Аневризма брюшного отдела аорты: симптомы и лечение. Аневризма брюшной аорты: описание, симптомы и лечение

Так называется патологическое расширение стенки аорты в брюшном отделе. Заболевание протекает бессимптомно в ряде случаев, лишь иногда дает о себе знать болями или сильной пульсацией, но если аневризма брюшной аорты разрывается, начинается внутреннее кровотечение.

Аневризма аорты – это патологическое расширение стенки аорты в брюшном отделе

Что известно о заболевании

Локализация возможного образования аортальной патологии – 12 грудной – 5 поясничный позвонок. При этом надо знать, что она чаще всего подвергается такого рода изменениям – до 95% всех возрастных и прочих болезненных изменений сосудов приходится на долю именно этой аорты.

Аорта – один из основных кровеносных сосудов, который идет через все туловище. Соответственно локации прохождения ее можно разделить на несколько отделов, по их названиям производится классификация видов аневризмов аорты:

• восходящий
• дуга аорты
• грудной или нисходящий
• брюшной.

Аневризма может сформироваться в любом из этих отделов, причем не обязательно как самостоятельное заболевание, но и как сопутствующее осложнение при иных патологических процессах в организме.

Проявляться аневризма может по-разному, кровь может при частичном разрыве начать двигаться как бы по второму руслу, между слоями. Нередко расслаивающая аневризма аорты брюшной полости является продолжение расслоения аорты грудного отдела. Очень редко полный разрыв происходит внутрь самой расслаивающейся аорты, в это случае происходит самоизлечение, но чаще это быстро приводит к летальному исходу.

Аневризма восходящей аорты – тяжелейшее состояние, формирующее недостаточность сердечного клапана. При быстром развитии может провоцировать смещение аорты.

Аневризма восходящего отдела аорты может представлять собой как выпячивание стенки сосуда (кровь забрасывается в образовавшийся мешок и начинает кружить там, ухудшая состояние пациента), так и его расслоение (кровь начинает движение по новому руслу между слоями).

Аневризма дуги аорты – расширение сосуда в промежутке между восходящим и нисходящим участками аорты. Проявляется , сиплым голосом, отечностью лица.

Аневризма брюшного отдела аорты может сочетаться с иными патологиями, возникшими в разных отделах сосуда.

Даже если не возникает никаких симптомов наличия патологии, аневризма будет прогрессировать – ее размер увеличивается ежегодно на 10%, что в конечном итоге может привести к ее разрыву.

Лечение аневризмы аорты исключительно хирургическое – должна быть проведена операция. Поврежденный участок вырезают, затем аорту зашивают, восстанавливая ее нормальную форму и размеры с помощью синтетических трансплантантов, либо применяется эндопротезирование. Летальность при операциях составляет около 8,2%.

Эндопротез представляет собой каркас диаметром по размеру оперируемого сосуда, выполненный из материала, совместимого с человеческой тканью. Он надежно фиксируется и способствует полному восстановлению функциональности поврежденного участка.

Противопоказанием к операции могут быть:

• недавно перенесенный миокарда
• легочная недостаточность
• значительные поражения бедренных и подвздошных артерий (в частности, их плохая проходимость).

При возникновении необходимости принятия срочного решения о проведении оперативного вмешательства врач исходит из общих жизненных показателей пациента.

Важно! При медленном росте аневризмы аорты может быть назначено медикаментозное лечение, направленное на контроль образования холестерина и замедление развития , однако в этом случае все равно остается риск иного исхода, пациент должен постоянно наблюдаться у врача.

Как ее обнаруживают

При подозрении на наличие аневризмы брюшной аорты проводится диагностика:

• рентгенография брюшной области

• ультразвуковая доплерография – точный современный метод определения состояния сосудов, выявления нарушений кровотока. Позволяет проводить диагностику в трех режимах, каждый из которых полноценно освещает все возможные отклонения – от бляшек на стенках сосудов до выбуханий стенок сосудов и участков с нарушенным кровотоком.
• рентгеноконтрастная ангиография – метод отслеживания состояния сосудов и кровотока с помощью контрастных веществ, которые вводятся в кровь. При прохождении окрашенной крови через исследуемый участок, на ангиографе видны все отклонения.

Поскольку развитая аневризма создает область усиленной пульсации в абдоминальной области, ее можно обнаружить методом пальпации. Особенно легко она обнаруживается у худощавых пациентов.

По какой причине может возникнуть заболевание

• Одной из главных причин возникновения подобной проблемы с сосудами является – почти 90% случаев.
• Реже появление аневризм связывается с воспалительными процессами в ходе развития заболеваний, таких как , ревматизм, сальмонеллез и других.

• В организме изначально могут быть условия для развития этой патологии, например, врожденная неполноценность стенок сосудов – фиброзно-мышечная дисплазия.
• Возможно образование ятрогенных аневризм в результате неправильных действий врачей. Это может случиться при ошибках проведения ангиографии, и даже после операции по удалению аневризмы аорты.
• Травматическая аневризма может возникнуть при повреждениях области брюшной полости или позвоночника.
• Курение в больших количествах может способствовать развитию заболевания, при этом с возрастом риск повышается.
• Разрыв аневризмы чаще происходит у людей с повышенным артериальным , а также при наличии хронических заболеваний легких.
• Степень риска разрыва зависит о формы аортального мешка и размеров самой аневризмы.

Симптомы аневризмы

Если развитие болезни протекает без выраженных симптомов, она может быть обнаружена только случайно, в ходе УЗИ по поводу другой проблемы в области брюшины. Ее также можно обнаружить при исследовании абдоминальной области методом пальпации, при лапароскопии, проведении рентгенографического обследования, но всегда случайно.

• Одним из главных симптомов аневризмы аорты является тупая ноющая боль в левой части живота или под желудком, иногда параллельно возникает боль в пояснице или паховой области. Нередко при этом ставятся диагнозы: , почечная колика, и другие.
• Вместо болей может регулярно появляться чувство тяжести и распирания в животе, иногда очень сильная пульсация. Если аневризма начинает давить на желудок или кишечник, могут возникнуть частые отрыжки, рвота, сильное газообразование, иные отклонения в работе ЖКТ.
• на мочевой пузырь приводит к постепенному расстройству мочевыделения. Также может быть смещена почка, что может спровоцировать появление гематурии (крови в моче). У мужчин могут появиться боли в яичках как результат сдавливания близкорасположенных вен и артерий.
• Растущее давление на нервные окончания и позвонки может привести к расстройствам двигательной активности разной степени, это могут быть боли в пояснице, слабость нижних конечностей и т.д. Могут проявиться, например, хромота, причем попеременная, либо изменения тканей конечностей, вызванные ухудшением кровоснабжения.

Признаки разрыва аорты

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается симптоматикой острого живота – признаками катастрофических изменений в брюшной полости, требующих немедленного хирургического вмешательства. Проявляется следующим образом:

• боль в абдоминальной области
• напряжение передней стенки живота

• нарушение перистальтики
• коллапс.

Без неотложной помощи приводит к летальному исходу.

Симптоматика различается направлением разрыва – куда пойдет кровь из разорванной аневризмы:

• в забрюшинное пространство

Такой разрыв характеризуется постоянной болью, которая может иррадиировать в пах, промежность, бедро. Могут появиться боли в сердце. В этом случае потеря крови составляет около 200 мл.

• во внутрибрюшинное пространство

Наступает шоковое состояние, бледность, боль по всему животу. Быстро наступает летальный исход.

• в нижнюю полую вену

Появляются одышка, отеки нижних конечностей, . Образовывается легко обнаруживаемое пульсирующее образование в животе. Пребывание в этом состоянии очень быстро приводит к тяжелой .

• в двенадцатиперстную кишку

В этом случае неверно определяют болезнь, поскольку симптомы в точности повторяют клинику желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота, коллапс, мелена (кровавый стул с резким запахом).

Заключение

Аневризма брюшной аорты – коварное заболевание, развитие которой угрожает жизни пациента, поэтому если появились симптомы, хотя бы частично напоминающие описанные выше признаки разрыва аорты, следует немедленно вызывать неотложную медицинскую помощь. Если есть признаки развития заболевания, лучше обратиться к врачу, чтобы исключить у себя наличие этой патологии.

Понравилась наша статья? Поделитесь с друзьями в соц. сетях или оцените эту запись:

(Пока оценок нет)

• Колики у новорожденного - признаки и лечение. Как помочь малышу? Лечение медикаментами, народными средствами
• Менингит у взрослых – как вовремя определить и остановить опасное заболевание?
• Как появляется цирроз печени? Причины, симптомы и методы лечения
• Рефлюкс-эзофагит – что это такое? Симптомы и лечение патологии
• Ларингит у взрослых – как проявляется и чем его лечить?
• Отит у взрослых – как не допустить осложнений? Симптомы, лечение в домашних условиях
• Чем опасен тонзиллит и как от него избавиться? Симптомы, диагностика, лечение
• Атеросклероз сосудов ног – коварная болезнь. Как ее диагностировать и чем лечить?
• Как побороть бронхиальную астму? Симптомы, диагностика, лечение заболевания

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV-V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Классификация аневризмы брюшной аорты

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

• I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
• II — инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
• III — инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
• IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

Причины аневризмы брюшной аорты

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

Патогенез аневризмы брюшной аорты

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндоваскулярное протезирование аневризмы с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

www.krasotaimedicina.ru

Исследование брюшного отдела аорты

Брюшной отдел аорты (рис. 362). Брюшная аорта — самый доступный для физического исследования отдел. Осмотр пациента надо начинать с оценки окраски кожи нижних конечностей, состояния трофики их кожи и мышц. У здоровых людей цвет кожи нижних конечностей не отличается от цвета кожи других участков тела. Трофика кожи (кожный рисунок, волосяной покров), трофика ногтей, мышц нижних конечностей не имеет отклонений.

Рис. 362. Брюшной отдел аорты и ее ветви.

1 - брюшная аорга,
2 - печеночная артерия,
3 — правая почечная артерия;
4 — нижняя брыжеечная артерия,
5 — правая общая подвздошная артерия;
6 - правая внуфенняя подвздошная артерия,
7 — правая наружная подвздошная артерия;
8 - желудочная артерия,
9 — селезеночная арюрия,
10 - левая почечная артерия,
11 - верхняя брыжеечная артерия,
12 — левая общая подвщошная артерия;
13 — средняя крестцовая артерия,
14 — левая внуфенняя подвздошная артерия,
15 - левая наружная подвздошная артерия

При патологии брюшной аорты с нарушением ее проходимости появляются бледность, истончение кожи, выпадение волос на ногах, нарушение трофики ногтей (истончение, ломкость), возникновение трофических язв на стопах, атрофия мышц ног. Ноги становятся холодными на ощупь.

Видимая пульсация брюшной аорты отмечается часто у совершенно здоровых лиц, особенно в молодом возрасте у астеников пациентов с пониженным питанием, при слабой брюшной стенке после волнения и физической нагрузки, у возбудимых субъектов при пустом желудке и кишечнике. Пульсация обычно видна в вертикальном положении пациента, но лучше в горизонтальном. Она исчезает при напряжении мышц живота. Выраженность такой пульсации не бывает значительной.

Выраженная видимая пульсация отмечается у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики, с увеличенным ударным объемом сердца - НЦД, артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, а также при недостаточности клапанов аорты. В указанных случаях пульсация разной интенсивности обычно видна от мечевидного отростка и до пупка.

Ограниченное пульсирующее выбухание в проекции аорты характерно для крупной аневризмы аорты. Возможна лишь выбухающая, но не пульсирующая опухоль над аортой - это бывает при тромбировании аневризмы.

Пальпация брюшной аорты

Пальпация брюшной аорты имеет очень большое диагностическое значение. Она проводится в горизонтальном положении пациента с максимальным расслаблением мышц живота (рис. 363).

Рис. 363. Пальпация брюшного отдела аорты.
Положение пациента лежа на спине, пальцы врача располагаются на белой линии живо га поперек оси аорты.
По достижении задней сгенки брюшной полости на выдохе пациента делается скользящее движение с перекатом через аорту.
Брюшная аорта исследуется от мечевидною отростка до пупка и чуть ниже.

Исследование начинается от мечевидного отростка и завершается у пупка. Надо иметь в виду, что у гиперстеника верхняя треть эпигастральной области заполнена левой долей печени, поэтому пальпацию надо начинать ниже, чем у астеников и нормостеников.

Пальпация аорты проводится так же, как и глубокая пальпация живота. Ладонь врача укладывается на брюшную стенку ниже мечевидного отростка перпендикулярно оси аорты так, чтобы конечные фаланги II, III, IV пальцев находились на белой линии живота. Далее, с каждым выдохом пациента, они погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки, то есть до момента, когда под пальцами появится пульсация. Достигнув ее, пальцы на очередном выдохе спокойно делают скользящее движение поперек аорты. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Затем пальцы устанавливаются подобным образом чуть ниже и проводят пальпацию.

Так исследуется вся брюшная аорта от меча до пупка или чуть ниже. У здорового человека, если аорта пальпируется, то она воспринимается в виде эластичной, умеренно пульсирующей, ровной, гладкой трубки диаметром 2-3 см. Если брюшная стенка слабая, желудок и кишечник не переполнены и не вздуты, пальпация удается легко даже с первого погружения руки.

При развитых мышцах, толстом жировом слое, наполненном желудке и кишечнике пальпация удается с трудом. Аорта обязательно ощупывается на всем ее протяжении. Брюшная аорта лучше всею пальпируется у астеников, у много рожавших женщин, при расхождении мышц живота.

Усиление пульсации брюшной аорты отмечается при волнении, после физической нагрузки, что связано с увеличением ударного объема сердца.

В патологии возможны следующие пальпаторные отклонения при исследовании брюшной аоргы:

Усиление или ослабление пульсации;
- обнаружение офаниченною выбухания аорты
- аневризмы;
- обнаружение ограниченного непульсирующею уплотнения (тромбированная аневризма),
- уплотнение и искривление aoрты.

Резко выраженная пульсация брюшной аорты на всем ее протяжении наблюдается у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики (НЦД, артериальная гипертензия), с недосчаточностью клапанов аорты, при тиреотоксикозе

Ослабленная пульсация аорты на всем ее протяжении определяется при острой сердечной и сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок, миокардит, острый инфаркт миокарда), при аортальном стенозе, коарктации аорты, аортоартериите, сдавлении аорты извне выше уровня пальпации.

Ограниченное пульсирующее выбухание аорты - аневризма, может быть разной величины - от нескольких сантиментов до размера головы. Аневризма может иметь округлую, овальную, мешковидную форму. Поверхность аневризмы гладкая, плотноэластичной консистенции. При ее тромбировании она становится более плотной, пульсация ее незначительная или отсутствует. При обнаружении аневризмы ее пальпация проводится осторожно , без излишнего давления и скользящих движений по ее поверхности. Это опасно, так как возможен отрыв тромба с тяжелыми последствиями. Уплотненная на всем протяжении или на отдельных местах брюшная аорта бывает при атеросклеротическом поражении. Ограниченное уплотнение иногда принимается за опухоль.

Тромбоз ствола аорты или ее разветвлений сопровождается ишемией нижних конечностей (бледные, холодные ноги, отсутствие пульсации на сосудах, гангрена). Медленное развитие тромбоза проявляется снижением пульсации сосудов, развитием коллатералей и атрофией мышц. Пульсация такой аорты снижена, зона локализации тромба уплотнена.

Аскультация брюшной аорты

Аскультация брюшной аорты проводится по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка (рис. 364).

Фонендоскоп постепенно погружается в брюшную полость с учетом дыхания пациента: на выдохе прибор опускается вниз, на вдохе он удерживается на уровне погружения, сопротивляясь выталкиванию брюшными мышцами.

В зависимости от развитости мышц достичь аорты можно за 1 или 3 погружения Выслушивание проводится на выдохе с задержкой дыхания. Так фонендоскоп перемещается от меча до пупка. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и пережатия аорты, что может вызвать появление стенотического шума.

У взрослых, лиц молодого и среднего возраста шумов при аускультации брюшной аорты не выслушивается. Лишь у детей и подростков можно выявить тихий, короткий систолический шум на средине расстояния между пупком и мечевидным отростком.

Систолический шум над брюшной аортой разной интенсивности выслушивается при атероматозе аорты, аортите, аневризме и сдавлении аорты. Оценивая результаты аускультации брюшной аорты, надо иметь ввиду то, что у мечевидного отростка выслушиваемый шум может быть обусловлен стенозом грудной аорты, а также стенозом или сдавлением чревного ствола. Шум в области пупка бывает при усиленном кровотоке в умбиликальных и параумбиликальных венах, в расширенных подкожных венах брюшной стенки при незаращении пупочной вены и циррозе печени.

В целях диагностики заболеваний брюшной аорты, так же как и грудной, необходимо измерение и сопоставление артериального давления на руках и ногах. В норме АД на ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках. При нарушении проходимости грудной и брюшной аорты (коарктация, аортит, тромбоз, сдавление извне) на ногах давление будет снижено.

dyagnoz.ru

Что такое брюшная аорта

Аорта – это то первый сосуд, в который сердце выбрасывает кровь. Она тянется в виде крупного трубчатого образования диаметром от 1,5–2 см до 2,5–3 см через грудную клетку, исходя из аортально-сердечного соединения, и всю брюшную полость до уровня сочленения позвоночника с тазом. Это самый крупный и значимый сосуд организма.

Анатомически важно разделять аорту на два отдела: грудной и брюшной. Первый расположен в грудной клетке выше уровня диафрагмы (мышечной полоски, которая осуществляет дыхание и разделяет брюшную и грудную полости). Брюшной отдел расположен ниже диафрагмы. Из него отходят артерии, которые кровоснабжают желудок, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. Заканчивается брюшная аорта после раздвоения на правую и левую общие подвздошные артерии, приносящие кровь к нижним конечностям и органам таза.

Что происходит при заболевании, и в чем его опасность

Аневризмой брюшной аорты называют такое патологическое изменение этого сосуда:

• Внешне выглядит, как расширение, выпячивание, увеличение общего диаметра и внутреннего просвета участка аорты по сравнению с вышележащими и нижележащими отделами.
• Расположено ниже диафрагмы (в любом сегменте от диафрагмы до уровня разделения) по ходу брюшной полости – в брюшном отделе.
• Характеризуется истончением, ослаблением стенок сосуда в области выпячивания.

Все эти патологические изменения несут в себе большую опасность в связи с:

Между специалистами ведутся дискуссии по поводу критериев для постановки диагноза аневризмы брюшной аорты. Если раньше считалось, что только расширение более 3 см – это достоверный симптом болезни, то последние исследования показали относительную достоверность этой информации. Это связано с тем, что учитываться должны множество дополнительных факторов:

• пол – у мужчин брюшная аорта в среднем на 0,5 см шире по диаметру, чем у женщин;
• возраст – с возрастом происходит закономерное расширение брюшного отдела аорты (в среднем на 20%) в связи с ослаблением ее стенки и повышенным артериальным давлением;
• участок брюшной аорты – самые нижние отделы в норме на 0,3–0,5 см меньше по диаметру, чем верхние.

Поэтому расширение аорты в брюшном отделе более 3 см – правильный, но не единственный признак болезни. Это связано с тем, что ни при каких обстоятельствах здоровая аорта не должна иметь большего диаметра. В связи с вариабельностью величины нормального диаметра аорты специалисты относят к аневризмам даже расширения менее 3 см, если имеется:

Типы аортальных аневризм

По локализации аневризмы брюшной аорты важно разделять на два вида:

По виду и форме брюшные аневризмы бывают:

Малые аневризмы

Специалисты выделяют группу малых аневризм аорты – любые расширения диаметром до 5 см. Целесообразность в этом связана с тем, что чаще их рекомендуют наблюдать, а не оперировать. Если происходит стремительное увеличение размеров более 0,5 см за 6 месяцев, это говорит об угрозе разрыва. Такие аневризмы требуют оперативного лечения, несмотря на небольшие размеры. По статистике они разрываются одинаково часто по сравнению большими аневризмами, но количество послеоперационных осложнений и неудач значительно ниже.

Причины заболевания

Существует четыре основные причины развития аневризм брюшной аорты:

1. Роль атеросклероза

Атеросклероз – главная причина 80–85% аневризм. Холестериновые бляшки как в самой аорте, так и нижележащих отделах – артериях нижних конечностей разрушают сосудистую стенку, снижают ее прочность, способствуют образованию тромбов, повышают давление крови в аорте. На этом фоне формируется ее расширение или выпячивание. Замечено, при атеросклерозе преимущественно возникают веретенообразные аневризмы, склонные к постепенному расслоению.

2. Значение генетических и врожденных факторов

Доказана наследственная связь брюшных аортальных аневризм среди мужчин между родственниками первой лини (родители-дети). Если у отца имеется это заболевание, вероятность его возникновения у сына составляет около 50%. Виной тому дефекты генетического материала, строения генов и аномалии (мутации) хромосом. В определенный момент они нарушают работу ферментных систем, ответственных за выработку веществ, которые являются основой для прочности стенки аорты.

Врожденные особенности строения сосудов в виде аномальных сужений, расширений, ангиодисплазий (нарушения ветвления, структуры стенки) также могут стать причиной формирования аневризмы. Такое случается при синдроме Марфана и артериально-аортальной фиброзно-мышечной дисплазии.

3. Воспалительные процессы

В зависимости от причин аневризма брюшной аорты может быть на невоспалительной (атеросклеротические, генетические, травматические) и воспалительной. Причина и механизм формирования второй – вялотекущий хронический воспалительный процесс.

Он может протекать как непосредственно в стенке аорты, так и в окружающей жировой клетчатке. В первом случае аневризма возникает из-за разрушения сосудистой стенки воспалением, замещения нормальных тканей слабыми рубцовыми. Во втором – аорта вторично вовлекается в воспаление, растягивается в разные стороны и расширяется в результате образования плотных спаек между нею и окружающими тканями.

Воспалительный процесс возможен при:

• Аорто-артериите – аутоиммунном процессе, поломке иммунитета, при которой иммунные клетки уничтожают стенку аорты, воспринимая ее ткани за чужеродные.
• Сифилисе и туберкулезе. Такие аневризмы называют специфическими инфекционными. Они возникают при длительном существовании этих болезней (годами, десятилетиями).
• Любых инфекциях (кишечных, герпетических, цитомегаловирусных, хламидийных). Такое бывает очень редко (не более 1–2%) при индивидуальной повышенной чувствительность к конкретному возбудителю а также при иммунодефицитах.

4. Какие травмы провоцируют аневризму

Непосредственное травматическое повреждение стенки брюшной аорты возможно при:

Все эти факторы ослабляют стенку сосуда, что в дальнейшем может стать причиной аневризматического расширения в поврежденной зоне.

Значение факторов риска

Факторы, которые сами по себе не способны вызвать аневризму, но усугубляют ее течение – это факторы риска:

• мужской пол;
• возраст от 50 до 75 лет;
• выраженная артериальная гипертензия (повышение давления);
• курение и злоупотребление алкоголем;
• ожирение и сахарный диабет.

Характерные симптомы

В таблице приведены типичные симптомы и возможные варианты течения аневризмы брюшной аорты:

При болевом неосложненном течении симптомы есть, но они неспецифичны только для аневризмы и не нарушают общего состояния (25–30%).

При болевом осложненном течении симптомы резко нарушают общее состояние, свидетельствуют о разрыве аневризмы, угрожают жизни больного (40–50%).

Болевой синдром

Боль различного характера и степени выраженности отмечают около 50–60% больных аневризмой аорты в брюшной полости. Она чаще сопровождает как осложненные, так и неосложненные формы, обусловленные атеросклерозом, и может быть:

Пульсирующая опухоль

Около 20–30% больных с большими брюшными аортальными аневризмами (более 5 см) самостоятельно обнаруживают у себя в животе опухолевидное плотное образование. Его характерные особенности:

• расположено в животе на уровне пупка слева, немного выше или ниже него;
• пульсирует, имеет нечеткие границы;
• фиксировано в одном положении и не смещается пальцами в стороны;
• умеренно болит при надавливании;
• при выслушивании фонендоскопом над опухолью определяется шум дующего характера, синхронный с пульсацией и сердцебиением.

Перепады артериального давления

Более 80% больных с аневризмой – гипертоники. На протяжении многих лет у них отмечается постоянное повышение давления, стойкое к медикаментозному лечению. Формирование аневризмы само по себе приводит к артериальной гипертензии. Оба эти нарушения взаимоусиливают друг друга (порочный круг). Если у пациента с брюшной аневризмой давление начинает спонтанно снижаться ниже привычных или нормальных цифр (менее 100/60 мм рт.ст.), это может говорить об угрозе разрыва или расслоении аорты.

Симптомы нарушения кровоснабжения внутренних органов и нижних конечностей

В 35–40% аневризма брюшной аорты скрывается под маской других болезней. Это связано с нарушением кровообращения по исходящим из нее артериям, которые кровоснабжают внутренние органы и нижние конечности. Существуют четыре варианта проявления болезни:

Все эти формы болезни выделены потому, что именно по поводу дополнительных, а не основных симптомов аневризмы аорты больные часто обращаются к врачам разных специальностей (невропатологам, гастроэнтерологам, терапевтам, урологам, общим хирургам) и безуспешно лечат несуществующую патологию. В то время как истинное заболевание остается нераспознанным.

Как диагностировать проблему

На основании жалоб и общего осмотра аневризму аорты можно лишь заподозрить. Достоверно определить ее помогают:

Как вылечить болезнь, и насколько это возможно

Достоверно диагностированная аневризма брюшной аорты – серьезный повод для консультации и пожизненного наблюдения у сосудистого хирурга или кардиохирурга. Единственный радикальный метод лечения – это операция. Но даже она не всегда может быть выполнена (лишь в 50–60%). Это связано с:

Главное в лечении – выбрать правильную тактику и не навредить своими действиями. Общие советы по этому поводу такие:

• Малые аневризмы (до 5 см), которые по данным УЗИ или других методов исследования не увеличиваются, или увеличение не превышает 0,3 см за 6 месяцев можно не оперировать. Проводится постоянное наблюдение.
• Большие (6–10 см и более) и аневризмы брюшной аорты, увеличивающиеся со скоростью 0,5 см за 6 месяцев желательно оперировать как можно быстрее. Высокий риск разрыва.
• Аневризматические расширения, расположенные выше почечных артерий лучше не оперировать без существенных показаний (быстрое увеличение аневризмы у молодых и людей до 55–65 лет без сопутствующей патологии).
• Людей в возрасте старше 70–75 лет, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперировать очень опасно при любых аневризмах. Более целесообразна консервативно-наблюдательная тактика.

Суть операции

Классическая методика предполагает разрез живота, иссечение аневризмы, замещение образовавшегося дефекта искусственным протезом. При невозможности выполнения такого объема вмешательства выполняют:

При наличии прооперированной или неоперированной аневризмы аорты в брюшной полости:

Прогноз

Разрыв любой аневризмы (как малой, так и большой), несмотря на проведенную операцию, обрекает больного на смерть (до 3-х месяцев доживает не более 3%). После плановых операций по поводу небольших неразорвавшихся расширений (до 5 см) выживает около 75%, а при объемных и аневризмах, расположенных выше почечных артерий не более 45%. Около 30% малых аневризм не увеличиваются в размерах и не требуют оперативного лечения при соблюдении лечебных рекомендаций.

okardio.com

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

• инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
• супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

• расслаивающие;
• веретенообразные;
• диффузные;
• мешотчатые.

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

• неосложненные;
• осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

• боли в области живота;
• чувство распирания или тяжести в животе;
• ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

• тошнота;
• рвота;
• отрыжка воздухом;
• метеоризм;
• склонность к хроническим запорам.

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

• внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
• резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
• ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

• резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
• сильная слабость;
• холодный липкий пот;
• заторможенность;
• нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
• выраженное снижение артериального давления;
• уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

• боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
• образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
• отек нижних конечностей;
• тахикардия;
• нарастающая одышка;
• значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
• свежий инфаркт миокарда;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
• распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

• разрыв аневризматического мешка;
• трофические расстройства в нижних конечностях;
• перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ).

Если присутствуют какие-либо из первичных признаков аневризмы брюшной аорты, необходимо срочно обратиться к специалисту.

Людям старшей возрастной категории (от 60 лет) необходимо регулярно посещать врача и проходить профилактическое обследование. Курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет необходимо проходить УЗИ органов брюшной полости каждый год. Такое обследование проводится и мужчинам с аневризмой брюшной полости в семейном анамнезе.

Чтобы провериться, необходимо обратиться к терапевту, который направит на обследования и при необходимости - к узкому специалисту.

Диагностика аневризм брюшного отдела аорты

Как диагностировать аневризму аорты брюшной полости и можно ли определить ее возможность по жалобам? Алгоритм обследования выглядит так:

• Жалобы . Приступообразные или постоянные боли в околопупочной области, пояснице. Эпизоды гипертензии, видимая пульсация передней брюшной стенки. Общее состояние не нарушено. Большинство аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно.
• Осмотр . Вынужденное положение с согнутыми коленями. Бледность, отеки ног.
• Физикальные данные . Болезненная пальпация в проекции образования. Частый мягкий пульс, артериальная гипертензия. Аускультативно – в проекции аневризмы сосудистый шум.
• Лабораторное обследование . При вовлечении почечных артерий – повышение уровня креатинина, низкая плотность мочи.
• . Выявляются тахикардия, сопутствующие сердечные заболевания.
• Рентгенография в косой проекции помогает определить ограниченное выпячивание, связанное в аортой, а также кальцинаты, но не позволяет проводить дифференциальную диагностику.
• УЗИ брюшной аорты — «золотой стандарт» диагностики аневризм. Обнаруживают жидкостное округлое образование или диффузное расширение просвета аорты более 3 см, истончение сосудистой стенки, пристеночный тромб.
• Компьютерная томоангиография (КТА), МРТ . Расширение просвета и истончение стенки брюшной аорты, двойной канал кровотока, деформация контура почечных артерий, пристеночная гематома, тромбы, локальный отек, сдавление нервных стволов. Методы рекомендованы для экстренной диагностики.
• Транскатетерная аортография . Метод позволяет определить расширение просвета аорты при отсутствии тромбообразования. При наличии тромбов результаты становятся ложноотрицательными.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют с:

• Панкреатитом;
• Кистой поджелудочной железы;
• Перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Дивертикулитом;
• Почечной коликой;
• Кишечным кровотечением;
• Раком толстой кишки.

Комплексная дифференциальная диагностика выполняется с помощью визуализирующих методов — УЗИ, КТ, аортографии. Методы объективного и лабораторного исследования не эффективны.

Лечение: выбор тактики

Терапию начинают с момента постановки диагноза, тактика зависит от размеров образования. В основном проводится оперативное вмешательство, однако если аневризма небольших размеров (до 50 мм), течение бессимптомное (или симптомы не мешают полноценной жизни), то пациенту может быть предложен метод «активного выжидания», который заключается в регулярном поведении УЗИ и контроле над состоянием больного.

Показания к лечению без операции:

• Диаметр менее 50 мм;
• Отсутствие клиники;
• Наличие противопоказаний к операции;
• Период обострения хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

Средства лекарственной терапии:

• Бета-блокаторы;
• Статиты;
• Фибраты;
• Нитраты;
• Аспирин;
• По показаниям – мочегонные средства, ингибиторы АПФ.

Показания к операции и хирургическая тактика

Показания к операции:

• Диаметр более 55 мм;
• Наличие симптомов;
• Прогрессирующий рост более 10 мм в год или более 6 мм за полгода;
• Разрыв;
• Появление дочерних аневризм;
• Тромбообразование;
• Мешковидная форма;
• Ишемия кишечника;
• Вовлечение почечных артерий.

Относительные противопоказания к операции:

• Нарушения мозгового кровообращения.

Угроза разрыва является абсолютным показанием к открытой операции у всех больных. У остальных пациентов при наличии противопоказаний проводится лекарственная и симптоматическая терапия, направленная на контроль динамики процесса, уровня давления, холестерина в крови.

Операция чаще всего выполняется одним из двух методов:

• Традиционная операция . При такой операции пациент находится под общим наркозом. Хирург делает надрез от мочевидного отростка грудины до пупка. Поврежденный участок сосуда иссекается, а на его место имплантируется искусственный протез. Процедура длится 3-5 часов. Срок послеоперационного пребывания в условиях стационара составляет около недели.
• Эндоваскулярный способ . Процедура обычно проводится с применением эпидуриальной анестезии. Хирург делает небольшой прокол в области паха, через который при помощи специального катетера к аневризме подводится стент-графт. Доведя устройство до назначенного места, хирург раскрывает его и помещает в аневризматическом участке. После раскрытия стент-графта образуется канал, по которому происходит нормальное движение крови. Длительность процедуры составляет 3-5 часов, а послеоперационная госпитализация не превышает 5 дней.

Возможные осложнения

Операционная летальность у плановых больных достигает 12%, экстренных – 78%.

Возможные осложнения после операции в случае резекции аневризмы брюшной аорты:

• Ранение почечных артерий;
• Разрыв мочеточников;
• Вторичное инфицирование;
• Инфаркт;

Осложнения при эндоваскулярном вмешательстве возникают у 1,2-5% больных:

• Тромбоз стента;
• Разрыв анастомоза;
• Смещение частей стента внутри сосуда;
• Вторичное инфицирование.

Прогноз неблагоприятный . При маленьких аневризмах брюшной аорты выживаемость в первый год составляет 75%, в течение 5 лет — 50%. Если аневризма больше 6 см, то показатели снижаются до 50% и 6% соответственно.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития патологии . Она включает:

• Контроль АД.
• Отказ от курения.
• Лечение сопутствующих заболеваний.
• Исключение стрессов, травматизма.
• Поддержание индекса массы тела в пределах 18,5-24,9.

Вторичная профилактика направлена на замедление прогрессирования и профилактику осложнений . Она включает:

• Наблюдение у хирурга, УЗИ — 2 раза в год.
• Дуплексное сканирование — не менее 1 раза в год.
• Диспансерный учет.
• Контроль уровня липидов и глюкозы в крови — 4 раза в год.
• Прием статинов, аспирина, бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
• Больным, перенесшим эндоваскулярное вмешательство, рекомендована аортография 1 раз в год для контроля состояния стента.

Аневризма брюшной аорты — коварное и непредсказуемое заболевание. Рост спрогнозировать невозможно, поэтому важно обратиться к специалисту при первых симптомах и проходить регулярное медицинское обследование в случае постановки диагноза.

Полезное видео

Больше подробностей о заболевании смотрите на видео:

В современном мире нехватка времени, ускоренный ритм жизни и постоянная занятость, особенно у лиц среднего и молодого возраста приводит к тому, что о здоровье мало кто заботится, даже в случае, когда что-то начинает беспокоить. Поэтому стоит помнить, что многие опасные для здоровья и жизни заболевания изначально проявляются лишь незначительным дискомфортом, но при осложнениях могут иметь печальную развязку. Особенно это относится к такой патологии, как аневризма брюшной аорты.

Аорта – это самый крупный сосуд в теле человека. Располагается эта артерия вдоль позвоночника в брюшной и грудной полости и разносит кровь от сердца к другим органам. Диаметр аорты в брюшной полости составляет 15-32 мм, и именно этот отдел является излюбленным местом развития аневризмы (около 80% случаев). Аневризма – расширение, выпячивание или набухание стенки сосуда, которое может быть вызвано травмой, воспалительным или атеросклеротическим повреждением.

В зависимости от некоторых факторов выделяют такие виды аневризмы аорты брюшной полости:

по локализации патологии: тотальная (по всей длине), инфраренальная (под и над местом ответвления от аорты почечных артерий), супраренальная;

по диаметру: гигантская (превышающая диаметр сосуда в несколько раз), большая (больше 7 см), средняя (от 5 до 7 см), малая (от 3 до 5 см);

по характеру: осложненная (образование тромбов, расслаивание, разрыв), не осложненная;

по строению стенки выпячивания: расслаивающая, ложная, истинная. Истинная аневризма образовывается с участием всех слоев стенки оболочки сосуда (наружной, средней, внутренней). Ложная – это рубцовая ткань, которая замещает нормальную стенку аорты в конкретном участке. Расслаивающая аневризма – это затекание крови между расслоившимися стенками в пораженном участке;

по форме: веретенообразная и мешотчатая. Различаются они тем, что при мешотчатом в разрезе выпячивание захватывает меньше половины диаметра, а при веретенообразной набухание происходит практически по всему диаметру сосуда.

Аневризма брюшной аорты обнаруживается у 5% мужчин в возрасте старше 60 лет. Главная опасность этого заболевания заключается в сильном истончении стенки в месте выпячивания и как следствие от давления крови может образоваться разрыв, что приводит к летальному исходу. Смертность в случае такого осложнения составляет 75%.

Причины, способствующие возникновению аневризмы брюшной аорты

Причины образования аневризмы:

Атеросклероз – это самая распространенная и частая причина появления аневризмы. Около 73-90% всех случаев аневризмы аорты брюшного отдела вызвано именно отложениями атеросклеротических бляшек, которые повреждают внутренний слой стенки сосуда.

Грибковые поражения – развиваются вследствие проникновения в кровь грибка или у лиц иммунодефицитом.

Постоперационные ложные аневризмы –формируются крайне редко из анастомозов, после перенесенной операции на аорте.

Травматические повреждения сосудистых стенок – могут появиться после закрытых травм позвоночника, груди, живота.

Генетические нарушения – наследственные заболевания, которые приводят к слабости сосудистой стенки (синдром Морфана, соединительнотканная дисплазия).

Воспалительные поражения аорты – возникают при ревматизме, бактериальном эндокардите, неспецифическом аортоартериите, микоплазмозе, сифилисе, туберкулезе.

Факторы риска развития атеросклероза аорты

повышенный уровень холестерина;

артериальная гипертензия;

избыточный вес;

сахарный диабет – не усвоенная клетками крови глюкоза повреждает внутреннюю оболочку сосуда или аорты, и способствует отложениям;

чрезмерное употребление алкоголя – оказывает токсическое воздействие на сосуды;

курение – отрицательно влияет на всю сердечно-сосудистую систему организма, а отдельные вещества, повышают риск развития гипертонии и наносят урон внутренней стенке оболочки сосудов;

наследственность – если у родственников имеется наследственная предрасположенность, вызвавшая дисплазию соединительной ткани или аневризму;

возраст – после 50-60 лет сосуды начинают терять свою эластичность, что способствует повреждению стенки сосудов. Тем самым делая стенку аорты подверженной воздействию повреждающих факторов;

мужской пол – женщины намного реже страдают от аневризмы брюшной полости.

Состояния, которые провоцируют разрыв аневризмы:

травма (к примеру, вследствие ДТП);

избыточные физические нагрузки;

гипертонический криз.

Симптомы аневризмы аорты брюшной полости

Неосложненная аневризма, имеющая небольшие размеры может годами никак себя не проявлять клинически и обнаруживается в ходе обследования по поводу других заболеваний случайно. При более значительных размерах аневризмы характерны такие признаки:

чаще всего – боли в животе, тупые, распирающего или тянущего характера;

боль в пояснице, похолодание и онемение нижних конечностей;

проблемы с пищеварением – отсутствие аппетита, неустойчивый стул, отрыжка, тошнота;

ощущение пульсации в брюшной полости;

чувство тяжести и дискомфорт в околопупочной области слева.

Если у пациента имеются подобные признаки необходимо немедленно обратиться к специалисту, поскольку эти симптомы могут сигнализировать о наличии патологии аорты.

Диагностика при подозрение на аневризму аорты

Если симптомы отсутствуют, диагноз может быть установлен совершенно случайно в ходе обследования почек, кишечника, желудка (например, УЗИ органов брюшной полости).

Если имеются клинические симптомы аневризмы, то врач при подозрении на такую патологию проводит общий осмотр пациента и назначает дополнительные исследования. В ходе осмотра определяют пульсацию брюшной стенки в лежачем положении, также проводится прослушивание с помощью стетоскопа для определения наличия специфического систолического шума в проекции аневризмы. При пальпации может прощупываться похожее на опухоль, пульсирующее объемное образование.

Инструментальные методы диагностики:

рентгенологическое исследование брюшной полости – информативно при наличии в стенках аневризмы отложений обезвествленных солей кальция. В таких случаях на рентгенограмме возможно отследить контуры выпячивания, поскольку в норме брюшной отдел аорты не виден на рентгенограмме;

ангиография – введение в периферическую артерию контрастного вещества и проведение рентгенологического исследования после попадания в аорту контрастного вещества;

МРТ или КТ брюшной полости – назначают для уточнения предварительного диагноза и определения распространенности и локализации аневризмы;

ультразвуковое исследование и дуплексное сканирование аорты – наиболее распространенный метод, который дает возможность выявить наличие пристеночных тромбов, атеросклеротических поражений, определить скорость кровотока данного участка, установить протяженность и локализацию аневризмы, визуализировать выпячивание.

Помимо этих методов также обязательно проводятся ревматологические пробы, анализ крови на глюкозу, уровень холестерина, а также общий и биохимический анализы крови.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Не существует лекарственных препаратов, которые могли бы устранить аневризму аорты. Однако, в ходе лечения заболевания требуется прием препаратов для профилактики прогрессирования и осложнения заболевания. Врач может назначить препараты контролирующие повышение артериального давления и холестерина. Все препараты, используемые при диагнозе аневризма брюшной аорты, относятся к таким группам:

противовоспалительные препараты (кортикостероиды – преднизолон или НПВС – диклофенак) – при наличии ревматического поражения аорты и сердца;

противогрибковые препараты и антибиотики – при наличии воспалительных или микотических процессов в аорте;

липидоснижающие средства – нормализирующие уровень холестерина и препятствующие его отложению на стенках сосудов (розувастатин, аторвастатин);

антиагреганты и антикоагулянты – антитромботические средства (клопидогрель, варфарин, аспикор, тромбоАсс, кардиомагнил). Необходимо использовать только под контролем врача, поскольку при разрыве аорты их действие только усиливает кровотечение;

лекарства, которые предназначены для понижения уровня глюкозы в крови, при наличии сахарного диабета;

кардиотропные препараты – нолипрел, верапамил, рекардиум, престариум.

Эффективное лечение такого заболевания можно осуществить только при помощи хирургического вмешательства. Операция может проводиться в экстренном и плановом порядке.

Показанием к проведению плановой операции является наличие неосложненной аневризмы с размером более 5 сантиметров. Экстренное оперативное вмешательство требуется при разрыве или расслаивании аорты.

Оба варианта подразумевают операцию под общим наркозом с применением аппарата, обеспечивающего искусственное кровообращение. Делается разрез передней брюшной стенки и обеспечивается доступ к брюшному отделу аорты. После этого, при помощи зажима перекрывается кровоток снизу и сверху выпячивания, пораженный участок стенки аорты иссекается, а на его место к здоровым тканям стенки подшивают искусственный протез.

Протез – это синтетическая трубка, которая обладает гипоаллергенными свойствами и хорошо приживается, поскольку она остается в организме на всю жизнь. Также есть протезы, имеющие разветвление на конце, поскольку иногда требуется восстановить и пораженные подвздошные артерии. Время операции составляет 2-4 часа.

После проведения наложения шва на операционную рану, пациент остается в реанимации на 5-7 суток. После этого еще 2-3 недели пациент находится в стационаре, а после выписки наблюдается у кардиолога и хирурга по месту непосредственного проживания.

Противопоказания к проведению плановой операции

острая хирургическая патология (холецистит, аппендицит, панкреатит);

декомпенсация сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет);

острые инфекционные заболевания;

тяжелые формы недостаточности функции почек и печени;

хроническая сердечная недостаточность (поздние стадии);

острый инсульт (только по прошествии 6 недель с момента возникновения);

острый инфаркт миокарда.

Учитывая тот факт, что при плановом вмешательстве врач и пациент имеют достаточное время для проведения всех необходимых обследований, то должны быть оценены все компенсаторные возможности организма и возможные противопоказания.

При экстренной операции противопоказания не действуют, поскольку в таком случае риск смертности несопоставимо ниже, чем при разрыве аневризмы. Поэтому при малейших подозрениях на разрыв аневризмы больной должен быть прооперирован.

В 90-х годах ХХ века группой аргентинских ученых было испытано устройство для протезирования аорты, которое называется графт-стент. Это протез в виде ствола и двух ножек, который под контролем рентгена вводится катетером к аневризме через бедренную артерию. После достижения необходимой точки графт-стент самостоятельно укрепляется в стенках аорты при помощи специальных крючков.

Такая операция является эндоваскулярной и осуществляется под местной или общей анестезией, без разреза брюшной стенки. Длительность оперативного вмешательства составляет 1-3 часа.

Достоинства эндопротезирования аорты – более быстрое восстановление после операции, малая травматичность.

Недостатки – аневризма не устраняется, а лишь укрепляется изнутри. Поэтому постепенно выпячивание стенки распространяется за пределы стента и появляются новые пути кровотока, что повышает риск осложнений – расслаивания стенки сосуда, тромбоза. После этого требуется открытый способ хирургического вмешательства. Поэтому, несмотря на хорошие результаты эндопротезирования в раннем периоде, после операции, такой метод используется гораздо реже, чем обычный.

Кроме того, распространение эндопротезирования ограничивается довольно высокой стоимостью граф стентов, которые необходимо изготовлять в индивидуальном порядке, для каждого конкретного случая. На территории России такая операция проводится в некоторых поликлиниках, в то время как открытые операции, особенно экстренные, проводятся совершенно бесплатно.

Осложнения после операции

Смертность при проведении плановой операции составляет 0-0,34% в год.

Летальность в первые 2 месяца после прооперированного разрыва аневризмы аорты составляет 90%.

Операционная летальность имеет разные показатели:

• при эндопротезировании – 1%;

  при операции через разрыв аневризмы – 40-50%;

  при плановых операциях – 7-10%.

На основе опыта хирургов и статистических данных, можно сделать вывод, что плановая операция намного предпочтительней, поскольку любое промедление при наличии показаний может иметь летальный исход. Однако даже при плановой операции существуют риски возникновения осложнений. Такой исход лечения составляет около 4%.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде

тромбоэмболитические осложнения – отрыв тромбов и попадание их в легочную, кишечную артерию и артерии головного мозга и нижних конечностей;

при эндопротезировании – негерметичность установленного стента (энолики);

кровотечения во внутренних органах и нарушение свертываемости крови;

воспаление и расхождение операционной раны;

почечная недостаточность;

отек мозга;

отек легких.

Профилактикой осложнений является грамотный подбор протеза, прием антибиотиков, гепарина в соответствии с хирургическими стандартами и усиленное наблюдение в период реабилитации.

Осложнения в отдаленном периоде:

послеоперационная грыжа;

сексуальная дисфункция (в первый год после операции, около 10%);

тромбоз протеза (в первые 10 лет после операции, 3%);

протезно-кишечная фистула (до 1%);

инфекция протеза (0,3 – 6%).

Профилактика отдаленных осложнений – пожизненный прием ингибиторов АПФ, бетаблокаторов, антиагрегантов, статинов. При любых инвазивных исследованиях с проникновением в ткани (урологические, гинекологические, стоматологические процедуры) необходимо назначать антибиотикотерапию. Для профилактики импотенции в момент выделения аорты и подвздошной артерии необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нервы в этой области.

Опасность аневризмы брюшной аорты, в случае отказа от операции

Заболевание опасно развитием осложнений, угрожающих жизни пациента. Это тромбоз, разрыв, расслоение аорты.

Расслаивающая аневризма брюшной аорты

Характеризуется постепенным истончением стенок сосуда и проникновением крови между слоев оболочки стенки аорты. Распространение гематомы происходит до разрыва аорты под воздействием давления крови.

Симптомы – резкая боль в спине, животе, слабость, бледность, падение артериального давления, холодный пот, коллапс, шок, потеря сознания, смерть. В некоторых случаях пациент не доезжает до больницы.

Диагностика – экстренное проведение УЗИ брюшной полости, при необходимости МРТ или КТ.

Лечение – экстренное проведение операции.

Разрыв аорты

Прорыв крови из аорты в забрюшинное пространство или брюшную полость. Симптомы, диагностика и способ лечения соответствует расслаивающей аневризме аорты. Состояние шока или смерть происходит вследствие обильной потери крови и последующих нарушений в работе сердца.

Тромбоз аневризмы

Закупорка тромботическими массами просвета аорты полностью происходит редко, в силу большого диаметра этого сосуда. Чаще всего тромбы образуются в пристенной области и после отрыва могут закупоривать артерии с меньшим диаметром (артерии нижних конечностей, подвздошные и почечные артерии).

Симптомы – тромбоз бедренных и подвздошных артерий – интенсивная боль, похолодание нижних конечностей (резкое), нарушение двигательной функции и посинение кожи нижних конечностей; тромбоз почечной артерии – рвота, тошнота, ухудшение общего состояния, отсутствие мочеиспускания, боль в пояснице.

Диагностика – дуплексное сканирование и УЗИ.

Лечение – операция по извлечению тромба, антикоагуляционная терапия.

Образ жизни при подозрении на аневризму аорты брюшного отдела

До операции. При размерах аневризмы до 5 см., врачи выбирают выжидательную тактику и ведут наблюдение за пациентом. Пациент проходит осмотр у врача раз на полгода. Если темпы роста аневризмы превышают 0,5 см в полгода, назначается операция.

После операции в первый год, пациент ежемесячно посещает врача, после этого посещения сокращаются до ежемесячного и ежегодного.

До и после операции пациент должен принимать препараты, назначенные врачом. Также рекомендуются несложные мероприятия для профилактики осложнений и роста аневризмы, а также для ведения здорового образа жизни:

Правильное питание и контроль веса. Запрещено употреблять соленую, острую, жаренную, жирную пищу. Вводится ограничение на кондитерские изделия и животные жиры. Рекомендуется употребление морсов, компотов, соков, рыбы и нежирных сортов мяса птицы, кисломолочных изделий, злаковых, свежих фруктов и овощей. Прием пищи необходимо разбивать на небольшие порции по 4-6 раз в день. Продукты следует перетирать, отваривать, готовить на пару.

Снижение уровня холестерина в крови – прием статинов, безхолестириновая диета.

Контроль показателей артериального давления – ограничение кухонной соли, физического труда, стрессов, прием препаратов для нормализации давления.

Полный отказ от алкоголя и курения. Клинически доказано, что рост аневризмы зависит от курения. Алкоголь способствует перепадам артериального давления, что способно спровоцировать разрыв аневризмы.

Исключение тяжелых физических нагрузок – занятия спортом противопоказаны, допускается ходьба на незначительные расстояния. В послеоперационный период – полный постельный режим с постепенными двигательными нагрузками.

Коррекция сопутствующих заболеваний - заболеваний почек, печени, сердца, сахарный диабет.

Прогноз заболевания

Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный, поскольку при прогрессе заболевания возникают осложнения, приводящие к смерти.

Смертность при малых размерах аневризмы составляет менее 5% в год, а при размере образования 5-9 см – 75%.

Смертность после установки диагноза и наличия средних и больших аневризм в первые два года – 50-60%.

После разрыва аорты прогноз крайне неблагоприятный. Без лечения погибают 100% пациентов, при оказании помощи в первые два месяца после оперативного вмешательства погибает 90% пациентов.

После плановой операции прогноз благоприятный, выживаемость в первые 5 лет составляет 65-70%.

Публикуемые по вопросам артериальных аневризм материалы из-за отсутствия точных, общепринятых определений и критериев часто служат предметом научных споров и ошибочной интерпретации. Существующие различия в терминологии обусловливают сложности при обсуждении и сравнивании результатов хирургического лечения больных с подобной патологией.

Аневризма (от лат. aneuryno - расширяю) - расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи, возникающее вследствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эластичность сосудистой стенки.

Несмотря на длительную историю выявления и лечения аневризм, единого мнения по вопросу, что считать «аневризмой брюшной аорты», до сих пор не существует. Общепринятой можно считать лишь первую часть определения: АБА является ненормальное локальное или диффузное расширение указанного сосуда. По второй части определения - какой диаметр аорты однозначно нужно считать аневризмой - разногласия среди клиницистов носят существенный характер.

Если ранее, в эпоху пальпаторной и ангиографической диагностики аневризмы брюшной аорты, большинство авторов склонялись к мнению, что под этим термином следует подразумевать локальное или диффузное расширение ее диаметра более 3 см или любое увеличение диаметра аорты вдвое более нормального, то в настоящее время этот вопрос приобрел практически важное значение, во-первых, в связи с более точными диагностическими признаками изменения формы и диаметра брюшной аорты, выявляемыми с помощью эхосканирования, и, во-вторых, благодаря выбору хирургической тактики по отношению к каждому больному с определенными размерами брюшной аорты.

Тем не менее по сегодняшний день вопрос остается открытым. Одни авторы считают аневризмой полуторократное увеличение инфраренального диаметра в сравнении с интерреналь-ным или двукратное превышение диаметра аорты в сравнении с невовлеченной аортой, или расширение всей аорты более чем в два раза по сравнению с нормой. Вторая группа авторов за основу берут абсолютные критерии и определяют АБА как превышение поперечного размера более 3,0-3,5 см или увеличение диаметра более 4,0 см, или если диаметр аорты увеличивается более чем на0,5 см в сравнении с диаметром, измеренным между устьями верхней брыжеечной и левой почечной артерий.

В 1991 г. отдел артериальных аневризм при Американском комитете стандартизации (Ad Hoc Commitee) по заданию руководства Североамериканского общества сердечно-сосудистых хирургов и общества сосудистых хирургов провело исследование, целью которого явилось разработать критерии и дать определение артериальных аневризм, а также согласовать стандарты, которые могут быть использованы как базовые критерии при изучении причин, факторов риска и других характеристик, отражаемые при публикации материалов по артериальным аневризмам. Согласно данному исследованию можно считать принятым следующее определение артериальных аневризм - стойкое, локальное расширение просвета артерии, превышающее нормальный диаметр сосуда более чем на 50%. Хотя вышеприведенная работа позволила более четко классифицировать артериальные аневризмы и определила оптимальные критерии для публикаций по данному вопросу, осталось много терминологических разночтений, не позволяющих расставить все точки над i в этом вопросе.

При ранее проводимых исследованиях нормальный диаметр аорты с помощью эхосканирования, но без учета ее конусовидной формы, считался равным 15-32 мм. Следовательно, само определение увеличения диаметра брюшной аорты до 3 см как «аневризма» явно несовершенно.

Проведенные нами скрининговые исследования нормальных параметров аорты методом эхосканирования показали, что у лиц с нормальным артериальным давлением нормальный диаметр аорты под диафрагмой (то есть в супраренальной ее части) равен 16-28 мм (в 91,5% случаев - 18-26 мм). Вследствие конусовидной формы аорты ее диаметр в области бифуркации, естественно, уже - 14-25 мм (в 84% случаев - 15-23 мм). Следует помнить, что у женщин аорта уже, чем у мужчин. Абсолютно нижней границы диаметра брюшного отдела аорты, который можно было бы определить как аневризму, практически не существует.

Современные исследования показали, что диаметр нормальной аорты варьирует в достаточно широких пределах и зависит от множества факторов. Большинство исследователей полагают, что нормальный инфраренальный диаметр аорты (ИДА) имеет тенденцию к увеличению с возрастом. Однако отдельные авторы не обнаружили тесной корреляции между возрастом и инфраренальным диаметром аорты. В частности, А. В. Wilmink и соавт. только у 25% мужчин и 15% женщин старших возрастных групп выявили увеличение нормального инфраренального диаметра аорты. Основываясь на результатах своих ультразвуковых исследований, они показали, что если нормальным ИДА считать диаметр аорты, соответствующий медиане (т.е. наиболее частой величине из кривой распределения) для данного возраста, то он величина постоянная. Однако работы В. Sonnesson и соавт. опровергли это мнение и показали, что рост диаметра аорты медленно происходит и после 25 лет в пределах 20-25% от исходного уровня.

Отмечая неодинаковый диаметр аорты у мужчин и женщин, многие исследователи считают, что нормальный инфраренальный диаметр аорты у мужчин достоверно выше, чем у женщин, и связывают это не с половыми различиями, а с особенностями комплекции мужчин, которые имеют больший рост и массу тела. Основная корреляция нормального ИДА была отмечена с анатомическими параметрами человеческого тела, в частности с площадью поверхности тела.

Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что нормальный инфраренальный диаметр аорты - величина достаточно постоянная и в норме на протяжении всей жизни имеет тенденцию к увеличению. Эту тенденцию связывают с возрастными дегенеративными изменениями в стенке сосуда и возрастным увеличением цифр АД.

Увеличение нормального ИДА выше определенного уровня можно расценивать как патологическое состояние, требующее проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий. Таким образом, дальнейшее уточнение понятий «расширение аорты», «аневризма брюшной аорты», «нормальный диаметр аорты» и разработка соответствующего алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при различных степенях расширения аорты позволят избежать непоправимых тактических и диагностических ошибок и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Литературные данные, собственные наблюдения позволяют нам считать аневризмой брюшной аорты следующее:

• любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;
• любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;
• любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).

Что провоцирует Аневризма брюшной аорты

Заболевание в основном носит приобретенный характер: атеросклероз (73% поданным В. Л. Леменева, 1976 г.), неспецифический аортоартериит, специфические артерииты (сифилис, туберкулез, ревматизм, сальмонеллез), травматические аневризмы, ятрогенные аневризмы после реконструктивных операций на аорте, ангиографии, баллонной дилатации; среди причин врожденного характера - фиброзно-мышечная дисплазия.

Основным этиологическим фактором АБА, по данным отечественной и зарубежной литературы, в настоящее время, безусловно, является атеросклероз. Причем, если в период 1945-1954 гг. в бывшем СССР он составлял всего 40% от всех АБА, то уже в 1965-1972 гг. - 73%, а сейчас, по данным большинства авторов, - 80-90%. Однако это не исключает возможности развития АБА другого, более редкого происхождения (как приобретенного, так и врожденного).

Врожденная неполноценность аортальной стенки, служащая предпосылкой развития АБА, может быть обусловлена синдромом Марфана, а также фибромускулярной дисплазией стенки аорты.

В период бурного разития ангиологии и ангиохирургии диагностировали значительное количество ятрогенных аневризм в результате ангиографических исследований, ангиопластики после реконструктивных операций (эндартерэктомии, протезирования - анастомотические аневризмы). Однако эти аневризмы носят обычно ложный характер.

Достаточно редко встречаются аневризмы, связанные с воспалительным процессом - неспецифическим аортоартериитом, специфическими артериитами (сифилис, туберкулез, ревматизм, сальмонеллез). Следует сказать, что если, несмотря на рост заболеваемости сифилисом, АБА данной этиологии стала казуистически редкой патологией, то «микотические аневризмы» имеют тенденцию к увеличению.

Правомочность термина «микотические аневризмы» достаточно спорна. Роль микоплазмоза в развитии воспалительно-дегенеративных изменений аортальной стенки можно считать доказанной, однако на практике ни гистологически, ни серологически отличить аневризму микоплазматической этиологии от аневризмы другого инфекционного происхождения очень трудно.

Именно поэтому и предлагается объединить в общую группу как аневризмы, которые связаны с инфекционно-воспалительными изменениями в стенке аорты, так и те, которые возникли вследствие перехода воспалительного процесса из парааортальной клетчатки (как средостения, так и забрюшинного пространства). Этот механизм поражения стенки аорты более вероятен, поскольку лимфотропность таких инфекционных болезней, как сальмонеллез, иерсениоз, аденовирусные заболевания, увеличивает возможность поражения лимфоузлов парааортальной клетчатки.

Впервые термин «воспалительные аневризмы брюшной аорты» ввели г. D. Walker и соавт. Воспалительные аневризмы отличает триада симптомов:

• утолщение стенки аневризматического мешка;
• интенсивный перианевризматический и ретроперитонеальный фиброз;
• частое спаяние и вовлечение окружающих аневризму органов.

Пациенты с воспалительными АБА чаще являются симптомными по сравнению с больными с невоспалительными аневризмами. Симптоматика воспалительной АБА связана с клинической картиной воспаления и расширения брюшной аорты: снижение веса, боли в животе или поясничной области, изменение картины крови. Необходимо также отметить трехкратное увеличение летальности при плановых резекциях воспалительных АБА в сравнении с невоспалительными.

На основании анализа гистологической картины A. G. Roset и D. M. Dent впервые высказали мнение о том, что так называемые воспалительные и невоспалительные АБА, по-видимому, мало чем отличаются по патогенетическим механизмам, поскольку воспалительные изменения в стенке аорты в той или иной степени присутствуют при любых формах аневризм. Более того, они предположили, что воспалительные аневризмы являются терминальной стадией развития тех воспалительных процессов, которые возникают как при воспалительных, так и невоспалительных АБА. Последующие исследования других авторов показали, что хронические воспалительные инфильтраты обнаруживаются как в воспалительных, так и атеросклеротических АБА. Pennell R. С. и соавт. подчеркнули, что единственное различие воспалительных и невоспалительных АБА - «степень интенсивности и распространенности воспалительного процесса, что предполагает идентичность обеих форм заболевания, отличающихся только прогрессированием воспаления». Сходное заключение сделали позднее А. V. Sterpetti и соавт.

Современные теории патогенеза АБА предполагают, что воспалительная реакция возникает в ответ на фиксацию неизвестного антигена в стенке аорты. Этот ответ характеризуется инфильтрацией аортальной стенки макрофагами, Т- и В-лимфоцитами и активацией протеолитической активности через продукцию цитокинов. Повышение протеиназной активности приводит к дезинтеграции белков матрикса, что, в свою очередь, приводит к развитию АБА. Воспалительный процесс возникает только у некоторых субъектов при наличии экзогенных факторов (например курение) или генетической предрасположенности. Быстрое развитие воспалительного процесса в стенке аорты, который заканчивается образованием воспалительных аневризм, чаще возникает у пациентов более молодого возраста.

Поиск агента, который вызывает иммунный ответ в стенке аорты, сосредоточился на исследовании экзогенных и эндогенных факторов. В качестве таких эндогенных факторов называют продукты деградации эластина и/или эритроцитов, окисленные липопротеины низкой плотности. Ряд авторов считают наиболее вероятным источником аутоиммунной реакции при воспалительных АБА фибриллсвязанные гликопротеиды. Исследования S. Tanaka и соавт. свидетельствуют о роли вирусов в развитии воспалительных АБА. Они доказали, что вирус простого герпеса, или цитомегаловирус, встречается значительно чаще в стенке аневризм, чем в нормальной стенке аорты. Более того, эти вирусы чаще встречаются в воспалительных и реже в невоспалительных аневризмах. О роли других внутриклеточных патогенных микробов (например Chlamidia pneumoniae) в развитии АБА мы уже сообщали. Последние иммуномолекулярные исследования выдвигают еще одну гипотезу развития воспалительных аневризм. Так, Т. E. Rasmussen и соавт. выявили у больных с воспалительными аневризмами генетически обусловленный дефект в системе HLA, в частности в молекуле HLA-DR, что, по их мнению, может формировать неадекватный аутоиммунный ответ на различные антигены. Одним из возможных таких мощных антигенов, с их точки зрения, являются вещества, вдыхаемые при курении. Вот почему количество курильщиков среди больных с воспалительными аневризмами значительно выше, чем среди пациентов с невоспалительными АБА.

Таким образом, несмотря на многолетние исследования воспалительных аневризм, этиология и патогенез их развития до конца не изучены. Современные представления базируются на внешних (антигенных), эндотелиальных и генетических факторах, которые, воздействуя на стенку аорты, являются причиной образования АБА. У некоторых индивидуумов эти факторы могут привести к развитию воспалительных АБА.

Удельный вес неатеросклеротических аневризм брюшного отдела аорты, по данным Ф. В. Баллюзека, составляет не более 10%. Однако этот показатель не вполне демонстративен, поскольку зависит от концентрации больных с «микотическими аневризмами» в определенные периоды времени, совпадающие с неблагоприятными изменениями эпидемиологической обстановки в отдельных клиниках, особенно в отношении сальмонеллеза.

Авторы, имеющие опыт диагностики «микотических аневризм аорты», достаточно четко определяют критерии этого вида аневризм и их отличия от атеросклеротических аневризм. Средний возраст этих аневризм - 3,9-7 лет, преобладают лица женского пола, отсутствуют признаки системного атеросклероза, ишемической болезни сердца. Достаточно специфичен анамнез (перенесенная лихорадка, диспепсические жалобы, эпидемиологическая ситуация), а также клинические анализы крови, мочи, биохимические и иммунологические сдвиги в крови. Мнение о том, что аневризмы относятся к одним из наиболее частых проявлений атеросклероза как системного заболевания, в последнее время вызывает сомнение в результате некоторых клинических и лабораторных исследований. Выяснилось, что у части больных с аневризмами брюшной аорты отсутствуют клинические и лабораторные данные об окклюзионных поражениях других артериальных бассейнов. Кроме того, средний возраст этих больных на 10 лет больше, чем возраст больных с симптомами окклюзионных поражений различных сегментов аорты и магистральных и периферических артерий.

Достаточно существенна и такая особенность АБА, как их сочетание с аневризмами других локализаций у одного и того же больного, а также тенденция к генерализованной артериомега-лии. Кроме того, экспериментально вызванный атеросклероз у животных чаще ведет не к окклюзии, а к ди-латации артерий и аорты.

Механизмы формирования аневризм брюшной аорты

Несмотря на интенсивные исследования, особенно в последнее десятилетие, механизмы развития АБА до конца остаются неясными. В течение многих лет основной причиной АБА считают дегенеративные атеросклеротические изменения в стенке аорты. Это мнение безоговорочно принималось большинством клиницистов и основывалось на нескольких очевидных фактах:

• по данным гистологических исследований, в стенке АБА выявляются типичные атеросклеротические бляшки;
• у больных АБА часто имеются окклюзирующие поражения в других артериальных бассейнах, т. е. имеется системный атеросклеротический процесс;
• атеросклеротические изменения в стенке аорты нарастают с возрастом, и с возрастом же увеличивается частота АБА, что свидетельствует о взаимосвязи этих патологических состояний;
• факторы риска АБА и атеросклероза (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия) во многом совпадают.

В то же время ряд существенных различий между атеросклерозом и АБА ставит под сомнение простое патогенетическое их тождество. Во-первых, несмотря на совпадение факторов риска развития заболевания, между АБА и атеросклерозом есть важные эпидемиологические различия. Во-вторых, атеросклероз первично локализуется в интимальном слое аорты, а при АБА процесс характеризуется воспалительными изменениями в среднем и адвентициальном слое сосуда с обширной дегенерацией медии и уменьшением количества эластических белков и гладко-мышечных клеток. В-третьих, для формирования аневризмы аорты, по всей видимости, необходимо вовлечение в процесс или, по крайней мере, ослабление (воспаление, дистрофия, склероз) средней оболочки, так как именно в ней находится эластокол-лагеновый каркас, определяющий эластичность и прочность стенки аорты. Все эти факты привели к пониманию того, что патогенетические механизмы развития АБА несравненно сложнее, чем простое естественное течение атеросклеротического процесса, и к тому, что механизмы развития АБА стали углубленно изучать.

Выявлено, что главную роль в формировании аневризм играет структура белков аортальной стенки. Содержание эластина в стенке аневризмы аорты, как правило, уменьшено, активность эластазы увеличена и сочетается обычно с нарастанием уровня предвестника эластина. Активность коллагеназы также может быть увеличена.

Генетическая предрасположенность подтверждается фактами семейного образования АБА. Недавно была обнаружена определенная мутация в III типе проколлагена, что считается причиной развития АБА, особенно у лиц более молодого возраста.

Таким образом, механистическая теория формирования и прогрессирования аортальных аневризм получила как бы новое освещение, касающееся естественной истории развития данного заболевания.

В настоящее время разрабатывают три основных направления в изучении этиологии формирования и развития аневризм брюшной аорты:

• генетическую теорию;
• теорию протеолитических энзимов;
• теорию роли редких металлов.

Для понимания основных патогенетических механизмов заболевания необходимо кратко остановиться на современных данных о структуре стенки брюшной аорты. В стенке аорты принято выделять три оболочки: внутреннюю, среднюю и наружную. Внутренняя оболочка (интима) представлена слоем эндотелия, покрытого гликокаликсом, расположенным на базальной мембране, и подэндотелиальным слоем, в котором ряд авторов выделяют соединитель-нотканный, эластический, гиперпластический и мышечно-эластический слои. Снаружи интима ограничена внутренней эластической мембраной. Средняя оболочка составляет основную массу стенки аорты. В нее входят 40-50 концентрически расположенных эластических окончатых мембран, связанных между собой эластическими волокнами и образующих единый эластический каркас вместе с другими оболочками. Между мембранами залегают гладкомышечные клетки, имеющие косое по отношению к ним направление, и небольшое количество фибробластов. Schlatmann Т. J. выделяет единицу строения средней оболочки аорты - пластинчатое соединение, которое состоит из двух параллельных эластических мембран с гладкомышечны-ми клетками, коллагеновыми волокнами и основным веществом между ними. Тонкие эластические волокна расположены поперечно и соединяют две основные эластические пластины. Этот тип строения прослеживается по всей длине аорты, но вместе с тем существуют определенные количественные и качественные различия в строении разных частей аорты. Основным компонентом медии брюшной части аорты являются гладкомышечные клетки, а грудной - поддерживающие структуры, такие как коллаген и эластин. Вторым отличием является соотношение содержания коллагена и эластина. В грудной аорте больше эластина, а в брюшной - коллагена. В некоторых работах отмечена и неоднородность строения средней оболочки. Субинтимальный слой, занимающий примерно 1/4-1/5 часть медии, по строению не похож на остальную часть средней оболочки. Отличительным признаком этого слоя является более рыхлое размещение гладкомышечных клеток и волокон, а также отсутствие их правильной ориентации. В нижней трети грудного и брюшном отделе аорты субинтимальный слой выражен сильнее. По наружной границе средней оболочки лежит наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка аорты построена из рыхлой волокнистой соединительной ткани с большим количеством толстых эластических и коллаге-новых волокон, имеющих главным образом продольное направление.

Аортальный эластин включается в экстрацеллюлярный матрикс первично на ранних стадиях эмбрионального развития. Эластические волокна состоят из поперечно-соединенных тропоэластино-вых мономеров и микрофибриллярных протеинов, таких как фибриллин-1, которые организованы в тонкую эластическую мембрану, характеризующую архитектонику аортальной медии. Эластин является одним из самых стабильных структурных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, и период его биологического полураспада достигает десятилетий, что делает упругость и эластичность основным свойством нормальной стенки аорты. И напротив, разрушение эластина средней оболочки аорты - наиболее частое морфологическое изменение при АБА.

Sterpetti A. V. и соавт. предложили различать два типа АБА: в сочетании с окклюзирующими поражениями других сегментов артериального русла и без подобных поражений. По их наблюдениям, среди 526 больных, оперированных по поводу АБА, 25% не болели атеросклерозом. Причем они отметили, что именно в группе неатеросклеротических АБА было значительно большее количество разрывов по сравнению с группой атеро-склеротических АБА.

«Семейные» АБА также наблюдались чаще в группе неатеросклеротических АБА.

Следующим отличием этих двух групп была определенная генерализованная слабость аортальной стенки у больных с неатеросклеротическими АБА, чем и объясняется более высокий риск разрывов, кровотечения и частого развития ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций.

Обнаружены определенные генетические вариации в хромосоме у 16 больных с АБА, что имеет отношение к повышению активности альфа-2-гаптаглобулина, ведущего к увеличению гидролиза нитей эластина эластазой.

Другое направление исследований свидетельствует о структурных изменениях стенок аорты вследствие протеолизиса. Так, R. W. Bussuti и соавт. доказали высокую активность коллагеназ в стенке аорты у больных с АБА, причем у больных с разрывом она была значительно выше.

Cannon D. J. и соавт. провели контрольные исследования у курящих больных с аневризмой дуги аорты (АДА) и синдромом Лериша для определения влияния курения на процесс протеолизиса. Было выявлено увеличение протеолитических эн-зимов в плазме курильщиков с АБА и отсутствие этих изменений у курильщиков с синдромом Лериша. Это. позволяет предположить протеазно-антипротеазный дисбаланс вследствие курения именно у больных с АБА и тем самым считать данный фактор одним из компонентов влияния на формирование АБА.

Теория редких металлов основана на экспериментальных исследованиях, свидетельствующих о том, что у мышей развитие аневризм обусловлено дефектом Х-связанной хромосомы, которая ведет к ненормальному метаболизму меди. У больных с АДА М. D. Tilson, G. Davis выявили дефект меди в печени и в коже при биопсии. Дефицит медной лизил-оксидазы может вызвать дефицит коллагена и эластина в стенке аорты, ослабление ее матрицы и формирование аневризм.

АБА структурно характеризуется деградацией экстрацеллю-лярного матрикса средней оболочки аортальной стенки с увеличением содержания коллагена и снижением эластина. Эти изменения сопровождаются повышением активности металлопротеиназ. Биохимический дисбаланс синтеза фибриллярных белков экстрацеллюлярного матрикса, по мнению исследователей, приводит к дезинтеграции структуры аортальной стенки. Существуют исследования, которые доказывают, что с ростом диаметра АБА содержание эластина в стенке аорты снижается, а содержание коллагена увеличивается. Синтетическая активность гладкомышечных клеток медии, которые ответственны за формирование экстрацеллюлярного матрикса, тоже снижается, что, вероятно, также ведет к снижению механических свойств аорты. Плотность гладкомышечных клеток в медии достоверно снижается. Было продемонстрировано, что снижение количества гладкомышечных клеток сопровождает увеличение активности так называемого фактора р53, который является медиатором торможения цикла клеточного развития и программирует клетку на гибель. Другая характерная особенность АБА - изменение клеточного состава в наружных слоях стенки аорты, сопровождающееся массивной инфильтрацией медии и адвентиции макрофагами и лимфоцитами. Макрофаги в стенке аневризмы выделяют различные цитокины и продукты воспаления, подобные фактору альфа опухолевого некроза и интерлейкину-8. Цитокины, продуцируемые макрофагами, в свою очередь стимулируют активность металлопротеиназ, и, что особенно важно, макрофаги сами по себе стимулируют активность металлопротеиназы-9 и-металлопротеиназы-3. Таким образом, макрофаги, скорее всего, являются основным источником повышенной протеазной активности в стенке брюшной аневризмы. По мнению некоторых исследователей, именно протеазы матрикса, запуская механизмы хронического воспаления стенки аорты, могут приводить к образованию АБА. Доказательство роли протеаз в развитии АБА привело к предложениям использовать ингибиторы протеаз в профилактике и предотвращении дальнейшего роста аневризм.

Как уже указывалось, в противоположность атеросклеротическим бляшкам, которые локализуются преимущественно в интимальном слое, АБА характеризуются образованием воспалительных инфильтратов, преимущественно в медии и адвентиции. Еще одной особенностью АБА является наличие в адвентициальных инфильтратах большого количества как В-, так и Т-лимфоцитов, тогда как для окклюзирующего атеросклероза характерно выявление только Т-клеток. В последних исследованиях сообщается о перманентном выявлении в стенке АБА так называемых сосудистых дендритных клеток, сходных с клетками Лангерганса. Это свидетельствует о наличии сложных иммунных реакций в тканях аневризматической стенки. В клетках тканевых культур, выделенных из стенок аневризм, уровень секреции простагландина Е2 превышал в 50 раз таковой в тканевых культурах из стенок нормальных аорт, что привело к возникновению гипотезы о том, что простагландин Е2 является стержневым воспалительным медиатором в аневризматической стенке. Эта гипотеза породила появление экспериментальных работ, в которых делаются попытки нестероидными противовоспалительными средствами (например индометацин) прервать порочный круг воспаления в аортальной стенке и таким образом препятствовать росту аневризмы. В литературе есть указания и на другой биохимический механизм не повышения активности протеаз, а, напротив, снижения активности их ингибиторов. В частности, у ряда пациентов с АБА отмечено снижение уровня альфа-1-антитрипсина - основного ингибитора эластазы. Исходя из этого, появилось предположение о том, что в развитии АБА может также играть роль дисбаланс между эластазой и альфа-1-антитрипсином.

Cohen J. R. и соавт. обнаружили генетическую предрасположенность больных с АБА к MZ-фенотипу альфа-1-антитрипсина. Этот факт сближает энзимную теорию образования АБА с генетической.

Семейные случаи формирования АБА вполне доказаны. В частности, Darling и соавт. сравнили в этом отношении две группы: 542 больных с АБА и 500 - без АБА. В 1-й группе у ближайших родственников 15,1% больных обнаружена АБА, во 2-й контрольной группе лишь у 1,8%. У сестер относительный риск формирования АБА был значительно выше, чем у братьев (22,9 и 9,9 соответственно).

Наследственные корни заболевания были подтверждены разносторонними генетическими исследованиями АБА с применением методов молекулярной биологии. В частности, Webster М. W. и соавт. выявили, что 25% пациентов, у которых при скрининговом ультразвуковом исследовании была выявлена АБА, являются детьми от одних родителей. Сходную частоту АБА (29%) выявили среди братьев Н. Bengtsson и соавт. Наконец, по сообщению F. A. Lederle и соавт., которые изучали распространенность АБА среди 73 451 американских ветеранов в возрасте 50-79 лет, семейная история аневризм была выявлена у 5,1% пациентов. Изучение механизмов наследования показало, что оно происходит в аутосомно-доми-нантной форме и может быть связано с одним геном. Kuivaniemi Н. и соавт. эти и собственные данные позволили сделать заключение о том, что семейная история АБА может быть обусловлена генетическим дефектом. Молекулярно-биологические исследования частично подтвердили это мнение и выявили, что у части больных с АБА имеются дефекты в синтезе важных фибриллярных белков - коллагена или эластина, составляющих каркасную структуру стенки аорты. Это, в свою очередь, может являться причиной генетически наследуемой АБА. Предположительно, эти генные дефекты могут быть выявлены в локусе генетического кода COL3A1, ответственного за синтез коллагена третьего типа, или локусе COL5A2, ответственного за синтез коллагена пятого типа (белок, определяющий диаметр белковых фибрилл и влияющий на упругую растяжимость экстрацеллюлярного матрикса). Однако генетические факторы развития АБА не нашли пока окончательного подтверждения и требуют дальнейшего изучения.

Первопричины запуска механизмов воспаления неизвестны. Однако в последнее время в качестве возможных агентов называют многие микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные, например Pseudomonas aeruginosa. Особую роль отводят Chlamidia pneumoniae - одному из внутриклеточных патогенов, с которым связывают развитие заболеваний сосудов, в том числе ИБС, цереброваскулярной патологии. Исследования J. Juvonen и соавт., Е. Petersen и соавт. выявили ДНК Chlamidia pneumoniae в стенке аневризмы более чем в половине случаев АБА. В то же время прямых причинных связей с развитием АБА вновь безусловно выявлено не было.

Суммируя все данные, современные представления о патогенезе развития АБА можно свести к следующим механизмам:

• Атеросклеротические изменения стенки аорты.
• Изменения в матриксе аортальной стенки.
• Активация протеолиза в стенке брюшной аорты.
• Воспалительные изменения в стенке аорты.
• Генетические дефекты в синтезе фибриллярных белков брюшной аорты.

Поскольку причины этих нарушений до настоящего времени однозначно неизвестны, не существует и надежных медикаментозных или терапевтических средств, предотвращающих дегенеративные изменения в стенке аорты и дальнейший рост аневризмы с исходом в разрыв. Следовательно, единственным эффективным способом лечения АБА на сегодняшний день остается резекция аневризмы с замещением ее протезом. Возможно, дальнейший прогресс в изучении патогенеза АБА приведет к появлению эффективных терапевтических средств профилактики возникновения и прогрессирования аневризм указанной локализации.

Клинический материал Института сердечно-сосудистой хирургии проанализированс момента стабилизации исследований и хирургического опыта по разделу оперативного лечения АБА. За этот период хирургическое лечение проведено у 324 больных. Из них мужчин с болевой формой было 147, женщин - 25, с безболевой - соответственно 140 и 12. В возрасте до 30 лет с болевой формой было 8 больных; 31-40 лет - 12; 41-50 лет - 13; 51-60 лет - 61; 61-70 лет - 42; 80 лет - 7; с безболевой формой - соответственно 11, 12, 28, 64, 47 и 19 больных.

Таким образом, наши данные о соотношении мужчин и женщин с АБА (7,7: 1) соответствуют литературным. Не противоречивы они и по возрасту оперированных больных: среди 324 больных самую большую группу (66%) составляют пациенты в возрасте 51-70 лет. Отсутствуют в этих группах существенные различия по клиническому течению, а также в распределении больных по этиологии заболевания. Атеросклеротическая природа заболевания выявлена нами у 301 больных (92,8%), редкие этиологические формы АБА - у 7,2% (неспецифический аортоартериит - у 16, фибромускулярная дисплазия - у 4 и медионекроз - у 3).

Патогенез (что происходит?) во время Аневризмы брюшной аорты

Патогенез аневризм брюшной аорты

Механизм развития аневризм брюшной аорты до настоящего времени не совсем ясен. Большинство авторов предполагают первичное поражение стенки аорты атеросклеротическим или воспалительным процессом. Склонность именно к инфраренальной локализации объясняется следующими причинами:

• внезапное уменьшение кровотока в брюшной аорте дистальнее почечных артерий, так как большая часть сердечного выброса направлена в покое в органы желудочно-кишечного тракта (23% от минимального объема - МО) и в почки (22% от МО);
• нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающее дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;
• постоянная травматизация бифуркации аорты о жесткие близлежащие образования (promontorium);
• близкое расположение бифуркации - практически первого непосредственного препятствия на пути кровотока. Здесь впервые возникает отраженная волна. Этот гемодинамический удар в развилку аорты, а также повышенное периферическое сопротивление в артериях нижних конечностей и приводят к увеличению бокового давления в терминальной аорте. Клинически хорошо известны факты дистального смещения бифуркации брюшной аорты, возникающей в связи с этим девиации подвздошных артерий и развития аневризм «типа лягушки».

Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса начинает выполнять адвентиция, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, чем нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Summer D. S. показал, что передняя стенка аневризмы вообще имеет больше коллагеновых и эластических волокон, что обусловливает ее большую прочность. Задняя и боковые стенки содержат меньше эластических структур, поэтому менее прочны, и разрывы аневризм происходят в основном в забрю-шинное пространство. Напряжение стенки зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, ввиду чего возможность разрыва у аневризмы, имеющей большие размеры, естественно выше.

Патологическая анатомия

Форма аневризмы - мешотчатая или диффузная веретенообразная - зависит от степени и распространенности изменений стенки аорты. Мешотчатые аневризмы возникают при локализованном изменении одной из стенок аорты. При этом образуется добавочная полость - мешок, стенки которого составляют измененные стенки аорты. Веретенообразная аневризма - это диффузное расширение всего периметра брюшной аорты, связанное с более обширным циркулярным поражением сегмента аорты. Мешотчатые аневризмы более характерны для сифилитического процесса, диффузные - для атеросклероза, неспецифического аортита.

Макроскопически атеросклеротическая аневризма представляет собой различных размеров расширенный сегмент аорты, внутренняя поверхность аневризмы содержит атероматозные бляшки, нередко изъязвленные и кальцинированные. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплотненные массы фибрина, плотные, иногда расплавленные тромботические и атероматозные массы. Они составляют «тромботическую чашку», которая обычно легко отделяется от внутренней стенки аорты, так как вместо ожидаемой организации тромбов и укрепления стенки аневризматического мешка происходит некротическое расплавление как тромботических масс, так и самой стенки аневризмы.

Микроскопически интима характеризуется утолщенным слоем за счет атероматозных масс и атеросклеротических бляшек. Средний слой истончен, в нем отмечаются фиброз, гиалиноз, очаговые скопления гистиоцитарных инфильтратов. Последние чаще выражены по ходу vasa vasorum. Обе эластические мембраны резко изменены, фрагментированы. Изменения среднего слоя могут быть местами настолько выражены, что микроскопически выявляется полное исчезновение медии. Адвентиция также истончена. Иногда развитие и рост аневризматического мешка сопровождаются интимным спаянием с соседними органами. В этих местах возникает асептическое воспаление.

Патофизиология кровообращения

Процесс кровообращения при аневризме брюшной аорты отличается резким замедлением линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентностью. Это хорошо видно на рентгеноки-нематограмме, а также подтверждается данными флоуметрии, кривая которой приближается к кривой, характерной для полной окклюзии. Площадь положительной волны становится равной площади отрицательной. В дистальное русло артерий нижних конечностей поступает лишь 45% объема крови, находящейся в аневризме. При небольших размерах аневризмы среднее время циркуляции увеличивается до 14-18 с, а при больших размерах - даже до 54 с. При АБА оно превышает в 2 раза нормальные показатели.

Механизм замедления кровотока в аневризматическом мешке может быть представлен следующим образом: поток крови, проходя по аневризматической полости, в основной своей массе устремляется по стенкам, а центральный поток при этом замедляет свое продвижение вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью потока, наличия тромботических масс и бифуркации аорты.

После образования аневризматического расширения, в 2 раза превышающего диаметр брюшной аорты, гемодинамика внутри мешка начинает подчиняться закону Лапласа, согласно которому напряжение возрастает прямо пропорционально радиусу сосуда при постоянном давлении.

Напряжение стенки увеличивается непропорционально повышению давления, так как само повышение давления приводит к увеличению радиуса и уменьшению толщины стенки. Поэтому при линейном повышении давления внутри растяжимой трубки ускоряется развитие предельного напряжения. Если сосуды не подвержены изменениям, то при высоком давлении не происходит разрыва благодаря наличию ригидных и прочих элементов в стенке, защищающих ее от дальнейшего растяжения.

С увеличением радиуса сосуда повышается и боковое давление на стенке аневризматического мешка. При аневризме брюшной аорты кривая кровотока, по данным флоуметрии, приближается к кривой, характерной для острого тромбоза.

Прогноз естественного течения аневризм брюшной аорты

Естественное течение АБА до конца не изучено. Традиционным взглядом на естественное течение аневризм является мнение о неизбежности прогрессирующего роста диаметра АБА с закономерным исходом в разрыв. Однако у ряда пациентов с малыми формами АБА может наблюдаться стабилизация заболевания. Szilagyi D. Е. и соавт. считают, что наличие АБА любого диаметра является фактором риска разрыва аневризмы и этот риск возрастает с ростом размеров АБА. По данным клинических исследований, частота разрыва при больших АБА (>5 см) превышает 25% в год, при малых же формах она составляет менее 8% после 3-5-летнего срока наблюдения. На этом строятся показания к хирургическому лечению: при увеличении диаметра аорты более 5,0 см показания к операции считают абсолютными. Надо отметить, что диаметр АБА только относительно коррелирует с риском разрыва аневризмы. Это подтверждает исследование R. С. Darling и соавт., которые изучили 473 ау-топсии пациентов с АБА и выявили, что разрыв аневризмы имелся почти в 10% случаев, когда диаметр аорты не превышал 4,0 см (табл. 9). Исследования других авторов показали, что риск развития разрыва АБА крайне низок, если аневризма не превышает 5,0 см.

Другим предиктором разрыва АБА считают динамику роста аневризмы: чем быстрее увеличивается диаметр, тем больше вероятность разрыва. Популяционные исследования выявили, что рост относительно малых АБА составляет 2-4 мм в год. Другие исследования выявляют динамику роста 4-8 мм в год. В таблице 10 продемонстрировано наблюдение за ростом АБА у 103 пациентов с малыми АБА.

Важно отметить, что, хотя 15-20% аневризм практически не выросли в диаметре, более чем в 80% случаев отмечен прогрессивный рост, а в 15-20% случаев рост АБА составил более 0,5 см в год. Прогностическим же фактором разрыва считается рост аневризмы более 5 мм за 6 месяцев.

Динамика роста АБА находится в прямой экспоненциальной зависимости от диаметра аневризмы: чем больше диаметр аневризмы, тем быстрее увеличивается АБА. Для объяснения взаимосвязи диаметра аорты с динамикой роста аневризмы с некоторыми допущениями можно применить вышеприведенный закон Лапласа.

Помимо диаметра АБА были изучены и другие факторы риска разрыва АБА. Cronennwett J. L. и соавт. наблюдали 76 пациентов с диаметром АБА 4,0-6,0 см и определили, что риск летального разрыва АБА составляет 5% в год. Независимыми предикторами разрыва АБА в этом исследовании оказались диастолическое АД, диаметр аневризмы и наличие сопутствующего заболевания легких. Strachan D. P. выявил, что увеличение диастолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска разрыва на 50%. Он также сообщил о 15-кратном увеличении риска разрыва АБА у курильщиков в сравнении с некурящими пациентами, что соответствовало данным других исследований. Морфологические особенности структуры АБА также оказались важными предикторами разрыва. Так, протяженные веретенообразные АБА имеют худший прогноз, чем мешотчатые. Наличие дочерних аневризм с истончением стенки и тромбозом или атероматозом угрожает разрывом АБА.

Риск разрыва также очевидно выше, когда не выявляется других сопутствующих окклюзирующих периферических поражений. В литературе есть сообщения о послеоперационных разрывах АБА у больных, оперированных по поводу другой патологии.

Симптомы Аневризмы брюшной аорты

Особенности клинического течения

По данным Е. F. Bernstein, 24% аневризм брюшной аорты протекают бессимптомно и выявляются случайно при профилактических осмотрах, пальпации живота по поводу какого-либо заболевания кишечника, желудка, почек, при рентгенографии органов брюшной полости (при условии кальцификации стенок аневризмы), лапаротомии, производимой по другому поводу. Нередко аневризмы обнаруживаются при аутопсии и не являются причиной смерти.

В последние годы в связи с распространением рентгеноконтра-стной ангиографии, выполняемой по поводу заболеваний сосудов нижних конечностей, почек, органов пищеварения, достаточно часто бессимптомная форма аневризмы брюшной аорты оказывается случайной находкой на ангиограмме. Эта форма стала чаще встречаться с внедрением в клиническую практику метода бета-сканирования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса. Большинство больных (61 %) жалуются на боли и наличие пульсирующего образования в животе, 15% - только на наличие указанного образования (как бы «второго сердца» в животе). Чаще это ощущение фиксируется в положении лежа на животе. Следовательно, наиболее характерна жалоба не на болевой синдром, а на наличие пульсирующего образования в животе. Крайне редко разрыв АБА с коллапсом и быстрой смертью могут быть первыми симптомами аневризмы брюшной аорты.

Клинические проявления, таким образом, следует разделить на типичные и косвенные.

К типичным относят: наличие пульсирующего образования в животе и тупые, ноющие боли, обычно в мезогастрии или слева от пупка. Боли иногда иррадиируют в спину, поясницу, крестец. Характер их достаточно разнообразен: от интенсивных мучительных, острых, требующих применения наркотиков и анальгетиков, до постоянных, ноющих, тупых, малоинтенсивных. Эти боли могут быть расценены как почечная колика, острый панкреатит, острый радикулит.

Представленная ниже классификация аневризм брюшной аорты по течению и клинике заболевания несколько отличается от принятых в литературе, однако мы считаем ее удобной для клинической практики и определения показаний к оперативному вмешательству наряду с данными объективного обследования.

Классификация АБА по течению и клинике заболевания Асимптомное течение:

• отсутствуют какие-либо жалобы;
• аневризма является случайной находкой при неинвазивной диагностике (эхосканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Безболевое течение:

• субъективное ощущение пульсации в животе;
• объективное пальпаторное определение врачом пульсирующего безболезненного образования в животе.

Болевая стадия заболевания:

• болезненность, появляющаяся при пальпации пульсирующего образования в животе;
• типичные боли в животе и в поясничной области;
• атипичные клинические симптомы (симптомокомплекс абдоминальный, урологический, ишиорадикулярный).

Стадия осложнений:

• угрожающий разрыв;
• разрыв,прорыв;
• расслоение;
• некоронарогенная эмболизация артерии.

Поскольку мы анализируем материал относительно неосложненных форм АБА (324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распределить следующим образом:

• асимптомное - у 78 (24%) больных;
• безболевое у 74 (23%) больных, из них у 52 - субъективное ощущение пульсации, у 22 - объективно определяемое врачом пульсирующее образование в животе;
• болевое - у 172 (53%) больных.

Таким образом, наши данные несколько отличаются от таковых Е. F. Bernstein, однако это можно объяснить лишь другим периодом исследований, когда возможности выявления безболевых форм АБА увеличились. При этом четко прослеживается та же тенденция - типичная клиническая картина заболевания (наличие пульсирующего образования в животе, боли в животе или пояснице) наблюдается лишь у половины больных.

К косвенным клиническим признакам относят следующие симптомокомплексы:

• абдоминальный (анорексия, отрыжка, рвота, запоры), который может быть обусловлен вовлечением в стенотический процесс висцеральных ветвей, а также механической компрессией двенадцатиперстной кишки и желудка;
• урологический (тупые боли в поясничной области, ощущение тяжести в ней, дизурические расстройства, гематурия, приступы, напоминающие почечную колику), связанный со смещением почки, лоханки, мочеточника, пиелоэктазией, нарушением пассажа мочи;
• ишиорадикулярный (боли в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях), возникающий в результате компрессии позвоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга;
• хронической ишемии нижних конечностей (явления перемежающейся хромоты, нарушения трофики нижних конечностей), развивающийся при вовлечении в процесс артерий нижних конечностей.

Пульсирующее образование пальпируется обычно в мезогастрии или эпигастрии по срединной линии или слева от нее. При невозможности установить верхнюю границу мешка следует думать о супраренальной его локализации. Если между реберной дугой и аневризматическим мешком удается определить границу, можно предполагать инфраренальную локализацию аневризмы.

Пульсация обычно носит экстенсивный характер. Образование овальной формы, имеет эластическую консистенцию, чаще бывает неподвижным, но в редких случаях легко смещается вправо и влево от срединной линии. При этом его можно принять за кисту брыжейки или гениталий. Пальпация образования достаточно неприятна для больного и даже болезненна. У худых иногда можно отметить дочерние аневризматические выпячивания (следы бывших в анамнезе разрывов стенки) (рис. 9).

После обнаружения пульсирующего образования в животе необходимо произвести сначала его поэтапную аускультацию (эпигастрий, мезогастрий, фланги живота, подвздошные и бедренные артерии), а затем стандартный осмотр (пальпация, аускультация, измерение артериального давления) больного с сосудистой патологией. Систолический шум над аневризмой брюшной аорты выслушивается у 50-60% больных. Он может быть обусловлен турбулентным потоком крови, стенозированием ветвей брюшной аорты, отклонением аорты резко кпереди, дистальнее почечных артерий. У худых больных не следует прижимать фонендоскоп к передней брюшной стенке, так как компрессия самого мешка или ветвей брюшной аорты может вызвать артифициальный шум.

В связи с наличием косвенных симптомов больные с атипич-ной клинической картиной заболевания обращаются к врачам совершенно других специальностей. Тот факт, что болевой синдром зависит от положения тела и движения, приводит больных к врачам-ортопедам. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках и вари-коцеле, и больные, подозревая орхоэпидидимит, обращаются к урологам и общим хирургам.

Характерный абдоминальный симптомокомплекс, вызванный компрессией малосмещаемой двенадцатиперстной кишки, сходный с пилоростенозом, при рентгенологическом обследовании может дать ложную картину опухоли головки поджелудочной железы.

Следует учитывать и тот факт, что в 20% случаев аневризмы брюшной аорты сочетаются с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, а это служит отягощающим моментом в ближайшем послеоперационном периоде с возможной активизацией язвенного процесса, который может сопровождаться гастро-дуоденальным кровотечением.

Клиническая картина, которая наблюдалась у 324 наших больных с АБА, свидетельствует о разнообразии ее симптомов, зависящих от размеров образования, локализации, формы и со-четанных поражений ветвей брюшной аорты и артерий нижних конечностей. Для удобства анализа клинической картины мы объединили асимптомную форму заболевания с безболевой в одну, отличающуюся от типичной картины болевой формы.

По форме аневризматического образования большинство (77%) составили веретенообразные аневризмы брюшной аорты, сопровождавшиеся болевым синдромом, 22% - мешковидные, из которых почти 50% не дали болевого синдрома.

Нами была выявлена определенная зависимость размеров АБА и клинической картины: ни при одной из аневризм, имеющих диаметр менее 4 см, не возникал болевой симптомокомплекс, а все аневризмы с диаметром более 10 см сопровождались болевым синдромом.

Однако нельзя считать, что единственной причиной смерти больных с АБА является ее разрыв. Как видно из таблицы 13, 35-57% больных умирают от многочисленных сопутствующих заболеваний, что в значительной мере требует коррекции сопутствующих сосудистых заболеваний (коронарных, сонных, почечных артерий), а также заболеваний других органов.

АБА достаточно часто сопровождается другими заболеваниями артериального русла, включая не указанные здесь коронарные артерии. Поражения других артериальных бассейнов могут развиваться бессимптомно, но играют определенную роль в выборе хирургической тактики, поэтому они будут рассмотрены в разделе о показаниях к оперативному лечению больных с АБА.

«Малые» аневризмы брюшной аорты

Со времени внедрения скрининговых ультразвуковых программ для выявления АБА в конце 80-х годов стали устанавливать все больше асимптомных АБА. Большинство из них имеет диаметр менее 5,0 см и относится к так называемым «малым» аневризмам брюшной аорты (МАА). pown Р. М. и соавт. выявили и наблюдали 492 пациента с МАА, J. L. Cronennwett и соавт. описали 73 пациента (54 мужчины и 19 женщин) с данной патологией, что составило около 26% от общего числа аневризм брюшной аорты за истекший период. По данным НЦССХ, из181 пациента, оперированного по поводу аневризмы брюшной аорты, у 35 диаметр аорты был менее 5,0 см.

Со времени первых выявленных МАА дискутируется несколько основных вопросов тактики лечения таких больных: необходимо ли их всех оперировать сразу после выявления патологии, если нет, то почему? Какова тактика дальнейшего наблюдения за ними? В каких случаях в процессе наблюдения должно быть выполнено хирургическое вмешательство? Дискуссия по этим вопросам обусловлена рядом обстоятельств.

Прежде всего, существуют бесспорные данные о возможности разрыва МАА и плохих результатах лечения разрывов АБА с общей летальностью, достигающей 90% . При этом летальность от разрывов МАА мало отличается от таковой вследствие разрывов больших АБА. В то же время, согласно данным ряда авторов, летальность при плановых операциях по поводу МАА ниже, чем при операциях по поводу больших АБА.

Многие авторы считают, что при МАА хирургическое вмешательство произвести легче и быстрее с меньшим риском для больного. С учетом всех этих данных, если принять во внимание еще и закономерности патогенеза АБА и естественного течения аневризм с неизбежностью роста диаметра аорты с исходом в разрыв, то показания к хирургическому лечению даже малых форм АБА, казалось бы, очевидны. Немаловажное значение имеют и финансовые обстоятельства:

• постоянное ультразвуковое наблюдение за МАА носит экономически затратный характер;
• частота АБА постоянно растет, а стоимость лечения разрывов намного превышает стоимость плановых операций.

Другие факты делают аргументы в пользу безальтернативной необходимости хирургического вмешательства не столь очевидными. Популяционные исследования как в Европе, так и в Северной Америке показали, что вероятность разрыва малых АБА невелика, а наблюдение за ними выявило возможность стабилизации процесса. Особенно показательны результаты самого крупного специального рандомизированного исследования по малым аневризмам, проведенного в Великобритании (The UK Small Aneurysm Trial), которые были опубликованы в 1998 г.. Это исследование проводилось в течение четырех лет и было основано на наблюдении за 1090 пациентами с малыми формами аневризм в возрасте 60-70 лет, 563 из которых была проведена резекция АБА, а 527 больным проводили динамическое ультразвуковое наблюдение. Оказалось, что частота разрыва АБА диаметром 4,0-5,5 см составляет около 1 % в год, средний рост МАА - 0,33 см в год, а актуарная кривая выживаемости в группе пациентов ультразвукового наблюдения идентична таковой в группе пациентов после хирургического лечения.

Анализ некоторых последних хирургических статистик свидетельствует об отсутствии статистически достоверных различий в показателях летальности в группах больных с большими АБА и МАА, тем самым сводя на нет утверждение о лучших исходах операций среди пациентов с МАА. Часть авторов ставят под сомнение большую техническую простоту операций при МАА, например, они считают, что при отсутствии тромбоза полости аневризмы, нередко отмечаемом при МАА, вероятность массивной кровопотери из люмбальных артерий гораздо выше.

Ставится под сомнение и экономический эффект раннего хирургического лечения МАА - затраты на периодические ультразвуковые осмотры в течение 5 лет полностью соответствуют затратам на хирургическое лечение (Greenhaigh R. et al., 1998 г.). Таким образом, раннее хирургическое лечение, особенно пациентов с высокой степенью риска, при наличии сопутствующих заболеваний, становится, по мнению этой группы авторов, нецелесообразным. Показанием к операции нужно считать прогрессивный рост аневризмы более 0,3 см за 6 мес, что свидетельствует о нарастании угрозы её разрыва.

Анализ данных литературы по проблеме АБА показывает, что тактика их лечения до сих пор окончательно не разработана, мнения авторов различны, а порой полярны. Дальнейшая разработка этого вопроса требует взвешенного подхода, учитывающего прогностическую значимость как изменений в стенке аневризмагического мешка, так и сопутствующих заболеваний и поражений других органов, непосредственно влияющих на прогноз жизни пациентов.

Диагностика Аневризмы брюшной аорты

Современная диагностика аневризм брюшной аорты

Помимо указанных выше приемов пальпации живота и общего ангиологического осмотра необходимо собрать тщательный анамнез больного и семейный анамнез для выявления возможных случаев «семейного» формирования АБА.

Для диагностирования артериальной гипертензии целенаправленно обследуют больного с целью определения ее симптомов - вазоренальной гипертензии и особенно опухолей надпочечников. Для диагностики последних решающим методом должна быть компьютерная томография надпочечников. Это очень важно для исхода оперативного вмешательства, поскольку неустраненная феохромоцитома может привести как во время операции, так и в послеоперационном периоде к резким изменениям гемодинамики с самыми тяжелыми последствиями для больного.

При наличии данных о вазоренальном генезе гипертензии внимание специалиста по ультразвуковому сканированию должно быть обязательно обращено на состояние кровотока по почечным артериям, размеры и контур почек, а также на уродина-мику в связи с возможной частичной обструкцией мочеточников.

В план ангиологического обследования обязательным компонентом должна войти ультразвуковая допплерография ветвей дуги аорты и артерий конечностей с целью установления их поражений, а также определения тактики ангиографического обследования и этапности оперативного вмешательства.

Больной должен быть тщательно обследован по поводу поражения коронарных артерий (даже если он не предъявляет жалоб со стороны сердца) с учетом состояния дыхательной функции и мочеполовой системы, особенно почек и предстательной железы. Большую роль играет проведение гастродуоденоскопии при малейших жалобах и наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее простым и доступным методом диагностики аневризм брюшной аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. Признаками заболевания считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки. На основании этих изменений диагноз устанавливали, по данным разных авторов, в 50-97% случаев. Однако с появлением современных неинвазив-ных и информативных методов этому способу диагностики придают второстепенное значение вследствие малой диагностической ценности.

Наиболее широко для диагностики АБА в настоящее время используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и особенно его разновидность - цветное дуплексное сканирование (ДС). Это связано с его доступностью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода (чувствительность и информативность) составляет 95-100%, поданным разных авторов. Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах ±0,3 см. С помощью этого метода возможно определить характер тромбоза, состояние стенки, распространенность аневризмы. Немаловажной особенностью УЗС является его относительная дешевизна. Благодаря всему этому УЗС стал методом выбора при проведении популяционных скринин-говых обследований для выявления АБА. Возможность дополнительного окрашивания улучшает в сравнении с серошкальным изображением визуализацию структур аневризмы: стенок, атеросклеротичес-ких бляшек, пристеночных тромбов, сохраняющегося просвета. Недостатком методики, особенно у тучных больных, являются трудности в определении взаимоотношений АБА с висцеральными, почечными и подвздошными артериями.

При ультразвуковом исследовании по методике, принятой в НЦССХ им. А. H. Бакулева РАМН, производилось продольное и поперечное сканирование брюшной аорты сразу под диафрагмой, над бифуркацией и в зоне наибольшего расширения диаметра аорты, а также определялись проксимальный уровень АБА, ее «шейка», размер и положение относительно уровня почечных артерий и, конечно, дистальный уровень поражения, распространение аневризмы на подвздошные артерии.

Важной информацией служили данные о состоянии внутри-мешкового тромба и кальциноза стенок аорты. На рис. 20 представлена атеросклеротическая веретенообразная аневризма брюшной аорты с циркулярным тромбозом и девиацией аорты влево. Размеры аневризмы: поперечный наружный диаметр - 57,5-55,9 мм; поперечный внутренний диаметр - 28,0-15,5 мм;

продольный размер - 57,9-85,5 мм; диаметр проксимальной шейки - 21,8 мм, диаметр дистальной шейки - 13, 3 мм. Присте-ночный тромбоз аневризматического мешка при ультразвуковом сканировании по обычной методике не виден, однако с помощью допплеровской приставки со специальной программой он достаточно информативно фиксируется по наличию или отсутствию кровотока на поперечных сканах. На рис. 21 представлена большая атеросклеротическая веретенообразная аневризма инфра-ренального отдела брюшной аорты с тромбозом по передней и задней стенкам, переходящая на область ее бифуркации, с анев-ризматическим расширением и деформацией начальных отделов общих подвздошных артерий. Размеры аневризмы: 115-63 - 74,3 мм, диаметр дистальной шейки аневризмы - 35 мм.

Кальциноз также можно оценить ориентировочно по усилению эхосигналов и наличию «следовой дорожки», возникающей за пе-трификатом. Полученные с помощью УЗИ данные были всегда достаточны для выработки плана оперативного вмешательства, и ин-траоперационных неожиданностей нами не отмечено.

С помощью рентгеноконтрастной ангиографии нам не удалось точно определить размеры АБА у 42,9% больных из-за наличия внутримешкового пристеночного тромбоза. При ультразвуковом сканировании этих проблем практически нет. Его результаты, как правило, совпадали с интраоперационными, и разница в измерении размеров АБА в среднем составила 3±0,2 мм, что не является существенным.

Ультразвуковая диагностика разрывов АБА имеет ряд преимуществ перед ангиографическим исследованием. Это прежде всего простота, меньшее время исследования и большая информативность по сравнению с ангиографией, которая далеко не всегда позволяет диагностировать наличие гематомы. Тампонада отверстия в стенке аорты дезинформирует интерпретаторов ангиограмм.

Забрюшинная гематома имеет несколько вариантов изображения. Контуры ее обычно неровные, трудно дифференцируются, но тем не менее прилегают к стенке аневризматического мешка. Тромботические массы определяются как неоднородная структура.

При разрыве, как правило, устанавливают нарушение целостности всех трех слоев стенки аорты, что позволяет достаточно часто (примерно у половины больных) точно локализовать место разрыва. С помощью УЗИ можно определить даже величину разрыва стенки АБА, которая бывает достаточно большой -1-4 см.

Забрюшинная гематома обычно имбибирует задний листок брюшины, утолщает его, и это при определенном опыте дает возможность фиксировать его на экране монитора. В норме при по 150 больных с поражением магистральных артерий и 13 - с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе и чувство усиленной пульсации.Следует сразу отметить, что ни у одного из этих 13 больных диагноз не подтвердился: у одного выявлена киста брюшной полости, у двух - опухоли, у остальных - девиация брюшной аорты на фоне артериальной гипертензии.

На экране ультразвукового сканера нормальная брюшная аорта представляет собой конус, суживающийся от супрареналь-ного отдела к бифуркации: диаметр аорты в поддиафрагмаль-ном отделе у мужчин в среднем составил 23,4±0,6 мм, а над бифуркацией - 18,8±0,5 мм, у женщин он меньше - соответственно 19,5±0,5 и 16,4±0,3 мм (р<0,05).

У больных с артериальной гипертензией средние показатели диаметра брюшной аорты были выше (под диафрагмой 26,8±0,9 мм, над бифуркацией - 23,4±1,4 мм), чем у лиц с нормальным артериальным давлением (соответственно 23,4±0,6 и 18,8±0,5 мм; р<0,05).

Поскольку большинство обследованных больных имели заболевания магистральных сосудов или артериальную гипертензию, то процент выявления АБА оказался достаточно высоким - 6,1. Среди больных с ишемией нижних конечностей этот показатель был несколько выше - 6,9% (7 из 102 больных), причем при изолированных поражениях бедренной артерии подколенного сегмента АБА не обнаружена ни у одного. При поражении подвздошного сегмента частота выявления АБА достаточно высока - 8,3%.

Эти показатели свидетельствуют о том, что механическое препятствие кровотоку в проксимальных отделах артерий нижних конечностей способствует формированию АБА. Очевидно, при этой локализации атеросклероза одновременно поражается и сама стенка инфраренального отдела аорты, что в конечном итоге и определяет развитие аневризм.

Среди больных с артериальной гипертензией частота АБА была еще выше - 11,9% (8 из 67 больных), а при сочетании ее с хронической ишемией нижних конечностей самой высокой - 20,0% (5 из 25 больных). При хронической ишемии нижних конечностей у больных с нормальным артериальным давлением частота АБА была равна лишь 2,6% (2 из 77 больных). Таким образом, основополагающим фактором для развития АБА в инфраренальном отделе служит атеросклеротический процесс на фоне артериальной гипертензии в сочетании с окклю-зирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, особенно в проксимальных ее отделах - в подвздошных артериях, Именно эта группа больных и должна подвергаться обязательному скринингу на наличие АБА даже при отсутствии какой-либо симптоматики.

Обращает на себя внимание и тот факт, что среди 6 больных с аневризмами грудной аорты (исключая посттравматические) у двух при УЗИ обнаружены асимптомные АБА, что составляет по частоте 33,3%. Следовательно, все больные с рентгенологически диагностированными аневризмами грудной аорты должны обязательно подвергаться ультразвуковому сканированию брюшной аорты для установления у них возможного развития асимптомных АБА. Малое количество наблюдений не должно быть причиной сомнений в справедливости этого вывода. При применении специального статистического метода определения доверительных границ относительного показателя в генеральной совокупности с помощью инструментального исследования доказано с 95%-ной вероятностью прогноза (р=95%), что АБА должны выявляться у больных с аневризмами грудной аорты не реже, чем в 27,1% случаев, и не чаще, чем в 39,5%. Этим же статистическим методом определено число больных с теми или иными поражениями аорты и магистральных артерий, у которых обнаружены АБА.

Для медико-биологических исследований достоверными считаются доверительные границы, установленные с вероятностью безошибочного прогноза в 95% и более (р=95%). Доверительные границы относительного показателя позволяют судить о распространенности патологии в генеральной совокупности по наблюдениям, сделанным в выборочной популяции.

Компьютерную томографию проводили у наших больных на аппарате 3-го поколения «Томоскан-СН» фирмы «Филлипс» (Голландия), в котором используется принцип прямого веерного луча с вращающимся массивом детекторов и пульсирующим источником рентгеновского излучения. Геометрия данного оптимальная для получения компьютерно-томографических изображений высокого качества при возможно минимальной дозе облучения больного. Минимально и время самого сканирования, а также обработки получаемых результатов, что обеспечивает практически одновременную реконструкцию изображения. Максимальный темп сканирования - 12 срезов в минуту. Анод трубки обладает повышенной теплоемкостью, что позволяет выполнять непрерывно до 40 сканов в максимальном режиме. Спиральная томография выполнялась на компьютерном томографе «Toshiba Xpress HS-1».

Предварительной подготовки больного не требуется. На первом этапе выполняют стандартное компьютерно-томографичес-кое исследование брюшного отдела аорты, начиная с уровня ее висцеральных ветвей, что позволяет легко выявить проксималь-ный уровень поражения, всегда достаточно точно фиксируемый при УЗИ. При нормальном диаметре интервисцерального сегмента аорты делают 2-3 томограммы с толщиной среза 8 мм и шагом стола 18-24 мм. При этом обычно достигается уровень левой почечной артерии. Ниже этого уровня шаг стола уменьшается до 4-5 мм, получается изображение обеих почечных артерий и начального отдела (шейки аневризмы брюшной аорты). Ниже почечных артерий шаг стола увеличивается до 8 мм. При этом четко фиксируются отклонения хода аорты (обычно вперед и вправо). Важно определить состояние и общих подвздошных артерий, которые нередко вовлекаются в аневризматический процесс.

Для получения изображения просвета аневризмы, внутримешкового тромбоза, расслоения, кальциноза применяют контрастное усиление изображения с помощью болюсного введения контрастного вещества - внутривенно 40 мл со скоростью 3 мл/с.

Получение изображения внутримешкового тромбоза очень важно для выбора хирургической тактики. Плотность крови в просвете аорты обычно составляет 45-50 Ед., в то время как плотность тромботических масс меньше - 30-40 Ед.

Тромбы могут располагаться тонким пристеночным слоем или по одной из стенок аорты и иметь характерную форму «серпа». Иногда тромботическая чашка может быть циркулярной толстой и на ангиограмме выглядеть как нормальный просвет аорты. В таких случаях разрешающая способность компьютерной томографии превышает информативность ангиографического исследования. Если тромботические массы расположены по задней поверхности, то это позволяет предполагать окклюзию устьев поясничных артерий, и в результате кровопотеря во время операции будет меньше.

Очень существенно определение кальциноза стенки аорты, особенно в сегментах предполагаемого наложения проксималь-ного и дистального анастомоза. Это поражение стенок аорты бывает очень серьезным препятствием для хирурга во время операции, и лучше быть подготовленным к нему заранее. Разрешающая способность компьютерной томографии для определения тромбоза равна 80%, кальциноза - более 90%.

С помощью этого метода исследования можно распознать и осложненное течение аневризмы брюшной аорты - расслоение, угрозу разрыва и сам разрыв. Специфическим признаком расслоения аорты служит наличие отслоенной интимы, возникновению которой могут способствовать разнообразно располагающиеся в интиме (перпендикулярно, хаотично, как бы находясь в просвете мешка) глыбки кальция. При контрастирова-нии ложный просвет достаточно хорошо визуализируется. Плотность крови в истинном и ложном просвете аорты достаточно велика (до 130-200 Ед.), в то время как плотность отслоенной ин-тимы значительно ниже (40-50 Ед.).

Кровоток по ложному просвету нередко замедлен, и это запаздывание позволяет достаточно информативно дифференцировать истинный просвет от ложного, особенно при построении графика «время-плотность» над областью двух просветов аорты. Если ложный просвет тромбируется, то он по плотности идентичен внутрипросветному тромбозу, однако при этом отслоенная интима будет хорошо визуализироваться в виде прямолинейного образования с кальцинозом.

При полном разрыве стенки АБА гематома обнаруживается за пределами стенки аневризмы аорты, где ее стенками могут стать позвоночник и обычно смещенная левая поясничная мышца. Подобная картина визуализируется при забрюшинном прорыве аневризмы брюшной аорты.

В течение последних лет наблюдается бурное развитие медицинской техники. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) является одним из самых ярких примеров практической реализации достижений научно-технического прогресса в области лучевой диагностики. Как известно, в 80-е годы КТ фактически вышла на «плато» своего развития. Преимущества непрерывно развивающейся магнитно-резонансной томографии (МРТ) перед КТ, особенно после внедрения магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и быстрых (градиентных) импульсных последовательностей, были очевидными. Однако эта ситуация стала меняться в начале 90-х годов после появления спиральной КТ (СКТ) (рис. 31). Создание этой технологии позволило преодолеть ряд существенных недостатков и ограничений КТ и дало мощный толчок дальнейшему развитию метода. СКТ, в свою очередь, дала начало такому направлению, как рентгеновская компьютерная томогра-фическая ангиография (КТА), компьютерная ангиография. Всего за несколько лет КТА превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов.

С середины 80-х годов появилась еще одна разновидность рентгеновской компьютерной томографии - электронно-лучевая томография (ЭЛТ), радикально отличающаяся от КТ по технике получения изображений. Уникальная технология ЭЛТ позволила в 10-20 раз сократить время получения одного среза. Однако по объективным (высокая стоимость) и субъективным (негативное отношение некоторых специалистов, конкурентная борьба) причинам применение данной методики на сегодняшний день весьма ограничено.

По сравнению с обычной КТ, СКТ представляет гораздо больше возможностей для трехмерных реконструкций (рис. 32). Реконструкция изображений с перекрывающимися срезами позволяет получать трехмерные реконструкции несравненно более высокого качества.

Можно отметить следующие основные достоинства СКТ:

• Объемная визуализация всей исследуемой анатомической области без артефактов от движений.
• Лучшее выявление очаговых изменений в движущихся при дыхании органах (легкие, печень, селезенка).
• Оптимальная визуализация болюса контрастного вещества в различные фазы, что приводит к более четкой визуализации сосудов и позволяет выполнять трехмерные реконструкции (КТА).
• Возможность ретроспективной реконструкции срезов с варьирующим шагом (интервалом) после окончания исследования.
• Улучшение качества многоплоскостных реконструкций.
• Уменьшение лучевой нагрузки из-за более широких возможностей ретроспективной реконструкции изображений (реже приходится прибегать к повторным исследованиям с другой толщиной и шагом срезов).
• Уменьшение времени исследования пациентов и соответственно увеличение пропускной способности приборов. Высокая скорость получения изображений имеет особенно большое значение при исследовании пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (например с травмой), лиц, плохо выполняющих команды медперсонала, детей, пожилых пациентов.

СКТ практически не имеет недостатков по сравнению с обычной КТ и имеет те же ограничения по отношению к другим методам визуализации (например МРТ), что и обычная КТ (лучевая нагрузка, необходимость введения контрастных веществ, малая вариабельность плоскости среза, относительно невысокое контрастное разрешение).

При КТА брюшной аорты возможности ЭЛТ и СКТ примерно одинаковы. Хотя в большинстве случаев УЗИ служит адекватным методом выявления аневризм брюшной аорты, при планировании хирургического лечения для их детальной оценки обычно используют КТА или МРА. При адекватно выполненной КТА можно обойтись без брюшной аортографии. КТА можно считать адекватно выполненной, если на основании данных обследования можно ответить на вопросы о том, какова точная локализация аневризмы по отношению к основным ветвям брюшной аорты; ее диаметр на разных уровнях и протяженность; наличие вну-триполостных тромбов, кальцинатов, отслоившейся интимы, па-рааортальных гематом; состояние ветвей аорты (наличие стенозов, окклюзии, аберрантных и вариантных сосудов).

Зона анатомического охвата при исследованиях брюшной аорты должна быть достаточно большой - желательно от диафрагмы до начальных сегментов общих подвздошных артерий. Обычно используют срезы 5/5 или 6/6 мм. Если необходима более детальная оценка ветвей аорты, то при ЭЛТ возможно выполнить обследование всей анатомической области со срезами 3/3 мм. В случае КТ можно рекомендовать использование спиралей с различной толщиной среза и различным шагом на фоне двухфазного протокола введения контрастного препарата. Срезы по 2-3 и 1-1,5 мм наиболее подходят для оценки чревного ствола и почечных артерий. После прохождения этих сегментов можно использовать более толстые срезы 5/5 или 6/6 мм для исследования нижних отделов брюшной аорты до уровня подвздошных артерий. У некоторых больных аневризмы распространяются на подвздошные артерии, в этих случаях область исследования приходится перемещать дистальнее.

У большинства больных с абдоминальными аневризмами аорты поперечные срезы позволяют получить всю информацию, необходимую для диагностики и планирования хирургического вмешательства.

Помимо указанных методов диагностики необходимо проводить детальное рентгенологическое исследование, включающее следующие методы:

• рентгенография осанок брюшной полости и забрюшинного пространства в прямой и боковой проекциях с целью выявления кальциноза мешка, тени самого мешка (обычно слева от позвоночника) с помощью мягких рентгеновских снимков (важным симптомом служит тот факт, что газ в кишечнике как бы раздвинут в стороны от центра брюшной полости), а также редкого признака узурации передней поверхности тел поясничных позвонков (II-III-IV-V) в боковой проекции;
• томография органов забрюшинного пространства на фоне пневморетроперитонеума, позволяющая дифференцировать аневризму аорты от опухолей органов забрюшинного пространства и получить информацию о размерах и форме почек;
• внутривенная урография, с помощью которой можно установить отклонение почек, мочеточников, а также диагностировать аневризмы подвздошных артерий (обусловливающие необычный ход мочеточников), подковообразную почку, опухоль или кисту почек.

В предварительный диагностический комплекс исследований следует обязательно включить радиоизотопные методы:

• Сцинтиграфия почек дает возможность дифференцировать аневризму брюшной аорты и подковообразную почку, а также выявить функциональное состояние почек.
• Радионуклидная ангиография. Визуализация брюшной аорты, ее ход, участки расширения и стенозов четко фиксируются на гамма-камере при внутривенном введении Те". Следует отметить, что с проникновением изотопа в тромботические массы аневризматического мешка информативность данного метода может быть более высокой, чем рентгеноконтрастной ангиографии. При применении обоих методов значительно повышается информативность диагностических средств.
• Рентгеноконтрастная ангиография. Благодаря современному комплексу диагностических неинвазивных методик ряд авторов не проводят ангиографическое исследование. До эры внедрения неинвазивных методов лучевой диагностики ангиография была практически единственным методом топической диагностики заболевания.

На данном этапе развития сердечно-сосудистой хирургии рентгеноконтрастная ангиография уступила первенство в диагностической значимости более современным методикам. Этому способствовал ряд обстоятельств. Во-первых, использование этого метода часто приводит к ложноотрицательным результатам при аневризмах небольшого диаметра, тромбозе ее полости, так как ангиография дает представление только о диаметре функционирующего просвета, а не о наружном диаметре аорты. Кроме того, исследование может приводить к осложнениям, непосредственно связанным с катетеризацией, необходимостью внутриартериального введения рентгеноконтрастных веществ, что нежелательно для некоторых групп пациентов (например у больных с почечной недостаточностью). Основное поле применения ангиографии на сегодняшний день ограничивается случаями АБА, когда необходимо уточнять состояние ветвей брюшной аорты (висцеральных, почечных и артерий нижних конечностей) и вовлечение их в аневризму.

Следует, однако, учитывать, что только ангиографическое исследование позволяет получить наиболее полную и достоверную информацию, а значит, обеспечивает выбор наиболее оптимального хирургического доступа, объема операции с максимальным радикализмом и минимальной травматичностью.

Методом выбора следует считать трансфеморальную ангиографию по Сельдингеру в двух проекциях. Но необходимо помнить об опасности данной методики при поражении подвздошных извитых артерий в плане перфорации их стенок, тромбоза, тромбоэмболии, расслоения стенок. При ясности проксимального уровня аневризмы в подобных случаях возможно проведение высокой транслюмбальной аортографии. При поражении подвздошных артерий и при супраренальной локализации аневризмы показана ангиография через подмышечную артерию.

Трактовка ангиограмм должна быть направлена на установление размеров аневризмы, ее локализации, состояния проксимального сегмента и путей оттока, а также состояния ветвей брюшной аорты и степени их вовлечения в процесс.

Малыми следует считать аневризмы диаметром 3-5 см, средними - 5-7 см, большими - более 7 см. Последние крайне опасны в плане разрыва (76%). Существуют и аневризмы «гигантских» размеров, превышающие нормальный диаметр инфраренального сегмента аорты (1,5-1,7 см) в 8-10 раз.

Предоперационная оценка состояния каждого конкретного больного с аневризмой брюшной аорты важна не только в связи с возрастом, но и с наличием у большинства сопутствующих заболеваний. Scobie К. и соавт. установили, что 73% больных имеют по два и более сопутствующих заболевания (на одного больного, по их данным, приходится 2,25 заболевания). Часть больных (50%) перенесли инфаркт миокарда, 25% - страдают стенокардией, 37% - артериальной гипертензией, 33% - окклюзионными заболеваниями периферических артерий, 27% - заболеваниями легких, 22% - почек и мочеполовой сферы. У 13% больных обнаружена хирургическая мозговая сосудистая недостаточность, у 13% - желудочно-кишечные или печеночные заболевания, у 7% - сахарный диабет.

Результаты обследования 324 оперированных нами больных также подтверждают литературные данные: больные с АБА имеют большой процент сопутствующих заболеваний, как самостоятельных, так и связанных с поражением различных артериальных бассейнов, играющих значительную роль в прогнозе оперативного вмешательства и развитии послеоперационных осложнений.

Кроме того, у 197 пациентов (61%) имели место окклюзирующие и аневризматические поражения артерий нижних конечностей, что определяло характер оперативного вмешательства.

Таким образом, современные неинвазивные и инвазивные инструментальные методы диагностики позволяют диагностировать не только основное заболевание - аневризму брюшной аорты, но и сопутствующие заболевания сосудов и других органов брюшной полости и забрюшинного пространства и тем самым определить риск оперативного вмешательства, тактику хирургического вмешательства и соответствующего медикаментозного лечения, мониторинга и послеоперационного ведения.

Лечение Аневризмы брюшной аорты

Лечение аневризм брюшной аорты

Лечение аневризм только хирургическое и заключается в иссечении аневризматического мешка. Противопоказания к операции: свежий инфаркт миокарда (менее одного месяца), острое расстройство мозгового кровообращения (до шести недель), тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения ПБ-С степени, выраженное нарушение функции печени, почечная недостаточность, распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий.

Резекция аневризм надпочечной локализации - одна из наиболее сложных и продолжительных операций. Хирургический доступ к аневризме этой локализации осуществляется через торакофренолюмботомию. Производится аортоаортальное шунтирование с последующим поэтапным вшиванием висцеральных артерий и превращение временного шунта в постоянный.

Наибольшие сложности в диагностическом и лечебном плане вызывают разрывы аневризм брюшной аорты. Разрыв аневризмы может произойти в забрюшинное пространство, в свободную брюшную полость, с образованием свищей с нижней полой веной и двенадцатиперстной кишкой.

В клинической картине преобладает боль в поясничной области, в животе, которую иногда принимают за приступ почечной колики. В большинстве случаев определяется пульсирующее образование в брюшинной полости. Состояние больного тяжелое и часто сопровождается коллапсом. В ряде случаев клинические признаки слабо выражены и степень болевого синдрома не соответствует объективным данным со стороны живота. Кровопотеря сопровождается коллапсом (20%), тахикардией, снижением показателей красной крови. Иногда все происходит катастрофически быстро, и нет времени для применения специальных методов диагностики, например ультразвукового метода, который дает достоверную информацию у 90% больных, и компьютерной томографии. Более травматичной является ангиография, но она позволяет определить взаимоотношения аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, наличие патологических свищей, затекание контраста по расслаивающейся стенке аорты. В ряде случаев помощь в дифференциальной диагностике оказывает срочная лапароскопия, позволяющая оценить состояние кишечника, наличие гематомы и характер ее распространения.

Спектр диагностических ошибок высок: острый панкреатит, инфаркт кишечника, кишечная непроходимость, почечная колика, инфаркт миокарда. Проведение дифференциального диагноза разрыва аневризмы аорты иногда представляет большие трудности даже опытному клиницисту. При разрыве аневризмы 5% больных погибают молниеносно, живут до 6 ч - 10, до 24 ч - 60, до 3-х суток - 15, до 7 суток - 7 и до 3-х месяцев - 3% больных.

Операции по поводу осложнений аневризм составляют 25% от плановых. Показания к операции - абсолютные. Однако хирургическую активность при данной патологии нельзя расширять беспредельно, поскольку в ряде случаев вмешательство заведомо обречено на неудачу. Решая вопрос об операции, нужно учесть сопутствующие заболевания и оценить тяжесть оперативного вмешательства для конкретного больного. Наличие свежего инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, анурии исключают возможность хирургического лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты.

В послеоперационном периоде обращается внимание на полноценность инфузионной терапии для восстановления ОЦК, на профилактику осложнений, связанных с синдромом пережатия аорты и развития постокклюзионного синдрома. Последний может развиться на фоне резкого повышения периферического сопротивления, левожелудочковой недостаточности, развития ишемии миокарда, перераспределения кровотока с обкрадыванием почечных, печеночных и мезентериальных зон циркуляции. Острая почечная недостаточность наблюдается у 10-15% больных. Другие осложнения, которые могут иметь место в послеоперационном периоде, - это геморрагический шок, синдром шокового легкого, полиорганная недостаточность. Тяжелые сопутствующие заболевания и операция вызывают сложную и неспецифическую реакцию организма с участием всех звеньев гомеостаза.

Важнейшими моментами интенсивного лечения являются:

• поддержание адекватного объема внеклеточной жидкости, в том числе и ОЦК;
• нормализация электролитного баланса с учетом суточной потребности и диуреза;
• коррекция кислотно-щелочного равновесия;
• нормализация реологии;
• профилактика и лечение нарушений функции почек;
• детоксикация;
• нормализация функции кишечника.

Обычный суточный объем инфузионной терапии не превышает 40 мл/кг массы тела больного.

В послеоперационном периоде проводится профилактика кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии и ателектазов легких, почечной недостаточности, ишемии нижних конечностей, эмболии и тромбоза брыжеечных артерий, ишемической гангрены толстой кишки, которая наблюдается у 1 % больных.

Летальность при супраренальных аневризмах достигает 16%. При экстренных операциях по поводу разрыва аневризмы летальность составляет 34-85%. В последние годы диагностика и лечение аневризм аорты значительно улучшились. Снизился процент диагностических ошибок. Заметно уменьшилась летальность, особенно с внедрением эндопротезирования аневризмы аорты, выполняемых ангиорентгенологами.

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем