Остеосинтез: суть операции, показания, реабилитация, цены. Чрескостный остеосинтез у собак при множественных травмах таза с переломами подвздошных костей

Эпидемиология
Переломы костей таза у детей — тяжелая и довольно частая травма — от 3-7% до 29,4 %, при этом в последнее десятилетие отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты такого рода повреждений.
При изучении ближайших и отдаленных последствий было доказано, что даже «относительно легкие» переломы грозят нарушением осанки, походки, а у девочек приводят к деформации тазового кольца и впоследствии — к нарушению родовой деятельности. Поэтому проблема реабилитации пострадавших крайне актуальна.
Апофизеолизы встречаются у детей старшего возраста и подростков, занимающихся спортом при больших физических нагрузках: легкоатлетов, гимнастов, учеников хореографических училищ. Подобные переломы встречаются при выполнении шпагата, резком старте во время бега, в момент отталкивания при прыжках в высоту и при ударе по мячу. Этот механизм травмы наблюдается при передневерхних и переднезадних апофизеолизах подвздошной кости.

Этиология
Переломы костей таза происходят, как правило, при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении, что наблюдается при автомобильных авариях (наезды на пешеходов), обвалах зданий и земли, а также при падении с большой высоты.
Авульсивные (отрывные, краевые, изолированные) переломы костей таза возникают в большинстве случаев у подростков, занимающихся спортом, что объясняется анатомическим строением таза, а именно наличием ростковых зон, к которым прикрепляются мышцы бедра. При физических усилиях возникают авульсивные переломы апофизов подвздошной и седалищной костей.
Авульсивные переломы костей таза протекают наиболее легко. Переломы апофизов костей таза, как правило, не сочетаются с повреждением тазовых органов.

Классификация
Переломы костей таза разделяются на закрытые и открытые, они могут сочетаться с повреждением тазовых органов (сочетанные повреждения) или сопровождаться травмой крупных сосудов и нервов — осложненные переломы. Нередко переломы костей таза бывают частью множественного повреждения, включающего черепно-мозговую травму, травму позвоночника или органов грудной полости.
Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, протекающие наиболее тяжело ввиду обширного повреждения окружающих органов и тканей.

Различают следующие виды переломов костей таза:

1. Краевые (изолированные) переломы костей таза, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы гребня и крыла подвздошной костей;

• авульсивные, или отрывные переломы;
• переломы апофизов передневерхней, задненижней остей подвздошной кости;
• апофизеолизы седалищной кости;
• переломы крестца;
• переломы копчика (рис. 17-4).

Рис. 17-4. Краевые переломы отделов таза, не участвующих в образовании тазового кольца: 1 — изолированные переломы крыла подвздошной кости; 2 — переломы передневерхней подвздошной ости; 3 — переломы передненижней подвздошной ости; 4 — переломы седалищного бугра; 5 — изолированные переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения; 6 — повреждение копчика.

1. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей;
• переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой (рис. 17-5).

Рис. 17-5. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1 — перелом лобковой кости; 2 — перелом седалищной кости; 3 — диагональный перелом переднего полукольца.

1. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности (рис. 17-6):

• одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей;
• разрыв симфиза;
• продольный или диагональный перелом подвздошной кости;
• разрыв крестцово-повздошного сочленения;
• вертикальный перелом крестца (линия перелома проходит по сакральным отверстиям крестца (перелом Вуалемье) (рис. 17-7);
• поперечный перелом Дювернея.

1. Переломы вертлужной впадины:

• переломы края впадины;
• переломы дна впадины, в том числе сопровождающиеся центральным вывихом бедра - protrusio acetabuli;
• перелом вертлужной впадины в сочетании с повреждениями костных структур других отделов таза.

Рис. 17-6. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: 1 — перелом переднего отдела тазового кольца; 2 — перелом заднего отдела тазового кольца; 3 — перелом Мальгеня.

Рис. 17-7. Двойной вертикальный перелом крестца (перелом Вуалемье).
Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, рис. 17-8), при котором целостность тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах, встречается редко. Могут встречаться различные варианты переломов типа Мальгеня или Вуальмье, например, односторонний перелом в переднем отделе и перелом в заднем отделе с той же или противоположной стороны (диагональные вертикальные переломы Ы Автор! Проверьте правильность написания этой фамилии. РТС Ы, рис. 17-9). В ряде случаев может возникнуть вывих латерального отдела таза.

Рис. 17-8. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня).

Рис. 17-9. Диагональный вертикальный перелом костей таза. Ы Автор! Проверьте правильность этой фамилии.

Переломы костей таза, не приводящие к нарушению целостности тазового кольца, относятся к стабильным переломам, а нарушающие целостность — к нестабильным.
Открытые переломы костей таза наблюдаются редко. Открытые разрывы крестцово-подвздошного сочленения иногда сопровождаются отслойкой кожи, подкожно-жировой клетчатки поясничной и ягодичной областей.

Клиническая картина и диагностика
Клиническое обследование

Для диагностики переломов костей таза у детей большое значение имеет анамнез с выявлением обстоятельств и механизма травмы, вид, общее состояние и поза пациента.
Ребенок часто принимает вынужденное положение — на спине, с вытянутыми, едва разведенными и ротированными наружу нижними конечностями, или так называемую «позу лягушки» (симптом Волковича), когда ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
Зная механизм травмы и место приложения травмирующей силы, легче приступить к дальнейшему уточнению диагноза. Боль, возникающая в местах предполагаемого перелома при осторожном сдавлении таза (симптом Вернейля) или разведении за крылья повздошных костей (симптом Ларрея) служит важным диагностическим признаком.
Помимо этого, может определяться симптом Драчука («баллотированного крестца») — появление болевых ощущений при острожном ритмичном надавливании на крестец кончиками пальцев подведенной под него руки. Следует проверить также симптом Мыша — боль при сдавлении в вертикальном направлении от гребня подвздошной кости к седалищному бугру.
Таким же важным симптомом в большинстве случаев при переломах таза является нарушение функции нижних конечностей, а именно: болезненность сгибания, отведения и ротационных движений бедра.
Для перелома переднего полукольца характерен симптом «прилипшей пятки» — пациент не может поднять вытянутую ногу из-за возникающей и усиливающейся боли от давления на сломанную кость сокращающейся пояснично-подвздошной мышцы, но сравнительно легко подтягивает ногу к туловищу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах.
Большое значение приобретает ректальное исследование, которое может помочь обнаружить перелом копчика, крестца, области вертлужной впадины, лонной или седалищной костей, а иногда определить характер смещения отломков. При этом исследовании могут быть выявлены сопутствующие повреждения прямой кишки или влагалища.
При клиническом обследовании у пострадавшего необходимо прежде всего выяснить механизм травмы, так как этот факт очень важен при апофизеолизах костей таза. Все дети с апофизеолизами костей таза, будь то повреждение передневерхней ости подвздошной кости или седалищного бугра, жалуются на боль и ограничение функции тазобедренного сустава. Однако видимых изменений — наличия кровоизлияний и гематомы — у этих детей не выявляется. И только знание механизма травмы позволяет правильно поставить диагноз. При прыжках в высоту, резком старте во время бега может возникать отрыв передневерхней ости подвздошной кости. Апофизеолиз передненижней ости бывает следствием резкого удара по мячу и форсированного сгибания в тазобедренном суставе. Апофизеолиз седалищного бугра происходит при выполнении шпагата в балете, во время упражнений по легкой атлетике и у вратарей хоккея.

Инструментальные методы
При переломах костей таза необходимо исключить повреждения мочевыводящих путей. Рентгенография во всех случаях дополняет данные клинического исследования. Очень важную роль в диагностике повреждения мочевыводящих путей играет внутривенная урография.
Топическая диагностика переломов костей и разрывов соединений таза, основу которой составляет рентгенологическое исследование, представляет значительные трудности, что подтверждается высокой частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Наиболее часто прижизненно нераспознанными остаются повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца (переломы боковых масс крестца, повреждения крестцово-подвздошного сочленения).
Недостаточная эффективность диагностики переломов костей таза связана прежде всего с недостаточной информацией клиницистов об особенностях биомеханических повреждений тазового кольца. Ряд этих особенностей определяет множественность и частоту переломов костей и разрывов соединений таза. Зачастую повреждения возникают на значительном расстоянии от места приложения травмирующей силы.
Ограниченная информативность рентгенологического исследования может быть существенно повышена за счет выполнения рентгенограмм в стандартной задней проекции, дополненных компьютерной томографией (КТ) костей таза, которая в настоящее время стала более доступной.
Мультиспиральная КТ, позволяющая получить как объемное изображение таза (3D реконструкция), так и срезы тазовых костей на нужных уровнях, значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки.
При обширных повреждениях таза и особенно заднего отдела нередко возникают массивные кровоизлияния, что связано с особенностями анатомического строения сосудистой системы и кровоснабжения тазовых костей.
Венозный отток от костей осуществляется по густой венозной сети губчатого вещества и центральным венам, сопровождающим артерии, питающие эти кости.
Венозные стволы надкостницы непосредственно связаны с синусами губчатого вещества. Наиболее крупные венозные стволы надкостницы тазовых костей располагаются на ягодичной поверхности подвздошной кости и входят в систему ягодичных вен. Тазовые костные и надкостничные вены широко анастомозируют с венами прилежащих мышц и даже с венами внутренних органов. Кроме того, артерии, питающие кость, разветвляются, и две их конечные ветви вливаются в «озера» крови, откуда берут свое начало крупные вены (Школьников Л.Г., 1968). Вот почему развиваются неблагоприятные условия для остановки кровотечения из не спадающих сосудов костного вещества. Поэтому кровотечения при переломах таза бывают продолжительными и обильными. Уже остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях пациента, при перекладывании и недостаточно аккуратном исследовании.
Данные литературы свидетельствуют, что диагностика гематом при закрытых переломах костей таза осуществляется главным образом на основании клинической картины. Частота обнаружения массивных внутритканевых кровоизлияний при секционном исследовании погибших, а также выраженная анемия пострадавших указывают на важность кровопотери при этих переломах.
Е.С. Карпенко (1953) считает, что почти у 72% погибших в первые сутки после травмы выявляются ретроперитонеальные «гематомы», достигающие уровня почек. Имеется прямая взаимосвязь риска наступления смерти и объема «гематомы», тяжести шока (Вагнер Е.А. и др., 1982).
До настоящего времени остается не разрешенным вопрос об источниках кровотечения при переломах костей таза. Так, на повреждение подчревной артерии указывает Г.А. Гомзаков (1955). Большинство авторов признают, что источником кровопотери служат отломки костей таза.
Исследования А.А. Мартышева (1975) показали, что объем кровопотери достигает 1500-2000 мл3 и даже 3000 мл3, что характерно для переломов крестца и подвздошной кости на противоположной стороне, а также переломов типа Мальгеня. Также необходимо учитывать не только объем кровопотери, но и объемную скорость, которая может достигать 800-1000 мл/ч.
В целях диагностики повреждений крупных сосудов в последние годы успешно используется компьютерная ангиография. Этот высокотехнологичный метод исследования способствует определению оптимальной тактики лечения, что снижает вероятность летального исхода.

Лечение
Лечение переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца и особенно с ее нарушением, осложненных кровотечениями в забрюшинную и внутритазовую клетчатку и с повреждениями внутренних органов, представляет большие трудности.
Из традиционных консервативных и оперативных методов лечения переломов костей таза до настоящего времени не было высокоэффективных и малотравматичных способов лечения, которые способствовали бы ранней активизации пациентов и обеспечивали удовлетворительные и хорошие результаты лечения. В последние 20 лет для остановки массивных тазовых кровотечений успешно применяются окклюзионные способы перевязки и внутрисосудистой эмболизации внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения и выведения пострадавшего из шока травматологи должны решить проблемы надежной фиксации и репозиции переломов костей таза. С этой целью используются стержневые аппараты внешней фиксации и конструкции для погружного остеосинтеза.
Исходы лечения детей с множественными переломами таза зависят от локализации и характера повреждений, эффективности репозиции отломков, формирующих тазовое кольцо, и от стабильности фиксации. По данным Р.А. Кашишян и соавт. (1994), неблагоприятные результаты лечения, как правило, наблюдаются у пациентов с нарушением заднего полукольца таза, лечившихся традиционными консервативными методами. Посттравматические деформации таза у таких детей не имеют тенденции к самоисправлению в процессе роста.

Краевые (изолированные) переломы костей таза
Лечение изолированных переломов костей таза без нарушения целостности тазового кольца в прошлом в основном было консервативным, но в настоящее время установлено, что консервативные способы лечения не всегда позволяют четко сопоставить отломки, а тем более ускорить активизацию пациентов.

Консервативное лечение. При отрывах апофиза седалищного бугра или подвздошной кости пострадавший укладывался на щит в положение «лягушки» (по Волковичу) на спине — ноги согнуты в тазобедренных суставах и слегка разведены на 15-20°. В подколенные ямки подкладываются валики. С 3-4-х суток назначался курс лечебной гимнастики. Постельный режим продолжался в течение 3 нед. Нагружать конечность начинали с 4-й недели.

Хирургическое лечение апофизеолиза передневерхней ости крыла подвздошной кости проводят под общим обезболиванием. Во всех случаях отмечается смещение костного фрагмента в дистальном направлении на два поперечника основания оторванного фрагмента.
Техника хирургического вмешательства: пострадавший укладывается на операционный стол на спину. Производится сгибание в тазобедренном суставе до 45° с помощью валика, который подкладывается в подколенную область пострадавшей конечности. Из дугообразного разреза кожи длиной 5 см, окаймляющего с наружной стороны передневерхнюю ость, производится послойное рассечение тканей. Следует отметить отсутствие во всех случаях гематомы в области перелома. Оторванный апофиз передневерхней ости подвздошной кости у детей представляет собой костно-хрящевой фрагмент размером от 2,2 см до 3-4 см, связанный с сухожильно-мышечной ножкой.
С помощью четырехгранного шила апофиз сопоставляется с «материнским» ложем и фиксируется к подвздошной кости спицей Киршнера. В области верхнего полюса апофиза накладывают 2-3 шва капроном для достижения более прочной фиксации. Затем рану послойно ушивают наглухо. Срок фиксации отломка спицей Киршнера составляет 3 нед.
Через 3 нед с момента операции после выполнения рентгенологического контроля и подтверждения консолидации перелома удаляют спицу Киршнера и разрешают ребенку ходить. В течение 1 мес происходит восстановление функции конечности.
Переломовывихи копчика лечат консервативно, используя постельный режим в течение 3 нед. Хирургическое лечение при данной патологии выполняют только при наличии кокцигодинии, поскольку при несоблюдении технических правил операция может привести к тяжелым осложнениям — нарушению функции сфинктера прямой кишки. Удаление фрагмента копчика выполняется с обязательным и тщательным восстановлением заднего отдела дна таза.

Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности
Особенностью хирургической тактики при лечении пострадавших с тяжелой травмой таза является целесообразность высокой хирургической активности с применением малотравматичных методов или травматологического пособия.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1997), с учетом тяжести состояния пациента и многообразия вариантов тяжелой травмы таза имеются показания к оперативному вмешательству или травматологическому пособию:

• при разрывах лобкового сочленения, переломах переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;
• при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, переломах заднего отдела таза с нарушением его непрерывности;
• при повреждениях костей таза с вертикальным смещением его частей;
• при переломах вертлужной впадины с вывихом бедра, в том числе с центральным вывихом бедра;
• при открытых повреждениях таза с наличием ран или обширной отслойкой кожи в поясничной области, а также в области крестца и промежности;
• при сочетании разных видов повреждений таза.

В Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи с успехом используют метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего его травматического шока, разработанный Ю.Н. Цибиным и И.В. Гальцевой (1997). Этот метод достаточно освещен в литературе и внедрен во многих клиниках. Согласно нему пострадавшие с тяжелой травмой подразделяются на две группы:
Первая группа включает пострадавших, у которых определен положительный прогноз для жизни (независимо от продолжительности течения шока). Она включает две подгруппы: подгруппа А и подгруппа Б (табл. 1).
Таблица 1. Тактика лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями таза

Подгруппа А — к ней относят пострадавших с прогнозом продолжительности шока до 12 ч. Оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе у данного контингента можно выполнять практически без ограничений. При повреждениях тазового кольца показаны малотравматичные методики чрескостного остеосинтеза без ограничения. Допустимы репозиция и фиксация как переднего, так и заднего отделов таза, вправление вывиха бедра, демпферное скелетное вытяжение с помощью аппарата внешней фиксации и другие травматологические пособия.
Подгруппа Б — к ней относят пострадавших с положительным прогнозом для жизни при продолжительности шока свыше 12 ч. В этой подгруппе допустимы оперативные вмешательства по поводу повреждений таза, обеспечивающие фиксацию костей. Показаны также репозиции при повреждении с незначительным смещением костей, которые не наносят дополнительной травмы и выполняются аппаратами внешней фиксации. К таким операциям можно отнести чрескостную фиксацию при разрыве лобкового сочленения или при переломе лобковых и седалищных костей. При повреждении переднего и заднего отделов костного кольца таза со смещением накладывается скелетное вытяжение, а передний отдел таза фиксируется аппаратом. При безуспешности одномоментного вправления центрального вывиха бедра накладывают двойное скелетное вытяжение (за бугристость большеберцовой кости — по оси конечности, и с помощью фиксационного узла создают боковую тягу за область большого вертела).

Вторую группу составляют пострадавшие с тяжелой травмой таза, у которой при поступлении в противошоковый блок определен отрицательный прогноз для жизни. У этих пациентов, как правило, наблюдаются значительные расстройства жизненно важных функций — гемодинамики и дыхания. Комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий у этих пострадавших проводится без снятия иммобилизирующих повязок и транспортных шин. С гемостатической целью и для обеспечения временной неподвижности отломков костей область таза фиксируется гамачком. Одним из важных противошоковых мероприятий становится внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову, весьма эффективная и простая в исполнении. Если в результате противошоковой терапии удается добиться устойчивой стабилизации гемодинамики и улучшения показателя прогноза, то при необходимости накладывается скелетное вытяжение. В некоторых случаях (перед переводом в палату интенсивной терапии) показан фиксационный остеосинтез таза.
При выборе травматологического пособия для лечения пострадавших с тяжелой травмой таза предпочтение следует отдать методике чрескостного остеосинтеза. Разработаны способы чрескостного остеосинтеза таза, которые предполагают введение стержней или комбинации стержней и спиц в различные отделы таза. Они с успехом применяются в отдаленном периоде травмы, но не всегда могут быть использованы у пострадавших с шоком. Чаще всего они достаточно травматичны, или же необходимым условием для введения конструкции является изменение положения тела пациента. Поворачивание на бок или на живот в процессе операции небезразлично для состояния пострадавшего в остром периоде травмы.

Для определения наиболее оптимальных «полей» для введения спиц были проведены исследования костей таза с помощью КТ. В результате исследования с учетом топографоанатомических особенностей отмечены следующие области тазовых костей.

• Передневерхняя ость и гребень подвздошной кости.
• Задний отдел подвздошной кости — на 2-3 см от крестцово-подвздошного сочленения.
• Ацетабулярная зона подвздошной кости.
• Горизонтальная ветвь лобковой кости.

Указанные области тазовых костей отличаются сравнительной массивностью, отсутствием в непосредственной близости от них важных анатомических образований и, наконец, они находятся в проекциях опорных линий таза. В зависимости от решаемой задачи, при различных повреждениях таза эти области используются для введения спиц.
В качестве наружной фиксирующей конструкции используются узлы-спецификаторы и некоторые детали от аппарата Илизарова (стержни резьбовые и телескопические, пластинки, переходные блоки и т.д.). Для проведения спиц используется также оригинальная малогабаритная хирургическая дрель с переменной скоростью вращения электромотора. Она значительно облегчает проведение спиц, предупреждает ожог тканей благодаря небольшой скорости вращения, а главное — допускает проведение спиц через любую плоскость таза в необходимой зоне с максимальной безопасностью в отношении анатомических образований.
Используются спицы диаметром 2 мм и длиной 20 см. Их изготавливают из стандартных спиц с упорами и без них. Спицы с упорами изготавливаются с таким расчетом, чтобы от заостренной части до упора было расстояние 3 см.
Техника выполнения операции достаточно проста, не требует смены положения пациента на столе, вмешательство занимает немного времени. Каждая методика имеет свои особенности в зависимости от характера повреждения и выполняемой задачи. Они приведены в описаниях чрескостного остеосинтеза при наиболее частых повреждениях таза.
Фиксация при повреждении переднего полукольца (разрыв симфиза, перелом лобковой и седалищной костей) осуществляется следующим образом. Пальпаторно определяется передневерхняя ость подвздошной кости, через нее в кососагиттальной плоскости проводятся 4-5 пучкообразно перекрещивающихся спиц на глубину 5-6 см. Одна из спиц с упором вводится из точки, расположенной на 6-7 см снаружи от передневерхней ости с выходом в область введения пучка. Хвостовая часть ее скусывается, а передняя с упором погружается под кожу. Эту спицу удобнее проводить в первую очередь. Таким же образом проводятся спицы через другую подвздошную кость. В каждом пучке спицы жестко скрепляются между собой одним репозиционно-фиксационным узлом. С помощью 1-2 телескопических или резьбовых стержней сближают или раздвигают фиксационные узлы во фронтальной плоскости, репонируя передний отдел таза.
Подобная методика также может быть эффективной при сочетании повреждений переднего отдела тазового кольца и передних межкостных связок крестцово-подвздошного сочленения (повреждения таза по типу «раскрытой книги»).
При повреждении с полным разрывом заднего отдела тазового кольца применяется следующий вариант внешней фиксации таза.
Пучки коротких перекрещивающихся спиц вводятся в передневерхние ости таким образом, как при фиксации переднего отдела таза, с той лишь разницей, что хвостовая часть спицы с упором не отсекается. С места вкола этой спицы проводится второй пучок из 5-6 перекрещивающихся спиц с упорами в определенной области таза (гребень подвздошной кости, задний отдел подвздошной кости и ацетабулярная зона). Эти спицы вводятся дрелью лишь через одну кортикальную пластинку, дальше пробиваются до упорной площадки легким молоточком. Таким же образом устанавливаются два узла на другой половине таза, и все четыре фиксатора спиц монтируются между собой телескопическим и резьбовыми стержнями с помощью переходных блоков. Вокруг таза образуется замкнутая конструкция достаточной жесткости, позволяющая обеспечить репозицию и фиксацию поврежденных отделов таза как одномоментно, так и в динамике. Репозиция осуществляется с учетом данных рентгенографии. Основным ориентиром при этом следует считать сравнительную ширину подвздошной кости. Если на поврежденной стороне ширина крыла подвздошной кости больше, чем на противоположной, т.е., поврежденная половина таза расположена ближе к фронтальной плоскости, то следует производить компрессию между передними фиксационными узлами. Если крыло подвздошной кости короче, т.е., ближе к сагиттальной плоскости, то на передних стержнях производят дистракцию.
При повреждении таза со значительным смещением костей по вертикали вышеописанной методике предшествует предварительная репозиция на ортопедическом столе.
В последние годы помимо изложенных методик чрескостного остеосинтеза в клиническую практику внедряется погружной остеосинтез костей таза накостными пластинами. Хирургические вмешательства проводятся с использованием малотравматичных межмышечных доступов и отличаются возможностью выполнения точной репозиции костных отломков. Точность репозиции особенно важна в детском возрасте, когда остаточные деформации могут отрицательно сказываться на развитии таза и других отделов опорно-двигательного аппарата.
Переломы вертлужной впадины
При вывихе бедра с переломами вертлужной впадины (в том числе и при центральном вывихе бедра) может быть применен другой вариант аппарата внешней фиксации.
После ручного вправления вывиха устанавливают два фиксированных узла, как при фиксации переднего отдела таза, и один узел с пучком из 3-4 коротких расходящихся спиц, проведенных в верхней трети передненаружной поверхности диафиза бедренной кости. Фиксированный узел, расположенный в области бедра, монтируют к аппарату внешней фиксации посредством телескопической тяги с демпфером. Демпфер представляет собой пружину диаметром 10 мм и длиной 15-29 см, в просвете которой устанавливается резьбовая часть телескопической тяги. Собранная система позволяет осуществлять постоянное скелетное «самовытяжение».
При центральном переломовывихе для осуществления бокового вытяжения еще один узел с пучком спиц устанавливается в область большого вертела с демпферной тягой по оси шейки бедренной кости (ШБК). Собранные системы помогают значительно активизировать пострадавших, позволяя им ходьбу с помощью костылей.
Если имеется повреждение таза с наличием ран или отслойкой кожи в области поясницы, крестца или промежности, тогда также может быть использован каждый из приведенных вариантов фиксации для подвешивания в кровати к балканским рамам. Подвешенное положение тела за область таза облегчает условия лечения ран, ухода за пациентами, способствует профилактике пролежней и других осложнений травмы.
Если в раннем периоде травмы из-за тяжести состояния пострадавшего или других причин не производились репозиция и фиксация поврежденных костей, то она выполняется в последующие сроки. В застарелых случаях производится открытая репозиция. Доступ к области перелома зависит от характера и локализации повреждения. При этом помимо чрескостного остеосинтеза могут быть использованы различные внутренние фиксаторы.

Примерные сроки нетрудоспособности
В послеоперационном периоде пациенты нуждаются в тщательном уходе. Следует регулярно проводить занятия лечебной гимнастикой с целью улучшения кровообращения и для профилактики осложнений травмы.
Сроки консолидации, время, необходимое для фиксации аппаратом или погружной конструкцией, восстановление трудоспособности во многом определяются характером травмы и индивидуальными особенностями пострадавших с тяжелой травмой таза.

торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажается нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную

связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вмешательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. Проводят разрез длиной 15-20 см от середины гребня

141. Комбинированный лобково-седа- лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рассечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

143. Линия разреза при доступе к седалищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца; на переднем плане хорошо виден седалищный нерв.

подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и наружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а).

145. Доступы к заднему полукольцу таза.

а - доступ к задневерхяей ости крыла подвздошной кости; б - верхний доступ к

крестцу; в - бокаловидный; г - Х-образ- ный.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г- образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под- вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпуклостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез - от верхнезадних остей по средней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), позволяющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА

О П Е Р А Ц И И Н А П Е Р Е Д Н Е М П О Л У К О Л Ь Ц Е Т А З А

Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной конструкции, костными трансплантатами, комбинированным способом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Металлоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функционального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых используют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фиксации позволяет больным рано вставать и начинать активное функциональное лечение.

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее. Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние

ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсановую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива-

ют на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146).

переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди- сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о-

146. Восстановление лонного сочленения лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения пластинкой с винтами.

ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиального конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свободный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового

симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез. Синтез лобкового симфиза скобами. П о к а з а н и я - одно- и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой

равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксатора устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей. Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерного погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизонтальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх-

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток между внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между

лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их переднюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли-

так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости. Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические конструкции удаляют через 3-4 мес после операции.

Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном направлении между указанными точками. На концы болтов надева-

ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения сочленяемых поверхностей лобковых костей.

149. Остеосинтез лонных костей: .пластинка уложена спереди горизонтальных ветвей лобковых костей.

150. Остеосинтез лонного сочленения стягивающими крючками.

Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу-

зырного пространства.

Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве лобкового симфиза. П о к а з а н и я - застарелые разрывы лобкового симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а -

н и е - общее.

151. Остеосинтез лобковых костей трансплантатом «бабочка».

Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки. На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей долотом выбивают поперечные уступы - желобы, по форме соответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина уступов составляет половину толщины кости. С помощью стягивающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобковыми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и

асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз подвешивают в гамаке.

Ходить разрешают через 2"/2-3 мес (рис. 151) с использованием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс-

плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза.

го - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат размером 9X3 см. Проводят продольный надлобковый разрез длиной до 13-15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом проделывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраняют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее диастаза на 5-6 см. Концы трансплантата несколько заостряют. Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь-

152. Комбинированный способ фиксации симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения

или предельного уменьшения диастаза.

В постели больного укладывают в гамак, концы которого перекидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова-

ти. Ходить разрешают через 2-2"/2 мес.

Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой,

лавсановой лентой (рис. 152).

ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА

При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восстановления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления сим-

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобойстяжкой. П о к а з а н и я - изолированные повреждения или сочетанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих половины таза, вертикальные переломы крестца. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спины. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло-

скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, прямым перфоратором проделывают туннель, через который проводят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового полукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцовоподвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо- во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверливают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа. В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента-

ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяжении 8-10 нед.

1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают

остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направлению к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотрансплантат и через туннель вводят его к резецированному остистому отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крестцовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают постельный режим на 2-3 мес до полной консолидации.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углублена за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка головки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata). Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошнобедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, волокна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедренной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в

К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепляется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв. Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мышцей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на переднюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, задние, боковые, комбинированные.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклоняют на

несколько градусов в здоровую сторону.

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12-15 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верхнем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, которые не имеют значения для функции конечностей. Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под

волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо-

157. Доступ по Гютеру.

158. Наружный чрезвертельный доступ

к тазобедренному суставу (а, б).

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошнопоясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с магистральными сосудами.

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, при этом стол наклонен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию. Затем находят пространство между передним краем средней ягодичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел

бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крючком в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

159. Наружный доступ к тазобедренному суставу: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка.

Доступ по Олье. Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6--7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассекают фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной - с другой. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и.часть поверхности подвздошной кости (рис. 161,6).

160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье.

а - линия разреза; б - отсечен большой вертел.

161. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену.

а - линия разреза; б - портняжная мышца отведена кнутри, малая и средняя ягодичные мышцы отведены кнаружи, вскрыта капсула сустава.

Разрез кожи длиной 12-14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4-5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава.

и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят пространство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра: грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рассекают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места

бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Смит-Петерсену. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош-

162. Задний доступ к тазобедренному суставу.

а - средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв; б - сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем доступе к тазобедренному суставу.

Результаты

При применении для фиксации лобкового сим-физа реконструктивных пластин в 10 (23,2%) случаях отмечены переломы и миграция пластин и винтов. Реконструктивные пластины, фиксирую-щие лонные кости только в одной — фронтальной плоскости, не выдерживали постоянной вертикаль-ной нагрузки, что приводило к их перелому по ли-нии свободного отверстия в проекции лонного со-членения или миграции винтов. При использова-нии специальной тазовой пластины миграции или перелома фиксатора не выявлено ни в одном слу-чае, у всех больных получен хороший функцио-нальный результат.

Несмотря на то что срок наблюдения за паци-ентами, оперированными с применением системы J-plate, составляет от 6 мес до 1,5 лет, во всех слу-чаях получены положительные результаты. 19 па-циентов ходят без дополнительных средств опоры, не хромая; 2 больных периодически испытывают боли и пользуются тростью для дополнительной опоры. В группе пациентов с множественными повреждениями тазового кольца, включавшими перелом дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра, ни в одном случае не отмечено асептического некроза головки бед-ренной кости.

Суммарно хорошие функциональные результа-ты (отсутствие боли и хромоты, восстановление объема движений в суставах нижних конечностей, возвращение пациента к прежней трудовой дея-тельности) получены у 78% больных с нестабиль-ными повреждениями таза. У 8% пациентов с мно-жественными переломами таза, в том числе верт-лужной впадины, в дальнейшем развился коксартроз и асептический некроз головки бед-ренной кости, потре-бовавший эндопротезирования тазо-бедренного сустава. 14% пострадавших получили группу ин-валидности в связи с последствиями пе-ренесенных внетазо-вых повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма).

Клинический при-мер (рис. 5). Боль-ной О., 26 лет, полу-чил травму в результа-те падения с мотоцик-ла. Доставлен в реани-мационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 40 мин. В процессе обследова-ния, проводившегося на фоне противошо-ковых мероприятий, поставлен диагноз: сочетанная травма — закрытая травма груди, перелом IV-VIII ребер справа с повреждением ткани легкого, тканевая эмфизема; перелом левой подвздош-ной кости и левой вертлужной впадины, разрыв лобково-го симфиза, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левой бедренной кости. На 8-е сутки больной переведен в отделение сочетанной и множественной травмы. На 14-е сутки с момента травмы произведен остеосинтез перед-него отдела таза, левой вертлужной впадины длинной ре-конструктивной пластиной J-plate и левого крестцово-под-вздошного сочленения короткими реконструктивными пластинами. На 21-е сутки после операции пациент начал ходить с помощью костылей в тазовом бандаже. На 39-е сутки с момента травмы выписан на амбулаторное лече-ние. Функциональный результат через 1 год хороший: па-циент ходит без дополнительных средств опоры, не хро-мает, болей нет, движения в суставах нижних конечнос-тей в полном объеме, продолжает ездить на мотоцикле.

При переломах дна вертлужной впадины и в сроки 2-4 нед с момента травмы репозицию фраг-ментов осуществляли специальными тазовыми щипцами Farabeuf с опорой на «технологические» винты, введенные в отломки лонных и подвздош-ных костей. После фиксации отломков пластиной «технологические» винты удаляли, остеосинтез заканчивали костной алло- или аутопластикой. Раны промывали, дренировали и ушивали.

Фрагменты крыла подвздошной кости фикси-ровали короткой (5-6 отверстий) реконструктивной пластиной, которую устанавливали в подвз-дошной ямке из разреза по гребню подвздошной кости (13 операций). Репозицию отломков осуще-ствляли специальным пуговчатым шилом «пика-дор» или джойстиком (винт Шанца), введенным в крыло подвздошной кости.

Восстановление заднего полукольца таза

Остеосинтез заднего комплекса таза выполня-ли только при разрывах крестцово-подвздошного сочленения более 6 мм, что определяли при КТ таза и 3D реконструкции (102 операции). Если имелся вертикальный перелом крестца, оператив-ной фиксации его не требовалось. Фиксацию фраг-ментов крестцово-подвздошного сочленения про-изводили двумя канюлированными винтами, вво-димыми через кожные разрезы 0,7 см по спице-направителю под контролем электронного оптичес-кого преобразователя, или короткими реконструк-тивными пластинами, устанавливаемыми через внутритазовый доступ. При застарелых разрывах крестцово-подвздошного сочленения и выражен-ном вертикальном смещении или наличии костно-го дефекта, как правило, фиксиция канюлирован-ными винтами бывает недостаточной. Поэтому только в 2 случаях при застарелых разрывах крест-цово-подвздошного сочленения без выраженно-го смещения был произведен остеосинтез двумя канюлированными винтами. При наличии выра-женного вертикального смещения у 1 больного оно было устранено в стержневом АНФ; у 3 пациентов выполнены остеотомия крыла подвздошной кости, одномоментное устранение вертикального смеще-ния и во всех 4 случаях произведен остеосинтез широкой пластиной АО на 10-14 отверстий с кост-ной аллопластикой. В одном случае, когда имелся значительный дефект в области крестцово-подвз-дошного сочленения, но вертикальное смещение отсутствовало, была выполнена костная аллоплас-тика дефекта с использованием композитного ма-териала «ChronOs», зона костной пластики пере-крыта титановой сеткой, фиксированной к крылу подвздошной кости и к крестцу, и произведен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения широкой пластиной АО на 12 отверстий.

Послеоперационное ведение больных

Для устранения диастаза лобкового симфиза нами предложено специальное компрессирующее приспособление — внешние тазовые струбцины, крепящиеся к операционному столу, которые по-зволяют устранять даже значительное расхожде-ние лонного сочленения (рис. 2).

Техника операции была следующая. Разрезом типа Pfannenstiel длиной 8 см, выполненным над лобковым симфизом, обнажали место его разрыва, производили точную репозицию фрагментов спе-циальным крючком, введенным в запирательное отверстие. Пластину укладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди. Фик-сировали спонгиозным винтом губчатую часть лоб-кового симфиза, через круглые отверстия пласти-ны фиксировали лонную кость кортикальными винтами сначала на одной стороне. После контро-ля репозиции аналогичным образом фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Оваль-ная форма отверстий под спонгиозные винты по-зволяла выполнить дополнительную компрессию во время операции, что повышало эффект лече-ния. Далее через отверстия в выступах пластины в переднезаднем направлении симметрично вво-дили два кортикальных винта. Блокировка плас-тины в разных плоскостях повышала стабильность остеосинтеза и прочность конструкции пластина— кость. Рану промывали, дренировали и ушивали.

ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Нестабильные повреждения таза являются тя-желой шокогенной травмой, непосредственно вли-яющей на жизненный прогноз пострадавшего. У 62-87% пациентов они наблюдаются в рамках политравмы. В лечении таких пострадав-ших выделяют следующие этапы: реанимационный, профильный клинический, реабилитационный. Задача реанимационного этапа — экстренная фик-сация нестабильных фрагментов тазового кольца для остановки жизнеугрожающего кровотечения из сосудов губчатой кости и венозной пресакральной сети, создания условий для лечения внетазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим. Для фиксации тазового кольца наиболее прос-тым, надежным и технически несложным способом является применение стержневых аппаратов на-ружной фиксации (АНФ). Задача второго (профиль-ного клинического) этапа лечения — анатомичес-кое восстановление таза, без чего невозможны пол-ноценная реабилитация пострадавшего на третьем (реабилитационном) этапе, достижение хорошего функционального результата. Неустраненные деформации таза приводят более чем у 66% пост-радавших к стойкой инвалидизации.

Добиться точной репозиции отломков и их ста-бильной фиксации позволяет погружной остеосин-тез специальными пластинами. В нашей стране до настоящего времени внеочаговый остеосинтез при повреждениях таза зачастую считается без-альтернативным методом на всех этапах лечения. Однако он имеет существенные недостатки, явля-ется технически сложным, выполнение его зани-мает много времени. Существует опасность разви-тия воспаления в области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, по-тери стабильности фиксации. Внешняя конструк-ция (особенно фиксирующая задний комплекс таза) очень громоздка, создает сложности укладки боль-ного в кровати, затрудняет уход за тяжелопострадавшими и резко снижает качество жизни пациентов.

В лечении нестабильных повреждений тазово-го кольца до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся показания к тому или иному методу лечения, сро-ки и методы оперативного лечения, выбор фикса-тора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза.