Ультразвуковое исследование печени. Узи измерение печени Сегментарное строение печени

Лекция для врачей "Основы УЗИ печени".

Лекция для врачей "Патология печени".

Видеопрезентация "Эхографическая анатомия и техника проведения исследования печени".

ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.

ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печёночная недостаточность - стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов печёночной недостаточности.

По происхождению:

♦ Печёночноклеточная (паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.

♦ Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий кровоток.

По скорости возникновения и развития:

♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.

♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.

♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.

В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:

♦ Обратимая. Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия.

♦ Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных им.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины развития недостаточности печени могут быть собственно печёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).

Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения, гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.

Дистрофии печени наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых грибов).

Гепатиты

Гепатит - воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Вирусные гепатиты - группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени. Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени - хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.

Нарушения кровообращения

Наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии - стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.). Наиболее частые причины:

♦ цирроз печени;

♦ шистосомоз;

♦ опухоли печени;

♦ гемохроматоз;

♦ блокада притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);

♦ препятствие оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).

Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.

ПАТОГЕНЕЗ

Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья патогенеза печёночной недостаточности следующие:

♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;

♦ активация иммунопатологических процессов;

♦ развитие воспаления;

♦ активация свободнорадикальных реакций;

♦ активация гидролаз.

Перечисленные факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной недостаточности.

ПРОЯВЛЕНИЯ

Расстройства обмена веществ

Белки

♦ Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита.

♦ Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома.

♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.

♦ Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака и повышение его концентрации в крови.

Липиды

♦ Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).

♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.

Углеводы

♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.

♦ Снижение эффективности гликогенолиза.

Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма пищи, особенно углеводной.

Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из витаминов).

Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.

Нарушение дезинтоксикационной функции печени характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например, ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).

Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.

Печёночная кома

При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.

Причины печёночной комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток, минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).

Патогенез. Основные факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная недостаточность.

ЖЕЛТУХА

Желтуха - избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и мочи.

Все виды желтух объединены одним признаком - гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).

Метаболизм билирубина

Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% - миоглобина и цитохромов.

Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.

Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.

Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.

Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.

Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.

Трансформация конъюгированного билирубина:

♦ в уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он разрушается в гепатоцитах;

♦ в стеркобилиноген (в основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ

По этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. В клинической практике существует множество терминов, относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы: печёночные и непечёночные.

Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.

Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.

Паренхиматозные желтухи

ЭТИОЛОГИЯ

♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.

♦ Неинфекционные причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.

СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ

Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях) патологического процесса различны.

Первая стадия (преджелтушная)

Причины: в гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген; повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности глюкуронилтрансферазы.

Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.

Вторая стадия (желтушная)

Причины. Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.

Третья стадия

Причины: прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.

Проявления

♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.

♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).

♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.

♦ Уменьшение содержания уробилиногена в крови и, как результат - в моче. Является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.

♦ Усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато развитием комы.

Энзимопатические желтухи

Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)

Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.

Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма (например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом, хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами); повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.

Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Причины

♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.

♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.

♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.

♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.

Проявления

♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.

♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-

шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Этиология

Механическая желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза). Причинные факторы:

♦ Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).

♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).

Патогенез. Указанные факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.

Проявления механической желтухи

Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.

Синдром холемии (желчекровия) - комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:

♦ Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и, как следствие - в моче (придает моче тёмный цвет).

♦ Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).

♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.

♦ Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.

♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.

♦ Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.

♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).

Синдром ахолии - состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения. Признаки ахолии:

♦ Стеаторея - потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена дефицитом жёлчи).

♦ Дисбактериоз.

♦ Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.

♦ Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.

♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:

Реферат на тему

Ультразвуковая анатомия печени

Санкт - Петербург

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2).

Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).

Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов по Куино (рис. 7, 8).

Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие эхографически определяемые границы со II, III, IV сегментами – от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента – воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле – II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются – от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента – ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IVи V сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между IVи VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис. 9, 10).

Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).

На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис. 15). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарных ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис. 16). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа.

Печень - наиболее крупный орган человека, который весит около 1500 г и располагается в правом верхнем квадранте живота. Использование ультразвукового сканирования в режиме реального времени существенно облегчило проведение абдоминальной ультрасонографии при исследовании печени. Этому способствует высокая разрешающая способность и доступность метода, которые повышают диагностические возможности при оценке различных поражений печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Подготовка больного. В идеале больной должен воздерживаться от приема пищи в течение 6 часов до проведения процедуры, чтобы уменьшилось вздутие живота и заполнился желчный пузырь. Хотя сканировать печень несложно, мы рекомендуем, особенно для начинающих, следовать фиксированному алгоритму, чтобы быть уверенным, что осмотрена вся паренхима печени и выполнены все задачи исследования.

Техника исследования. Положение больного может быть как на спине, так и на правом боку. Техническая последовательность действий следующая.

Подреберный срез печени

Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).

Рис. 3.

Рис. 4.

Рис. 5. УЗИ печеночных вен.
а) Уровень расположения печеночных вен (схема).
б) Нормальное изображение печеночных вен (эхограмма).

Рис. 6. Уровень бифуркации.
а) Уровень бифуркации достигается при направлении датчика немного каудально (схема).
б) Нормальное изображение воротных вен на уровне бифуркации (эхограмма).

Продольный срез печени

Плотно устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении (параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис. 8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.

Рис. 7. Продольное сканирование печени - схема наложения датчика. Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.

Рис. 8. Эхограммы продольного среза печени.
а) Продольный срез печени через правую долю.
б) Продольный срез печени через левую долю.

Поперечный срез печени

Поперечный срез печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах правой доли.

Рис. 9. Получение поперечного среза печени.
а)
б) Поперечный срез здоровой печени (эхограмма).

Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени, который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре сосудов и желчного пузыря.

Сегментарное строение печени

Сегментарное строение печени - важная часть ультразвукового исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит правую долю на два сегмента - задний и передний (рис. 10) и левая вена разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис. 11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую, среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет разделена на восемь сегментов (рис. 13).

Рис. 10. Подреберный косой срез через правую долю печени позволяет увидеть передний и задний сегменты (эхограмма).

Рис. 11. Медиальный и латеральный сегменты левой доли печени (эхограмма).

Рис. 12. Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены.
RHV - правая печеночная вена, MHV - средняя печеночная вена, LHV - левая печеночная вена, RPV - правая главная воротная вена, LPV - левая главная воротная вена.

Рис. 13. Печень разделена на восемь сегментов следующим образом: 1 - хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой; 2 и 3 - левый латеральный сегмент; 4 - левый медиальный сегмент; 5 и 8 - правый передний сегмент; 6 и 7 - правый задний сегмент.

Клинический случай

Незамужняя женщина 23-х лет поступила по поводу неспецифичных болей в эпигастральной области. Было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, результаты которого представлены на рис. 1.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование показывает наличие большого гипоэхогенного очага с неровными гиперэхогенными краями, который затеняет и замещает стенку желчного пузыря и вызывает вдавление внутрь.
а)
б)

Какой диагноз у больной?

Интерпретация: Определяются два гипоэхогенных очага, первый в заднем сегменте правой доли и второй в латеральном сегменте левой доли. Оба очага, за которыми следует дорсальное усиление звука, имеют четкие контуры, множественные внутренние перегородки и гиперэхогенное содержимое.

Диагноз: гидатидная киста.

Гидатидный эхинококкоз

Признаки заболевания при эхографии: простая киста без внутренних эхосигналов (рис. 2), киста с дочерними кистами, киста с отделившейся эндокистой, кальцифицированные образования.

Рис. 2. Простая киста без внутренних эхосигналов.

Признаки заболевания при компьютерной томографии. Заболевание проявляется наличием кист с четкими контурами, которые могут быть много- или однокамерными, с тонкой или толстой стенкой и соответствующим уровнем ослабления (обычно 15-25). Внутри большой кисты иногда могут быть видны дочерние кисты маленького размера. Может возникать центральная или периферическая кальцификация. Усиление наблюдается лишь в стенке кисты.

Дифференциальный диагноз при кистах печени: врожденная киста печени, абсцесс печени, киста холедоха, кистозные метастазы, псевдопанкреатическая киста в печени.

ПРОБЛЕМЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ

В. А. Изранов, Н. В. Казанцева, М. А. Белецкая

ПРОБЛЕМЫ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ИЗМЕРЕНИЮ И ОЦЕНКЕ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПРИ УЗИ

Размеры печени варьируют в зависимости от возраста и типа телосложения человека. Пальпация и перкуссия - стандарты клинического обследования, но они не позволяют точно оценить незначительные увеличения печени. Точное измерение размеров печени особенно важно, когда предполагается ее заболевание. Но, согласно ряду исследований, измерение продольного размера печени значительно варьирует в зависимости от метода исследования и техник, используемых оператором. Измерение размеров печени с помощью УЗИ до сих пор не вошло в рутинную практику из-за отсутствия надежных и воспроизводимых методик. В данной работе обсуждаются результаты различных методов исследования размеров печени и варианты нормальных размеров в зависимости от возраста и конституции человека.

Liver size varies widely according to age and different body types. Palpation and percussion are standard techniques to measure liver size, but are not accurate enough to detect a small increase. Accurate measurement of the liver by sonography is particularly relevant when a patient is suspected to have hepatitis. According to a number of validated sources, liver length varies greatly depending on the modalities and techniques used by the ultrasound specialist. Ultrasound liver size measurement has not become a routine procedure since a reliable and reproducible ultrasound method has not been established so far. The article describes the results of different methods of liver size measurement and as well as variations in the normal size depending on the age of the patient and his/her body type.

Ключевые слова: размеры печени, ультрасонография, измерение печени, варианты нормы, тип телосложения, возраст.

Key words: liver length; liver anatomy; sonography, ultrasonography, organo-metry, liver measurement normal range.

Введение

Размеры печени - один из чутких клинических маркеров состояния организма. Стандарты размеров являются основанием для исключения или подтверждения гепатомегалии. В современную «визуализа-ционную эпоху» в медицине многие авторы указывают, что определение размеров печени методами перкуссии и пальпации ненадежно . Особое значение определение размеров печени в последние деся-

Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Естественные и медицинские науки. 2017. № 1. С. 73-91.

тилетия приобретает в связи с ее трансплантацией . Ввиду этого суждение об увеличении печени в настоящее время чаще всего основывается на результатах ультразвукового исследования. В то же время в учебных руководствах по ультразвуковой диагностике и в научной литературе приводится противоречивая информация по методике измерений и отсутствуют четкие данные по особенностям размерных характеристик печени у представителей различных конституциональных типов.

Цель - провести научный поиск литературы по размерам печени в норме по данным УЗИ у представителей различных конституциональных типов и дать сравнительный анализ данных измерений печени.

Задачи исследования: 1) представить обзор методик определения размеров печени; 2) представить варианты размеров печени при различных методиках измерения.

Материал и методы. Проведен поиск научно-медицинской литературы по ключевым словам «размеры печени», «ультрасонография», «измерение печени», «варианты нормы» в базах данных Medline, Science Direct, E-Library. Глубина поиска - с 1977 по 2016 г. Проведен сравнительный анализ научной литературы, касающийся подходов к измерению и оценке размеров печени при УЗИ.

Методики определения размеров печени

Определение размеров печени - диагностическая задача, которую ежедневно приходится выполнять врачам различных медицинских специальностей, прежде всего для исключения или констатации факта гепатомегалии.

Определение размеров печени началось в «довизуализационную эпоху». Первоначально границы и размеры печени определяли методами перкуссии и пальпации. Д. О. Кастелл (D.O. Castell) и Б. Б. Франк (B.B. Frank) , Д. Вулф (D. C. Wolf) приводят нормативные размеры печени (печеночной тупости) у мужчин и женщин в зависимости от длины тела (роста).

Таблица 1

Средние размеры печени у нормальных индивидов, измеренные методом перкуссии

Длина тела, см Продольный размер печени, см

по среднеключичной линии по срединной линии тела

муж. жен. муж. жен.

160 8,25 6,00 6,00 4,00

165 9,00 6,75 6,50 4,50

166 9,75 7,50 7,00 5,00

169 10,25 8,00 7,50 5,50

172 11,00 8,75 8,00 5,75

175 11,75 9,50 8,50 6,25

Источник: .

Те же авторы описывают расположение печени позади торакоабдо-минальной стенки у представителей различных типов телосложения (см. рис. 1, 2). В отечественной литературе эти данные впервые были подробно исследованы и опубликованы В. Н. Шевкуненко и А. М. Гесе-левичем в 1935 г. .

Рис. 1. Вид печени спереди при различных типах телосложения Источник: .

Рис. 2. Латеральный вид печени при различных типах телосложения

Источник: .

Один из наиболее распространенных методов физикального определения размеров печени - по М. Г. Курлову . Ниже приведен рисунок из учебника по проведевтике внутренних болезней с демонстрацией размеров печени по М. Г. Курлову.

При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три размера. Первый размер - по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени, что составляет в норме 9 - 11 см. Второй размер - по передней срединной линии от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней, в норме 7-9 см. Третий размер - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги, что составляет в норме 6 - 8 см .

Рис. 3. Методика измерения и нормативы размеров печени по М. Г. Курлову: 1 - размер по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени (9-11 см); 2 - размер по срединной линии тела от условной верхней границы печени, отмеченной на том же уровне, что и верхняя граница печени по правой среднеключичной линии, до нижней (7-9 см); 3 - от условной верхней границы печени по передней срединной линии до границы левой доли печени по краю реберной дуги (6 - 8 см)

Источник: .

Традиционно размеры печени определяют при УЗИ в продольном сканировании по среднеключичной линии в субкостальном доступе (краниокаудальный и переднезадний размеры правой доли) и по срединной линии (краниокаудальный и переднезадний размеры левой

(А) Длина по средне-ключичной линии

У гиперстеников < 12 см, у астеников < 14 см (А + В) Вертикальный + передне-задний размеры = 24-26 см (С) Косой размер (от купола диафрагмы до наиболее удаленной каудальной точки) < 13 см, гепатомегалия > 15.5 см [Ооэтк е! а!.. 1979]

доли) (рис. 4).

толщина 1.5-2.0 см Правая доля I хвостатая доля < 0.55

Квадратная доля (IV) 4.3 ±0.8 см Хвостатая доля, длина 6-7см,

Угол нижнего края правой доли < 75° Угол нижнего края левой доли < 30°

Рис. 4. Методика измерения и нормативы размеров печени при ультразвуковом сканировании

Источник: .

Как видно из приведенного рисунка руководства , размер С обозначен как «косой размер». Аналогичным образом описывается получение максимального кранио-каудального размера по среднеключич-ной линии в статье В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов (рис. 5).

Рис. 5. Измерение размеров печени по наибольшему кранио-каудальному диаметру в МСЬ во время вдоха, положение на спине: а - сонографическое измерение; в - репрезентация измерения в диаграмме

Источник: .

В то же время предложены и альтернативные методы измерения краниокаудального размера правой доли по среднеподмышечной линии и переднеподмышечной линии в межреберном доступе, что обусловлено техническими трудностями измерений из субкостального доступа . Рекомендуемая референсная величина ККР из интеркостального доступа по среднеподмышечной линии - 14,0 ± 1,9 см .

В «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» приводится следующее описание методики измерения косого вертикального размера: «Косой вертикальный размер (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым углом наклона - в интервале от 75 до 30 градусов. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм» . Как видно, методические подходы для определения КВР правой доли существенно различаются. Первое предложение из приведенной выше цитаты полностью совпадает с описанием и схематическим изображением размера в работах В. Кратцера (W. Kratzer) и соавторов и С. В. Капустина и соавторов . В то же время методический подход косого сканирования вдоль реберной дуги по средне-

ключичной линии принципиально отличается от продольного сканирования, описываемого в работах . При косом сканировании вдоль реберной дуги довольно трудно (практически невозможно) четко идентифицировать нижний край печени. В связи с этим возникает опасность большой погрешности измерений. Так, на приведенном ниже рисунке 6 курсоры соединяют между собой заднюю часть диа-фрагмальной поверхности печени и начальную точку, которая может быть как нижним краем, так и фрагментом передней части печени, диафрагмальной поверхности печени и даже фрагментом висцеральной поверхности печени.

Рис. 6. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального размера в положении косого сканирования вдоль правой реберной дуги при умеренном наклоне датчика на 50 - 75°. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения

Источник: .

Толщина правой доли, как указывается в «Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике» (1996, 2003) отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Измерение толщины правой доли осуществляется продольным сканированием по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. Авторы указывают, что при отсутствии патологии печени толщина не превышает 120 - 125 мм. Ниже приведен рисунок из «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» , комментирующий методику получения толщины правой доли печени (рис. 7).

Рис. 7. Изображение правой доли печени при измерении ее толщины в положении продольного сканирования в области между правой среднеключичной и переднеаксиллярной линиями при вертикальном расположении датчика. Стрелками маркирована ось измерения

Источник: .

Согласно Международной анатомической номенклатуре 1980 г. , в печени различают только две поверхности - диафрагмальную и висцеральную - и разделяющий их нижний край печени. На диафраг-мальной поверхности, в свою очередь, различают переднюю, заднюю, верхнюю и правую части. Сзади висцеральная и диафрагмальная поверхности печени не имеют четко выраженной границы. В связи с этим ориентация на место перехода висцеральной поверхности в диафраг-мальную - очень «размытый» критерий постановки курсора для измерений. Для того чтобы более точно верифицировать область перехода, авторы «Клинического руководства по ультразвуковой диагностике» предлагают смещать датчик латеральнее в сторону передней подмышечной линии, тем самым отклоняясь от среднеключичной линии, по которой осуществлялось измерение краниокаудального размера. Все это неизбежно приводит к высокой степени субъективизма при определении размеров печени по рекомендованным авторами методам измерения.

Х. Челепи (Н. ТсЬе1ер1) и соавторы указывают, что гепатомега-лию трудно объективно диагностировать при УЗИ. Нормальный размер печени взрослого, по их данным, составляет 15 - 17 см. При этом наиболее достоверные результаты достигаются при измерении по средней ключичной линии от купола диафрагмы до края печени. Если косой вертикальный размер превышает 15,5 см, то печень «вероятно увеличена». Достоверно диагностировать гепатомегалию при УЗИ

можно, по мнению авторов, в тех случаях, когда печень распространяется каудальнее нижнего полюса правой почки. Однако использование подобного подхода может быть недостоверным у пациентов с долей Ри-деля, поэтому требует верификации с использованием КТ или МРТ .

Названия размеров печени варьируют у различных авторов и по традициям различных методов клинической визуализации. Так, вертикальный (краниокаудальный) размер нередко обозначается как длина печени или высота печени. В других работах термин «длина» печени используется как поперечный (латеролатеральный) размер, что интуитивно логичнее следовало бы обозначить как «ширина» печени .

Б. Л. Риестра-Канделариа (B.L. Riestra-Candelaria) и соавторы в своей работе указывают, что существуют различные подходы к определению длины печени. Целью исследования они избрали оценку наиболее корректного метода определения длины (краниокаудального размера) правой доли печени. Авторы показали, что наиболее точные измерения краниокаудального размера правой доли могут быть получены при измерении по средней подмышечной линии от правого купола диафрагмы до горизонтальной линии, проведенной через наиболее нижнюю точку края правой доли печени. Размеры печени варьируются в зависимости от индекса массы тела и окружности талии .

Б. Госинк (B.B. Gosink) и Ц. Е. Леймастер (C.E. Leymaster) ретроспективно оценивали результаты УЗИ печени 36 пациентов, в течение месяца после УЗИ подвергнутых патологоанатомическому секционному исследованию. Оценивая результаты измерений печени по средне-печеночной линии, авторы обнаружили, что размер печени 13 см и менее соответствовал, по данным секционного исследования, норме в 93 % случаев. Размер печени 15,5 см и более соответствовал гепатомегалии в 75 % случаев . Данные этих авторов вошли в качестве нормативных во многие руководства и обзоры по уЗ-диагностике . Однако следует указать, что среднепеченочная линия достоверно может быть определена лишь на трупном материале или при КТ и МРТ. При УЗИ корректно определить вертикальную линию строго между правой и левой границами печени затруднительно, поэтому чаще используют среднеключичную линию.

А работе анализируются наиболее распространенные причины ошибок при исследовании печени, в том числе указаны причины ошибок в измерении размеров печени. Авторы отмечают, что обычно измеряется переднезадний размер печени. Для того чтобы получить корректные результаты измерений, датчик должен быть расположен в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии в момент вдоха, когда диафрагма располагается наиболее низко. У большинства пациентов (около 90%) переднезадний размер не превышает 120 мм. При оценке результатов измерения необходимо учитывать рост, вес, возраст и физический статус пациента (астенический или атлетический). Если появляются сомнения в пользу диагноза гепатомегалии, необходимо предпринять дополнительное измерение продольного размера правой

доли с прежней позицией датчика (сагиттально по среднеключичной линии). И только на основании полученных результатов может быть сформулировано заключение о возможной гепатомегалии. Авторы приводят следующие значения в качестве верхней границы нормы (95 %) для размеров печени:

Вертикальный размер правой доли - 126 мм;

Переднезадний размер правой доли - 113 мм;

Вертикальный размер левой доли - 109 мм;

Переднезадний размер левой доли - 82 мм.

Как указывают авторы переднезадний размер правой доли не должен превышать 130 мм. Переднезадний размер более 150 мм указывает на патологию в 75 % случаев. Переднезадний размер между 130 и 150 мм не требует индивидуализированной оценки. В качестве критического замечания следует отметить, что Х. Челепи (H. Tchelepi) , который также ссылается на цитированное исследование , в качестве границы 15,5 см указывает измерение от купола диафрагмы до края правой доли печени, что соответствует в других источниках косому вертикальному размеру, но не переднезаднему, как указывается в работе .

В. Кратцер (W. Kratzer) и соавторы осуществили измерение размеров печени у 2080 лиц в возрасте от 18 до 88 лет с целью выявления факторов, влияющих на размеры органа. Обнаружено, что на размеры печени влияют индекс массы тела, длина тела, пол и (у мужчин) количество потребляемого алкоголя.

Подобное исследование провели на 1789 взрослых субъектах М. Патцак (M. Patzak) и соавторы . Они обнаружили, что на вертикальный размер печени влияют следующие факторы: пол, возраст, индекс массы тела, индекс обхват талии / обхват бедер, жировая инфильтрация печени. В качестве общей средней величины вертикального размера печени в исследованной группе ученые приводят 15,0 ± 1,5 см. Однако указанную величину нельзя рассматривать как нормативную в связи с усреднением по всем исследованным подгруппам.

Учитывая трудности определения гепатомегалии по одному или нескольким линейным размерам печени, авторы работы предложили простую формулу для определения объема печени. Используя уравнения линейной регрессии, они разработали формулу:

V = 133,2 + 0,422 (C - C A - P L - L),

где V - объем, рассчитанный в мл (см куб.); C - C - краниокаудаль-ный размер (см); A - P - переднезадний размер (см); L - L - латерола-теральный (поперечный) размер (см).

К. З. Лин (X.Z. Lin) (1998) предложили метод расчета объема печени по росту и весу пациента:

V (мл) = + - 1530.

Значительное количество исследований посвящено определению нормативных границ размеров печени у детей .

Таблица 2

Сводная таблица референсных величин размеров печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Источник Метод определения размеров печени при УЗИ Размеры печени, см

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Косой вертикальный размер: в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги <15

Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <14

Tchelepi Н., Ralls P. W., Radin R., Grant Е. Sonography of Diffuse Liver Disease / /J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <15,5

Дергачев А. И., Котляров П. M. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Высота печени <12

Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic survey of 2080 subjects //J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии 14,0 ± 1,7

Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans / / Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6) Краниокаудальный размер по среднеподмышечной линии 14,0 ± 1,9

Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2 Максимальный вертикальный размер правой доли при сканировании по среднеключичной линии 15-17,5

Clinical sonography: a practical guide / ed. by R.C. Sanders, T.C. Winter. Ill, T. Bieker et al. Lippincott Williams &Wilkins, 2007 Продольное сканировании в точке на середине расстояния между позвоночником и правой боковой частью туловища (среднеключичная линия) <15

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Продольный размер по среднеключичной линии 10,5 ± 1,5

Sienz М., Ignee A., Dietrich С. F. Reference values in abdominal ultrasound - liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9) Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <16,0

Walas M. K, Skoczylas K, Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Краниокаудальный размер по среднеключичной линии <12,6

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный размер при сканировании по среднеключичной линии от купола диафрагмы до нижнего края печени <18

Dietrich C. F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольный краниокаудальный размер при сканировании по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края печени <15

Китаев В. M., Белова И. В., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006; Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016 Краниокаудальный размер правой доли: измеряется в плоскости, проходящей через среднеключичную линию <15

Таблица 3

Сводная таблица референсных величин переднезаднего размера правой доли печени у взрослых, измеренных с помощью уЗИ

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1 Продольное сканирование по среднеключичной линии или ближе к переднеаксиллярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику Не превышает 12,0 - 12,5

Дергачев А. И., Котляров П. М. Абдоминальная эхография: справочник. М., 2003 Толщина печени <10

Окончание табл. 3

Источник Метод измерения Переднезадний размер правой доли печени, см

Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004 Продольное сканирование по среднеключичной линии 11 ± 1,8

Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009 Переднезадний размер по среднеключичной линии 8,1 ± 1,9

Walas М.К., Skoczylas К., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts / / Journal of Ultrasonography. 2012. №12 Продольное сканирование по среднеключичной линии <11,3

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии <13

Dietrich C.F., Tuma }., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013 Продольное сканирование по среднеключичной линии: суммирование краниокаудального и переднезаднего размеров <28

М. И. Пыков, К. В. Ватолин указывают, что при ультразвуковом исследовании обычно не проводятся измерения вертикальных размеров печени, так как сделать это довольно трудно. Измеряется максимальный переднезадний размер, или толщина правой доли печени. У новорожденных доношенных детей со средней массой тела этот размер колеблется около 45 мм, у старших детей он может достигать 130-150 мм в зависимости от физического развития ребенка. По существу, измеряется внутренний диаметр грудной клетки, жестко ограничивающей печень. В некоторых клиниках проводятся измерения выступающего из-под реберной дуги края печени, что, по мнению авторов, имеет ограниченное клиническое значение.

Интересно соотнести указанные величины переднезаднего размера правой доли печени у старших детей по М. И. Пыкову и К. В. Ватолину с данными работы , в которой указывается, что у взрослых в 95 % переднезадний размер не превышает 113 мм.

А. А. Сафак (A.A. Safak) и соавторы , обследовав 712 здоровых детей, определили нормативные границы продольного (вертикального) размера печени у детей 7-15 лет. Авторы обнаружили слабую корреляцию продольного размера печени с возрастом и ростом у детей школьного возраста. Наиболее сильная корреляционная связь продольного размера печени была обнаружена с массой тела обследуемого. Авторы предложили формулу для расчета предполагаемого продольного размера (длины) печени для использования в клинической практике:

Продольный размер печени (мм) = 96.063 + масса тела (кг) 0,509.

Любопытно, что в работе в противовес вышеприведенному исследованию получена сильная положительная связь между длиной тела и длиной (вертикальным размером) печени у детей. Возможно, это обусловлено включением в группу исследованных новорожденных детей и детей раннего возраста. К сожалению, авторы не приводят конкретных данных по количеству детей различных возрастных групп, включенных в исследование, указывают только общее количество - 307 детей в возрасте от 5 дней до 16 лет. В таком случае можно предполагать, что у детей школьного возраста (7-16 лет) влияние фактора длины тела на фактор длины печени становится менее выраженным по сравнению с новорожденными и детьми раннего возраста и уступает по силе влияния фактору массы тела.

Интересно также отметить тот факт, что переднезадний размер левой доли, по данным авторов работы , имеет слабую корреляционную связь (до 0,5) со всеми изученными ими антропометрическими параметрами (рост, вес, площадь поверхности тела, индекс массы тела). Ниже приводится схема определения размеров печени по (рис. 8).

Posterior Anterior

Рис. 8. Схема определения продольного и переднезаднего размеров печени: а - измерения были выполнены по среднеключичной и срединной сагиттальной плоскостям; б - продольный и переднезадний размеры правой и левой долей печени

Методические противоречия, широко распространенные в современной ультразвуковой диагностике по определению размеров печени, наглядно продемонстрированы в работе . С целью установления нормальных размеров печени у детей методом эхографии авторы обследовали 523 ребенка в возрасте от 5 дней до 16 лет. Печень измеряли в краниокаудальном, переднезаднем и медиальнолатеральном направлениях. На продольном срезе при расположении датчика на средне-ключичной и срединной линиях строго перпендикулярно фронтальной поверхности тела получали сагиттальный срез правой и левой долей. Маркеры устанавливали на нижний угол печени и ее купол так, чтобы соединяющая их линия была параллельна плоскости поверхности тела. Таким образом авторы получали краниокаудальные размеры обеих долей.

На рисунке 9 указывается принцип измерений, который методически довольно трудно осуществить без погрешностей даже у детей.

Рис. 9. Продольное сканирование вдоль правой среднеключичной линии: 1 - краниокаудальный размер правой доли; 2 - переднезадний размер правой доли

Так, краниокаудальный размер (1) на рисунке не доходит до края печени, и не удается проследить его от купола диафрагмы, вследствие чего для адекватного выполнения сформулированных авторами требований к измерению краниокаудального размера необходимо проводить вспомогательные линии через отсутствующие на срезе структуры. Безусловно, это существенно увеличивает погрешность измерений. Суть проблемы заключается в том, что развертка угла конвексного датчика в большинстве случаев не позволяет «захватить» купол диафрагмы и нижний край печени, особенно у взрослых.

П. Алипур (Р. АНроиг) и соавторы обследовали 180 здоровых детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 6 лет с целью определить стандарты размеров печени. Определяли вертикальный и переднезад-ний размеры правой доли печени. Авторы статьи - одни из немногих, кто указывает на методическую трудность определения вертикального размера печени даже у детей (у взрослых она еще более выражена): нередко полное изображение печени «не помещается» на экране монитора, что снижает точность измерений. В таком случае авторы предлагают измерение вертикального размера печени «складывать» из двух отрезков, проведенных по среднеключичной линии в продольном сканировании: отрезок от наивысшей точки правой доли, расположенной под куполом диафрагмы, до верхнего края воротной вены и отрезок от верхнего края воротной вены до края печени. Используя указанный методический подход, авторы продемонстрировали сильную положительную корреляционную связь между длиной тела ребенка и длиной печени.

Несколько работ посвящено исследованию размеров печени по данным КТ и МРТ. Так, А. М. Бузина осуществляла определение линейных размеров правой и левой долей печени в норме в зависимости от возраста по данным магнитно-резонансной томографии. Автор осуществила МРТ-биометрию печени у 186 человек (92 женщины и 94 мужчины) в возрасте от 28 до 75 лет с подозрением на патологию печени и внепеченочных желчных путей, которая не подтвердилась. В результате проведенного исследования установлено, что у представителей первого периода зрелого возраста (мужчин от 21 до 35 лет и женщин от 20 до 35 лет) значения высоты правой и левой долей печени составляют 144,4 ± 2,4 мм и 85,1 ± 1,8 мм соответственно. В следующих возрастных группах имеет место уменьшение размеров печени, прогрессирующее с возрастом. Минимальные значения количественных параметров печени наблюдаются в возрастной группе пожилого возраста (у мужчин от 61 до 75 лет и у женщин от 56 до 75 лет). Высота правой и левой долей печени достигает 131,6 ± 2,8 мм и 77,1 ± 1,6 мм.

нейного показателя (или двух в одной плоскости) судить о гепатомега-лии невозможно. Был предложен «линейный коэффициент» правой доли печени, вычисляемый как произведение ее высоты и толщины и соотносящийся с объемом печени. Использование предложенного коэффициента - эффективная, легковыполнимая, доступная и воспроизводимая методика диагностики гепатомегалии, позволяющая количественно оценивать динамику патологического процесса.

В работе указывается необходимость мультицентровых исследований для стандартизации методики измерений и повышения качества результатов медицинских визуализационных исследований определения размеров печени.

Кроме того, в последние десятилетия изменяется соматотипическая характеристика современной популяции. Для многих регионов России характерна «астенизация» популяции. Так, А. А. Романенко при обследовании 207 мужчин юношеского возраста обнаружил, что более чем в половине случаев они имели астенический тип телосложения, юноши пикнического типа телосложения встречались крайне редко. Конституциональные особенности телосложения влияют на нормативы размеров печени.

Таким образом, анализ данных научных источников свидетельствует о выраженных противоречиях в методических подходах к измерению размеров печени при УЗИ. Большинство авторов предлагают продольное сканирование по среднеключичной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров правой доли и по срединной линии для определения краниокаудального и переднезаднего размеров левой доли печени. Единичные исследователи в ходе УЗИ определяют поперечные размеры печени, в то время как это общепринятый метод измерения в компьютерной томографии и МРТ. В научной литературе отсутствуют нормативные данные по размерам печени в зависимости от принадлежности к различным конституциональным типам.

Нормативные данные по размерам печени чрезвычайно противоречивы и не позволяют судить о наличии или отсутствии гепатомега-лии по одному или двум размерам печени. Оптимальный подход к диагностике гепатомегалии - вычисление объема печени по трем размерам и сравнение его с долженствующим объемом, рассчитанным на основе антропометрических факторов.

Список литературы

1. Бузина А. М. Линейные размеры правой и левой долей печени в возрастном аспекте по данным магнитно-резонансной томографии // Журнал анатомии и гистопатологии. 2015. Т. 4, № 3. С. 29-30.

2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2001.

3. Детская ультразвуковая диагностика / под ред. М. И. Пыкова, К. В. Вато-лина. М., 2006.

4. Довгялло О. Г., Сипарова Л. С., Федоренко Н. М. Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней. Минск, 1986.

5. Капустин С. В., Пиманов С. И., Паскалин С. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. Витебск, 2005.

6. Китаев В. М., Белова И. Б., Китаев С. В. Компьютерная томография при заболеваниях печени. М., 2006.

7. Китаев В. М., Китаев С. В. Компьютерная томография в гастроэнтерологии: руководство для врачей. М., 2016.

8. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова, М. В. Медведева. М., 1996. Т. 1.

9. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 3 т. / под ред. В. В. Митькова. М., 2003.

10. Международная анатомическая номенклатура / под ред. С. С. Михайлова. М., 1980.

11. Мухин Н. А., Моисеев В. А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. М., 2004.

12. Найдина Т. К., Дворяковский И. В., Сугак А. Б., Захарова Е. С. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени у детей по данным эхографии / / Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 4. С. 57- 63.

13. Пену А. Ю. Трактат по клинической эхографии. Кишинев, 2004.

14. Романенко А. А. Использование индекса W. L. Rees - Н. J. Eysenck в оценке физического статуса мужчин юношеского возраста // Фундаментальные исследования. 2015. № 1. С. 1671 - 1675.

15. Руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. П. Е. С. Палмера. Женева, 2000.

16. Сиду П. С., Чонг В. К. Измерения при ультразвуковом исследовании: практический справочник. М., 2009.

17. Симоненко В. Б., Громов А. И., Рыбчинский С. С. Эффективность эхографи-ческой и компьютерно-томографической морфометрии печени // Медицинская визуализация. 2009. № 1. С. 11 - 20.

18. Шевкуненко В. Н., Геселевич А. М. Типовая анатомия. М., 1935.

19. Чаплыгина Е. В., Губарь А. С., Климова С. И., Литвинова Л. В. Зависимость объема печени от соматотипа и пола обследуемого // Фундаментальные исследования. 2013. № 7. С. 445- 450.

20. Abraham D., Silkowski C., Odwin C. Emergency Medicine Sonography: Pocket Guide to Sonographic Anatomy and Pathology. Jones and Bartlett Publishers, 2009.

21. Alipour P., Darvish M., Ale Ali B. Liver size: Comparing Sonography and the Traditional Method in Infancy and Early Childhood // Iran. J. Radiol. 2003. № 12. P. 101 - 104.

22. Castell D. O., Frank B. B. Abdominal examination: role of percussion and auscultation // Postgrad Med. 1977. Vol. 62(6). P. 131 - 134.

23. Œymlea W.C., Roche F. F., Mukherjee D. Some anthropometric indices of body composition for elderly adults // J. Gerontol. 1986. Vol. 41, № 1. P. 36-39.

24. Clinical sonography: a practical guide / ed. by R. C. Sanders, T. C. Winter. III, T. Bieker . Lippincott Williams &Wilkins, 2007.

25. Emond J., Fisher R.A., Everson G. et al. Changes in Liver and Spleen Volumes After Living Liver Donation: A Report From the Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation Cohort Study (A2ALL) // Liver Transplantation. 2015. Vol. 21. P. 151 - 161.

26. Dietrich C. F., Tuma J., Badea R. Ultrasound of the liver. EFSUMB: European Course Book, 2013.

27. Ditrich M., Milde S., Dinkel E. et al. Sonographic biometry of liver and spleen size in childhood // Pediat. Radiology 1983. Vol. 13. P. 206-211.

28. Gotzberger M., Weber C., Kaiser H. C. et al. Alternative sonographic determination of liver size by intercostal scans // Praxis (Bern 1994). 2006. Vol. 95(6). P. 183-186.

29. Gosink B. B., Leymaster C. E. Ultrasonic Determination of Hepatomegaly // J. Clin. Ultrasound. 1981. № 9. P. 37-41.

30. Konu§ O. L. et al. Normal liver, spleen, and kidney dimensions in neonates, infants, and children: evaluation with sonography // AJR. 1998. Vol. 171, № 6. P. 1693-1698.

31. Kratzer W., Fritz V., Mason R.A. et al. Factors affecting liver size: a sonographic

90 survey of 2080 subjects // J. Ultrasound Med. 2003. Vol. 22(11). P. 1155-1161.

32. Markisz J. A., Treves S. T., Davis R. T. Normal hepatic and liver size in children, sonographic determination // Pediat Radiology. 1987. Vol. 17. P. 273-276.

33. Niederau C., Sonnenberg A., Müller J. E. et al. Sonographic measurements of the normal liver, spleen, pancreas, and portal vein // Radiology. 1983. Vol. 149. P. 537-540.

34. Tchelepi H., Ralls P. W., Radin R., Grant E. Sonography of Diffuse Liver Disease // J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21. P. 1023-1032.

35. Patzak M., Porzner M., Oeztuerk S. et al. Assessment of liver size by ultrasonography // J. Clin. Ultrasound. 2014. Vol. 42(7). P. 399-404.

36. Rees L., Eisench H. J. A factorial study of some morphological aspects of human constitution // J. Mental. Sci. 1945. № 383. P. 8-21.

37. Riestra-Candelaria B. L., Rodríguez-Mojica W., Vázquez-Quiñones L., Jorge J. C. Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens // J. Diagn. Med. Sonogr. 2016. Vol. 32(1). P. 12-19.

38. Safak A. A., Simsek E., Bahcebasi T. Sonographic Assessment of the Normal Limits and Percentile Curves of Liver, Spleen, and Kidney Dimensions in Healthy School-Aged Children // J. Ultrasound Med. 2005. Vol. 24. P. 1359-1364.

39. Sienz M., Ignee A., Dietrich C. F. Reference values in abdominal ultrasound -liver and liver vessels // Z. Gastroenterol. 2010. Vol. 48(9). P. 1141-1152.

40. Textbook of Diagnostic Ultrasonography. 2006. Vol. 2.

41. Walas M. K., Skoczylas K., Gierblinski I. Errors and mistakes in the ultrasound diagnostics of the liver, gallbladder and bile ducts // Journal of Ultrasonography. 2012. № 12. P. 446 - 462.

42. Wolf D. C. Evaluation of the Size, Shape, and Consistency of the Liver // Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. Boston, 1990.

43. Zamir G., Olthoff K. M., Desai N. et al. Toward further expansion of the organ pool for adult liver recipients: splitting the cadaveric liver into right and left lobes // Transplantation. 2002. Vol. 74(12). P. 1757-1761.

44. Zoli M., Magalotti D., Grimaldi M. et al. Physical examination of the liver: is it still worth it? // Am. J. Gastroenterol. 1995. Vol. 90(9). P. 1428-1432.

Владимир Александрович Изранов - д-р мед. наук, проф., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Наталья Владимировна Казанцева - канд. мед. наук, доц., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград. E-mail: [email protected]

Мария Андреевна Белецкая - асп., Балтийский федеральный университет им. И. Канта, Калининград.

E-mail: [email protected]

Prof. Vladimir Izranov, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Dr. Natalia Kazantsev, Associate Professor, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

E-mail: [email protected]

Maria ABeletskaya, Postgraduate student, I. Kant Baltic Federal University, Kaliningrad.

Размеры правой доли печени на УЗИ

На УЗИ размеры правой доли печени измеряют по среднеключичной линии, в срез не должна попасть правая почка. Оценивают кранио-каудальный (КК), передне-задний (ПЗ), косой вертикальный (КВР) размер, а так же угол нижнего края.

Кранио-каудальный размер правой доли в норме до 120-140 мм;

Передне-задний размер правой доли в норме до 110-125 мм;

(КК + ПЗ) ≤ 240-260 мм;

Косой вертикальный размер правой доли – от края печени до самой удаленной краниальной точки диафрагмы – в норме до 150 мм, при гепатомегалии КВР больше 160 мм;

Угол нижнего края правой доли в норме меньше 75°.

Размеры левой доли печени на УЗИ

На УЗИ размеры левой доли печени измеряют по срединной линии. Оценивают кранио-каудальный (КК) и передне-задний (ПЗ) размер левой доли, передне-задний размер хвостатой доли (ПЗХД), а так же угол нижнего края.

Кранио-каудальный размер левой доли в норме до 60 мм;

Передне-задний размер левой доли в норме до 100 мм;

(КК + ПЗ) ≤ 160 мм;

Угол нижнего края левой доли в норме <30°.

Размеры печени у детей в зависимости от роста по Пыкову —

У детей размеры печени зависят от роста и веса. Обратите внимание, у астеников кранио-каудальный, а у гиперстеников передне-задний размер могут выходить за границы нормы, но сумма не должна. Соотношение передне-заднего размера левой и хвостатой доли у детей не превышает 30%.

Соотношение хвостатой и правой доли печени — ХД/ПД

Хвостатая доля печени — это функционально автономный сегмент. Ее кровоснабжают правая и левая воротные вены, а так же имеется прямой венозный дренаж в нижнюю полую вену. При заболеваниях печени хвостатая доля поражается менее других областей. Соотношение хвостатой и правой доли печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени (Harbin et al, 1980).

ХД/ПД меньше 0,6 — норма, но не исключает наличие цирроза;

ХД/ПД 0,6-0,65 — пограничные значения;

ХД/ПД больше 0,65 — вероятность цирроза 96% ;

ХД/ПД больше 0,73 — вероятность цирроза 99% .

Рисунок. Соотношение хвостатой и правой доли печени: линия 1 – перпендикуляр от правого края нижней полой вены к стволу воротной вены («голова Микки Мауса»); линия 2 обозначает левый край хвостатой доли; линия 3 — перпендикуляр от латерального края правой доли к линии 1 и 2; ПД – ширина правой доли; ХД – ширина хвостатой доли.

Размеры сосудов печени на УЗИ

Нижняя полая вена в норме до 20-25 мм;

Диаметр печеночных вен в норме до 6-10 мм;

Диаметр ствола воротной вены в норме до 13-14 мм;

Селезеночная и верхняя брыжеечная вены в норме до 10 мм.

Рисунок. Нижняя полая вена (НПВ) измеряется в устье, печеночные вены — отступив 2 см, а ствол воротной вены (ВВ) — на уровне «головы Микки Мауса».

Размеры желчного пузыря на УЗИ

Форма желчного пузыря может быть овальная, цилиндрическая, веретенообразная, округлая, грушевидная, Г и S-образный перегиб.

Толщина стенки заполненного желчного пузыря <1,5 мм, сокращенного <4 мм;

Длина желчного пузыря 60-100 мм (на фоне изгибов измеряется приблизительно);

Высота желчного пузыря 15-40 мм;

Площадь желчного пузыря 13-18 см²;

Диаметр общего печеночного протока менее 5 мм;

Диаметр общего желчного протока менее 9 мм, после холецистэктомии — 10-12 мм;