Острый коронарный синдром помощь на догоспитальном этапе. Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации

Модуль 7

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

I . ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ

Определение. Острый коронарный синдром (ОКС) – группа клинических признаков или симптомов, позволяющих с высокой степенью вероятности подозревать при первом контакте с пациентом инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОКС включает в себя состояния, обусловленные острыми ишемическим изменениями миокарда: НС (впервые возникшую или прогрессирующую), ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST) и ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST).

На догоспитальном этапе скорой медицинской помощи (ДЭ СМП) дифференциальную диагностику между НС и ИМБП ST не проводят. Поскольку на раннем этапе диагностики (в том числе и в стационаре) не всегда можно дифференцировать НС и ИМ, а также другие заболевания, имеющие сходную клинику, целесообразно выделять «вероятный ОКС», как предварительный диагноз при неотложной госпитализации пациента, и «предполагаемый ОКС», как вторичный диагноз в случае, если более вероятной причиной обращения выступает другое заболевание, но ОКС пока не исключен. Следует отметить, что гипердиагностика ОКС на догоспитальном этапе является меньшей ошибкой, чем недооценка состояния больного. В трети случаев ОКС может протекать атипично.

Для оценки клинической ситуации E. Braunwald (1989) предложил подразделять нестабильную стенокардию по остроте клинических проявлений и условиям возникновения приступов следующим образом (табл.).

Классификация нестабильной стенокардии (по E. Braunwald, 1989)

Этиология и патогенез. Возможными причинами острого снижения коронарного кровотока могут являться длительный спазм коронарных сосудов, резкое повышение потребности миокарда в кислороде, тромботические изменения на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки, а также кровоизлияние в бляшку и отслойка интимы артерии.

Формирование окклюзии коронарной артерии ведет к недостаточному обеспечению миокарда кислородом с последующим формированием некроза сердечной мышцы. При этом чем дольше длится период ишемии, тем больше площадь и глубина некроза. Через 4-6 часов ишемии зона некроза сердечной мышцы практически соответствует участку кровоснабжения пораженного сосуда.

Лечение ОКС на догоспитальном этапе: современное представление Проф. Терещенко С. Н. Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова. РКНПК Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Острый коронарный синдром Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения Загрудинная боль Острый коронарный синдром Нет подъема ST Нет тропонин Нестабильна я стенокардия Подъем ST Полож тропонин МВ СК ИМ без подема ST ИМ с подъемом ST

Патогенез острого коронарного синдром Разрыв ранимой атеросклеротической бляшки внутрикоронарный тромбоз изменение геометрии бляшки дистальная эмболизация локальный спазм Спазм коронарной артерии в месте стеноза без видимого стеноза потребности миокарда в кислороде при значимых стенозах доставки кислорода к миокарду при значимых стенозах Появление/усугубление ишемии миокарда Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Цели лечение острого коронарного синдрома Улучшить прогноз смертности частоты ИМ осложнений Устранить симптомы и синдромов боль СН аритмии …

Основные задачи, стоящие при первом осмотре §Оказание неотложной помощи §Оценка предположительной причины развития боли в грудной клетки (ишемическая или неишемическая) §Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний §Определение показания и места госпитализации.

Тактика врача при ОКС на догоспитальном этапе §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и организационная проблема, решаемая в диагностических отделениях для пациентов с болью в груди

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

Стратификация риска при ОКС без ST Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST (оценивается при наблюдении) Высокий возобновляющаяся стенокардия динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз) Низкий за время наблюдения ишемия не возобновляется нет депрессий сегмента ST ранняя постинфарктная стенокардия не маркеры некроза миокарда сердечные тропонины (чем выше, тем хуже прогноз) нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов сахарный диабет гемодинамическая нестабильность серьезные аритмии Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ §Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз. §Показание к госпитализации и транспортировка. §Догоспитальная оценка уровня риска смерти и ИМ у больных ОКС. §Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Оказание неотложной помощи Обезболивание Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности, через 5 мин Нитроглицерин 0, 4 мг п/я или спрей при с. АД >90 При неэффективности « 03» Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2 -4 мг + 2 -8 мг каждые 5 -15 мин или 4 -8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3 -5 мг до купирования боли Вв нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе §Адекватное обезболивание §Антитромботическая терапия.

Влияние аспирина и гепарина на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС без ST Мета-анализ проведенных исследований % p=0, 0005 12, 5 6, 4 5, 3 2, 0 n=2488 Нет лечения www. acc. org n=2629 Аспирин 5 сут-2 года Гепарин 1 нед

Факторы, влияющие на выбор антитромботического лечения ОКС без стойких ST Характер ишемии миокарда и время последнего эпизода Риск неблагоприятного исхода (ИМ, смерть) в ближайшее время Подход к ведению больного инвазивный консервативный Риск кровотечений Функция почек Клиническое суждение о наличии продолжающегося внутрикоронарного тромбоза

Аспирин при ОКС без ST. Современные рекомендации Начальная доза Европейское кардиологическое общество, ОКС без ST (2002 г.) Длительное применение 75 -150 ≤ 100 с клопидогрелом Класс I (А) Американские коллегия кардиологов и ассоциация сердца, ОКС без ST (2002 г.) 162 -325 75 -160 I (А) Российские рекомендации, ОКС без ST (2004 г.) 250 -500 75 -325, затем 75 -160 (150) - Европейское кардиологическое общество, антиагреганты (2004 г.) 160 -300 75 -100 I (А) Американская коллегия торакальных врачей (2004 г.) 160 -325 75 -162 I (А) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Circulation 2002; 106: 893 -1900. Chest 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25: 166 -81. Кардиология 2004, приложение.

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ 48 -72 ч от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Наблюдение 6 -12 часов Высокий риск тромботических осложнений Нет признаков высокого риска тромботических осложнений ST тропонин … нет ST нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов) Введение от 2 до 8 суток (по решению врача) Отмена гепарина

Добавление клопидогрела при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562) С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия риска 34% р=0, 003 11, 4% 0, 14 Риск события 0, 12 Гепарин у 92%, из них НМГ 54% Аспирин 0, 10 9, 3% 0, 08 Аспирин + клопидогрел 0, 06 0, 04 Часы после рандомизации 0, 02 0, 00 0 Circulation 2003; 107: 966– 72 3 6 9 12 Месяцы

Проявления ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина, липкий холодный пот Тошнота, рвота Одышка Слабость, коллапс

Клинические варианты ИМ % 65, 6 status anginosus 89 status asthmaticus 7 10, 5 status gastralgicus 1 6, 7 аритмический 2 14, 3 церебральный 1 - бессимптомный - 2, 9 616 чел 105 чел Сыркин А. Л.

Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ: - клиническая картина ОКС; - появление патологических зубцов Q на ЭКГ; -изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ;

50% смертей от ИМп. ST наступает в первые 1, 5 -2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален

Организация работы СМП при ОИМ Лечение больного ИМп. ST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов §Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную» , которая собственно начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени §Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST

Организация работы СМП при ОИМ §Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации §Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМп. ST или с подозрением на ИМп. ST §Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь

Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием 1. Портативный ЭКГ с автономным питанием; 2. Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием с контролем за ритмом сердца; 3. Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ; 4. Оборудование для инфузионной терапии, включая инфузоматы и перфузоры; 5. Набор для установки в/в катетера; 6. Кардиоскоп; 7. Кардиостимулятор; 8. Система для дистанционной передачи ЭКГ; 9. Система мобильной связи; 10. Отсос; 11. Лекарства, необходимые для базовой терапии ОИМ

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Каждая бригада СМП (в том числе и фельдшерская) должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМп. ST Базовая терапия. 1. Устранить болевой синдром. 2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК. 3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела. 4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН. 5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН. Предполагается выполнение первичной ТБА. Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

Кислородотерапия Во всех случаях 2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч §При насыщение артериальной крови O § сохранение ишемии миокарда § застой в легких 2 -4 (4 -8) л/мин через носовые катетеры 2

Нитраты при остром инфаркт миокарда Показания для применения нитратов § ишемия миокарда § острый застой в легких § необходимость контроля АД Нет противопоказаний § с. АД 30 мм Hg ниже исходного § ЧСС 100 § подозрение на ИМ правого желудочка §

Тройная антитромбоцитарная терапия на догоспитальном этапе Данные испытания On-TIME 2 Догоспитальное введение ИГ IIb/IIIa тирофибана (болюс – 25 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 0, 15 мкг/кг/мин в течение 18 часов) или плацебо в дополнение к аспирина (500 мг внутривенно), клопидогреля (600 мг внутрь) и внутривенного болюса (5000 МЕ) НФГ р=0, 043 р=0, 051 р=0, 581

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза. Поэтому все больные ИМп. ST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Тромболитическая терапия у больных с ОИМ в 2008 году по данным 12 регионов 2008 год

Догоспитальный тромболизис: выигрыш во времени = спасение миокарда Решение вызвать скорую Приезд скорой Прибытие в больницу Возникновение боли Постановка диагноза Оформление в приемном покое Актилизе SK сегодня PTCA Метализе в ОРИТ завтра Возникновение боли Решение вызвать скорую Метализе в Метализе на Приезд Постановка приемном покое диагноза догоспитальном скорой этапе Стратегия «Раннего тромболизиса»

Догоспитальный тромболизис при ИМ с ST

Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе Смертность (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Догосп. ТЛ ТЛ в стационаре Без ЧКВ реперфузионной терапии Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909– 1915.

VIENNA STEMI REGISTRY: Изменение в реперфузионной стратегиии Тромболизис Без реперфузии ЧКВ 60 60 50 50 Пациенты (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 VIENNA 2002 VIENNA 2003/2004 Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

VIENNA STEMI REGISTRY: Время от начала заболевания до лечения при разных стратегиях 0 -2 ч 100 90 19. 5 6 -12 ч 2 -6 ч 5. 1 80 44. 4 Пациенты (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 ЧКВ THROMBOLYSIS Kalla et al. Circulation 2006; 113: 2398– 2405.

GRACE REGISTRY Реперфузионная терапия Без репефузии Только ЧКВ 50 48 Пациенты (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Только ТЛТ 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Года 2003 2004 Eagle et al. 2007, Submitted

Лечение неосложненного ИМп. ST на догоспитальном этапе Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе. Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использоватьантикоагулянты прямого действия. Если предпочтение отдается использованию антикоагулянтов, может быть выбран НФГ, эноксапарин или фондапаринукс. При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ. Проведение реперфузионной терапии не предполагается. Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Показания для проведения ТЛТ Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥ 0, 1 m. V, как минимум в 2 -х последовательных грудных отведениях или в 2 -х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Противопоказания для проведения ТЛТ Абсолютные противопоказания к ТЛТ § ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; § ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 -х месяцев; § опухоль мозга, первичная и метастатическая; § подозрение на расслоение аорты; § наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); § существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; §изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Контрольный лист принятия решения врачебно-фельдшерской бригадой СМП о проведении больному с острым коронарным синдромом (ОКС) ТЛТ Проверьте и отметьте каждый из показателей, приведенных в таблице. Если отмечены все квадратики в столбце «Да» и ни одного в столбце «Нет» то проведение тромболитической терапии больному показано. При наличии даже одного не отмеченного квадратика в столбце «Да» ТЛТ терапию проводить не следует и заполнение контрольного листа можно прекратить. «Да» Больной ориентирован, может общаться Характерный для ОКС болевой синдром и/или его эквиваленты продолжающиеся не менее 15 -20 мин. , но не более 12 часов После исчезновения характерного для ОКС болевого синдрома и/или его эквивалентов прошло не более 3 ч Выполнена качественная регистрация ЭКГ в 12 отведениях У врача/фельдшера СМП есть опыт оценки изменений сегмента ST и блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ (тест только при отсутствии дистанционной оценки ЭКГ специалистом) Есть подъем сегмента ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях ЭКГ или зарегистрирована блокада левой ножки пучка Гиса, которой раньше у больного не было У врача/фельдшера СМП есть опыт проведения ТЛТ Транспортировка больного в стационар займет более 30 мин Имеется возможность получать медицинские рекомендации врача кардиореаниматолога стационара в режиме реального времени В период транспортировки больного имеется возможность постоянного мониторного контроля ЭКГ (хотя бы в одном отведении), внутривенных инфузий (в «Нет»

Возраст более 35 лет для мужчин и более 40 лет для женщин Систолическое давление крови не превышает 180 мм рт. ст. Диастолическое давление крови не превышает 110 мм рт. ст. Разница уровней систолического давления крови, измеренного на правой и левой руке не превышает 15 мм рт. ст. В анамнезе отсутствуют указания на перенесенный инсульт или наличие другой органической (структурной) патологии мозга Отсутствуют клинические признаки кровотечения любой локализации (в том числе желудочно-кишечные и урогенитальные) или проявления геморрагического синдрома В представленных медицинских документах отсутствуют данные о проведении больному длительной (более 10 мин) сердечно-легочной реанимации или о наличии у него за последние 2 недели внутреннего кровотечения; больной и его близкие это подтверждают В представленных медицинских документах отсутствуют данные о перенесенной за последние 3 мес. хирургической операции (в т. ч. на глазах с использованием лазера) или серьезной травме с гематомами и/или кровотечением, больной подтверждает это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии беременности или терминальной стадии какого-либо заболевания и данные опроса и осмотра подтверждают это В представленных медицинских документах отсутствуют данные о наличии у больного желтухи, гепатита, почечной недостаточности и данные опроса и осмотра больного ВЫВОД: ТЛТ больному ПРОТИВОПОКАЗАНА подтверждают это _______________(ФИО) ПОКАЗАНА (нужное обвести, ненужное зачеркнуть) Лист заполнил: Врач / фельдшер (нужное обвести) _____________(ФИО) Дата ______ Время _____ Подпись_______ Контрольный лист передается с больным в стационар и подшивается в историю болезни

Тромболитические препараты Внутривенно 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0, 75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0, 5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1, 5 часа). Внутривенно: болюс 2000000 МЕ и Пуролаза последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30 -60 мин. Стрептокиназа Внутривенно инфузионно 1500000 МЕ за 30 -60 минут.). Тенектеплаза Внутривенно болюсом: 30 мг при массе 90 кг. сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК Альеплаза

Эволюция тромболизиса Первое поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Второе поколение Третье поколение Метализе Эквивалентна Алтеплазе Актилизе Высокая «золотой стандарт» фибринселективность фибринспецифичность не аллергенна Продолжительная внутривенная инфузия Однократный болюс 5 -10 секунд

Снижение относительного риска Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000 -1 гг.) 100% N=2806 C ST – 50. 3% Без ST – 49. 7% 1 Предш. 7 дней 3 В период госпитализации 2 Первые 24 час. 4 Рекоменд. при выписке 100% Без ST C ST 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 В/в 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 В/в 1 2 3 4 www. cardiosite. ru

Вв введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда C первых часов/суток Для устранения симптомов § сохранение ишемии § тахикардия без СН § тахиаритмия § АД Всем без противопоказаний § целесообразность в/в дискутируется §если нет противопоказаний

Бета-адреноблоктаоры при ИМп. ST Препарат Доза Лечение в 1 -е сутки заболевания Метопролол В/в по 5 мг 2 -3 раза с интервалом как минимум 2 мин; Первый прием внутрь через 15 минут после внутривенного введения. Пропронолол В/в 0, 1 мг/кг за 2 -3 приема с интервалами как минимум 2 -3 мин; Первый прием внутрь через 4 часа после внутривенного введения. Эсмолол В/в инфузия в начальной дозе 0, 05 -0, 1 мг/кг/мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0, 05 мг/кг/мин каждые 10– 15 мин до достижения эффекта или дозы 0, 3 мг/кг/мин; для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0, 5 мг/кг в течение 2– 5 мин. Эмолол обычно отменяют после второй дозы перорального -адреноблокатора, если за время их совместного использования поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

ОКС П ST Данные при поступлении в стационар Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) Время от начала симптомов до госпитализации (часы) 5, 48 2, 83 Подъемы ST на исходной ЭКГ (%) 86, 2 93, 8 2. 45 (1. 13 ->5) Отрицательные Т на исходной ЭКГ (%) 3, 45 1, 73 0, 49 (0. 12 -2. 11) Шкала GRACE: доля больных с риском смерти =10% 10, 3 19, 4 2. 08 (0. 89 -4. 88) Класс Killip I-II (%) 93. 1 93, 1 0, 99 (0. 35 -2. 78) III (%) 5, 17 3, 86 0. 74 (0. 23 -2. 41) IV (%) 0 2, 74 1. 81 (0. 25 -13. 3) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

ОКС П ST Первичная реперфузионная терапия и антикоагулянтное лечение Отношение шансов (доверит. интервал) ГКБ № 29 (n=58) Другие центры (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Стрептокиназа (%) 24, 1 5, 0 0. 17 (0. 09 -0. 31) T-PA (%) 3, 5 22, 8 >5 81, 0 94, 0 3. 69 (1. 86 ->5) НМГ (%) 0 62, 4 НФГ (%) 100 50, 5 Фондапаринукс (%) 0 0, 1 Бивалирудин (%) 0 0, 1 Первичная реперфузия (%) Первичное ЧКВ (%) ТЛТ: Антикоагулянты (%) РОССИЙСКИЙ РЕГИСТР ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ (РЕКОРД)

Практические подходы при лечении ОИМ В течение 10 - 15 мин Неотложное лечение § морфин по 2 -4 мг в/в до эффекта § ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ Готовность к дефибрилляции и СЛР Обеспечение в/в доступа ЭКГ в 12 -ти отведениях Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование §O 2 4 -8 л/мин для насыщения O 2 >90% § § § аспирин (если не дали ранее): § § клопидогрел 300 мг, разжевать 250 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг возраст 90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД § решение вопроса о ТЛТ!!!

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Понятие ОКС.

1.2. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.

1.3. Лечение острого коронарного синдрома: догоспитальный тромболизис.

1.4. Лечение острого коронарного синдрома: нитраты.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Материалы исследования.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Результаты биохимической диагностики с помощью экспресс-тестов.

3.2. Временные характеристики оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ.

3.3. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т от характера местности.

3.4. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т от времени года.

3.5. Зависимость временных характеристик оказания медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента БТ от времени суток.

3.6. Динамика ЭКГ после проведения тромболитической терапии.

3.7. Реперфузионные нарушения ритма.

3.8 Клинические исходы острого коронарного синдрома в зависимости от условий и сроков проведения тромболитической терапии.

3.9. Результаты мониторирования АД и ЧСС в группах больных, получавших нитраты внутривенно и сублингвально.

3.10. Динамика болевого синдрома в различных группах пациентов.

3.11. Частота использования наркотических анальгетиков в различных группах пациентов.

3.12. Побочные эффекты нитратов.

3.13. Алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острый коронарный синдром на догоспитальном этапе: разработка алгоритма ведения больных и оценка его эффективности»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Как известно, острый коронарный синдром (ОКС), включает три основных состояния - инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т, инфаркт миокарда без подъема сегмента 8Т и нестабильную стенокардию. Внедрение этого термина в клиническую практику продиктовано чисто практическими соображениями: невозможностью быстрого разграничения этих состояний и необходимостью раннего начала лечения до установления окончательного диагноза. В качестве «рабочего» диагноз ОКС, как нельзя лучше подходит для первого контакта пациента и врача на догоспитальном этапе.

Прогноз у пациентов ОКС, согласно критериям диагностики острого инфаркта миокарда, предложенным ВОЗ в 2001 г. и рекомендациям АСС/АНА (2001г.), должен определяться уровнем биохимических маркеров повреждения миокарда, свидетельствующих о" риске развития инфаркта миокарда . Наиболее ранними маркерами являются уровни миоглобина, МВ-КФК и тропонина I, что в настоящее время с помощью биохимических методик определяется в большинстве кардиореанимационных отделений. Однако для скорой медицинской помощи (СМП) более приемлемым являются методы экспресс-диагностики маркеров ОКС, появившиеся в течение двух последних лет, но не нашедших пока еще своего широкого применения на догоспитальном этапе .

Одним из основных факторов, определяющих прогноз пациентов с ОКС является адекватность медицинской помощи в первые часы заболевания, поскольку именно в этот период отмечается наивысшая летальность. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания .

В то же время, по данным Бгасир К. е1 а1. (2003), задержка от появления симптомов ОКС до начала терапии колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии (в России подобные исследования не проводились). Естественно, эта задержка во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. . Ке^эсИ М. а1., (2002) полагают, что опоздание с тромболизисом обусловлено также временем суток, года и погодных условий, влияющих на скорость транспортировки больных. Улучшить ситуацию возможно путем переноса начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальный этап, тем более что преимущества подобной тактики уже показаны в многоцентровых рандомизированных клинических испытаниях ОЯЕАТ (1994) и ЕМ1Р (1993).

Согласно данным, полученным в ходе исследования САРТ1М (2003), результаты раннего начала ТЛТ на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят результаты терапии, начатой в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которых прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

В то же время, имеющаяся доказательная база касается только возможности догоспитального применения тромболитиков и не содержит аргументации в пользу традиционно применяющихся у пациентов с ОКС доноров оксида азота - нитратов, в том числе различных их форм.

Таким образом, перенос активных методов лечения ОКС на догоспитальный этап требует создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП, что и явилось целью настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить алгоритм ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить значение догоспитальной экспресс-диагностики биомаркеров некроза миокарда.

2. Провести сравнительную оценку скорости оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в зависимости от места проживания больных, времени года и суток у пациентов с острым коронарным синдромом.

3. Сравнить эффективность и безопасность различных форм нитратов у пациентов острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

4. На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработать, внедрить и оценить эффективность алгоритма ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования в параллельных группах на станциях СМП в различных городах РФ и Казахстана проведено изучение диагностических возможностей экспресс-тестов для выявления биохимических маркеров некроза миокарда. Отечественные экспресс-тесты, используемые для этой цели, позволяют не только быстро провести исследование капиллярной крови, но и не уступают по своей клинической значимости количественному определению биомаркеров некроза из венозной крови с использованием эталонных тест-наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд., Швейцария).

Впервые оценены временные характеристики оказания догоспитальной помощи при ОКС в различных населенных пунктах России. Так, жители сельской местности обращались за медицинской помощью позже, чем жители городов, время прибытия бригады СМП было наименьшим в средних городах, чем в мегаполисе и в сельской местности и существенно зависело от времени года и суток.

Раннее проведение тромболизиса способствует снижению летальности и частоты развития постинфарктой стенокардии, а также уменьшает сроки госпитализации больных с ОКС.

При сравнительной оценки влияния терапии различными формами нитратов при ОКС без подъема сегмента 8Т в условиях СМП выявлены несомненные преимущества аэрозольных форм, как в плане обезболивания, так и переносимости больными.

На основе многоцентрового клинического контролируемого рандомизированного исследования разработан алгоритм ведения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе и оценена его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Продемонстрирована необходимость применения на догоспитальном этапе экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда при ОКС с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ) (для определения давности некроза миокарда, учитывая позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью); для выявления мелкоочаговых инфарктов миокарда при ОКС без подъема сегмента БТ. Тест-полоски позволяют быстро определить наличие маркеров некроза миокарда. При этом, отечественные тест-полоски позволяют определить наличие трех маркеров некроза миокарда (миоглобин, МВ-КФК, тропонин) используя капиллярную кровь, тогда как тест-полоски для выявления тропонина фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. требуют использования гепаринизированной венозной крови. Установлено, что диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов полностью соответствует тестам фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Подтверждено, что раннее начало ТЛТ приводит к более быстрому снижению сегмента БТ на ЭКГ. Выявлена зависимость времени от появления симптомов ОКС до начала тромболитической терапии от характера местности (городская, сельская), времени года, времени суток. Показано, что по сравнению с внутривенными, сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по эффективности, в меньшей степени снижают АД и учащают сердечный ритм, реже вызывают побочные эффекты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эффективность и безопасность тромболитической терапии на догоспитальном этапе, в том числе в зависимости от характера местности (городская, сельская), времени года и суток.

2. Эффективность и безопасность различных форм нитратов при ОКС на догоспитальном этапе.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности СМП городов: Братск, Петродворец, Тверь, Норильск, Усть-Илимск, Пермь, Саратов, Иваново, Нальчик, Курск, Копейск, Пятигорск, а также в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации обсуждены на VIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2002), XXIV Юбилейной Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (2002), конференции молодых ученных МГМСУ (2004), II съезде кардиологов Южного Федерального округа «Современные проблемы сердечнососудистой патологии» (Ростов-на-Дону,2002), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002) и на совместной конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии и терапии №1 ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы 28.05.2004г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография включает 16 отечественных и 72 зарубежных источника.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мальсагова, Макка Абдурашидовна

1. Диагностическая информативность отечественных экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда в капиллярной крови сопоставима с результатами исследования в венозной крови с использованием эталонных тест наборов фирмы Ф. ХОФФМАНН-ЛЯ РОШ Лтд. Определение биомаркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе у пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ позволяет выявить мелкоочаговые инфаркты миокарда, а у пациентов с ПБЛНПГ позволяет уточнить давность некроза миокарда.

2. Раннее проведение тромболизиса у больных ОКС на догоспитальном этапе позволяет вдвое добиться снижения летальности и снизить частоту развития постинфарктной стенокардии. На задержку проведения тромболизиса на этапе скорой медицинской помощи оказывает влияние место проживания больных, время года и суток.

3. Сублингвальные формы нитроглицерина, не уступая по клинической эффективности внутривенным, в меньшей степени снижают артериальное давление, не вызывают тахикардии и лучше переносятся больными.

4. Соблюдение алгоритма и преемственности оказания медицинской помощи на различных этапах пациентам с острым коронарным синдромом, улучшает качество оказания помощи, уменьшает летальность и частоту развития осложнений.

1. Для более точной оценки прогноза у пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ и у пациентов с ПБЛНПГ рекомендуется применение экспресс-тестов для выявления маркеров некроза миокарда на догоспитальном этапе.

2. Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе при ОКС с подъемом сегмента БТ снижает риск летального исхода и частоту осложнений.

3. При ОКС без подъема сегмента БТ и при ОКС с подъемом сегмента БТ без тромболитической терапии применение нитроминта связано с меньшим риском возникновения побочных эффектов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мальсагова, Макка Абдурашидовна, 2005 год

1. Верткин A.JL, Талибов О.Б. Острый коронарный синдром // Неотложная терапия. 2004. - N 5-6. - С. 46-58.

2. Жаров Е.И., Верткин A.JL, Аршакуни P.O., Сальников С.Н. Клин. Медицина. 1982.- N12. - С. 58-60.

3. Крыжановский В. А. Тромболизис при инфаркте миокарда // Кардиология. 2001. - Т. 41. - N 6. - С. 67-79.

4. Лечение острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ. Российские рекомендации // Приложение к журналу «Кардиология» N 10/ 2001/ - 24 с.

5. Преображенский Д.В., Сидоренко Б. А. Острые коронарные синдромы: антиишемическая и симптоматическая терапия // Consilium medicum. 2000. - Т. 2. - N 11. - С. 466-470.

6. Руда М.Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при инфаркте миокарда // Сердце. 2002. -Т. 1. -N 1(1). - С. 9-12.

7. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца: Руководство по кардиологии. Под ред. Е.И. Чазова // Москва, 1982. С. 506-521.

8. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. Москва: МИА, 1998. - С. 35-49.

9. Талибов О.Б., Курбанова М.Д., Верткин А.Л., Тишман М.И., Григоренко В.Г., Андреева И.П. Биохимическая диагностика повреждения миокарда (от аспартатаминотрансферазы к белку, связывающему жирные кислоты) // Неотложная терапия. 2004. - N 5-6. -С. 65-71.

10. Шалаев С.В. Внутривенный нитроглицерин в терапии острых коронарных синдромов // Фарматека. 2003. N 12(75). - С. 85-88.

11. Шалаев С.В. Догоспитальная диагностика и лечение острых коронарных синдромов // Consilium medicum. 2002. - Т. 4. - N 3. - С. 144-148.

12. Шурыгин Д.Я. и соавт. Динамика изменения содержания миоглобина и активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови больных инфарктом миокарда и стенокардией // Тер. Архив. 1983. -Т.15. - N5. - С.7-11.

13. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда - прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего // Сердце. 2002. - Т. 1. - N 1(1). - С. 6-8.

14. Чазов Е.И., Смирнов В.Н. Стенка сосудов в атеро- и тромбогенезе //Москва: Медицина, 1983.

15. Явелов И.С. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST // Сердце. 2002. - Том 1. - N 6(6). - С. 269-274.

16. AIMS Trial Study Group. Effect of intravenous APSAC on mortality after acute myocardial infarction: preliminary report of a placebo-controlled clinical trial // Lancet. 1988. - Vol. 1. - N 8585. - P. 545-549.

17. Arntz H.R., Zeymer U., Schwimmbeck P. Thrombolysis in ST-elevation myocardial infarction. Current role in the light of recent studies. // Anaesthesist. 2004. - Vol. 53. - N 5. - P. 445-454.

18. Baum H., Booksteegens P., Steinbeck. A rapid assay for the quantification of mioglobin evaluation and diagnostic relevance in the diagnosis of AMI // Eur. J. Clin. Chem. Clin. Biochem. 1994. - Vol. 32. - N 11. - P. 853-858.

19. Benger J. R., Karlsten R., Eriksson B. Prehospital thrombolysis: lessons from Sweden and their application to the United Kingdom // Emerg. Med. J.- 2002. Vol. 19. - N 6. - P. 578-583

20. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., Guarnieri G., Stefani M., Palatini P. Clinical features associated with pre-hospital time delay in acute myocardialinfarction // Ital. Heart J. 2001. - Vol. 2. - N 10. - P. 766-771.

21. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour // Lancet. 1996. - Vol. 348. - N 9030. - P. 771-775.

22. Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitation of infarct size, reduction of left ventricular dysfunction, and improved survival: Should the paradigm be expanded? // Circulation. 1989. - Vol. 79. -N 2. - P. 441-444.

23. Bredmose P.P., Hoybjor S., Sjoborg K.A., Wisborg T. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction in a very sparsely inhabited area in northern Norway // Eur. J. Emerg. Med. 2003. - Vol. 10. -N 3. - P. 1769.

24. Castle N. Effective relief of acute coronary syndrome // Emerg. Nurse. -2003.-Vol. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S., Fresco C., Fioretti P.M. Early prehospital thrombolysis in acute myocardial infarct: a moral obligation?. // Ital. Heart. J. Suppl. - 2003.-Vol. 4.-N2.-P. 102-111.

26. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?) // Eur. J. Cardiol. 1998. - Vol. 19. -Suppl. N. - N16-24.

27. Dellborg M., Eriksson P., Riha M., Swedberg K. Declining hospital mortality in acute myocardial infarction // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. - N 1. - 5-9.

28. Department of Health. National Service Framework for coronary heart disease // London: HMSO, 2000.

29. Doherty D.T., Dowling J., Wright P., Murphy A.W., Bury G., Bannan L. The potential use of prehospital thrombolysis in a rural community. Resuscitation // 2004. Vol. 61.-N3.-P. 303-307.

30. Douglas P.S. Cardovascular Health and Disease in women //1993. -P.35-39.

31. Dracup K., Moser D.K., McKinley S., Ball C., Yamasaki K., Kim C.J., Doering L.V., Caldwell M.A. An international perspective on the time to treatment for acute myocardial infarction // J. Nurs. Scholarsh. 2003. - Vol.35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P., Reuille O., Verin V., Gaspoz J.M., Unger P.F. Time savings with prehospital thrombolysis in an urban area // Eur. J. Emerg. Med. -2003. Vol. 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. A systematic review of troponin T and I for diagnosing acute myocardial infarction // J. Fam. Pract. 2000. -Vol. 49. -N 6.-P. 550-556.

34. Fitzgerald L.J., Bennett E.D. The effects of oral isosorbide 5-mononitrate on mortality following acute myocardial infarction: a multicentre study //Eur. Heart J. 1990.-Vol. 11,-N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J., Wolk R., Ceremuzynski L. Isosorbide dinitrate inhibits platelet adhesion and aggregation in nonthrombolyzed patients with acute myocardial infarction // Clin Cardiol. 2000. - Vol. 23. - N 11. - P. 837841.

36. Gillum R.F., Fortman S.P., Prineas R.J., Kottke T.E. International diagnosis criteria for acute myocardial infarction and acute stroke // Am. Heart J. 1984.-Vol. 108.-N 1. - P. 150-158.

37. Goff D.C. Jr., Feldman H.A., McGovern P.G., et al. Prehospital delay in patients hospitalized with heart attack symptoms in the United States: the REACT trial // Am. Heart J. 1999. - Vol. 138. -N 6 Pt 1. - P. 1046-1057.

38. GREAT group. Feasibility, safety and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners: Grampian Region Early Anistreplase Trial//BMJ. 1992.-Vol. 305.-P. 6853. - P. 548-553.

39. Grijseels E.W.M., Bouten M.J.M., Lendrink T. et al. Pre-hospital thrombolytic therapy with either alteplase or streptokinase // Eur. Heart J. -1995.-Vol. 16.-N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell"Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment inacute myocardial infarction 11 Lancet. 1986. - Vol. 1. - N 8478. - P. 397402.

41. Gurwitz J.H., McLaughlin T.J., Willison D.J., et al. Delayed hospital presentation in patients who have had acute myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 126. - N 8. - P. 593-599.

42. Kentsch M., Rodemerk U., Ittel T.H., Muller-Esch G., Mitusch R. Day-night variability of the prehospital phase of acute myocardial infarct. // Z. Kardiol. 2002. - Vol. 91. - N 8. - P. 637-641.

43. Kiraly C., Kiss A., Timar S., Kristof E., Hegedus I., Edes I. Effects of long-term transdermal nitrate treatment on left ventricular function in patients following myocardial infarction // Clin. Cardiol. 2003. - Vol. 26. -N3.-P. 120-126.

44. Kroese M., Kanka D., Weissberg P., Arch B., Scott J. Prehospital thrombolysis-calculated health benefit for catchment population of one hospital // J. R. Soc. Med. 2004. - Vol. 97. - N 5. - P. 230-234.

45. Landmark K., Reikvam A. Nitrate therapy during and after acute myocardial infarction. // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2003. - Vol. 123. - N 23.-P. 3377-3380.

46. Lindahl B., Andren B., Ohlsson J., Venge P., Wallentin L. Risk stratification in unstable coronary artery disease. Additive value of troponin T determinations and pre-discharge exercise tests. FRISK Study Group.

47. Eur. Heart. J. 1997. - Vol. 18. - N 5. - P. 762-770.

48. Linderer T., Schroder R., Arntz R., et al. Prehospital thrombolysis: Beneficial effects of very early treatment on infarct size and left ventricular function. J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. -N 5. - P. 1304-1310.

49. Malhotra S., Gupta M., Chandra K.K., Grover A., Pandhi P. Prehospital delay in patients hospitalized with acute myocardial infarction in the emergency unit of a North Indian tertiary care hospital // Indian Heart J. -2003. Vol. 55. - N 4. - P. 349-353.

50. Masud S.P., Mackenzie R. Acute coronary syndrome // J. R. Army. Med. Corps. 2003. - Vol. 149. - N 4. - P. 303-310.

51. Meinertz T., Hamm C.W. Hotline Editorial. Rapid testing for cardiac troponin in patients with acute chest pain in the emergency room // Eur.Heart J. -1998. Vol.19. - N 7. - P. 973-974.

52. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis // JAMA. 2000. - Vol. 283. - N 20. - P. 2686-2692.

53. Newby L.K., Rutsch W.R., Califf R.M. et al. Time from symtpom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators // J. Am. Coll. Cardiol. -1996. Vol. 27. - N 7. - P. 1646-1655.

54. Ottesen M.M., Dixen U., Torp-Pedersen C., Kober L. Prehospital behaviour of patients admitted with acute coronary syndrome or witnessed cardiac arrest // Scand. Cardiovasc. J. 2003. - Vol. 37. - N 3. - P. 141-148.

55. Pitt K. Prehospital selection of patients for thrombolysis by paramedics // Emerg. Med. J. 2002. - Vol. 19. - N 3. - P. 260-263.

56. Prondzinsky R., Werdan K., Buerke M. Cardiogenic shock: pathophysiology, clinics, therapeutical options and perspectives. // Internist (Berl). 2004. - Vol. 45. - N. 3. - P. 284-295.

57. Racca V., Ferratini M. Use of nitrates after recent myocardial infarction: when, how, and why. // Monaldi. Arch. Chest. Dis. 2002. - Vol. 58. - N 2. - P. 116-120.

58. Raos V., Bergovec M. Antianginal and antiadrenergic therapy in acute coronary syndrome. // Acta Med. Croatica. 2004. - Vol. 58. - N 2. - P. 123-127.

59. Rawles J. GREAT: 10 year survival of patients with suspected acute myocardial infarction in a randomised comparison of prehospital and hospital thrombolysis // Heart. 2003. - Vol. 89. -N 5. - P. 563-564.

60. Rawles J. What is the likely benefit of early thrombolysis? // Eur. Heart J. 1996.-Vol. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J., on behalf of the GREAT Group. Halving of mortality at 1 year by domiciliary thrombolysis in the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) // J Am Coll Cardiol. 1994. - Vol. 23. - N 1. - P. 1-5.

62. Rawles J.M. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: Five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT)//J Am Coll Cardiol.- 1997.-Vol. 30. -N 5. P. 1181-1186.

63. Senges J., Schiele R. Prehospital delay-not just a question of patient knowledge. // Z. Kardiol. 2004. - Vol. 93. - Suppl 1. - P. 116-118.

64. Sharkey S.E.W., Bruneete D.D., Ruiz E. et al. An analysis of time delays preceding thrombolysis for acute myocardial infarction // JAMA. -1989.- Vol. 262.-N 2.-P. 3171-3174.

65. Sigurdson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Sigfusson N . Unrecognized myocardial infarction: epidimiology, clinical characteristics and the prognostic role of angina pectoris // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122. -N 2. - P. 103-106.

66. Smith S.C., Ladenson J.H. et al. Elevation of cardiac troponin I associated with myocarditis // Circulation. 1997. - Vol. 95. - N 1. - P. 163168.

67. Svensson L., Karlsson T., Nordlander R., Wahlin M., Zedigh C., Herlitz J. Safety and delay time in prehospital thrombolysis of acute myocardial infarction in urban and rural areas in Sweden // Am. J. Emerg. Med. 2003. - Vol. 21. - N 4. - P. 263-270.

68. Tagan D., Baudat V. In Process Citation. // Rev. Med. Suisse. Romande. 2004. - Vol. 124. - N 6. - P. 325-328.

69. Tanaka K., Seino Y., Ohbayashi K., Takano T. Cardiac emergency triage and therapeutic decisions using whole blood rapid troponin T test for patients with suspicious acute coronary syndrome // Jpn. Circ. J. 2001 -Vol. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U., Opie L.H. Nitrates. In: Drugs for the Heart, 4th ed, Opie L.H. (Ed), Saunders, Philadelphia. 1995. P. 35.

71. The European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - N 6. - P. 383-389.

72. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P., et al. Pre-hospital initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial // JAMA. 1993. - Vol. 270. - N 10. -P. 1211-1216.

73. Weydahl P.G., Ljosland M., Stumberg S. et al. Prehospital ECG reduces the treatment delay in AMI and facilitates prehospital thrombolysis. In Norwegian. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2000. - Vol. 120. - N 19. - P. 2247-2249.

74. White H. D., Van de Werf F.J. Thrombolysis for Acute Myocardial Infarction // Circulation. 1998. - Vol. 97. - N 16. - P. 1632-1646.100

75. Wilcox R.G., Olsson C.G., "Skene A.M. et al. Trial of tissue plasminogen activator for mortality reduction in acute myocardial infarction: Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. -1988. Vol. 2. - N 8610. - P. 525-530.

76. Wu A., Apple F., Gibler B. et al . Use of cardiac marker in coronary artery disease. 1998. NACB SOLP Recommendations. National meeting American Association of Clinical Chemistry. Chicago (Illions). 1998.

77. Yano K., MacLean C.J. The incidence and prognosis of unrecognized myocardial infarction in the Honolulu, Hawaii, Heart Programm // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149. - N 7. - P. 1528-1532.

78. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials//Lancet. 1988. -Vol. 1. - N 8594. - P. 1088-1092.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Украине достигла чрезвычайно широких масштабов. Количество больных, по данным статистики последних лет, составляет 47,8% населения страны: 43,2% из них – это пациенты с артериальной гипертензией (АГ); 32,1% – с ишемической болезнью сердца (ИБС) и 12,7% – с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). При такой распространенности ССЗ становятся причиной 62,5% всех случаев смерти (ИБС – 40,9%, ЦВЗ – 13,6%), что является худшим показателем в Европе.

Н.Ф. Соколов, Украинский научно-практический центр экстренной медицины и медицины катастроф; Т.И. Ганджа, А.Г. Лобода, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

В сложившейся ситуации улучшение качества лечения ССЗ – одна из приоритетных задач. В первую очередь это касается догоспитального этапа, так как от правильных действий врача в этот период в значительной мере зависит дальнейшая судьба пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), АГ, нарушениями ритма сердца.

В настоящее время доказано, что атеросклероз – это заболевание с фазами стабильного течения и обострений. Периодом обострения хронической ишемической болезни сердца называют острый коронарный синдром. Этот термин объединяет такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия (НС) и внезапная сердечная смерть. Появление термина ОКС связано с тем, что хотя ИМ и НС имеют разные клинические проявления, однако у них одинаковый патофизиологический механизм: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с разной степенью тромбоза, вазоконстрикции и дистальной эмболизации коронарных сосудов. По современным представлениям, основными факторами, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, являются системное и местное воспаление. В свою очередь, агенты, способствующие развитию воспаления, весьма разнообразны: инфекции, оксидантный стресс, гемодинамические нарушения (гипертензивный криз), системные иммунные реакции и т. д. Наполненное липидами ядро бляшки, которое раскрывается после ее разрыва, высокотромбогенно. Это приводит к запуску каскада реакций: адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности, активации тромбоцитов и свертывающей системы крови, секреции серотонина и тромбоксана А2, агрегации тромбоцитов. Развитию острого тромбоза в пораженном атеросклеротическим процессом венечном сосуде может способствовать не только разрыв бляшки, но и повышенная свертываемость крови, которая чаще отмечается у курильщиков, у женщин, пользующихся оральными контрацептивами, у молодых пациентов, перенесших ИМ.

Торможение естественной активации плазминогена индуцирует гиперкоагуляцию и может привести к развитию обширного ИМ даже при ангиографически малоизмененных артериях. Активация плазминогена подвержена циркадным ритмам со спадом в ранние утренние часы, когда вероятность ИМ, внезапной смерти и инсульта наибольшая.

Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается клиническая картина НС. В том случае, когда тромб в венечном сосуде вызывает полную его окклюзию, возникает ИМ, особенно при отсутствии развитого коллатерального кровообращения, что чаще имеет место у молодых пациентов. Это может произойти и при гемодинамически незначимом коронарном стенозе.

На основании изменений на ЭКГ различают две основные формы ОКС: с подъемом и без подъема сегмента ST.

У пациентов с элевацией сегмента ST, как правило, имеется трансмуральная ишемия миокарда, обусловленная полной окклюзией коронарной артерии тромбом, развивается обширный некроз. У пациентов с депрессией сегмента ST возникает ишемия, которая может сформировать или не сформировать некроз, поскольку коронарный кровоток частично сохранен. Инфаркт у этих пациентов развивается без появления на ЭКГ зубца Q (ИМ без зубца Q). В случае быстрой нормализации ЭКГ и отсутствия повышения уровня маркеров некроза миокарда ставится диагноз НС.

Выделение двух форм ОКС связано также с различным прогнозом и лечебной тактикой у этих групп пациентов.

Формы ОКС

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса

Стойкие подъемы сегмента ST свидетельствуют об острой полной окклюзии коронарной артерии, возможно, в проксимальном отделе. Поскольку риску повреждения подвергается большая площадь миокарда левого желудочка, прогноз у этих пациентов наиболее тяжелый. Целью лечения в данной ситуации является быстрое восстановление проходимости сосуда. Для этого используют тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или чрескожную ангиопластику.

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

При этом варианте изменения на ЭКГ характеризуются стойкой или преходящей депрессией сегмента ST, инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубца Т. В некоторых случаях ЭКГ в первые часы бывает нормальной, и тактика ведения таких больных заключается в устранении болевого синдрома и ишемии миокарда с использованием аспирина, гепарина, β-блокаторов, нитратов. Тромболитическая терапия неэффективна и может даже ухудшить прогноз у пациентов.

Диагноз ОКС на догоспитальном этапе базируется на клинических проявлениях (ангинозный статус) и ЭКГ-диагностике.

Ангинозный статус

ОКС с подъемом сегмента ST

Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности.

ОКС без подъема сегмента ST

Клиническими проявлениями ангинозного приступа у пациентов с этим вариантом ОКС могут быть стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия напряжения ІІІ функционального класса, прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение толерантности к физической нагрузке).

Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.

В этих случаях правильной диагностике способствуют указания о наличии в анамнезе ИБС и изменения на ЭКГ.

ЭКГ-диагностика

ЭКГ – основной метод оценки больных с ОКС, на основании которого строится прогноз и выбирается лечебная тактика.

ОКС с подъемом сегмента ST

Элевация сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или ≥ 0,1 мВ в других отведениях.
Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6.
Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ОКС без подъема сегмента ST

ЭКГ-признаки этого варианта ОКС – депрессия сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома наиболее велика при сочетании клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или более. Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, характерными для ОКС, не исключают его наличия. При этом необходимо исключить другие возможные причины жалоб пациента.

Лечение больных ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе. Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.
Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.
Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.
Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.
Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе.
Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев.
Структурные поражения сосудов мозга.
Злокачественное новообразование головного мозга.
Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца.
Расслаивающая аневризма аорты.
Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца.
Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.).
Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев).
Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация.
Большая хирургическая операция (до трех недель).
Пункция сосуда, который нельзя прижать.
Пептическая язва в стадии обострения.
Терапия антикоагулянтами.

При отсутствии условий для проведения ТЛТ, а также у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ показано назначение антикоагулянтов: гепарин 5000 Ед внутривенно струйно или низкомолекулярный гепарин – эноксапарин 0,3 мл внутривенно струйно с последующим продолжением лечения в условиях стационара.

Литература

Лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з елевацією сегмента ST в дебюті захворювання: головні положення рекомендацій робочої групи Європейського кардіологічного товариства, 2003 // Серце і судини. – 2003. – № 2. – С. 16-27.
Лікування інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST: рекомендації Американського кардіологічного коледжу і Американської асоціації кардіологів // Серце і судини. – 2005. – № 2 (10). – С. 19-26.
Долженко М.Н. Европейские рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома // Терапия. – 2006. – № 2. – С. 5-13.
Раптова кардіальна смерть: фактори ризику та профілактика / Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів. – К., 2003. – 75 с.
Серцево-судинні захворювання: класифікація, схеми діагностики та лікування / За редакцією професорів В.М. Коваленка, М.І. Лутая. – К., 2003. – 77 с.

Верткин А.Л., Мошина В.А., Тополянский А.В., М.А. Мальсагова
Кафедра клинической фармакологии (зав.- проф. Верткин А.Л.) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор – академик РАМН Ющук Н.Д.), Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

Современная тактика ведения больных с острым ишемическим повреждением миокарда основана на особенностях патогенеза и морфологии ишемической болезни сердца (ИБС). Морфологическим субстратом ИБС является атеросклеротическая бляшка, состояние которой во многом определяет клинические варианты заболевания: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и инфаркт миокарда без зубца Q. Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания бывает сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином «острый коронарный синдром» (ОКС), под которым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – термин, правомочный при первом контакте врача и пациента, он диагностируется на основании болевого синдрома (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия) и изменений ЭКГ, и потому особенно подходит для догоспитального этапа диагностики и лечения дестабилизации ИБС.

Актуальность создания взвешенных и тщательно обоснованных рекомендаций для врачей СМП по лечению ОКС во многом вызвана распространенностью данной патологии. Как известно, в сего в РФ ежесуточно число вызовов СМП составляет 130000, в том числе по поводу ОКС от 9000 до 25 000.

Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты, и часы заболевания, т.е. на догоспитальном этапе в значительной степени определяет прогноз заболевания. Различают ОКС с подъемом сегмента ST или остро возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса и без подъема сегмента ST . Высокий риск сопровождает ОКС с подъемом сегмента ST, этим пациентам показаны проведение тромболитической терапии и, в ряде случаев, госпитализация в стационар с возможностями кардиохирургического вмешательства. Известно, что чем раньше будет проведена реперфузионная терапия с использованием тромболитических препаратов, тем выше шансы на благоприятный исход заболевания. Более того, в соответствии с данными полученными в исследовании CAPTIM (2003), результаты раннего начала тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе сопоставимы по эффективности с результатами прямой ангиопластики и превосходят эффективность лечения, начатого в стационаре. Это позволяет считать, что в России урон от невозможности повсеместного распространения хирургических методов реваскуляризации при ОКС (причины которой прежде всего экономические) может быть частично компенсирован максимально ранним началом ТЛТ.

Для успеха ТЛТ терапии при ОКС с подъемом сегмента ST важнейшую роль играет ее раннее начало – оптимально, в течение 1-го часа после развития болевого синдрома. Неслучайно стандартом оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в Великобритании является проведение ТЛТ в течение 1 ч от появления симптомов (Department of Health . National Service Framework for coronary heart disease . 2000).

В клинические рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе проведение ТЛТ рекомендуется в случае существования локальных программ по догоспитальному тромболизису, наличия квалифицированного персонала на этапе догоспитального лечения, в иной ситуации - в случае задержки с транспортировкой более чем на 30 мин или задержки проведения реперфузионной терапии в стационаре более чем на 60 мин. Американской коллегией кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца рекомендации по догоспитальному применению тромболитиков отнесены к уровню рекомендаций с недостаточной доказательной базой и предусматривают применение тромболитических средств в ситуациях с ожидаемой потерей времени на транспортировку больного более 90 мин.

Таким образом, необходимость проведения ТЛТ терапии на догоспитальном этапе определяется, главным образом, временем от появления симптомов ОКС до начала терапии. По данным Dracup K . et al ., 2003, эта задержка в различных странах колеблется от 2,5 ч в Англии до 6,4 ч в Австралии. Задержка терапии наиболее часто отмечается при развитии ОКС у женщин, лиц пожилого возраста, при развитии ОКС на фоне сахарного диабета, мерцательной аритмии, а также в вечерние и ночные часы (Berton G . et al ., 2001, Gurwitz J . H . et al ., 1997, Kentsch M . et al ., 2002). Время от появления симптомов ОКС до начала терапии во многом определяется плотностью населения, характером местности (городская, сельская), условиями проживания и др. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Верткин А. Л, 2004).

Согласно результатам проведенного нами исследования, в России на догоспитальном этапе при ОКС с подъемом сегмента S Т ТЛТ проводят менее чем в 20% случаев, в том числе в мегаполисе в 13%, в средних городах – в 19%, в сельской местности – в 9% (Верткин А.Л., 2003). Частота проведения ТЛТ не зависит от времени суток и сезона, но время вызова СМП задерживается более чем на 1,5 ч, а в сельской местности – на 2 ч и более. Время от появления боли и до «иглы» в среднем составляет 2 до 4 ч и зависит от местности, времени суток и сезона. Особенно заметен выигрыш времени в крупных городах и сельской местности, в ночное время суток и в зимнее время года. Выводы проведенной нами работы свидетельствуют о том, что проведение догоспитального тромболизиса позволяет добиться снижения летальности (13% при догоспитальном тромболизисе, 22,95% при стационарном тромболизисе), частоты развития постинфарктной стенокардии без существенного влияния на частоту развития рецидивов инфаркта миокарда и появления признаков сердечной недостаточности.

Согласно рекомендации АСА/ AHA (2002) лечение ОКС предусматривает применение нитроглицерина для купирования болевого синдрома, уменьшения преднагрузки и потребности миокарда в кислороде, ограничение размеров инфаркта миокарда, а так же для лечения и профилактики осложнений инфаркта миокарда. В рекомендациях, разработанных рабочей группой Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации по лечению острых сердечных приступов на догоспитальном этапе широкое применение нитратов не рекомендуется, однако использование их при стойких болях или наличии сердечной недостаточности признано оправданным.

Купирование болевого синдрома при ОКС начинают с сублингвального приема нитроглицерина (0,4 мг в аэрозоле или в таблетках). В случае отсутствия эффекта от сублингвального приема нитроглицерина (трехкратный прием с перерывами в 5 мин), показана терапия наркотическими анальгетиками. Следует отметить, что сколько-нибудь серьезных исследований эффективности нитратов при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ не проводилось, тем более не проводилось сравнительного исследования эффективности различных лекарственных форм нитроглицерина. Нитроглицерин выпускается в пяти основных формах: таблетки для сублингвального приема, таблетки для перорального приема, спрей/аэрозоль, трансдермальная (буккальная) и внутривенная. При оказании неотложной помощи используют аэрозольные формы (нитроглицерин-спрей), таблетки для сублингвального применения и раствор для внутривенной инфузии.

К преимуществам нитроглицерина в виде спрея перед другими формами относятся быстрота купирования приступа стенокардии (отсутствие в составе эфирных масел, замедляющих всасывание, обеспечивает более быстрый эффект); точность дозировки (при нажатии на клапан баллончика высвобождается точно заданная доза нитроглицерина); удобство в использовании; безопасность и сохранность препарата за счет специальной упаковки (нитроглицерин крайне летучее вещество); длительный срок годности (до 2-х лет) по сравнению с таблетированной формы (до 3-х месяцев после вскрытия упаковки); равная эффективность при меньшем количестве побочных эффектов по сравнению с парентеральными формами; возможность использования при затрудненном контакте с пациентом и при отсутствии сознания; возможность применения у больных пожилого возраста, страдающих снижением слюноотделения. Кроме того, с точки зрения фармакоэкономики применение спрея также более оправдано: одной упаковки может хватить на 40-50 пациентов, в то время внутривенное введение технически более сложно и требует наличия инфузионной системы, растворителя, венозного катетера и самого препарата.

В нашем исследовании была проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения нитроглицерина в виде аэрозоля (123 пациента) или внутривенной инфузии (59 пациентов) при ОКС без подъема сегмента ST . Оценивались клиническое состояние, наличие болевого синдрома, АД и ЧСС, ЭКГ исходно и через 15, 30 и 45 мин после парентерального или сублингвального введения нитратов. Проводился также мониторинг нежелательных эффектов лекарственных препаратов. Кроме того, оценивался 30-дневный прогноз у пациентов: летальность, частота развития Q-инфаркта миокарда у пациентов, имеющих исходно ОКС без подъема сегмента ST.

На фоне терапии нитроглицерином в виде спрея через 15 мин болевой синдром купировался у 82,1% пациентов, через 30 мин - у 97,6%, а через 45 мин - у всех пациентов этой группы. На фоне внутривенного введения нитроглицериначерез 15 мин боль купировалась у 61% пациентов, через 30 мин - у 78%, через 45 мин - у 94,9% пациентов. Очень важным представляется тот факт, что частота рецидивирования болевого синдрома была одинаково небольшой в обеих группах.

Применение нитроглицерина в обеих группах привело к значимому снижению уровня САД, а у пациентов, получавших нитроглицерин per os -незначимому снижению уровня ДАД. У пациентов, получавших инфузию нитроглицерина, было отмечено статистически значимое снижение показателей ДАД. Статистически значимых изменений ЧСС не отмечалось. Как и следовало ожидать, инфузионное введение нитроглицерина сопровождалось значимо большей частотой развития побочных явлений, связанных со снижением АД (8 эпизодов клинически значимой артериальной гипотензии), однако все эти эпизоды были преходящими и не требовали назначения вазопрессорных агентов. Во всех случаях гипотензии достаточно было приостановить инфузию и через 10-15 мин АД возвращалось к приемлемому уровню. В двух случаях продолжение инфузии в более медленном темпе вновь привело к развитию гипотензии, что потребовало окончательной отмены нитроглицерина. При сублингвальном применении нитроглицерина гипотензия отмечена лишь в двух случаях.

На фоне терапии нитратами гиперемия лица выявлена при использовании спрея в 10,7%, при внутривенной инфузии нитроглицерина - в 12% случаев; тахикардия - в 2,8% и в 11% случаев соответственно, головная боль при сублингвальном введении препарата отмечалась в 29,9% случаев, а при внутривенном введении в 24% случаев.

Таким образом, у пациентов с ОКС без подъема ST , сублингвальные формы нитроглицерина по обезболивающему эффекту не уступают парентеральным формам; побочные эффекты в виде артериальной гипотензии и тахикардии при внутривенном введении нитроглицерина возникают чаще, чем при сублингвальном введении, а гиперемия лица и головная боль возникают при внутривенном введении с такой же частотой, как и при сублингвальном введении. Все это позволяет считать оптимальным применение нитроглицерина в виде спрея в качестве антиангинального средства при лечении ОКС как на догоспитальном этапе.

Результаты проведенных нами исследований и анализ имеющихся в литературе данных, существующих клинических рекомендаций позволил нам разработать приведенный ниже алгоритм ведения больного при ОКС на догоспитальном этапе.

Алгоритм ведения больного при ОКС на догоспитальном этапе

Список литературы:

Эффективность нитроглицерина при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Кардиология.-2003.-№2. – С.73-76. (Сулейменова Б.А., Ковалев Н.Н., Тоцкий А.Д., Дмитриенко И.А., Малышева В.В., Демьяненко В.П., Ковалев А.З., Буклов Т.Б., Корк А.Ю., Дьякова Т.Г., Солцева А.Г., Кирееева Т.С., Туберкулов К.К., Кумаргалиева М.И., Талибов О.Б., Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Верткин М.А., Верткин А.Л).

Применение различных форм нитратов при остром коронарном синдроме на догоспитальном этапе. // Российский кардиологический журнал.-2002.- С. 92-94. (Полосьянц О.Б., Мальсагова М.А., Ковалев Н.Н., Ковалев А.З., Сулейменова Б.А., Дмитриенко И.А., Туберкулов К.К., Прохорович Е.А., Верткин А.Л.).

Клинические исследования лекарственных препаратов при неотложных кардиологических состояниях на догоспитальном этапе.// Сборник материалов второго съезда кардиологов Южного федерального округа «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону.-2002- С. 58. (Верткин А.Л., Мальсагова М.А., Полосьянц О.Б.).

Острый коронарный синдром помощь на догоспитальном этапе. Острый коронарный синдром: неотложная помощь, лечение, рекомендации

Рекомендованный список диссертаций

Догоспитальная терапия острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST и профилактика осложнений 2008 год, кандидат медицинских наук Юркин, Евгений Петрович

Похожие диссертационные работы по специальности «Кардиология», 14.00.06 шифр ВАК

Оптимизация противотромботической терапии острого инфаркта миокарда 2009 год, доктор медицинских наук Вышлов, Евгений Викторович

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мальсагова, Макка Абдурашидовна

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мальсагова, Макка Абдурашидовна, 2005 год

Формы ОКС

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Ангинозный статус

ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС без подъема сегмента ST

ЭКГ-диагностика

ОКС с подъемом сегмента ST

ОКС без подъема сегмента ST

Лечение больных ОКС

Алгоритм лечения больных с ОКС

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ

Литература