Подъязычный желобок. Подъязычная область

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти дополняется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели перелома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является компьютерная томография, которая позволяет воспроизвести детальную структуру костей суставной области и точно выявить взаимное расположение отломков.

134.Оптимальный метод хирургического лечения абсцесса челюстно-язычного желобка. Абсцесс челюстно-язычного желобка. Топографическая анатомия Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена. Основные источники и пути проникновения инфекции: Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области. Характерные местные признакиабсцесса челюстно-язычного желобка. Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли). Пути дальнейшего распространения инфекции : Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка. При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка - обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной анестезией на фоне премедикации. разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима. введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки

Абсцесс челюстно-язычного желобка часто приходится дифференцировать от флегмоны крыловидно-челюстного пространства .

Общими симптомами для абсцессов челюстно-язычного желобка и флегмон крыловидно-челюстного пространства являются: резкое ограничение открывания рта, боли при глотании, увеличение и болезненность лимфатических узлов под углом нижней челюсти.

Своеобразие клинической картины обусловливается различной локализацией гнойного процесса. При флегмоне крыловидно-челюстного пространства отечность и гиперемия слизистой оболочки отмечаются в области крыловидно-челюстной складки и передней дужки мягкого нёба, а инфильтрат и небольшая отечность мягких тканей - под углом нижней челюсти. При абсцессе челюстно-язычного желобка гиперемия и отечность наблюдаются в области желобка, где, кроме этого, определяется и инфильтрация тканей.

Абсцесс подъязычного валика

Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси­ливающуюся при глотании и движении языка.

Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая обо­лочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.

Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в про­екции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалитель­ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).

Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желоб­ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится прово­дить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуще­ствить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-

язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тка­ней этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Паль­пация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро­вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим­фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.

Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про­водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена рас­положены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга долж­ны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскры­тие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случа­ях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу­тем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.

Абсцессы подглазничной области и клыковой яики

Абсцесс подглазничной области

Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху - подглазничный край, снизу - проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи - скуловерхнечелюстной шов, внутри - кры­ло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.

Жалобы детей - на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич­ной области.

Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не бе­рется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть "причинный" измененный в цвете или разрушенный зуб с ги-перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез­ненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак­тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо­ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.

Раздел 3

Абсцесс клыковой ямки

Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся пе­редней стенкой верхнечелюстной пазухи.

Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по­стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже - резцов.

Жалобы детей - на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает ост­рый гнойный периостит верхней челюсти.

Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиально­го отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда - и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. "Причинный" зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом­бированный, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.

Абсцессы и флегмоны щечной области

Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мыш­цы: сверху - нижний край скуловой кости, снизу - нижний край нижней челюс­ти, впереди - носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сза­ди - передний край жевательной мышцы.

Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазнич­ной и околоушно-жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гема­тома или абсцедирующая форма фурункула. Абсцессы щеки у детей могут возни­кать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют "бишаитами").

Жалобы детей при абсцессе щеки - на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.

Клиника. При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо­лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначитель­ная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в склад­ку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэто­му ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро-ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при паль­пации.

Жалобы детей при флегмоне щеки - на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.

Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка - наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела.

При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об­ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас­ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо­лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов.

Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно-жевательную, височную области и на верхнюю губу.

Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (не­зависимо от их локализации - ближе к коже или к слизистой оболочке) из эсте­тических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.

Флегмона дна полости рта

Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца, располо­женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сто­рон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно-подъязыч-ные и подбородочно-язычные мышцы, а под диафрагмой - передние брюшка двубрюшных мышц.

Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе­регородки у них неплотно отделяют границы анатомо-топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диаф­рагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта (рис. 49).

С точки зрения начала воспали­тельного процесса в участке дна по­лости рта важным является деление ее на два "этажа":

1-й "этаж" - это ткани, распо­ложенные между слизистой оболоч­кой и диафрагмой рта;

2-й "этаж" - ткани, располо­женные между диафрагмой и кожей подподбородочной области.

Клинико-топографическими гра­ницами дна полости рта являются:

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Верхняя - слизистая оболочка полости рта;

Нижняя - кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей;

Задняя - корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отро­стку;

Передняя - внутренняя поверхность тела нижней челюсти.

Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки времен­ных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров - ниже диафрагмы. Поэтому в зави­симости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспали­тельного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 - под диафрагмой.

Жалобы ребенка или его родителей - на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.

Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследо­вании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из не­го, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной об­ласти не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизис­тая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная.

Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), кли­нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болез­ненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезнен­ные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и воз­вышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболоч­ка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и ин­фильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Вос­палительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточ­ное пространства, переднее средостение.

Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в ус­ловиях стационара, а операцию - под общим обезболиванием.

Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата.

Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни-

зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюст­ной области по линии "безопасных" разрезов.

При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный раз­рез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизон­тальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по склад­ке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней грани­цей шеи. По ней и проводится разрез тканей.

Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с де-токсикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксика­ции. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период яв­ляется уменьшение признаков интоксикации.

Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига

Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро­бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а так­же крылочелюстное и окологлоточное пространства (рис. 50). Воспаление разви­вается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями.

Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симп­томы:

1. Крепитация тканей.

2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.

3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при
вскрытии флегмоны.

Лечение ангины Людвига целесо­образно осуществлять в условиях пала­ты интенсивной терапии. Сначала про­водится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же досту­пом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоян­ный диализ раны растворами жидкос­тей, выделяющих кислород (перекись

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус­корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляю­щей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг-ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех воз­будителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, ко­торый дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например тиенам.

Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства

Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверх­ностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно час­тично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соеди­няется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного прост­ранства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст-ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспали­тельного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловле­но воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыва­нием нижних зубов "мудрости" у подростков, а также гематомами, нагноившими­ся после проведения мандибулярной анестезии.

Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства - на усилива­ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.

Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль-паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из-за контрак­туры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюда­ется гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль-паторно - резко болезненный ограниченный инфильтрат. "Причинный" зуб раз­рушен, перкуссия его болезненная.

Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства - на уси­ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюс­ти, слабость, головную боль.

Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура те­ла. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лим­фатических узлов. Открывание рта резко ограничено из-за вовлечения в воспа­лительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблю­дается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иног­да отек распространяется на боковую стенку глотки. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная.

Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного простран­ства осуществляют экстраоральным подходом по линиям "безопасных" разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове­рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при­держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа "москит" про­никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, "причинный" зуб удаляют.

Абсцессы и флегмоны височной области

Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди - это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя - височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела - поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью).

Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно-жевательной области, крыло-челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёб­ной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области.

Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количест­во подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.

Жалобы детей при поверхностных флегмонах - на быстро нарастающую ин­тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тка­ней височной области. Обычно при флегмоне височной области родители боль­ных детей обращаются за помощью немедленно - их пугает локализация процес­са и нарушение функции открывания рта.

Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тка­ней над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей.

Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу­чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.

Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно сероз­ный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют.

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ­ной линии и тупо зажимом типа "москит" проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.

Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки

Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова­ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям­ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа.

Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема­том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель­ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. "Причинны­ми" зубами могут быть верхние моляры.

Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна­ков болезни выраженности общей реакции организма.

Жалобы ребенка - на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.

Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси­кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи­тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда - нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред­дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненна.

Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют "причинный" зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад-вверх-вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ­ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло-нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.

Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области

Околоушно-жевательная область расположена между нижним краем скуло­вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель­ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.

В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо­ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста - неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения

гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко.

При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.

Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух­лость тканей в околоушно-жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.

Клиника. Общее состояние чаще нарушено - лицо бледное, ребенок неспо­койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос­ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт­рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб­людаться из-за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш­цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете "причинный" зуб, коронковая часть его полностью или час­тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностно­го или глубокого абсцесса околоушно-жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке - при поверхностном абсцессе.

В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, напри­мер, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания. Жалобы. При флегмоне околоушно-жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва­нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла­бость, повышение температуры тела.

Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное - он вял, ади-намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно-жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин­фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог­раничено из-за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо­лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз­вития флегмоны - зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон-ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная.

При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе­ства слюны.

Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от­делах околоушно-жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст-ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот­ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной желе­зы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже ли­нии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.

Абсцесс ретробульбарного пространства

Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного простра­нства возникает чаще при гематогенном и реже - одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высо­ким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой прост­ранства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кос­ти верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических ве­ществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.

Жалобы ребенка - на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание гла­за, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание "мошек").

Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си­нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки.

Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространени­ем инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.

Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбар­ном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажи­мом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продол­жительное дренирование раны.

При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация оф­тальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Ес­ли же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.

Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства

Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя - медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут-

ренняя - боковая стенка глотки, задняя - часть фасции, соединяющей предпоз-воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя - межкрыловидная фас­ция, верхняя - основание черепа, нижняя - подчелюстная слюнная железа. Ши-лоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем от­деле проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыло­видное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства.

Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра­нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфек­ции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Ослож­нением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства.

Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост­раняться вдоль глотки и сосудисто-нервного пучка в переднее средостение с раз­витием переднего медиастинита.

Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства - на од­ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается - он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.

Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес­колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво­евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.

Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства - на односторон­нюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда - затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено - беспокоят слабость, озноб, повы­шение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нараста­ет интоксикация.

Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно - глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из-за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо­ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро­страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.

Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает

Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с провод-никовой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).

«АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ, (ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА), РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА.ТОПОГРАФИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»

количество часов: 3,0

1. 
   Цель занятия

III. Задачи практического занятия:

1. 
   ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССА И ФЛЕГМОНЫ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ (ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА)
2. 
   ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ЛЕЧЕНИЕ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПЕРИОСТИТА (АБСЦЕССА)
3. 
   УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВ.
4. 
   УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИННЫЙ ЗУБ
5. 
   УМЕТЬ ПРОИЗВЕСТИ РАССЕЧЕНИЕ, ИССЕЧЕНИЕ КАПЮШОНА, УДАЛЕНИЕ НИЖНЕГО ЗУБА МУДРОСТИ.

1. 
   Ожидаемые результаты:

1. 
   СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ХОРОШО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ В ТОПОГРАФИИ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. 
   ЗНАТЬ ТОПОГРАФИЮ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ВАЛИКАИ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
3. 
   ГРАНИЦЫ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
4. 
   УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОПРОС БОЛЬНОГО, СОБРАТЬ АНАМНЕЗ
5. 
   УМЕТЬ НАЗНАЧИТЬ ПРОВЕДЕНИЕ АДЕКВАТНЫХ АНАЛИЗОВ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ДИАГНОЗА.
6. 
   УМЕТЬ ОБОЩИТЬ ДАННЫЕ ОСМОТРА, АНАМНЕЗА И АНАЛИЗОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИФФ. ДИАГНОСТИКИ И ПОСТАНОВКИ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
7. 
   ЗНАТЬ СИМПТОМОМКОМПЛЕКС ПРИ АБСЦЕССЕ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА.
8. 
   ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ПРИ АБСЦЕССЕ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
9. 
   ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКСИ ПРИ ФЛЕГМОНЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
10. 
    ЗНАТЬ СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПРИ РЕТРОМАЛЯРНОМ АБСЦЕССЕ
11. 
    ЗНАТЬ МЕСТА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ РАЗРЕЗОВ ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
12. 
    ЗНАТЬ ОБЪЁМ И ЭТАПНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА.
13. 
    
14. 
    ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.
15. 
    УМЕТЬ ЗАПОЛНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ (АМБУЛАТОРНУЮ КАРТУ, ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ).

IV ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ РАССМАТРИВАЕМЫХ ВОПРОСОВ:

Гнойные процессы в подъязычной области чаще возникают в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти.

Границы подъязычной области – нижняя – челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя – , наружняя – , внутренняя – подъязычно-язычная и . В окружности подчелюстной слюнной железы подъязычное пространство сообщается с поднижнечелюстным треугольником а также окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами.

Дистальный отдел подъязычной области, располагающийся между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, носит название челюстно-язычного желобка. Впереди от челюстно-язычного желобка располагается подъязычный валик (передний отдел подъязычной области) – образован подъязычной слюнной железой с окружающей её клетчаткой. Различают абсцессы подъязычной области – переднего и заднего отделов – (подъязычного валика и челюстно-язычного желобка) а также флегмону подъязычной области. Абсцесс и флегмона подъязычной области как правило, начинаются остро.

Абсцессы, соответственно топографии, могут возникать в переднем и заднем отделах подъязычной области. Клинически имеют место самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языком. Может возникать припухлость в подчелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта свободно. В переднем отделе подъязычной области отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и болезненного. Слизистая над ним гиперемирована и отечна. Воспаление распространяется на слизистую альвеолярного отростка, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. Часто может иметь место абсцесс и флегмона язычного желобка.

При флегмоне челюстно-язычного желобка больные жалуются на резкие боли при глотании или движении языка, ограничение открывания рта. Припухлость имеет место в заднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Кожа в цвете не изменена, воспаление в сторону медиальнокрыловидной мышцы создает выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти и ограничивает открывание рта. Отодвигая язык с помощью шпателя (зеркала) в сторону удается осмотреть впереди область подъязычного валика и далее – челюстно-язычного желобка. Ткани резко болезненны, инфильтрированы, определяются участки флюктуации. Флегмона подъязычной области бывает одно- и двусторонней.

При наружном обследовании обнаруживается незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и наружном отделе поднижнечелюстного треугольника за счет экссудата.

Вследствие глубокого расположения гнойника в поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках флюктуация не определяется. При поражении передних отделов подъязычной области открывание рта слегка ограничено, при вовлечении задних отделов ограничено. Припухлость над языком увеличивается и смещается в здоровую сторону. При двустороннем поражении резко увеличивается в размерах язык, рот у больного полуоткрыт, глотание, разговор, движение языком резко ограничено, а иногда и невозможно. Абсцессы подъязычной области чаще вскрывают разрезом через слизистую, соответственно зубам, к которым прилегает припухлость. Далее тупо вскрывают гнойник. В челюстно-язычном желобке разрез производят в месте наибольшего выбухания и далее гнойник вскрывают тупо во избежание повреждения язычной артерии и вены. Хороший эффект при показаниях даёт сочетание внутриротового и наружного разрезов. Распространение воспалительных явлений на всю подъязычную область, на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больного осложнениям.

Ретромалярным пространством по данным Бернадского Ю.И. называют расстояние между дистальным краем коронки нижнего второго коренного зуба и нижнечелюстным отверстием. Величина этого расстояния имеет большое значение для прорезывания нижних зубов мудрости и как следствие, связана с развитием воспалительных явлений в ретромалярной области.

При отсутствии необходимого места восьмые зубы не могут полностью освободиться от нависающих сверху крылочелюстной складки и костного козырька – образуется капюшон из мягких и твёрдых тканей под которым скапливаются пищевые продукты, микробы, клетки эпителия. Дополнительно присоединяется фактор местной травмы.

Все это приводит к воспалению участка слизистой оболочки – перикоронариту (перикорониту). В случае острого течения перикоронарит легко переходит в ретромалярный периостит (абсцесс), при этом воспаляются мягкие ткани в области крылочелюстной складки, передней нёбной дужки, мягкого нёба, впереди переднего края нижней челюсти и по переходной складке слизистой – над наружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Появляется боль в горле. Через несколько дней из под капюшона восьмого зуба начинает появляться гнойный экссудат. Иногда ретромалярный абсцесс может осложниться на уровне премоляров образуя стойкие свищи и тогда могут быть диагностические ошибки. Т.о. до вскрытия абсцесса ретромалярный периостит протекает остро, а после вскрытия – подостро и хронически. В острой фазе всегда имеет место тризм, так как в воспаление вовлекаются жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Переход в хроническую фазу (самопроизвольное вскрытие) может знаменовать собой и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.

Лечение острого ретромалярного периостита состоит из внутриротового разреза у зуба мудрости, назначения антибиотиков, антисептиков для полоскания. Восьмой зуб, явившийся причиной развития ретромалярного абсцесса, как правило, удаляют, желательно после снятия симптомов острого воспаления.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

1 теоретических знаний

3. практических навыков.

1 Теоретический раздел

А. Знания топографии подъязычной области, челюстно-язычного желобка, ретромолярного пространства.

Б. Знания симптомов рассматриваемой патологии

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.

2. Аналитический раздел –

1. 
   Практические навыки.

VII. Раздаточный материал

1. 
   Ситуационные задачи

1. 
   Диапроектор и слайды по клинике, диагностике, лечению абсцессов и флегмон пожъязычной области и ретромалярного пространства.
2. 
   Муляжи, где на разрезе даны мышцы, сосуды и нервы
3. 
   Плакаты, альбомы отображающие клинику и лечение флегмон ЧЛО
4. 
   Череп и нижняя челюсть.
5. 
   R-снимки зубов и костей лица.
6. 
   Инструменты для обследования больных

X САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. 
   топографическая анатомия ретромолярного пространства.
2. 
   методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка.

XI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. 
   Этиология абсцессов и флегмон подъязычной области
2. 
   Этиология ретромалярного периостита (абсцесса)
3. 
   Топография подъязычной области
4. 
   Топография челюстно-язычного желобка
5. 
   Топография ретромалярного пространства
6. 
   Оперативный доступ при вскрытии абсцесса и флегмоны подъязычной области (челюстно-язычного желобка)
7. 
   Оперативный доступ при вскрытии ретромалярного абсцесса
8. 
   Виды обезболивания при вскрытии рассматриваемых анатомических образований.
9. 
   Виды обезболивания при удалении причинных зубов
10. 
    Показания к рассечению, иссечению капюшона, удалению нижнего зуба мудрости.
11. 
    Возможные осложнения при абсцесса и флегмоне подъязычной области и ретромалярного пространства.
12. 
    Медикаментозная терапия при абсцессах и флегмонах рассматриваемых анатомических образований.

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.

1. 
   ТОПОГРАФИЯ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
2. 
   ГРАНИЦЫ ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА
3. 
   ГРАНИЦЫ ПОДЪЯЗЫЧНОГО ВАЛИКА
4. 
   ТОПОГРАФИЯ РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
5. 
   ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ПОДЧЕЛЮСТНУЮ И РЕТРОМАЛЯРНУЮ ОБЛАСТИ
6. 
   ОДОНТОГЕННЫЙ ХАРАКТЕР АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА
7. 
   ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН, ПРИЛЕЖАЩИХ К НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
8. 
   ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕСОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
9. 
   КЛИНИКА АБСЦЕССА РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ
10. 
    МЕСТА РАЗРЕЗОВ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТЕЙ.
11. 
    МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЛО.
12. 
    ОБЪЁМ И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ПОДЪЯЗЫЧНОЙ И РЕТРОМАЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ.
13. 
    ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Заболевание началось около 2 дней назад после переохлаждения. При осмотре в клинике хирургом стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита нижнего правого 6; зуб удален, вскрыт абсцесс.

1. 
   На основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз
2. 
   При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявлять

1. 
   3. Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного

Больная, 22 года, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились 2 дня назад, когда заболел 7 левый нижний зуб. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечался подъем температуры тела до субфибрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный резко болезненный подвижный лимффатический узел. Открывание рта до 2 см, резко болезненное. Коронковая часть 7 левого нижнего разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 7 нижнего левого зуба определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами размером 0,3х0,3 см.

1. 
   Поставьте диагноз
2. 
   Наметьте план лечения
3. 
   Укажите границы пораженной анатомической области.

Больной, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение 5 лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паратонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около 3-х дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании, незначительно усилились, больше справа. Появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность. Симптомы нарастали, ЛОР врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта на 1,5 –2,0 см., резко болезненное. Движения языка не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемированные. Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабоболезненна, инфильтрация не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия. Пальпация безболезненна. В 6 нижнем левом – глубокая кариозная полость. Зондирование и перкуссия безболезненны.

1. 
   Составьте план обследования больного
2. 
   Поставьте предположительный диагноз.
3. 
   Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании могут повлиять на план лечения и как?
4. 
   Укажите не существенные для данного заболевания признаки; с чем они связаны.

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

1. 
   Укажите нижнюю границу подъязычной области?

1. 
   Челюстно-подъязычная мышца (диафрагма рта)
2. 
   Внутренняя поверхность тела нижней челюсти
3. 
   Слизистая оболочка полости рта
4. 
   Подбородочно-язычная мышца
5. 
   Подбородочно-подъязычная мышца

1. 
   Укажите верхнююю границу подъязычной области?

1. 
   Слизистая оболочка полости рта
2. 
   Челюстно-подъязычная мышца
3. 
   Внутренняя поверхность тела нижней челюсти
4. 
   Подбородочно-язычноая мышца
5. 
   Подбородочно-подъязычная мышца

1. 
   Дистальный отдел подъязычной области носит название?

1. 
   челюстно-язычного желобка
2. 
   ретромалярной области
3. 
   подъязычного валика
4. 
   торусального возвышения
5. 
   окологлоточного пространства

1. 
   Флегмону подъязычной области вскрывают?

1. 
   Внутриротовым и внеротовым доступом
2. 
   Внутриротовым доступом
3. 
   Внеротовым доступом
4. 
   Подподбородочным разрезом
5. 
   Позадичелюстным разрезом

1. 
   Отметьте два признака, характерных для подъязычной флегмоны?

1. 
   Невозможность движения языком
2. 
   Ограничение открывания рта
3. 
   Смещение языка в больную сторону
4. 
   Нарушение секреции слюнных желез
5. 
   Нарушение иннервации языка

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

1. 
   Причиной ретромалярного абсцесса часто служат?

1. 
   Нижние зубы мудрости
2. 
   Верхние зубы мудрости
3. 
   Верхние молары
4. 
   Нижние моляры
5. 
   Занос инфекции из соседнего пространства

1. 
   Ретромалярный абсцесс часто является следствием?

1. 
   Острого перикоронарита
2. 
   Острого периоденита
3. 
   Хронического периодонтита
4. 
   Острого остеомиелита
5. 
   Хронического остеомиелита

1. 
   Вскрытие ретромалярного абсцесса проводят?

1. 
   На крыловидно-нижнечелюстной складке
2. 
   по переходной складке
3. 
   подчелюстным разрезом
4. 
   окологлоточным разрезом
5. 
   через лунку нижнего третьего моляра

1. 
   Профилактикой ретромалярного абсцесса часто служит?

1. 
   Удаление нижнего зуба мудрости
2. 
   периостотомия
3. 
   иссечение капюшона
4. 
   рассечение капюшона
5. 
   остеоперфорация

1. 
   под ретромалярным пространством понимают:

1. 
   область позади нижнего второго моляра
2. 
   область позади нижнего третьего моляра
3. 
   область позади нижнего первого моляра
4. 
   пространство позади верхних и нижних моляров
5. 
   пространство позади верхних моляров

1. 
   Тема №15

ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»

количество часов 3.0

II. Цель занятия:

Разобрать строение языка, представив его как мышечный орган, обучить этиологии, клинике, диагностике и лечению абсцессов и флегмон языка.

III ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. 
   ЗНАТЬ СТРОЕНИЕ ЯЗЫКА, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЯЗЫКА.
2. 
   ЗНАТЬ КЛИНИКУ И ДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА.
3. 
   УМЕТЬ ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНЫХ С АБСЦЕССОМ И ФЛЕГМОНОЙ ЯЗЫКА.
4. 
   УМЕТЬ ВЫЯВИТЬ ПРИЧИНУ ВОСПАЛЕНИЯ НА ЯЗЫКЕ, И, ПО ВОЗМОЖНОСТИ, УСТРАНИТЬ ЕЁ.
5. 
   УМЕТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ ЭКСТРЕННУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ БОЛЬНОГО С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ ЯЗЫКА.

IV. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. 
   СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ХОРОШО ПРЕДСТАВЛЯТЬ СЕБЕ СТРОЕНИЕ ЯЗЫКА, КАК МЫШЕЧНОГО ОРГАНА.
2. 
   ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА (ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР)
3. 
   ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ИННЕРВАЦИИ ЯЗЫКА
4. 
   ЗНАТЬ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА (ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ)
5. 
   УМЕТЬ ПРОВЕСТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ, СОБРАТЬ АНАМНЕЗ.
6. 
   УМЕТЬ ОБОБЩИТЬ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ОСМОТРА, РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА.
7. 
   ЗНАТЬ НЕОТЛОЖНЫЕ РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ДЫХАНИЯ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ЯЗЫКА
8. 
   УМЕТЬ ПРОВОДИТЬ ПАЛЬПАЦИЮ ЯЗЫКА – НАХОДИТЬ УЧАСТОК ФЛЮКТУАЦИИ
9. 
   ЗНАТЬ ОБЪЁМ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВСКРЫТИИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА.
10. 
    ЗНАТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА СО СПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
11. 
    ЗНАТЬ ДИФФДИАГНОСТИКУ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
12. 
    УМЕТЬ НАЗНАЧИТЬ И ОБОСНОВАТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ
13. 
    ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АБСЦЕССЕ И ФЛЕГМОНЕ ЯЗЫКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.
14. 
    УМЕТЬ ЗАПОЛНЯТЬ НЕОБХОДИМУЮ ДОКУМЕНТАЦИЮ (АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА, ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, ОПЕРАЦИОННЫЙ ЖУРНАЛ)

Воспалительные процессы на языке могут быть одонтогенной, стоматогенной и, реже, тонзиллогенной природы.

При одонтогенном абсцессе или флегмоне причиной часто являются нижние резцы. Абсцесс и флегмона могут развиваться в результате однократных или повторных травм слизистой языка – прикусывание, рыбья кость, острые края зубов, ятрогенный фактор. Возможно распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной областей.

Язык – мышечный орган. Пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетающееся направления. У корня языка между мышечными волокнами имеется прослойки клетчатки. Изнутри клетчатка ограничена подбородочно-язычными, а снаружи – подъязычно-язычными мышцами. В рыхлой клетчатке справа и слева проходят язычные артерии, имеются небольшие лимфатические узлы.

Различают абсцессы спинки, тела, корня языка и флегмону языка.

При абсцессе – движения языка ограничены и болезненны. Затруднена речь, болезненно глотание. Внешне изменений нет. Пальпаторно – болезненность лимфоузлов в подподбородочной ямке подчелюстном треугольнике. Открывание рта относительно свободное.

В полости рта – утолщение половины языка за счет инфильтрации бокового отдела, плотного, резко болезненного, слизистая резко гиперемирована. Отек может распространяться на нижнюю поверхность языка, подъязычную складку. В толще припухлости отмечается болезненный, размягченный участок – флюктуация. Может произойти самопроизвольный прорыв гнойника. В других случаях воспаление переходит на другую половину. Абсцесс языка развивается чаще между парными мышцами языка над челюстно-подъязычной мышцей. При абсцессах нередко выражена припухлость в подподбородочной области, кожа не изменена, хорошо собирается в складку. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен в размерах, отечный, плотный, болезненный, подвижность его ограничена. Речь невнетная.

Флегмона тела языка характеризуется распространением воспаления на корень языка; вниз – к шву челюстно-подъязычных мышц; вверх – до переплетения мышц языка.

При флегмоне жалобы на сильные боли в языке, иррадиирующие в ухо, глотку. Резкая болезненность, речь невнятная, затруднено дыхание. Припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы подчелюстных треугольников.

Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой инфильтрат. Отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык резко увеличен в размерах, движения ограничены, болезненны. Нередко язык выступает изо рта и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот открытым. Язык обложен налетом, неприятный запах изо рта. Глотание затруднено.

При вовлечении в процесс надгортанных складок появляется затруднение дыхания. Оперативные вмешательства по поводу абсцесса проводят через участок наибольшего размягчения. Далее тупо проходят через пучки мышц и опорожняют гнойник.

Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвигают края раны, разводят мышцу, тупо проходят кверху, где однаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений предпочтение отдают дугообразному разрезу.

Гнойные процессы в языке могут распространяться в подъязычную область, на ткани дна полости рта, окологлоточное и крыловидно-нижнечелюстное пространства, опускаться на шею, приводя к стенозу и даже к асфиксии, делая прогноз серьезным.

VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ

Исходя из времени, отведенного на практическое занятие(3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления:

1 теоретических знаний

2. аналитических способностей

3. практических навыков.

Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.

1 Теоретический раздел

Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:

А. Знания строения языка

Б. Клиники при абсцессах и флегмонах языка

В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах языка.

2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся - проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.

Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.

При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.

1. 
   Практические навыки. Опыт показывает, что это один из наиболее сложных аспектов занятия. Для его успешного решения в частности на 3 курсе следует широко использовать имеющиеся наглядные пособия – муляжи, таблицы, фантомы, демонстрацию слайдов. Преподаватель должен отразить уровень усвоения студентом отдельных практических навыков: 1. проведение осмотра полости рта

3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.

4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного

5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.

VII. Раздаточный материал

1. 
   Контрольные вопросы для контроля исходного уровня знаний студентов

1. 
   Ситуационные задачи

1. 
   Тесты первого уровня сложности

1. 
   Тесты второго уровня сложности

VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

1. 
   Диапроектор и слайды по клинике, диагностике, лечению абсцессов и флегмон языка
2. 
   Муляжи, где на разрезе представлены мышцы языка
3. 
   Плакаты, альбомы отображающие клинику и лечение абсцессов и флегмон языка
4. 
   Череп и нижняя челюсть.
5. 
   R-снимки зубов и челюстей.
6. 
   Инструменты для обследования больных (зубоврачебное зеркало, пинцет, шпатель, языкодержатель)

IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ

Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.

X. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА

1. Методика вскрытия абсцесса языка.

XI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. 
   Мышечное строение языка
2. 
   Этиология абсцессов и флегмон языка.
3. 
   Клиника абсцессов и флегмон языка
4. 
   Оперативные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон языка
5. 
   Виды обезболивания при вскрытии абсцессов и флегмон языка
6. 
   Возможные осложнения при абсцессах и флегмонах языка
7. 
   Возможный объём оперативного и медикаментозного вмешательства при осложнениях.

XII. ЛИТЕРАТУРА

1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология. Москва, 1979 .”

2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва, 2ОООг.

3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев, 1984 .

4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград, 1981 .

5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва, 1964.

6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .

7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва, 1998.

8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

1. 
   ЯЗЫК – МЫШЕЧНЫЙ ОРГАН
2. 
   ИННЕРВАЦИЯ ЯЗЫКА
3. 
   КРОВО- И ЛИМФОСНАБЖЕНИЕ ЯЗЫКА
4. 
   ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ НА ЯЗЫКЕ
5. 
   ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА
6. 
   КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЯЗЫКА
7. 
   ЯТРОГЕННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЯЗЫКА
8. 
   ХАРАКТЕР ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ (АЛЛЕРГИЧЕСКИХ) ЯЗЫКА
9. 
   ОСОБЕННОСТИ ВСКРЫТИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЯЗЫКА
10. 
    ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (КРОВОТЕЧЕНИЕ, ЗАТРУДНЕНИЕ ДЫХАНИЯ, НАЛОЖЕНИЕ ТРАХЕОСТОМЫ И Т.Д.)

ПРИЛОЖЕНИЕ №2

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудности при разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена лор-врачем. После возвращения домой боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к лор-врачу, однако после осмотра был направлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задней трети. Слизистая оболочка челюстно- язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено.

1. 
   Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2. 
   Опишите методику оперативного вмешательства.
3. 
   Какие вмешательства необходимо провести дополнительно во избежание развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боли в области корня языка, усиливающиеся при глотании, разговоре, приеме пищи. Боли появились 4 дня назад. Их появление ни с чем не связывает. Постепенно боли нарастали. Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после операции обратил внимание на онемение передних 2/3 языка слева, которое неизменно сохранялось около 3-х месяцев. В течение последнего времени чувствительность стала медленно восстанавливаться.

Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный болезненный спаянный с окружающими тканями лимфоузел, открывание рта в полном объеме, болезненное, язык отечен, больше в задней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей языка гиперемированы. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вертикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В области корня пальпируется воспалительный инфильтрат 3х4 см. полость рта санирована.

1. 
   Поставьте диагноз, укажите, с чем может быть связано развитие воспалительного процесса?
2. 
   Составьте план лечения.
3. 
   Укажите признаки, не существенные для данного заболевания; с чем они могут быть связаны?

Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как 2 дня назад больная прикусили язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне 1 нижнего правого зуба за счет вздутия. Пальпация безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 2 нижнем правом зубе глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании, перкуссия безболезненна.

1. 
   на основании каких клинических симптомов поставлен данный диагноз. С чем связано абсцедирование?
2. 
   Какова методика оперативного лечения абсцесса данной локализации?

ПРИЛОЖЕНИЕ №3

ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

1. 
   При воспалительных поражениях языка различают?

1. 
   Абсцесс и флегмону
2. 
   Абсцесс
3. 
   Флегмону
4. 
   Лимфаденит языка
5. 
   Глоссалгию

1. 
   Абсцесс и флегмону корня языка вскрывают?

1. 
   Разрезом снаружи в подподбородочной треугольнике
2. 
   Разрезом на языке, в полости рта
3. 
   Разрезом в челюстно-язычном желобке
4. 
   Разрезом по переходной складке
5. 
   В ретромолярной области

1. 
   При абсцессе спинки и тела языка открывание рта?

1. 
   Свободное
2. 
   Ограниченное
3. 
   Резко болезненное
4. 
   Затруднено
5. 
   невозможно

1. 
   При абсцессе и флегмоне языка речь больного?

1. 
   Невнятная
2. 
   Не затруднена
3. 
   Не нарушена
4. 
   Не изменена
5. 
   нормальная

1. 
   При флегмоне языка глотание больного?

1. 
   Резко болезненно
2. 
   Слабо болезненно
3. 
   Безболезненно
4. 
   Свободно
5. 
   Не нарушено

ПРИЛОЖЕНИЕ №4

ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ

1. 
   При флегмоне языка дыхание больного?

1. 
   Нередко затруднено
2. 
   Не нарушается
3. 
   Свободное
4. 
   Без изменений
5. 
   Жалоб не предъявляет

II При абсцессе тела и спинки языка разрез проводят?

1. 
   По краю или спинке языка через участок размягчения
2. 
   Внутриротовым способом
3. 
   Внеротовым способом
4. 
   Подчелюстным разрезом
5. 
   Подподбородочным разрезом

III. К какому грозному осложнению может привести флегмона языка?

1. 
   Стеноз дыхательных путей и асфиксия
2. 
   Вовлечение в процесс подъязычной области
3. 
   Поражение окологлоточного пространства
4. 
   Поражение дна полости рта
5. 
   Поражению крыловидно-челюстного пространства

1. 
   Мышечным
2. 
   Соединительнотканным
3. 
   Смешанным
4. 
   Лимфоидным
5. 
   Хрящеподобным

1. 
   При абсцессе языка в толще его можно пропальпировать?

1. 
   Очаг размягчения и флюктауции
2. 
   Инфильтрацию тканей
3. 
   Отек тканей
4. 
   Болезненный очаг
5. 
   Участок онемения

Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Рис. 10-20. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области: а - проекция абсцесса на дно ротовой полости, б - топография абсцесса (поперечное сечение), в-е - этапы операции.

Клиническая картина
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.
Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемиро- вана, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.
Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного
желобка

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб- рему) анестезией.
2. Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.
3. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.