Рентгенологические синдромы заболеваний легких. Что показывает рентгенограмма

Врожденными деформациями грудной клетки являются:

• воронкообразная грудная клетка;
• килевидная грудная клетка;
• плоская грудная клетка;
• врожденная расщелина грудины.

• Ладьевидная грудная клетка. Встречается при заболевании спинного мозга (сирингомиелии ). Деформация выглядит как углубление в верхней части грудины.
• Эмфизематозная грудная клетка. Также носит название «бочкообразной» грудной клетки.
• Рахитическая грудная клетка. При рахите грудная клетка уплощается по бокам и выступает вперед передними концами ребер.
• Паралитическая грудная клетка. Развивается при воспалительных заболеваниях плевры, из-за чего движения легких и грудной клетки искусственно ограничиваются болевыми ощущениями.
• Деформация грудной клетки, вызванная кифозом или сколиозом грудного отдела позвоночника. Искривление позвоночника приводит к изменению положения ребер и к видимому нарушению симметрии грудной клетки.

Воронкообразная грудная клетка

Рентген при воронкообразной грудной клетке проводится для определения положения сердца. Эта патология может стать причиной серьезной сердечной недостаточности и легочной недостаточности. Нарушения обычно проявляются в подростковом возрасте, в период, когда происходит быстрое развитие сердца и легких.

На рентгене в боковой проекции определяют Индекс Гижицкой (ИГ ). Он равен отношению наименьшего расстояния между грудиной и позвоночником к нормальному расстоянию у данного пациента (наибольшему по рентгену ).

Выделяют три степени значения индекса Гижицкой (ИГ ):

• I степень. ИГ > 0,7.
• II степень. 0,5III степень. ИГ

Килевидная грудная клетка на рентгене

На рентгене в боковой проекции выявляется расширение ретростернального (находящегося за грудиной ) пространства. Сердце принимает капельную форму вместо овальной. Несмотря на достаточное пространство в грудной клетке, килевидная деформация также приводит к функциональным нарушениям. Дело в том, что изменение положения грудины приводит к ограничению движения ребер и невозможности сделать полный вдох.

Бочкообразная грудная клетка на рентгене

Грудная клетка при эмфиземе становится похожей на бочку из-за того, что увеличивается ее переднезадний размер. В то же время, расширяются межреберные промежутки, а также выбухают области над ключицами. У пациентов с бочкообразной деформацией грудной клетки затруднено дыхание. Рентген при бочкообразной грудной клетке очень информативен, так как показывает проявления эмфиземы и состояние легких.

На рентгене бочкообразной грудной клетки выявляются следующие признаки эмфиземы:

• повышение прозрачности легочного рисунка;
• расширение легочных полей;
• сглаживание купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
• снижение четкости корней легких;
• характерные участки прозрачности – эмфизематозные буллы;
• симптом Соколова – отсутствие значительной разницы в объеме легочных полей на вдохе и на выдохе.

Деформация грудной клетки при рахите

Рахит имеет стадию начальных проявлений и период разгара. Начальные проявления рахита – это беспокойство, зуд , облысение головки ребенка, снижение тонуса мышц. В большинстве случаев заболевания дефицит витамина Д незначительный, поэтому оно не развивается в серьезные изменения костной системы. Костные изменения проявляются только в период разгара заболевания. Рентгенодиагностика при рахите проводится только при наличии костных деформаций.

Выделяют 3 степени поражения грудной клетки рахитом:

• I степень. Характеризуется образованием «реберных четок» - утолщений ребер в местах перехода из костной в хрящевую часть, а также борозды в месте прикрепления диафрагмы к грудине.
• II степень. В грудной клетке наблюдаются места выпуклости или вдавливания, а также появляется искривление позвоночника, кифоз и сколиоз грудного отдела.
• III степень. Грудная клетка изменена настолько, что проявляется дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность. Очень заметны изменения других костей скелета и умственного развития ребенка.

Диагностика патологических состояний грудного отдела позвоночника (остеохондроза, сколиоза ) с помощью рентгенографии

Признаками остеохондроза на рентгене грудного отдела позвоночника являются:

• смещение позвонков друг относительно друга;
• изменение краевой пластинки позвонков (прерывистость, избыточное образование кости );
• уменьшение плотности тел позвонков;
• снижение высоты межпозвоночного диска (уменьшение пространства между позвонками );
• появление грыж межпозвоночного диска (для их диагностики требуется проведение МРТ позвоночника ).

Рентген грудного отдела позвоночника также выполняется при травмах позвоночника , опухолях, воспалительных процессах. При этом рентгенография является основным методом диагностики при данных состояниях. Позвонки лучше визуализируются с помощью компьютерной томографии (КТ ) , а для диагностики межпозвоночных грыж используется магнитно-резонансная томография (МРТ ) .

Диагностика заболеваний легких с помощью рентгена грудной клетки

Бронхит на рентгене грудной клетки

При бронхите врачи часто назначают рентген грудной клетки, чтобы исключить воспаление легких. Сам по себе острый бронхит не имеет специфических симптомов, так как воспалительный процесс бронхов на рентгене не отображается. О наличии острого бронхита можно предположить лишь по наличию на рентгене грудной клетки расширения корня легкого, расплывчатости легочного рисунка.

Хронический бронхит является воспалительным заболеванием с длительным течением. В отличие от острого бронхита, инфекция при этом заболевании играет меньшую роль. При хроническом бронхите пациенты жалуются на частое отхождение мокроты , затруднение дыхания. Оно вызвано деформацией бронхов и обструкцией (закупоркой ) нижних дыхательных путей. Хронический бронхит наблюдается у курильщиков, работников химической промышленности, в случаях рецидивов (повторных обострений ) ангины или гриппа.

Хронический бронхит проявляется следующими признаками на рентгене грудной клетки:

• корень легкого уплотнен, отчетливо контурирован;
• стенки бронхов уплотнены и принимают вид белых полос;
• могут быть видны деформации бронхов в виде «нити бисера»;
• легочной рисунок уплотнен;
• есть участки сниженной плотности в легких (полости ).

Пневмония (воспаление легких ) на рентгене грудной клетки

Основными проявлениями пневмонии на рентгене грудной клетки являются:

• Усиление легочного рисунка. Появляется в самом начале заболевания, говорит о воспалении и расширении сосудов.
• Затемнение участка легкого. При ограничении процесса плеврой оно имеет четкие контуры, но если пораженный участок меньше сегмента, то он имеет нечеткие контуры.
• Круглые множественные тени размером до 1 см. Являются участками инфильтрации и образования абсцессов.
• Расширение корня. Происходит по причине воспалительной инфильтрации. Могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в виде круглых теней у корня легкого.
• Экссудат в плевре. Появляется при осложнении пневмонии плевритом. Для уточнения диагноза используют компьютерную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ ) .

Туберкулез на рентгене грудной клетки

Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза делятся по своему проявлению на первичные и вторичные. Первичный очаг – это место первоначального внедрения микобактерий туберкулеза. При этом происходит инфильтрация и воспаление в ткани легкого и лимфатических сосудах.

Признаками первичного туберкулезного очага на рентгене являются:

• Круглая одиночная тень. В начале заболевания выглядит как очаг сегментарной пневмонии. Со временем уменьшается, может кальцинироваться.
• Расширение лимфатических сосудов. Выглядит как «дорожка», соединяющая первичный узел с корнем легкого.
• Расширение корня легкого. Корень легкого увеличен, так как воспаление распространяется на лимфатические узлы, расположенные в области корня легкого.

Проявлениями вторичного туберкулезного процесса на рентгене являются:

• Множественные однотипные тени. Это признак диссеминации процесса по всему легкому.
• Туберкулема. Это крупная тень представляет собой прогресс первичного очага. Внутри находится творожистый распад ткани легкого, кальцификаты, снаружи – инфильтрация и воспаление. Необходимо дифференцировать с опухолями легких.
• Казеозная пневмония. Характеризуется поражением целой доли, с ее распадом и некрозом . На рентгене выглядит как обширное затенение целой доли с различной интенсивностью.
• Цирротический туберкулез легких. Результатом развития туберкулезного процесса является замена легочной ткани на рубцовую. Средостение смещается в сторону поражения, легочное поле неоднородно из-за участков склероза, вздутий легочной ткани.

Бронхиальная астма на рентгене грудной клетки

Рентген при бронхиальной астме – обязательное исследование. Оно необходимо, для того чтобы исключить иные заболевания, при которых возникают схожие симптомы (к примеру, хронический бронхит ). Однако поставить диагноз бронхиальной астмы по рентгену невозможно. Между приступов удушья на рентгене нет никаких специфических признаков заболевания. Их можно выявить только во время приступа удушья.

Рентгенологическими признаками бронхиальной астмы во время приступа являются:

• расширение легочных полей;
• повышенная прозрачность ткани легкого;
• уплощение купола диафрагмы.

Диагностика заболеваний сердца с помощью рентгена грудной клетки

В норме сердце имеет овальную форму. При заболеваниях сердца изменяется форма его тени на рентгене в прямой проекции. Все они являются достоверными признаками определенных заболеваний.
Существует пять вариантов патологической формы сердца.

Патологическими формами сердца на рентгене в прямой проекции являются:

• шаровидная;
• треугольная;
• митральная;
• аортальная;
• локальное выбухание тени сердца.

Изменения положения сердца обычно связаны с заболеваниями смежных органов. Это происходит при деформациях костной структуры грудной клетки. При сколиозе грудного отдела позвоночника, при рахите или других деформациях сердце смещается, что может ограничивать его сократительную способность.

Пороки сердца на рентгене грудной клетки

Наиболее удобно исследовать пороки клапанов сердца с помощью эхокардиографии. Пороки сердца могут привести к сердечной недостаточности и к компенсаторным изменениям в сердечной мышце. Такие изменения очень хорошо видны на рентгене грудной клетки в виде патологической формы тени сердца.

Митральная форма сердца наблюдается при стенозе (сужении ) митрального клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком. При этом происходит утолщение и выбухание стенки левого предсердия. С другой стороны, такая форма сердца может быть обусловлена также повышенным давлением в сосудах легких при их хронических заболеваниях.

Признаками митральной конфигурации сердца на рентгене грудной клетки являются:

• выбухание второй и третьей дуг сердечной тени слева;
• смещение правого верхнего угла сердечной тени из-за наложения левого предсердия.

Признаками аортальной конфигурации являются:

• отсутствие талии сердца;
• удлинение левой нижней дуги;
• переход тени сердца за срединно-ключичную линию слева.

Исследование сосудов сердца и аорты с помощью методов лучевой диагностики

В число контрастных рентгеновских методов для исследования сосудов сердца относятся:

• Ангиокардиография. Контрастное вещество вводится через катетер в венозный кровоток. Со временем оно заполняет камеры сердца. Данный метод применяется в случае комплексных пороков сердца.
• Коронарография. Контрастное вещество заполняет коронарные сосуды, которые питают сердечную стенку. Этот метод позволяет выявить тромбы, сужения, атеросклеротическую бляшку.
• Аортография. Контрастное вещество вводится непосредственно в начальную часть аорты.

На рентгене грудной клетки можно исследовать аорту по следующим показателям:

• Удлинение. Характеризуется уменьшением расстояния до ключицы менее 1 сантиметра.
• Изгиб. Наблюдается при значительном удлинении аорты, при этом она выступает как в правое, так и в правое легочное поле.
• Разворот. Повышает риск развития атеросклеротических изменений.
• Расширение. Может наблюдаться при аневризмах (мешкообразных полостях в стенке аорты ) или при пороках аортального клапана.
• Повышение интенсивности тени аорты. Наблюдается при атеросклерозе - заболевании, приводящем к изменению стенок сосудов. Наибольшая интенсивность тени наблюдается при обызвествлении стенок аорты.

Инфаркт миокарда на рентгене грудной клетки

Признаками острого инфаркта миокарда на рентгене грудной клетки в первые несколько часов являются:

• увеличение тени сердца;
• округление тени сердца;
• снижение прозрачности легочных полей из-за венозного полнокровия легких;
• в тяжелой ситуации может наблюдаться отек легких.

Доброкачественные и злокачественные опухоли (рак ) на рентгене грудной клетки

• Аденома. Она относится к доброкачественным опухолям, развивается из желез слизистой оболочки бронхов.
• Гамартома. Это врожденная доброкачественная опухоль, которая развивается из-за нетипичного включения жировых, хрящевых и других клеток в легочную ткань.
• Гемангиома. Она развивается из сосудистой ткани.
• Фиброма. Встречается не так часто, не перерождается в злокачественные опухоли.
• Рак легких. Самая частая злокачественная опухоль в организме развивается, как и аденома, из слизистой эпителия бронхов.
• Саркома легких. Встречается реже, чем рак , развивается из перегородок легких и стенок бронхов.

• Неврогенные опухоли. Они развиваются из нервов и их оболочек.
• Лимфомы. Такие опухоли развиваются из лимфатических узлов средостения.
• Тератомы. Это опухоли смешанного строения, которые образуются в средостении из-за смещения зародышевых листков.
• Липомы. Развиваются из жировой ткани около позвоночника.
• Бронхогенные, энтерогенные, целомические кисты. Такие кисты представляют собой полости, которые образуются из-за эмбриональных нарушений.

Лимфома на рентгене грудной клетки

Лимфомы поражают лимфатические узлы, расположенные в переднем средостении. В грудной клетке лимфомы могут локализоваться в средостении или у корня легкого. Лимфомы в области грудной клетки часто возникают на основе заболеваний легких. У 70% больных с лимфомами на рентгене выявляются признаки заболеваний легких. Для диагностики состояния лимфатических узлов средостения используется компьютерная томография.

Лимфоузлы средостения на компьютерной томографии грудной клетки имеют оптическую плотность в диапазоне от +30 до +50 HU. Обычно увеличенные лимфоузлы гомогенно окрашены, но могут быть с участками просветления в центре. Эти места являются кистозными полостями или участками некроза. Лимфоузлы могут быть видны как отдельные увеличенные образования или сливаться в одну большую опухоль со злокачественным ростом.

Лимфома может распространяться на ткань легкого, из-за чего на обычных рентгенограммах ее можно ошибочно принять за рак легких. Для ранней диагностики лимфом необходимо ежегодно сдавать общий анализ крови, а также выполнять флюорографию .

Рак легких на рентгенографии грудной клетки

Злокачественные опухоли в легких могут быть двух типов:

• Первичный рак. Он развивается изначально в ткани легкого.
• Вторичный рак. Он попадает в легкое путем метастазирования из злокачественной опухоли другой локализации.

Первичный рак может быть разной локализации. Он может быть центральным и периферическим. Центральный рак легких развивается из крупных бронхов, приводит к ателектазу (спадению легких ), вызывает кровохарканье , удушье при развитии. На рентгене выглядит как тень в области корня легкого. Периферический рак развивается из мелких бронхов внутри сегментов легкого.

Рентгенологическими признаками периферического рака являются:

• тень округлой формы (от 4 до 15 мм и более );
• слабая интенсивность затемнения;
• нерезкие контуры тени;
• внутри опухоли может быть полость с утолщением одной из стенок (симптом «кольца с перстнем» );
• при больших размерах опухоли наблюдается тень в виде линии, соединяющая ее с корнем легкого.

Рак молочной железы

Для диагностики используется специальный метод лучевой диагностики, который носит название маммографии . На ней могут быть обнаружены различные рентгенологические признаки опухолей молочной железы как доброкачественных, так и злокачественных.

Признаками опухолей молочной железы на маммографии являются:

• округлые узловатые тени;
• лентовидные тени;
• кальцификации;
• кистовидные полости;
• овальные тени с неровными краями.

Где можно сделать рентген грудной клетки?

В Москве

В Санкт-Петербурге

Рентгенография лёгких применима в рамках первичной диагностики состояний парных органов и дыхательной системы. Речь идёт об общедоступном, простом и точном методе обследования, который в настоящее время можно провести даже на дому.

Около 80% всех бронхолегочных недугов выявляется на рентгенограмме. Специалист имеет возможность анализировать снимок, на котором определимы незначительные проявления заболевания.

Что показывает врачу рентген лёгких? Зачем он нужен?

Проекционное исследование даёт возможность определить патологические процессы, затрагивающие органы дыхания. Специалист проводит анализ интенсивности теней, охват и очертания.

В числе вероятных диагнозов, поставленных на основе полученной информации:

• воспаление бронхов, плевры, лёгочной ткани;
• эмфизема;
• туберкулёз;
• злокачественное образование;
• отёк органов дыхания;
• перелом ребра;
• пневмоторакс и пр.

Помимо помощи в постановке диагноза, рентген лёгких обеспечивает контроль осуществляемого лечения всех патологических процессов дыхательной системы.

Влияние облучения на пациента

Обследование проводится посредством радиационного излучения. Согласно санитарным правилам и нормативам, допустимая годовая норма облучения человека не должна превышать 5 мЗВ. В случае применения устаревшей аппаратуры, доля однократного радиационного излучения составляет 0,3 мЗВ.

При прохождении цифровой рентгенодиагностики эта цифра уменьшается в 10 раз. Следовательно, в случае необходимости проведения неоднократного рентгена, диагностика не станет причиной развития патологических процессов в организме.

Показания

В числе вероятных жалоб пациента:

• продолжительный кашель;
• прогрессирующая одышка;
• повышение температуры тела;
• активная выработка пота;
• болевой синдром в груди;
• хрипы;
• кашель с выделением крови или мокроты;
• упадок сил.

Помимо этого, обследованию подвергаются пациенты с подозрениями на туберкулёз, плеврит, пневмонию, сердечные недуги, травмы парных органов и костной ткани.

В целях профилактики делают лицам, трудящимся на производстве с вредными условиями. Например, шахтёрам, каменщикам, персоналу тубдиспансеров и пр.

Подготовительный этап и проведение обследования

Перед проведением рентгена специальной подготовки не требуется. Действия пациента во время обследования следующие:

1. Раздевается выше пояса и снимает предметы из металла (часы, очки, украшения и др.).
2. Убирает волосы с обследуемой области.
3. Прислоняется к оборудованию.
4. Делает глубокий вдох и задерживает дыхание, слушая команду доктора.
5. Восстанавливает дыхание после завершения процедуры.

В процессе исследования пациенту требуется оставаться в неподвижном состоянии. Для этих целей в ходе диагностики детей применяются фиксирующие изделия и подставки.

Продолжительность процедуры - несколько секунд. Обычно прибегают к обзорной рентгенографии лёгких, выполняя снимок в прямой проекции. Больной направлен передней частью груди к матрице. Иногда пациенту необходимо встать боком, в таком случае рентген делается в двух проекциях.

Результаты рентгенограммы

К расшифровке снимка приступает врач-рентгенолог. (Воспользуйтесь от наших врачей). Специалист совершает ряд последовательных действий:

1. Оценивает очертания корней лёгких, сердца.
2. Анализирует тень средостения и костей.
3. Производит осмотр лёгочной ткани и синусов.

Рентгенограмма лёгких описывается с применением пары понятий:

• тень (отображает уплотнённые области);
• просветление (указывает на места повышенной воздушности).

Что означают затемнения на снимке

Визуализируемое просветление (затемнение в органах на рентгене, поскольку снимок - это негатив), его форма, интенсивность окраски, контуры помогают специалисту произвести оценку состояния лёгких и сделать заключение.

При расшифровке снимка в обязательном порядке указывается, в какой проекции выполнялось обследование (обзорная рентгенография в прямой проекции, в двух плоскостях или отображение в трёх проекциях).

В таблице ниже представлен перечень диагнозов с соответствующим каждому из них рентгеновским рисунком:

Отдельно стоит коснуться темы рентгенодиагностики пневмонии и дать оценку целесообразности проведения рентгенографии при подозрении на воспаление лёгких.

Демонстрирует ли рентген воспаление лёгких

В процессе рентгеновского обследования можно выявить явную симптоматику, которая укажет на развитие пневмонии. В частности:

• затемнения с нечёткими контурами;
• разрастание лёгкого на стороне развития патологии;
• деформированный, усиленный сосудистый рисунок в зоне поражения.

Крупозная форма воспаления проявляется на рентгене в виде небольшого увеличения интенсивности затемнений, незначительного расширения корня лёгкого, уплотнения плевральных листков и снижения прозрачности лёгочного поля. Эти признаки могут быть упущены специалистами или же быть приняты за проявления бронхита.

В качестве альтернативного метода диагностики воспаления лёгких может быть проведена и флюорография. Однако чаще подобная методика применима лишь в профилактических целях. При сравнении двух снимков разница очевидна: на рентгене визуализируются хорошо различимые затемнения при воспалении, во втором случае чётких признаков наблюдать не придётся.

В клинических случаях прибегают к проведению решающего метода диагностики - рентгеноскопии. Эта процедура отличается от двух других, поскольку рентгеноскопия помогает наблюдать за органами дыхания в реальном времени. Изображение в таком случае отображается на монитор.

Рентгеноскопия

Рентгенограмма курильщика

Здоровые органы отличаются чёткой контурной линией и хорошей природной формой. Когда человек курит, лёгкие выглядят так, будто их подкоптили.

Внешний вид органов дыхания постепенно изменяется, даже если человек курит редко, предпочитает исключительно дорогие сигареты или же только вдыхает сигаретный дым (курит пассивно).

Специалисты сравнивают рентген лёгких курильщика с решетом или половой тряпкой. Подобная картинка обуславливается образованием в поле органов множественных пор, вызванных развивающимися воспалительными процессами и дефектами в бронхах.

По мере того как человек продолжает курить, в лёгких образуется нефункциональная соединительная ткань (как раз в тех местах, где гибнет отравленная никотином клетка дыхательного дерева). На фоне этого процесса происходит сбой в работе альвеол, которые призваны связывать кислород из внешней среды и доставлять его к тканям. Результат - у курильщика диагностируется дыхательная недостаточность. На этом этапе снимок демонстрирует просветления в области лёгочного поля. В нижней трети органов - повышенная воздушность. С течением времени просветления перемещаются по направлению вверх.

Грудная клетка курильщика со стажем на рентгенограмме визуализируется в тандеме с дополнительными тенями, которые могут быть сформированы рядом болезней: туберкулёзом, бронхитом, бронхиальной астмой, диафрагмальной грыжей и пр.

Применима в медицинской практике для обнаружения локальных заболеваний и контроля динамики проводимого лечебного курса. Показаниями к назначению процедуры могут стать как болезненные проявления (кашель, выделение мокроты, высокая температура тела, боль в грудной клетке, одышка и пр.), так и определённый род деятельности пациента.

В диагностических целях чаще прибегают к проведению обзорной рентгенографии, реже требуются снимки в двух, трёх проекциях. Процедура не требует подготовки, занимает несколько секунд, результаты больной получает сразу после обследования.

При расшифровке рентгеновского снимка специалист оперирует понятиями затемнения и просветления, даёт оценку контурной линии, форме лёгких. В числе вероятных диагнозов, выставляемых после обследования: туберкулёз, пневмония, рак лёгких, перитонит и пр.

Видео

Как уже указывалось, просветления в легочных полях вызываются повышением воздушности легочной ткани либо вследствие избыточного воздухонаполнения легочной ткани, либо при образовании воздухосодержащих полостей.

Диффузные просветления в легочных полях образуются при эмфиземе, не имеют четких границ, на их фоне виден легочный рисунок, хотя он часто и представляется ослабленным. Диффузное просветление, сочетающееся с низким стоянием купола диафрагмы, а так же близким к горизонтальному расположением ребер и широкими межреберными промежутками, характерно для хронической легочной эмфиземы. Ограниченные участки просветления возникают при вентильном нарушении проходимости бронхов, когда воздух, попадающий в дренируемый участок легкого, не может выходить наружу и раздувает этот участок. При этом нередко наблюдается смещение средостения.

Краевые (пристеночные) просветления наблюдаются при пневмотораксе. В зонах просветления легочного рисунка не видно, определяются четкие границы поджатого легкого.

Просветления при полостных образованиях имеют отличительный от других просветлений признак - наличие вокруг просветления более или менее широкого ободка тени, определяющей стенку полости.

Необходимо помнить, что судить о наличии полости можно только тогда, когда мы видим просветление с замкнутым кольцом стенки вокруг не меньше, чем в двух проекциях.

Характеристика стенок таких просветлений производится по той же схеме, что и характеристика теней.

Количество полостей. Одиночные полости характерны для хронических абсцессов легких, распадающегося рака; множественные - для туберкулеза, абсцедирующей пневмонии, бронхоэктазов, врожденных кист.

Форма полостей. Полости могут быть шарообразными, вытянутыми, щелевидными и т.д. Это определяет характер процесса, его стадию, наличие вокруг полости разрастания соединительной ткани. Так, при сформировавшейся туберкулезной каверне, при хроническом абсцессе, при опорожнившейся кисте полость имеет шаровидную форму, просветление на снимке круглое.

В начале формирования полости при ранних стадиях распада мы видим на фоне тени распадающегося образования (зона пневмонической инфильтрации, опухоль, туберкулезный инфильтрат) щелевидное, серповидное просветление, определяемое соответствующей формой полости. Расположение этого просветления, по отношению к тени, как правило, краевое.

Размеры полостей. Обычно делят полости на мелкие (диаметр до 1,5 см), средние (1,5–5 см), крупные (5–8 см) и гигантские (свыше 8 см).

Содержимое полости. Полости могут содержать только воздух, воздух и жидкость (при этом образуется горизонтальный уровень раздела сред), могут быть целиком заполнены жидкостью. В последнем случае просветление превращается в тень. Так бывает при заполненных кавернах, еще не вскрывшихся абсцессах. Иногда в полости находится кусок некротизированной ткани - секвестр.

Стенки полости. При полостях кистозного характера стенки тонкие, гладкие, наружный контур стенки повторяет внутренний. Стенка в виде довольно толстого более или менее очерченного кольца свидетельствует о развитии в ней фиброзной ткани. Для активных воспалительных процессов характерна стенка, имеющая неровный, изъеденный, волнистый внутренний контур и нечеткий наружный контур (инфильтративный вал). При распадающемся раке стенка полости составляется как самой опухолевой тканью, так и зоной периканкрозной пневмонии.

Все это дало возможность К. А. Помельцеву сформулировать такой признак: «Внутренний контур стенки полости никогда не повторяет наружный». Автор относил этот признак к туберкулезной каверне, хотя он относится в равной мере и к другим полостям воспалительной природы (или имеющим вокруг стенки зону перифокального воспаления).

Рентгенологические проявления патологических процессов в легких весьма разнообразны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких.

Затенение легких чаще всего обусловлено накоплением в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушности легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вдающиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях.

Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных полостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости.

Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль-ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких.

Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено поражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфатических узлов.

Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентгенологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7).

Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разграничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-

Рис. 8.7. Схемы рентгенологических синдромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограниченное затенение. 3. Круглая тень. 4. Очаги и ограниченная очаговая диссемина-ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограниченное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких

ромная диагностика с определением общего характера патологического процесса и конкретной нозологической формы заболевания.

Синдром обширного затенения легочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средостения и характеру затенения (см. рис. 8.8 - 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2.

Ограниченное затенение могут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. Приступая к расшифровке этого синдрома, прежде всего необходимо установить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, легкие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем - с помощью многопроекционного рентгенологического иссле-

дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смещаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исходящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь-ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения.

О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение - жидкость в междолевой щели) и смещение патологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами

Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях

легкого. Наиболее часто таким синдромом отображаются воспалительные инфильтрации легочной ткани различной этиологии, сегментарные ателек тазы, локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12).

Синдром круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохраняющее форму круга, полукруга, овала более 12 мм. При этом также прежде всего необходимо установить локализацию патологического процесса: расположен он внеили внутрилегочно. Из внутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание на число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес-кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их разграничение остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей вероятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого - периферический рак; множественные образования - метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением - гамартома; образование с самостоятельной пульсацией - сосудистая аневризма (рис. 8.13).

Очаги и ограниченные очаговые диссеминации - округлые, полигональные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической основой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации - это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отображаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14).

Синдром обширной очаговой диссеминации - поражения легких, протяженность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина-ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают 4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов - до 2 мм), мелкоочаговые (3-4 мм), среднеочаговые (5-8 мм), крупноочаговые (9- 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отображаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев-мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15).

Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных патологических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмоторакс (рис. 8.16).

При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологических процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выделяют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тотальное одностороннее, субтотальное одностороннее.

Тотальное двустороннее просветление наиболее часто дают эмфизема легких и гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии).

Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаются клапанное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-

Рис. 8.8. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ателектаз левого легкого)

Рис. 8.9. Тотальное неоднородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цирроз левого легкого)

Рис. 8.10. Тотальное однородное затенение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс)

Рис. 8.11. Ограниченное затенение правого легкого - ателектаз верхней доли

Рис. 8.12. Ограниченное затенение правого легкого - сегментарная пневмония

Рис. 8.13. Синдром круглой тени - гамар-тома

Рис. 8.14. Ограниченная очаговая дис-семинация в верхней доле правого легкого (очаговый туберкулез)

Рис. 8.15. Диффузная двухсторонняя милиар-ная диссеминация легких

Рис. 8.16. Тотальное одностороннее просветление

Рис. 8.17. Ограниченное просветление левого легочного поля (ограниченный пневмоторакс)

пневматоз одного легкого при ателектазе или отсутствии другого легкого, тромбоэмболия и агенезия одной из главных ветвей легочной артерии.

Субтотальное одностороннее просветление наблюдается при клапанном нарушении проходимости долевого бронха в связи с его частичной механической обтурацией опухолью или инородным телом; при компенсаторном гиперпневматозе части легкого вследствие ателектаза или удаления другой доли того же легкого; при тромбоэмболии долевой ветви легочной артерии; при врожденной лобарной эмфиземе.

Синдром ограниченного просветления представляет собой локальное повышение прозрачности легочного поля, которое может иметь кольцевидную или неправильную форму. Наиболее частыми внутрилегочными процессами, отображающимися такой картиной, являются истинные и ложные кисты, кистозная гипоплазия, эмфизематозные буллы, абсцессы, деструктивные формы туберку-

леза, полостная форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим синдромом чаще всего проявляются ограниченный пневмоторакс, диафрагмаль-ные грыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). Синдром ограниченного просветления легких могут имитировать разнообразные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез).

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18).

Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечеткостью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, являются ли эти изменения одноили двусторонними (рис. 8.19). Изменение корней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3.

Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек-

формация легочного рисунка, наибо- ции. Двухстороннее расширение корней лег-

лее выраженные в базальных отде- ких, обусловленное увеличением лимфати-

лах легких ческих узлов

Таблица 8.3. Изменение корней легких при различных заболеваниях

Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рентгенологической картины во многих случаях обеспечивает правильное определение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рационального дальнейшего обследования больных с использованием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио-нуклидного методов.

Поражение мелких суставов кистей в ревматологии имеет очень важное диагностическое значение. Характер патологических изменений, их локализация и распространённость, какие группы суставов изменяются в самом начале заболевания должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями (РЗ). Рентгенологический метод исследования мелких суставов кистей сохраняет свои ведущие позиции для диагностики системных воспалительных заболеваний и позволяет оценить степень и глубину анатомических нарушений в костях и суставах.

Суставы кистей являются органами – мишенями при многих системных воспалительных заболеваниях, где могут быть обнаружены первые симптомы ревматических заболеваний. Рентгенологическое исследование суставов необходимо для оценки поражения костных структур и периартикулярных мягких тканей, особенно в тех случаях, когда проявлением заболевания является кальцификация мягких тканей. В тех случаях, когда мягкие ткани не кальцифицированы, на стандартных рентгенограммах кистей определяются изменения в виде утолщений и уплотнений мягких тканей, но убедительно сказать какие периартикулярные структуры изменены не представляется возможным. Наряду со стандартной рентгенографией суставов в настоящее время для диагностики ревматических заболеваний используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет выявлять патологические изменений в костях и периартикулярных мягких тканях на более ранних этапах развития заболевания, тогда, когда рентгенологическое исследование даёт нормальную картину. Чувствительность МРТ по выявлению патологических изменений в костях несомненно выше, чем стандартный рентгенологический метод исследования, что нельзя сказать о специфичности. Симптомы поражения суставов при МРТ имеют одинаковую картину при различных ревматических заболеваниях. Использование рентгенографии и МРТ позволяет более точно и на ранних этапах развития заболевания поставить правильный диагноз и соответственно начать адекватное лечение.

К основным патологическим изменениям в костно-суставной системе при РЗ можно отнести полиартрит, асептический некроз костей, остеолиз, артроз, кальцификаты в мягких тканях.

Основные рентгенологические симптомы патологических изменений в мелких суставах кистей при ревматических заболеваниях

Диффузное периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей является наиболее ранним рентгенологическим симптомом артрита и обусловлено протекающими в мягких тканях суставов экссудативно-пролиферативными процессами. Рентгенологически данные изменения выявляются в виде симметричной или несимметричной сглаженности контуров или увеличением толщины и понижением прозрачности мягких тканей в воспаленном суставе. Классическим патологическим проявлением периартрита является отложение солей кальция в мягкие ткани в области сустава. Кальцификаты могут быть одиночными или множественными, односторонними или двухсторонними, при этом иметь различные формы и размеры. Они могут быть в виде нечетких линейных теней или мелких округлых образований на краях суставных поверхностей с четкими, ровными или неровными контурами, гомогенной структуры и высокой плотности, сопоставимой с плотностью кортикальной кости. Часто отложения кальция не представляют собой гомогенную массу, где сочетаются как участки повышенной, так и пониженной плотности.

Синовит (внутрисуставной выпот). О наличии жидкости в мелких суставах кистей можно судить косвенно по небольшому расширению суставной щели.

Тендиниты и теносиновиты наиболее часто обнаруживаются в области запястий, когда в патологический процесс вовлекаются связки запястий или когда изменения обнаруживаются в области шиловидного отростка локтевой кости. Рентгенологически они проявляются утолщением и уплотнением связок и сухожилий в местах их расположения и прикрепления к костям (энтезопатии). Любые мягкотканные структуры могут быть кальцифицированы, что очень четко отражается на рентгеновских снимках.

Остеопороз. Наиболее ранним, но не специфическим рентгенологическим симптомом полиартрита является околосуставной остеопороз (ОП). Рентгенологическими признаками околосуставного ОП являются повышение рентгенпрозрачности костной ткани в эпифизарных концах коротких трубчатых костей, обеднение трабекулярного рисунка в эпифизах костей в виде истончения и/или частичного исчезновения трабекул, уменьшения количества трабекул на единицу площади, а также истончение замыкательных пластинок суставных поверхностей костей. У части пациентов, особенно у женщин в постменопаузальном периоде, развивается распространённый ОП. Рентгенологическими симптомами распространённого ОП являются истончение кортикального слоя диафиза коротких трубчатых костей за счёт эндостальной и субэндостальной резорбции костной ткани и расширение костномозгового пространства.

Кистовидные просветления костной ткани (кисты) - характерный для полиартрита рентгенологический симптом, часто выявляемый уже на ранних стадиях развития заболевания в суставах кистей. В большинстве случаев они проявляются как множественные, мелкие, округлой формы, рентгеннегативные образования, располагающиеся в субхондральном и/или, реже, центральном отделе эпифизов костей. В период обострения заболевания кистовидные просветления костной ткани не имеют четких границ. При этом в сочетании с ОП множественные кисты ещё более увеличивают рентгенпрозрачность костей и могут сливаться с порозной костной тканью. В периоде ремиссии вокруг кистовидных просветлений может появиться тонкий костный ободок, отграничивающий его от окружающей костной ткани. Крупные кистовидные просветления в эпифизах коротких трубчатых костей и запястий встречаются у физически активных мужчин. При невоспалительных ревматических заболеваниях кисты проявляются как кольцевидные дефекты в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости с чётко определяемым склеротическим ободком. О динамике изменений субхондральной кисты судят по их количеству и размерам.

Сужение суставной щели. Для артрита характерно прогрессирующее сужение суставных щелей, которое обусловлено деструкцией суставного хряща. Равномерность сужения суставной щели в латеральных и медиальных отделах сустава отличительное свойство артрита. Для полиартрита свойственна значительная выраженность сужения суставной щели вплоть до костногоанкилозирования суставов при отдельных ревматических заболеваниях.

Для невоспалительных изменений суставов с ужение суставной щели также является одним из самых важных рентгенологических симптомов, напрямую взаимосвязанный с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объёме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем, рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава может иметь различную ширину. Но неравномерное сужение суставной щели как симптом более характерен для артроза крупных суставов, в мелких суставах кистей толщина суставного хряща небольшая и обнаруживаемые изменения обычно носят симметричный характер.

Эрозии суставов. Наличие эрозий суставных поверхностей наиболее характерный для хронического полиартрита рентгенологический симптом, обнаружение которого в типичных для различных ревматических заболеваний суставах подтверждает диагноз. Длительное отсутствие эрозий в мелких суставах кистей требует проведения дифференциального диагноза между ревматическими заболеваниями, для которых не характерно развитие эрозивного артрита. Появление эрозий связано с разрушением субхондральной замыкательной пластины и участка губчатой кости эпифиза сустава. Выделяются 3 типа костных эрозий. Наиболее часто в мелких суставах кистей образуются краевые поверхностные эрозии , в тех местах внутрисуставного участка кости, где кость не защищена покрывающим сустав хрящом. Именно эти «оголённые» участки эпифизов костей на краях суставных поверхностей являются первичными местами атаки активно пролиферирующей синовиальной оболочки сустава. Компрессионные эрозии имеют место в том случае, когда происходит провал (коллапс) субхондральной части губчатой кости на фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Важными местами появления данного типа эрозий являются пястно-фаланговые суставы, где коллапс и инвагинация суставных поверхностей проксимальных эпифизов основных фаланг пальцев и смещение пястных головок в эти участки формируют типичные для полиартрита деформации суставов. Компрессионной эрозией также является внедрение ладьевидной кости запястья в дистальный эпифиз лучевой кости. 3-й тип эрозий выявляется в виде поверхностной резорбции замыкательной пластины кости в месте прикреплениясвязки и обычно связан с воспалительными изменениями в смежной связке. Появление такой эрозии по наружному краю шиловидного отростка локтевой кости является важной находкой и представляет собой один из ранних рентгенологических симптомов РА.

При ОА неровность суставной поверхности можно определить как околосуставной краевой дефект костной ткани. У больных с ОА костные дефекты небольшие, с участком остеосклероза в основании. При этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА. Появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке и описаны они в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей.

Для РА характерны множественные эрозивные поражения суставов. Симметричность поражения является отличительным признаком РА от других ревматических заболеваний. 1-й запястно-пястный сустав поражается при РА редко и его можно отнести к «суставу исключения РА».

Иногда, при быстро прогрессирующем или длительном течении РА, на рентгенограммах обнаруживаются крупные эрозии суставных поверхностей, вплоть до полного разрушения и исчезновения эпифизов костей. Данный вид поражения суставов при РА относят к остеолитической форме заболевания. При таких обширных и множественных деструктивных поражениях суставов развиваются множественные подвывихи, вывихи и контрактуры суставов и формируются типичные для РА деформации суставов. Помимо деструктивных изменений в суставах, большинство деформаций связано с сухожильной и связочной разболтанностью и разрывами в них, а также с перестройкой нормального мышечного натяжения вокруг одного или более суставов. Примерами таких изменений могут служить деформации пальцев по типу «бутаньерки» или «лебединной шеи», вальгусной девиации пальцев в пястно-фаланговых суставах.

Остеолиз – патологический процесс, сопровождающийся рассасыванием кости, при котором костная ткань исчезает полностью и бесследно при отсутствии реактивных изменений со стороны окружающих мягких тканей и оставшийся части кости. Остеолитическую форму РА нельзя отнести к истинному остеолизу костной ткани. Эта форма РА, по всей видимости, является деструктивным артритом, что более свойственно РА. Но деструкции костей в этом случае столь значительны, что эпифизы костей практически полностью разрушаются, при этом они значительно уменьшаются в размерах и деформируются, но необходимо отметить, что данные деструктивные изменения, при всей обширности поражения, не выходят за границы эпифизов костей. При истинном остеолизе коротких трубчатых костей рассасыванию подвергаются не только эпифизы, но также метафизы и диафизы костей, в отдельных случаях кость может полностью лизироваться, что никогда не бывает при РА. Одним из вариантов остеолиза является акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев. Истинный остеолиз является крайне характерным, если не сказать патогмоничным, рентгенологическим симптомом псориатической артропатии и системной склеродермии.

Остеонекроз (асептический некроз кости) – омертвение участка костной ткани в субхондральном отделе суставной поверхности кости, обычно связанное с локальным нарушением кровообращения в определённом участке кости на фоне травмы (микротравмы), воспаления или приёма лекарственных препаратов (глюкокортикоидных гормонов) с последующим образованием секвестра и развитием вторичных остеосклеротических изменений. Патогенез костных изменений при АН, осложняющем течение ревматических заболеваний, до настоящего времени изучен недостаточно. При этом рассматриваются отдельные гипотезы, касающихся взаимосвязи АН с васкулитом, характерным для многих ревматических заболеваний. По литературным данным наблюдается достоверная корреляция развития АН с приемом ГК, причем особенно отчетливую связь авторы отмечают с длительным применением более высоких доз ГК, как, например, при СКВ.

Начальными рентгенологическими проявлениями АН следует считать повышение рентгенпрозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры субхондрального отдела суставной поверхности кости с формированием линейной зоны просветления костной ткани, которая идёт параллельно суставной поверхности. В другом случае ранними симптомами АН может быть участок кистовидного просветления костной ткани или множественные мелкие кисты, чередующиеся с небольшими зонами уплотнения костной ткани округлой или линейной формы, также как и в первом случае, расположенными субхондрально. В этой стадии заболевания кость сохраняет свою нормальную анатомическую форму, чёткие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В следующей стадии АН, за счет рассасывания омертвевшего участка кости, происходит ослабление прочности костных трабекул и кость начинает деформироваться. На рентгенограмме в этой стадии чётко визуализируется некротический участок кости и зона сохранившейся здоровой костной ткани. Участок некроза определяется в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной секвестроподобной тени. Она локализуется в центральном отделе изменённой кости. Очаг некроза окружен линейной зоной просветления. За ней идёт участок остеосклероза, являющийся компенсаторной реакцией кости, отграничивающей зону поражения от здоровой кости.

В дальнейшем, по мере усиления рассасывания некротизированной костной ткани, начинают нарастать репаративные процессы со стороны здоровой костной ткани. Рентгенологические изменения этой стадии характеризуются появлением вторичных дегенеративных изменений в кости и смежном суставе в виде формирования остеофитов на краях суставных поверхностей, сужением суставной щели, нерастанием остеосклеротических изменений, выраженных деформационных изменений костей, подвывихов в суставах.

Остеофиты – костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для первичного и вторичного ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров костных образований на краях суставных поверхностей. По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз – уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Всё это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении.

Ревматоидный артрит (РА)

Рентгенологические стадии РА. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической классификацией является деление РА на стадии по Steinbrocker в различных модификациях.

Выделяются 4 рентгенологические стадии заболевания, отражающие прогрессирование РА в мелких суставах кистей и дистальных отделов стоп. К начальным рентгенологическим проявлениям ревматоидного артрита относится периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей и околосуставной остеопороз (1 стадия). На фоне околосуставного остеопороза появление кистовидных просветлений костной ткани и сужение суставных щелей в одном или многих суставах одновременно указывает на прогрессирование артрита и переход в следующую стадию 2А. Эта стадия длится до тех пор, пока не будет обнаружена первая эрозия в типичном для РА суставе. Появление первой эрозии указывает на переход РА в стадию 2Б (Рис.1).

Как правило, первые эрозии появляются во 2-3-х пястно-фаланговых, в области шиловидного отростка локтевой кости, несколько позже в проксимальных межфаланговых суставах кистей и в суставах запястий. Выявление множественных эрозий (более 5) в типичных суставах говорит о наличии у больного 3 стадии РА. 4-я стадия характеризуется появлением частичного или полного костного анкилоза межзапястного или одного из запястно-пястных суставов (кроме 1-го запястно-пястного сустава) (Рис.2).

Рентгенологические изменения в разных суставах у одного пациента могут быть различными, поэтому стадия РА устанавливается по максимально изменённому любому суставу (для начальных стадий РА) и по суммарному количеству эрозий в суставах кистей и дистальных отделов стоп (для 2Б и 3-й стадии РА).

Рентгенологическая стадия РА учитывает не только в мелких суставах кистей, но и в дистальных отделах стоп, где типичными для РА являются 2-5 плюсне-фаланговые и 1-е межфаланговые суставы.

Локализация костно-суставных изменений в кистях при РА. Суставами – мишенями при РА являются все синовиальные суставы и, в первую очередь, это относится к мелким суставам кистей. Первоначальные рентгенологические изменения описаны во 2-3-х пястно-фаланговых, 3-х проксимальных межфаланговых суставов кистей. Сразу или несколько позже появляются изменения в запястьях, которые относятся к комплексным синовиальным суставам, состоящих из нескольких простых (лучезапястного, переднего лучелоктевого, межзапястного, общего запястно-пястного, 1-го запястно-пястного и гороховидно-трёхгранного суставов). При РА поражаются большинство суставов запястий, что помогает в дифференциальном диагнозе с другими артропатиями. Позже всего и в наименьшей степени в патологический процесс вовлекается 1-й запястно-пястный сустав, который может быть и не вовлечён в общий артрит даже при активном поражении всех суставов запястья. В дистальном метаэпифизе локтевой кости имеются 3 участка, а именно, наружный край шиловидного отростка локтевой кости, верхний край шиловидного отростка и передний лучелоктевой сустав, которые играют заметную роль как области-мишени при РА и где могут быть выявлены первые эрозии. Ранние эрозии могут появиться в любой кости запястья, но в дополнение к дистальному участку локтевой кости характерными зонами появления первых эрозий могут быть шиловидный отросток лучевой кости, краевые участки ладьевидной, трёхгранной и гороховидной костей .

Появление костных анкилозов отличительный признак РА, особенно если развиваются множественные и симметричные анкилозы межзапястного и 2-4-х запястно-пястных суставов. Раньше всего анкилозируются суставы запястья, при этом все кости запястья могут сливаться в единый костный блок (Рис. 3). В других суставах кистей костные анкилозы при РА не выявляются.

Псориатическая артропатия (ПсА).

Псориатическая артропатия относится к заболеванию из группы серонегативных спондилоартритов, для которых характерно несимметричное двухстороннее или одностороннее поражение мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей, мест прикрепления связок к костям (множественные энтезопатии). Но отличительной особенностью серонегативных спондилоартритов являются изменения в осевом скелете и в крестцовоподвздошных суставах . В мелких суставах кистей патологические изменения могут быть выявлены во всех суставах (проксимальных и дистальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах, суставах запястий). Артриты при ПсА сопровождаются околосуставным утолщением мягких тканей. В некоторых случаях они могут манифестировать диффузным утолщением мягких тканей пальцев кистей с характерной «сосискообразной» деформацией пальцев. Отсутствие околосуставного остеопороза встречается при ПсА и является важным симптомом, отличающим его от артритов при других ревматических заболеваний. Однако в различной степени выраженности околосуставной остеопороз может быть выявлен в поражённых суставах. Соответственно наличие этого симптома не исключает ПсА. При псориатической артропатии могут встречаться как сужение, так и расширение суставной щели, при этом последнее выявляется более часто в мелких суставах кистей. Эрозии в начале появляются в краевых отделах эпифизов костей, переходя на центральные отделы суставной поверхности. Часто результатом эрозирования или нейротрофических нарушений выявляются акроостеолиз ногтевых бугристостей дистальных фаланг пальцев и/или внутрисуставной остеолиз эпифизов костей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. В случаях, когда преобладают выраженные деструктивные изменения в суставах в сочетании с вышеописанными деформациями костей, часто используется термин мутилирующий артрит (Рис.4).

Костные пролифирации отличительная черта ПсА и других серонегативных спондилоартритов. Пролиферации обнаруживаются вокруг эрозий костей, а также часто выявляемые диафизарные и метафизарные периоститы. В действительности костные пролиферации дистальных фаланг могут значительно повышать плотность костной ткани («фаланга слоновой кости»). Внутрисуставные костные анкилозы, особенно в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей, являются частыми находками и относятся к патогмоничным симптомам псориатического артрита (Рис. 5,6) при исключении травмы и гнойного артрита в поражённом суставе в анамнезе. Воспалительные энтезопатии характерны для ПсА, которые проявляются в виде костных пролифераций с разной степенью выраженности в местах прикрепления связок к костям. В кистях изменения часто выявляются в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах и могут быть как односторонними, так и двухсторонними, симметричными или несимметричными. Эрозии обнаруживаются на краях суставных поверхностей костей и прогрессируют к центру, с формированием неправильных деструктивных изменений. Протрузия одной суставной поверхности в основание сочленяющейся суставной поверхности формирует деформацию по типу «карандаша в колпачке» (Рис.5). Для ПсА характерно симметричное или асимметричное продольное эрозивное поражение суставов кистей одного уровня или осевое поражение трёх суставов одного пальца. Отличительным признаком для псориатического артрита являются разнонаправленные деформации суставов.

Рисунок 6. Псориатическая артропатия. Прицельная рентгенография проксимальных и дистальных межфаланговых суставов в прямой проекции с прямым увеличением изображения. Выраженный околосуставной остеопороз. Формирование костного анкилоза 2 и 3-го проксимальных межфаланговых суставов. Эрозивные артриты 2 и 5-го дистальных межфаланговых суставов.

Рентгенологические признаки, помогающие отличить псориатический артрит от других воспалительных ревматических заболеваний суставов:

• Асимметричность поражения суставов кистей.
• Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза .
• Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей.
• Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
• Концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.
• Чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов - симптом «карандаш в колпачке» .
• Костные анкилозы , особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей.
• Множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит) .
• Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах - сакроилеиты (обычно двухсторонние асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилеита ).
• Изменения в позвоночнике (асимметричные синдесмофиты; паравертебральный оссификат) .

Системная склеродермия (ССД)

При ССД часто обнаруживаются рентгенологические изменения в мягких тканях, костях и суставах кистей. Патологические изменения в мягких тканях характеризуются их истончением, особенно концевых фаланг, и отложением в подкожно-жировой клетчатке и в периартикулярных и артикулярных мягких тканях кальцификатов. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто. Оно характеризуется уменьшением расстояния между кончиком фаланги и поверхностью кожи (в норме > 20% от поперечного диаметра основания одноименной дистальной фаланги пальца) . Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.

Кальцификаты в мягких тканях при ССД (симптом Тибьержа – Вейсенбаха) наиболее часто встречается в мягких тканях кистей, но также могут быть обнаружены и в области других суставов (Рис.8). Кальцификаты могут обнаруживаться в подкожно-жировой клетчатке, суставной капсуле, в сухожилиях и связках. В основном они состоят из кристаллов гидроксиапатита и рентгенологически выявляются в виде небольших единичных или множественных, округлых или линейной формы включений слабой или умеренной плотности. Иногда могут быть выявлены крупные и множественные высокой плотности конгломератов, располагающиеся в периартикулярных мягких тканях, а также описаны внутрисуставные и внутрикостные кальцификаты.

Рисунок 7. Системная склеродермия. Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции. Полный остеолиз дистальных фаланг и неполный остеолиз средних фаланг левой кисти. Полный остеолиз средней и дистальной фаланги и неполный остеолиз основной фаланги 2-го правого пальца. Контрактуры суставов правой кисти. Множественные кальцификаты мягких тканей. Выраженный распространённый остеопороз.

Остеолиз фаланг пальцев рук – частый рентгенологический симптом ССД. Наиболее частой и ранней локализацией остеолиза являются ногтевые бугристости дистальных фаланг пальцев (акроостеолиз) и обычно он сочетается с синдромом Рейно и кальцификацией мягких тканей. Вначале остеолиз захватывает только часть ногтевых бугристостей (Рис.7), но со временем патологический процесс распространяется на всю дистальную, затем проксимальную фаланги и частично дистальный эпифиз основной фаланги пальца (Рис.8). Необходимо отметить, что рассасывание фаланг пальцев при ССД имеет свою строгую направленность, описанную выше. Этим остеолиз отличается от внутрисуставного остеолиза в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей при псориатической артропатии, который может быть выявлен в любом из этих суставов при неизмененной ногтевой бугристости (Рис.4).

Системная красная волчанка (СКВ).

Рентгенологические изменения в кистях при СКВ включают в себя симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз) .

Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт и состоит из утолщения мягких тканей, околосуставного остеопороза. Незначительное сужение суставных щелей, субхондральные кистовидные просветления костной ткани и единичные эрозии суставных поверхностей встречаются редко в эпифизе лучевой кости и в пястных головках .

Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5 – 40% больных СКВ . Эти изменения обычно обнаруживаются в кистях. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединной шеи», «бутаньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1-го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии (Рис.9).

При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фаланговых суставов (Рис.10).

Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ. На рентгенограммах кистей обнаруживаются множественные склеротические уплотнения костной ткани, локализующиеся в центральных отделах дистальных фаланг пальцев .

Остеонекрозы являются характерными изменениями в суставах для определённой группы больных с СКВ и связано это с длительным приёмом глюкокортикоидных гормонов или связанного с системным васкулитом. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией её (Рис.11).

Хронический полиартрит, волчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.

Первичный остеоартроз (ОА)

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом, сужение рентгеновской суставной щели соответствует объёмному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объёме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии, в сочетании с клиническими критериями, диагностики ОА, разработанными .

Первая известная классификация рентгенологических изменений по степени выраженности ОА, в которой были выделены 4 стадии основных рентгенологических признаков ОА была предложена J.Kellgren и J.Lawrence, 1957 , .

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

Заострения или небольшие остеофиты на краях суставных поверхностей с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели. Мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краёв суставных поверхностей костей (Рис.12).

Выраженные изменения (соответствуют3-4 стадиям артроза по Kellgren):

Крупные остеофиты и деформация краёв суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей (псевдоэрозии суставных поверхностей костей), при этом костные выступы на суставной поверхности одной кости могут вклиниваться в сочленяющуюся суставную поверхность другой кости формировать типичный для ОА мелких суставов кистей симптом «летящей чайки» (Рис.13). Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей, расположенные перпендикулярно оси дистальной фаланги, образуют другой характерный симптом «перевернутого Т». Обычно краевые дефекты костной ткани окружены зоной остеосклероза.

Остеофиты, кальцификаты и перифокальное уплотнение мягких тканей в краевых отделах суставных поверхностей образовывают узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставов и узелки Бушара в проксимальных межфаланговых суставов.

Методы для оценки прогрессирования патологических изменений в суставах при различных заболеваниях основываются на выявлении глубины или распространённости и динамики изменений рентгенологических симптомов. Динамика рентгенологических изменений у больных с ОА показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами получавшими лечение и в контроле. В то время как при артритах прогрессирование изменений может быть обнаружено за небольшой период наблюдения, в пределах нескольких месяцев. Но в любом случае отсутствие достоверных изменений даёт основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов могут не обнаруживаться в течение определённого периода времени. И для более точной диагностики прогрессирования заболевания необходимо использовать более чувствительную технологию, такую как микрофокусная рентгенография суставов, которая должна более широко использоваться для оценки динамики изменений в мелких суставах кистей . Количественная микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения показывает достаточную чувствительность по выявлению мелких изменений в структуре костей . Это достигается благодаря улучшению качества получаемых рентгенограмм суставов с прямым увеличением изображения, что позволяет регистрировать, невидимые на стандартных рентгенограммах, структурные детали кости .

Для артритов наиболее выжным является раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии), которые могут быть не обнаружены из-за малых их размеров или недостаточной разрешающей способности усиливающих экранов и рентгеновской плёнки. Всё это требует внедрения в практику работы либо специализированных рентгенологических методов исследования суставов (стандартную рентгенографию суставов с использованием специальных односторонних экранов и рентгеновских плёнок, аналогичных тем, которые используются при маммографических исследованиях), либо использования специализированной диагностической аппаратуры, к которым можно отнести микрофокусные рентгеновские аппараты, компьютерную обработку рентгеновских изображений и магнитно-резонансную томографию (МРТ) суставов. МРТ особенно показана особенно показана для диагностики изменений костей и суставов на дорентгенологической стадии заболевания при артритах и асептических некрозах костей.

Литература.

1. Астапенко М.Г. Характеристика суставного синдрома при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. М. 1983. С.70-73.
2. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И. Диагностические критерии остеоартроза. В сб.: Современные проблемы ревматологии. Тезисы докладов 1-го съезда ревматологов России. Оренбург, 1993, с.191-192.
3. Васильев А.Ю. Рентгенография с прямым многократным увеличением в клинической практике. М., ИПТК «ЛОГОС». 1998; 148 с.
4. Вест С. Д. “Секреты ревматологии”, стр. 456-461. Москва. Бином, Санкт-Петербург Невский диалект. 2001г.
5. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы. М.: Медицина, 1993, 269 с.
6. Клиническая рентгенорадиология (руководство). Т.3. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. /Под ред. Зедгенидзе Г.А./АМН СССР. М., Медицина, 1984, 464 с.
7. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология. (Руководство для врачей). АМН СССР. М., Медицина, 1989, 592 с.
8. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: «Медицина». 1964; т.2, с. 495-503.
9. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода. Клиническая геронтология, 2002, том 8, №3, с. 32-40.
10. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2004, том 6, №8, с. 574-577.
11. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика изменений в тазобедренном суставе при ревматических заболеваниях. Consilium medicum, 2003, том 5, №8, с. 442-445.
12. Олюнин Ю. А. Ишемические некрозы костей. Ревматические болезни. Под редакцией Насоновой В.А., Бунчука Н.В. Moсква. «Медицина » 1997.
13. Altman R., Fries J.F., Block D.A. et al. Radiologic assessment of progression in osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1987; 30: 1214-1225.
14. Altman R.D., Gray R. Inflammation in osteoarthritis. Clin. Rheum. Dis. 1985; 11: 353-365.
15. Buckland-Wright J.C. A new high definition microfocal X-ray unit. Brit. J. Radiol. 1989; 62: 201-208.
16. Buckland-Wright J.C. Quantitation of radiographic changes. In Osteoarthritis. (Ed. K.D. Brandt, M. Doherty and L.S. Lohmander). Oxford University Press. 1998; 459- 472.
17. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. Osteophytes in the arthritic hand: their incidence, size, distribution and progression. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50: 627-630.
18. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative Microfocal radiography detects changes in OA knee joint space width in patients in placebo-controlled trial of NSAID therapy. J. Rheumatol. 1995; 22: 937-943.
19. Buckland-Wright J.C., Macfarlane D.G., Lynch J.A. et al. Quantitative microfocal radiographic assessment of progression in osteoarthritis of the hand. Arthritis Rheum. 1990; 33: 57 - 65.
20. Buckland-Wright J.C., Walker S.R. Incidence and size of erosions in the wrist and hand of rheumatoid patients: a quantitative microfocal radiographic study. Ann. Rheum. Dis. 1987; 46: 463-467.
21. Budin J.A., Feldman F. Soft Tissue calcification in systemic lupus erythematosus. Am. J. Roentgenol. 1975, 124:358.
22. Bywaters E.G.L. Jaccoud’s syndrome: a sequel to the joint involvement in systemic lupus erythematosus. Clin. Rheum. Dis. 1975, 1:125.
23. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of osteoarthrosis. Ann. Rheum. Dis. 1957; 16: 494-501.
24. Kelley W.N., Harris E.D., Ruddy S., et al. Textbook of Rheumatology. 4 th ed. Volume 1. 1993.
25. Klippel J., Dieppe P. Osteoarthritis and related disorders. Rheumatologi second editior. 1997 vol 2, s 6-8.
26. Lovell C.R., Jayson M.I. Joint involvement in systemic sclerosis. Scand. J. Rheumatol. 1979, 8, c.154.
27. Poznanski A.K. The Hand in Radiologic Diagnosis. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1974, 531 c.



Ответить на это

2018-12-04 02:20:53 Аноним

https://www.youtube.com/watch?v=-r1IF_OyLUw - желтые новости про звезд
https://www.youtube.com/watch?v=4wbEnIId_RU - последние желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=0J3RQyzkm8E - бузова
https://www.youtube.com/watch?v=k0ejn6ymImQ - желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=sb0ixCXbPao - франция новости желтые жилеты
https://www.youtube.com/watch?v=QPK8Xd-3fm8 - семья
https://www.youtube.com/watch?v=8XriQjQJ3RA - банан желтые новости
https://www.youtube.com/watch?v=jG5MxSjFTeY - разметка желтых категорий новостей ответы