Почему точечный кератит часто требует срочного хирургического вмешательства? Лазерная коррекция зрения операция Интрастромальные полукольца Интакс.

10962 0

Операции, которые изменяют рефракцию глаза и целях лечения аметропии, главным образом миопии, гиперметропии и астигматизма, относятся к рефракционной хирургии. Обычно эти операции производятся па роговице, и их результаты, как правило, постоянны.

Типы рефракционной хирургии

Хирургия с использованием насечек

Лазерная хирургия

Имплантационная хирургия

Другие

Хирургические принципы

При РК с помощью алмазного лезвия с ограничителем в парацентральной зоне и на периферии роговицы наносят различное количество радиальных насечек, приблизительно на 90-95% глубины роговицы. Эти насечки приводят к выпячиванию периферии роговицы и, как следствие, уплощению ее в центре. Таким образом корригируется миопия (рис. 10-11, А).

При астигматической кератотомии наносят дугообразные или тангенциальные насечки. Как правило, парно, перпендикулярно наиболее крутой оси роговицы в целях уплощающего эффекта в этой оси.

Послабляющие насечки с или без стягивающих швов

Дополнительный интрастромальный объем вызывает выпячивание периферии роговицы, тем самым уплощая центральную оптическую зону. Лечение потенциально обратимое. Интакс корригирует от 3 до 6 дптр миопии, но не корригирует астигматизм.

Фоторефракционная кератотомия

Лазерный кератомиллез in situ

Факичные интраокулярные линзы

Осложнения общие

Астигматическая кератотомия

Неточное нанесение насечек при астигматической кератотомии: непопадание в астигматическую ось приводит к астигматической недокоррекции или индуцированному астигматизму.

Интраоперационная перфорация роговицы может произойти вследствие неточной пахиметрии, использования непривычного алмазного ножа, некорректной установки длины лезвия алмазного ножа, неадекватных величин измеренного внутриглазного давления или дегидратации роговицы во время операции.

Эпителиальные кисты внутри разреза. В раннем или позднем послеоперационном периоде внутри разрезов может развиться инфекция (рис. 10-11, Г, Д).

Разрыв роговицы по ходу насечек после тупой травмы глаза.

Послабляющие разрезы с или без стягивающих швов

Интрастромальные полукольца Интакс

Индуцированный астегматизм: за счет неравномерно сформированного интрастромального туннеля или вследствие наложения шва на насечку.

Депозиты внутри интрастромального туннеля, примыкающие к сегментам колец: в результате даже при обычном осмотре (без щелевой лампы) четко визуализируются серебристые «образования», особенно на глазах с темной радужкой.

Формирование эпителиальных кист в зоне насечки.

Фоторефракционная кератотомия

Субэпителиальное, поверхностное помутнение роговицы (рис. 10-11, Е).

Потеря контрастной чувствительности.

Глаукома, развившаяся вследствие применения глюкокортикоидов.

Лазерный кератомилез in situ

Смещенный или потерянный лоскут: смещенные лоскуты могут быть нормального или меньшего размера, и, как правило, их формирование связано с необычно плоскими роговицами (средняя кератометрия, в большинстве случаев <41 дптр) либо в связи с потерей вакуума во время движения микрокератома (рис. 10-11, Ж).

Неравномерные или не до конца вырезанные флэпы: это может быть связано с потерей вакуума или неисправностью микрокератома.

Ламеллярный лоскут с центральным отверстием: обычно в связи с нетипично "крутой" роговицей(средняя кератометрия - 48 дптр).

Внедрение в переднюю камеру: неправильная сборка микрокератома.

Стрия флэпа: может быть микрострия (незначительно) или макрострия, при которой потребуется репозиция флэпа (рис. 10-11. Ж, И).

Смещение лоскута: в связи с травмой или «расчесыванием» глаза после операции (рис. 10-11, К).

Нерегулярный астигматизм: в связи с децентрированной абляцией центральных островков или осложнений, связанных с лоскутом.

Врастание роговичного эпителия в зону контакта флэпа и стромы (рис. 10-11, Л).

Диффузный ламеллярный кератит (синдром Сахары): стерильная воспалительная реакция в зоне контакта флэпа и стромы роговицы, возникающая вследствие разнообразных повреждений, включая бактериальные эндотоксины и секреты мейбомиевых желез.

Инфекция в зоне смыкания флэпа и стромы: часто редко встречающиеся инфекционные агенты, как, например, атипичная микобактерия (рис. 10-11, М).

Индуцированная кератэктазия (ятрогенный кератоконус): прогрессирующее истончение и «выпячивание» роговицы, в целом возникающее вследствие неадекватно тонкого стромального ложа после лазерной абляции. Рекомендуется сохранять толщину стромального ложа по крайней мере 250 мм после послойной рефракционной хирургии.

Травма век или птоз: вследствие чрезмерно мощной ретракции веко-расширителем или от микрокератома.
Помутнение в зоне контакта флэпа и стромального ложа.

Инородные вещества или остатки органических веществ между флэпом и стромальным ложем.

Синдром сухого глаза.

Рис. 10-11. А — радиальная кератотомия. Восемь РК-насечек визуализируются спустя 9 лет после операции, проведенной по поводу миопии средней степени; Б - послабляющие насечки и стягивающие швы. В зоне смыкания трансплантата и ободка реципиента были нанесены послабляющие насечки по меридианам от 2 до 5 ч и от 8 до 11 ч. Стягивающие швы (10.0 нейлон) были наложены в 90 от насечек в целях усиления эффективности послабляющих насечек. Одни только послабляющие насечки корректируют астигматизм от 3 до 6 дптр, тогда как дополнительное наложение стягивающих швов усиливает эффект приблизительно до 6-10 дптр.

Рис. 10-11. Продолжение. В - лазерный кератомилез in situ. День спустя после ЛАСИК, проведенного по поводу миопии средней степени на правом глазу; окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом освещении позволяют увидеть край ЛАСИК-лоскута (флэпа) темпорально. Отмечается минимальное окрашивание; Г — осложнение радиальной кератотомии - инфекционный кератит. Видна язва роговицы по меридиану 9 ч в зоне насечки. Отмечаются умеренная конъюнктивальная инъекция глазного яблока и отек роговицы вокруг язвы. Инфильтрация резорбировалась и язва заэпителизировалась на фоне терапии антибиотиками, однако результатом явилось рубцевание и неровность роговицы, сниженное зрение.

Рис. 10-11. Продолжение. Д - осложнение радиальной кератотомии - инфекционные инфильтраты роговицы. Два плотных роговичных инфильтрата в зоне радиальной и астигматической насечек по меридиану 6 ч. Следует активно лечить подобные инфекционные инфильтраты в глубоких насечках, для того чтобы предотвратить инвазию инфекционного агента в переднюю камеру и возможный эндофтальмит; Е - осложнение фоторефракционной кератотомии - помутнение роговицы. Умеренное помутнение роговицы видно спустя несколько месяцев после ФРК, проведенной по поводу миопии (3 дптр). Лечение проводилось глюкокортикоидами (местно), и помутнение прошло через год.

Рис. 10-11. Продолжение. Ж - осложнение лазерного кератомилеза in situ - «потерянный» лоскут малого размера. Во время «прохождения» микрокератома произошло формирование «потерянного» лоскута. Лоскут был уложен на место и заживление произошло с помутнением роговицы, нерегулярным астигматизмом и низким зрением; 3 — осложнение лазерного кератомиллеза in situ — стрия лоскута. Умеренные вертикальная и косая стрии роговичного лоскута видны спустя несколько недель после проведения ЛАСИК. Роговичный лоскут приподняли и растянули, однако без выраженного улучшения. Микрострии не оказывают особого влияния на кривизну роговицы, тогда как выраженные стрии деформируют кривизну роговицы и создают нерегулярный астигматизм.

Рис. 10-11. Продолжение. И — осложнение лазерного кератомилеза in situ — смещенная стрия лоскута. Этот лоскут с назально расположенной «ножкой» немного смещен в сторону через день после операции. Обратите внимание на проминирующую «канавку», расположенную чуть выше, и на параллельные складки лоскута от верхнего конца «ножки» лоскута по меридиану 3 ч. Была проведена немедленная репозиция лоскута, и зрение восстановилось. Стрии лоскута расправились, но полностью не исчезли; К — спустя несколько месяцев после операции ЛАСИК пациент «расчесал» левый глаз, вызвав «раскрытие» лоскута. Лоскут самопроизвольно сложился, будучи прикрепленным к роговице «ножкой». Немедленно провели репозицию лоскута, в результате чего зрение было полностью восстановлено. Следует тщательно удалить эпителий со стромального ложа и с внутренней поверхности лоскута перед тем, как уложить его на место

Рис. 10-11. Продолжение. Л — осложнение лазерного кератомилеза in situ — врастание эпителия. Белые эпителиальные кисты под лоскутом после ЛАСИК. Врастание эпителия происходит, когда эпителиальные клетки врастают под край лоскута. Факторами риска служат смещение лоскута, наличие эпителиального дефекта и стимулирующие процедуры. Врастание эпителия на 1-2 мм не оказывает вляния на зрение и обычно требует наблюдения. Более выраженные степени врастания могут вызвать нерегулярный астигматизм и низкое зрение либо даже расплавление флэпа. В этих случаях следует удалить вросший эпителий; М — осложнение лазерного кератомилеза in situ - инфекционный кератит, развившийся между стромой и лоскутом. Тяжелый атипичный микобактериальный инфекционный кератит развился на этом глазу после ЛАСИК. Спустя несколько недель после ЛАСИК отмечали появление мелких точек под лоскутом. Несмотря на проводимое лечение, инфильтраты увеличивались, пока не захватили весь лоскут и вызвали его расплавление по меридиану 9 ч. Виден гипопион. Инфекционный процесс не поддавался контролю до тех пор, пока не произвели ампутацию лоскута.

Факичные нитраокулярные линзы

А.А. Каспаров

Глубокий диффузный кератит (keratitis profundus diffusus) проявляется смешанной инъекцией сосудов глазного яблока с преобладанием перикорнеальной, незначительной светобоязнью и слезотечением. Роговица выглядит полиморфно-диффузно мутной. В глубине этого помутнения роговицы при биомикроскопии видны отдельные серовато-желтые инфильтраты разных размеров. С области наружного и внутреннего лимба к этим инфильтратам тянутся вновь образованные сосуды. Близ инфильтратов они дихотомически ветвятся и охватывают их, т. е. инфильтраты находятся как бы в корзиночках. Эти инфильтраты могут распространяться со стороны эндотелия и глубоких слоев на средние и поверхностные слои, сопровождаясь изъязвлением. Обычно инфилыграты не склонны к слиянию и проходят самостоятельный цикл развития. На эндотелии роговицы могут обнаруживаться полиморфные серовато-желтоватые преципитаты. Нередко в воспалительный процесс вовлекается и радужка. Течение заболевания длительное, отмечаются ремиссии. Помутнения роговицы не склонны к просветлению. Зрение неуклонно и резко снижается.

Глубокий ограниченный (склерозирующий) кератит (keratitis profundus circumscriptus), так же как и диффузный, развивается с явлениями раздражения глаза. Чаще в наружной половине склеры вблизи лимба появляется секторообразный участок выраженной гиперемии и отека. От этого участка в средние и глубокие слои роговицы начинают распространяться единичные или множественные серовато-белые инфильтраты. Эпителий над ними приподнят и «истыкан». Васкуляризация роговицы вначале выражена незначительно. Течение заболевания длительное, наблюдаются рецидивы. Обычно к нему присоединяется воспаление сосудистой оболочки (передний увеит, иридоциклит). Через месяцы, а иногда и годы в тех местах, где раньше были инфильтраты, даже невооруженным глазом можно обнаружить диффузное белесоватое языкообразное помутнение роговицы, локаливующееся преимущественно у лимба. Область лимба в этом месте не контурируется. Примыкающая склера имеет аспидно-серый цвет и может быть даже немного истончена. На участках склеро-зированной роговицы и лимба видны вновь образованные сосуды.

Лечение туберкулезных метастатических кератитов проводит окулист совместно с фтизиатром. Оно включает в себя общее и местное применение специфических антибактериальных и десенсибилизирующих препаратов в сочетании с комплексом витаминов группы В. Кроме того, назначают высококалорийную диету с ограничением углеводов и солей. Рекомендуют производить инсталляции не только антибактериальных средств, но также кортикостероидов, мидриатиков короткого действия, салицилатов (амидопирин), сульфаниламидных препаратов. Рано начинают проводить рассасывающую терапию (дионин, йодид калия, лидаза, кислород и др.). Лечение продолжают в течение 2 мес в условиях стационара. Вопрос о продолжении общего этапного (санаторное) лечения после клинического излечения кератита решает фтизиатр. Переболевшие дети должны находиться под диспансерным наблюдением в специализированном диспансере и глазном кабинете. Под влиянием комплексной терапии даже в отдаленные сроки нередко наступает заметное просветление роговицы, особенно у детей дошкольного возраста, зрение значительно повышается.

Сифилитический кератит (keratitis syphiliticus). Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Сифилитический кератит встречается очень редко, чаще развивается при врожденном сифилисе. Процесс носит паренхиматозный характер. Явления воспаления возникают в задних слоях роговицы, ее строме. Обычно заболевают дети в возрасте от 5 лет и старше. Кератит нередко является одним из признаков триады Гетчинсона.

В клинике паренхиматозного кератита чаще наблюдаются три последовательных периода:

1. прогрессивный период , или период инфильтрации, характеризуется тем, что внезапно среди полного здоровья в лимбе появляется сероватое матовое помутнение. При детальном биомикроскопическом исследовании устанавливают, что это помутнение состоит из инфильтратов, расположенных в средних и задних слоях роговицы. Отдельные инфильтраты сливаются между собой (в отличие от туберкулезных), постепенно помутнение достигает центра, и, наконец, вся роговица становится мутной, как матовое стекло, но изъязвления не наступает (как при туберкулезе). Поверхность роговицы над помутнением шероховатая. Явления раздражения сначала выражены нерезко, однако по мере увеличения инфильтрации появляются светобоязнь, блефароспазм, слезотечение и боль. В процесс вовлекается сосудистая оболочка, возникает иридоциклит. Имеется смешанная инъекция глаза, резко нарушаются зрительные функции. Период инфильтрации длится около 3-4 нед;
2. период васкуляризации характеризуется тем, что из лимба в роговицу начинают прорастать сосуды. Они располагаются в глубоких слоях, идут прямолинейно, не разветвляются, не анастомозируют и имеют вид щеточек (а не корзиночек, как при туберкулезе). Количество сосудов может быть настолько большим, что васкуляризированная роговица напоминает спелую вишню. Зрение значительно снижено. Процесс сопровождается явлениями ирита и циклита. Этот период продолжается в среднем 6-8 нед;
3. регрессивный период , или период рассасывания помутнений, проявляется постепенным уменьшением признаков раздражения и воспаления. Периферия роговицы медленна просветляется, позже рассасываются помутнения и в центральной части. Уменьшаются боли, светобоязнь, инъекция глаза. По мере рассасывания помутнений зрение восстанавливается. Рассасывание идет очень медленно и может продолжаться больше года. При сифилитическом кератите, как правило, поражаются оба глаза, однако чаще второй глаз вовлекается в патологический процесс через недели, месяцы, а иногда и годы. Могут возникать рецидивы болезни, но не ранее чем через год.

Различают лимбальную, центральную (инфильтраты в центральной части глубоких слоев роговицы), кольцевую и аваскулярную (бессосудистая) формы сифилитического кератита.

A. Iovento, M.D. Amiran, M.E. Legare, A.R. Slomovic. Diffuse lamellar keratitis 8 yeyrs after LASIK caused by corneal epithelial defect // J. Cataract Refract. Surg.— 2011.— Vol. 37.— P. 418-419.

Диффузный ламеллярный кератит (ДЛК) является редким осложнением лазерного кератомилеза in situ в виде воспалительной реакции в интерфейсе неинфекционной этиологии неизвестного происхождения. Как правило, ДЛК развивается в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на проводимое лечение, у некоторых пациентов отмечают развитие выраженного помутнения и фиброза на интерфейсе и расплавление роговичного клапана, что приводит к значительному снижению зрительных функций на фоне возникновения иррегулярного астигматизма и гиперметропии.

Наличие дефектов эпителия роговичного клапана напрямую связано с развитием ДЛК. Эти дефекты приводят к поражению кератоцитов и активизации воспалительных клеток. Доктор Iovento с соавт. представили клинический случай развития ДЛК, вызванного наличием дефектов эпителия роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.

Пациент 34 лет предъявил жалобы на слезотечение, раздражение, болевые ощущения и покраснение правого глаза, которые он почувствовал ночью и следующим утром. Наличия травмы глаза или использования контактных линз не выявлено. Восьмью годами ранее пациенту выполнили лазерный кератомилез in situ на обоих глазах. Никаких лекарственных препаратов больной в последнее время не применял.

Острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией вдаль составила 0,3, ВГД — в норме. Биомикроскопическое исследование выявило диффузную инъекцию конъюнктивы, наличие дефекта эпителия на периферии роговицы размером 3,5 х 1,7 мм, расположенного на нижней границе роговичного клапана, отек стромы и складки десцеметовой мембраны (рис. 1А). Наличия инфильтратов роговицы выявлено не было. Больному назначили инстилляции 0,1% раствора моксифлоксацина и наложили бандажную контактную линзу.

Через два дня состояние пациента улучшилось, острота зрения составила 0,6-0,7. Посев на чувствительность не выявил роста колонии патогенной флоры. Зона идиопатического дефекта эпителизовалась, визуализировалась клиническая картина, характерная для «песков Сахары» (рис. 1Б). Как дополнение к антибиотику пациенту назначили инстилляции кортикостероида. В последующие десять дней отметили очень медленное уменьшение степени выраженности воспалительного процесса в интерфейсе. Через две недели после начала терапевтического лечения ДЛК был купирован (рис. 1В). Дозы кортикостероида постепенно уменьшали в течение двух недель, после чего препарат был отменен.

Представленный клинический случай свидетельствует о возможности возникновения дефектов эпителия даже через несколько лет после ЛАЗИК, что приводит к развитию воспалительной реакции и ДЛК.

Изменение роговицы после лазерной хирургии

Диффузный ламеллярный кератит (ДЛК) – серьезное осложнение после перенесенной операции ЛАЗИК. Последствие кераторефракционной хирургии требует раннего выявления и правильного лечения.

Из этой статьи вы узнаете, какие факторы провоцируют развитие диффузного ламеллярного кератита, как диагностировать и лечить данную офтальмологическую патологию.

Причины развития ДЛК

Современные операции ЛАЗИК производятся при помощи специального прибора для среза – микрокератома. От его применения зависит степень повреждения тканей.

Так выглядит микрокератом в действии

Иногда после лазерной коррекции развивается диффузный ламеллярный кератит .

Процесс операции:

1. Лазером офтальмохирург производит амбиляцию опорных клеточных структур.
2. Корректируются аномальные изменения в оптической системе.
3. Происходит отторжение клеток посредством излучений.
4. Сверху на строму (тканевую основу) накладывается лоскут. Швы не накладываются.

Эта технология безупречна.

Но: Существуют особенности оперативного вмешательства и возможных последствий. Их необходимо предусматривать, а также бороться с ними в случае возникновения проблемы.

Офтальмохирургия достигла высокого уровня развития

Современная лазерная хирургия, основанная на методике ЛАЗИК, достигла абсолютного совершенства на техническом уровне. Внедрение инновационных технологий позволяет вылечить многие офтальмологические патологии.

Но: Остаются открытыми вопросы профилактики и борьбы с осложнениями после проведенных операций.

Одним из звеньев цепочки послеоперационных осложнений является ДЛК .

Медицинская терминология предусматривает и другое название этого недуга – синдром пески Сахара .

Интересно: Ламеллярный кератит называется синдромом пески Сахара по причине того, что при микроскопическом рассмотрении картина очень похожа на ландшафт дюн в пустыне.

Провоцирующие факторы

ДЛК заявляет о себе в различное время послеоперационного периода.

Причины возникновения кератита в зависимости от временного периода могут быть абсолютно разными.

Во время восстановительного периода могут возникнуть осложнения

Провоцирующие факторы раннего послеоперационного периода :

1. Накладной лоскут собран в складки, смещен, а может быть вообще утерянным.
2. Явные деформационные изменения верхних слоев ткани.
3. Наличие язв на участке соприкосновения ложа с лоскутом.
4. Медикаментозные аллергические реакции.

После проведенной хирургической операции LASIK у многих пациентов отмечается снижение чувствительности роговицы от 3-х до 12-ти месяцев.

Провоцирующие факторы позднего послеоперационного периода :

1. Врастание эпителия на участке, где соприкасаются лоскут с ложем.
2. Рубцевание на роговице, помутнение.
3. Астигматизм, неровный рельеф лоскута.
4. Дальнейшее аномальное изменение.
5. Проявление ощущения инородного тела в глазах.
6. Слезоточивость, светобоязнь, блефароспазм.

Факт: Симптомы могут проявиться спустя месяц или заявить о себе через годы после хирургического вмешательства.

Клиническая картина при ДЛК

Нельзя игнорировать симптомы болезни

Симптомы диффузного ламеллярного кератита ярко выражены. Отмечаются следующие проявления :

• гиперемия глазного яблока;
• воспаление роговицы;
• дефектное состояние эпителия;
• смещение лоскута роговицы;
• воспаление на участке соприкосновения ложа с лоскутом;
• наличие рубца в зоне роговицы;
• точечное отложение липоидов и солей на поверхности.

Как диагностировать ламеллярный кератит?

После операции на глазах необходимо регулярно обследоваться у офтальмолога. Это позволит не упустить драгоценное время на выявление осложнений и начало адекватного лечения.

Важно: Специалисты рекомендуют начинать осмотр спустя 40 минут непосредственно после операции.

Записаться к окулисту можно на нашем сайте. Выберите город, в котором вы проживаете, и заполните все необходимые поля.

Диагностика — задача офтальмолога

Обследование включает в себя:

1. Измерение внутриглазного давления .
2. Внутреннее обозрение глаз с помощью щелочной лампы.
3. Необходимость прохождения теста Ширмера .
4. При подозрении на наличие астигматизма определяется рефракция (преломление) и топография роговицы .
5. При бактериальном заражении берется посев , который исследуется лабораторным путем.

Методы терапии при ДЛК

Последствие лазерной коррекции в форме ламеллярного кератита нужно лечить как можно быстрее.

При наличии складок на опорной структуре ткани , которые снижают остроту зрения, в течение суток принимается неотложное решение о хирургическом вмешательстве. Роговичный лоскут поднимается, расправляется и укладывается на место с последующим подшиванием.

Операция может проводиться повторно

Важно: Эрозии, синдром «сухого глаза», точечная кератопатия, дефект эпителия требуют серьезной терапии.

Воспаление снимается частыми закапываниями стероидов. Гормоны хорошо гасят воспалительные процессы и снимают отечность.

При запущенной форме возникает вопрос о поднятии лоскута и проведении дальнейшей хирургии. Это необходимо для устранения причины плохого состояния пациента.

При наличии бактерий необходимо сделать посев. Для этого может понадобиться поднятие лоскута. Лабораторный анализ подскажет, какие медицинские препараты эффективно воздействуют на полученный вид бактерий. После лабораторных выводов лечение станет более адекватным.

Бывают случаи врастания эпителия . Если такое положение не сказывается на остроте зрения и не вызывает дискомфорт, то пациент становится на учет , и врач наблюдает за его дальнейшим состоянием. При ухудшении зрения и неприятных болевых ощущениях показана операция с дальнейшей терапией .

Терапия подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента

При помутнении роговицы частоту закапываний стероидами увеличивают. Такой курс проходят за 2 недели, после чего нужно проходить снова осмотр.

При астигматизме принимается решение о:

• повторном хирургическом вмешательстве;
• поверхностной абляции (отторжении клеток посредством излучения);
• ношении жестких контактных линз.

Что именно из вышеперечисленных методов подойдет больному в конкретной ситуации, определит офтальмолог.