Закрытая и открытая травма грудной клетки.

17. Закрытая травма грудной клетки: классификация, клиника, тактика лечения.

Повреждения грудной клетки могут быть открытыми и закрытыми. Кроме того, открытые повреждения грудной клетки делят на проникающие (в случаях повреждения париетального листка плевры) и непроникающие, а также на слепые (когда раневой канал заканчивается слепо), касательные и сквозные.

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением костей и без повреждения их.

Сотрясение грудной клеткивозникает в результате воздействия на грудную клетку травмирующего агента с тупой поверхностью: при сильных сжатиях и падении. Состояние больного быстро ухудшается, развивается клиническая картина шока с падением АД, замедлением и уменьшением пульса. Дыхание у пострадавшего частое, поверхностное. Лицо бледное, покрыто холодным потом. Нередко наблюдаются рвота и потеря сознания. Тяжелое сотрясение грудной клетки может закончиться смертью вследствие остановки сердца.

При оказании первой помощи пострадавшему придают горизонтальное положение, применяют согревание тела, сердечные средства, ингаляции кислорода. В стационаре проводится полный комплекс противошоковой терапии.

Ушиб грудной клетки -это закрытое повреждение ее, возникающее при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет.

Ушибы могут ограничиваться только повреждением мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, мышц. При этом определяется болезненная припухлость в месте ушиба. Боль усиливается при надавливании на ушибленное место, при движениях, глубоком вдохе вследствие кровоизлияния в межреберные мышцы. При ушибах мягких тканей назначают болеутоляющие средства, холод в первые сутки и тепловые процедуры в последующие.

Главная опасность ушиба грудной клетки заключается в повреждении расположенных в ней органов. При ушибе грудная клетка может изменить свою конфигурацию из-за переломов ребер, грудины. От внезапного и резкого сдавления или от повреждения отломками ребер наблюдаются разрывы плевры, легких. Сердце, крупные сосуды и бронхи при этом повреждаются гораздо реже.

Основными признаками повреждения плевры и легкого являются подкожная эмфизема, пневмоторакс, парадоксальное дыхание, гемоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение.

Подкожная эмфизема при ушибе грудной клеткивозникает при наличии двух отверстий: одного в легком и другого в париетальной плевре. В таком случае воздух из плевральной полости проникает в подкожную клетчатку. Эмфизема может образоваться и при ранении внутригрудного отдела трахеи и бронхов без повреждения легочной ткани.

При повреждении легкого с разрывом медиастинальной плевры, а также при повреждении трахеи и главных бронхов воздух проникает в средостение, вызывая сдавление их органов. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яремной вырезкой под глубокой фасцией шеи пропитывает клетчаточное пространство ее, сдавливая дыхательное горло и сосудистые пучки по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц. Все это ведет к выраженному нарастающему удушью. Клинические симптомы: при пальпации грудной клетки и шеи под пальцами ощущается характерный хруст («хруст снега»), который обозначается как симптом крепитации.

Медиастинальная эмфизема проявляется быстрым нарастанием припухлости в области шеи. Состояние больного тяжелое, он беспокоен. Вены шеи и верхних конечностей вздувшиеся, переполненные. Отмечаются цианоз, тяжелая одышка. На рентгенограмме определяются расширение тени средостения и скопление в нем воздуха, ателектаз пораженного легкого.

Воздух из подкожной клетчатки рассасывается самопроизвольно и каких-либо лечебных мероприятий не требуется. При медиастинальной эмфиземе необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на устранение имеющегося повреждения и расправление коллабированного легкого.

Пневмоторакс- скопление воздуха в плевральном полости. Различают закрытый и открытый пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс возникает вследствие проникающих ранений грудной стенки. При этом рана грудной клетки не зияет, а быстро склеивается, в результате чего во время дыхательных движений новые порции воздуха в плевральную полость не поступают и таким образом количество воздуха, одномоментно проникшего в плевру, остается стабильным. Закрытый, или, иначе, простой, пневмоторакс может возникнуть и при небольшом повреждении легкого, например отломком ребра. Частным случаем простого пневмоторакса является спонтанный пневмоторакс, который возникает в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления, особенно у лиц, страдающих буллезной эмфиземой легких, вследствие разрыва буллы.

В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха пневмоторакс может быть малым(легкое спадается на 1/3),средним(спадение на 1/2) ибольшим(полное спадение легкого).

Выраженность клинической картиныпростого пневмоторакса зависит от объема скопившегося в плевральной полости воздуха. Пострадавший жалуется на боли в грудной клетке, одышку. Дыхание учащенное, выявляется цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания. При аускультации обнаруживают значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов на стороне повреждения. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование, выполненное в положении больного стоя или сидя, подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращения между париетальной и висцеральной плеврами выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Открытый пневмотораксхарактеризуется наличием отверстия в грудной стенке, в том числе и париетальной плевре, свободно сообщающегося с внешней средой. Атмосферный воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока не уравновесится давление в ней и внутри легкого. В полости плевры устанавливается положительное давление, в то время как на стороне здорового легкого оно остается обычно ниже атмосферного. Средостение смещается в сторону неповрежденного легкого. Воздух через раневое отверстие при вдохе входит в плевральную полость, а при выдохе выходит. Поэтому под влиянием непрерывных колебаний виутриплеврального давления средостение постоянно баллотирует («флотирование средостения»). Это приводит к смещению сердца и аорты, перегибам и сдавлениям крупных кровеносных сосудов, бронхов, легких. Флотирование средостения в сочетании с раздражением воздухом механо-, термо- и хеморецепторов плевры влечет за собой развитие тяжелого шока («синдром кардиопульмональных нарушений»).

Состояние пострадавшего усугубляется развитием синдрома парадоксального дыхания. Раненые лежат на стороне повреждения, часто ладонью плотно прикрывая рану. Иногда они ведут себя очень беспокойно. Вид у них встревоженный. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. АД понижено. При осмотре раны отмечается характерное присасывание воздуха, из раны вместе с воздухом выделяется пенистая кровь. Перкуторно со стороны поврежде­ния определяется тимпанит, в нижних отделах грудной клетки в положении больного сидя может быть притупление перкуторного звука вследствие скопления крови. При аускультации выявляется ослабленное дыхание. Рентгенологически можно обнаружить газовый пузырь в плевральной полости, спадение легкого, вялую подвижность купола диафрагмы, смещение и колебания средостения.

Наружный или внутренний клапанный пневмоторакс- возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан: при вдохе они размыкаются и воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутреннийклапанныйпневмоторакс обычно развивается при лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно крупною бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. Поэтому при вдохе воздух проникает в плевральную полость, а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к повышению внутригрудного давления с этой стороны, к сдавленшо не только поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения в противоположную (здоровую) сторону и нарушению центральной гемодинамики вследствие сдавления легких, перегиба и сужения крупных сосудов, расположенныхв средостении.

Клапанныйпневмоторакспроявляется выраженным цианозом, тяже­лой нарастающей одышкой. Больные испытывают чувство страха, дышат, как «рыба, вынутая из воды». Пульс частый, АД низкое. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. При аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно выявляется коробочный звук на стороне, где имеется напряженный пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании определяются скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое со стороны повреждения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

При оказании первой помощипострадавшему с закрытым пневмотораксом необходимо ввести обезболивающие, сердечно-сосудистые средства придать ему полусидячее положение и транспортировать в хирургический стационар. При закрытом пневмотораксе в стационаре проводят пункцию плевральной полости с аспирацией воздуха из нее или оперативное вмешательство, направленное на устранение поступления воздуха в плевральную полость.

Для пункции плевральной полости необходима резиновая трубка, надетая на толстую иглу длиной 8-15 см с удлиненной канюлей. К другому концу трубки подсоединяется шприц или отсасывающий аппарат. Перед введением иглы в плевральную полость резиновая трубка в средней части пережимается зажимом. В момент отсасывания зажим открывается. Таким образом, создается простейшая замкнутая система.

Пункцию проводят в положении больного сидя. Под местной анестезией при пневмотораксе вкол иглы производится во 2-3-м межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Пунктируя плевральную полость, надо строго соблюдать правила асептики.

При простом пневмотораксе обычно достаточно 1-2 пункций. Если в течение 4-5 дней с помощью пункций не удается добиться расправления легкого, необходимо перейти к более активным мерам (постоянная активная аспирация и др.).

На месте происшествия при открытом пневмотораксе рану грудной клетки следует закрыть окклюзионной повязкой (ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или вазелином, клеенчатая упаковка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т.п.). Кроме того, необходимы временная остановка кровотечения, введение обезболивающих средств.У пострадавшего в бессознательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности показана вспомогательная или искусственная вентиляция легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют пострадавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в экстренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирургическая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

Парадоксальное дыхание. В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фрагментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитиепарадоксального дыхания. Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, что во время вдоха реберная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне повреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасываемого здоровым легким.

При выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны повреждения расправляется (со здоровой стороны - спадается) и насыщенный углекислым газом воздух из спадающегося здорового легкого поступает не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на стороне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвращается в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать 150-200 мл.

Оказание первой помощизаключается во введении обезболивающих средств и наложении давящей или окклюзионной повязки на грудную клетку, что уменьшает парадоксальное дыхание. Если это мероприятие неэффективно, то следует произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ уже при транспортировке пострадавшего.

В стационаре необходимо ликвидировать открытый пневмоторакс или обеспечить стабилизацию каркаса грудной клетки, использовав для этого один из методов:

Провести шелковые лигатуры за фрагменты ребер; наложить на грудную клетку кусок плотного картона так, чтобы он краями опирался на неповрежденные ребра; нити провести через эту пластину и фиксировать на ней.

Использовать специальные фиксирующие приспособления, пластмассовые шины, скелетное вытяжение за грудину, экстраплевральный остеосинтез ребер.

Произвести оперативное сшивание ребер.

Если стабилизация каркаса грудной клетки не улучшает состояние больного, то его следует перевести на ИВЛ. Иногда показания к ИВЛ с частым отсасыванием мокроты возникают при влажном легком. В случаях необходимости длительной ИВЛ и санации бронхиального дерева накладывают трахеостому.

Гемоторакс.Нередким осложнением закрытой травмы грудной клетки является скопление крови в плевральной полости, что носит названиегемоторакса. Причиной кровотечения, как правило, является повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

В зависимости от объема излившейся крови в плевральную полость различают: малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем излившейся крови до 1 л), говорят о среднем гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда излившаяся жидкость занимает всю или почти всю плевральную полость, свидетельствует о большом гемотораксе.

Малый гемотораксобычно остается нераспознанным, так как излившаяся в плевральную полость кровь в объеме до 200 мл ни клинически, ни рентгенологически не диагностируется. Клиническая симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений. Малый гемоторакс обычно рассасывается с формированием плевральных сращений.

При среднем гемотораксеотмечаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания здесь же и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки, иногда с горизонтальным уровнем.

При большомгемотораксена первый план выступают симптомы массивного внутриплеврального кровотечения: бледность, одышка, тахикардия, падение АД, что затушевывает картину основного повреждения. Со стороны повреждения отмечаются выбухание межреберных промежутков, заметное отставание грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание не проводится, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается.

Больного с гемотораксом предпочтительно обследовать в положении сидя. В клинической практике нередко возникает вопрос: продолжается кровотечение или остановилось самостоятельно (нарастает гемоторакс или стабилизировался). Для его решения пользуются пробой Рувилуа-Грегуара: если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, не свертывается, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае кровотечение продолжается.

Опасность гемоторакса заключается и в возможности развития инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы). Чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный гемоторакс, используют пробу Петрова: полученный пунктат разводят дистиллированной водой в 5 раз: при отсутствии инфекции после гемолиза эритроцитов жидкость считается окрашенной в красный цвет и сохраняет прозрачность, если имеется инфекция - она бывает мутной.

При наличии в плевральной полости одновременно и воздуха, и крови последняя образует горизонтальный уровень. Такое состояние называетсягемопневмотораксом.

Больной с гемотораксом должен быть немедленно направлен в стационар для выполнения плевральной пункции. Пункция плевральной полости при гемотораксе производится в 6-7-м межреберье между средне- и заднеподмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положенин лежа) при строгом соблюдении правил асептики. Кровь из плевральной полости полностью удаляется, и вводятся антибиотики широкого спектра действия.

Повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделения ее через дренаж в объеме более 500-600 мл за 2-3 ч служит показанием к операции.

При закрытой травме грудной клетки хотя и редко, но возможны различные повреждения сердца: сотрясения, ушибы, разрывы миокарда, повреждения клапанов сердца и др.

Ушиб сердца. Подушибомсердцапонимают повреждение органа без нарушения его анатомической целостности. В зоне ушиба могут быть разрывы сосудов с очагами кровоизлияния, мелко очаговой фрагментацией мышечных волокон. Основными симптомами ушиба сердца являются боль в области сердца, нарушения ритма, проводимости, сократительной способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и развитие дыхательной недостаточности.

Лечение при ушибе сердца такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда (обезболивающие препараты, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты, АТФ, кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, антнаритмические средства и др.). Антикоагулянты противопоказаны ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне контузии сердечной мышцы.

Гемоперикард. Опасность гемоперикарда состоит в том, что он может вызвать тампонаду сердца. Это требует проведения неотложной пункции перикарда на месте происшествия или при транспортировке пострадавшего.

Наиболее распространенные способы пункции перикарда:

Способ Марфана.Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении пострадавшего полусидя с откинутой назад головой производится прокол кожи под мечевидным отростком строго по средней линии. Игла направляется косо вверх на глубину около 4 см, затем поворачивается несколько кзади и проникает в полость перикарда.

Способ Пирогова-Делорма.Прокол кожи выполняется у самого края грудины слева в 4-м или 5-м межреберье. Игла направляется позади грудины несколько внутрь на глубину 1,5-2 см в переднюю стенку перикарда.

Способ Ларрея.Больной находится в полусидячем положении. Прокол кожи производится в углу, образованном основанием мечевидного отростка и хрящом 7-го ребра слева. Игла вводится на глубину 1,5-2 см, а затем направляется кверху параллельно грудной стенке. После продвижения иглы еще на 2-3 см острие ее попадает в полость перикарда.

Способ Куршманна. Прокол кожи делают в 5-м межреберье слева, отступив 4-6 см от края грудины. Иглу продвигают косо внутрь, почти параллельно передней стенке грудной клетки.

Пунктируя перикард, удаляют всю скопившуюся кровь. В случае гемо-перикарда в качестве временной меры при подготовке больного к операции в полость сердечной сорочки по методике Сельдингера проводится катетер для постоянной аспирации крови

Закрытые повреждения грудной клетки В мирное время повреждения грудной клетки составляют около 10% всех травм. Среди таких повреждений обычно рассматривают: закрытые травмы без повреждения и с повреждением внутренних органов; ранения, которые проникают и не проникают в полость грудной клетки. К закрытым повреждениям грудной клетки относят: ушибы, сотрясения, сдавливания, переломы ребер и грудины

Ушибы грудной клетки - результат дорожно транспортной, бытовой или спортивной травмы. Клиническая картина. Течение и тяжесть травмы зависят от изолированности или сочетания ее с иными повреждениями. На месте повреждения отмечается боль, кровоизлияние в подкожную клетчатку и межреберные мышцы. Боль усиливается при пальпации места кровоизлияния, во время вдоха и выдоха. В той или иной степени выраженности могут наблюдаться расстройства дыхания и кровообращения. Диагноз устанавливают на основе данных клинического и рентгенологического обследования больного. Лечение. При оказании доврачебной медицинской помощи в первые часы после травмы рекомендуется местное применение холода (пузырь со льдом, обрызгивание места ушиба хлорэтилом). Внутрь назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, парацетамол и др.). В дальнейшем для ускорения рассасывания крови местно применяют грелки и другие физиотерапевтические методы лечения. Ощущение боли в течение недели постепенно уменьшается, а затем исчезает.

Сотрясение грудной клетки - своеобразное повреж дение органов грудной полости при воздействии удар ной волны. В связи с быстрым перепадом атмосферного давления могут разрываться альвеолы и ткань легкого. Клиническая картина. Отмечается поверхностное с перерывами дыхание, бледность (с сероватым оттенком) лица, цианоз губ, многократная рвота, редкий пульс, затемнение сознания. При тяжелых сотрясениях быстро наступает смерть. Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования пораженного с учетом воздействия ударной волны. Лечение. Первая медицинская помощь оказывается с использованием симптоматических средств и с учетом тяжести повреждения. Пострадавшего эвакуируют в специализированные больницы терапевтического профиля.

Сдавление грудной клетки возникает после сдавливания между двумя твердыми предметами. Такие повреждения встречаются у пострадавших при обвалах, землетрясениях, составлении поездов, при производстве сельскохозяйственных работ. При этом могут возникать разрывы легочной ткани, кровеносных сосудов и бронхов. В момент сдавливания повышается давление в венах шеи и головы, разрываются капилляры. Клиническая картина. Появляется сильная боль, одышка, учащается пульс, отмечается синюшная окраска кожи лица и шеи с наличием точечного кровоизлияния на коже головы, шеи, верхних отделов грудной клетки. В тяжелых случаях при кашле появляется серозная мокрота. При сильном сдавливании в результате внезапного усиления внутри грудного сжатия может развиваться травматическая асфиксия. Диагноз устанавливают на основе выяснения механизма травмы, клинического и рентгенологического обследования больного. Лечение. После извлечения пострадавшего из под завала ему оказывают срочную доврачебную помощь. Обеспечивают покой, для снятия боли делают инъекцию морфина или промедола. При нарастании дыхательной недостаточности проводят ингаляции кислорода и срочно эвакуируют пострадавшего в специализирован ную больницу.

Переломы ребер и грудины бывают неосложненные и осложненные. Различаются они тем, что при неосложненных переломах плевра и легкие не повреждаются, а при осложненных могут повреждаться плевра, легкие и межреберные сосуды. При неосложненных переломах ребер клиническая картина характеризуется резко выраженной болью при вдохе и выдохе, при кашле и чихании. Отмечается отставание движений пораженной стороны грудной клетки при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание становится поверхностным и несколько учащается (20 22 в минуту). Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования и затем уточняют при рентгенографическом обследовании. Лечение. Первая медицинская помощь при неосложненных переломах ребер должна предусматривать придание пострадавшему удобного положения и обеспечение покоя. Для уменьшения боли внутрь назначают болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, парацетамол и др.). Внешняя иммобилизация грудной клетки не требуется. Трудоспособность больного восстанавливается в среднем через 3- 5 недель.

Осложненные переломы ребер происходят при тяжелых травматических повреждениях, при которых отломки ребер могут смещаться внутрь и повреждать межреберные сосуды, плевру, легкое. Обычно в плевральной полости давление ниже атмосферного, что способствует притоку крови к сердцу и расправлению легкого при дыхании. Клиническая картина. Больной принимает вынужденное положение сидя и стремится уменьшить экскурсию легкого поврежденной половины грудной клетки, жалуется на боль в месте повреждения и недостаток воздуха. Дыхание поверхностное (22- 24 в мину ту), пульс 100- 110. Может отмечаться кровохарканье. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки обычно синюшные. Может определяться подкожная эмфизема - при осторожной пальпации хруст кожи. Подкожная эмфизема свидетельствует об образовании закрытого пневмоторакса. Диагноз устанавливают на основе данных клинического обследования и уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. Первая медицинская помощь при осложненных переломах ребер сводится к наложению циркулярной давящей повязки на грудную клетку с помощью бинта или подручных средств (полотенце, простыня). Перед наложением повязки больному рекомендуют сделать выдох и задержать на выдохе дыхание. Для снятия болей пострадавшему вводят болеутоляющие средства (морфин, промедол) и в полусидячем положении эвакуируют в специализированное лечебное учреждение. Небольшое количество воздуха в плевральной полости при закрытом пневмотораксе не требует специального лечения. Обычные консервативные меры (покой, болеутоляющие средства) в течение нескольких дней приводят к рассасыванию воздуха. При наличии плевропульмонального шока проводится противошоковое лечение.

Переломы грудины происходят от прямого удара или давления на грудину в перпендикулярном направлении. Клиническая картина характеризуется резкой болью, усиливающейся в момент вдоха, затруднением дыхания, образованием большой подкожной гематомы. Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины с учетом характера действовавшей травмирующей силы. Лечение. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на жесткие носилки в положении на спине и эвакуируют в специализированное лечебное учреждение. Перед транспортировкой вводят болеутоляющие и сердечные средства. Перелом ключицы может возникать от непосредственного удара по ключице, что встречается относительно редко, а чаще - в результате непрямого воздействия на ключицу (падение на вытянутую руку, удар по плечевому суставу, сдавливание тела). На ключицу приходится 3% всех переломов. Наиболее часто переломы локализуются на границе между наружной и средней ее третями.

Клиническая картина. Отмечается выраженное опущение плеча и всей руки книзу, укорачивание ключицы, деформация места перелома, смещение отломков и болезненность при пальпации этого места, ограничение активных движений поврежденной конечности. У детей при поднадкостничных переломах нарушения функций конечности может не наблюдаться. Иногда при закрытых переломах ключицы повреждаются подключичные сосуды и нервы. Диагноз травмы бывает очевидным на основании клинических признаков повреждения. Лечение. Первая медицинская помощь предусматривает следующую иммобилизацию поврежденной конечности: 1) в подмышечную ямку кладут плотно свернутый ватно марлевый валик; 2) руку сгибают в локтевом суставе и плотно фиксируют бинтом к туловищу; 3) предплечье подвешивает на косынке. Можно также наложить повязку Дезо. После эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение диагноз уточняется. При выявлении смещения отломков производят репозицию под местным обезболиванием и накладывают фиксирующую повязку. Дальнейшее лечение таких больных обычно проводится амбулаторно.

Открытые повреждения грудной клетки Открытые повреждения грудной клетки могут быть непроникающими и проникающими. К непроникающим относятся ранения, которые не нарушают целость париетальной плевры, а к проникающим - такие, при которых нарушается целость париетальной плевры и образуется связь плевральной полости с раной. Непроникающие ранения грудной клетки бывают без повреждения костей грудной стенки или с повреждением их. Они могут сопровождаться ушибом плевры и легочной ткани с развитием кровоизлияния в них. Клиническая картина характеризуется болью в области раны грудной клетки, кровотечением из раны. Общее состояние больного удовлетворительное, поведение активное. Симптом присасывания воздуха в ране при глубоком вдохе, выдохе и кашле отсутствует, что свидетельствует о непроникающем ранении. Диагноз устанавливают на основе наличия клинических симптомов. Лечение. Первая медицинская помощь, как и при других ранениях, заключается в наложении асептической давящей повязки, даче болеутоляющих средств и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение. Лечение таких больных осуществляется в торакоабдоминальных или травматологических больницах по общим правилам для раненых.

Проникающие ранения грудной клетки чаще сопровождаются повреждением легкого, реже - сердца и пищевода. При проникающем ранении повреждается париетальная плевра и образуется связь плевральной полости с наружным воздухом. Возникает пневмоторакс, который может быть закрытым, открытым и клапанным. Закрытый пневмоторакс чаще встречается при осложненных переломах ребер. Сломанное ребро может повредить легкое, из которого воздух свободно проникает в плевральную полость и сдавливает легкое. Обычно при этом развивается пневмогемоторакс, при котором в плевральной полости появляется воздух и кровь. Чистый закрытый пневмоторакс встречается редко. При этом источником кровотечения могут быть кровеносные сосуды поврежденного легкого и межреберные сосуды. Закрытый пневмоторакс иногда встречается и при огнестрельных ранениях, при которых атмосферный воздух проникает в плевральную полость в момент ранения через рану грудной клетки. После смыкания краев раны грудной клетки пневмоторакс становится закрытым, так как исчезает связь плевральной полости с внешней средой.

Клиническая картина. Пострадавший отмечает боль в поврежденной половине грудной клетки. Она усиливается при дыхании, и возникает ощущение недостаточности воздуха. При пневмогемотораксе к этому присоединяются слабость и головокружение. Больной принимает вынужденное положение (полусидячее) и ограничивает движение грудной клетки. Кожные покровы приобретают бескровный вид - становятся бледными, губы - синюшными, при нормальной температуре тела на коже выступает холодный пот. Дыхание учащается до 24 и более в минуту, пульс - до 100- 120 ударов в минуту. В области ранения при пальпации грудной клетки выявляется подкожная эмфизема, а при повреждении ребер - хруст костных отломков, обусловленный их смещением. Более тяжелая клиническая картина развивается при переломах нескольких ребер, когда образуются отломки, которые свободно перемещаются при дыхании, раздражают плевру и легкое и способствуют развитию плевро-пульмонального шока. При этом дыхание учащается (более 24- 26 в мин.), развивается одышка, набухают шейные вены, кожа приобретает синюшный оттенок, усиливается кровохарканье, быстро нарастает подкожная эмфизема, распространяющаяся на шею, лицо, живот, бедро. Возникает опасность распространения эмфиземы на область средостения, что может вызвать остановку сердца. Диагноз устанавливают на основании данных обследования больного.

Лечение. Первая медицинская помощь должна предусматривать меры по обезболиванию, освобождению легкого от сдавливания, ингаляции кислорода. Для обезболивания делают подкожно инъекцию промедола или морфина (1 мл 1% раствора). Во время транспортировки туловищу пострадавшего придают возвышенное положение. Целесообразно во время транспортировки делать ингаляции кислорода в смеси с закисью азота, инъекции средств, повышающих тонус кровеносных сосудов (мезатон, норадреналин и др.). Для дальнейшего лечения пострадавшего эвакуируют в торакоабдоминальную специализированную больницу. Лечебные мероприятия в больнице зависят от вида пневмоторакса, консервативное лечение симптоматическими средствами применяется только в случаях, когда воздух занимает менее 25% объема плевральной полости. Для ускорения расправления легкого применяют аспирацию воздуха из плевральной полости. При закрытом пневмотораксе любой этиологии воздух удаляют с помощью плевральной пункции. При травматическом клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости и активная или пассивная аспирация из нее воздуха - неотложные и эффективные меры.

Открытый пневмоторакс - патологическое состояние, при котором плевральная полость постоянно имеет сообщение с наружным воздухом. Открытый пневмоторакс в мирное время встречается редко, только при ранениях крупными металлическими предметами, обладающими большой убойной силой. При этом в момент вдоха поврежденное легкое спадается и использованный воздух переходит в здоровое легкое. При выдохе часть воздуха и здорового легкого переходит в поврежденное. Все это сопровождается колебательными движениями средостения и вызывает развитие кардиопульмонального шока. Клиническая картина. Из местных признаков открытого пневмоторакса отмечают хлюпающие звуки в области раны при вдохе и выдохе, кровотечение из раны в виде пенистой крови, усиливающееся на выдохе, подкожную эмфизему вокруг раны. Из общих симптомов отмечается выраженная дыхательная недостаточность. Развивается одышка с учащением дыхания до 26 и более в минуту. Пульс 120- 140 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Кожные покровы бледные.

Диагноз устанавливается на основании данных клинического обследования. Лечение Первая медицинская помощь должна предусматривать герметизацию плевральной полости, обезболивание и ликвидацию гипоксии организма. Герметизация плевральной полости достигается наложением окклюзионной повязки (рис. 1) с использованием лейкопластыря, прорезиненной оболочки индивидуального перевязочного пакета, резиновой медицинской перчатки или иного материала, не пропускающего воздух. Пострадавшему придают полусидячее положение (рис. 2), делают ингаляции кислорода, проводят обезболивание путем инъекции наркотического анальгетика (морфин, промедол) и срочно эвакуируют для дальнейшего лечения в торакоабдоминальную специализированную больницу.

Клапанный пневмоторакс - это прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости в результате образования клапана из поврежденной ткани легкого, который закрывает при выдохе отверстие в поврежденном бронхе или стенке грудной клетки. При этом с каждым вдохом повышается внутри плевральное давление, поврежденное легкое сдавливается, а потом смещается в здоровую сторону и средостение, нарушается работа сердца, развивается застой крови в малом круге кровообращения, гипоксия и кардиопульмональный шок (рис. 3). Клиническая картина Общее состояние больного тяжелое, прогрессирующее ухудшение наблюдается с каждым следующим вдохом. Отмечается инспираторная одышка с учащением дыхания (свыше 26 в минуту). Развивается подкожная эмфизема, распространяющаяся на туловище, шею, лицо и конечности. Резко набухают вены шеи. Пульс учащается до 120- 140 уд. в мин. , падает артериальное давление. Кожные покровы сначала бледные, а потом приобретают синюшный оттенок. На вдохе над раной могут слышаться звуки вхождения воздуха в плевральную полость, на выдохе шумов нет. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и подтверждают при рентгенологическом обследовании.

Лечение Первая медицинская помощь предусматривает наложение герметизирующей окклюзионной повязки, ингаляции кислорода, введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, срочную эвакуацию в торакоабдоминальную специализированную больницу. Для транспортировки пострадавшего укладывают на носилки с приподнятым головным концом и обеспечивают ингаляциями кислорода. После доставки в больницу больного сразу помещают в реанимационное отделение, где делают вагосимпатическую блокаду новокаином по методу Вишневского, пункцию и дренаж плевральной полости по Бюлау. При уверенности в диагнозе пункцию плевральной полости со стороны повреждения целесообразно сделать еще при оказании доврачебной помощи. Для этого пользуются специальной иглой с клапаном, которая при вдохе не пропускает воздух в плевральную полость. Прогноз. При опоздании первой медицинской помощи наступает смерть от асфиксии в среднем через 20- 30 мин после начала болезни.

Повреждения сердца Повреждения сердца бывают закрытые и открытые (ранения). В зависимости от характера раневого канала различают непроникающие и проникающие раны. Закрытые повреждения сердца возникают в результате закрытых травм грудной клетки (ушибы, сдавливания, падения с высоты, сотрясения ударной волной). Незначительные повреждения в большинстве случаев определенно не проявляются и часто остаются незамеченными.

Тяжелые повреждения без нарушения анатомической целости сердца сопровождаются выраженными симптомами. Наиболее характерным признаком при этом является тахикардия (140- 160 сокращений в мин.) со значительной артериальной гипотензией, которая не корригируется медикаментами. Больные беспокойные, отмечают сильную боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, одышку, общую слабость. При обследовании выявляется, что тоны сердца глухие, границы расширены. Иногда возникает тромбоз коронарных артерий и развивается инфаркт миокарда с характерными изменениями на ЭКГ. Разрывы миокарда при закрытых повреждениях обусловливают кровоизлияние в околосердечную сумку и развитие тампонады сердца с типичными клиническими проявлениями. Диагностика закрытых повреждений сердца затруднена. Наиболее важным для установления диагноза является электрокардиографическое обследование. Точный диагноз при жизни больного устанавливают редко - большинство пострадавших гибнут от быстро нарастающей сердечной недостаточности.

Открытые повреждения сердца (ранения) в большинстве случаев сопровождаются ранением плевры и легких, реже диафрагмы, печени, желудка и др. Тяжесть состояния раненых не всегда соответствует характеру ранения. Судьба больного часто зависит от скорости накопления крови в околосердечной сумке и общего объема кровопотери. Кровь при излиянии в околосердечную сумку частично свертывается, затрудняет работу сердца, происходит тампонада сердца, от которой пострадавшие часто гибнут до поступления в больницу. Клиническая картина. В типичных случаях ранения состояние больного тяжелое. Часто отмечается затемнение или потеря сознания. Раненые беспокойны, испытывают чувство страха, нехватку воздуха, боли в области сердца, тяжесть дыхания. При обследовании больного выявляется бледность кожи, холодный пот, частый малый пульс, снижение артериального давления.

В случаях развития тампонады сердца кожа приобретает бледно серую или синюшную окраску, дыхание частое, поверхностное, шейные вены набухают. Пульс малого наполнения или совсем не определяется, артериальное давление ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), границы сердца расширены, тоны ослаблены или не прослушиваются. При рентгенологическом обследовании выявляются характерные для тампонады сердца признаки - расширение границ, сглаженность контуров, отсутствие или снижение пульсации по контурам сердечной тени. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и электрокардиографии. Лечение повреждений сердца определяется характером анатомических изменений и тяжестью расстройства работы сердца. При ушибах и сотрясениях проводится консервативное лечение, направленное на устранение боли, восстановление объема крови, гемодинамики и сократительной способности миокарда.

При ранениях сердца всегда показана срочная хирургическая операция - ушивание раны. Первая медицинская помощь предусматривает наложение асептической повязки на наружную рану, введение болеутоляющих средств спешная эвакуация пострадавшего в хирургическое отделение больницы. Успех операции зависит от своевременности доставки в больницу и скорости выполнения операции, тяжелое состояние больного не может остановить действия хирурга.

Человека подстерегает множество опасностей, связанных с повышенным травматизмом костного скелета, нередки и травмы грудной клетки. Реалии нашего мира заставляют почти каждого испытать боль от различных повреждений.

Ортопед-травмотолог: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Львиная доля повреждений приходится на многострадальную грудную клетку, которая защищает от повреждений самые важные наши органы – легкие и сердце.

Травмы грудной клетки возникают вследствие аварийных ситуаций, падений с большой высоты, нанесения ран острыми режущими предметами. Современное общество идет по пути деградации: постоянные массовые драки, массовые акции протестов, уличные и бандитские разборки, драки «за школой». Все это приводит к разнообразным травмам, ушибам, переломам.

Для своевременного реагирования на возникшие угрозы здоровью каждый должен знать виды повреждений, уметь их различать, знать, как предоставить первую неотложную помощь.

Разновидности

Травмы делятся на две большие группы: открытые и закрытые.

Закрытые травмы – возникают вследствие аварий, могут быть получены тупыми предметами, при разрушении домов, массивных конструкций.

Переломы костей, ребер, повреждения внутренних органов — все это относится к несложным проблемам, не требующие хирургического вмешательства. Костные осколки могут нанести ужасающие повреждения внутренним органам, слизистым оболочкам, сердечно-сосудистой системе.

Основные виды травм закрытого типа:

• ушибы,
• переломы,
• сдавления,
• сотрясения.

Открытая травма – сопровождается обильным кровоизлиянием, полученным путем нанесения колющих ран острыми предметами (ножами, скальпелями, острыми прутьями), огнестрельным оружием.

Человек получает рану грудной клетки, проникающего или непроникающего характера.

Этот аспект наиболее важен для человека, непроникающее ранение не несет такой опасности, так как париетальная плевра не повреждена.

• Резкая боль в районе груди при попытке вдоха;
• Невозможность проведения прощупывания пострадавшего участка тела (невыносимая резкая боль);
• На месте повреждения проступают подкожные кровоизлияния, которые создают отечность;
• Потеря сознания или остановка дыхания;
• Утихающая боль в сидячем положении;
• Проблемы с дыханием в лежачем положении;
• Увеличение живота;
• Наличие тахикардии;
• Резкое падение давления.

Нужно быстрее обратиться в медицинское учреждение, промедление может стоить жизни.

При чрезвычайной ситуации следует немедленно оказать неотложную медицинскую помощь. Для повышения эффективности первой помощи необходимо иметь базовые знания о методах и видах помощи. Гораздо важнее не навредить пострадавшему человеку, используя свои знания на практике.

Видео

Неотложная первая помощь

• На открытую рану необходимо наложить воздухонепроницаемую повязку, чтобы исключить попадание воздуха в организм пострадавшего;
• Не вытягивайте острый предмет из раны (если он имеется);
• Как можно аккуратнее переведите больного человека в полусидячее или сидячее состояние;
• Дать обезболивающее.

Суть предоставления первой помощи состоит в скорейшей транспортировке пострадавшего в больницу или хирургическое отделение. При этом очень важно не навредить человеку неосторожными действиями.

Начинается диагностический осмотр при закрытых травмах грудной клетки, проводится активная работа при открытых ранах. Открытые повреждения сопровождаются повреждениями брюшной полости различной сложности. Врач хирург обязан определить тяжесть травм, принять решение о необходимости хирургического вмешательства.

При проникающих ранах живота стоит предоставить первую медицинскую помощь, попытаться остановить кровотечение, дождаться приезда неотложной службы.

Характерные особенности

В медицинских учреждениях каждый врач знает основные виды и характерные особенности травм брюшной полости, ну а мы их сейчас озвучим:

• Открытые травмы живота – носят повышенный уровень опасности, так как особенностью этих повреждений является обязательное наличие колющих, режущих или рваных ран.
• Большая потеря крови, болевой шок и быстрое «затухание» пострадавшего. Состояние больного может быть стабилизировано только в клиниках при проведении хирургического вмешательства. Предметы, наносящие такой удар организму человека, могут быть разнообразные: холодное и огнестрельное оружие, осколки боеприпасов, бытовых предметов.
• Закрытые травмы живота – представляют не меньшую угрозу, которая таится в незаметном протекании разрушительных процессов. Больной может в один миг оказаться в реанимации. Характерная особенность — повреждение или разрыв внутренних органов, что приводит к кровоизлиянию и концентрации крови и ее сгустков в брюшной полости.

Травмы живота могут быть нивелированы только с помощью хирургического вмешательства, что налаживает свой отпечаток на дальнейший процесс выздоровления и реабилитации.

Травмы грудной клетки

К травмам грудной клетки относятся травмы сердца, легких или ребер. Они могут быть тупыми или проникающими. Тупые травмы обычно возникают при автокатастрофах и взрывах, от удара грудью о рулевое колесо, а также во время занятий спортом, например при столкновении на футбольном поле.

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации

(инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация

гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы,

травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют

неотложной помощи:

Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда,

кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).

Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма - результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже - проникающее ранение груди).

Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с

выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов

брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на

уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при

более высоком расположении входного отверстия - если рана нанесена длинным предметом, а

также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме

груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара

(крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например,

изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные

осложнения (в том числе пневмония).

Некоторые виды травм

Тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или

другой жидкости в полости перикарда.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронха или грудной стенки либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса - гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной

полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания. Если дренирующая трубка работает неудовлетворительно и гемоторакс сохраняется (свернувшийся гемоторакс), необходима торакотомия для извлечения сгустка крови, чтобы предотвратить образование фиброторакса или эмпиемы. Иногда этого можно достичь путем введения в плевральную полость фибринолитических препаратов.

Повреждения аорты и крупных сосудов. При проникающем ранении аорта может быть

повреждена в любом месте. При тупой травме груди обычно происходит разрыв дуги аорты под

левой подключичной артерией на уровне артериальной связки. (Самый частый механизм подобных

травм - резкое торможение при ударе грудью о неподвижный предмет.) Реже встречаются разрывы восходящей аорты и нисходящей аорты у аортального отверстия диафрагмы. При разрыве аорты большинство пострадавших погибает на месте происшествия. Среди госпитализированных

летальность в первые сутки достигает 50%, если не установлен диагноз и не проведено лечение.

Переломы ребер и другие повреждения грудной стенки приводят к ограничению дыхательной

экскурсии грудной клетки, ателектазу, пневмонии. В результате может развиться острая дыхательная недостаточность. Наиболее опасны окончатые переломы - множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием «реберного клапана». Однако даже изолированный перелом ребра может привести к тяжелым нарушениям дыхания.

Повреждения паренхимы легких (разрыв, ранение) часто возникают при переломах ребер,проникающих ранениях груди и как осложнение СЛР. Повреждение легочных вен может осложниться воздушной эмболией сосудов большого круга кровообращения, поэтому накорень легкого немедленно накладывают зажим, а затем перевязывают или ушивают поврежденныйсосуд.

Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным

клапаном». В течение 24-48 ч после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина и данные рентгенографии при ушибе легкого напоминают пневмонию, однако

в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы

легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из

вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию крови и гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигают максимума через 24-48 ч после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.

Разрывы и ранения трахеи и бронхов обычно приводят к пневмомедиастинуму, пневмотораксу, выделению большого количества воздуха по дренажам. При рентгенографии выявляют ателектаз, иногда - отделение легкого от корня. При неполном разрыве главного бронха дефект может оказаться закрытым герметичными тканями, клиническая картина - отсутствовать. В этом случае через несколько недель или месяцев на месте повреждения развивается грануляционная ткань, просвет бронха суживается и легкое полностью спадается. Типичная локализация повреждений - киль трахеи при тупой травме груди, граница гортани и трахеи - при ударе в шею. Нередко встречается сопутствующее повреждение легочной артерии.

Острый медиастенит - это стремительно притекающий, очень тяжелый инфекционный процесс с большой летальностью. Чаще всего его вызывает перфорация пищевода, реже - разрыв трахеи или проникновения инфекции из ротоглотки. Главные симптому – боль позади нижних отделов грудины или между лопаток дисфагия, дыхательные расстройства и крепитация с цветущим сепсисом, неустойчивой гемодинамикой, которая быстро прогрессирует. Инфузионная и антибактериальная терапия должна быть начата немедленно. Главный фактор устраняют в соответствии с основополагающими принципами. Требуется дренирование средостения через ткани грудной клетки и шеи.

Хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости. Хилоторакс возникает при

повреждении грудного лимфатического протока (шейной или грудной части). Это довольно редкое

осложнение травм груди, встречается в основном при проникающих ранениях средостения.

Характерные признаки - нарастающее скопление жидкости в плевральной полости, отделение

молочно-белой жидкости по дренажам. В большей части случаев дефекты грудного лимфатического протока закрываются самостоятельно. Вплоть до выздоровления действует правило «ничего внутрь»;

Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие

ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которое при

консервативном лечении часто остается нераспознанным и много лет спустя проявляется

ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранение диафрагмы часто не замечают даже во

время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (то есть с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочных полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание.

Повреждения сердца. При ранениях чаще всего страдают расположенный спереди правыйжелудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушиваютнерассасывающимися нитями, накладывая швы на всю толщину миокарда и стараясь не захватитькоронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственныйспособ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного - экстренное коронарноешунтирование. Перевязывать можно лишь самые дистальные ветви. При проникающих раненияхсердца возможно повреждение внутрисердечных структур; поэтому во время операции тщательнопальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации - признак нарушения целостимежжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остромпериоде после травмы, как правило, не ушивают. То же самое касается повреждений клапанов. При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операции, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина, и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны.В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллоннаяконтрпульсация.

Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении

грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую

окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика

(потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в

течение суток после травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной

недостаточности и приступать к ИВЛ.

I . Осмотр

1. Цианоз- признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью.

Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно

заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для

травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под

конъюнктиву.

2. Самостоятельное дыхание - наличие или отсутствие;

западение межреберий во время вдоха (дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей);

парадоксальное дыхание(окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки);

односторонние дыхательные движения(разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхнихдыхательных путей).

3. Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) - признак повреждения

легкого или главного бронха.

4. Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.

5. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность

туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

II. Подкожная клетчатка . Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема - признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

III . Грудная клетка . Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра

IV. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены - признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается

V . Легкие. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация

инородного тела). Громкий тимпанический (коробочный) звук над одним легким, особенно в случае

проникающего ранения с этой стороны, - признак пневмоторакса. Возможен напряженный

пневмоторакс.

VI . Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Принципы лечения.

После проведения реанимационных мероприятий и постановки

предварительного диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта - дренирование

плевральной полости, операция и выжидательная консервативная терапия.

Показания к дренированию плевральной полости :

Пневмоторакс (любой степени)

«Сосущая» рана грудной стенки

Острый гемоторакс (любой степени).

Подострый гемоторакс (средний или тотальный)

Показания к операции :

Тампонада сердца

Обширная зияющая рана грудной стенки

Проникающие ранения переднего и верхнего средостения с возможным повреждением

внутренних органов (признаки гемоторакса, пневмоторакса, тампонады сердца).

Продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость

Выделение по дренажам большого количества воздуха (независимо от того, расправляется

легкое или нет).

Установленный разрыв трахеи или главного бронха.

Разрыв диафрагмы может возникнуть как при тупой травме, так и при проникающем ранении

• Разрыв аорты любой локализации.

  Перфорация пищевода.

  Инородные тела грудной полости (нож, пуля, осколок и т. д.)

Литература:

Конден Р., Найхус Л. (под ред.) «Клиническая хирургия» 1998 ,

С. Шварц, Дж. Шайерс, Ф. Спенсор (под ред.) «Справочник по хирургии» 2006.

Повреждения в области грудины сложно охарактеризовать одним словом. По статистике, чаще случаются переломы ребер. При сильном ударе не только ломаются кости, но и повреждаются внутренние органы. Под ребрами находятся легкие, сердце – перебои в их работе чреваты опасными для жизни состояниями. Именно поэтому важно знать, как быть при травме грудной клетки и позвоночника и что надо предпринять, чтобы снизить риск опасных осложнений.

По Вагнеру, основоположнику учения о травмах груди, все нарушения делятся на закрытые и открытые. В первую категорию включены ушибы, сотрясения, компрессионные нарушения. Они составляют 9% из общего числа травматических поражений груди.

Одним из видов зарытой травмы считается – тяжелое нарушение, нередко приводящее к смерти. Тупые травмы грудной клетки зачастую имеют большую площадь повреждения. В этом случае могут иметь место сочетанные нарушения: повреждения грудной клетки соседствуют с травмами органов брюшной полости, либо черепа.

Говоря об открытых травмах грудной клетки, выделяют:

• проникающие и непроникающие ранения;
• без повреждения и с вовлечением в травматический процесс внутренних органов – сердца, легких;
• с разрушением хрящевых тканей и костей – ребер, позвонков, грудины;
• с пневмотораксом или гемотораксом;
• с нарушением целостности брюшины, диафрагмы, полости груди.

По основной классификации, травмы грудной клетки подразделяются на слепые, касательные и сквозные. В случае поверхностной травмы целостность грудной клетки сохраняется. При проникающей травме грудной клетки не исключено повреждение сердца.

Код травмы по МКБ 10

Международный классификатор болезней определяет травмы грудной клетки диапазоном шифров от S20 до S29. Открытые раны, за исключением травматических, получают код по МКБ 10 – S21. и шифруются S22. Травмы сердца получают по МКБ 10 код S26. Поверхностные травмы, которые не имеют серьезных последствий, кодируются S20.

Причины

В медицине из 70%-случаев травм грудной клетки приходится на автомобильные катастрофы. Проникающие ранения и компрессионные травмы грудной клетки при ДТП редко возникают обособленно. Обычно с ними соседствуют черепно-мозговые повреждения, переломы конечностей и др. Чаще всего при травматизации грудины сдавливается средостение.

Вторыми после аварий причинами травм выступают падения с большой высоты. Бытовые и составляют меньший процент причин, однако чаще сопровождаются сдавливанием внутренних органов, легкими тупыми повреждениями, после которых ушибленные части тела быстро восстанавливаются.

Ранения и сдавления органов случаются по непредвиденным причинам в военное время. Пострадавший может получить травму при взрыве, во время боевых действий, при работе с военной техникой.

На долю приходится незначительное количество повреждений грудины. Ушиб может быть следствием падения на руль велосипеда или мотоцикла, во время тренировки со спарринг-партнером, в случае выполнения прыжков со значительной высоты.

Симптомы

Сразу после травмы возникает так называемый комплекс симптомов Пертеса – вынужденная остановка дыхания, одутловатость лица и шеи, увеличение кровенаполнения сердца. Если пострадавший не получит своевременной медицинской помощи, может наступить асфиксия.

Симптомы определяются характером и сложностью травмы. При масштабном повреждении наблюдается поражение органов брюшного отдела, боль отдает в спину, конечности, шейный отдел позвоночника.

Выделим признаки нарушений, которые являются основными при ведущих травмах:

• – трещины ребер менее опасны и имеют маловыраженную симптоматику. Отрывные переломы чреваты травматизацией внутренних органов. Развивается скрытое или явное кровотечение, при разрыве плевры в грудной клетке после травмы возникает гематоракс;
• – распространенная травма у детей. Подразумевает обширную боль в области грудины, гематомы, отечность. Сильные ушибы могут сопровождаться травмированием легких и сердца;
• сдавление – выраженная компрессия провоцирует разрыв органов и тканей, что выражается острой симптоматикой. Пострадавший находится в бессознательном состоянии, пульс и дыхание поверхностные;
• сотрясение – провоцирует шоковые состояния. Пульс нитевидный, дыхание учащенное, конечности холодные. Не исключена потеря сознания;
• ранения – клиника при открытых повреждениях выражена максимально. При большой кровопотере состояние критическое: отсутствие пульса и сознания, слабая реакция зрачков на свет. При повреждении плевральной полости развивается гемоторакс (скопление крови), если повреждено легкое, наступает пневмоторакс (скопление воздуха).

Первая помощь

Сложно сказать в двух словах, какие меры первой помощи применяют при распространенных травмах грудной клетки. В случае ушиба прикладывают холод. Человека следует уложить, одежду расстегивают. Важно поместить пострадавшего на твердой поверхности. Если человек не в сознании, его поворачивают слегка набок, чтобы избежать западания языка и асфиксии. При отсутствии пульса и дыхания, проводят реанимационные действия. Важными правилами оказания первой помощи выступают:

• нельзя давать пострадавшему лекарства, не выяснив характер повреждений;
• повязку накладывают только в случае ран или травматизации костных структур;
• при одностороннем повреждении человека укладывают на здоровую сторону;
• неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в контроле общего стояния пострадавшего и поддержании жизненно важных функций – лечение проводит только врач;
• при кровотечении накладывают стерильную повязку из марли или бинта, пить не дают.

Первая помощь при травмах грудной клетки, связанных с переломами, подразумевает усаживание пострадавшего в полусидячее положение. Необходимо наложить давящую повязку. Правильное бинтование обеспечит фиксацию отломков и предупредит разрыв мягких тканей острыми краями. Бинт несколько раз туго оборачивают вокруг груди, и в таком положении осуществляют перевозку. Согласно стандартам скорой медицинской помощи, пожилым людям при травмах грудной клетки тугое бинтование противопоказано. В этом случае можно накладывать нетугую перевязь из подручных материалов – простыни, полотенца.

Первая помощь при грудной клетки с вовлечение в подразумевает контроль проходимости дыхательных путей. Голову обкладывают со здоровой стороны холодным. При самостоятельной доставке пострадавшего в больницу проводят транспортную иммобилизацию. В каком положении транспортируют пострадавшего при осложненной травме ? Выбирают максимально удобную позу для человека, голову приподнимают, при отсутствии сознания поворачивают набок.

Если имеется открытая рана, вокруг нее наматывают фиксирующий бинт, одновременно нужно сделать асептическую повязку. Эти манипуляции проводятся только для отправки пострадавшего в больницу. Что делать после поступления в травмпункт, решает врач.

В рамках доврачебной помощи разрешается давать анальгетик при выраженном болевом синдроме, если человек в сознании и может глотать. Экстренная неотложная помощь при травмах грудины осуществляется с учетом жалоб человека и опасности повреждения.

Диагностика

Основной метод диагностики травм грудной клетки – рентгенография. Лучевая рентгенодиагностика выявляет повреждения костных структур, а также гемоторакс и пневмоторакс. Позволяет контролировать изменения в легких. Назначается на этапе первичной диагностики и после проведения лечения.

Оценить состояние мягких тканей при закрытых травмах удается посредством КТ – компьютерной томограммы. Чтобы исключить повреждения органов абдоминальной полости при тупых травмах, рекомендуют ультразвуковое исследование. При открытых ранениях грудной клетки назначают эндоскопические исследования, ангиографию – для определения операционной готовности.

Дополнительными методами диагностики выступают ЭКГ, бронхография и бронхоскопия, анализ газов крови. При травматизации грудины проводят обследование всего тела, чтобы исключить сочетанные повреждения.

Лечение

Если в стационар доставлен пациент с травмой брюшной полости или грудной клетки, первым делом оценивают его общее состояние. Скрытые кровотечения и разрывы органов могут привести к летальному исходу, поэтому подобные состояния следует своевременно выявлять. При закрытой травмы грудной клетки важно изучить историю болезни. Если повреждение не представляет опасности, лечение проводят амбулаторно. Если переломаны от 2 и более ребер, показана госпитализация. Больному дают обезболивающие, назначают физиопроцедуры. Для фиксации ребер применимо тугое бинтование.

В случае сотрясения в травматологии используют новокаиновые блокады. Определяются функции внешнего дыхания. При дыхательной недостаточности назначают искусственную вентиляцию легких. Сестринская помощь заключается в обязательной санации дыхательных путей.

Когда в стационар поступает пациент с открытой раной, рекомендуют антисептическую обработку, ушивание. Показанием для плевральной пункции считается прогрессирующий гемоторакс. Устранить газовый синдром удается методом дренирования плевральной полости.

Сестринский процесс при поступлении пациента с травмами грудной клетки подразумевает сбор анамнеза, оценку состояния кожных покровов и слизистых. Лечение травмы осуществляется врачом, однако большую часть назначений выполняет медсестра.

Особую опасность при травмах грудной клетки представляют повреждения сердца, если же внутренние органы не затронуты, терапия не будет долгой. Достаточно использовать лечебные компрессы и мази при ушибах грудной клетки. А в случае повреждения кожных покровов рекомендуют заживляющие кремы и гели.

Когда диагностированы патологии сердца, назначают терапию, аналогичную при инфаркте миокарда. Антикоагулянты не дают, зато используют сердечные гликозиды, обезболивающие средства, глюкозу.

Оперативное лечение

Если травма грудной клетки сопровождается открытым ранением, на помощь приходит хирургия. При необходимости проводятся операции на легких, средостении, пищеводе. Все эти мероприятия входят в понимание торакальной хирургии. В случае ушиба сердца или разрывов сосудов может потребоваться помощь кардиохирурга. Операции проводятся также и при тяжелых переломах ребер – по причине множественных осколков высока вероятность разрыва мягких тканей и повреждения внутренних органов.

Госпитальная хирургия предлагает различные методы лечения гемоторакса и пневмоторакса. Дренирование – способ удаления патологического содержимого из полости плевры через дренажную трубку. Операцию проводят под местной анестезией, во время лечебного процесса в полость вводят асептические растворы для промывания и санации.

При нарастании гемоторакса проводят плевральную пункцию с целью удаления крови и введения антисептиков, антибиотиков и других лекарственных средств. Пункция осуществляется в VII-VIII межреберье, при попадании в полость, в шприц затягивается плевральное содержимое. Важно, чтобы игла шприца не попала в легочную ткань.

Если малоинвазивные методы хирургического лечения не дают положительных результатов, показана торакотомия. Операция предусматривает остановку кровотечения и ликвидацию факторов, угрожающих жизни. Если из-за ранения повреждено легкое, проводят широкую торакотомию. Полный комплекс хирургических мероприятий определяется характером повреждений.

Реабилитация

При повреждении грудины физиотерапия играет огромную роль в процессе восстановления. По согласованию с врачом приступают к занятиям лечебной физкультурой, дыхательной гимнастикой. Пользу принесут аппаратные методы лечения: магнитная терапия, электрофорез. Полный комплекс мероприятий подбирается физиотерапевтом на основании клиники.

Осложнения и последствия

Тяжелые повреждения грудины вызывают осложнения в большинстве случаев. Среди распространенных последствий травм:

• очаговая пневмония;
• воспаление плевры;
• острый гнойный перикардит;
• рецидивирующий пневмоторакс;
• бронхиальные свищи;
• абсцесс легкого.

Наиболее часто осложняются открытые повреждения. Сохраняется высокая вероятность инфицирования и развития нагноения.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.