Гнойные воспаления пальцев и кисти. Клиника гнойных заболеваний пальцев кисти
Кисть, как рабочий орган, играет весьма важную роль в трудовой и общественной жизни каждого человека. Установлена несомненная связь гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев с мелкими и мельчайшими травмами. Поэтому предупреждение травматизма, надлежащая обработка мелких травм, знание врачами этиологии, патогенеза, особенностей клинического течения и методов лечения воспалительных заболеваний в свете новейших достижений медицинской науки и практической хирургии будет способствовать улучшению медицинского обслуживания больных.
Среди гнойных заболеваний различной локализации острые гнойные заболевания кисти составляют 61%.
В клинику, к сожалению, продолжают поступать больные с запущенными гнойными процессами кисти, основными причинами чего являются:
- необоснованно длительное консервативное лечение;
- недостаточно радикально выполненная операция;
- поздняя обращаемость больного за медицинской помощью.
Панариций
Термин «панариций» в современном понимании обозначает не отдельную нозологическую форму, а группу заболеваний, основной сущностью которых является острое или хроническое воспаление различных анатомических структур пальца.
Особый вред панариция заключается в том, что он может привести к значительной временной нетрудоспособности, что неблагоприятно сказывается на боевой подготовке солдата. Следует отметить, что позднее обращение к врачу и нерациональное лечение панариция могут привести не только к нарушению функции кисти, но и к генерализации воспалительного процесса, сепсису и даже гибели больного.
Возникновение панариция почти всегда связано с различного рода микротравмами кисти, среди которых наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы.
Наиболее частым возбудителем панариция является высокопатогенный стафилококк в монокультуре (90%) и значительно реже в ассоциациях с другими микробами (5%). Лишь в отдельных случаях возбудителями являются стрептококк, кишечная и синегнойная палочка, вульгарный протей (5%).
Развитию панариция и флегмоны кисти способствуют снижение общей резистентности организма, наличие хронических воспалительных процессов в ротовой полости, носоглотке, придаточных пазухах носа, гнойничковых заболеваний кожи, а так же плохой уход за кожей рук, работа с агрессивными жидкостями без средств защиты кожи, постоянная микротравматизация кожи кистей. Клиническое течение панариция, в значительной степени, определяется особенностью анатомического строения кожи, подкожной жировой клетчатки, других структур кисти и пальцев.
Классификация.
По характеру воспалительного процесса и степени поражения тканей различают следующие виды панариция:
- кожный панариций;
- ногтевой панариций и паронихия;
- подкожный панариций;
- сухожильный панариций;
- костный панариций;
- суставный панариций;
- пандактилит.
Кожный панариций
Кожный панариций характеризуется скоплением гноя между сосочковым слоем и эпидермисом. На месте воспалительного очага возникает боль, которая, постепенно усиливаясь, становится пульсирующей. Общее состояние больного не страдает, но иногда температура тела повышается до 37-38ОС.
Диагностика кожного панариция не представляет трудностей, однако следует помнить о кожном панариции, протекающем по типу «запонки», т.е. когда основной воспалительный очаг располагается в подкожной клетчатке, а гной проникает в субэпидермальное пространство через небольшое отверстие.
Лечение. Операция выполняется без обезболивания. Острым скальпелем надрезают у основания отслоенный участок эпидермиса, вводят бранши маленьких ножниц и тщательно удаляют весь отслоенный эпидермис. Раневую поверхность обрабатывают спиртом и накладывают повязку с антисептическим раствором. При выявлении на раневой поверхности точечного отверстия, что указывает на наличие подкожного панариция (по типу «запонки»), вскрытие его должно производиться сразу же. Обезболивание в этом случае – проводниковая анестезия.
Подкожный панариций
Подкожный панариций является наиболее частой формой воспалительных процессов, развивающихся на кисти. Подкожный панариций наиболее часто локализуется на ладонной поверхности концевых фаланг пальцев и реже – на средних и основных. Вследствие характерного анатомического строения подкожно-жировой клетчатки пальцев воспалительный процесс при подкожном панариции легко поражает глубжележащие ткани, в том числе и костную. Развитие подкожного панариция сопровождается сильными пульсирующими болями, лишающими больного сна. Температура тела вначале заболевания субфебрильная, при тяжелых и запущенных случаях повышается до 38ОС. Поражённый палец находится в полусогнутом положении, движения в нём ограничены и болезненны. Непосредственно в области очага воспаления появляется припухлость, которая бывает более выражена на средней и основной фалангах. Гиперемия кожи в начальной стадии заболевания появляется на тыле пальца, а затем на его ладонной поверхности.
Лечение. Подкожный панариций в зависимости от стадии воспаления может лечиться консервативным или оперативным методом. В серозно-инфильтративной стадии может применяться консервативное лечение, заключающееся в иммобилизации пальца гипсовой лонгетой, применении местной гипотермии, спиртовых повязок, УВЧ-терпии, рентгенотерапии, регионарном внутривенном или внутрикостном введении антибиотиков. Однако не следует преувеличивать возможности консервативных методов лечения подкожного панариция. При переходе воспалительного процесса в гнойно-некротическую стадию необходимо произвести немедленное вскрытие панариция. Операция не должна откладываться до «первой бессонной ночи.
Ногтевой панариций
Воспалительный процесс при ногтевом панариции протекает в форме паронихии и подногтевого панариция. Причиной развития паронихии является проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусеницах, мелких трещинах кожи, ссадинах и т.п.
Заболевание начинается с появления красноты и припухлости околоногтевого валика и сопровождается умеренной болью. При нерациональном лечении паронихии воспалительный процесс принимает хроническое течение и, в ряде случаев, приводит к проникновению гнойного экссудата в подногтевое пространство. Развивается подногтевой панариций. Причиной подногтевого панариция могут быть также мелкие травмы или нагноение подногтевой гематомы. В последнем случае заболевание сопровождается сильной болью.
Лечение. При паронихии в стадии серозного воспаления лечение должно быть консервативным: иммобилизация, повязка со спиртом, УВЧ-терапия, рентгенотерапия, местная гипотермия. В гнойно-некротической стадии лечение оперативное.
Сухожильный панариций
При сухожильном панариции в воспалительный процесс вовлекаются сухожильные влагалища и сухожилия. Чаще всего сухожильный панариций возникает при колотых, резаных и огнестрельных ранах, а также как осложнение других форм панариция.
Заболевание сопровождается сильной болью в пораженном пальце. Температура тела повышается до 38-40ОС, больные жалуются на слабость плохой сон и аппетит. На пораженном пальце появляется отек, кожа приобретает бледно-розовый цвет, а затем цианотичный оттенок. Пальцы кисти находятся в полусогнутом положении, активные движения в пальце невозможны, пассивные, в особенности разгибание, сопровождаются сильной болью.
В силу анатомического строения сухожильных влагалищ сгибателей ІІ-ІV пальцев воспалительный процесс развивается в пределах одного пальца. Развитие сухожильного панариция в области I и V пальцев нередко приводит к воспалению сухожильных сумок на кисти и предплечье (тендобурсит).
Лечение. Лечение гнойного тендовагинита по сравнению с другими формами панариция представляется наиболее трудным. Как и при других формах панарициев, при лечении тендовагинитов необходимо учитывать фазу воспаления. Хотя в начальной фазе воспаления тендовагинита допустимо применение консервативных методов лечения, следует помнить, что воспалительный процесс в замкнутом пространстве, каким является сухожильное влагалище, в короткие сроки может привести к острой ишемии и некрозу сухожилия.
При всех стадиях тендовагинитов показано применение антибиотиков в массивных дозах. В гнойно-некротической стации тендовагинита показано оперативное лечение в комбинации с регионарным внутривенным или внутрикостным введением антибиотиков.
Костный панариций
При костном панариции в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. По сути, костный панариций является остеомиелитом фаланг пальцев. Чаще всего эта форма панариция является следствием плохого лечения подкожного панариция. Развитие костного панариция, как и подкожного, сопровождается интенсивной пульсирующей болью в пораженной фаланге. Палец находится в полусогнутом положении, движения в межфаланговых сочленениях резко ограничены, болезненны.
При пальпации отмечается болезненность всей фаланги (в отличие от подкожного панариция). Общее состояние больного страдает в большей степени, чем при других видах панариция. Иногда появляется озноб, температура тела повышается до 39-40ОС.
Если в ранней стадии заболевания лечение оказалось безуспешным и гнойно-некротический процесс прогрессирует, появляются гнойные свищи. В этой стадии заболевания боль становится менее интенсивной, температура тела снижается до нормальных цифр, но дальнейшее течение воспалительного процесса характеризуется упорным выделением гноя из ранее сделанного разреза или самопроизвольно образовавшегося свища. Лечение таких больных затягивается на продолжительное время (2-3 мес.), при этом гнойный процесс может также распространяться на соседнюю фалангу и дистальные отделы кисти. Такие больные подвергаются многократным, порой безуспешным, оперативным вмешательствам.
Лечение. Основным методом лечения костного панариция в настоящее время считается оперативный. Операция должна рассматриваться, как срочная и не может быть отложена до следующего дня. Оперативное вмешательство необходимо и после самопроизвольного вскрытия панариция с образованием свища, так как образовавшийся свищевой ход является совершенно неадекватным в плане дренирования гнойника. Оперативное лечение костного панариция целесообразно сочетать с регионарным применением антибиотиков широкого спектра действия и обязательно дополняется рентгенотерапией с самого раннего дня после операции.
Суставной панариций
В воспалительный процесс при суставном панариции вовлекаются мягкие околосуставные ткани пальца, капсула межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. В ряде случаев воспалительный процесс поражает суставные концы фаланг и тогда развивается костно-суставной панариций.
Суставной панариций возникает при непосредственной травме пальца с повреждением капсулы сустава. Но чаще это заболевание развивается как осложнение других форм панариция.
В клинической картине суставного панариция болевая реакция со временем постоянно нарастает и принимает интенсивный характер. Боль поначалу локализуется в области пораженного сустава, а затем распространяется на весь палец и кисть. Припухлость циркулярно охватывает весь сустав. При появлении в полости сустава значительного количества серозного или гнойного содержимого палец принимает веретенообразную форму и фиксируется больным в полусогнутом положении. Больной лишается сна, аппетита, появляется слабость, озноб, температура тела повышается до 38-39ОС.
Лечение. Лечение суставных панарициев должно быть преимущественно консервативным. Весьма эффективным является применение регионарного внутрикостного или внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия. При значительном скоплении экссудата в полости сустава лечение целесообразно дополнить пункциями его, удалением содержимого и промыванием суставной полости раствором фурацилина, или антибиотиков. В случае прогрессирования процесса и отсутствия эффекта от пункции производят артротомию, дренирование перфорированным дренажом, постоянное или фракционное промывание полости сустава антибиотиками или антисептиками с последующим глухим швом капсулы. При суставном панариции целесообразно применение рентгенотерапии.
Пандактилит
Пандактилит – гнойное воспаление всех тканей пальца. Клиническая картина складывается из совокупности всех видов гнойного поражения пальца. Воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза. Пандактилит сопровождается выраженной гнойно-токсической лихорадкой. Только немедленное оперативное вмешательство (тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических тканей), последующей активной, целенаправленной (внутрикостно, внутривенно под жгутом) антибактериальной, дезинтоксикационной терапией, лучевым лечением может остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и предотвратить развитие сепсиса. При отсутствии положительного эффекта для предотвращения генерализации инфекции операцией выбора является экзартикуляция пальца).
Флегмоны кисти
Гнойно-воспалительные процессы, развивающиеся в фиброзно-клетчаточных пространствах кисти, получили название флегмон.
Инфекция может проникнуть при ранениях кисти, а также в результате нерационального лечения осложненных форм панариция II-IV пальцев и гнойных тендобурситов I и V пальцев.
Лечение флегмон кисти – хирургическое с применением всего арсенала консервативных мероприитий.
Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний кисти
Профилактика гнойных заболеваний кисти состоит, прежде всего, в предупреждении микротравм и рациональном их лечении. Основными причинами травм, в том числе и микротравм, являются:
- нарушение техники безопасности при работе с движущимися механизмами;
- отсутствие спецодежды, рукавиц;
- недостаточная освещенность рабочих помещений, спортивных залов, низкая температура воздуха в них;
- неподготовленность мест занятий по физической культуре и спорту, неудовлетворительное состояние спортивного инвентаря, площадок, дна бассейна;
- отсутствие страховки при гимнастических упражнениях, неосторожность при выполнении различных работ.
Не менее существенным является предупреждение развития инфекции в ране, что во многом зависит от степени загрязненности кожи, времени и качества оказания первой помощи при микротравмах. Поэтому после микротравмы пальца всю его поверхность следует очистить от загрязнения, сделать теплую ванночку для всей кисти с дезинфицирующим раствором, затем кожу всего пальца и рану смазать 2% настойкой йода.
В тех случаях, когда глубина раны не выходит за пределы эпидермального слоя кожи, рану целесообразно покрыть пленочной повязкой (клей БФ-2, бактерицидная повязка «синтокол», «синтопласт», «фуропласт», «пластубол», «сердак» и др.). Нависающий эпидермис вокруг раны и особенно вокруг разрезов и уколов удаляется с помощью ножниц. При глубоких ранах, а также в случаях поверхностных ран, но с признаками воспаления, рану следует закрыть влажно-высыхающей спиртовой повязкой, а кисть иммобилизировать на 2-3 дня.
Медицинские работники обязаны обеспечить немедленное оказание первой и последующих видов медицинской помощи пострадавшим при всех видах травм. Врачи должны знать возможные причины микротравм пальцев и кисти, требования официальных указаний и инструкций, предусматривающих практические меры профилактики травматизма, гнойных заболеваний пальцев кисти.
Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет
Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета с курсом маммологии ФПДО
Зав.кафедрой профессор И.В.Ярема
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ТЕМА: “ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ”
/для преподавателей /
Составил: доцент В.А.Еремеев
Москва 2003г.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основании знания анатомии, этиологии, патогенеза острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, особенностей клинического проявления каждого заболевания на занятиях следует научить студентов методике целенаправленного сбора клинических данных, обучить приемам обследования и расшифровке полученных данных.
В ходе занятия необходимо остановить внимание на проведении дифференциальной диагностики, особенностях врачебной тактики, выборе методов лечения, обратить внимание на особенностях послеоперационного периода.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: Учебная комната, палаты, диагностические кабинеты, операционная, перевязочная.
ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: 6 академических часов.
План занятия:
1. Посещение врачебной клинической конференции |
|
2. Вводное слово преподавателя в учебной комнате, комментарий по докладам дежурной бригады, разбор предстоящих плановых операций по информации лечащих врачей, проверка присутствующих на занятии |
|
3. Самостоятельная работа с учебником, таблицами, историями болезни |
|
4. Контроль исходного уровня. Письменные персональные ответы на три поставленных вопроса |
|
5. Формирование умения самостоятельного ведения больных: сбор анамнеза, объективное обследование, построение развернутого диагноза, назначение медикаментозного лечения |
|
6. Курация больных для написания учебной истории болезни |
|
7. Формирование умений применения методов клинического обследования больных, закрепления полученной информации, дифференциальная диагностика, развитие клинического мышления |
|
8. Демонстрация основных приемов обследования больных, закрепления усвоенных симптомов заболеваний. |
|
9. Показания к хирургическим методам лечения. Освоение основных принципов выполнения применяемых операций. Разбор лечебной тактики. |
|
10. Итоговый контроль |
|
11. Заключение. Задание темы на следующее занятие. |
М Е Т О Д И Ч Е С К И Й К О М Е Н Т А Р И Й.
Острые гнойные заболевания кисти и пальцев занимают в амбулаторной хирургической практике одно из ведущих мест. Частота панарициев и флегмон кисти по данным разных авторов колеблется от 15-18% до 20-30%. Интерес, проявленный врачами многих поколений к этой острой гнойной патологии обусловлено тем, что кисть с ее сложным строением и многообразной функцией играет исключительно важную роль в практической деятельности человека, как самый универсальный инструмент. Обладая высокоразвитым нервным аппаратом кисть способствует познанию мира осязанием. Панариции и флегмоны кисти, являясь следствием незначительной микротравмы, часто приводят к утрате трудоспособности. Поздно начатое лечение вследствие недостаточного внимания к мелким травмам кисти приводит к временной или постоянной инвалидности.
Предпосылкой к развитию острых гнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов: колотые раны, ушибы, ссадины, подкожное внедрение инородных тел (стружка, щепа), ожоги. Наиболее распространенной причиной панариция является производственный микротравматизм.
Гнойные заболевания пальцев, кисти отличаются различными клиническими проявлениями, обусловленными локализацией, стадией течения процесса. Систематизация их позволяет выбрать рациональный метод лечения, включая операцию.
Гнойные заболевания кисти принято делить по анатомическому принципу, что обусловлено важностью анатомических особенностей органа.
Гнойные заболевания пальцев:
1. Кожный панариций.
2. Паронихия.
3. Подногтевой панариций.
4. Подкожный панариций.
5. Костный панариций.
6. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит).
7. Суставной панариций.
8. Пандактилит.
Гнойные заболевания кисти:
1. Флегмона области тенара.
2. Флегмона области гипотенара.
3. Перекрестная (U-образная) флегмона.
4. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.
В целях выбора рациональной терапии следует выделять стадии развития гнойного процесса: инфильтративную стадию, экссудативную и гнойную.
Общие принципы лечения
Залогом успеха в лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти является своевременное и адекватное оперативное вмешательство, основой которого является полноценное и адекватное удаление некротических тканей (некрэктомия). При выполнении операций наиболее оптимальной является следующая тактика:
1. Разрез должен обеспечивать полноценную ревизию и санацию гнойного очага и в то же время должен быть щадящим, позволяющим в конечном итоге получить хороший функциональный и эстетический результат.
2. Нужно избегать разрезов в виде «рыбьего рта» на ногтевой фаланге, так как при этом рана длительно не заживает, а в дальнейшем формируется грубый рубец с нарушением чувствительности кожи.
3. Разрезы на ладонной поверхности пальцев должны располагаться на переднебоковой поверхности, а не на передней или боковой.
4. При разрезах на протяжении нескольких фаланг не следует пересекать кожные и фиброзные перемычки над суставами.
5. Вскрытие сухожильных влагалищ должно производиться из основных разрезов с двух сторон с обязательным введением дренажа
6. После эвакуации гноя необходимо выполнить полноценную некрэктомию, ориентируясь на цвет и структуру тканей.
7. Лечение костного панариция производится по принципу остеомиелита.
8. При флегмонах кисти, особенно подапоневротических, показано в стационаре.
9. Гнойную рану после хирургической обработки необходимо дренировать одним или несколькими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками различного диаметра, в зависимости от размеров и конфигурации полости. Дренажно-промывная система функционирует от 3 до 14 суток.
10. После проведенной полноценной хирургической обработки гнойника, при отсутствии выраженного перифокального воспаления окружающих тканей, подвижности краев раны и ее активном дренировании, на рану могут быть наложены первичные швы.
11. После операции у всех больных должна производиться хорошая иммобилизация.
12. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти после стихания воспалительных явлений.
Обезболивание.
Наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является анестезия по Лукашевичу – Оберсту.
При локализации патологического процесса на основной фаланге анестезия по Лукашевичу – Оберсту недопустима и методом выбора является проводниково – инфильтрационная анестезия по Е.В.Усольцевой.
Наиболее оптимальным методом обезболивания при операции по поводу флегмоны кисти является общая внутривенная анестезия.
Обескровливание зоны операции
Операции по поводу панариция и флегмоны кисти должны быть выполнены только при полном обескровливании операционного поля (жгутик на основание пальца, жгут Эсмарха или пневматическая манжета на предплечье).
Консервативная терапия в до- и послеоперационном периоде может включать:
При амбулаторном лечении новокаиновые блокады, антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ, диатермия, кварц облучение, тепловые ванны), иммобилизация.
При стационарном лечении антибиотикотерапия (в том числе внутривенно под жгутом, внутриартериально), иммунотерапия, физиотерапия, иммобилизация.
Важным моментом послеоперационного лечения является возможность промывания полости раны через установленные дренажи растворами антисептиков.
Клиническая картина острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа. Следует обратить внимание на наличие специфических признаков воспалительных процессов. При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяется болезненность и некоторая сглаженность контуров ладони, другие признаки воспаления (гиперемия, выраженный отек), определяются на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство в ряде случаев затрудняет определение локализации гнойного очага и служит иногда причиной диагностических ошибок.
Кроме общих черт, каждая нозологическая форма гнойных заболеваний кисти и пальцев имеет свои клинические особенности.
Кожный панариций. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев, иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочередно вовлекая все три фаланги. При кожных панарициях экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря. Боли при этой форме заболевания нерезко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется особенностями лимфооттока на кисти и наличием вирулентной инфекции. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с подкожным панарицием в виде “запонки”. При подкожном панариции очаг воспаления больше и при инструментальной пальпации пуговчатым зондом зона болезненности превышает границы отслойки эпидермиса.
ЛЕЧЕНИЕ: заключается в иссечении отслоившегося эпидермиса по границе отслойки, анестезия обычно не требуется. После обработки раны накладывают повязку с гипертоническим раствором или водорастворимой антисептической мазью (левосин, левомеколь и др.).
Паронихия - воспаление околоногтевого валика, часто возникает после инфицирования поврежденного во время маникюра кожного покрова околоногтевого валика. Паронихия встречается у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин.
Общее состояние страдает редко, больные длительное время не обращаются за квалифицированной помощью, что приводит к затяжному течению воспалительного процесса. Часто отмечается распространение гноя под ногтевую пластинку и даже на кость ногтевой фаланги или дистальный межфаланговый сустав. Отмечают гиперемию и отек околоногтевого валика, умеренное нависание его над ногтевой пластинкой. Часто экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает эпонихию, значительно истончает ее, часто самопроизвольно вскрывается. При распространении гноя под ногтевую пластинку, он просвечивает через нее, что проявляется характерным желтоватой окраской основания пластинки. При этом происходит поражение матрикса ногтя, что приводит к усилению болей и утяжеляет заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ при раннем обращении и отсутствии признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия. Эффективны спиртовые повязки 2-3раза в день, иногда в сочетании с антибиотикотерапией. При прогрессировании заболевания, неэффективности консервативной терапии, наличии признаков гнойного воспаления показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу - Оберсту. Чаще применяют парные параллельные, продольные разрезы по краям околоногтевого валика длинной 7-9 мм, с отслойкой валика скальпелем проксимально от ногтевой пластины. Если основание ногтевой пластины отслоено гноем, его удаляют ножницами до места плотного прикрепления. При распространении гноя под латеральную или медиальную половины ногтевой пластины необходима краевая резекция ногтя. Удаление всей ногтевой пластины является ошибкой. Дренирование путем введения полоски перчаточной резины под отслоенный валик.
Подногтевой панариций - гнойное воспаление под ногтевой пластинкой. Причина - ранения проникающие под ногтевую пластинку или нагноение Подногтевой гематомы после травмы ногтевой пластинки. Жалобы на интенсивные распирающие, пульсирующие боли в области ногтевой фаланги пораженного пальца. При пальпации определяется зыбление ногтевой пластинки, которая в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет. При инструментальной пальпации пуговчатым зондом ладонная поверхность фаланги безболезненна и выраженная болезненность в области ногтевой пластинки.
ЛЕЧЕНИЕ заключается в частичном или полном удалении ногтевой пластинки под анестезией по Лукашевичу - Оберсту, при скоплении гноя в центре пластинки производят перфорацию ногтевой пластинки концом скальпеля, вращая его как сверло. Удаление всей ногтевой пластинки производят только при ее полной отслойке от ногтевого ложа. В послеоперационном периоде применяют повязки с мазями на жировой основе.
Подкожный панариций - гнойное воспаление в толще подкожной клетчатки пальцев. До 85% случаев воспалительный процесс располагается на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев. Наличие множества фиброзных тяжей, идущих вертикально от сосочкового слоя дермы до надкостницы, обуславливает быстрое распространение воспаления на кость ногтевой фаланги. Резкое повышение внутритканевого давления в полостях жировых ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей. Основные жалобы на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, становится пульсирующей, и усиливается при опущенной вниз руке. При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия в области гнойного очага, слаженность кожного рисунка. Общее состояние страдает редко, отмечается повышение температуры до 37.5-38 градусов. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации пуговчатым зондом - максимальная болезненность точно соответствует границам очага.
ЛЕЧЕНИЕ при ранних сроках, при отсутствии симптомов гнойного воспаления, возможно проведение консервативной терапии, при отсутствии эффекта в течении 1-2 дней, показано оперативное лечение. Анестезия по Лукашевичу – Оберсту или по Е.В.Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги оптимальным доступом является клюшкообразный разрез. При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является односторонний иди двухсторонний переднебоковой доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. Основным этапом является иссечение гнойно-некротических тканей. После санации раны и промывания ее растворами антисептиков операция завершается наложением дренажно-промывной системы. В последнее время отдается предпочтение микроирригаторам диаметром 2 мм, ограниченно применяются полоски перчаточной резины. Недопустимо использование для дренирования марлевых турунд. В послеоперационном периоде рана промывается антисептиками. В большинстве случаев после адекватной некрэктомии возможно наложение первичных швов на рану.
Костный панариций в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-некротического процесса с окружающих тканей на кость. Первичный костный панариций может быть результатом, например, глубокого укола пальца с повреждением надкостницы.
Клиническая картина во многом сходна с клиникой подкожного панариция, но имеет ряд отличий. Больные отмечают выраженную распирающую, пульсирующую боль. При локализации процесса на фаланге отмечают колбообразное или булавовидное ее утолщение и характерную гиперемию кожи с цианотическим оттенком. Общее состояние может страдать значительно, температура может повышаться до 39 градусов. Если больной поступает после неадекватно выполненных операций, то самочувствие может быть удовлетворительным, боли умеренными, тупого, ноющего характера. При осмотре определяется отек ногтевой фаланги, гиперемия часто отсутствует. Имеется гнойная рана после ранее проведенного оперативного вмешательства, часто трансформировавшаяся в гнойный свищ. Отделяемое гнойное, иногда с мелкими костными секвестрами. На 9-14 сутки деструктивные изменения костной ткани становятся видимыми на рентгеновских снимках. При клинической картине костного панариция показано оперативное лечение.
ЛЕЧЕНИЕ При оперативном лечении костного панариция применяют те же хирургические доступы, что и при лечении подкожного панариция. Объем хирургической обработки увеличивается за счет необходимости удаления некротизированных участков костной ткани выскабливанием острой костной ложечкой Фолькмана. После радикальной некрэктомии, санации гнойного очагов и установки дренажей возможно ушивание раны первичными швами. Швы накладываются редкие, края раны не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. При наличии значительного дефекта между краями раны, значительной истончении ее краев швы не накладываются. Функция накладываемых швов: фиксация дренажей, адаптация краев раны.
Послеоперационное ведение проводится по общим правилам и не отличается от ведения подкожного панариция.
Сухожильный панариций - воспалительный процесс поражает сухожильное влагалище и сухожилия сгибателей пальцев кисти. Различаю первичный сухожильный панариций, при непосредственном инфицировании в результате колотых и ли колото- резаных ранениях, проникающих в полость влагалища, и вторичные, как осложнения других форм панариция. Чаще воспалительный процесс начинается в сухожильном влагалище, а сухожилие поражается вторично.
Заболевание начинается остро, с сильных, мучительных болей в области пораженного пальца. Иногда значительны явления общей интоксикации. При осмотре диффузный отек всего пальца, иногда более выраженный на тыльной поверхности. Гиперемия незначительна, иногда с цианотическим оттенком. Палец в вынужденном полусогнутом положении. Активные движения невозможны, пассивные вызывают мучительную боль. При инструментальной пальпации зона наибольшей болезненности соответствует проекции сухожильного влагалища. Патогномоничный симптом - болезненность в проекции слепого конца сухожильного влагалища в области соответствующего пальце-ладонного возвышения. При отсутствии декомпрессии сухожильного влагалища гнойный экссудат может расплавлять последнее с прорывом гноя в другие анатомические отделы кисти. При гнойном тендовагините II-IV пальцев процесс может распространиться на подлежащую кость фаланг пальцев, проксимальный межфаланговый сустав, по ходу каналов червеобразных мышц с прорывом на тыльную поверхность кисти или в фасциально-клеточное пространство ладони с развитием флегмон кисти. Сухожильный панариций I и V пальцев кисти имеет ряд отличий по клиническому течению, что обусловлено особенностями анатомического строения сухожильных влагалищ. При сухожильном панариции I и V пальцев, осложненном соответственно лучевым или локтевым тенобурситом, боль определяется по ходу сухожильного влагалища на пальце и ладонной поверхности кисти. При прогрессировании заболевания боль при пальпации пуговчатым зондом определяется в проекции пространства Пирогова-Парона. Положение пальца вынужденное, ограничение активных движений других пальцев, отек пальца и соответствующей области кисти. Попытки разгибания пальца вызывают сильную боль, также болезненно разгибание в лучезапястном суставе. Проявляются симптомы интоксикации. Лечение оперативное
ЛЕЧЕНИЕ Разрезы на пальце проводятся по нейтральной переднебоковой линии на средней и основной фалангах. При сухожильном панариции II, III и IV пальцев обязателен разрез в области соответствующего пальце-ладонного возвышения со вскрытием слепого конца сухожильного влагалища. Просвет влагалища дренируется тонкой полихлорвиниловой трубочкой (часто используется подключичный катетер) диаметром 1.0-1.2мм. при наличии гнойных затеков производится их санация и дренирование. При благоприятных условиях раны могут быть ушиты редкими швами. Кисть иммобилизируют. При сухожильном панариции I и V пальцев с развитием лучевого или локтевого тенобурсита сухожильные влагалища вскрывают аналогично, но производят также разрез в области соответствующего клетчаточного пространства тенара или гипотенара, а также продольные парные разрезы в нижней трети предплечья для вскрытия пространства Пирогова - Парона. Бурсы дренируют трубочкой не менее 1.5мм в диаметре.
Если во время операции обнаруживают некротизированное или нежизнеспособное сухожилие сгибателя пальца, то оно иссекается. Для более адекватной ревизии сухожилия применяют более широкие доступы (зигзагообразный разрез на ладонной поверхности пальца по Brunner). Послеоперационное ведение заключается в ежедневном промывании сухожильного влагалища раствором антисептика. После стихания воспалительных явлений поэтапно удаляют дренажи, снимают швы, удаляется гипсовая лонгета, начинается активная разработка кисти и физиолечение.
Суставной и костно-суставной панариций - острое гнойное поражение межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти. В процессе развития заболевание проходит три фазы: серозного воспаления, гнойного воспаления и остеоартрита с поражением суставных концов кости. Клиническая картина суставного панариция заключается в болях в области пораженного сустава, утолщение пальца в области сустава в виде веретена, кожа над суставом напряжена, складки расправлены, имеется незначительная гиперемия. При пальпации зона болезненности в виде муфты окружает сустав. Боли при пассивных движениях и при осевой нагрузке. Возможен прорыв гноя наружу с образованием гнойного свища, чаще на тыльной поверхности. Рентгенологические изменения в суставе появляются на 10-12 день позже клинических.
При костно-суставном панариции часто выявляется гнойный свищ. Палец полусогнут, веретенообразно утолщен, активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. При пассивных движениях определяется крепитация, патологическая боковая подвижность в суставе. Патологический подвывих или вывих в суставе при дальнейшем прогрессировании деструктивного процесса в суставе. На рентгенограмме определяется различной степени деструкция головок фаланг.
ЛЕЧЕНИЕ В серозной стадии возможно проведение консервативного лечения, неэффективности которого в течении 1-2 суток показание к оперативному лечению. Оперативное лечение заключается в артротомии, эвакуации гнойного содержимого сустава, удалении некротизированных участков костной ткани, дренировании суставной полости. Оптимальный разрез - боковой переднебоковой в области соответствующего сустава. На кожу накладывают редкие адаптирующие швы, кисть иммобилизируют гипсовой лонгетой. При выраженной деструкции в суставе, после санации полости сустава на него может быть наложен специальный дистракционный аппарат, который фиксируется к спицам проведенным через проксимальную и дистальную фаланги. Наложение дистракционного аппарата препятствует образованию рубцовых и костных сращений с исходом в фиброзный или костный анкилоз.
Пандактилит - неспецифическое гнойно-некротическое заболевание пальца, распространяющееся не менее, чем на две фаланги и поражающее кожу, подкожную клетчатку, сухожилие, сустав и кость. Это наиболее тяжелое заболевание пальцев. Воспалительный процесс при пандактилите чаще протекает по типу влажного некроза с расплавлением тканей.
Клиническая картина: палец резко утолщен, увеличен в объеме. Кожный покров резко напряжен, цианотичен с багровым оттенком. Палец полусогнут (а при некрозе и секвестрации сухожилий выпрямляется), активные движения отсутствуют, пассивные резко болезненны. Почти всегда пандактилит сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом, общее состояние вследствие интоксикации ухудшается. Лечение оперативное.
ЛЕЧЕНИЕ Объем операции при пандактилите зависит от пораженных анатомических структур, т.е. применяются оперативные вмешательства, описанные для отдельных форм панарициев. Тщательная ревизия всех анатомических структур, методичное иссечение всех некротизированных тканей, адекватная санация и дренирование лежат в основе оперативного лечения пандактилита. При неэффективности всех видов терапии операция выбора экзартикуляция пальца. При поражении I пальца желательно стремиться к сохранению анатомической целостности пальца даже после иссечения сухожилия и разрешения межфалангового сустава. После некрэктомии все раны дренируют. Принципы послеоперационного ведения аналогичны ведению других форм глубоких панарициев, однако возрастает важность адекватной массивной антибактериальной терапии.
Флегмона области тенара – гнойное воспаление, локализующееся в глубоком фасциально – клетчаточном пространстве мышц возвышения первого пальца. В клинической картине преобладает отек лучевого отдела кисти, особенно первого межпальцевого промежутка. Общее состояние резко нарушено.
ЛЕЧЕНИЕ состоит в оперативном вскрытии пространства тенара двумя контрапертурными разрезами, один из которых выполняется на ладонной поверхности, второй на тыльной. На ладони разрез по складке окружающей тенар не должен доходить до проксимальной трети в связи с опасностью повреждения веточки срединного нерва. После некрэктомии дренирование несколькими микроирригаторами, иммобилизация.
Флегмона области гипотенара – гнойное воспаление клетчаточного пространства, ограниченное фасцией покрывающей мышцы возвышения пятого пальца. Заболевание проявляется отеком, гиперемией и резкой болезненностью, ограниченной областью мышц возвышения пятого пальца.
ЛЕЧЕНИЕ заключается в оперативном вскрытии пространства продольным разрезом на ладони в проекции пространства гипотенара.
Перекрестная ( U -образная) флегмона является наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Представляет собой сочетание гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Обычно U- образная флегмона развивается при распространении гнойного воспаления из лучевой синовиальной сумки в локтевую и наоборот. Быстрое распространение гноя облегчается в случаях прямого сообщения сумок в пястном канале. Расплавление проксимальных отделов синовиальных сумок приводит к распространению гноя в пространство Пирогова – Парона с последующим развитием прогрессирующей флегмоны предплечья. Клинически отмечается выраженная интоксикация, кисть резко отечна, гиперемирована с синюшным оттенком. Пальцы полусогнуты, ладонная впадина несколько сглажена, реактивный отек тыла кисти. Положение кисти вынужденное. Активные движения пальцев резко ограничены и болезненны, попытка разгибания всех пальцев резко усиливает боли. При инструментальной зондовой пальпации максимальная болезненность в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья.
ЛЕЧЕНИЕ Для вскрытия перекрестной флегмоны используют переднебоковые разрезы на фалангах, продольные в проекции лучевой и локтевой синовиальных сумок и парные продольные разрезы в нижней трети предплечья. Просветы сухожильных влагалищ катетеризируются и дренируются сквозными микроирригаторами, подкожные затеки дренируются отдельными дренажами, пространство Пирогова – Парона отдельно дренируется в поперечном направлении.
Подапоневротическая флегмона тыла кисти.
Развивается при инфицировании подкожного или подапоневротического пространства тыла кисти и часто сопровождается быстрым распространением воспалительного процесса и обширными некрозами кожи.
ЛЕЧЕНИЕ заключается в широком вскрытии гнойного очага с иссечением некротизированной кожи, тщательном удалении всех некротических тканей.
Флегмона срединного ладонного пространства
При подапоневротической надсухожильной флегмоне гнойный процесс локализуется между ладонным апоневрозом и свободными от влагалищ сухожилиями II - IV пальцев. При подсухожильной флегмоне срединного ладонного пространства гнойный очаг локализуется между фасцией, выстилающей межкостные мышцы и нижней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Клинически отмечается отек всей кисти. На ладонной поверхности кисти имеется сглаженность ладонных кожных складок и ладонной впадины. Умеренная гиперемия ладонной поверхности и выраженный отек тыла кисти. Пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах. Попытки активного или пассивного их разгибания усиливают боль. Боли интенсивные, интоксикация выраженная.
ЛЕЧЕНИЕ Разрез начинают дистально от точки расположенной между головками III и IV пястных костей и проводят проксимально на протяжении 3.5 – 4 см, дальнейшие манипуляции выполняют тупым путем, так же возможны поперечно-угловые лоскутные доступы. Дренирование микроирригаторами.
Контроль исходного уровня знаний.
Задача № 1
1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки ладонной поверхности пальцев и кисти.
2. Панариций, классификация.
3. Какой вид обезболивания можно применить при операциях по поводу подкожного панариция основных фаланг пальцев кисти?
Задача № 2
1. Перечислите особенности строения кожи и подкожной жировой клетчатки тыльной поверхности пальцев и кисти.
2. Флегмона кисти, классификация.
3. Каковы общие принципы хирургического лечения панарициев?
Задача № 3
1. Какова причина быстрого развития некроза сухожилий сгибателей пальцев на всем протяжении сухожильного влагалища при гнойных тендовагинитах?
2. Кожный панариций, клиническая картина.
3. Сухожильный панариций каких пальцев может осложниться флегмоной пространства Пирогова – Парона, почему?
Задача № 4
1. Укажите границы срединного ладонного пространства.
2. Подкожный панариций, клиническая картина.
3. Показания и противопоказания к назначению антибиотиков.
Задача № 5
1. Чем образовано пространство Пирогова – Парона?
2. Паронихия, клиническая картина.
3. Условия способствующие к развитию гнойной инфекции.
Задача № 6
1. Какая анатомическая особенность строения сухожильных влагалищ I и V пальцев может способствовать распространению воспалительного прочеса с развитием U-образной флегмоны кисти?
2. Костный панариций, клиническая картина.
3. Общая реакция организма на гнойную инфекцию.
Задача № 7
1. Укажите пути распространения гноя из срединного ладонного пространства.
2. Суставной панариций, клиническая картина.
3. Основные правила вскрытия гнойников.
Задача № 8
1. Особенности строения сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев.
2. Флегмона области гипотенара клиническая картина.
3. Консервативная терапия при панариции.
Задача № 9
1. Особенности строения сухожильных влагалищ I пальца.
2. Флегмона области тенара. клиническая картина.
3. Перечислите осложнения гнойных заболеваний пальцев и кисти
Задача № 10
1. Особенности строения сухожильных влагалищ V пальца.
2. Пандактилит, клиническая картина.
3. Основные принципы лечения флегмоны кисти.
Формирование умения самостоятельного ведения больного
Для написания учебной истории болезни студентам необходимо изучить анамнез заболевания курируемого больного. Провести объективное обследование больного. Проанализировать данные лабораторного исследования и изучить заключение дополнительных методов обследования, а также смежных специалистов.
Формирование умения применения методов обследования, закрепления полученных навыков, дифференциальная диагностика. Развитие клинического мышления осуществляется при курации и разборе больных в «малых группах» (от 2-х до 5-ти студентов) в зависимости от количества тематических больных.
Текущий контроль определяется теоретическими знаниями и практическими навыками по диагностике острых гнойных заболеваний пальцев и кисти, клиническим мышлением, определением «слабых» мест знаний. Работа в малых группах оценивается по устному докладу больного.
Итоговый контроль – решение ситуационных задач.
Задача №1
Больной К. токарь, 36 лет, обратился с жалобами на боль во II пальце левой кисти. Болен 8 дней. Причину заболевания связывает с травмой – наколол ногтевую фалангу стружкой. Не лечился. Спустя 5 дней после микротравмы возник инфильтрат на ладонной поверхности пальца, который постепенно увеличивался. Ночь перед обращением не спал из-за сильной боли в кисти. Температура тела 37.5 С. Гиперемия, отек ногтевой фаланги II пальца левой кисти. На ладонной поверхности фаланги – напряженная «опухоль» с просвечивающим сквозь отслоенный эпидермис гнойным выпотом.
Диагноз. Тактика.
Ответ. Диагноз: кожный панариций II пальца левой кисти. Показано вскрытие гнойного пузыря и иссечение отслоенного эпидермиса. Повязка с гипертоническим раствором.
Панариций – гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, костях и суставах пальцев. Гнойные заболевания, локализующиеся в мягких тканях тыльной поверхности пальцев, за исключение области ногтевой пластинки и околоногтевого валика, как правило, к панарициям не относят.
Кожный панариций – скопление гноя под эпидермисом ножи в виде ограниченного пузыря. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности пальцев. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, не резко выражены. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции.
Подкожный панариций – наиболее частая форма гнойного поражения кисти. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относится, прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дергающий, пульсирующий характер. Чаще воспалительный процесс локализуется на ногтевой фаланге. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу, постепенно нарастая, боли лишают больного покоя и сна. При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.
Околоногтевой панариций (паронихия) – воспаление околоногтевого валика с его покраснением и отеком, болевым синдромом различной интенсивности. При паронихии возникает болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочное прикрепление ногтя в проксимальном отделе. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Резекция или удаление ногтевой пластинки оперативным путём создают необходимые предпосылки к выздоровлению.
Сухожильный панариций – гнойное воспаление, распространяющееся на сухожильное влагалище сгибателей пальца. Чаще развивается при прогрессировании гнойного процесса при неадекватном лечении подкожного панариция или позднем обращении больного к врачу. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых борозд – симптомы сухожильного панариция. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резкую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту.
Суставной панариций – нагноение суставной сумки межфалангового сустава. Заболевание возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. Запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.
Костный панариций. Длительное течение панариция, гнойное отделяемое из раны и свищей должно направить врача на поиск признаков костного панариция. Первичное поражение встречается достаточно редко. В основном костный панариций развивается из запущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния быстрого выздоровления не наступает. Боли в пальце приобретают тупой, постоянный характер. Из раны выделяется скудное гнойное отделяемое. Фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограммах пальца разрушение кости определяются обычно не ранее 10–14 дня, поэтому операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических признаков деструкции костной ткани, руководствуясь клинической картиной заболевания.
Пандактилит. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Отёчный палец приобретает сине–багровый цвет. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или сухого некроза. Отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при попытках его согнуть или разогнуть.
Пальцы и кисть чаще других органов подвергаются различным повреждениям с последующим инфицированием. В поликлинической службе больные с панарициями и флегмонами кисти составляют от 15 до 35% всех посетителей трудоспъсобного возраста.
Больные с воспалительными заболеваниями пальцев и кисти иногда долго и безуспешно лечатся в поликлиниках и стационарах. При этом результаты лечения подчас неудовлетворительные. Причины плохих результатов следующие:
1) отсутствие или недостаточность профилактических мер при микротравмах;
2) необоснованно длительная консервативная терапия;
3) недостаточно радикальные или несвоевременно произведенные операции;
4) поздняя обращаемость больных;
5] недостаточное использование физиотерапии.
Панариции и флегмоны кисти осложняют, как правило, микротравму - ссадины, царапины, ушибы, трещины, кожи, поверхностные раны, внедрение инородных тел, колотые раны (нанесенные острыми предметами - игла, стружка, занозы, шипы, гвозди, кости и т, д.). Сюда же относятся подногтевые гематомы и водяная мозоль. Эти мелкие повреждения составляют до 85% производственной травмы и обычно не привлекают внимание пострадавших из медперсонала. Вследствие массовости эти повреждения, и особенно их осложнения, причиняют большой ущерб с государственной точки зрения не только из-за выплаты значительных сумм по больничным листкам, но в еще большей степени из-за снижения производительности труда (Б. В. Петровский, 1963).
Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти строится по анатомическому принципу. Установлено, что деление заболеваний по клиническому признаку непригодно для практической работы. Анатомический принцип указывает на локализацию процесса и определяет характер оперативных вмешательств. В соответствии с этим выделяют гнойные заболевания пальцев (панариции):
1) кожный панариций;
2) ногтевой панариций
а) паронихия;
б) околоногтевой панариций;
в) подногтевой панариций;
3) подкожный панариций;
4) сухожильный панариций - тендовагинит, теиобурспт;
5) костный панариций;
6) суйтавной панариций;
7) пандактилит;
8) фурункул, карбункул тыла пальца (рпс 1-8).
Кроме этого выделяют гнойные заболевания кисти:
1) кожный, мозольный абсцесс («намин»);
2) надапоневротичесдая флегмона ладони;
3) межпальцевая (комиссуральная флегмона);
4) межмышечная флегмона тенара;
5) межмышечная флегмона гипотенара;
6) флегмона срединного ладонного пространства (под и надапоневротическая, под и надсухожильная;
Актуальность изучения панарициев и флегмон кисти обусловлена частотой этих заболеваний, не имеющей тенденции к снижению, вследствие их недостаточной профилактики и увеличения антибиотико-резистентных штаммов микробов.
Последний фактор в какой-то степени спровоцирован широким назначением антибиотиков без веских показаний. В аптеке можно купить практически любой антибиотик без рецепта врача.
Панариции и флегмоны кисти непросты как для диагностики, так и для лечения; для восстановления функции пальцев и кисти требуется длительное время; высок процент утраты трудоспособности по сравнению с гнойными заболеваниями мягких тканей других частей тела. Врачи поликлиник из-за недостаточного знания особенностей течения и лечения панарициев и флегмон кисти допускают ошибки в их диагностике и лечении. Неправильно выполненная операция при поверхностных панарициях приводит к развитию глубоких форм и флегмон кисти, требующих лечения в стационаре; в этих случаях речь идет о сохранении не только пальцев и кисти, но и жизни больного.
Гнойные заболевания пальцев и кисти относят к числу малых хирургических болезней. По частоте заболеваний, количеству потерянного времени и материальным затратам из-за нетрудоспособности, а нередко и неблагоприятных исходов в связи с функциональной неполноценностью пальцев и кисти эта патология является одной из значимых проблем современности.
Анатомо-физиологические особенности кисти сложились в процессе труда. Во всех видах человеческой деятельности, в том числе в повседневной жизни, важная роль принадлежит кисти. Еще Н.И. Пирогов указывал: «Природа отличила руку человека особливою способностью: управлять взятыми предметами... двигать их по различным направлениям».
«Кисть является тончайшим органом осязания, т.е. обладает тактильной, температурной, болевой чувствительностью, ощущением степени давления. Благодаря связи функции пальцев и кисти с мышлением созданы человечеством все творения, его окружающие: от простейших орудий труда до компьютерных технологий, шедевры искусства - музыки, живописи, литературы. Кисть - это орган труда во всем многообразии профессий, а у слепых - орган зрения, у немых - орган речи. Утрата кисти трагична. Гибнет не только непревзойденный инструмент, но переводятся в тупик созидательнейшие отделы мозга» (цит. по: Усольцева, 1986).
Острогнойные заболевания пальцев и кисти встречаются часто и составляют 1520% всех амбулаторных хирургических больных (т.е. каждый 5-6-й пациент хирурга поликлиники). 35-40% всех оперативных вмешательств выполняется при гнойных процессах пальцев и кисти. Это заболевание вызывает длительную временную нетрудоспособность больных, при неправильном лечении может привести к стойким нарушениям функции пальцев, инвалидности, а в некоторых случаях даже к гибели больного.
Пальцы и кисть имеют чрезвычайно важное значение в трудовом процессе и повседневной жизни человека. Потеря даже ногтевой фаланги пальца при некоторых профессиях значительно снижает трудоспособность человека и делает почти невозможным полное восстановление профессиональных навыков у музыкантов, операторов ПК и представителей других профессий. Потеря I пальца или двух других на одной руке снижает трудоспособность человека на 20-25%.
В процессе трудовой деятельности пальцы и кисть довольно часто подвергаются механическим, химическим и термическим травмам. Особенно часто наблюдаются мелкие механические повреждения, так называемые микротравмы. Микротравмы в промышленном производстве составляют 85% всех производственных травм. Как правило, им не придается особого значения, иногда они остаются незамеченными. Инфицирование этих мелких повреждений - основная причина гнойных воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Ссадины, трещины кожи, небольшие колотые ранки, мозоли, небрежно произведенный маникюр являются входными воротами для инфекции. Чаще всего повреждаются пальцы функционально активной кисти (65% правой), причем ногтевая фаланга (80%) в 4 раза чаще, чем средняя и основная. Травмируются преимущественно I, II, Ш пальцы, т.е. также функционально более активные. Крайне редко наблюдается гнойное воспаление пальцев и кисти в результате распространения инфекции гематогенным путем из какого-либо очага в организме.
Еще одно важное обстоятельство - это поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. Только 15% пациентов обращаются к хирургу в первые 2-3 дня с момента заболевания, остальные - значительно позже, убедившись в безуспешности самостоятельного лечения (различные компрессы, подорожник, алоэ, картофель, лук и другие «народные» способы лечения и даже вмешательства в виде прокола).
Причиной тяжелого течения гнойных заболеваний кисти могут быть и врачебные ошибки, такие как несвоевременная и неправильная диагностика, неправильное лечение (длительное консервативное лечение, плохо выполненная операция и др.).
Нужно отметить, что после открытия и применения антибиотиков были достигнуты значительные успехи в лечении гнойных процессов как пальцев, так и кисти. До применения антибиотиков, по данным разных авторов, смертельные исходы при этих патологиях составляли от 2 до 20%. Однако сегодня вследствие развития антибиотикоустойчивых штаммов микробов лечение панарициев и флегмон кисти вновь представляет определенные трудности.
Наиболее частыми возбудителями гнойного воспаления пальцев и кисти являются стафилококки - белый гемолитический и золотистый. Токсины стафилококков обладают выраженной некробиотической активностью, что приводит к быстрой гибели тканей и бактерий и образованию местного гнойного очага. На втором месте - стрептококки, чаще их гемолитические штаммы, вызывающие общую тяжелую токсическую реакцию. Реже воспаление обусловливается кишечной палочкой, протеем, сочетанием стафилококка и стрептококка, а также гнилостной (неклостридиальные анаэробы, особенно при укушенных ранах) и грибковой инфекциями.
Частота и тяжесть процесса зависят от профессии. Наиболее тяжелые формы нагноительных процессов наблюдаются у лиц, занимающихся техникой, хозяйственной работой, разделкой рыбы и мяса. Кроме микротравм и инфицирования, у них фактором риска является постоянное воздействие горюче смазочных средств, технических жидкостей, влаги, низкой или высокой температуры, вибрации, которые нарушают микроциркуляцию, трофику, местные защитные факторы, что увеличивает не только частоту, но и тяжесть течения как панарициев, так и флегмон кисти.
Особенно тяжело протекает эта патология у медицинских сотрудников (хирурги, гинекологи, патологоанатомы), имеющих контакт с микробами высокой вирулентности и сниженную реактивность организма.
Для успешного лечения гнойных процессов пальцев и кисти необходимо знать возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам, т.е. обязателен бактериологический контроль.
Кроме микробного фактора, на развитие и течение заболевания оказывает влияние снижение иммунологической реактивности организма. Истощение, авитаминоз, диабет, переутомление способствуют быстрому развитию и усугубляют тяжесть течения заболевания.
В патологический процесс может вовлекаться любое из анатомических образований пальцев и кисти: кожа, подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, сухожильные влагалища, кости. Воспалительный процесс может переходить с одного участка на другой вплоть до тотального поражения.
Особенности течения заболевания обусловлены особенностями анатомического строения пальцев и кисти. На пальцах и кисти в непосредственной близости располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, сухожилия, их влагалища и суставы. Это создает благоприятные условия для развития патологического процесса и определяет закономерность его распространения. Анатомическое строение пальцев и кисти является основным критерием классификации гнойных процессов.
Классификация панарициев и флегмон кисти (по В.И. Стручкову)
Гнойные воспаления пальцев
Поверхностные панариции:
Кожный панариций (Panaricium cutaneum).
Паронихия (Paronichia).
Подногтевой панариций (Panaricium subunguale).
Подкожный панариций (Panaricium subcutaneum).
Глубокие панариции:
Костный панариций (Panaricium ossale seu usseum).
Суставной панариций (Panaricium articulare).
Тендовагинит (Tendovaginitis).
Пандактилит (Pandactylitis).
Флегмоны кисти
Поверхностные:
Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс).
Подкожная (надапоневротическая) флегмона.
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.
Глубокие:
Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая).
Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара).
Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара).
V-образная флегмона.
Тыльная сторона кисти и пальцев не имеет каких-либо важных анатомических особенностей (за исключением ногтя), строение кожи и подкожной клетчатки здесь не отличается от таковых в других областях человеческого тела. Поэтому такие гнойные процессы тыла пальцев и кисти, как фурункул, карбункул и лимфангит, которые протекают практически одинаково на всех участках тела, мы рассматривать не будем.
Особенности анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти заключаются в том, что кожа здесь значительно утолщена за счет развития рогового слоя (рис. 19, А), особенно у лиц, занимающихся физическим трудом, что приводит к развитию омозолелости. Это играет защитную роль, но в то же время в случае проникновения микроорганизмов в подкожную клетчатку резко утолщенная кожа препятствует выходу гноя наружу. В коже ладонной стороны нет волос и сальных желез, но имеется большое количество потовых желез, поэтому на ладонной поверхности невозможно развитие гнойных процессов типа фурункула и карбункула.
Вся подкожная клетчатка пронизана плотными соединительнотканными фиброзными перемычками, или перегородками, которые идут в вертикальном направлении от кожи к фиброзной оболочке сухожильного влагалища и надкостнице фаланг пальцев или ладонному апоневрозу (см. рис. 19, Б). Эти фиброзные перемычки обусловливают распространение гнойного процесса с поверхности вглубь тканей, в результате чего подкожный панариций нередко осложняется развитием глубокого панариция - костного или суставного. Вертикальные фиброзные перемычки делят всю подкожную клетчатку ладонной поверхности пальцев на множество «ячеек», напоминающих пчелиные соты. При воспалительном процессе в этих ячейках постепенно скапливается гной, в результате чего повышается давление и происходит сдавление проходящих там окончаний чувствительных нервов. Именно благодаря этому сдавлению нервных окончаний и возникает один из самых характерных признаков панариция - сильнейшая боль, которая нередко лишает больного сна. По той же причине могут быть сдавлены и кровеносные сосуды, в результате нарушается кровообращение и развивается некроз подкожной клетчатки и других тканей пальца.
Рис. 19. Ладонная поверхность пальцев и кисти: А - строение кожи;
Б - строение подкожной клетчатки ладони
Другой важной анатомической особенностью строения пальцев является наличие так называемых сухожильных влагалищ. Сухожильные влагалища представляют собой синовиальную оболочку, которая окутывает сухожилия двойным слоем. Между двумя слоями синовиальных оболочек в нормальных условиях находится незначительное количество синовиальной жидкости, которая при движении пальцев играет роль своеобразной «смазки». Нужно отметить, что вдоль всего сухожильного влагалища располагается щелевидный промежуток, заполненный тонким слоем рыхлой клетчатки, - так называемый мезотенон, или брыжейка сухожильного влагалища. Через брыжейку проходит небольшое количество тончайших кровеносных сосудов, питающих само сухожилие (рис. 20, Б). При воспалении сухожильных влагалищ в полости их скапливается гнойная жидкость, происходит сдавление мезотенона и расположенных в нем сосудов, что нарушает питание самих сухожилий. Последние быстро (в течение 36-48 ч и даже быстрее) подвергаются омертвению, если не будет произведено вскрытие влагалищ оперативным путем.
Важно помнить о расположении сухожильных влагалищ на ладонной поверхности, которые в области II, III и IV пальцев начинаются от основания ногтевой фаланги и кончаются на уровне головок пястных костей: они совершенно изолированы друг от друга. Сухожильные влагалища I и V пальцев начинаются у основания ногтевых фаланг, продолжаются на ладонь, переходят в синовиальные сумки ладони (лучевую и локтевую), располагающиеся в толще возвышений I и V пальцев, а также в область лучезапястного сустава (см. рис. 20, А). Между этими сумками проходит срединный нерв. В сумках расположены сухожилия сгибателей пальцев. Важно знать, что локтевая и лучевая синовиальные сумки иногда соединяются между собой, что позволяет гною рас-
Рис. 20. Анатомическое строение кисти: А - сухожильные влагалища; Б - кровоснабжение сухожилия
пространяться из одной сумки в другую с образованием так называемой У-образной флегмоны. Гной может переходить из одной сумки в другую и при отсутствии сообщения между ними в результате прорыва, но реже. Проксимальные отделы сумок достигают в области предплечья клетчатки пространства Пирогова.
Клетчаточные пространства ладони. Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и в фасциально-клетчаточных пространствах кисти. Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. Ладонный апоневроз в дистальном отделе имеет три так называемых комиссуральных отверстия, через которые в подкожно-жировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы (рис. 21). В области комиссуральных отверстий подкожная клетчатка образует жировые «подушки», которые видны при разогнутых пальцах. Клетчатка комиссуральных пространств имеет сообщение со средним клетчаточным пространством ладони, поэтому при комиссуральных флегмонах гной может распространиться в срединное клетчаточное пространство под апоневроз с развитием подапоневротической флегмоны.
Рис. 21. Комиссуры ладони
От ладонного апоневроза отходят фасции, которые делят ладонь на три обособленных мышечно-сухожильных слоя (рис. 22) - средний и два боковых (возвышения мышц I пальца и возвышения мышц У пальца). В каждом мышечно-фасциальном ложе находится клетчаточное пространство: латеральное клетчаточное пространство (ложе тенара), медиальное (ложе гипотенара) и срединное. Срединное клетчаточное пространство состоит из 2 щелей - поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая - между сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией. Ложе
Рис. 22. Костно-фасциальные пространства ладони
тенара содержит мышцы возвышения большого пальца, там проходят ветви срединного нерва и лучевой артерии. Ложе гипотенара содержит мышцы возвышения мизинца. В нем проходят ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Срединное ложе ладони, кроме сухожилий глубоких сгибателей пальцев, содержит поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви срединного и локтевого нервов.
Глубже срединного ложа располагаются межпястные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга.
Проксимально срединное пространство простирается под ладонной поперечной связкой через карпальный канал на предплечье в пространство Пирогова.
Сосуды и нервы ладони располагаются в двух слоях: в поверхностном - между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев; в глубоком - между сухожилиями сгибателей пальцев и мышцами ладони, покрытыми глубокой ладонной фасцией.
Поверхностная дуга образуется ветвью локтевой артерии и лучевой (меньшей). Топически она соответствует середине пястных костей. От дуги отходят артерии к пальцам, за исключением I пальца, который кровоснабжается из глубокой дуги. Глубокая дуга образуется за счет ветви лучевой артерии и слабой ветви локтевой артерии (рис. 23).
Клиника. Ранним признаком заболевания является боль, которая сильнее всего выражена в центре гнойного очага, резко усиливается при незначительных пассивных движениях, а активные движения становятся нередко невозможными. Кроме того, всегда наблюдаются отечность и припухлость, более резко выраженные на тыле пальца и кисти даже при локализации гнойного очага на ладонной поверхности. Поэтому и делаются нередко разрезы на тыле кисти, что не приносит облегчения больному. Такие ошибки указывают на незнание анатомического строения кисти и особенностей ее заболеваний. Гиперемия кожи при гнойном воспалении пальцев и кисти на ладонной поверхности выражена нерезко или вовсе отсутствует.
Рис. 23. Артериальные дуги ладони
Пораженный палец обычно находится в полусогнутом положении, попытка его распрямления сопровождается резкой болью. Но самым достоверным признаком гнойного воспаления является флюктуация. Однако при воспалительных процессах пальцев и кисти выжидание появления этого симптома является грубой ошибкой. Необходимо производить оперативное вмешательство по возможности рано. Большинство авторов считают, что операцию надо производить после первой бессонной ночи, когда, как правило, имеется уже гнойное воспаление. Общие проявления характеризуются признаками гнойной интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, потерей аппетита, нарушением сна, высокой температурой.
Диагностика панарициев и флегмон кисти представляет большие трудности, особенно определение точной локализации процесса. Обследование больного проводится обычно, в соответствии с правилами обследования хирургических больных. Однако имеются некоторые особенности: после знакомства с больным, его профессией, условиями труда и т.д. выясняются жалобы пациента, причины и история заболевания, характер применявшегося лечения.
Затем приступают к осмотру больного. Осмотр должен быть только сравнительным. Сравниваются пальцы, обе кисти и предплечья. Обращается внимание на положение пальцев и кисти, нарушение движений, увеличение объема, наличие отека и воспалительной припухлости, изменение окраски кожи, отсутствие или наличие лимфангита в виде красных полос. Затем переходят к одному из самых важных методов диагностики - пальпации. Методом пальпации определяют местное повышение температуры, зону наибольшей болезненности, наличие участков размягчения, уплотнения и т.д. При этом необходимо вспомнить одно из старых правил: «палец пальцем не пальпируется». Следует пользоваться пуговчатым зондом. Этот метод позволяет точно установить локализацию наибольшей болезненности (рис. 24) или флюктуацию. Обязательна пальпация локтевых сгибов и подмышечных впадин.
Рис. 24. Зоны болезненности при панарициях и мозольном абсцессе:
1 - подкожном; 2 - суставном; 3 - сухожильном;
4 - костно-суставном; 5 - намине
Нужно помнить еще об одном методе исследования - рентгенологическом, особенно при тяжелых формах гнойного воспаления или наличии осложнений. Но для хирурга важно не только определить локализацию воспалительного процесса на пальце и кисти, т.е. форму панариция или флегмоны кисти, но и стадию этого воспаления. Выделяют отечную (серозно-инфильтративную) и гнойно-некротическую стадии. От стадии заболевания будет зависеть не только клиническая картина, но и характер необходимого лечения. Хорошо изложены дифференциально-диагностические признаки этих стадий в учебнике «Частная хирургия» под ред. Ю.Л. Шевченко.
Может помочь и УЗИ: в первой стадии имеются отек, инфильтрация тканей, во второй - скопление жидкости в центре.
Общие принципы лечения. Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в себя следующие основные моменты:
Дифференциально-диагностические признаки стадии панарициев
Признаки | Отечная, инфильтративная стадия | Гнойно-некротическая |
Время с момента заболевания | 1-2 дня | Более 2-3 дней |
Боль | Ноющая, чувство распирания | Пульсирующая, лишает сна |
Припухлость | Разлитая | Ограниченная |
Гиперемия | Равномерная | В центре бледнее, по периферии более яркая |
Вены | Не изменены | Расширены на тыле пальца, кисти |
Диафаноскопия (осмотр в проходящем свете) | Снижена прозрачность тканей | Локально выраженное снижение прозрачности |
Нарушение функции | В области очага | Всего пальца и даже кисти |
Болезненность при исследовании зондом | Разлитая | Локальная в эпицентре очага |
Регионарные лимфоузлы | Не изменены | Могут быть увеличены и болезненны |
Изменения в периферической крови | Отсутствуют | Лейкоцитоз и сдвиг влево (непостоянно) |
Температура | Субфебрильная | Может быть высокая |
Данные рентгенографии. (использовать «мягкотканую» а не обычную рентгенографию или электрорентгенографию - аппарат типа «ЭРГА»!) | Изменений нет | Снижение дифференциации мягких тканей в области очага некроза |
1. Консервативное лечение лишь в начале заболевания, при воспалительном отеке и инфильтрации без нагноения.
2. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием раны.
3. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи, как бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник невелик, строго ограничен.
4. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как тетраолеан, морфоциклин и другие, чувствительность к которым гноеродных микроорганизмов обычно высока; после вскрытия гнойника обязательно делать посев гноя на вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам.
5. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении и приподнятие их в высоком положении в целях облегчения венозного и лимфатического оттока.
6. Физиолечение и ранняя лечебная гимнастика.
Иммобилизацией необходимо создать полноценный покой заболевшему пальцу, а лучше - всей кисти. Покой в начале воспалительного процесса способствует более быстрому образованию грануляционного вала, рассасыванию серозного очага воспаления. Для этой цели лучше всего пользоваться гипсовой лонгетой. Иммобилизация проводится в функционально выгодном положении. Кисти придается легкое тыльное сгибание, пальцы слегка согнуты, I палец противопоставляется III пальцу (рис. 25). Но иммобилизация необходима только в период острого воспалительного процесса, после
Рис. 25. Физиологическое положение кисти
ликвидации последнего надо сочетать иммобилизацию с активными и пассивными движениями до полного восстановления функции.
Необходимо применить для лечения антибиотики, для чего можно использовать ионофорез, внутримышечное введение, но лучше назначить внутривенное ретроградное введение антибиотиков в заболевшую конечность под жгутом (рис. 26) или лимфогенное. Широко применяется влажное тепло в виде горячих ванночек и различных согревающих компрессов (в том числе водочный). Ванну назначают 2 раза в день по 20-30 мин. Однако применять ванны и компрессы можно только первые 2-3 дня заболевания.
Рентгенотерапия дает очень хороший эффект в начале заболевания и нередко приводит к полному обратному развитию воспалительного процесса. Рекомендуются малые дозы - до 100 рад, в среднем 30-60 рад на сеанс. Рентгенотерапия на стадии регенерации ускоряет репаративные процессы и созревание грануляций. Назначают от 2 до 5 сеансов с перерывом в 1-2 дня.
Физиотерапия. Течение воспалительных процессов пальцев и кисти можно разделить на 3 стадии:
1) ранняя стадия воспалительной инфильтрации до перехода в нагноение, т.е. до оперативного вмешательства;
2) непосредственно послеоперативная до заживления раны;
3) стадия после заживления раны, т.е. последующее лечение для восстановления функций пальцев и кисти, в том числе и лечебная гимнастика. Физиотерапия показана особенно активно на 3-й стадии.
На второй стадии после удаления дренажей можно применять суховоздушные ванны и облучение инфракрасными лучами. Остаточные явления воспалительных процессов (тугоподвижность суставов, мягкие рубцы) успешно излечиваются полем УВЧ,
Рис. 26. Ретроградный внутривенный путь введения антибиотиков
аппликациями парафина, озокерита, торфа и т.п. Эти процедуры назначаются в комплексе с лечебной гимнастикой и массажем.
Операция при лечении гнойного воспаления пальцев и кисти занимает ведущее место. Однако не следует думать, что это простое вмешательство. Его нужно проводить с соблюдением всех хирургических условий. Больной обязательно должен находиться в лежачем положении, рука отведена в сторону.
Все операции должны быть совершенно безболезненны. Только полноценная анестезия позволит правильно и результативно выполнить операцию. Широко используется проводниковая анестезия по Лукашевичу: 1-2%-ный раствор новокаина, лидокаина или тримекаина вводят тонкой иглой с тыльной поверхности по бокам основания пальца. Иглу во время инъекции продвигают к ладонной поверхности, вводят по 2 мл раствора с обеих сторон. На основание пальца с целью обескровливания накладывают тонкий стерильный резиновый жгутик (рис. 27). Выждав 6-10 мин, до наступления полной анестезии, делают разрез. Не надо торопиться с операцией. Необходимо выждать эти минуты!!!
Операцию на основной фаланге выполняют под инфильтрационной анестезией пальцевых нервов по Е.В. Усольцевой (рис. 28). Инъекцию 0,5%-ного раствора анестетиков в дозе 30-35 мл производят с тыльной поверхности в межпястных промежутках соответствующего пальца по перпендикулярной линии I пястно-фалангового сочленения к наружному краю ладони. Иглу вкалывают до середины толщины ладони.
Все операции на пальцах и кисти можно выполнять под местной внутривенной (регионарной) анестезией (см. рис. 26). Для этого накладывают жгут на середину плеча до прекращения пульса на лучевой артерии, в локтевую вену в дистальном направле-
Рис. 27. Проводниковая анестезия по Оберсту - Лукашевичу
Рис. 28. Инфильтрационная анестезия по Усольцевой
нии вводят 40-50 мл 0,5-1%-ного раствора новокаина. Полная анестезия пальцев и кисти наступает через 10 мин. Жгут можно накладывать на предплечье, если вены предплечья хорошо выражены, раствор новокаина вводят в одну из вен, расположенную ближе к кисти. Иглу можно вводить не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, поскольку будет иметь место ретроградный ток крови под жгутом. Желательно вводить новокаин с антибиотиками. В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ для этой цели применяются линкомицин по 600 тыс. ЕД, канамицин по 300 тыс. ЕД.
Местную анестезию хлорэтилом проводить нежелательно, т.к. процесс замораживании тканей характеризуется сильной болезненностью, а анестезия не дает полного обезболивания.
Кроме того, операция может быть выполнена под любым видом наркоза. Для кратковременных операций широко используется внутривенный тиопенталовый или гексеналовый наркоз, лучше 1%-ными растворами, вводить не более 100 мл раствора, т.е. не более 1,0 г сухого вещества. Широкое применение находят оксибутират натрия, кетамин, кеталар. Можно пользоваться эфиром, закисью азота и другими анестетиками для общего обезболивания, но масочный наркоз нежелателен.
Разрез должен быть достаточно широким, чтобы вскрыть весь пораженный участок. Особенно нужно предостеречь от производства ошибочных разрезов на тыле кисти. Следует всегда проверить наличие гнойника на ладони, прежде чем делать разрез на тыле кисти.
После вскрытия гнойного очага необходимо дренирование раны для полноценного оттока гнойного содержимого. Для этого лучше всего годятся полоски (турунды) из резиновых перчаток. Полоски желательно смачивать вазелиновым маслом или другим жиром. Дренажи оставляют в ранах на 48-72 ч. Все чаще применяют окончатые или трубчатые дренажи. Для усиления оттока гноя широко используют повязки с гипертоническими растворами хлорида натрия.
Несколько слов о перевязках. После операции первую смену турунды рекомендуется делать не ранее чем через 48 ч. Для кисти применяется теплая ванночка с раствором марганцевокислого калия, после которой аккуратно снимают верхние слои повязки. Рука остается в растворе 15-20 мин, затем протирается стерильным материалом. Резиновые полоски удаляют через 48-72 ч, один конец обрезают у самого края раны, а затем убирают. В дальнейшем перевязки лучше делать через день. Продолжительное применение ванночек нежелательно, т.к. они поддерживают отек. После выполнения ран грануляционной тканью для перевязок назначают мази: рыбий жир, мазь Вишневского, левомеколь и др.
При глубоких формах панарициев, флегмон кисти, а также при поверхностных флегмонах, осложненных лимфангитом или сепсисом, показано стационарное лечение.
Необходимо назначить больному много жидкости, которая может быть введена любым способом - через рот, внутривенно (растворы глюкозы с инсулином, солевые растворы, такие как физиологический, Рингер - Локка и др.), т.е. проводится детоксикация в виде гемодилюции с форсированием диуреза. Не следует забывать о болеутоляющих и снотворных средствах, особенно в первый день после операции.
Таким образом, для правильного лечения гнойных процессов пальцев и кисти нужно придерживаться следующих положений:
1) с самого начала заболевания создавать полный покой заболевшему пальцу, а лучше кисти;
2) производить внутривенное ретроградное введение антибиотиков;
3) все операции осуществлять под совершенным обезболиванием;
4) дренировать рану только резиновыми полосками или трубчатыми дренажами;
5) по стихании острого воспаления обязательно назначить лечебную гимнастику в сочетании с физиопроцедурами и массажем.
Поверхностные панариции. К ним относятся кожный, подкожный панариции, паронихия и подногтевой панариций. При кожном панариции гнойный процесс локализуется в подэпидермальном слое кожи. Это наиболее легкая и менее опасная форма панариция.
Гной, скапливаясь между сосочковым слоем кожи и эпидермисом, отслаивает последний (рис. 29, А). Образуется пузырь, наполненный серозно-гнойным, гнойным желтоватого цвета содержимым. Иногда содержимое пузыря имеет сине-багровый оттенок из-за наличия в нем гемолизированной крови. По окружности пузыря можно видеть узкую полоску воспалительного валика. Общее состояние больных может не страдать. Боль умеренная, пульсирующего характера. Однако этот панариций может осложниться при несвоевременном лечении переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку, тогда он напоминает форму запонки и поэтому получил название «панариций в виде запонки» (см. рис. 29, Б). Возможно и такое осложнение, как лимфангит: появляются красные полосы, распространяющиеся на кисть и предплечье; температура повышается до 38°С и выше.
Лечение должно быть только хирургическим. Заключается оно в полном удалении отслоившегося эпидермиса. Операция выполняется без анестезии, поскольку протекает безболезненно. Следует острыми ножницами иссечь эпидермис по самому краю вплоть до здоровой кожи. На раневую поверхность накладывают мазевую повязку (левомеколь, мазь Вишневского и др.) или повязку с растворами антисептиков (фурацилин, хлорамин, хлоргексидин) и антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, канамицин).
Если имеется осложнение лимфангитом, лимфаденитом, то больного направляют в стационар, ему назначают инъекции антибиотиков внутримышечно, физиотерапевтические процедуры.
Длительность нетрудоспособности при неосложненном панариции составляет 34 дня, при осложненном - 3-4 недели.
Подкожный панариций. Гнойный процесс развивается в клетчатке. Эта форма панариция наиболее часто встречается и, как было сказано выше, ввиду особенностей строения подкожной клетчатки (наличие поперечных фасциальных перемычек) гной распространяется не по длиннику пальца, а в глубину, что приводит при неправильном лечении к осложнениям в виде глубоких панарициев - костного, суставного, сухожильного (рис. 30). Кроме того, при скоплении гноя быстро повышается осмотическое давление, что сопро-
Рис. 29. Панариции: А - кожный; Б - в виде запонки
Рис. 30. Распространение гноя при подкожном панариции
вождается резкой болью с самого начала заболевания, нарушением кровоснабжения и ведет к быстрому развитию некроза.
Клиническая картина подкожного панариция характерна: боль возникает в самой ранней стадии заболевания, постепенно нарастает, становится мучительной, приобретает пульсирующий характер, лишает больного сна; имеется припухлость, более выраженная на тыле пальца; палец находится в слегка согнутом положении, движения ограничены из-за боли. В отличие от сухожильного панариция, боль лишь слегка усиливается при разгибании и ослабевает при сгибании пальца. Очень важно определить локализацию центра гнойного очага, для чего необходимо, как отмечалось выше, исследование пуговчатым зондом; зона наибольшей болезненности ограничивается только очагом. В начальных стадиях подкожного панариция состояние больного мало страдает. В запущенных случаях он лишается сна, температура повышается до 38°С, наблюдается озноб.
Основным методом лечения является хирургический. Лишь в самом начале заболевания при наличии серозного воспаления, до наступления некроза и гнойного расплавления тканей, можно применить и консервативное лечение: спиртовые ванночки продолжительностью от 35 мин до 1 ч, 3-4 сеанса рентгенотерапии, антибиотики методом внутривенного введения под жгутом. Для этого препарат растворяют в 30-40 мл 0,5%-ного раствора новокаина, накладывают жгут на нижнюю треть предплечья, в одну из вен кисти вводят раствор. Через 10 мин жгут медленно снимают. Желательно применять антибиотики широкого спектра действия. Нужно знать, что консервативное лечение не должно быть длительным. При сохранении болевого синдрома следует прибегнуть к операции.
Для проведения правильного хирургического вмешательства применяют совершенное обезболивание, например анестезию по Оберсту - Лукашевичу.
Разрез делается достаточно широким. Для вскрытия подкожного панариция в области ногтевой фаланги применяют овальный или полуовальный разрезы. Они проводятся в 2-3 мм от свободного края ногтя, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Некротически измененные ткани иссекают (рис. 31), рану дренируют резиновыми полосками, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, кисть и предплечье подвешивают на косынку. Дренажи убирают через 48-72 ч.
Рис. 31. Полуовальный разрез ногтевой фаланги
Нужно знать, что после овального разреза на ногтевой фаланге возможно образование болезненного рубца или так называемого раздвоенного пальца. Поэтому разрез нужно делать, строго отступая 2-3 мм от края ногтя; можно использовать и методику двух продольных боковых разрезов (вводят плашмя скальпель и рассекают поперечные волокна (рис. 32), рану дренируют на 48-72 ч резиновыми полосками). Эту методику применяют при вмешательствах пациентам, профессия которых связана с тонкими функциями пальцев (скрипачи, пианисты, хирурги и т.д.).
При панарициях средней и основной фаланг используют боковые разрезы по Клаппу, не продолжая их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их капсулу. В разрезы осторожно над сухожильным влагалищем (не повредить!) вставляют окончатые (рис. 33) или трубчатые дренажи или резиновые турунды.
Средняя продолжительность периода нетрудоспособности при лечении неосложненного подкожного панариция составляет 10-11 дней. Но подкожный панариций может осложняться развитием костного, сухожильного и суставного панарициев и тогда требуется направление в хирургический стационар.
Паронихия. Это гнойное воспаление околоногтевого валика, который представляет собой складку кожи. Роговой слой валика, переходящий на ноготь, носит название эпонихии. Чаще всего возникает паронихия в результате инфицирования заусениц, а также небрежно сделанного маникюра. Женщины страдают в 5 раз чаще мужчин. Быстро появляются покраснение околоногтевого валика, отек, под тонкой кожицей валика гной. Боль незначительная, постепенно нарастает. Между валиком и ногтем скапливается гнойное содержимое. При надавливании на валик из-под него выделяется гной. Затем гной может проникать в подногтевое пространство (рис. 34). При несвоевременном лечении паронихия может осложняться подногтевым панарицием, а также подкожным, суставным и даже сепсисом.
Лечение может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение применяют в самом начале заболевания, когда нет гноя, т.е. в первые 2-3 дня. Назначают ванночки, околоногтевой валик приподнимают и орошают или распыляют антибиотики. Если процесс гнойный поверхностный, то операция выполняется так же, как при кожном панариции, т.е. удаляют отслоившийся эпидермис. Если же гной распространяется под ногтевую пластину, то необходимо вмешательство на ногтевой пластине. При этом не нужно удалять весь ноготь. Удалению подлежит только та часть ногтевой пластины, которая отслоена гноем от своего основания (рис. 35). Операцию производят под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу.
При тотальном поражении околоногтевого валика с распространением гноя под основание ногтя выполняют операцию Канавела. Делают два кожных разреза от середины боковой поверхности ногтя, образованный лоскут отгибают к основанию и обнажают корень ногтя. Затем осуществляют резекцию основания ногтя. Одну браншу тонких ножниц подводят под отслоенную часть ногтя и удаляют ее. Под лоскут помещают резиновый выпускник, лоскут укладывают на место (рис. 36). Через 48 ч делают ванну, полоску удаляют и накладывают мазевую повязку. Целесообразно применять и пасту Унна (окись цинка и желатина по 25,0; глицерина 150, дистиллированная вода 50,0).
Средняя продолжительность нетрудоспособности при данной форме составляет обычно 5-6 дней.
Рис. 32. Продольные боковые разрезы ногтевой фаланги с пересечением соединительнотканных перемычек
Рис. 33. Схема дренирования окончатым дренажем: а - окончатый дренаж; б - введение дренажа; в - санация раны; г - удаление дренажа
Рис. 34. Варианты подногтевых панарициев
Рис. 35. Варианты разрезов: А, Б - при паронихии; В - при паронихии, распространившейся под ногтевую пластину
Рис. 36. Этапы операции Канавела
Подногтевой панариций характеризуется наличием гнойного процесса в подногтевом пространстве. Ногтевая пластина лежит на ногтевом ложе и прикрепляется к последнему при помощи плотных соединительнотканных тяжей. Эта форма панариция с самого начала характеризуется резкой пульсирующей болью. Подногтевой панариций может быть как осложнением паронихии, так и первичным заболеванием вследствие инфицирования колотых ранок, при занозах или нагноениях подногтевых гематом (см. рис. 34, А). Нередко через ногтевую пластину просвечивает гной. Очень рано, иногда к концу первых суток от начала заболевания, появляется лимфангит. Даже небольшое надавливание на ногтевую пластину вызывает резкую боль. Подногтевой панариций нередко сопровождается недомоганием, повышением температуры, может осложняться подкожным или костным панарициями.
Лечение должно быть только хирургическим. Однако к ногтю нужно относиться бережно, т.к. после удаления он полностью восстанавливается приблизительно через 2-3 месяца, поэтому удаление всего ногтя выполняется лишь при полном отслоении его. Операция производится под проводниковой анестезией по Оберсту - Лукашевичу. Полуовальным разрезом околоногтевой валик подсекают и отслаивают от ногтя. После рассечения ногтя зажимом Пеана, вращая его, отслаивают и удаляют ноготь (рис. 37). Раневую поверх-
Рис. 37. Удаление ногтевой пластины
ность обрабатывают антисептиками или раствором антибиотиков, накладывают повязку с мазью Вишневского. В последующем перевязки делать нужно редко, что способствует лучшему заживлению раневой поверхности и правильному формированию ногтя.
Если же процесс под ногтем ограничен, то над гноем в ногтевой пластине скальпелем или бормашиной проделывают отверстие (рис. 38), подногтевое пространство очищают от гноя, промывая раствором антибиотиков, и на сутки накладывают повязку с этими растворами. Обычно через 3-5 дней наступает выздоровление. Наличие инородного тела (занозы) при подногтевом панариции диктует целесообразность клиновидной резекции дистальной части ногтевой пластины (рис. 39).
Таким образом, гнойные процессы пальцев и кисти являются частыми заболеваниями. Течение их обусловлено анатомическими особенностями. Своевременное обращение больных за медицинской помощью, знание и умение врача способствуют лучшим результатам лечения, предупреждению осложнений и инвалидности.
Рис. 38. Фенестрация ногтевой пластины
Рис. 39. Клиновидное иссечение ногтевой пластины
К глубоким панарициям относятся тендовагиниты, костный и суставной панариции и пандактилиты. В большинстве случаев глубокие панариции являются осложнением поверхностных панарициев при несвоевременном и неправильном лечении последних. Пациенты с этой патологией должны лечиться в гнойном отделении хирургического стационара.
К наиболее тяжелой форме глубокого панариция относится тендовагинит, при котором страдает не только функция пальца и кисти, но и общее состояние больного. При тендовагините (сухожильном панариции) имеет место воспаление сухожильного влагалища и сухожилия (рис. 40), которое вовлекается в процесс вторично. Встречается реже других форм панарициев, является, как правило, осложнением подкожного панариция. Гной распространяется на всё синовиальное влагалище с нарушением питания сухожилия и его быстрым омертвением. При тендовагините I и V пальцев гной распространяется на лучевую и локтевую синовиальные сумки с развитием V-образной флегмоны (см. рис. 20, А).
Рис. 40. Тендовагинит
Клинические проявления выражены, характерны. Интенсивные пульсирующие боли по всему пальцу, усиливаются при движении. Палец находится в положении легкого сгибания, разгибание его усиливает боль или совершенно невозможно из-за резкой боли (рис. 41), этот симптом считается одним из кардинальных признаков сухожильного панариция. Имеет место равномерное опухание всего пальца с преобладанием отечности на тыльной стороне, сглажены межфаланговые борозды. Палец приобретает вид сосиски. Кожа нормальной окраски, в запущенных случаях становится синюшной. При пальпации пуговчатым зондом определяется болезненность по ходу сухожильного влагалища. Выражены признаки интоксикации: высокая температура тела, головная боль, слабость, нарушен сон, снижен аппетит. Часты проявления лимфангита, лимфаденита. Повышается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорено СОЭ. Возможно тяжелое септическое состояние.
Рис. 41. Разгибание пальца
При несвоевременном и неправильном лечении сухожильные панариции II, III и IV пальцев могут осложняться некрозом сухожилия с длительно незаживающими свищами, развитием межпальцевой (комиссуральной) флегмоны и флегмоны тыла кисти, распространением инфекции на кость и суставы с развитием костного, суставного панариция вплоть до пандактилита, а также нарушением функции пальца и кисти.
При тендовагините I пальца в процесс вовлекается лучевая синовиальная сумка, боли локализуются не только в пальце, но и в кисти. Движения в пальце ограничены, резко болезненны. Отек и гиперемия захватывают I палец, кисть и даже предплечье. Гнойный тенобурсит лучевой сумки может осложниться флегмоной пространства Пирогова, тенара, V-образной флегмоной, а также гнойным артритом лучезапястного сустава, очень трудно поддающимся лечению.
При тендовагините V пальца развивается тенобурсит локтевой сумки, сопровождающийся отеком и гиперемией не только пальца, но кисти и предплечья. Осложнения те же.
При тендовагинитах I и V пальцев всегда тяжелое общее состояние (нередко септическое), лимфангит, лимфаденит.
Лечение тендовагинитов комплексное: иммобилизация, антибиотикотерапия, лучше с регионарным введением, ранняя операция, поскольку быстро наступает некроз сухожилия, при котором даже ликвидация гнойного процесса не восстановит функции пальца. Иногда в серозной фазе воспаления применяют пункцию сухожильного влагалища с эвакуацией экссудата и введением раствора антибиотика. Точка для пункции находится на середине основной фаланги пальца со стороны ладони (рис. 42). Тонкой иглой под углом 45-50 градусов прокалывают кожу, клетчатку и фиброзное влагалище. Наличие в шприце экссудата или гноя подтверждает диагноз. Однако отрицательный результат при соответствующей клинической картине не исключает тендовагинита.
Рис. 42. Пункция сухожильного влагалища
Операция. Парные боковые разрезы фаланг выполняются чаще по Клаппу (всех фаланг соответствующего пальца и дистального отдела ладони), реже - по Фишману (основной фаланги и дистального отдела ладони) с обязательным вскрытием и дренированием синовиального влагалища (рис. 43). Фиброзное влагалище определяется по его бледно-желтому, сероватому цвету. Омертвевшие сухожилия иссекаются.
При гнойном тендовагините I пальца с синовиальной сумкой переднебоковые разрезы выполняют в области основной фаланги, а синовиальную сумку вскрывают в дистальном отделе предплечья разрезом, как при вскрытии флегмоны пространства Пирогова (по Фишману). При локтевом тенобурсите выполняются аналогичные парные разрезы основной фаланги V пальца, а на ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом по наружному краю гипотенара (рис. 44).
При операциях на ранней стадии гнойного тендовагинита II-IV пальца можно использовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца из небольших поперечных разрезов у основания ногтевой фаланги и на ладони в области проксимального конца влагалища (рис. 45). Для дренирования применяют хлорвиниловые трубки диаметром 1,5-2 мм с множественными боковыми отверстиями или мочеточниковый катетер. Трубка с помощью проводника вводится через проксимальный разрез сухожильного влагалища, выводится через дистальный разрез. В процессе и после операции через дренажи синовиальное влагалище промывается растворами антисептиков, протеолитических ферментов.
Целесообразно проводить проточно-промывное дренирование и при гнойных тендовагинитах I и V пальцев методом М.И. Лыткина (рис. 46). Разрезы выполняют по бо-
Рис. 43. Разрезы, применяемые при тендовагинитах: на II пальце - по Клаппу; на III пальце - по Рыжих - Фишману; на IV - по Канавелу; на V - по Гартлю
Рис. 44. Вскрытие тенобурсита лучевой и локтевой сумок по Фишману
Рис. 45. Промывное дренирование сухожильного влагалища при тендовагините
Рис. 46. Проточно-промывное дренирование при тендовагините I и V пальцев
кам средних фаланг и внутренним краям лучевой и локтевой костей. Через проксимальные и дистальные разрезы в синовиальные сумки и влагалища вводят дренажные трубки с боковыми отверстиями на глубину 2-3 см. Трубки фиксируют к коже. Осуществляют многократное активное промывание. Эффективность дренирования любых гнойных процессов повышается, если применить активную аспирацию с помощью специальных устройств, а также длительное промывание растворами дегмина, диоксидина, дегмицида, фурагина и др.
При тендовагинитах I и V пальцев могут развиться флегмона предплечья, гнойный артрит лучезапястного сустава, флегмона тенара или гипотенара, что потребует выполнения соответствующих разрезов. Следует помнить, что для правильного выполнения разрезов и дренирования необходимо хорошее обезболивание.
Лечение после операции - по общим принципам лечения больных с гнойными заболеваниями. Иммобилизация до полного стихания острых воспалительных явлений. При тендовагинитах обязательно систематическое выполнение ранних движений, сначала пассивных, а затем и активных. Продолжительность периода нетрудоспособности - 1,5-2 месяца. Однако нередко теряется функциональная полноценность пальцев из-за некроза сухожилий, контрактур, анкилозов. В случае контрактуры I пальца его иногда приходится ампутировать.
Костный панариций - это гнойный процесс костей пальцев, или остеомиелит пальцев (рис. 47, А). Чаще встречается костный панариций ногтевой фаланги, что обусловлено как наибольшей частотой микротравм, так и особенностями кровоснабжения из конечных артерий, способствующими ранней секвестрации. Кость концевой фаланги состоит из трех частей - головки, диафиза и эпифиза; она покрыта надкостницей, в которой различают два слоя: наружный - богатый сосудами, и внутренний - бедный ими. Кроме того, проксимальный метаэпифиз имеет отдельную артериальную веточку, что улучшает его питание (рис. 47, Б). Врач должен помнить, что это имеет большое практическое значение. Чаще поражается диафиз кости; нужно бережно относиться к эпифизарной части, которая обусловливает регенерацию кости.
Костное вещество может расплавляться или подвергаться секвестрации (рис. 48). При тотальном некрозе иногда все три фаланги последовательно вовлекаются в процесс.
Следует помнить, что всякий панариций, особенно подкожный, длительность течения которого превышает 10-15 дней, приводит к поражению кости.
Костный панариций развивается при неправильно леченном подкожном панариции, когда выполнялись «экономные» разрезы, не обеспечивающие адекватного оттока гноя, способствующие переходу инфекции на кость. Пораженная фаланга пальца увеличивается в размерах, принимает вид колбы, веретена и т.д. Клиника напоминает клинику подкожного панариция, но более выражена. При обследовании пуговчатым зондом определяется болезненность всей окружности фаланги. Кожа напряжена, складки ее сглажены, кожа блестящая, розового или красного с цианотичным оттенком цвета. Движения в суставе возможны, но резко ограничены из-за боли. При несвоевременном лечении возможно самостоятельное вскрытие гнойника с образованием длительно незаживающих свищей. При этом зондом можно прощупать обнаженную кость. Повышается температура тела до 39-40°С, оз-
Рис. 47. Гнойный процесс костей пальцев: А - костный панариций средней и ногтевой фаланги; Б - кровоснабжение ногтевой фаланги
Рис. 48. Секвестры при костном панариции
ноб, нарастает слабость. При подозрениях необходимо сделать рентгенограмму в двух проекциях не только заболевшего пальца, но и такого же пальца здоровой руки. Четко деструктивные изменения видны обычно через 10-14 дней с момента заболевания.
Лечение хирургическое. Хорошее обезболивание одним из перечисленных способов. При костном панариции производят широкое вскрытие с пересечением всех поперечных волокон и иссечением омертвевшей клетчатки, но без манипуляций на кости, за исключением свободно лежащих секвестров, которые удаляют. Должна быть проявлена максимальная бережливость к метафизу, т.к. этот участок закрывает путь проникновения инфекции в сустав и далее, а также является источником регенерации кости.
Лишь в особо тяжелых случаях возникает необходимость в ампутации или экзартикуляции отдельных фаланг и даже пальцев.
При наличии деструкции кости без секвестрации хорошие результаты дает применение рентгенотерапии с регионарным введением антибиотиков. Рентгенотерапия показана и после удаления секвестров, поскольку способствует регенерации. Для лечения требуется не менее 6-8 недель. Костный панариций может осложниться суставным и тендовагинитом (рис. 49, А).
Суставной панариций - гнойный артрит межфаланговых (см. рис. 49, Б) и пястно-фаланговых суставов пальцев. Инфекция в сустав попадает различными путями:
Путем инфицирования суставов при различных повреждениях;
Вследствие осложнений (подкожного, сухожильного и костного панарициев);
Редко метастатическим (гематогенным) путем (гонорея).
Рис. 49. Костный панариций: А - осложнения костного панариция; Б - суставной панариций
Клиника суставного панариция характерна. Вначале боль незначительная, появляется только при движениях в суставе, затем усиливается, а движения становятся невозможными. Область сустава опухает, появляется краснота. При давлении на палец по длине - резкая боль в области сустава. Палец слегка согнут, принимает веретенообразную форму. При разрушении боковых связок появляется ненормальная подвижность в суставе, при разрушении суставных хрящей - крепитация. Различают две формы суставного панариция: с поражением мягких тканей сустава и с поражением хрящей и деструкцией костей (остеоартрит). Рентгенологические изменения выявляются к концу второй недели от начала заболевания.
Лечение при суставном панариции вначале может быть консервативным: пункция сустава с эвакуацией экссудата и введение 1-3 мл раствора новокаина с антибиотиками. Пункция выполняется под местной анестезией по боковой поверхности. Обязательны иммобилизация и регионарное введение антибиотиков, лечебная гимнастика.
При гнойном суставном панариции выполняется операция - артротомия двумя боковыми разрезами длиной 1-2 см на тыле пораженного сустава. Вскрывается капсула сустава, полость его промывается раствором антисептиков и антибиотиков, не дренируется, к ней лишь подводятся резиновые турунды. Фиксируют палец в слегка согнутом положении. В.К. Гостищев (1996) рекомендует выполнять дренирование трубкой, не проводя ее через суставную щель (рис. 50). Однако это не всегда приводит к излечению, и при остеоартрозе приходится прибегать к резекции сустава. После нее рана промывается раствором антибиотиков, на палец накладывается гипсовая повязка (оставляют свободным кончик пальца). Повязку снимают через 10 дней и рекомендуют больному активные движения, объем которых постепенно увеличивается. Через 8 месяцев концы резецированных костей утолщаются, что подтверждается рентгенологическим исследованием. Кости принимают форму суставных поверхностей. Таким образом, целью резекции сустава является не анкилоз, а восстановление функции пальца.
Рис. 50. Дренирование при суставном панариции: А - прямая, Б - боковая проекции
Пандактилит (pan - все; dactilos - палец) - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Развивается, как правило, в результате прогрессирующего, длительно текущего нагноительного процесса на пальце. Наступает поражение всех тканей, в том числе связок, костей, суставов (рис. 51). Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Боли усиливаются, становятся постоянными, приобретая мучительный пульсирующий характер. Весь палец увеличен в объеме, покрыт цианотично-багровой кожей, находится в выпрямленном или слегка согнутом положении. Воспалительный процесс может протекать по типу влажного или сухого некроза. Пальпация пальца во всех отделах болезненна, движения невозможны. Нередко развиваются свищи, патологическая подвижность суставов, крепитация. Отек и гиперемия распространяются на тыл кисти.
Рис. 51. Пандактилит
Лечение только оперативное. Пандактилит является показанием к экзартикуляции пальца в пястно-фаланговом суставе с резекцией головки пястной кости в связи с опасностью распространения гнойного процесса на кисть. Но большинство хирургов пытаются избегать такой калечащей операции, особенно при пандактилите I пальца. Сохранение функции противопоставления даже при наличии анкилоза и контрактур в суставах I пальца обеспечивает функциональную активность кисти.
Применяются широкие разрезы, со вскрытием всех карманов, затеков, экономной резекцией костей и хрящей и обязательным дренированием и санацией антибиотиками, протеолитическими ферментами. Последние усиливают и ускоряют очищение раны вследствие некролиза. Создаются благоприятные условия для образования грануляций и эпителизации. Физио- и рентгенотерапия, лечебная гимнастика улучшают функциональное состояние пальца и в целом кисти. Но нередко вследствие значительного разрушения тканей возникает выраженная деформация пальца с нарушением его функций. Палец находится в согнутом или выпрямленном положении, рубцово-измененная кожа болезненна, очень чувствительна к колебаниям внешней температуры. Такой нефункционирующий палец становится помехой в работе и больные настаивают на его ампутации.
Флегмоны кисти
Гнойные процессы ладони делятся по отношению к ладонному апоневрозу на поверхностные и глубокие.
Поверхностные:
Кожный абсцесс ладони (мозольный абсцесс);
Подкожная (надапоневротическая) флегмона;
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона.
Глубокие:
Подапоневротическая флегмона срединного ладонного пространства (поверхностная и глубокая);
Флегмона пространства возвышения мышц I пальца (флегмона тенара);
Флегмона пространства возвышения мышц V пальца (флегмона гипотенара);
V-образная флегмона.
На тыле кисти выделяют подкожную и подфасциальную флегмоны. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 52.
Особенности клинических проявлений флегмон обусловлены локализацией диффузного гнойного воспаления клетчаточного пространства, его распространенностью, а также вирулентностью возбудителя, защитной реакцией организма и его иммунобиологической реактивностью.
Кожный (мозольный) абсцесс ладони - это ограниченный гнойный процесс в толще кожи, при котором происходит отслоение эпидермиса серозно-гнойной жидкостью. Чаще всего развивается на месте мозоли - потертости на уровне головок пястных костей, так называемого «намина» (рис. 53).
В области мозоли появляется болезненная припухлость. Боль усиливается при движениях в пястно-фаланговом суставе. Вокруг мозоли развивается гиперемия, отек распространяется на тыл кисти. Общее состояние не изменяется, но возможны повышение температуры тела, регионарный лимфаденит. Вследствие омозолелости гной не прорывается наружу и при несвоевременном оперативном лечении может распространиться в подкожную клетчатку (рис. 54,5), в межпальцевой промежуток (см. рис. 54,1), под ладонный апоневроз (см. рис. 54,2), в сухожильное влагалище (см. рис. 54,3) и в клетчатку тыла кисти (см. рис. 54, 4).
Оперативное лечение кожного абсцесса не представляет трудностей. Целесообразно под анестезией по Усольцевой сделать один или два разреза с трубчатым дренированием (рис. 55). После вскрытия и санации абсцесса многие хирурги иссекают омозолелый эпидермис целиком, а на рану накладывают асептические мазевые повязки.
Рис. 52. Локализация флегмон кисти: 1 - подкожная срединного ладонного пространства; 2 - надсухожильная; 3 - подсухожильная; 4 - тенара; 5 - гипотенара;
6 - подкожная тыла кисти; 7 - подфасциальная тыла кисти
Рис. 53. Локализации наминов
Рис. 54. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе
Рис. 55. Разрезы и дренирование мозольного абсцесса
Подкожная (надапоневротическая) флегмона кисти возможна на любом участке ладони.
Клиника со всеми признаками местного воспалительного процесса: отек и гиперемия в зоне локализации, местное повышение температуры и болезненность при пальпации, некоторое ограничение подвижности пальцев и отек тыла кисти. Общее состояние меняется мало, температура повышается до 37,5-38°С.
Оперативное лечение заключается в широком рассечении кожи над воспалительным очагом и дренировании. Результаты хорошие, функция кисти не нарушается.
Межпальцевая (комиссуральная) флегмона чаще возникает как осложнение мозольного абсцесса и панарициев основной фаланги пальцев. Локализуются комиссуральные флегмоны в области жировых подушечек в дефектах ладонного апоневроза, о чем уже говорилось в первой лекции. Клетчатка в области комиссур связывает подкожный жировой слой с глубоким клетчаточным пространством ладони и лежит на уровне дистального конца ладони проксимальнее оснований пальцев. Чаще всего поражаются четвертый и третий межпальцевые промежутки.
Клиника довольно характерна: появляется болезненная припухлость межпальцевой складки, которая распространяется на основные фаланги соседних пальцев. Кожа межпальцевого промежутка краснеет и лоснится. Пальцы отодвигаются друг от друга и находятся в характерном положении «щипцов» - полусогнуты в межфаланговых и разведены и разогнуты в пястно-фаланговых суставах (рис. 56). Разгибание их болезненно. Значительный отек тыла кисти. Температура повышается до 38,5-39°С.
Лечение больных нужно проводить в стационаре. При несвоевременном и неправильном лечении гнойный процесс может распространиться в дистальном направлении ладони с вовлечением остальных межпальцевых промежутков (за исключением I пальца), а также на подкожную клетчатку ладони, основных фаланг и тыла кисти. В процесс могут быть вовлечены сухожильные влагалища пальцев, срединное клетчаточное пространство и гипотенар.
Лечение хирургическое. Гнойник вскрывается разрезом длиной 2-3 см по межпальцевому промежутку с контрапертурой на тыле кисти для лучшего дренирования (рис. 57). Рассекать кожу межпальцевой складки нецелесообразно, т.к. образующийся послеоперационный рубец ограничивает функцию пальцев.
Наиболее тяжело протекают глубокие флегмоны ладони. Они сложны для диагностики и оперативного вмешательства, требуют хорошего знания анатомии кисти и высокого профессионализма врача.
Рис. 56. Комиссуральная флегмона
Рис. 57. Дренирование комиссуральной флегмоны
Глубокая (подапоневротическая) флегмона срединного ладонного пространства возникает при колотых и резаных ранах ладони, но чаще как осложнение при гнойных тендовагинитах II-IV пальцев, мозольного абсцесса или комиссуральной флегмоны. При скоплении гнойного экссудата между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, развивается поверхностная подапоневротическая флегмона. В случае локализации экссудата между задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев и фасцией ладони, прикрывающей межкостные мышцы, образуется глубокая подапоневротическая флегмона.
Клинически флегмоны очень трудно дифференцировать. Локализацию гнойного процесса и его распространенность можно определить лишь во время операции. Подапоневротически расположенный гнойный очаг в центральной части ладони обычно называют флегмоной срединного ладонного пространства. Эта флегмона всегда сопровождается тяжелой интоксикацией, септическими проявлениями (температура тела до 39-40°С, озноб, головные боли, бессонница, частый пульс, сухой язык, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). При этом наблюдаются сглаженность ладонной впадины и даже выбухание ее. Сглажены ладонные складки. При пальпации боль усиливается, но флюктуацию определить не удается. Пальцы согнуты, их движения болезненны, особенно разгибание; последнее часто просто невозможно из-за резких болей. За счет отека кисть сильно увеличена в объеме. Отек особенно выражен на тыле кисти, так что неопытные врачи делают разрез на этом участке.
Гнойный процесс при данной флегмоне может осложниться развитием флегмоны тыла кисти, тендовагинитом III-IV пальцев, флегмоной тенара и предплечья, локтевым тендобурситом и артритом лучезапястного сустава. Понятно, что это очень опасное для жизни больного гнойное заболевание.
Цель оперативного лечения - быстрая и полная эвакуация гноя без повреждения важнейших образований кисти. Методом выбора должно быть общее внутривенное обезболивание. Разрезы длиной 5-7 см выполняются параллельно 3-4-му межпальцевым промежуткам от дистальной части ладони (рис. 58). При рассечении ладонного апоневроза
Рис. 58. Разрезы при флегмоне срединного ладонного пространства
лучше перевязать и пересечь поверхностную артериальную дугу, затем обязательно пройти между сухожилиями сгибателей и проникнуть в подсухожильное клетчаточное пространство. Полость гнойника санируется растворами антисептиков, дренируется. Обязательна тыльная гипсовая лонгета в функциональном положении кисти. Важно общее лечение, проводимое по изложенным в первой лекции принципам.
Для вскрытия флегмоны срединного ладонного пространства использовались и другие виды разрезов, предлагаемые многими авторами (Изелин, Канавел, Пик, Войно-Ясенецкий и др.), но они недостаточны для дренирования или не исключают возможности повреждения двигательной ветви срединного нерва и глубокой артериальной дуги.
Для проточно-промывного дренирования делают небольшие разрезы на ладони для проведения дренажных трубок в надсухожильном или подсухожильном слое срединного клетчаточного пространства (рис. 59).
Флегмона тенара возникает как осложнение подкожного и сухожильного панарициев I и II пальцев, флегмон срединного ладонного пространства. Очень редко развивается от непосредственного инфицирования клетчаточного пространства через поврежденную кожу. Распознавание обычно не представляет трудности, т.к. процесс чаще остается локализованным. Появляются шарообразная опухоль в 1-м межпальцевом промежутке, отек лучевого отдела кисти. Ладонная вогнутость всегда сохраняется. Болезненность соответствует выпячиванию. Палец при флегмоне пространства тенара слегка утолщен и изогнут, активные и пассивные движения возможны и лишь слегка болезненны. Общее состояние нарушено:
Рис. 59. Проточно-промывное дренирование при флегмоне срединного ладонного пространства
высокая температура (до 39°С), озноб, головная боль, потеря аппетита и другие признаки интоксикации. Дифференцировать нужно с гнойным бурситом лучевой сумки (при этом обычно имеется гнойный тендовагинит I пальца), а также с флегмоной тыла кисти. При
флегмоне тенара опухоль в виде тугого мяча с четкими границами, при тендовагините и бурсите отек и инфильтрация имеют более мягкую консистенцию без четких границ, отмечаются отек и инфильтрация I пальца, невозможность его разогнуть.
При несвоевременном вскрытии флегмоны тенара гной может распространиться на тыл кисти, в срединное ладонное пространство, в сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца, вследствие этого могут развиться флегмоны тыла кисти, флегмоны срединного ладонного пространства и тендовагинит I пальца, а последние два процесса в свою очередь могут перейти во флегмону пространства Пирогова.
Хирургическое лечение должно выполняться под общим внутривенным или регионарным обезболиванием с одновременным введением антибиотиков. Разрез по Канавелу делается по краю возвышения длиной 3-4 см, не заходя в «запретную» зону, т.е. не доходя по ладонной складке 2 см до лучезапястной складки. В этой зоне проходит веточка срединного нерва, идущая к мышцам тенара. Особенно важно, что этой ветвью осуществляется иннервация m. opponens, выполняющего функцию противопоставления I пальца всем остальным. Именно этой функцией отличается кисть человека от кисти человекообразной обезьяны. Однако данного разреза недостаточно для хорошего оттока гноя, целесообразно выполнить контрапертуру на тыле кисти по краю II пястной кости (рис. 60). Хорошего оттока можно было бы добиться разрезом в межпальцевом промежутке I и II пальцев по Изелину, но при этом возникает сморщивающий рубец и нарушается отведение I пальца кисти.
Флегмона гипотенара. Клетчаточное пространство ограничено сзади V пястной костью, а спереди - фасцией, покрывающей мышцы возвышения мизинца. Наблюдает-
ся редко. Как правило, это осложнения тендовагинита V пальца, костно-суставного панариция, иногда остеомиелита V пястной кости.
Диагноз обычно не вызывает затруднений: ограниченная гиперемия, отечность и инфильтрация в области возвышения мизинца, затруднены отведение и приведение пальца, в меньшей степени - сгибание и разгибание. Отек может распространиться на тыл кисти, по ходу пястной кости.
Дифференциальная диагностика проводится с локтевым тендобурситом, подапоневротической флегмоной срединного ладонного пространства и остеомиелитом V пястной кости. При последнем необходима рентгенография.
Лечение. Операция выполняется под общим или регионарным обезболиванием. Разрез делается по лучевому краю гипотенара, клетчаточное пространство дренируется трубчатым дренажем. Схема разрезов и дренирования гипотенара представлена на рис. 61.
V-образная (перекрестная) флегмона, как отмечено при описании тендовагинитов I и V пальцев, является их осложнением и наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Возникает тендобурсит лучевой и локтевой синовиальных сумок. Такие флегмоны сопровождаются септическим состоянием. Кисть отечна, увеличена в объеме, имеет сине-багровый цвет. Наибольшая болезненность - по ходу сухожильных влагалищ I и V пальцев и в проксимальной части кисти.
Лечение. При операции выполняют те же разрезы, что и при лучевом и локтевом тенобурсите (см. рис. 44), и промывное дренирование (см. рис. 46).
При генерализации процесса гной может распространиться на все глубокие клетчаточные пространства ладони (тенар, гипотенар, срединное ладонное пространство), а также на тыл кисти и предплечье. Такой гнойный процесс угрожает жизни больного. Необходимо выполнить широкие разрезы всех клетчаточных пространств указанными выше спо-
Рис. 52. Разрез при флегмоне гипотенара
собами. На рис. 62 представлено дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова - Парона. Но даже при благоприятном результате лечения V-образной флегмоны функция кисти остается нарушенной.
Тендовагиниты I и V пальцев, глубокие флегмоны ладони, как неоднократно отмечалось, могут осложняться флегмоной дистальной части предплечья - клетчаточного пространства Пирогова - Парона. Это клетчаточное пространство было описано сначала Н.И. Пироговым (1843 г.), а затем Пароном (1876 г.). Оно расположено в дистальной части предплечья, спереди ограничено глубоким сгибателем пальцев, сзади - квадратным пронатором и его фасцией, а с боков - лучевым и локтевым сгибателями и фасцией предплечья (рис. 63). Дистально оно переходит в запястный канал и сообщается с глубокими клетчаточными пространствами ладони и синовиальными сумками сухожилий I и V пальцев. При флегмоне этого клетчаточного пространства состояние больных еще больше ухудшается, принимает септическое течение: ремиттирующие подъемы температуры, озноб, слабость, головная боль, иногда рвота. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в моче может появиться белок, т.е. нарушается функция почек.
Беспокоит постоянная тупая боль в пальцах, кисти, предплечье, иногда распространяющаяся по всей руке. Боль резко усиливается при опускании руки вниз и при движениях, становится особенно невыносимой при разгибании и разведении пальцев. При пальпации зона наибольшей болезненности определяется не только в области гнойников на ладони, но и в дистальном отделе предплечья, где имеются гиперемия и отек. Редко, в запущенных случаях, можно определить и флюктуацию. При неправильном или слишком позднем вскрытии флегмоны пространства Пирогова гнойный процесс может осложняться гнойным артритом кистевого (лучезапя-
Рис. 62. Проточно-промывное дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова
Рис. 63. Клетчаточное пространство предплечья Пирогова - Парона
стного) сустава, прогрессирующей флегмоной предплечья, вплоть до сепсиса, септикопиемии и гибели больного.
Лечение. Операции выполняют под наркозом. По способу Войно-Ясенецкого разрез делают на 2 см выше шиловидного отростка луча длиной 8 см, обнажают фасцию предплечья, рассекают ее, сосудистый пучок отодвигают кнутри, обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца (рис. 64). Эту мышцу отодвигают и тупым путем легко проникают в глубокое клетчаточное пространство предплечья. На локтевой стороне делается разрез длиной до 5-6 см по выступающему краю локтевой кости, в него вводится корнцанг из первого разреза, раны дренируют трубчатым дренажем.
Рис. 64. Разрез для вскрытия флегмоны пространства Пирогова - Парона
Следует еще раз подчеркнуть, что при всех гнойных процессах пальцев кисти необходимы иммобилизация до ликвидации гнойного процесса с ранними пассивными и активными движениями, регионарное введение растворов антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры, противовоспалительное лечение, назначение витамина С, детоксикация, глубокая рентгенотерапия.
Однако задачей врача при лечении больных панарициями и флегмонами является не только сохранение пальцев и кисти, но и полноценное восстановление их функции, что важно для социальной и трудовой реабилитации. Вследствие длительной иммобилизации, послеоперационных рубцов (особенно при неправильно выполненных разрезах!) по ходу сухожилий и в области суставов развиваются контрактуры и анкилозы с ограничением или нарушением функции пальцев. Необходимо знать, что контрактура пальцев может привести даже к профессиональной непригодности (хирурги, музыканты и др.). Необходимо на всех этапах лечения осуществлять профилактику контрактур рациональной иммобилизацией пальцев и кисти в функционально выгодном положении с использованием съемной лонгеты, как можно раньше применять специальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтические методы лечения.
Восстановлению функций пальцев и кисти способствует комплекс физиологической реабилитации с использованием пассивной и активной гимнастики несколько раз в день, трудо- и физиотерапии, массажа.
Цель реабилитации - восстановление полного объема движений в суставах, поддержание тонуса сухожилий и мышц, улучшение и нормализация крово- и лимфооттока.
С помощью лечебной гимнастики восстанавливаются утраченная подвижность, сила и координация. Упражнения начинаются уже в момент перевязок в теплых ванночках, частота и объем как пассивных, так и активных движений постепенно увеличиваются. Целесообразно гимнастику выполнять не только больным пальцем, но всеми пальцами и кистью одновременно. Эффективно использовать мячи или поролоновую губку для сжимания и разжимания пальцев. Однако упражнения не должны вызывать боли, отека, нарушений крово- и лимфообращения.
Трудотерапия имеет большое значение на ранних стадиях реабилитации. Следует убедить больного в необходимости хотя бы с минимальным усилием работать пальцами и кистью.
При ограничении движений вследствие рубцовых изменений эффективны массаж (самомассаж), различные тепловые процедуры, способствующие улучшению микроциркуляции, уменьшению отека (парафиновые аппликации, торфо- и грязелечение). Показаны электрофорезы с различными лекарственными препаратами (раствор новокаина, йодистого калия, лидазы и др.), фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия, ультразвук и многое другое.
Таким образом, лечение больных с панарициями и флегмонами кисти является сложной и важной проблемой. Это обусловлено значимостью пальцев и кисти в повседневной и профессиональной деятельности человека.
Профилактика этих заболеваний очень важна. Главное ее условие - предупреждение микротравм, соблюдение мер предосторожности при выполнении любых видов работ, а также рациональное лечение микротравм, начиная с оказания само- и взаимопомощи. Большое значение имеет повышение санитарной грамотности населения, своевременное обращение пострадавших за медицинской помощью.
При микротравмах необходимо очистить поверхность от загрязнения путем промывания проточной водой с мылом или в теплой ванночке с 1%-ным лизолом. После этого кожу всего пальца и даже кисти следует обработать 2%-ной настойкой йода, быстрополимеризующимися многокомпонентными антисептическими средствами типа «Фуропласт», наложить лейкопластырную или спиртовую (40-70%-ную) повязку. Целесообразнее освободить больного от работы на 2-3 дня, нежели лечить его длительное время, иногда борясь не только за сохранение пальца или кисти, но и жизни.