Неотложная помощь в кардиологии. Неотложные состояния в кардиологии

Неотложная кардиология – раздел медицины, направленный на изучение симптомов, этиологии, механизма развития заболеваний, связанных с работой сердца и системы его кровообращения. Если под понятием обычной кардиологии подразумевается изучение сердечной работы в нормальном, здоровом состоянии органа, то в задачи неотложной медицины входит также разработка оптимальной и быстрой схемы помощи больному с сердечной патологией. Цель неотложной кардиологии – оказать первую помощь пациенту при спонтанно возникшей угрозе для его жизни, провести реанимационные мероприятия для запуска сердца в случае его остановки.

Цели неотложной кардиологии

Экстренные ситуации, связанные с нарушением сердечной деятельности, требуют незамедлительной квалифицированной помощи медицинского персонала. Промедление при любых реанимационных мероприятиях может стать фатальным для больного либо в итоге привести к серьезным осложнениям. Среди состояний, когда требуется проведение неотложной помощи:

– клинический синдром, сопровождающийся внезапной болью в грудной клетке с иррадиацией в левое плечо, руку;
– ишемический некроз тканей сердца вследствие полного либо частичного перекрытия сердечных сосудов и нехватки поступающего к органу кислорода;
– резкий скачок артериального давления, требующий незамедлительного его снижения для защиты органов-мишеней, которые могут пострадать в момент приступа;
сердечная астма – приступ удушья, который может длиться до нескольких часов, развивающийся в результате сердечного приступа, инфаркта и других пороках сердца;
– последняя степень недостаточности левого желудочка сердца, когда сократительная способность миокарда стремительно падает.

Любые сердечные патологии могут иметь схожие проявления, однако лечение каждой из болезней будет существенно отличаться. В кардиологии есть много разных способов диагностики патологий, но при острых приступах важно как можно раньше распознать проблему и начать реанимационные мероприятия. Именно это и является задачей неотложной кардиологии. Быстрая диагностика и экстренное реагирование отличает неотложную помощь от обычного лечения. От скорости действий медицинских работников зависит дальнейший исход жизни больного.

Этапы оказания помощи

При резком ухудшении самочувствия больному с сердечными болями необходимо оказать любую посильную помощь до приезда врачей. Именно поэтому неотложная кардиология предполагает проведения реанимационных мероприятий в 2 этапа.

Догоспитальный. Помощь оказывается зачастую работниками скорой бригады, но иногда мероприятия выполняются случайными свидетелями приступа у больного.
Стационарный. Помощь оказывается в отделении неотложной кардиологии интенсивной терапии или в реанимационных палатах.

Помощь до госпитализации

На догоспитальном этапе реанимационных действий пациенту оказывают посильную помощь для подавления острых приступов и состояний. В этом периоде врач уже определяет дальнейшую тактику терапии, характеризует тяжесть состояния больного, решает, в какое отделение следует госпитализировать пациента. Догоспитальная терапия делится на 5 этапов.

Самопомощь. Этот этап предполагает проведение оперативных мероприятий по облегчению состояния самим больным. Обычно лечение ограничивается приемом лекарственных препаратов, рекомендованных лечащим врачом на случай обострения болезни.
Помощь врачей нетерапевтической специализации. Это могут быть работники диспансеров, консультативные учреждения и прочее.
Помощь в амбулаторных клиниках терапевтической специализации медицинским персоналом общей практики.
Помощь медицинских работников выездной скорой бригады общей практики.
Кардиологическая помощь врачей узкой специализации посредством вызова неотложной бригады.

Лечение после госпитализации

Перевод больного с догоспитального этапа до стационара должен производиться в кратчайшие сроки. После госпитализации пациенту проводят экстренную комплексную диагностику, определяют причину тяжелого состояния и оказывают квалифицированную неотложную помощь в кардиологии.

Действия медицинского персонала должны быть слаженными. Лечение начинают сразу после поступления пациента в стационар и продолжают до стабилизации его состояния. Далее разрабатывается схема лечения в условиях обычной госпитализации, строится прогноз.

Лечение в стационаре проводят специалисты кардиологического профиля, при необходимости к работе привлекаются врачи других специализаций. После купирования приступа пациента переводят в профильное отделение больницы, соответствующее этиологии диагностированной болезни, где ему оказывают дальнейшую помощь и проводят активное лечение.

Какие симптомы указывают на необходимость оказания срочной помощи?

Симптоматика при кардиологических патологиях проявляется разной интенсивностью, которая и определяет необходимость срочного оказания неотложной помощи. Среди характерных симптомов сердечно-сосудистых заболеваний у больного может развиться лишь один из них либо сразу несколько. Характер проявления признаков помогает врачам скорой бригады поставить предварительный диагноз и оказать экстренную помощь пациенту.

Боль в грудине, распространяющаяся на левую сторону верхней части тела (руку, шею, лопатку и прочее). Иногда синдром затрагивает область живота, из-за чего больной может спутать сердечный приступ с болезнями ЖКТ.
Тахикардия – ускоренное и усиленное сердцебиение. Этот симптом характерен не только для болезней сердца, но и для других патологий: заболевания эндокринной системы, инфекционное заражение, нарушение функций вегетативной системы. Но независимо от причины развития тахикардии, она оказывает непосильную нагрузку на сердечную мышцу и требует быстрого проведения неотложных мероприятий для подавления симптома.
Аритмия – изменчивое и непостоянное сердцебиение. Симптом может проявляться учащенным пульсом либо замиранием сердца. Мерцательная аритмия характерна для ишемии (нехватка кровоснабжения в сердце), кардиомиопатии (первичное поражение миокарда, не связанное с воспалением или ишемией), тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидной железы). Без оказания врачебной помощи этот симптом может сказаться на здоровье больного и даже привести к его смерти.
Брадикардия – замедление сердцебиения, что является полной противоположностью тахикардии. При некоторых патологиях ритм сердца может настолько замедлиться, что обычным способом пульс невозможно будет прощупать. Когда симптом не проходит, пациенту проводят принудительную электростимуляцию сердца, чтобы избежать полной его остановки.
Отечность и отдышка – симптомы появляются, когда сердечная мышца не справляется со своей задачей и не выдерживает нагрузку. В результате кровоток, проходящий через легочную систему, замедляется, что не позволяет крови в полной мере насыщаться кислородом и транспортировать его к сердцу. Одышка сопровождается ускорением сердцебиения, увеличивается частота вдохов. Кровь медленней передвигается по сосудам, вызывая отеки конечностей и лица. Сердечная отечность развивается несколько медленней, в отличие от отеков, которые вызваны почечной дисфункцией. Набухшие ткани становятся плотными на ощупь и твердыми.

Распознать сердечный отек можно, проведя неложный тест. Нужно пальцем слегка надавить на припухший участок тела. Если в этом месте осталась отчетливая ямка, цвет которой отличается от окружающих ее кожных покровов, то это сердечный отек.

Первая помощь во время приступа

Если человек время от времени испытывает дискомфорт в области сердца, но при этом других симптомов у него не наблюдается, то лучше заблаговременно пройти обследование и выяснить, с чем связано появление боли. Это поможет в дальнейшем избежать вызова скорой бригады в случае сердечного приступа и обращения в отделение неотложной кардиологии.

Нужно понимать, что далеко не всегда болевой синдром в районе сердца говорит именно о проблемах с его работой. Отличить сердечную боль от симптомов болезни другой этиологии можно самостоятельно, так как в состоянии покоя выраженность синдрома заметно снижается. Однако не проходящая боль может присутствовать при инфаркте, стенокардии либо резком скачке давления.

Инфаркт – одно из самых опасных состояний, когда мероприятия неотложной кардиологии становятся единственным способом спасти жизнь человеку. Если острая боль сохраняется дольше получаса, то больному необходимо в срочном порядке вызвать бригаду скорой помощи. Отличить инфаркт можно по симптомам:

нестерпимая боль посередине грудной клетки, иррадирующая в левую руку, плечо, шею;
посинение кожи на всем теле;
слабый сердечный ритм;
одышка;
повышенное потоотделение.

Первым делом больному необходимо принять таблетку Нитроглицерина, лечь и максимально расслабиться. Находящимся рядом людям нужно следить за человеком вплоть до приезда бригады неотложной кардиологии. Если больной потерял создание, то ему проводят непрямой массаж сердца совместно с искусственным дыханием.

Далеко не всегда правильные и быстрые действия врачей могут спасти больного. Нередко инфаркт заканчивается летальным исходом. Поэтому нельзя откладывать лечение кардиологических болезней, даже если они не приносят особого дискомфорта, ведь уже спустя несколько часов они могут вмиг обостриться и привести к тяжелым последствиям.

Различные нарушения ритма часто встречаются у больных острым инфарктом миокарда, хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), пороками сердца, особенно митральным стенозом, миокардитом, кардиомио-патиями. Постановка правильного диагноза важна для успешного лечения нарушений ритма сердца, но, к сожалению, в экстренных ситуациях в ряде случаев ЭКГ бывает снять трудно, и первостепенной задачей становится устранение аритмии.
Один и тот же вид аритмии, например предсердная тахикардия с частотой сердечных сокращений 140 в минуту у молодого больного, при отсутствии выраженных поражений сердца может в течение нескольких суток протекать без осложнений. В то же время у больного, страдающего ИБС, такая тахикардия может быстро привести к стенокардии или инфаркту миокарда. Исходя из этого, срочность медицинского вмешательства в этих двух случаях будет различной.

Синусовая тахикардия

Синусовой тахикардией называют правильный ритм сердца с частотой 100-150 в минуту. Она является нормальной реакцией человека на эмоциональный стресс, возбуждение. Синусовая тахикардия у человека в покое должна насторожить в отношении причины ее развития. Сама по себе синусовая тахикардия не требует лечения, однако следует тщательно обследовать больного для установления заболевания, являющегося ее причиной. Чаще всего это гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом, например, при хронической пневмонии), анемия, повышенная функция щитовидной железы, инфекционное заболевание, протекающее с лихорадкой, сердечная недостаточность. Если же синусовая тахикардия вызывает у больного неприятные ощущения или по каким-либо другим соображениям ее желательно устранить, то в этой ситуации наиболее эффективными препаратами являются бета-блокаторы - анаприлин 20- 40 мг 3 раза в день, обзидан, тразикор.

Предсердная тахикардия

Пароксизмальная предсердная тахикардия может встречаться у молодых лиц и даже детей без какого-либо сердечнососудистого заболевания, в то же время у людей пожилых наиболее частой причиной этого нарушения ритма сердца является ИБС. Точный диагноз ставят с помощью регистрации ЭКГ - выявляется правильный ритм сердца с частотой сокращений желудочков 150-250 в минуту, перед каждым из которых виден зубец Р.
Если тахикардия развивается у молодых людей, то клинически она обычно проявляется ощущением сердцебиения, усталостью. У людей, страдающих ИБС, предсердная тахикардия может привести к развитию приступа стенокардии, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии или даже шоку. В таких ситуациях необходимо неотложное вмешательство для восстановления синусового ритма.
При купировании пароксизма предсердной тахикардии вначале пытаются повысить тонус блуждающего нерва, с тем, чтобы замедлить проведение импульсов через атриовентрикулярный узел. Для этого надавливают на каротидный синус в течение 5-10 секунд, желательно под контролем ЭКГ. Сначала надавливают на правый, затем - на левый каротидный синус. Следует помнить, что нельзя одновременно сдавливать оба каротидных синуса.
Для купирования пароксизма предсердной тахикардии используют также пробу Вальсальвы. Больного просят сделать глубокий вдох, а затем выдохнуть с закрытым надгортанником, т. е. натужиться в течение как минимум 10 секунд. Эта проба приводит к рефлекторной активации симпатической нервной системы и повышению АД, что вызывает через парасимпатическую стимуляцию рефлекторную брадикардию и восстановление синусового ритма.
Еще один метод повышения парасимпатического тонуса - так называемый рефлекс ныряльщика - больной опускает лицо в холодную воду. Иногда оказывается эффективным надавливание на глазные яблоки, однако эта процедура небезопасна.
Если названные выше механические приемы оказываются неэффективными, то прибегают к медикаментозному лечению. Наиболее распространенными и достаточно эффективными препаратами для купирования тахикардии являются сердечные гликозиды (дигоксин - 6,25 - 0,5 мг или 1 - 2 мл 0,025% раствора внутривенно в течение 5 - 10 мин, строфантин - 0,25 - 0,5 мг или 0,5 - 1 мл 0,05 % раствора, коргликон - 0,6 мг или 1 мл 0,06% раствора), бета-блокаторы (обзидан - 1 мг или 1 мл 0,1% раствора внутривенно каждые 2 - 5 мин, суммарная доза не более 5 мг), антагонисты кальция (изоптин - 10 мг в течение 10 - 15 с, а затем повторно через 30 мин).
Аналогичная тактика применяется и при лечении пароксизмальной тахикардии, исходящей из атриовентрикулярного узла (узловая тахикардия). При этом виде тахикардии ритм сердца правильный, 160 - 200 в минуту. Зубец Р на ЭКГ не виден, так как сливается с комплексом или регистрируется до или после этого комплекса.

Трепетание и мерцание предсердий

Пароксизмы трепетания и мерцания предсердий обычно наблюдаются у больных, страдающих ИБС, ревматическим митральным пороком сердца, тиреотоксикозом, реже при легочном сердце.
При трепетании предсердий ритм сердца может быть правильным и неправильным в зависимости от постоянства и степени атриовентрикулярной блокады. На ЭКГ, лучше всего во II, III стандартных отведениях и в V, видны правильной формы волны, которые часто сравнивают с зубьями пилы. Частота этих волн варьирует в широких пределах и нередко достигает 300-350 в минуту. Очень характерен ритм сердца с частотой сокращения желудочков 150 в минуту. При таком ритме всегда следует заподозрить трепетание предсердий.
Если во время пароксизма трепетания предсердий состояние больного остается стабильным, то можно начать /медикаментозное лечение. Если же состояние быстро ухудшается, АД снижается, появляются загрудинные боли или признаки недостаточности кровообращения, то лечение лучше начинать с электроимпульсной терапии, которая при этом виде нарушений ритма высокоэффективна.
Медикаментозную терапию обычно начинают с введения сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин, коргликон - дозы как и при предсерд-ной тахикардии, но нередко приходится вводить и более высокие дозы). Эффективно также введение бета-блокаторов: обзидана, анаприлина. Нередко для купирования пароксизма трепетания предсердий используют комбинацию этих 2 групп препаратов.
При лечении пароксизма трепетания предсердий эффективны антагонисты кальция, в частности изоптин.
При пароксизме мерцания предсердий ритм сердца неправильный, а на ЭКГ не видно четких зубцов Р, вместо которых часто наблюдаются различной амплитуды волны мерцания.
При лечении пароксизма мерцания предсердий ставится 2 задачи:

уменьшить частоту сокращений желудочков сердца, если она высокая;
восстановить синусовый ритм.

Эффективные средства лечения пароксизмальной мерцательной аритмии - сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин, коргликон), новокаинамид (10% раствор 5-10 мл внутривенно медленно на 5% растворе глюкозы), обзидан, анаприлин, изоптин в обычных дозах.
При неэффективности медикаментозной терапии или быстром ухудшении состояния больного применяют электроимпульсную терапию.

Желудочковая тахикардия

Этот вид пароксизмальной тахикардии обычно возникает при явном поражении миокарда, чаще всего вследствие ИБО. Электрокардиографический диагноз желудочковой тахикардии ставится на основании расширения комплексов QRS, нередко напоминающих блокаду левой или правой ножки пучка Гиса, и отсутствии четкой последовательности между зубцом Р и комплексом QRS, причем зубец Р часто сливается с комплексом QRS или вообще не виден.
Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии зависит от тяжести состояния больного. Если пароксизм привел к резкому ухудшению состояния больного, то необходима срочная электроимпульсная терапия.
Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии рекомендуется начинать с внутривенного введения 50-100 мг лидокаина. Эти инъекции можно повторять каждые 5-10 мин, доводя общую дозу лидокаина за первый час до 450 мг. После купирования приступа тахикардии рекомендуется перейти на внутривенное капельное введение лидокаина.
По другой схеме, вводят почти одновременно 2% раствор лидокаина внутривенно в дозе 80 мг и внутримышечно 10% раствор лидокаина в дозе 400-600 мг. Затем каждые 3 ч в течение всего периода лечения внутримышечные инъекции повторяют.
Другим часто используемым препаратом в лечении желудочковой тахикардии является 10% раствор новокаинамида. Его разбавляют в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно медленно в дозе 100 мг (1 мл 10% раствора). Введение такой дозы можно повторять каждые 5 мин до общей дозы 1 г (10 мл 10% раствора).
Эффективное средство для купирования желудочковой тахикардии - аймалин. Обычно 2 мл 2,5% раствора аймалина (50 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно в течение 3-5 мин. Реже для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии применяют обзидан, изоптин, кордарон.
Следует помнить, что провоцирующими факторами пароксизмальной желудочковой тахикардии могут быть передозировка сердечных гликозидов и гипокалиемия.

Фибрилляция желудочков сердца

Если у больного нет тяжелого поражения сердца, то лечение фибрилляции желудочков сердца в большинстве случаев бывает успешным. Однако без неотложного медицинского вмешательства это нарушение ритма обычно заканчивается фатально. На ЭКГ видны хаотические волны, и, так как нет координированного сокращения желудочков сердца, прекращается кровообращение и развивается картина клинической смерти. Прогноз в таких случаях во многом зависит от быстроты действий и умения медицинских работников. Немедленно должны быть начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких, проведение электрической дефибрилляции.

Брадикардия

Синусовая брадикардия, если она не сопровождается заметным ухудшением гемодинамических показателей и развитием гипотензии, лечения обычно не требует. В случае появления вышеназванных симптомов с целью ускорения ритма сердца больному вводят атропин подкожно или в экстренных случаях внутривенно 0,5-1 мл 0,1% раствора. Часто выраженная брадикардия до 20- 30 сердечных сокращений в минуту наблюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости (неполная и полная антриовентрикуляртвая блокада). Больной жалуется на общую слабость, головокружение, внезапную потерю сознания, во время которой появляются судороги, цианоз кожных покровов (синдром Морганьи - Эдеме - Стокса). Если в подобных ситуациях не будут приняты срочные меры, то может развиться асистолия с летальным исходом. Для предупреждения и лечения подобных состояний используют 2 группы лекарственных средств:
1) снижающие активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы - атропин, который в зависимости от экстренности ситуации дают внутрь, вводят подкожно или внутривенно;
2) повышающие активность симпатического отдела вегетативной нервной системы - адреналин, эфедрин, изадрин. Адреналин в виде 0,5-1 мл 0,1% раствора вводят подкожно или внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, регулируя скорость введения в зависимости от эффекта. Эфедрин по сравнению с адреналином оказывает менее выраженное, но более продолжительное действие. Его применяют внутрь (0,025-0,05 г 2-3 раза в день), подкожно, внутримышечно (1,0 мл 5% раствора 1-2 раза в день) и внутривенно струйно (0,5-1,0 мл 5% раствора) или капельно в 100- 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Изадрин в таблетках по 0,005 г рекомендуют держать в полости рта до полного рассасывания.

Для ускорения ритма сердца можно успешно применять препараты, выпускаемые для аэрозольных ингаляций и обычно используемые для лечения бронхиальной астмы: эуспиран, алупент, астмопент.
Следует помнить, что все препараты, усиливающие тонус симпатической нервной системы, повышают АД и работу сердца, их следует с осторожностью применять у больных, страдающих гипертонической болезнью и тяжелыми формами ИБС.
При нарушениях атриовентрикулярной проводимости, сопровождающихся медленным ритмом сердца, медикаментозная терапия чаще дает лишь временный эффект и используется для подготовки больного к операции - имплантации искусственного водителя ритма.

Синкопэ (обморок)

Под этим термином обычно понимают потерю сознания, не обусловленную травмой. Причиной синкопэ могут быть неврологические расстройства (эпилепсия), метаболические нарушения (гипогликемия) и нарушение функции сердечно-сосудистой системы.
В процессе эволюции у человека выработался ряд физиологических механизмов, регулирующих АД, предупреждающих застой крови в венозной системе и поддерживающих кровоток в головном мозге при переходе ив горизонтального в вертикальное положение и при прямохождении. Нарушение этих регулирующих механизмов вызывает развитие ортостатической гипотензии, для которой характерны падение систолического и кратковременный подъем диастолического АД, тахикардия, бледность, потливость, тошнота, а в последующем снижение диастолического давления. При этой форме синкопэ первичным является недостаточный приток венозной крови к правым отделам сердца с последующим снижением сердечного выброса и уменьшением поступления кровн к головному мозгу. Вторичные симптомы - тахикардия, потливость, бледность обусловлены рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на падение АД.
Ортостатическая гипотензия довольно часто встречается у беременных женщин, у которых наблюдаются значительные колебания сердечного выброса в зависимости от положения тела, что обычно объясняют с давлением нижней полой вены и уменьшением притока к сердцу венозной крови.
Синкопэ может развиться после прекращения интенсивных физических упражнений, особенно в теплом помещении. Во время физических усилий резко возрастает сердечный выброс и максимально расширяются периферические сосуды. С их прекращением сердечный выброс быстро снижается, а дилатация периферических сосудов еще сохраняется. Это приводит к нарушению равновесия между величиной сердечного выброса и сосудистым объемом, результатом чего являются гипотензия и синкопэ.
Ортостатическая гипотензия может быть следствием приема некоторых сердечно-сосудистых препаратов, например таких, как нитроглицерин, изобарин, допегит, мочегонные. Нарушение механизмов, регулирующих АД и синкопэ, обычно наблюдается у лиц, длительно находившихся на постельном режиме, например больных инфарктом миокарда.
Симптомы ортостатической гипотензии быстро проходят при помещении больного в горизонтальное положение. В последующем следует.избегать ситуаций, провоцирующих развитие ортостатической гипотензии.
Независимо от причин возникновения клиническая картина, в основном будет однотипной: внезапная временная потеря сознания, которая может сочетаться с профузным потовыделением, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, судорогами, амнезией.
Для назначения эффективного лечения очень важна правильная диагностика. При расспросе больного надо выяснить факторы, провоцирующие и предупреждающие синкопэ, эффективность лекарств, продолжительность потери сознания, наличие каких-либо заболеваний, семейный анамнез, связь с положением тела, ощущение сердцебиения или перебоев, наличие кровохарканья и др. При физикальном обследовании необходимо измерить АД, сосчитать пульс в положении лежа и стоя, провести аускультацию сердца и крупных сосудов.
Синкопэ может быть одним из симптомов многих сердечно-сосудистых заболеваний: пароксизмальной тахикардии (мерцательная, наджелу-дочковая, желудочковая), полной и неполной атриовентрикулярной блокады сердца, выраженной брадикардии вследствие поражения синусового узла, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, стеноза устья аорты. В подобных случаях лечение обычно должно быть направлено на основное заболевание.

Год выпуска: 2007

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из основных причин смертности взрослого населения в России, и слова А.С. Пушкина «ужасный век, ужасные сердца» вполне отражают суть проблем, рассматриваемых в книге. Среди этих проблем самыми важными являются две: предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и оказание неотложной кардиологической помощи. Поэтому не случайно особое внимание мы уделяем современным методам первичной, вторичной и неотложной профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. При этом под неотложной профилактикой понимается комплекс экстренных мер для предупреждения возникновения неотложного кардиологического состояния или его осложнений. По тем же соображениям приводятся сведения по дифференциальной диагностике и профилактике обмороков.
Лечение неотложных кардиологических состояний - тоже далеко не простая задача, поскольку они развиваются внезапно, могут протекать тяжело и непосредственно угрожать жизни больного. В подавляющем большинстве случаев ургентные состояния возникают вне кардиологических лечебных учреждений, поэтому оказывать экстренную помощь при них приходится врачам практически всех лечебных специальностей.
Известно, что на непосредственные и отдаленные результаты неотложной кардиологической помощи существенно влияет фактор времени. Своевременные элементарные лечебные мероприятия, доступные даже самому больному, нередко способны предупредить развитие опасных осложнений и дают более значительный эффект, чем запоздалая интенсивная терапия. К сожалению, вследствие как объективных, так и субъективных причин неотложная медицинская помощь не всегда оказывается вовремя. Поэтому книга начинается с вопросов ее организации. Поэтому в книге представлены рекомендации для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, используя которые, врачу легче будет составить программу первой помощи для каждого конкретного больного.
При возникновении неотложных состояний врачу прежде всего не хватает информации. Часто не остается и времени для того, чтобы эту информацию получить или осмыслить. Пытаясь следовать завету Сократа «знать не многое, а нужное», мы включили в книгу лишь наиболее значимые сведения, необходимые для предупреждения и лечения неотложных кардиологических состояний.
Помимо традиционных, предлагаются новые способы неотложной диагностики и лечения. Описаны особенности применения лекарственных средств для профилактики и лечения неотложных кардиологических состояний.
С учетом реальных возможностей врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и самих больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями предложена единая концепция оказания экстренной кардиологической помощи на догоспитальном этапе.
Осознавая, что предрассудки вообще, и в медицине в частности, невероятно живучи, мы все же сделали попытку рассеять хотя бы те из них, за которые больной может поплатиться жизнью («необходимость перевода мелковолновой фибрилляции желудочков в крупноволновую», «смешанная астма» и т. п.). Для большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями небезобиден другой предрассудок - так называемое курсовое лечение. К разряду наиболее широко распространенных врачебных заблуждений относится и оценка результатов лечения по «суррогатным маркерам», когда главной целью проводимой терапии становится стремление нормализовать содержание протромбина, холестерина, добиться появления положительного зубца Г на ЭКГ и пр. Поэтому в книге подробно обсуждаются современные методы оценки эффективности и безопасности лечения, их значение для медицинской практики. Представлены данные крупнейших контролируемых многоцентровых исследований и результаты их метаанализа.
Хотя отдельные врачебные ошибки рассматриваются в соответствующих главах, способам их предупреждения посвящена специальная глава.
Каждая глава заканчивается рекомендациями по оказанию неотложной кардиологической помощи, в которых учтен не только зарубежный, но и, прежде всего, отечественный опыт и современные реалии.
Цель издания - помочь врачам (а следовательно, и больным) максимально использовать все имеющиеся возможности как для оказания экстренной помощи, так и для предупреждения неотложных кардиологических состояний.
Непосредственным поводом для написания книги послужил большой интерес практикующих врачей к предыдущей работе «Основы неотложной кардиологии», которая неоднократно переиздавалась. Безусловно, чем глубже наши знания, тем больше возникает вопросов, на которые пока еще нет ответов. В этом смысле материал, представленный в новой книге,- тоже лишь основа для того, чтобы ориентироваться в одной из самых захватывающих областей медицины - неотложной кардиологии.

В шестом издании книги большинство глав дополнены сведениями, появившимися за последние 4 года.
Рассмотрены наиболее существенные результаты недавно закончившихся важнейших контролируемых многоцентровых исследований.
Подробно описаны новые лекарственные средства: специфический I t ингибитор ивабрадин (кораксан), сенситезатор кальция левосимендан (симдакс), агонист I t) имидазолиновых рецепторов моксонидин (физиотенз), препарат из сочетания жизненно важных очищенных омега-3-полиненасыщенных жирных кислот - омакор, эффективный ненаркотический болеутоляющий препарат налбуфин и др.
Глава «Неотложные состояния в кардиологии» дополнена информацией о самых незаменимых и дорогостоящих аппаратах для оказания неотложной кардиологической помощи - дефибрилляторах (в том числе новых аппаратах с двухфазной формой импульса).
Большинство глав дополнены краткими разделами об основе всех основ оказания экстренной медицинской помощи - тактике.
Так как при остром нарушении коронарного кровообращения окончательно диагностировать нестабильную стенокардию, субэндокардиальный или трансмуральный инфаркт миокарда можно только в процессе динамического наблюдения, а неотложные мероприятия необходимо дифференцировано проводить с первых минут заболевания, главы «Неотложные состояния при стенокардии» и «Неотложные состояния при инфаркте» переработаны в главы «Стенокардия», «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» и «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST».
Очень существенно переработана глава «Неотложные состояния при артериальной гипертензии».
В связи с тем, что приводимые в 5-м издании книги «Рекомендации по оказанию неотложной кардиологической помощи» утверждены в качестве стандартов оказания скорой медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», в них внесены соответствующие уточнения.
Остается надеяться, что внесенные дополнения сделают книгу не только более интересной, но и более полезной.

Инфаркт миокарда – это несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего формируется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая причина – тромб, реже – эмбол, реже спазм коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения коронарных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Атеросклеротическое поражение развивается вследствие нарушенного липидного обмена, увеличивается свертываемость крови, что связано со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови и завихрения способствуют образованию тромбов. К образованию тромбов может вести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Предрасполагающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет, ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряжения, тяжелый труд.

Клиника и диагностика

Классически инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, носящих жгучий и давящий характер. Характерна обширная иррадиация болей в руки (чаще в левую), спину, живот, голову, под левую лопатку, в левую нижнюю челюсть и т. д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности – холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином в течение 30 мин и более. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД или его подъем. Больные субъективно отмечают чувство нехватки воздуха. Вышеперечисленные признаки характерны для I периода – болевого или ишемического, длительность которого составляет от нескольких часов до 2 суток. Объективно увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений или нарушение ритма; при аускультации слышен патологический IV тон; тоны сердца глухие; на аорте акцент II тона; биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ.

Второй период – острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят.

Длительность острого периода до 2 недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38 °C, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется. При исследовании крови находят: лейкоцитоз, умеренный, нейтрофильный (10–15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускорение СОЭ; появляется С-реактивный белок; повышается активность трансаминазы; повышается активность лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других маркеров инфаркта. Кардоспецифичными являются КФК-МВ фракция и сердечный тропонин.

Третий период (подострый, или период рубцевания) длится 4–6 недель.

Характерным для него является нормализация показателей крови (ферментов), нормализуется температура тела, исчезают все другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец.

Четвертый период (период реабилитации, восстановительный) длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q.

Но следует не забывать о наличии атипичных форм инфаркта миокарда, которые часто встречаются в клинической практике. К ним относятся следующие.

1. Абдоминальная форма протекает по типу патологии ЖКТ с болями в подложечной области, под мечевидным отростком, в животе, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Чаще данная форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий. ЭКГ отведения II, III, а VL.

2. Астматическая форма характеризуется признаками сердечной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при очень обширных инфарктах. Возникает одышка, удушье, кашель. Аускультативно в легких – влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Мозговая форма, или церебральная. При этом на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга. Возникает головокружение, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика.

4. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало «дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в пожилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Развивается немотивированное снижение толерантности к физической нагрузке.

5. Аритмическая форма: главный признак – пароксизмальная – тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. Начинается с признака желудочковой или наджелудочковой тахикардии, АВ-блокады II–III степени, остро возникшей блокады ножек предсердно-желудочкового пучка. Нередко в дебюте возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса. В большинстве случаев нарушение сердечного ритма осложняется гипотензией, аритмогенным шоком, острой сердечной недостаточностью.

Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:

1) при проникающем инфаркте миокарда или трансмуральном (т. е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху – по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т с сегментами ST на 1–3 день; глубокий и широкий зубец Q – основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения – противоположные смещения ST и Т (например, в 1-ом и 2-ом стандартном отведениях по сравнению с 3-им стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь; 2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.

Основные критерии для постановки диагноза инфаркта миокарда:

1) клинические признаки;

2) электрокардиографические признаки;

3) биохимические признаки.

Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, нарушения ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение), перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда, острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тромбоэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.

Лечение

Лечение направленно на профилактику осложнений, ограничение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии.

Снятие болевого синдрома: начинают с приема нитратов. При выраженной гипотонии проводят нейролептаналгезию – фентанил 1–2 мл внутривенно на глюкозе, дроперидол 0,25 %-ный 2 мл на 40 мл 5 %-ного раствора глюкозы. При неполном эффекте повторно вводят через час морфин 1 %-ный 1,0 подкожно или внутривенно струйно; омнопон 2 %-ный – 1,0 подкожно или внутривенно; промедол 1 %-ный – 1,0 подкожно.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения применяют: анальгин 50 %-ный – 2,0 внутримышечно или внутривенно; димедрол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно (седативный эффект) + аминазин 2,5 %-ный – 1,0 внутримышечно, внутривенно (потенцирование наркотиков).

Для ограничения зоны некроза применяют антикоагулянты (гепарин 5 тыс. ЕД – 1 мл болюсно с последующим внутривенно введением инфузоматом 1 тыс. ЕД в час), тромболитики (фибринолизин 6 тыс. ЕД внутривенно капельно; стрептаза 250 тыс. на физрастворе внутривенно капельно) и дезагреганты (аспирин, кардиомагнил, тромбо-АСС, плавикс).

Профилактика и лечение аритмий.

1. Поляризующая смесь, которая способствует проникновению калия внутрь клеток.

2. Лидокаин – препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях 80-100 мг струйно.

3. Кордарон или амиодарон 450 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе.

Учитывая, что страдает насосная функция сердца, показано назначение b-адреноблокаторов (эгилок 12,5-25 мг), чтобы усилить сократительную способность миокарда. При наличии отеков на нижних конечностях или влажных хрипов в легких применяют диуретики (лазикс в дозе 40–80 мг).

Большой акцент приходится на артериальное давление, которое необходимо либо повышать при гипотонии (дофамин), либо снижать (изокет внутривенно капельно, гипотензивные препараты – эналаприл). Для устранения гипоксии проводят оксигенотерапию при помощи увлажненного кислорода через маску или носовые катетеры.

2. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок – это критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровообращения органов и тканей.

Клиника и диагностика

Главным диагностическим признаком является значительное снижение систолического артериального давления, которое ниже 90 мм рт. ст. При этом разница между систолическим и диастолическим давлением (пульсовое давление) составляет 20 мм рт. ст. или становится еще меньше. Помимо этого, развивается клиника резкого ухудшения перфузии органов и тканей:

1) нарушение сознания от легкой заторможенности до психоза или комы, возможно появление очаговой неврологической симптоматики;

2) диурез менее 20 мл/ч.

Симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, мраморная, кирпичная, влажная кожа; спавшиеся периферические вены, резкое снижение температуры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока.

Величина ЦВД может быть различна. Нормальные показатели ЦВД 5–8 см вод. ст.; показатель ниже 5 см вод. ст. свидетельствует о гиповолемии и сниженном артериальном давлении, а выше 8 см вод. ст. говорит о недостаточности правого желудочка.

Диагностика кардиогенного шока обычно не вызывает затруднений. Сложнее определить его разновидность и ведущие патофизиологические механизмы. Прежде всего необходимо отграничить истинный (сократительный) кардиогенный шок от аритмического, рефлекторного (болевого), медикаментозного шока вследствие правожелудочковой недостаточности или медленно текущего разрыва миокарда. При проведении интенсивной терапии больному с шоком важно исключить причины снижения артериального давления, такие как гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболические осложнения, и не пропустить внутреннее кровотечение, например при стрессорных эрозиях или язвах желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Показано проведение оксигенотерапии увлажненным кислородом через маску или носовые катетеры. Болюсно вводят антикоагулянты в дозе 10 000 ЕД с последующим внутривенным введением инфузоматом по 1000 ЕД в час. Необходимо введение анальгетиков: морфин 1 %-ный 1,0 мл подкожно или внутривенно струйно; анальгин 50 %-ный 2 мл внутримышечно, внутривенно.

Сосудотонизирующие средства: кордиамин 1–4 мл внутривенно; мезатон 1 %-ный 1,0 г подкожно, внутривенно, на физрастворе; норадреналин 0,2 %-ный 1,0 внутривенно. Истинный кардиогенный шок лечится следующим образом.

Для повышения сократительной деятельности миокарда применяется: строфантин 0,05 %-ный 0,5–0,75 г внутривенно медленно на 20,0 изотонического раствора, корглюкон 0,01 г внутривенно, также на изотоническом растворе или на поляризующей смеси, глюкагон 2–4 мг внутривенно капельно на поляризующем растворе.

Нормализация АД: норадреналин 0,2 %-ный 2–4 мл на 1 л 5 %-ного раствора глюкозы или изотонического раствора. АД поддерживается на уровне 100 мм рт. ст., мезатон 1 %-ный 1,0 г внутривенно; кордиамин 2–4 мл, дофамин 200 мг в 400 мл реополиглюкина или 5 %-ной глюкозе. При нестойком эффекте от вышеуказанных препаратов используют гидрокортизон 200 мг, преднизолон 90– 120 м г.

Нормализация реологических свойств крови (так как обязательно образуются микрососудистые тромбы, нарушается микроциркуляция). Устранение гиповолемии, так как происходит пропотевание жидкой части крови: реополиглюкин, полиглюкин – в объеме до 100 мл со скоростью 50,0 мл в мин.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия (борьба с ацидозом): натрия бикарбонат 5 %-ный до 200,0 мл. Повторное введение обезболивающих средств. Восстановление нарушений ритма и проводимости. Но всегда необходимо контролировать ЦВД, что позволяет реаниматологу определить допустимую инфузионную терапию. Больных с кардиогенным шоком нельзя нагружать водой. Чем выше ЦВД тем меньше инфузионная терапия.

3. Гипертонический криз

Гипертонический криз – это внезапное повышение АД до уровня, обычно не свойственного данному больному, приводящее к острому региональному нарушению кровообращения и поражению органов-мишеней (сердце, головной мозг, почки, кишечник). Внешними факторами, провоцирующими криз, могут быть:

1) психоэмоциональный стресс;

2) метеорологические влияния;

3) избыточное потребление поваренной соли.

Весной и осеню кризы возникают чаще, чем зимой и летом. Кризы могут возникать и на фоне обострения ряда хронических заболеваний. М. С. Кушаковский (1982 г.) выделяет следующие варианты гипертонических кризов: нейровегетативный, водно-солевой, судорожный (энцефалопатия).

Клиника

Клинические симптомы криза проявляются шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, распирающей головной болью в затылочной области, усиливающейся при наклонах, натуживании, кашле, тошнотой, рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе возникают опасные нарушения церебрального коронарного, реже почечного и абдоминального кровообращения, что приводит к инсульту, инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ выявляет гипертрофию левого желудочка. Рентгенография грудной клетки указывает на увеличение сердца, деформацию аорты в виде цифры «3», узуры ребер как результат усиленного коллатерального кровотока по межреберным артериям. Аортография подтверждает диагноз.

Для нейровегетативной формы криза характерны внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсовой амплитуды. Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами I типа. Кризы I типа обычно протекают относительно благоприятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмальных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых случаях – инфаркта миокарда.

При водно-солевой форме криза ухудшение состояния нарастает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность. Систолическое и диастолическое давления повышаются равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением пульсового. Такие кризы называют кризами II типа. Кризы II типа, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарктом миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью.

Следует выделять гипертензивные кризы, которые развиваются вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной терапии, в частности приема b-адреноблокаторов, нифедипина, симпатолитиков и особенно клонидина.

Лечение

Лечение гипертонического криза заключается в срочном снижении артериального давления до нормального уровня, необходимого для предотвращения или ограничения поражений органов-мишеней при артериальной гипертензии, для предотвращения осложнений вплоть до летальных исходов в наиболее тяжелых случаях либо стойкой потери трудоспособности при развитии инсульта, инфаркта миокарда.

При нейровегетативной форме криза обычно используют внутривенное струйное, медленное введение 0,1 мг клофелина или повторные внутривенные вливания по 50 мг лабеталола. Гипотензивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг нифедипина. В исключительно тяжелых случаях внутривенно капельно вводят натрия нитропруссид, а при его отсутствии внутривенно капельно или очень медленно дробно – до 50 мг пентамина.

Основные опасности и осложнения гипотензивной терапии:

1) артериальная гипотензия;

2) нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт, энцефалопатия);

3) отек легких;

4) стенокардия, инфаркт миокарда;

5) тахикардия.

Гипертензивные кризы, угрожающие жизни, являются основанием для незамедлительного проведения интенсивной терапии.

Виды гипертонических кризов.

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертензия при заболеваниях и состояниях, опасных для жизни (остром коронарном синдроме, остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты, внутреннем кровотечении).

4. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких или геморрагическим инсультом.

Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественной форме гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии, например при позднем токсикозе беременных или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пульсирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуждения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, расстройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются клонико-тонические судороги. У больных с недавно возникшей артериальной гипертензией (при остром гломерулонефрите, токсикозе беременных) судорожный гипертензивный криз может развиваться при относительно небольшом повышении артериального давления.

При судорожной форме криза неотложная помощь направлена на устранение судорожного синдрома и экстренное снижение артериального давления. Судорожный синдром устраняют путем внутривенного введения диазепама. Дополнительно внутривенно капельно или медленно струйно, или внутримышечно можно назначить 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата. Для экстренного снижения артериального давления используют натрия нитропруссид, лабеталол, диазоксид. Для борьбы с отеком головного мозга показано внутривенное струйное введение лазикса.

При эклампсии, особенно при внутривенном введении, до сих пор широко используется сульфат магния, который вводят в дозе 4 г на 100 мл 5 %-ного раствора глюкозы. Затем, если надо, проводится капельное введение препарата, либо вместо последующего капельного введения сульфата магния можно ввести глубоко внутримышечно по 20 мл 25 %-ного раствора сульфата магния. Внутривенного введения сульфата магния следует избегать, если беременная получает лечение антагонистами кальция (опасно резкое падение АД). Возможно при эклампсии и внутривенное введение аминазина (100–250 мг), диазоксида (300 мг). Седуксен (диазепам) вводят внутривенно медленно (20–30 мг), а затем капельно (300 мг в 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы).

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень быстрым и резким повышением артериального давления, преимущественно систолического, и увеличением пульсового давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Во время криза возможны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха. Характерно снижение артериального давления после перехода в вертикальное положение.

Неотложную помощь в случаях криза при феохромоцитоме начинают с подъема головного конца кровати до угла 45°, что вызывает снижение артериального давления. Для экстренной гипотензивной терапии препаратом выбора является фентоламин, который вводят внутривенно струйно по 5 мл через 5 мин. С этой же целью используют внутривенное струйное введение лабеталола по 50 мл через 5 мин или капельное вливание 30 мл натрия нитропруссида в 300 мл 5 %-ного раствора глюкозы. Как дополнительный препарат может быть полезен дроперидол (5-10 мл внутривенно). Для подавления тахикардии назначают пропранолол в дозе 20–40 мг.

При остром инфаркте миокарда (особенно часто отмечается при его передней локализации), когда при кризе увеличивается нагрузка на миокард, возрастает потребность миокарда в кислороде, в первую очередь необходимо купировать тяжелый болевой приступ с помощью современных обезболивающих средств (включая наркотические анальгетики) и ввести седативные средства, что может существенно снизить АД. Если значительная гипертония сохраняется и при этом повышен тонус симпатической нервной системы, то внутривенно вводят b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), которые наряду с гипотензивным эффектом могут ограничить зону периинфарктной ишемии миокарда. Часто прибегают к внутривенному введению нитроглицерина, чтобы вызвать снижение пред– и постнагрузки. Это позволяет контролировать уровень АД. Однако следует избегать назначения нитропруссида натрия, который в этих случаях может усиливать ишемию миокарда, по-видимому, в связи с феноменом «коронарного обкрадывания» (уменьшение коронарного коллатерального кровотока в зону ишемии). При сохранении АГ после острой стадии инфаркта миокарда начинают лечение основными антигипертензивными средствами с учетом показаний и противопоказаний. Однако в последние годы в связи с данными по вторичной профилактике чаще всего отдают предпочтение b-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ, которые при отсутствии противопоказаний пытаются назначать еще с раннего периода.

При развитии острой сердечной недостаточности гипертонический криз купируют внутривенным введением нитроглицерина (противопоказано при выраженном митральном стенозе); назначают вазодилататоры (хотя к ним часто развивается толерантность), ИФКА.

При упорной АГ в случаях тяжелой сердечной недостаточности прибегают к комбинации с диуретиками, причем даже малые дозы тиазидного диуретика вместе с калийсберегающим диуретиком (триамтереном или амилоридом) могут не только нормализовать АД, но и предупредить появление аритмий, вызванных дефицитом калия и магния у таких больных. (Метелица В. И., 1996).

При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии АД необходимо снижать особенно осторожно, с помощью препаратов, гипотензивным эффектом которых можно легко управлять (натрия нитропруссид), и до уровня, превышающего обычный (рабочий). Любое снижение артериального давления, сопровождающееся ухудшением неврологического статуса, следует рассматривать как чрезмерное.

При отеке легких для экстренного снижения артериального давления внутривенно назначают нитроглицерин либо натрия нитропруссид или пентамин, также лазикс.

При расслаивающей аневризме аорты или ее разрыве применяют внутривенно следующие препараты для регулирования АД и подготовки к хирургическому лечению: нитропруссид натрия, петлевые диуретики (фуросемид), нифедипин, пропранолол (вместе с нитропруссидом натрия), метилдофа, резерпин (как дополнительное средство).

При кризах, обусловленных увеличением сердечного выброса, часто наблюдается тахикардия и преимущественное увеличение систолического и пульсового давления, хороший эффект в этих случаях оказывает внутривенное введение анаприлина, а затем при необходимости фуросемида.

4. Нарушения ритма сердца, опасные для жизни

Аритмия

Аритмия – это сердечный ритм, отличный от синусового.

Нормальный сердечный ритм имеет следующие характеристики:

1) ЧСС от 60 до 120 в минуту;

2) водителем ритма является синусовый узел, свидетельством чего является положительный зубец Р, предшествующий комплексу QRS во II стандартном отведении и отрицательный в АVR;

3) интервалы R-R отличаются не более чем на 0,01 с;

4) собственно показатели, отражающие величины интервалов и зубцов в норме.

Все изменения на ЭКГ проводят во II стандартном отведении.

Классификация аритмий

1. Нарушение образования импульсов:

1) в синусовом узле:

а) синусовая тахикардия;

б) синусовая брадикардия;

в) синусовая аритмия;

г) синдром слабости синусового узла (СССУ);

2) эктопические аритмии:

а) экстрасистолия;

б) пароксизмальная тахикардия;

в) мерцание и трепетание предсердий;

г) мерцание и трепетание желудочков.

2. Нарушение проведения импульсов:

1) дополнительные пути проведения (пучки Кента);

2) блокады сердца:

а) предсердная (внутрипредсердная);

б) атриовентрикулярная;

в) внутрижелудочковая.

Механизмы возникновения аритмий

Снижение потенциала покоя, порога возбудимости возникает только на основе дефицита клеточного калия, соотношение «плазма – клетка» (в норме 80 мэкв калия находится в клетке и 5 мэкв в плазме).

Асимметрия электрофизиологически-метаболического очага миокарда вследствие ишемии, воспаления, реперфузии при тромболизисе. Электрофизиологическая слабость вышестоящего водителя ритма. Врожденные дополнительные пути проводимости.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – это внезапно возникающий приступ сердцебиения с частотой 150–250 ударов в минуту. Выделяют 3 формы:

1) предсердная;

2) узловая;

3) желудочковая.

Этиология суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии чаще связана с повышением активности симпатической нервной системы. Клинически проявляется внезапным приступом сердцебиения, сосуды шеи пульсируют, сердечная деятельность переходит на другой ритм. Длительность приступа от нескольких минут до нескольких суток. Число сердечных сокращений при желудочковой форме обычно в пределах 150–180 ударов в минуту, при суправентрикулярных формах – 180–240 ударов в минуту.

Во время приступа аускультативно характерен маятникообразный ритм, нет разницы между I и II тоном. Она увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать приступ острой коронарной недостаточности.

ЭКГ-признаки

1. Комплексы QRS не изменены.

2. При суправентрикулярной форме зубец Р сливается с Т.

Лечение начинают с внутривенно введения кордарона в дозе 300 мг или новокаинамида до 1 г, а затем аденозина 1 мл – 1 %-ного (10 мг) болюсно. Используют антагонисты кальция верапамил (изоптин) внутривенно болюсно в дозе 2,5–5 мг за 2–4 мин. Но его используют при узких комплексах QRS, а при широких он может дать фибрилляцию. Возможен прием b-адреноблокаторов (пропранолол 20–40 мг сублингвально).

Пароксизм мерцания предсердий

Пароксизм мерцания предсердий характеризуется отсутствием предсердных комплексов, и вместо изолинии выявляются пилообразные волны трепетания предсердий, которые наиболее отчетливы в отведениях II, III, аVF с частотой 250–400 ударов в минуту. Или предсердные комплексы отсутствуют, выявляются волны мерцания, крупно– или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн 350–600 ударов в минуту.

Клиника. Пульс аритмичный с волнами разного наполнения, наличие дефицита пульса (разность между ЧСС и пульсом); различные интервалы и различная громкость тонов сердца при аускультации.

Лечение. При пароксизме начинается с введения дигоксина 0,25 мг (1 мл 0,025 %-ного) на 20 мл физиологического раствора внутривенно болюсно. Для достижения желаемого эффекта насыщения гликозидами рекомендуется доза 1,5 мг дигоксина в сутки или 3 суток.

При неосложненном пароксизме средством выбора является новокаинамид, вводимый внутривенно медленно в дозе до 2000 мл в течение 30 мин (10 мл 10 %-ного раствора) с постоянным контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Трепетание предсердий лечится электроимпульсной терапией.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия характеризуется выявлением 3 или более последовательных широких (более 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100–250 ударов в минуту с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS.

Пируэтная, или двунаправленная, веретенообразная желудочковая тахикардия возникает при удлинении интервала Q T. При этом регистрируется неправильный ритм с ЧСС 150–250 ударов в 1 мин с широкими полиморфными деформированными комплексами QRS.

Лечение . В условиях гиподинамии кровообращения требуется электроимпульсная терапия, после чего проводится поддерживающая терапия капельным введением лидокаина. В условиях стабильной гемодинамики средством выбора служит лидокаин, внутривенно болюсно 1–2 мг/кг (80-100 мг) в течение 3–5 мин с последующей капельной инфузией в течение суток по 4 мг/мин.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия – это возникновение внеочередного широкого деформированного комплекса QRS, дискондартное смещение ST и Т, полная компенсаторная пауза (интервал между пред– и постэкстрасистолическим зубцом Р равен удвоенному нормальному интервалу RR). Препаратом выбора является лидокаин, который вводится по вышеизложенной схеме. Возможно применение кордарона в дозе 300–450 мг внутривенно капельно.

Нарушение АВ-проводимости с развитием обмороков (синдром Морганьи-Адамса-Стокса)

При нарушении проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение проведения импульса по проводящей системе сердца. Синоаурикулярная блокада характеризуется нарушением функции Т-клеток и нарушением проведения импульсов от синусового узла к предсердиям.

Различают 3 степени.

I степень – замедление проведения импульса. На ЭКГ – удлинение интервала PQ более 0,20 с. Выпадение комплекса QRS. Интервал RR стабилен.

II степень – выпадение части импульсов, неполное проведение. Тип Мобитц I – по мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ до полного выпадения пульсовой волны. QRS не изменен. В месте выпадения QRS наибольшее расстояние RR. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.

Тип Мобитц II с постоянным интервалом PQ и неизмененным комплексом QRS. При этом не все импульсы доходят до желудочков – в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других – каждый третий, и т. д, т. е. отмечается периодическое выпадение комплекса QRS 3: 2, 4: 3, 5: 6 и т. д.

III степень – полная блокада проведения. При этом полностью прекращается проведение импульсов к желудочкам, в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниже автоматизм, тем тяжелее клиника. Наблюдается полная диссоциация: ритм предсердий близок к норме, а у желудочков своя частота – 40 ударов в минуту и меньше. Последняя зависит от уровня повреждения: если страдает АВ узел, 40–50 в 1 мин, если ножка пучка Гиса – 20 ударов в 1 мин и меньше.

Об уровне поражения также говорит степень деформации комплекса QRS. Тоны сердца ослаблены, периодически появляется «пушечный» I тон, когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудочков. Может быть III дополнительный тон. Могут появляться систолические шумы изгнания на основании сердца. Часто обнаруживается пульсация вен, связанная с сокращением предсердий, особенно отчетливая при пушечном тоне Стражеско.

Клиника . Замирание сердца, если выпадает один импульс. Головокружение, если выпадает несколько импульсов. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6–8 комплексов.

Лечение . Для восстановления адекватного ритма вводят атропин в дозе от 0,5–1 мг до 3 мг. Каждые 3 мин по 1 мг до общей дозы 0,4 мг/кг. Антагонисты кальция – изоптин 0,04 мг/кг. При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию. Но чаще кардиостимуляцию приходится проводить «по требованию».

Неотложная кардиология – раздел клинической медицины, в узкую специализацию которого входит изучение причин, симптоматики, механизмов развития и патологий сердечной деятельности и кровеносных сосудов. Кардиология изучает строение и функционирование сердечно-сосудистой системы, которая представляет собой единую взаимосвязанную часть организма. В компетенцию кардиологии входит изучение функций всех органов кровообращения в нормальных условиях и здоровом состоянии, а также при различных нарушениях, патологиях и экстремальных состояниях.

Неотложная кардиология – область медицины, которая разрабатывает методы экстренной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, в ситуациях, когда необходимо быстро оказать медицинскую поддержку. В случае наступления острого сердечного приступа и симптомах серьёзного нарушения сердечной деятельности, угрожающей жизни пациента, на помощь приходит неотложная кардиологическая помощь.

Задачи и специфика неотложной кардиологии

Неотложные состояния, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требуют точно рассчитанных, быстрых и эффективных действий, поскольку любое промедление или неправильная помощь могут обернуться тяжёлыми последствиями для больного человека.

Подобные ситуации случаются при критических состояниях сердца или кровеносных сосудов, которые могут произойти при:

острых приступах стенокардии,
Инфаркте миокарда,
Гипертоническом кризе,
Сердечной астме,
Кардиогенном шоке.

При заболеваниях сердца и сосудов различные заболевания могут иметь очень похожую симптоматику, признаки и синдромы, но при этом лечение данных болезней существенно отличается. При обострениях, приступах и острых состояниях, важно быстро определить и диагностировать конкретную патологию и, исходя из основного заболевания, оказывать помощь. Неотложная кардиология специализируется на быстром диагностировании и немедленной помощи при нарушениях органов сердечно-сосудистой системы. Своевременная диагностика зачастую является решающим фактором в выборе средств и методов помощи больному, которая имеет решающее значение в дальнейшем лечении больного человека.

Распознавание сердечно-сосудистых заболеваний по симптомам

Стандартные симптомы сердечно-сосудистых заболеваний имеют следующую характеристику:

Боли различного характера и интенсивности в грудной клетке, в области сердца. Часто бывает, что боль в сердце отдаётся в левую руку, под лопатку, в область шеи, вплоть до нижней челюсти. В некоторых случаях болевой синдром может перейти в область брюшной полости.
Тахикардия – повышенный ритм сердца, который отличается повышенной частотой и силой сердечных ударов. Тахикардия может быть вызвана как сердечными заболеваниями, так эндокринными нарушениями, болезнями инфекционного характера или вегетативной дисфункцией. Но каков бы ни был основной диагноз, тахикардия – это серьёзная нагрузка на сердца, которая чревата негативными последствиями.
Аритмия – нерегулярный ритм сердечной деятельности, который проявляется неравными сокращениями, то учащённым биением, то замиранием или замедлением сердечного ритма. Мерцающая аритмия является характерным симптомом ишемической болезни сердца, кардиомиопатии или тиреотоксикоза. Без своевременного обращения к кардиологу и аритмологу сердечная аритмия может иметь непредсказуемые и фатальные последствия.
Брадикардия – синдром обратный тахикардии, при котором происходит снижение частоты сердечного ритма. В крайних состояниях, например, при инфаркте миокарда сердечная деятельность настолько замедляется, что пульс практически не прощупывается. При регулярных приступах брадикардии больному необходимо проводить курс электростимуляции сердечно деятельности.
Сердечные отёки и одышка – это характерные состояние, при которых наблюдаются сбои в работе сердца, проще говоря, сердце не справляется со своей деятельностью. Из-за нагрузки тока крови в сосудах, расположенных в лёгких, замедляется, поэтому снижается функциональная возможность лёгких насыщать кровь кислородом. При одышке происходит затруднение вдыхания, из-за чего учащается ритм вдохов и выдохов. Сильная одышка – характерный симптом сердечной недостаточности. Отёки при нарушении сердечной деятельности появляются по тем же причинам, в организме застаивается жидкость, которая проявляется в виде отёков различной характеристики в ногах, руках или на лице. Сердечные отёки отличаются от почечных тем, что они накапливаются медленнее и, как правило, очень плотные и твёрдые, при нажатии на отёк пальцем, остаётся глубокая и чёткая ямка на теле.

Первая помощь при сердечном приступе

При сердечной или околосердечной боли необходимо, не откладывая на будущее, обратиться к врачу о, чтобы избежать необходимости экстренных методов для спасения жизни и здоровья. Поскольку неотложная кардиология – это методы экстремальной и срочной помощи, то при первых симптомах сердечного приступа важно сразу же вызвать дежурную бригаду врачей кардиологов.

Стоит отметить, что боли в области сердца не всегда свидетельствуют именно о кардиологических проблемах. Характерной особенностью сердечных болей является тот фактор, что в состоянии покоя, при наименьше физической нагрузке боли становятся менее интенсивными. Наиболее сильно боли проявляются при стенокардии, гипертоническом кризе и инфаркте миокарда.

Боли при стенокардии возникают вследствие сильной физической нагрузке или эмоциональном потрясении и стрессе, они могут сопровождаться сильной одышкой и отдаваться в области под левой лопаткой.Для гипертонического криза характерно внезапное повышение артериального давления, которое может длиться достаточно долго, временами до нескольких суток. Человек помимо сердечной боли ощущает ещё и сильнейшую головную боль.

Инфаркт миокарда – одна из самых опасных сердечных патологий, он угрожает людям, которые страдают стенокардией, поэтому при участившихся и удлинившихся до 30 мин. Приступах необходимо вызывать скорую помощь и отправляться в кардиологию. К признакам инфаркта относятся:

сильнейшие острые боли;
Синюшность кожных покровов из-за недостаточного кровоснабжения;
Слабо прощупывающийся пульс;
Одышка и холодный пот.

При инфаркте боль может отдаваться в различных местах – в плече, лопатке, пальцах рук, шее и нижней части лица. При первых признаках приступа человеку нужно дать таблетку нитроглицерина, обеспечить ему спокойное расслабленное состояние. Нитроглицерин снимает давление внутри сосудов, снижая действие спазма. Если человек потерял сознание, необходимо делать ему массаж сердца вплоть до приезда неотложной помощи.