Что дает пересадка костного мозга. Костный мозг: трансплантация, жизнь после

В этой статье вы узнаете ответы на самые распространенные вопросы о пересадке костного мозга. На них отвечает координатор Bookimed доктор-гематолог Станислав Устинов.

Что такое костный мозг и зачем он нужен?

Что такое костный мозг?

Это главный орган кроветворения, мягкая губчатая ткань внутри костей, в которой находятся стволовые кроветворные (гемопоэтические) клетки. Они производят форменные элементы крови:

• лейкоциты (моноциты, гранулоциты и др.) - клетки, которые защищают организм от инфекций;
• эритроциты - клетки-переносчики кислорода;
• тромбоциты - клетки, основная функция которых - участие в свертывании крови.

Для чего нужен костный мозг?

Организм использует огромное количество кровяных клеток, и костный мозг должен постоянно производить новые, чтобы кровь снабжала кислородом ткани и органы и поддерживала иммунитет.

Может ли человек жить без костного мозга?

Костный мозг - это жизненно важный орган. Он производит клетки крови, без которых организм не может существовать. Поэтому, если работа органа нарушена, лечение малоэффективно и прогноз неблагоприятный, требуется трансплантация костного мозга (ТКМ).

Процедура необходима, когда при гематологических заболеваниях костный мозг вытесняют опухолевые клетки, и когда пациент принимает препараты, угнетающие деятельность органа (цитостатики, антибиотики и др.).

Где, в каких костях находится костный мозг?

Костный мозг находится в полостях крупных трубчатых костей - ребер, грудины, черепа, таза.

Для чего нужна пересадка костного мозга и что она дает?

Что такое пересадка костного мозга?

Трансплантация костного мозга (ТКМ) - это процедура по введению пациенту стволовых клеток крови для замещения пораженного костного мозга здоровым.

Помогает ли пересадка костного мозга? Что она дает?

Пересадка костного мозга дает шанс на выздоровление пациентам с тяжелыми заболеваниями - лейкозами (раком крови), апластической анемией, лимфомами, множественной миеломой, серьезными нарушениями иммунитета.

Трансплантация костного мозга не дает 100% гарантии излечения, но в большинстве случаев улучшает прогноз.

Пересадка костного мозга - это операция?

Нет. Современные методы ТКМ не считаются хирургическими манипуляциями. Процедура по введению костного мозга малотравматична и проводится не в операционной, а в палате пациента.

Для донора процесс забора костного мозга также малотравматичен, поскольку у него забирают только часть кроветворных клеток, в большинстве случаев - из венозной крови.

Какие есть виды пересадки костного мозга и чем они отличаются?

При аутологичной пересадке пациенту вводят его собственные, предварительно отобранные и замороженные, кроветворные клетки.

Во время аллогенной пересадки пациенту вводят кроветворные клетки от совместимого донора.

Что лечат пересадкой костного мозга? В каких случаях необходима трансплантация? Всегда ли она нужна?

ТКМ - последний этап лечения заболеваний крови при раннем рецидиве и неблагоприятном прогнозе. Пересадкой костного мозга лечат:

1. Гематологические нарушения:
   1) анемия ( , анемия Фанкони, серповидноклеточная анемия);
   2) миелодисплатический синдром (МДС), миелофиброз;
3) ;
4) (лейкемия).
2. Нарушения в работе костного мозга после химиотерапии и радиотерапии.
3. Иммунодефициты.

Делать ли пересадку костного мозга в конкретном случае, решает лечащий врач.

Есть ли противопоказания к трансплантации костного мозга?

Врачи не проводят пересадку костного мозга, если:

1. У пациента серьезные нарушения функций печени и/или почек, и риск не перенести процедуру высокий.
2. Заболевание, из-за которого пациенту нужна ТКМ, прогрессирует, а организм не реагирует на лечение по любым протоколам.

Где берут костный мозг для пересадки?

Это зависит от вида трансплантации - аутологичного или аллогенного.

При аутологичной пересадке костный мозг берут у самого пациента. Для аллогенной ТКМ требуется совместимый с пациентом донор.

Откуда берут костный мозг для пересадки?

В 80% случаев доктор забирает кроветворные клетки из венозной крови донора. Для этого донор в течение 5 дней принимает препарат, который стимулирует выброс стволовых клеток в кровь.

Другой способ - пункцию из подвздошной кости, применяют только в 20% случаев, когда медикаментозная стимуляция невозможна.

Кто может быть донором?

Кто такие донор и акцептор костного мозга?

Донор костного мозга - это человек, костный мозг которого используют для пересадки. Акцептор, реципиент - пациент, которому пересаживают орган.

При аутологичной трансплантации клетки берут у самого пациента (донор и акцептор - один и тот же человек).

Кто может быть донором?

Донором костного мозга могут быть:

• сам пациент (при определенных заболеваниях, например, множественной миеломе);
• близнец пациента;
• родные братья и сестры пациента;
• родители или другие родственники, костный мозг которых совместим с иммунной системой пациента;
• совместимые доноры из национальных и международных регистров.

Какие требования к донорам?

Донором костного мозга может стать человек, который соответствует таким критериям:

• возраст - от 18 до 55 лет,
• не болел гепатитом В или С, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, малярией;
• не имеет злокачественных опухолей;
• не имеет психических расстройств;
• не имеет аллергии на наркоз.

Как проверить, совместим ли донор с пациентом?

Генетическую совместимость донора и акцептора (пациента) определяют в лаборатории с помощью генетического исследования - HLA-типирования.

Донор и реципиент сдают кровь на типирование. Во время теста специалисты определяют набор генов , отвечающих за совместимость клеток, и проверяют наличие схожих участков (локусов) ДНК в хромосомах пациента и донора. Чем больше схожих локусов ДНК, тем выше совместимость.

Выделяют два вида исследования - HLA-типирование высокого и низкого разрешения. Методы отличаются количеством проверяемых участков - при процедуре высокого разрешения проверяют больше локусов. Такое типирование точнее, чем процедура в низком разрешении.

Что такое HLA?

HLA (Human Leukocyte Antigens, антигены тканевой совместимости) - это молекулы белка на поверхности лейкоцитов, чувствительные к инородным клеткам. Белок распознает чужие клетки и запускает иммунный ответ организма на инфекции и злокачественные опухоли.

Приживление донорского костного мозга возможно лишь тогда, когда HLA донора и реципиента максимально совместимы.

Как ищут донора для пересадки костного мозга?

После того, как гематолог определил, что процедура необходима, совместимого донора для пересадки костного мозга ищут среди родственников пациента.

В первую очередь, изучают генетическую совместимость с родными братьями и сестрами пациента. Если их нет или их гемопоэтические клетки не подходят для трансплантации, доктора рассматривают возможность пересадки от одного из родителей пациента.

По статистике, подходящий родственный донор стволовых клеток крови есть только у 20-30% пациентов. Если пересадка костного мозга от родственника невозможна, клиника отправляет запрос в национальный или международный банк доноров костного мозга. Через компьютерный регистр находят потенциально совместимого донора, затем результаты его генетического тестирования сопоставляют с результатами тестирования пациента. Если HLA совместимы, врачи готовят донора и реципиента к трансплантации.

Как проходит трансплантация для донора и пациента?

Как берут костный мозг у донора для пересадки?

Забор стволовых клеток крови из костного мозга проводят двумя методами:

1. Из крови донора (более распространенный и современный способ)

За несколько дней до взятия костного мозга донор начинает принимать препарат, который стимулирует выброс гемопоэтических клеток в кровь. В день забора он проводит 3-5 часов в кресле для взятия крови.

Во время процедуры кровь из вены на одной руке проходит через прибор для отделения стволовых клеток (клеточный сепаратор) и возвращается через вену на другой руке.

1. Из подвздошной кости

Врач делает прокол в области таза и шприцем с иглой забирает необходимое количество костного мозга. Процедура проходит под анестезией и занимает 30-60 минут.

Как проходит подготовка к ТКМ?

Перед процедурой пациент должен пройти подготовку к пересадке - кондиционирование (англ. conditioning). Она проводится с такими целями:

1. Уничтожить максимальное количество опухолевых клеток (при раке).
2. Подавить иммунитет, чтобы пересаженный костный мозг успешно прижился.

Подготовка включает высокодозную химиотерапию и/или облучение всего организма низкой дозой радиации. Врач подбирает метод в зависимости от состояния пациента и вида трансплантации.

Этап подготовки занимает в среднем около 1 недели.

Как происходит трансплантация костного мозга?

Сама пересадка малотравматична и напоминает обычное переливание крови. Однако, ТКМ требует тщательной подготовки, строгого соблюдения этапов процедуры и требований стерильности.

Пересадка костного мозга делается в несколько этапов :

В течение месяца после процедуры пациент может чувствовать тошноту и слабость. Когда показатели крови улучшаются, его переводят из стерильного бокса в стандартную палату на последующие 4-8 недель.

Какое обследование нужно пройти перед пересадкой костного мозга?

Обследование перед трансплантацией включает:

• Общий и биохимический анализы крови. С их помощью доктор выявляет сбой в работе печени и почек.
• КТ, МРТ или (позитронно-эмиссионную компьютерную томографию), которые позволяют оценить состояние пациента и выявить наличие отдаленных очагов заболевания.
• Тест на совместимость клеток (при аллогенной трансплантации).

Каковы результаты и последствия ТКМ?

Чем опасна пересадка костного мозга для донора и пациента? Есть ли риски и побочные эффекты?

Что будет с донором после трансплантации костного мозга, какие последствия?

Пересадка для донора безопасна, потому что у него берут лишь 2-5% объема костного мозга, и в течение месяца он полностью восстанавливается. К возможным осложнениям относится реакция на наркоз. Несколько дней после процедуры донор может ощущать слабость и головокружение.

Последствия пересадки для пациента

Перед пересадкой донорских стволовых клеток крови собственный костный мозг пациента разрушают. Из-за этого все кроветворные процессы в его организме останавливаются, и могут возникать:

1. Инфекции - из-за недостаточного количества лейкоцитов.
2. Высокий риск кровотечения - в крови нет достаточно тромбоцитов, чтобы купировать его.
3. Гипоксия (кислородное голодание) из-за пониженного количества эритроцитов. Как следствие - тошнота, рвота, слабость.

Срок ответа клиники Сураски - 2 дня.

Германия

Для пересадки костного мозга выбирают пациенты из России, Украины, Беларуси, Болгарии, Казахстана, Великобритании и ОАЭ.

Врач по пересадке костного мозга в клинике Helios

ТКМ в клинике Хелиос проводит доктор . Он возглавляет
Центр трансплантации костного мозга и провел уже более 1 000 пересадок.

Срок ответа клиники Хелиос - 5 дней.

Италия

По данным Bookimed, пересадку костного мозга в выбирают пациенты из Украины, России, Беларуси.

Принимает на лечение и взрослых, и детей. Здесь проводят аутологичную пересадку и трансплантацию костного мозга от родственных и неродственных доноров. Клиника Сан-Рафаэль имеет доступ к национальному и международным донорским регистрам. Ежегодно здесь проводят около 140 процедур ТКМ, 60% из них - аллогенные.

Врач по пересадке костного мозга в госпитале Сан-Рафаэль

В большинстве случаев процедуру проводит гематолог , заведующий Центром трансплантации костного мозга. Он имеет 37 лет опыта в лечении заболеваний крови.

Срок ответа клиники Сан-Рафаэль - 5 дней.

➤ Врачи-координаторы Bookimed подберут для вас клинику и доктора , которые специализируются на проведении пересадки костного мозга. Мы учтем особенности медицинского случая, ваши потребности и пожелания. Вы получите индивидуальную программу процедур со стоимостью и сможете заранее спланировать бюджет поездки.

➤ Bookimed - международный сервис по подбору медицинских решений и организации лечения более чем в 25 странах . Каждый месяц наши врачи-координаторы помогают 4 000 пациентов . Наша миссия - предоставить каждому необходимое медицинское решение и оказать помощь на всех этапах: от выбора клиники и организации поездки до возвращения домой. Мы остаемся на связи с вами 24/7 , чтобы ваш путь к здоровью был простым и комфортным.

➤ Услуги Bookimed для пациентов бесплатны. Подбор решения и организация поездки на ваш счет за лечение не влияют.

Оставьте заявку, чтобы получить консультацию врача-координатора Bookimed.

Получить консультацию

Технология трансплантации или пересадки костного мозга от донора как метод лечения используется со второй половины 20 века и развивается до сих пор. В некоторых случаях она остается единственным способом излечения больного и может спасти ему жизнь.

Показания к операции и специфика пересадки костного мозга

Организм здорового человека каждый день вырабатывает около 500 миллиардов клеток крови, и этот процесс должен быть непрерывным. Именно за это отвечает костный мозг – губчатое вещество, содержащееся в полости некоторых костей (у взрослых - это позвонки, ребра, грудина, кости черепа, плечевого пояса).

Если консервативная, химио-, лучевая терапия некоторых болезней не помогает и они прогрессируют, разрушая кроветворную систему, восстановить ее работу сможет только трансплантация костного мозга. Ее назначают при следующих заболеваниях:

• онкологические недуги (лейкоз, множественная миелома, лимфомы, саркомы, опухоли молочной железы, яичек и др.);
• апластическая анемия (заболевание, при котором происходит снижение выработки клеток крови);
• наследственные заболевания крови тяжелой формы (например, талассемия, серповидноклеточная анемия, которые вызывают снижение количества гемоглобина – белка крови, переносящего кислород);
• генетические заболевания (их часто называют «болезнями накопления», потому что вредные вещества не разрушаются нужным ферментом, а остаются в организме): мукополисахаридоз типа I, синдром Гурлер и др;
• врожденные иммунодефицитные состояния, при которых костный мозг не может продуцировать достаточное количество лимфоцитов или белых кровяных телец, обеспечивающих работу иммунной системы (алимфоцитоз, синдром тяжелого комбинированного иммунодефицита, синдром Вискотта–Олдрича и др.).

Клетки костного мозга используют и для при артрозе, остеоартрозе и других болезнях. В некоторых случаях помочь может только хирургическое вмешательство – спондилодез. Оно позволяет срастить позвонки с помощью трансплантата (костной ткани). проводится через маленький разрез и естественные отверстия между позвонками специальными инструментами.

Термин «пересадка костного мозга» предусматривает взятие у донора и пересадку гемопоэтических (кроветворных) клеток, именно из них будут развиваться клетки крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Альтернативные методы получения такого материала: пуповинная и в некоторых случаях обычная кровь. Вмешательство требует обязательной реабилитации, которая повышает шансы на выживаемость.

Виды пересадок костного мозга и поиск донора

Существует несколько видов пересадки, выбор которых зависит от эффективности стандартной терапии, возраста пациента, наличия сопутствующих болезней, срочности вмешательства, вероятности ответа на химиотерапию перед операцией.

Аутологичная трансплантация

Этот способ предусматривает использование стволовых клеток пациента, если костный мозг не поражен болезнью. Врачи делают забор его гемопоэтических клеток и через некоторое время вводят их. Такой метод эффективен, например, при нейробластоме. После донора происходит глубокая заморозка клеток и проводится лечение онкологической болезни сверхвысокими дозами лекарств, химиотерапией. Чтобы восстановить костный мозг вследствие такой мощной терапии, биоматериал размораживают и вводят больному. Важно следить за тем, чтобы количество стволовых клеток было достаточным для нормального приживления, а число опухолевых клеток в трансплантате не могло вызвать рецидив.

Сингенная трансплантация

В таком случае производится забор клеток от человека с таким же набором генов – однояйцевого близнеца. Такая пересадка (как и аутотрансплантация) не провоцирует иммунологических конфликтов после ведения клеток донора.

Аллогенная трансплантация

Для пересадки гемопоэтических клеток используются биоматериал донора. После операции могут произойти разные иммунологические реакции (отторжение – реакция «хозяин против трансплантата», атака донорских клеток – «трансплантат против хозяина» или РТПХ, ведь он воспринимается организмом как чужеродный). Чтобы уменьшить, подавить их, применяют подготовительную терапию.

Также выделяют немиелоаблативную трансплантацию, когда используют легкую подготовительную терапию. В таком случае не происходит полное разрушение костного мозга (миелоаблация) и опасный период, когда снижается число всех клеток крови, становится менее продолжительными. Клетки пациента замещаются донорскими постепенно в течение нескольких месяцев. Этот вид пересадки более щадящий, чем обычные, и применяется для больных пожилого возраста, с серьезными сопутствующими заболеваниями, при наличии инфекций, которые могут сильно навредить организму, если долго подавлять костный мозг. Он не требует дополнительной реабилитации.

Ввод правильных донорских клеток позволяет избежать многих проблем. Поэтому выбор донора должен базироваться на принципе совместимости. То есть у донора и пациента должен быть одинаковый тканевый тип особых HLA-белков, которые являются основой иммунологических реакций в организме. Чтобы определить его, используют процедуру типирования, во время которой сравнивают HLA типы возможных доноров и больного. Полная совместимость может быть у родных братьев, сестер, но успешная пересадка возможна и от частично совместимого донора. Но в таком случае его HLA тип должен быть идентичным минимум на 50% (и то при определенных условиях), тогда он считается гаплоидентичным. Пересадку обозначают этим же термином или называют гапло-ТКМ.

Совет: чтобы поиск неродственного донора с практически таким же набором генов для аллогенной трансплантации был успешным, нужно искать кандидатов среди сотен тысяч людей. В этом помогут специальные программы донорства. В России, к сожалению, их нет, поэтому пациенты вынуждены пользоваться зарубежными регистрами (например, Стефана Морша).

Подготовительный этап и проведение операции

Гемопоэтические стволовые клетки получают из разных источников: костный мозг, циркулирующая по организму или пуповинная кровь. Но в большинстве случаев используют именно первый вариант. Перед введением биоматериала в течение нескольких дней обязательно проводится кондиционирование – предварительная лекарственная терапия (противоопухолевыми препаратами цитостатиками). Кроме этого, пациент проходит ЭКГ, УЗИ внутренних органов, лабораторные исследования. Схемы стимуляции зависят от болезни, ее стадии и характера, вида трансплантации. Подготовка может включать в себя облучение.

Процедура пересадки гемопоэтических клеток начинается с введения в вену суспензии с их содержанием. Они током крови разносятся по организму и постепенно заполняют костный мозг. День проведения трансплантации обозначают как «день 0». Произвести забор клеток и перенести их реципиенту нужно в течение 1-2 суток. Сам процесс занимает несколько часов и может сопровождаться неприятными симптомами из-за содержания в суспензии криоконсерванта: одышка, аллергические реакции, повышение температуры, скачки давления. Реабилитационный период после операции направлен на восстановление организма пациента.

Совет: облучение перед трансплантацией снижает функцию щитовидной железы, поэтому пациент обязательно должен принимать тиреоидные гормоны.

Период приживления донорских клеток длиться около 20 дней, но спустя даже длительное время могут проявиться осложнения. Поэтому качественная реабилитация, соблюдение рекомендаций врача и регулярные обследования обязательны.

Поддерживающая терапия после вмешательства

Большинство пересадок происходит с целью лечения именно онкологических заболеваний, когда высока опасность рецидива. Они не всегда могут быть успешными, но снижают риск возвращения болезни и могут полностью излечить человека.

Прогноз при рецидиве всегда ухудшается, так как опухолевые клетки с каждым разом становятся все более устойчивыми к химиотерапии. Поэтому главным риском проведения трансплантации костного мозга остается именно этот аспект. Второй аспект – РТПХ, когда введенные клетки атакуют организм пациента и представляют опасность для жизни. Следующая важная проблема это инфекционные осложнения и поражение органов.

Одной из самых важных опасностей после операции считают отторжение трансплантата. Для предупреждения этого проводят иммуносупрессию специальными препаратами, что подавляет иммунитет, или дают факторы роста, вводят дополнительную порцию гемопоэтических клеток. Квалифицированная реабилитация для таких пациентов просто незаменима.

Прогнозы выживаемости

Наиболее высоки шансы на успешное проведение операции в случае наследственных заболеваний, если состояние больного было хорошим. При онкологических недугах прогнозы неоднозначны и результат зависит от наличия или отсутствия рецидива. Если в течение 5 лет он не проявился, то вероятность опасности считают низкой. Такой показатель выживаемости наблюдается у 50% пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Совет: если пациент проходит после пересадки гормональную терапию, ему нужно следить за состоянием костной системы, так как повышается вероятность развития патологий этой системы.

Клетки костного мозга могут устранить многие болезни и в некоторых случаях остаются единственным шансом на спасение. Качество жизни пациента после пересадки зависит от степени тяжести реакции «трансплантат против хозяина» и соблюдений рекомендаций врача после операции.

Видео

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Трансплантация костного мозга (ТКМ) или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГК) — это сложная медицинская процедура, часто применяемая с целью терапии патологий красного костного мозга, некоторых заболеваний крови при прогрессирующих течениях онкологического спектра. Суть метода заключается в пересадке стволовых клеток крови, способных к кроветворению, от донора к реципиенту, нуждающемуся в трансплантации.

Краткая физиология кроветворения

Система крови человека , как и других теплокровных млекопитающих, представляет собой сложную морфологическую, взаимозависимую структуру, определяющую не только функциональные задачи питания и иммунной защиты всего организма. Она играет и жизнеопределяющую роль в целом .

Кровь является основной биологической жидкостью организма, состоящей из жидкой ее части, плазмы, и клеток крови, разделенных по своим морфологическим и функциональным характеристикам. Несмотря на ее физически жидкое состояние, кровь относят к разновидности тканей , которая, в отличие от «твердых» аналогов, содержит свои клетки в динамическом состоянии. человеческого организма определяет определенный клеточный состав форменных элементов.

Эритроциты или красные кровяные тельца — самая многочисленная структура среди всех форменных элементов крови. Они представляют собой округлые клетки двояковыпуклой формы и в своем составе (в преобладающих количествах) содержат железофильный белок гемоглобин, который и определяет красный цвет крови. Основная роль эритроцитов в транспортировке газообразных химических веществ, т. е. кислорода к клеткам организма и углекислого газа - от них, тем самым обеспечивая дыхательные функции живых клеток.

Кроме обеспечения кислородной трофики тканей, эритроциты участвуют в передаче других энергетических компонентов, белков, жиров и углеводов в клетки тканей и органов, а также выводят из них продукты метаболизма.

Лейкоциты — это большая группа белых клеток крови, обеспечивающих иммунные (защитные) свойства организма против чужеродных агентов, т. е. инфекционных телец, аллергических компонентов и других. Это единственные представители форменных элементов крови, способные покидать русло кровеносных сосудов и организовывать иммунную защиту в межклеточном пространстве.

В зависимости от морфологических особенностей и выполняемых задач, лейкоциты разделяют на:

• гранулоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы;
• агранулоциты — лимфоциты и моноциты, которые характеризуются крупными размерами своих представителей.

Каждый вид лейкоцита выполняет задачи, возложенные на него природой.

• Блокирование продуктов жизнедеятельности патогенного агента.
• Выработка веществ, способных вызвать его деструкцию.
• Физический захват и поглощение, данный процесс называется фагоцитозом.

Количество лейкоцитов в общем кровяном русле всегда неоднозначно . У физиологически здорового организма с нормально развитым состоянием иммунитета концентрация белых клеток крови увеличивается в период болезни и под воздействием аллергенов различной природы. Однако стоит учесть, что во время отсутствия сложных патологических состояний общее количество лейкоцитов должно оставаться в нормологических пределах. Для исследования концентрации и видового наполнения белых клеток крови, проводится лабораторное исследование крови — лейкоцитарная формула.

Тромбоциты или кровяные пластинки , чаще плоской формы клетки, способные к обеспечению свертываемости крови в местах повреждений наружных кожных покровов или других поражениях кровеносных сосудов, различной сложности. Благодаря тромбоцитам, происходит кровоостанавливающий эффект,путем образования тромба в местах повреждений сосудов, что обуславливает защиту от потери крови.

При поступлении сигнала о том, что в определенном месте произошло нарушение целостности кровеносного сосуда, к нему устремляется огромное количество тромбоцитов, которые совместно с белками плазмы крови организуют процесс ее свертывания.

Каждому виду клеток крови присущи свои сроки жизни.

• «Долгожителями» считаются эритроциты — каждая клетка этого ряда проживает срок около 120 дней, после чего гибнет, а на ее место приходит другая.
• Тромбоциты не теряют своей полезной функциональности в течение 10 дней.
• Лейкоциты — около 3-4 дней.

Их этого следует, что система крови должна поддерживать свой баланс соотношения и количественных характеристик всех видов крови. Таким образом, на протяжении всей жизни человека происходит регулярное и последовательное замещение отслуживших клеток крови на новые, готовые в полной мере выполнять свои задачи. Процесс обновления клеток крови называется гемопоэзом или кроветворением.

В гемопоэзе участвуют отдельные органы и ткани, способные к зарождению и последующему формированию различных клеток крови. Такими органами являются красный костный мозг, селезенка и печень. Стоит отметить, что кроветворные функции печени имеют место лишь от рождения и в период раннего детского возраста. С каждым годом взросления эти функции печени идут на спад и полностью исчезают.

Также не постоянны кроветворные функции красного костного мозга, анатомически заключенного в просвете крупных трубчатых костей нижних конечностей и тазового пояса — основных скелетных формирований, содержащих продуктивный красный костный мозг. По достижению 20-летнего возраста постепенно снижаются гемопоэтические функции красного костного мозга, это случается по причине его перерождения в жировую ткань — желтый костный мозг.

Селезенка — единственный орган кроветворения, который практически не теряет своих продуктивных качеств в отношении производства кровяных телец. Анатомически орган представлен двумя областями — красной пульпой, где образуются эритроциты, и белой, где зарождаются другие форменные элементы крови.

Уникальной особенностью кроветворения является тот факт, что любой вид клеток крови , независимо от их анатомических характеристик и физиологической функциональности, преобразуется из одного единственного вида — стволовой кроветворной (гемопоэтической) клетки. В результате множественного деления и морфологических трансформаций, из стволовой клетки образуются два вида клеток второго ряда — лимфоидные клетки-предшественницы лимфоцитов и миелоидные клетки, из которых в дальнейшем образуются остальные форменные элементы крови.

Процесс кроветворения является очень сложной, генетически обусловленной и зависимой от большого числа внешних и внутренних факторов, системой. Такие обстоятельства зачастую создают условия, нарушающие нормальное кроветворение. Однако при достаточном уровне физиологически здоровой обеспеченности компенсаторные системы организма, особенно в молодом возрасте, способны быстро изменять ситуацию в положительном направлении. По достижении среднего и зрелого возраста, в силу снижения продуктивности органов кроветворения и общего старения органов и тканей, качество и скорость гемопоэза значительно снижаются, тем самым, обуславливая риск кроветворных осложнений.

Клетки крови, достигшие предела своей функциональности, обезвреживаются и уничтожаются в печени.

Что такое костный мозг и показания для его трансплантации

Как уже отмечалось, одним из основных органов кроветворения является костный мозг, а именно красная его часть. Учитывая, что красный костный мозг является местом зарождения всех видов форменных элементов крови, принято говорить не только о его функции гемопоэза, но и иммунопоэтических характеристиках.

Характерным отличием костного мозга от других органов кроветворения является уникальность в производстве первичных стволовых гемопоэтических клеток. В остальные кроветворные органы эти клетки поступают в нативном виде с током крови, и только после в них образуются лимфоидные и миелоидные клетки второго ряда.

Большая часть кроветворно способной ткани красного костного мозга находится:

• внутри полостей тазового отдела костной основы скелета;
• несколько меньше его в эпифизах длинных трубчатых костей;
• еще меньше его внутри позвонков.

Биологически красный костный мозг защищен от воздействия собственных иммунных клеток так называемым барьером иммунологической толерантности, который препятствует проникновению в паренхиму мозга собственных белых клеток крови.

Первичные стволовые кроветворные клетки способны к неограниченному делению, тем самым обуславливая множественное образование разных форменных элементов из одной первичной стволовой клетки. Такая уникальная особенность создает некоторые условия слабой устойчивости стволовых клеток к воздействию агрессивных воздействий, в частности, химического и лучевого. Поэтому во время лечения онкологических патологий в первую очередь нарушаются процессы в системе кроветворения и иммунной защите.

Пересадка или трансплантация костного мозга -это относительно молодой способ терапии патологических состояний, вызванных недостаточностью кроветворения, которые в ранней хирургии считались неизлечимыми. Годом рождения ТКМ считается 1968-ой, когда впервые было проведена пересадка костного мозга у человека.

На сегодняшний день ТКМ проводится при большинстве онкологических и гемопоэтических патологий, а также при нарушениях иммунного ответа организма.

Показаниями для трансплантации костного мозга могут явиться разные заболевания

• Лейкоз, или рак крови.
• Апластическая анемия.
• Лимфомы различного генеза.
• Множественные миеломы.
• Осложненные состояния иммунитета.

Все патологии, требующие ТКМ, как правило, объединены одной характеристикой. Во время разрушения или нарушения функциональности костного мозга происходит активная выработка им большого количества незрелых и дефективных форменных элементов крови, как правило, белого ряда. Данные нефункциональные клетки заполняют собой кровеносное русло, все больше вытесняя концентрации здоровых аналогов. Чаще всего дефицит затрагивает именно белые кровяные тельца, которые, как известно, отвечают за иммунные защитные характеристики. Таким образом, общее качество иммунитета понижается, что способствует развитию вторичных патологий, как правило, инфекционного ряда. Без применения ТКМ такие процессы носят прогрессирующий характер и быстро приводят к скоропостижному летальному исходу.

Индивидуальные показания для ТКМ определяются только группой лечащих специалистов.

Необходимо отметить, что пересадка непосредственно костномозговой ткани использовалась на ранних этапах применения этой медицинской процедуры. В арсенале современной хирургии существует несколько разновидностей ТКМ, когда вмешательство в анатомическую и физиологическую целостность красного костного мозга не производится . Однако, в силу исторического обоснования, все процессы по перемещению из организма в организм стволовых гемопоэтических клеток носят общее называние — «трансплантация красного костного мозга».

Виды пересадки костного мозга

Как уже упоминалось, трансплантация костного мозга может быть представлена несколькими возможными хирургическими методами.

• Трансплантация непосредственно костного мозга, когда у донора забирают не более 5% костного мозга из костей тазовой области.
• Трансплантация стволовых клеток периферической крови (ТПСК) — забор стволовых клеток представляет классическое взятие крови из вены.
• Трансплантация пуповинной крови (ТПК) — в момент рождения ребенка собирают кровь из перерезанной пуповины. Такая кровь наиболее богата стволовыми клетками первого и второго ряда.

Красный костный мозг, используемый для последующей трансплантации, может быть получен у самого пациента или других людей .

Существует несколько видов трансплантации костного мозга.

• Аллогенная трансплантация , когда донорский материал получен не от родственника пациента.
• Сингенная трансплантация — красный костный мозг взят у близкого родственника пациента, как правило, кровных сестер или братьев.
• Аутологическая трансплантация — донорский материал, полученный у самого пациента, очищен от патологических агентов, дефективных клеток и заново введен внутривенно. Возможностей для использования аутологической трансплантации, как правило, мало. Это возможно только на стадиях ремиссии заболеваний или при патологиях, не затрагивающих красный костный мозг, например, при новообразованиях других органов.

Учитывая ее первичную неоднородность и способность к множественной трансформации, пересадка гемопоэтических клеток представляет собой достаточно сложный процесс. Ведь донорский материал должен подходить не только на уровне группы крови и резус-фактора, но и максимально соответствовать генетическому сходству с клетками реципиента. Поэтому этап подбора донора является самым сложным и долговременным во всем процессе лечения.

Особенно ситуация ухудшается с отсутствием у пациента близких, кровных родственников, в этом случае приходится прибегать к аллогенному типу трансплантации. С этой целью многие страны мира предоставляют свои базы доноров, где указаны необходимые данные для пересадки. Самой большой базой владеет США, на втором месте — Германия. К сожалению, в нашей стране подобная донорская база носит рассеянный, очаговый характер и включает в себя достаточно малое количество доноров.

Этапы подготовки пациента и донора костного мозга

Процедура трансплантации костного мозга требует длительной и усиленной подготовки. Как уже говорилось выше, необходимо соответствие не только морфологических характеристик крови между донором и пациентом (группа крови), но и их генетическая структура должна быть максимально сходной.

По данным Международной ассоциации доноров костного мозга (МАДКМ) за 2007 год, от 1430 потенциальных доноров благополучная пересадка возможна лишь одному реципиенту. Речь идет об аллогенной трансплантации.

Донором костного мозга может стать абсолютно любой человек.

• В возрасте от 18 до 55 лет
• В анамнезе потенциального донора не должно быть гепатитов В и С, туберкулеза, малярии, онкологических заболеваний, психопатологических состояний и расстройств.
• Донор не может быть носителем ВИЧ-инфекции и других серьезных диагнозов, заранее оговоренных в договоре о сдаче донорского материала.

После исследования физиологического здоровья потенциального донора проводится исследование на систему генов тканевой совместимости или человеческого лейкоцитарного антигена (англ. HLA, Human Leucocyte Antigens) — HLA-типирование. Суть метода заключается в определении генетических характеристик, которые позволят в последующем сравнить их с аналогичными данными у реципиента. Для типирования требуется не более 10 мл крови, взятой из вены.

Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию, тяжелой медицинской процедуре, направленной на:

• практически полное уничтожение красного костного мозга, не способного в полной мере реализовывать свои гемопоэтические функции;
• подавление иммунных сил организма путем уничтожения остаточных белых кровяных телец в периферической крови, печени и селезенке. Проводятся эти манипуляции с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы.

Стоить отметить, что процесс кондиционирования является необратимым и, в случае неудачной трансплантации, пациента ждет летальный исход в любом случае.

Этап кондиционирования проводится в асептических условиях интенсивной терапии с помощью активного воздействия на организм методов химиотерапии или облучения. Зачастую используются оба этих способа с целью максимально быстрого подавления иммунитета и деструкции костного мозга. В процессе кондиционирования пациенту вводятся артериальные и венозные катетеры, предназначенные для регулярного забора крови на предмет мониторинга состояния клеточного состава и введения химических веществ. Стоит отметить, что дозировки химиотерапевтических препаратов существенно превышают таковые в онкологической практике. Поэтому пациенты, как правило, находятся в стабильно тяжелом состоянии, осложненном нарушениями нервной, пищеварительной и мочеполовой системы.

Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и изменения его видового состава крови.

Техника проведения операции по трансплантации костного мозга

Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.

Сама процедура получения материала напоминает процесс переливания крови. К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез . После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.

Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из просветов трубчатых костей , донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток крови проводится вместе с остальными клетками красного костного мозга под общей анестезией, ведь он довольно болезненный.

Забор производят из нескольких мест в районе тазовых костей специально предназначенными для этого шприцами, оборудованными длинными иглами с широким просветом. Время процедуры занимает не более двух часов. Общее количество полученной массы костного мозга составляет не более 2 л. Несмотря на довольно значительные объемы, после фильтрования остается не более 1 % полезного объема суспензии, содержащей гемопоэтические стволовые клетки. Как правило, физиологические объемы костного мозга восстанавливаются в течение 1-2 месяцев.

Процесс пересадки для реципиента отличается своей простотой и безболезненностью. Донорская суспензия стволовых клеток вводится классическим внутривенным способом в условиях палаты интенсивной терапии.

В качестве материала может быть использована суспензия, только что полученная от донора, либо взятая некоторое время назад и замороженная с целью длительного хранения. В замороженном виде чаще хранят трансплантаты, взятые в местах географического удаления, либо при использовании пуповинной крови.

Восстановление после операции и РТПХ после пересадки костного мозга

Безусловно, риску осложнений в процессе трансплантации доноры подвержены в гораздо меньшей степени. Характерными последствиями забора костного мозга, независимо от его методов, являются:

• боли в костях;
• общая слабость;
• возможны проявления аллергических реакций.

Такая симптоматика связана, прежде всего, с применением препаратов, способствующих активной выгонке стволовых клеток в периферическую кровь. Статистические исследования указывают на 0,6 % от общего числа доноров, которым потребовалась длительная госпитализация, связанная с нарушением восстановления системы крови. Летальных исходов, как и повышения онкологического риска, среди этого количества не отмечено.

Что касается пациента, то риск осложнений достаточно велик в силу генной разнородности донорского материала и собственного организма. Широко известен феномен так называемой реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), возникающий у 97 % пациентов из общего числа реципиентов стволовых клеток крови. Такое осложнение связано с восприятием пересаженными белыми клетками крови окружающих тканей как чужеродных патологических агентов, против которых они начинают вести усиленную борьбу.

РТПХ проявляется разной степенью тяжести, что зависит от величины разности генетического несоответствия. Но, в любом случае, такое явление имеет место быть. Подобрать 100 % генного соответствия невозможно. Клинически симптоматика РТПХ проявляется в виде поражения:

• кожных покровов;
• слизистых оболочек;
• пищеварительной системы.

В этот период практически полностью отсутствуют защитные силы организма, что способствует быстрому заражению пациента любой инфекцией, в том числе и латентно скрытой до того момента, когда возникла необходимость в трансплантации.

Поддержка организма в период РТПХ проводится с помощью препаратов, подавляющих иммунитет, деятельность белых кровяных телец.

Кроме тяжелого физического состояния, пациент испытывает серьезный эмоциональный дискомфорт, вызванный осознанием возможной смерти вследствие возможно неизлечимой болезни. Ситуацию усугубляют перемежающиеся ощущения общего состояния, ведь для восстановительного периода характерны частые перепады улучшений и ухудшений. На восьмой день после операции пациент может себя физически хуже чувствовать, нежели чем на последующий после трансплантации день.

После выписки, которая, как правило, происходит на 2-4 месяц после трансплантации, пациент должен регулярно посещать лечебное учреждение около полугода с целью продолжения амбулаторной терапии и переливаний крови, если того потребует его состояние реабилитации. За это время белый состав его крови еще не достигает необходимой концентрации, что обуславливает достаточно низкий уровень его иммунитета. По причине высокой восприимчивости к инфекционному заражению больным запрещено посещать места массового скопления людей и совершать иные действия, которые могут вызывать общее переохлаждение организма.

Полное восстановление системы крови происходит, как правило, через 2-3 года после выписки.

Прогноз после операции ТКМ

Уровень летальности с момента установления диагноза, требующего пересадки костного мозга, до завершения периода РТПХ равнозначен и составляет около 50 % при условии удачной трансплантации. Если операция по пересадке стволовых клеток крови не была проведена, пациенту отводится достаточно малый срок жизни. Поэтому при появлении такой возможности ТКМ нужно проводить в любом случае.

Прогноз успешности ТКМ зависит от многих факторов.

• Степень генной однородности по системе HLA-типирования — чем выше ДНК-сходство донора и реципиента, тем лучше.
• Стабильность пациента до пересадки — если его первичное заболевание находилось в статичном состоянии или стадии ремиссии, то прогноз будет более благоприятным.
• Возраст пациента напрямую характеризует качество приживаемости донорских стволовых клеток — в молодые годы этот показатель заметно выше .
• Во время или после трансплантации у пациента не должно появиться сложных вирусных инфекций, особенно вызванных родом цитомегаловирусов.
• Повышенная концентрация нативных стволовых клеток в донорском материале повышает шансы на благоприятный исход, однако способствует высокому риску осложнений при РТПХ.

Костный мозг является наиболее важным органом кроветворения. Он представляет собой полужидкое жирное вещество и находится в мягкой губчатой ткани внутри костномозговых полостей. Костный мозг вырабатывает так называемые стволовые клетки, из которых впоследствии формируется три типа клеток крови: лейкоциты, тромбоциты и эритроциты. При лечении различных доброкачественных и злокачественных заболеваний крови иногда необходима пересадка костного мозга .

Пересадка костного мозга: виды и их особенности

Пересадкой или трансплантацией костного мозга называют сложную хирургическую процедуру, в процессе которой пациентам с различными заболеваниями трансплантируется здоровый костный мозг с нормальными стволовыми клетками. Чаще всего эта процедура проводится детям с различными видами лейкоза. При процедуре пересадки костного мозга у детей клетки старого мозга разрушаются, а пересаженные здоровые клетки начинают мигрировать. В случае благополучного исхода они приживаются, а затем начинают продуцировать жизнеспособные клетки крови.

В зависимости оттого, какой материал используется при пересадке костного мозга выделяют три ее вида:

• аллогенная;
• изогенная;
• аутологичная.

В первом случае используется биологический материал от донора. При этом донорский костный мозг должен максимально соответствовать костному мозгу пациента. Для того чтобы определить, насколько совместимы реципиент и донор, в Центре трансплантации костного мозга проводят специальные исследования крови. Когда костный мозг донора не вполне соответствует костному мозгу реципиента, то организм последнего может определить пересаженный биоматериал, как чужеродный, и начнется реакция отторжения, тогда иммунная система больного начнет разрушать поступившие извне клетки. Возможна и реакция, получившая название «трансплант против хозяина». В этом случае иммунитет начинает бороться с собственными клетками, считая их чужими и нанося тем самым серьезный вред здоровью пациента и даже угрожая его жизни.

Идеальными донорами для пересадки костного мозга у детей считаются родные братья и сестры реципиента. Иногда хорошей совместимостью обладают дети и их родители, а также другие кровные родственники. Если найти донора из числа родных не удается, то можно воспользоваться специальным реестром - базой данных (WMDA), куда входят сведения о потенциальных донорах костного мозга со всего мира.

Если проводится пересадка костного мозга у детей, то идеальным вариантом донора является однояйцевый близнец реципиента, который генетически абсолютно ему идентичен. Такой вид пересадки костного мозга называется изогенным.

Иногда быть донором костного мозга пациент может для себя сам. Это третий вид трансплантации - аутологический. В данном случае костный мозг изымается у пациента до лучевой терапии или химиотерапии, помещается в морозильную камеру и подвергается криоконсервации. После проведения химической или лучевой терапии изъятый биоматериал пересаживается пациенту обратно с целью последующей регенерации нормальных кровяных клеток.

В каких случаях показана пересадка костного мозга?

При некоторых заболеваниях стволовые клетки функционируют неправильно. К примеру, у больных лейкозом образуется чрезмерное количество незрелых или дефектных клеток крови, а в случае апластической анемии выработка нормальных, жизнеспособных клеток резко снижается. Незрелые или бракованные клетки постепенно вытесняют из кровотока здоровые кровяные клетки и довольно быстро распространяются в организме человека. В этом случае больному показана пересадка костного мозга. Цена такой процедуры достаточно высока, и хотя она не дает стопроцентной гарантии успешного исхода болезни, тем не менее подобная операция многократно увеличивает шанс пациента на выздоровление.

Трансплантация костного мозга показана при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функций иммунной системы или костного мозга. Чаще всего подобные операции проводятся при следующих злокачественных патологиях крови:

• острые и хронические формы лейкоза;
• миелодиспластические синдромы;
• ювенильная миеломоноцитарная лейкемия;
• заболевания плазматических клеток;
• различные виды лимфом.

Применяют пересадку костного мозга и при незлокачественных заболеваниях:

• врожденных расстройствах обмена веществ;
• врожденных и приобретенных патологиях иммунной системы;
• врожденных заболеваниях эритроцитов;
• различных аутоиммунных недугах.

Как проходит трансплантация костного мозга?

Успех столь серьезной процедуры, как пересадка костного мозга, во многом зависит от общего самочувствия больного. Имеет значение и возраст пациента, и его физическое состояние, и поставленный диагноз, и стадия заболевания. До операции пациент тщательно проверяется на предмет его готовности к данной хирургической манипуляции.

Трансплантация костного мозга предполагает несколько этапов:

1. Пациента за несколько дней до операции госпитализируют для проведения подготовительного курса интенсивной химической или лучевой терапии, цель которой – разрушение собственных стволовых клеток. Осуществлять трансплантацию можно лишь после массированного разрушения костного мозга пациента.
2. На втором этапе в Центре трансплантации костного мозга производится непосредственное внедрение здоровых стволовых клеток через введенный в крупную вену катетер. Эта манипуляция напоминает простое переливание крови и длится примерно около часа. Введенные в кровь стволовые клетки попадают затем в костный мозг, оседают там и постепенно приживаются. Для снижения риска аллергической реакции или анафилактического шока в процессе пересадки, пациенту незадолго до операции назначают прием антигистаминных и противовоспалительных препаратов.
3. Стволовые клетки после пересадки начинают функционировать не сразу. Некоторое время им потребуется на привыкание к новым условиям. В этот период, когда костный мозг пациента полностью разрушен, а пересаженные стволовые клетки еще не адаптировались, иммунная система очень сильно ослаблена, так как в крови недостаточно лейкоцитов для борьбы с инфекциями. Именно поэтому на данном этапе требуется полная изоляция больного в целях предотвращения возможного инфицирования, а также необходим профилактический курс лечения антибиотиками.
4. Успешное приживление пересаженного костного мозга становится заметно по самочувствию пациента. Оно заметно улучшается, повышенная температура тела снижается до нормальной, исчезают другие тревожные симптомы. На этом этапе важны профилактические меры, направленные на недопущение осложнений.
5. Последующее приживление костного мозга может продолжаться довольно долго. Иногда на это уходят годы. В этот период продолжает улучшаться общее состояние пациента, восстанавливается иммунная система. На этом этапе больной должен находиться под наблюдением врачей.

Цена пересадки костного мозга зависит от многих факторов, варьирующихся от пациента к пациенту на разных этапах процедуры. Например, протокол химиотерапии и стоимость препаратов, количество дней госпитализации, непредвиденные диагностические процедуры и так далее.

Прогноз после трансплантации

Реабилитационный период после пересадки костного мозга длится, как правило, около одного года и зависит во многом от:

• типа трансплантации;
• степени совместимости реципиента и донора;
• особенностей заболевания и типа рака;
• возраста пациента и его общего состояния здоровья;
• интенсивности лучевой или химической терапии до пересадки.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) - метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии с применением больших дозы цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови (СКК). Ежегодно в мире выполняется около 150 000 ТКМ и ТСКК, причем количество операций постоянно увеличивается.

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТКАХ

Происходящая из бластоцисты, является родоначальницей всех клеток организма, в том числе и стволовой кроветворной клетки (СКК).

Основными свойствами стволовой кроветворной клетки являются возможность дифференцироваться в направлении любого из ростков кроветворения и способность к самоподдержанию.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые работы, посвященные терапевтическому использованию костного мозга, были выполнены в последней декаде XIX века, независимо друг от друга Brown-Sequard, d"Arsonval, Fraser, Billings и Hamilton, которые применяли экстракт костного мозга животных для лечения больных различными видами анемий. Несмотря на положительный эффект, отмеченный всеми авторами, в течение последующих пятидесяти лет использование данной методики носило спорадический характер и не выходило за рамки клинического эксперимента до 1937 года когда Schretzenmayr впервые произвел парентеральное (внутримышечное) введение костного мозга, а в 1939 году Osgood выполнил первое внутривенное введение костного мозга.

Результаты экспериментальных исследований привели клиницистов к идее использования ТКМ при заболеваниях, связанных с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия), а также при радиационных воздействиях и проведении химиотерапии, однако основные теоретические и практические проблемы проведения ТКМ удалось преодолеть в 60-е годы. С этого времени ТКМ является одним из методов лечения различных заболеваний крови и иммунной системы.

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Выделяют два основных вида ТКМ:

• 1)аллогенную (АллоТКМ) - при которой больному вводится костный мозг от родственного или неродственного совместимого донора;

Разновидностью АллоТКМ является сингенная ТКМ (трансплантация от однояйцевого близнеца).

• 2)аутологичную (АутоТКМ) - когда реципиент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг;

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

• 1) острые лейкозы;
• 2) хронический миелолейкоз;
• 3) тяжелая апластическая анемия;
• 4) гемоглобинопатии;
• 5) врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма.

• 1) злокачественные лимфомы;
• 2) некоторые солидные опухоли;
• 3) аутоиммунные заболевания.

В связи с ограниченным количеством родственных гистосовместимых доноров, которые имеются лишь у 20- 25% больных, в последние годы нашла применение АлТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров. Для этих целей созданы международные регистры, позволяющие подобрать потенциального донора костного мозга и оптимизировать прогноз у пациентов, для которых АллоТКМ предпочтительнее (острые лейкозы, хронический миелолейкоз) или является методом выбора (апластическая анемия, гемоглобинопатии, иммунодефициты, нарушения метаболизма). Общее число зарегистрированных доноров в мире превышает 5 миллионов человек, в том числе в России - около 10 тысяч.

С развитием появлением колониестимулирующих факторов и развитием технологий клеточной сепарации с 70-х годов для получения гемопоэтических клеток крови вмести костного мозга стали использовать стволовые клетки периферической крови.

Применение клеточных сепараторов значительно упростило проведение процедуры получения стволовых клеток крови, уменьшило число осложнений связанных с дачей наркоза и травматическим повреждения костной ткани.

Сепаратор клеток крови

Еще одним потенциальным источником СКК является пуповинная кровь, основным преимуществом которой является меньшая иммуногенность, однако малое количество стволовых клеток в материале ограничивает ее применение и используется преимущественно в педиатрии или у пациентов с массой тела до 50 кг.

Методика проведения миелотрансплантации различается в зависимости от ее вида (аллогенная или аутологичная), нозологической формы заболевания и ряда других факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИЕЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ

При любой методике ТКМ/ТСКК можно выделить следующие этапы:

• 1) определение показаний и противопоказаний;
• 2) выбор донора (при аллогенной трансплантации);
• 3) получение костного мозга/стволовых клеток их обработка, хранение и введение;
• 4) кондиционирование (иммуносупрессивная терапия);
• 5) профилактика и лечение осложнений периода цитопении;
• 6) профилактика и лечение поздних осложнений.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

Наиболее частыми показаниями к ТКМ/ТСКК являются онкогематологические и гематологические заболевания (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая анемия, врожденные иммунодефициты и нарушения метаболизма).

Чаше всего ТКМ или ТСКК проводится во время полной ремиссии (ПР), частичной ремиссии (ЧР) или при рецидиве опухоли, чувствительном к химиотерапии. При первичной резистентности к цитостатической терапии результаты ТКМ резко ухудшаются, поэтому в этих случаях операция выполняется относительно редко.

При некоторых заболеваниях трансплантация является методом выбора (тяжелые формы апластической анемии, гемоглобинопатии, врожденных иммунодефицитов и нарушений метаболизма). В ряде случаев ТКМ/ТСКК проводится при солидных опухолях и аутоиммунных заболеваниях. Данная методика имеет возрастные ограничения: АутоТКМ/ТСКК может быть выполнена у лиц моложе 65 лет, АллоТКМ от HLA-идентичного родственника - моложе 55 лет, неродственная АллоТКМ - моложе 50 лет.

Проведение трансплантации противопоказано при:

• 1) нарушении функции внутренних органов (почек, печени, легких, сердечно-сосудистой системы);
• 2) активной инфекции;
• 3) плохом общесоматическом статусе (индекс ВОЗ > I)
• 4) резистентном к химиотерапии рецидиве солидной опухоли или
• онкогематологического заболевания;
• 5) рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов.

ВЫБОР ДОНОРА

Совместимость костного мозга определяет результаты АллоТКМ. Родственными донорами считаются совместимые по системе HLA братья или сестры реципиента (сибсы). Родители и дети гаплоидентичны (имеют одну общую хромосому из каждой пары, т. е. совпадают между собой на 50%) и не могут быть донорами аллогенного костного мозга. Совместимые сибсы имеются лишь у 20-25% больных, в связи с чем в последние 10 лет активно внедряется АллоТКМ от неродственных HLA-идентичных доноров или частично совместимых родственных доноров.

МОБИЛИЗАЦИЯ, ОБРАБОТКА И ИНФУЗИЯ СТВОЛОВЫХ КРОВЕТВОРНЫХ КЛЕТОК

Аспирация костного мозга производится под эндотрахеальным наркозом из задних гребней подвздошной кости, при необходимости - также из передних гребней и грудины. Для этого используют удлиненные иглы типа иглы Кассирского и шприцы объемом 20 см3, содержащие гепарин. Во избежание значительного разведения периферической кровью из каждого прокола кости аспирируют не более 5-6 мл костномозговой взвеси, которую фильтруют и помещают в специальные контейнеры. В каждом контейнере подсчитывают количество ядросодержащих клеток. Для восстановления кроветворения при АутоТКМ требуется получить не менее 1,5x106 ядросодержащих клеток на кг массы тела реципиента, при родственной АллоТКМ - не менее 2х106/кг (у больных апластической анемией - не менее 3х106/кг), при неродственной АлТКМ - не менее 3х106/кг. Объем аспирируемой костномозговой взвеси составляет около 1,5 л.

Для сохранения жизнеспособного костного мозга перед АутоТКМ (между аспирацией и инфузией клеток проходит от 2-3 недель до нескольких лет) после фракционирования его консервируют в жидком азоте под защитой криопротектора (чаще всего - диметилсульфоксида).

А)

Б)

Инфузия аллогенного, размороженного аутологичного костного мозга или СКК периферической крови проводится внутривенно, капельно после предварительного введения антигистаминных препаратов для предотвращения аллергических реакций.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ (КОНДИЦИОНИРОВАНИЕ)

Задача кондиционирования - обеспечить глубокую депрессию иммунной системы, а при онкологических заболеваниях и уничтожение оставшихся опухолевых клеток при умеренной токсичности для других органов и систем, а также создании условий для успешного приживления трансплантата.

Для проведения кондиционирования используются стандартные протоколы, в которых указываются дни, часы, дозы и длительность введения цитостатиков, симптоматических препаратов (антибактериальных, седативных, противорвотных и др., объем и характер инфузии), при необходимости - порядок проведения лучевой терапии. Протоколы кондиционирования различаются в зависимости от характера заболевания и типа трансплантации.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРИОДА ЦИТОПЕНИИ

Вскоре после окончания кондиционирования и введения СКК у больного развивается аплазия костного мозга (период отсутствия костного мозгового кроветворения), которая проявляется практически полным отсутствием клеток крови (панцитопенией) и продолжается в среднем 4 недели. Этот период опасен развитием тяжелых осложнений (инфекции, кровоточивость и т.д.).

Основную опасность в периоде цитопении представляют инфекционные осложнения, поэтому их профилактика, своевременное и адекватное лечение являются необходимым условием успешной ТКМ.

Профилактика инфекционных осложнений начинается в среднем за 2 недели до трансплантации и включает:

• 1) помещение больного в стерильный бокс и проведение необходимых санитарно-гигиенических мероприятий (обработка кожи, слизистых оболочек и перианальной области дезинфицирующими растворами);
• 2) подавление микрофлоры кишечника с помощью антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Также по показаниям проводится переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбомасса, плазма).

Приживление костного мозга или СКК периферической крови констатируют по результатам анализа костного мозга. Вскоре количество нейтрофилов достигает > 0,5*109/л, а тромбоцитов > 20> При аллогенных тарнсплантациях проводиться профилактика и лечение реакции «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА» (РТПХ) . Острая РТПХ развивается в первые 100 дней после трансплантации, хроническая - в более поздние сроки. Для профилактики и лечения РТПХ в большинстве случаев используются иммунодепрессанты - циклоспорин А, метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

В течение года и далее после трансплантации (преимущественно аллогенной) могут возникать различные поздние осложнения (поражение кожи и слизистых, печени, почек, легких, глаз, костей и мышц, эндокринные нарушения, сексуальные расстройства, аутоиммунные заболевания), лечение которых в большинстве случаев проводится по общим принципам и не имеет существенных особенностей. Особого внимания заслуживают злокачественные новообразования, развивающиеся после трансплантации.

После химиотерапии и достижения очередной ремиссии при удовлетворительном состоянии пациента может быть проведена вторая ТКМ или ТСКК.