Холецистит — причины, симптомы, диета и лечение холецистита. Хирургическое лечение холецистита

Наиболее часто холецистит возникает у женщин старше 40 лет.

Причины

Воспаление желчного пузыря не происходит беспричинно.

В большинстве случаев холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни . Камни в желчном пузыре приводят к повреждению его стенки и/или к затруднению оттока желчи. Более чем у 60% больных холециститом в желчи находят инфекцию, например, кишечную палочку, стрептококков, сальмонелл и др. В желчный пузырь болезнетворные микроорганизмы могут попадать с током крови или лимфы, а также пробираться из 12-перстной кишки.

К воспалению также может приводить затекание ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь . Зачастую такая ситуация является спутником воспаления поджелудочной железы (панкреатита).

Развитию воспаления желчного пузыря способствуют:

• его врожденная деформация;
• дискинезия желчных путей;
• травмы желчного пузыря;
• опухоли в брюшной полости;
• нарушение обмена веществ (сахарный диабет, атеросклероз);
• нарушение режима питания (большие перерывы между приемами пищи, еда всухомятку);
• запоры, малоподвижный образ жизни
• беременность;
• аллергические реакции;
• возрастное нарушение кровоснабжения желчного пузыря.

Что происходит?

В желчном пузыре в результате повреждения его стенки и (или) нарушения оттока желчи начинается воспалительный процесс. Со временем (через месяцы и годы) стенки пузыря утолщаются, становятся менее подвижными, слизистая (внутренняя) его оболочка изъязвляется и покрывается рубцами. Это в свою очередь способствует дальнейшему ухудшению оттока желчи и формированию новых камней. Развивается хронический холецистит.

При хроническом холецистите человек периодически ощущает:

1. тупые боли в правом подреберье;
2. вздутие живота;
3. тошноту, рвоту;
4. нарушение переваривания жирной пищи (поносы после еды).

Обострение хронического холецистита чаще всего возникает спустя 2-4 часа после употребления жирной, копченой, жареной пищи. Также приступ может спровоцировать тряска (например, езда в трамвае или на велосипеде), переохлаждение, стрессы и длительные физические нагрузки.

Диагностика

Если возникли проблемы с желчным пузырем, ни в коем случае не откладывайте визит к гастроэнтерологу. Для уточнения диагноза вам будет назначен общий и биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости. Если процесс находится не в стадии обострения, может понадобиться рентгенологическое обследование желчных путей и желчного пузыря - холецистохолангиография. При этом контраст вводится непосредственно через рот или внутривенно.

В некоторых случаях применяют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или ЭРХПГ). При этом контрастное вещество вводят непосредственно в желчные протоки с помощью эндоскопа.

Лечение

При хроническом холецистите обязательно назначается диета . Из питания исключаются копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь, газированные напитки. Полезны молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд - отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков разрешают чай, компот, кисель, соки, молоко и кисломолочные продукты, минеральные воды.

Применяются:

• желчегонные препараты (холосас, холензим, холагол, лиобил и др.);
• отвары желчегонных трав (кукурузные рыльца, цветки бессмертника и др);
• спазмолитики (в частности, но-шпа, баралгин) – при болях;
• в ряде случаев – антибиотики и противовоспалительные средства.

Нередко назначают дуоденальное зондирование или беззондовый тюбаж . Цель тюбажа - промывание желчных путей и стимуляция выделения желчи с целью опорожнения желчного пузыря. Осуществляется с помощью желудочного зонда (дуоденальное зонирование) или без него («слепой» тюбаж). Наиболее распространен «слепой» тюбаж, так как он легче переносится и выполняется в домашних условиях.

Методика «слепого тюбажа» Утром натощак выпивают 1-2 стакана подогретой минеральной воды (или отвара желчегонных трав, или порошок сернокислой магнезии), затем на правый бок кладут грелку и ложатся отдыхать на полтора часа. В случае положительного результата стул приобретает зеленоватый оттенок, свидетельствующий о примеси желчи.

Количество процедур назначает врач. Проводить беззондовый тюбаж рекомендуется не реже 1 раза в неделю, продолжительность курса не менее 2-3 мес. Тюбажи противопоказаны при обострениях холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Если холецистит вызван желчнокаменной болезнью, то проводят ее лечение, в том числе хирургическими методами.

Вне обострения пациентам с холециститом полезно физиотерапевтическое лечение и отдых на курортах Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и др.

Холецистит I Холецисти́т (cholecystitis; греч. cholē + kystis + -itis)

воспаление желчного пузыря. Распространенное ; встречается чаще у женщин, преимущественно среднего возраста.

Очевидна связь воспаления желчного пузыря и формирования камней. Уже на ранних стадиях воспалительного процесса нарушается физико-химическое равновесие пузырной желчи. Изменение холато-холестеринового индекса (отношение содержания солей желчных кислот к уровню холестерина), снижение концентрации других компонентов желчи приводят к повышению ее литогенности. Один из ведущих факторов камнеобразования - изменение при воспалении рН желчи в кислую сторону, в связи с чем нарушается ее коллоидная структура и часть ее ингредиентов, например , выпадает в осадок. Снижение концентрации желчных кислот, кроме того, приводит к ослаблению бактерицидного действия желчи, что, в свою очередь, способствует развитию микрофлоры. Камни являются дополнительным фактором нарушения эвакуации желчи и расстройства моторной функции желчных путей. Они травмируют слизистую оболочку желчного пузыря и становятся резервуаром инфекционного агента, поддерживающего хроническое и способствующего обострениям процесса.

Диагноз острого Х. устанавливают на основании данных анамнеза (характерные жалобы, предрасполагающие к заболеванию условия труда и быта, нарушение питания, сопутствующие заболевания других органов пищеварения, наследственная отягощенность), клинической картины и осмотра, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований. При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, иногда - мышечное напряжение. У больных с водянкой или эмпиемой желчного пузыря пальпируется округлое болезненное образование с ровными контурами, смещающееся при изменении положения тела. В более поздние сроки в этом месте можно обнаружить , неподвижный, резко болезненный, с неровной поверхностью. У большинства больных выявляются положительные симптомы Ортнера ( при легком поколачивании ребром ладони по реберной дуге справа), Кера (усиление болезненности при пальпации в области проекции желчного пузыря во время вдоха), Мерфи (невозможность сделать глубокий из-за боли, возникающей при погружении пальцев исследующего в правое подреберье), френикус-симптом (болезненность при надавливании в области прикрепления грудино-ключично-сосцевидной справа) и др. При деструктивных процессах и ферментативном Х. появляются симптомы раздражения брюшины. Отмечаются различной степени, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При биохимических исследованиях можно обнаружить диспротеинемию, повышение активности α-амилазы (в крови и моче), аминотрансфераз, уровня билирубина.

Среди инструментальных методов наибольшее распространение получило ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), при котором можно выявить воспалительное утолщение стенки, деформацию желчного пузыря, . Обзорная неконтрастная позволяет обнаружить тени конкрементов. В наиболее сложных случаях используют компьютерную томографию (Томография), лапароскопию (Лапароскопия).

В диагностике хронического Х. данные осмотра и пальпации малоинформативны: френикус-симптом, симптомы Ортнера, Мерфи и др., как правило, не выражены (за исключением короткого периода болевого приступа при сопутствующей гипертонической дискинезии), лишь в некоторых случаях отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Ведущая роль принадлежит лабораторным и инструментальным методам.

Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет хроматическое (см. Зондирование дуоденальное), которое, однако, следует проводить лишь после других, в т.ч. инструментальных, исследований, т.к. велика опасность спровоцировать приступ печеночной колики при наличии невыявленных («немых») камней. Признаками хронического Х. служат изменения в пузырной желчи; скопления слизи с включениями лейкоцитов, легко определяющиеся по характерной зернистости; так называемые тени лейкоцитов - округлые образования без зернистости; клетки эпителия, типичные для слизистой оболочки желчного пузыря, а также наличие С-реактивного белка, нарушение соотношения белковых фракций желчи. Бактериологические исследования позволяют установить микрофлоружелчи и ее к тому или ином) антибиотику. Снижение содержания ингредиентов желчи, в частности билирубина, холевой кислоты, липопротеинового комплекса, указывает на возможность камнеобразования (так называемая предкаменная стадия Х.). При вовлечении в процесс поджелудочной железы могут определяться изменения в крови и моче, что не характерно для обычного хронического Х. вне обострения: увеличивается панкреатических ферментов (α-амилазы, трипсина). позволяет выявить значительное увеличение содержания в кале жира и азотистых продуктов.

Из инструментальных методов используют главным образом холецистографию (Холецистография) и ультразвуковое исследование. При холецистографии могут быть выявлены деформации желчного пузыря (рис. 1 ), а также изменения, характерные для того или иного типа дискинезии: замедленное или ускоренное опорожнение пузыря (эвакуаторная желчного пузыря считается нарушенной, если после приема желчегонного завтрака тень желчного пузыря не уменьшилась или уменьшилась менее чем на 2 / 3). При наличии камней обнаруживают дефекты наполнения (рис. 2 ). В ряде случаев желчный пузырь не контрастируется. Это может быть связано не только с глубокими изменениями самого желчного пузыря, приведшими к полной утрате функции или с закупоркой пузырного протока, но и с нарушением выделительной печени, а также с недостаточным всасыванием рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта. Окончательное заключение в этом случае можно сделать лишь на основании сопоставления результатов холецистографии и холангиографии (Холангиография): отсутствие тени желчного пузыря и одновременное контрастирование печеночных и общего желчного протоков свидетельствуют о патологии желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить деформацию желчного пузыря, определить толщину его стенки, наличие перетяжек, конкрементов, а также околопузырных абсцессов и уплотнений поджелудочной железы при холецистопанкреатите (см. иллюстрации к ст. Ультразвуковая диагностика). В диагностически сложных случаях, особенно при Х., осложненном желтухой, производят панкреатохолангиографию ретроградную (Панкреатохолангиография ретроградная). Она позволяет в первую очередь оценить состояние желчных протоков, а также выявить деформации желчного пузыря, конкременты.

Дифференциальный диагноз хронического Х. проводят в основном с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, для которой характерны «голодные» боли и сезонность обострений, с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, сопровождающимися дизурическими явлениями и изменениями мочи.

Лечение больных хроническим калькулезным Х. оперативное, осуществляется в плановом порядке. Холелитолитическая терапия , а также Холелитотрипсия ударноволновая экстракорпоральная не всегда эффективны в связи с тем, что они не устраняют воспалительный процесс, а следовательно, и возможность рецидивирования камней. При некалькулезном хроническом Х. проводят, как правило. амбулаторно. показана лишь в период обострения, особенно при наличии холецистопанкреатита или холецистогепатита. Больные некалькулезным Х. (не осложненным холецистопанкреатитом или холецистогепатитом), сочетающимся с гипертонической дискинезией, при болевом приступе нуждаются в освобождении от работы и соблюдении постельного режима в течение 3-4 дней. Если некалькулезный Х. протекает на фоне гипотонической дискинезии, больные могут лечиться, не прерывая трудовой деятельности.

При хроническом Х. назначают дробное питание (прием пищи 5-6 раз в день, небольшими порциями). Исключают жареные блюда, пряности, алкоголь, бараний, свиной и говяжий . Разрешают небольшое количество растительного и сливочного масла (не более 20-30 г ) в качестве добавок к кашам или пюре. Не следует употреблять мясные и рыбные бульоны. Рекомендуются отварные или протертые фрукты и , нежирные сорта морской в отварном виде, мясо в виде паровых котлет, белковый яичный омлет, домашняя простокваша.

Важное место в лечении занимают желчегонные и спазмолитические средства. При хроническом Х. в сочетании с гипотонической дискинезией показаны холецистокинетики: 25% раствор сульфата магния, карловарская соль, сорбит (по 10-20 г 3 раза в день внутрь или по 100 мл 50% раствора в виде микроклизм), олиметин, а также и желчегонные препараты смешанного действия (холосас, ровахол, циквалон, оксафенамид, никодин, холензим). Эффективны курсы беззондового Тюбаж а с отваром кукурузных рылец, шиповника или минеральной водой 1-2 раза в неделю в течение 2-3 мес. с интервалами в 2-3 нед. в этом случае категорически запрещаются, т.к. они еще больше уменьшают сократительную способность пузыря. При хроническом Х. и гипертонической дискинезии желчегонные холецистокинетические средства, а также беззондовый противопоказаны. Хороший эффект наблюдается при назначении спазмолитических препаратов: белладонны, атропина, платифиллина, снимающих болевой приступ (постоянно принимать эти средства нецелесообразно).

Важное место в лечении хронического Х. занимают мероприятия, направленные на ликвидацию воспаления в желчном пузыре. Обязательно санируют очаги хронического воспаления в организме: прикорневые гранулемы и другие проявления пародонтита, хронический , отит, пиелит, немаловажное значение имеет систематическое лечение хронических энтероколитов, гастродуоденитов. Эффективной противовоспалительной мерой является и систематическое « » желчного пузыря, что достигается путем ритмичного приема пищи, применения тюбажа и постоянного употребления желчегонных препаратов, а также с помощью водолечения и физических методов. В случае отсутствия эффекта от перечисленных мероприятий (сохраняются признаки воспаления при дуоденальном зондировании) показано назначение антимикробных средств с учетом результатов бактериологического исследования желчи. В связи с тем что воспалительный процесс чаще бывает вызван кишечной палочкой, нередко в сочетании с другой патогенной флорой, целесообразно принимать препараты тетрациклинового ряда, оказывающие широкое антимикробное действие и обладающие наибольшей (из группы антибиотиков) способностью максимально концентрироваться в желчи. Средняя суточная составляет от 500 000 до 1 млн. . Препараты принимают в периоды обострения в течение 2 недель, лучше в сочетании с нистатином.

Широкое применете при лечении хронического некалькулезного Х. находит ЛФК, которую назначают с учетом типа сопутствующей дискинезии. Так, при сопутствующей гипотонии жёлчного пузыря рекомендуются упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса: наклоны и повороты туловища, подтягивания на перекладине; при гипертонусе целесообразны упражнения, вызывающие расслабление мышц, дыхательная , массаж живота. Важное место в терапии хронического некалькулезного Х. занимает лечение питьевыми минеральными водами. Воду подбирают в зависимости от типа сопутствующей дискинезии. При гипотонической дискинезии рекомендуются щелочные воды с высокой минерализацией (Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская) за 30-60 мин до еды, при гипертонической дискинезии - подогретая с меньшей концентрацией минеральных солей, без газа (Ессентуки № 4, № 20, Нарзан, Славяновская, Смирновская, Железноводская). Учитывают также состояние желудочной секреции. Из физиотерапевтических процедур, которые проводят вне обострения воспалительного процесса, наиболее эффективны тепловые (противопоказаны при гипотонусе желчного пузыря), радоновые и сероводородные . Вне обострения больным показано лечение на курортах Есентуки, Боржоми, Железноводск, Трускавец, Моршин, Дорохово и др.

Прогноз, как правило, благоприятный. Профилактика заключится в правильном питании предупреждении адинамии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, своевременном лечении острого Х. В профилактике обострений, а также осложнений и образования камней большое значение имеет . Больные хроническим некалькулезным Х. в сочетании с дискинезией желчных путей подлежат не менее чем двукратному в течение года осмотру, включающему лабораторные исследования крови и желчи; таким больным не реже 1 раза в год проводится ультразвуковое исследование. Лицам с калькулезным Х., а также с Х. в сочетании с гипертонической дискинезией желчных путей противопоказана работа, связанная со стрессовыми ситуациями (летчик, машинист, шофер и др.).

Библиогр.: Акопян В.Г. Хирургическая детского возраста, М., 1982; Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М., 1987; Виноградов В.В., Зима П.И. и Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей, М., 1977; Галкин В.А. Хронический калькулезный холецистит, М., 1986; Дедерер Ю.М., Крылов Н.П. и Устинов Г.Г. , М., 1983; Линденбратен Л.Д. печени и желчных путей, М., 1980; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, М., 1987; Струков А.И. и Серов В.В. , с. 392, М., 1985; Шаак Т.В. Ферментативные холециститы, Л., 1974.