Лечебные сыворотки - методика введения, отрицательная и положительная внутрикожная проба. Введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов Как развивается сывороточная болезнь

Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или препаратов из них и характе­ризующееся преимущественно воспалительными повреж­дениями сосудов и соединительной ткани.
Термин «сывороточная болезнь» был предложен С. Pirquet и В. Schick в 1905 г. Частота сывороточной болезни зависит от вида и дозы применяемого белкового препарата, степени его очистки и широты применения. Сывороточная болезнь часто развивалась в период применения нативных антитокси­ческих сывороток.

Так, при лечении дифтерии сывороточ­ная болезнь отмечалась в 20-85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При введе­нии сывороток, очищенных путем ферментативного гид­ролиза, электродиализа и т. д. частота сывороточной болезни снизилась до 1 -10%. Реакции на препараты иммуноглобулинов отме­чаются еще реже - 0,036-0,06%. Смерт­ность при сывороточной болезни низкая - 1 случай на 50 000-100 000 введений сыворотки. Непосредственной причиной ее, как правило, является анафилактический шок.

Этиология и патогенез.

Причиной возникновения сывороточной болезни является введение в организм че­ловекагетерологичных или гомологичных белковых пре­паратов.

Гетерологичными препаратами являются антитоксиче­ские сыворотки (против столбняка, дифтерии, ботулизма, газовой гангрены, стафилококковой инфекции, яда змей), антилимфоцитарные сыворотки. Большинство сыворо­ток готовят из крови гипериммунизированных лошадей. Белки этих сывороток и являются антигенами , вызываю­щими развитие сывороточной болезни.

Сейчас с применением различных способов очистки сывороток после удаления балластных белков их аллергенные свойства снизились. Из-за выраженной аллергенности гетерологичных сывороток их заменили Гомологичными белковыми препара­тами (целая плазма крови или ее фракции - сывороточ­ный альбумин, нормальный или специфический гамма-глобулин). Аллергенность гомологичных препаратов на­много ниже, чем у гетерологичных, но и они вызывают развитие сывороточной болезни и других аллергических реакций.

Сенсибилизирующие свойства гамма-глобулина связаны с тем, что:

• каждая его серия приготовлена из крови, взятой не менее чем от 1000 лиц, и, следователь­но, каждый класс иммуноглобулинов представляет набор молекул, принадлежащих разным аллотипам;
• препара­ты, приготовленные из плацентарных источников, загряз­нены А- и В-группоспецифическими антигенами крови; 3) имеется тенденция к агрегации молекул иммуноглобу­линов. Агрегация молекул белка может быть причиной осложнений и при введениях плазмы крови или сыворо­точного альбумина.

Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарст­венных препаратов, содержащих белок животного проис­хождения (инсулин, АКТГ, печеночные экстракты, орга­нопрепараты и т. д.).

Имеет значение способ введения сыворотки: при вну­тривенном введении сывороточная болезнь развивается чаще, чем при внутримышечном, но она может быть вызвана и интраназальным введением. Возможно разви­тие спонтанной сенсибилизации при вдыхании лошади­ной перхоти и других компонентов, имеющих антигенное родство с белками лошадиной сыворотки, или попада­нии их в организм энтеральным путем.

В развитии сывороточной болезни принимает участие несколько иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие циркулирующих иммун­ных комплексов. Здесь включается аллергическая реакция немедленного типа. Через 3-7 сут после появления антител иммунные комплексы удаляются, ан­тиген элиминируется из организма и больной выздоравливает.

В крови продолжают циркулировать свободные антитела, титры которых постепенно снижаются. Сами антитела повреждающего действия не оказывают. Сывороточная болезнь может развиваться и без участия антител. Это бывает в тех случаях, когда вводятся препараты гамма-глобулина или сыворотки, в которых произошло образо­вание комплексов за счет полимеризации молекул имму­ноглобулина, особенно если эти препараты вводят внутри­венно.

Агрегированные препараты могут вызывать и псевдоаллергические реакции. Из-за присутствия в иммуноглобулинах витаминов, ферментов, гормонов эти препараты являются биологически активными. В части иммуноглобулинов может сразу произойти активация комплемента, освобож­дение гистамина и быстрое развитие анафилактических реакций.

Патологоанатомические изменения характеризуются поражением мелких сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т. д.), напоминающим поражение при нодозном периартериите (типа фибриноидного некроза с гиалинизацией и инфильтрацией лей­коцитами), нарушением микроциркуляции (стаз, тромбо­зы, геморрагии).

Частым проявлением сывороточной болезни бывает эндокардит с оча­гами фибриноидного некроза в аортальных клапанах. Может развиться гиперплазия лимфатических узлов, селезенки, где наблюдаются скопления «пенистых» макрофагов вокруг артериол (гранулематозное поражение).

Клиническая картина.

Клиническая картина сывороточной болезни отличает­ся многообразием симптомов и течений заболевания.
1) При первичном введении сыворотки несенсибилизированному лицу развитию острой реакции предшествует Инкубационный период продолжительностью 7-10 сут от мо­мента инъекции.
2) В Продромальном периоде можно наб­людать «малую симптоматику»: гиперемию и гипересте­зию кожных покровов, увеличение регионарных лимфа­тических узлов, небольшие высыпания вокруг места инъекции. Острый период заболевания начинается с повы­шения температуры тела от субфебрильных цифр (что наблюдается чаще) до 39-40° С. Температура повыша­ется у 33-70% больных. Больные отмечают подиартралгию, скованность в суставах.

В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего обильная уртикарная, сильно зудящая. Сыпь может носить эритематозный характер (коре- или скарлатиноподобная), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагический. При появлении сыпи температура снижается. Сыпь возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространяясь затем по все­му телу.

Одновременно с возникновением сыпи усиливают­ся суставные проявления : болезненность, скованность дви­жений, появляется припухлость суставов. Чаще всего поражаются коленные, локтевые, голеностопные и лучезапястные суставы. Появление сыпи сопровождается расстройством гемодинамики, неред­ко отеками (22-33%), локализованными на лице. Лимфатические узлы увеличиваются в размере незначи­тельно, не спаяны с кожей и между собой, мягкой консис­тенции, слабоболезненны при пальпации. Может отмечать­ся также увеличение селезенки.

При сывороточной болез­ни в процесс, как правило, вовлекаетсясердечно-сосуди­стая система. Больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечаются сни­жение артериального давления, тахикардия, аускультативно - приглушенность сердечных тонов, на ЭКГ - снижение вольтажа. Нередко диагностируется может развиться ишемия миокарда (вплоть до ).

При тяжелом течении заболевания в патологический процесс могут вовлекатьсяпищеварительный тракт (на­блюдаются тошнота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный ), легкие (эмфизема легких, летучий эозинофильный инфильтрат, острый отек легких), печень (гепатит).

Поражения со стороны нерв­ной системы проявляются чаще всего в виде и и очень редко в виде менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.

Со стороны крови в продромальном периоде наблюдаются небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте за­болевания - лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное повышение СОЭ, тромбопения, в некото­рых случаях отмечена гипогликемия.

3) Острый период сывороточной болезни при легкой и средней тяжести течения длится обычно 5-7 сут; раз­вившиеся изменения носят обратимый характер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2-3 нед, однако сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длитель­ностью до нескольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловлено либо непрекращающимися поступлениями антигена в организм, либо включением аутоаллергических процессов.

Картина сывороточной болезни при повторных введе­ниях сыворотки зависит от срока, прошедшего после первого введения, что связано с видом и титрами анти­тел, образовавшихся на первое введение сыворотки. Осложнения при сывороточной болезни редки. Встречаются полиневриты, синовиты, диффузное поражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции сыворотки, гепатиты.

Диагноз, дифференциальный диагноз.

Диагноз сыво­роточной болезни обычно не представляет затруднений. Характерный анамнез, жалобы (кожный зуд, озноб, го­ловная боль, потливость, перемежающиеся боли в суста­вах), объективная картина (кожная сыпь с первичными высыпаниями в зоне инъекции, припухание лимфати­ческих узлов, повышение температуры, гипотензия, тахи­кардия, лейкопения с относительным лимфоцитозом) в классических случаях заболевания позволяют своевре­менно и без труда поставить правильный диагноз.

Дифференциальную диагностику сывороточной болез­ни, протекающую с обильными кожными высыпаниями, необходимо проводить с инфекционными заболеваниями ( , скарлатина, инфекционный мононуклеоз). ­В пользу диагноза сывороточной болезни говорят характерный анамнез и зудящий характер сыпи.

Суставную форму сывороточной болезни приходится дифференцировать от острого суставного ревматизма или . В пользу последних говорят отсутствие характерного для сывороточной болезни анамнеза, соот­ветствующая картина крови (высокий лейкоцитоз, высо­кая СОЭ) и специфические иммунологические реакции.

Тяжелую форму сывороточной болезни необходимо диф­ференцировать от сепсиса, что в ряде случаев пред­ставляет большие трудности. Несомненную помощь при этом может сыграть картина крови и исследование ее на стерильность.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение сывороточной болезни зависит от формы ее проявления.
При развитии тяжелой общей реакции немедленного типа - анафилактического шока проводят схему лечения как при анафилактическом шоке любой другой этиологии.

При легкой форме сывороточной болезни назначают:

• Препараты кальция, аскорутина и антигистаминных средств.
• Для уменьшения кожного зуда рекомендуются теплые ванны и обтирание 5% ментоловым спиртом или разве­денным столовым уксусом.

При средней и тяжелой формах сывороточной болезни рекомендуется следующее:

• Патогенгетичесское лечение антикоагулянтами в стационарных условиях под контролем сверты­ваемости крови.
• При выраженных суставных поражениях назначают противовоспалительные нестероидные препа­раты (вольтарен, бруфен, ацетилсалициловую кислоту, анальгин). В некоторых случаях с успехом применяют делагил.
• При поражениях сердца и нервной системы назначают кортикостероидные препараты.
• При болевом синдроме в области сердца назначается эуфиллин . ­
• Выраженные отеки требуют применения мочегонных средств (триампур и др.)
• Другую симптома­тическую терапию назначают по показаниям.

Прогноз при сывороточной болезни, как правило, благоприятный. Опасность для жизни представляет анафилактический шок. После выведения больного из состояния анафилактического шока его необходимо госпитализировать, так как при недостаточно интенсив­ной терапии может развиться повторное падение арте­риального давления (коллапс). Госпитализации также требуют больные сывороточной болезнью средней и тя­желой степени с развившимся аллергическим миокарди­том и осложнениями со стороны нервной системы.

Профилактика.

• Улучшение качества гетерологич­ных сывороток (усовершенствование очистки) и челове­ческих гамма-глобулинов (применение способов, пре­дупреждающих агрегацию молекул гамма-глобулина).
• Введение лечебных сывороток по строгим показа­ниям; предпочтительна замена их, где это возможно, гамма-глобулином человека.
• Для выявления повышенной чувствительности к сы­воротке рекомендуется провести предварительное тести­рование. Начинают с постановки скарификационной про­бы с нанесением капли водного раствора сыворотки в разведении 1:100. Если проба отрицательна, ее ставят с разведением 1:10. При отрицательном результате про­водят внутрикожную пробу с 0,02 мл сыворотки в раз­ведении 1:100. У лиц с аллергическим анамнезом разве­дение сыворотки увеличивают до 1: 1000 и более.
  При положительных кожных пробах необходимо за­менить лечебную сыворотку гамма-глобулином человека.
• Дробное введение лечебных сывороток по А. М.Безредке или с предварительным введением разведенных сывороток.
• При наличии у больного аллергии к перхоти ло­шади, лошадиной сыворотке и при необходимости вве­дения ему противостолбнячной сыворотки предпочтитель­но использование человеческого гамма-глобулина, приго­товленного из сыворотки крови людей, иммунизирован­ных столбнячным анатоксином.
• Во избежание перекрестных реакций лицам, пе­ренесшим сывороточную болезнь, не рекомендуется упо­треблять в пищу конское мясо, кумыс, иметь контакт с теми видами животных, кровь которых используется для приготовления лечебных сывороток.

Аллергические реакции на противостолбнячную сыворотку

Введение противостолбнячной сыворотки иногда сопровождается различными реакциями. Реакции бывают трех типов: немедленная, наступающая сразу после введения сыворотки; ранняя - на 4 - 6-й день и отдаленная - на 2-й неделе и позже.
Немедленные осложнения после введения сыворотки могут проявляться следующим образом:
1. Специфический анафилактический шок, протекающий с падением артериального давления, коллапсом, тахикардией, общей бледностью, холодным потом, непроизвольными мочеиспусканием и стулом, нарушением дыхания; иногда даже со смертельным исходом.
В таких случаях необходимо прекратить введение сыворотки и принять меры к восстановлению сердечной деятельности: больного нужно уложить с приподнятыми ногами, ввести - всегда должен быть наготове шприц - или норадреналин, или мезотон, или эфедрин, камфару, при спазме бронхов - атропин. Применяется кислород, искусственное дыхание.
Мощным антиаллергическим действием обладают гормоны коры надпочечников - кортизон, гидрокортизон, преднизолон и др. Предпочтительнее гидрокортизон, который при развитии анафилактического шока может быть введен внутривенно через ту же пер-фузионную систему в изотоническом растворе в концентрации не более 0,2 мг/мл. Развитие немедленных осложнений предупреждается введением сыворотки дробными дозами.
2. Неспецифическая лихорадочная реакция с ознобом, лихорадкой, гиперемией лица, судорогами, различными сыпями. Продолжительность этих явлений от нескольких часов до суток. Лечение: димедрол, пипольфен.
3. Местные явления (феномен Артюса ). На месте введения немедленно или через несколько часов после инъекции появляется краснота, отечность, реже некроз.
Ранняя и отдаленная реакция - сывороточная болезнь. Наблюдается примерно у 6% лиц, которым сыворотка вводится в первый раз. Возникает через 8-12 дней после введения. Такой срок необходим для выработки в организме антител против инородного белка (лошадиной сыворотки).

При повторных инъекциях противостолбнячной сыворотки болезнь возникает быстрее и чаще, чем после первой. Если повторная инъекция следует с интервалом от 12 дней до 4 месяцев за первой, то реакция наступает, как правило, в течение первых 24 часов после инъекции; если между первой и второй инъекцией проходит больше 4 месяцев, тогда сывороточная болезнь наступает через 1-б дней. Это связано с тем, что в течение 4 месяцев в крови еще циркулируют специфические антитела против лошадиной сыворотки. Позже хотя антитела в крови больше и не циркулируют, но их образование в организме уже подготовлено и поэтому появление их ускорено.
Сывороточная болезнь характеризуется повышением температуры (крайне редко температуры может не быть), припуханием лимфатических узлов, появлением сыпи, иногда болезненностью и опуханием суставов. Сыпь чаще бывает уртикарная, коре-, скарлатино-, краснухоподобная и др. Сыпь обычно распространена по всему телу, но чаще начинается с места, где производилась инъекция. Реже отмечается припухание селезенки, конъюнктивиты, альбуминурия, ложный круп, отеки и др.
В начале болезни наблюдается легкий нейтрофильный лейкоцитоз, сменяющийся лейкопенией. Эозинофилы в крови сохранены или даже их количество увеличено. Часто появляются плазматические клетки.
Лечение: адреналин по 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно 1-2 раза в день, димедрол (пипольфен), глюконат кальция. В тяжелых случаях вводят АКТГ. Больные должны соблюдать постельный режим.

Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыворотки содержат специфические антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Действие их сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителями. Антитоксическими являются противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулиническая, противогангренозная, противосибиреязвенная сыворотки. Антибактериальные сыворотки содержат антитела против бактерий (агглютинины, бактериолизины, опсонины). В большинстве случаев сыворотки вводят внутримышечно и лишь в особых случаях внутривенно.

Эффект от применения сыворотки зависит от дозы и сроков ее введения. Чем раньше от начала заболевания введена сыворотка, тем лучше результат. Это обусловлено тем, что сыворотка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин. Продолжительность циркуляции его ограничена 1-3 днями, в дальнейшем он связывается клетками и тканями.

В лечении больных некоторыми инфекционными заболеваниями большое место занимают иммуноглобулины и гамма-глобулины. Они имеют высокую концентрацию антител, лишены балластных белков, лучше проникают в ткани и пр. Гомологичные иммуноглобулины можно вводить без предварительной гипосенсибилизации больного к чужеродным белкам, гетерологичные гамма-глобулины - только после соответствующей подготовки больного (как при введении гетерологичных сывороток).

В настоящее время лечебная практика располагает иммуноглобулинами (гамма-глобулинами) против натуральной оспы, гриппа, кори, клещевого энцефалита, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза, коклюша, герпетической инфекции и других заболеваний.

Осложнения при серотерапии инфекционных больных могут быть двух видов – анафилактический шок и сывороточная болезнь.

Во избежание осложнений (особенно анафилактического шока) в ответ на введение гетерологичных сывороток и гамма-глобулинов необходимо неукоснительное соблюдение соответствующих правил.

Сыворотку вводят внутримышечно в область верхней трети передненаружной поверхности бедра или в ягодицу.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой, разведенной в отношении 1:100 (ампула маркирована красным цветом), для определения чувствительности к белкам сыворотки животного. Сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и(или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и(или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку (ампула маркирована синим цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствии местной или общей реакции через 45+15 мин вводят внутримышечно назначенную дозу сыворотки, подогретой до температуры 36±1 °С. Максимальный объем препарата, вводимого в одно место, не должен превышать 8±2 мл. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение 1 ч.

При положительной кожной пробе, а также в случае развития реакций на подкожное введение 0,1 мл сыворотки препарат применяют только по жизненным показаниям. Для гипосенсибилизации сыворотку, разведенную в соотношении 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5, 2, 5 мл с интервалами 15-20 мин, затем с теми же интервалами вводят подкожно 0,1 и 1 мл неразведенной сыворотки и в случае отсутствия реакции вводят назначенную дозу сыворотки. Одновременно с началом гипосенсибилизации больному вводят средства противошоковой терапии. В случае появления симптомов анафилактического шока на одну из вышеуказанных доз введение сыворотки проводят под наркозом.

Вскрытие ампул и. процедуру введения препарата проводят при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Вскрытую ампулу с сывороткой хранят, закрыв стерильной салфеткой при температуре 20±2 °С не более 1 ч. Вскрытая ампула с сывороткой, разведенной в соотношении 1:100, хранению не подлежит.

Непригоден препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие неразбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Место проведения прививок должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все сказанное в полной мере относится к правилам введения гетерологичных гамма-глобулинов.

Аллергические заболевания давно перестали быть редкостью. Не существует человека, который ни разу в жизни не слышал бы об аллергии. Повышенная чувствительность к определенным веществам приносит много беспокойств и неудобств. Но иногда проявления аллергии бывают не только неприятными, но и опасными для жизни человека. К таким проявлениям гиперчувствительности относится сывороточная болезнь.

Врач-педиатр, неонатолог

Особенно опасно развитие заболевания для детей, ведь сывороточная болезнь может привести к тяжелым осложнениям и необратимому поражению внутренних органов. Но появление патологического состояния можно избежать. Для этого нужно понимать, в чем состоит механизм развития недуга, кому в первую очередь стоит быть начеку и какие профилактические меры необходимо предпринять.

Что такое сывороточная болезнь?

Сывороточная болезнь – одна из форм аллергических реакций организма, возникающая как ответ на поступление в организм чужеродных белков. У здоровых людей присутствие белка животного происхождения не вызывает каких-либо негативных последствий. Даже наоборот, препараты с белковой составляющей оказывают лечебное действие или предохраняют от заболеваний.

Белковый компонент находится в различных лекарствах: вакцинах, препаратах крови, сыворотках. Но если иммунная система скомпрометирована, склонна к ненормальному ответу, это может стать причиной развития болезни. Зафиксированы случаи развития сывороточной болезни при лечении препаратами, в состав которых входит животный белок, например, при использовании гормонов – инсулина, АКТГ.

При лечении некоторыми группами антибиотиков (пенициллинами, сульфаниламидами, цефалоспоринами), а также при использовании противовоспалительных средств и цитостатиков возможно развитие сывороточноподобных реакций. Хотя в составе этих препаратов нет белка, но при их использовании возможно появление симптомов, схожих с сывороточной болезнью.

Что такое лечебная сыворотка?

Для лечения и профилактики опасных болезней, при укусах ядовитых змей нередко используют лечебные сыворотки. Это действенные препараты, изготовленные из крови животных или переболевших данным заболеванием людей. Эффективность лечебных сывороток обусловлена содержанием в лекарстве готовых антител, которые борются с инфекцией.

Сыворотки используются при лечении ботулизма, дифтерии, столбняка и других опасных токсических заболеваний. Например, при оказании помощи при ранениях, с целью профилактики столбняка, вводится противостолбнячная сыворотка.

В случае укуса ядовитых змей такие препараты становятся незаменимыми. Благодаря введению сыворотки нейтрализуется возбудитель заболевания и образуется стойкий иммунитет. Но поскольку чужеродные антитела относятся к белковой природе, организм человека может воспринять их как потенциальную опасность и активировать иммунную систему.

Чем отличается вакцина от сыворотки?

Родители прекрасно понимают, что введение вакцины необходимо для профилактики заболеваний, но чем отличается вакцина от сыворотки, знают немногие.

В вакцине содержится ослабленный или убитый микроорганизм, его токсин. Прививка заставляет работать собственный иммунитет, который борется с внедрением инфекционного агента. В сыворотке же содержится готовый иммунитет – специфические антитела к возбудителю заболевания.

Сыворотки вводятся при появлении первых проявлений недуга и помогают успешно справиться с болезнью.

Факторы развития сывороточной болезни

• Внутривенное введение препарата.

Возможно развитие болезни при подкожном и внутримышечном введении лекарственного препарата, но частота таких случаев и выраженность симптомов намного ниже. Болезнь практически не встречается при пероральном приеме препарата, в отличие от применения внутривенных инъекций.

• Повторное применение лекарства.

Риск развития аллергии увеличивается с каждым новым введением лекарства, применением курсового лечения.

Если при применении какого-либо лекарственного препарата были зафиксированы признаки аллергии, об этом нужно обязательно сообщить врачу. Высоки риски развития более серьезных осложнений при повторных применениях лекарства.

• Количество лекарственного средства.

Существует зависимость риска появления сывороточной болезни от количества введенного препарата. Высокие дозировки лекарственных средств способствуют развитию подобного состояния.

• Качество препарата.

Препарат с высоким уровнем очистки, прошедший контроль качества, с меньшей вероятностью приведет к появлению болезни.

• Наследственная предрасположенность.

Развитие сывороточной болезни характерно для людей с наследственной предрасположенностью, склонностью к появлению других аллергических реакций.

Как развивается сывороточная болезнь?

При первичном введении лекарственного вещества организм воспринимает лекарство, как опасность, и вырабатывает специфические антитела, относящиеся к иммуноглобулинам.

На этом этапе клинических проявлений может не быть, но при следующих поступлениях вещества антитела «встречаются» с антигенами и образуют иммунные комплексы.

Циркулирующие иммунные комплексы прикрепляются к стенкам кровеносных сосудов, повышая их проницаемость. , поступающие к иммунным комплексам, вызывают проявления воспалительного процесса по типу васкулита. Таким образом происходит поражение внутренних органов, почек, сердца, легочных артерий.

Стадии развития болезни

1. Инкубационный период. Длительность инкубационного периода составляет от 7 дней до 2 недель. Именно столько времени нужно для образования иммунных комплексов и запуска воспалительной реакции. При повторных введениях препарата продолжительность инкубационного периода может составлять от нескольких секунд до суток. Аллергическая реакция в таком случае протекает тяжелее, в виде анафилактических проявлений.
2. Продромальный период. Возникают первые симптомы заболевания, но выраженных клинических проявлений пока нет.
3. Острый период. Длится этот период от 5 до 7 суток и заканчивается либо выздоровлением больного, либо хронизацией процесса.

Протекать болезнь может в 3 формах:

• легкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.

Длительность течения болезни зависит от формы заболевания, реактивности организма, надлежащего лечения. При легком течении возможно обратное развитие болезни в течение недели. В случае тяжелой формы сывороточной болезни проявления недуга сохраняются 2 — 3 недели. Рецидивы, повторные эпизоды болезни обусловлены последующим введением препарата или проявлением аутоаллергических процессов.

Как проявляется сывороточная болезнь?

После инкубационного периода, который никак не выдает развитие недуга, начинают проявляться первые симптомы болезни. Появляется характерная для продромального периода «малая симптоматика». Больной замечает невыраженное покраснение кожного покровав, сыпь в месте введения лекарства, увеличение лимфатических узлов.

В острый период появляются характерные признаки болезни.

• Повышение температуры тела.

Обычно небольшая, до 38 ºС, но в ряде случаев возможно повышение температуры до 39 — 40 ºС. Температурная реакция сопровождается скованностью и болью в суставах.

• Высыпания.

Затем появляется уртикарная сыпь, сопровождающаяся выраженным зудом. В связи с полиморфизмом, сыпь может напоминать проявления аллергических и инфекционных заболеваний. Поэтому начало сывороточной болезни легко спутать с , или крапивницей. Отличие состоит в распространение сыпи, при сывороточной болезни высыпания появляются с месте введения лекарственного препарата.

• Суставные проявления.

Одновременно с появлением сыпи снижается температура тела, усиливаются проявления со стороны суставов, к скованности в движениях присоединяется выраженная болезненность и припухлость. Чаще всего поражаются коленные суставы, голеностопные и лучезапястные, суставы кистей.

• Расстройства кровообращения.

Этот симптом также совпадает по времени с появлением сыпи. Больной отмечает появление отеков на лице, увеличение лимфатических узлов, умеренно болезненных при прикосновении. В отдельных случаях увеличивается кроветворный орган – селезенка.

• Болезни сердца.

Реагирует на болезнь и сердечная мышца, нередко диагностируется миокардит, ишемические проявления, и даже инфаркты. Больной жалуется на боль в груди, появление одышки при обычных нагрузках, чувствует сердцебиение.

• Нарушение пищеварения.

При тяжелом течении болезни происходит поражение пищеварительной системы с развитием , рвоты, тошноты и боли в области живота.

• Болезни мочевыделительной системы.

Иммунные комплексы поражают ткань сосудов почек с развитием хронического воспаления в ней – гломерулонефрита. Со временем заболевание почек прогрессирует и способствует развитию почечной недостаточности и отечного синдрома.

• Поражение других органов и систем.

Распространение процесса приводит к серьезным заболеваниям со стороны легких (эмфизема и отек легких), печени (гепатит), нервной системы (невриты, менингоэнцефалиты).

Симптоматика сывороточной болезни зависит от формы и течения заболевания. При легком течении проявления болезни ограничиваются нарушением самочувствия, небольшой температурой и сыпью. В 50 % случаев сывороточной болезни диагностируется легкая форма, правильное лечение которой приводит к быстрому выздоровлению. При среднетяжелом и тяжелом течении общие симптомы более выражены, наблюдаются признаки поражения органов и систем.

Диагностика

Диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза, клиническом осмотре и консультации специалистов, лабораторном подтверждении недуга.

• Разговор с пациентом и его родителями.

При сборе анамнестических данных врач обращает внимание на предрасположенность к аллергическим заболеваниям, введение сыворотки или вакцины незадолго до развития болезни.

• Осмотр пациента.

Диагноз устанавливается врачом-аллергологом, выявившим признаки сывороточной болезни. Врач дифференцирует сыпь, замечает ее локализацию, место появления и широту распространения. В случае необходимости показана консультация смежных специалистов для выявления заболеваний других органов и систем.

• Лабораторное подтверждение.

При подозрении на сывороточную болезнь нужно обязательно провести лабораторную диагностику с целью уточнения диагноза.

• Анализ крови.

В продромальный период в клиническом анализе наблюдается лейкоцитоз, невысокая СОЭ, а в период разгара болезни – высокая СОЭ, снижение лейкоцитов, относительный . В некоторых случаях отмечается снижение тромбоцитов, низкий сахар крови. В сыворотке крови повышается уровень С-реактивного белка, увеличиваются трансаминазы.

• Анализ мочи.

При развитии болезней почек в моче определяется белок, микрогематурия, гиалиновые цилиндры, что говорит о поражении клубочков почек.

• Аллергологические исследования.

Благодаря этим исследованиям определяют концентрацию иммунных комплексов методом иммуноферментного анализа, иммунодиффузии. Определяют уровень иммуноглобулина Е, проводят базофильный тест Шелли.

Дифференциальная диагностика

При установлении диагноза отличить сывороточную болезнь нужно от других аллергических заболеваний, проявлений анафилаксии, инфекционных и аутоиммунных болезней.

Для дифференциальной диагностики сывороточной болезни с инфекционными заболеваниями обращают внимание на характер и распространенность сыпи, наличие зуда.

Суставную форму сывороточной болезни приходится дифференцировать с ревматическими поражениями и артритами. Отличить заболевания поможет лабораторная диагностика и тщательный сбор анамнеза.

При тяжелом течении и поражении многих органов симптомы болезни напоминают сепсис. Для правильной постановки диагноза нужно обязательно исследовать кровь на стерильность.

Осложнения

Иногда сывороточная болезнь приводит к развитию , который требует оказания своевременной первой помощи. В противном случае анафилактический шок нередко приводит к смерти пациента.

Также к осложнениям относят полиневриты, обширные поражения соединительной ткани, некрозы кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции. Нередко при сывороточной болезни возникают тяжелые поражения внутренних органов, которые усугубляют течение заболевания.

Терапия сывороточной болезни

Лечение заболевания во многом зависит от формы течения недуга. В любом случае, в первую очередь нужно позаботиться об отмене лекарства, вызвавшего аллергию. Для быстрой элиминации антигена, избавления от вредоносного вещества показана инфузионная терапия, прием сорбентов и очистительная клизма.

При легком течении дополнительно назначаются препараты кальция, Аскорутин, противоаллергические средства.

При лечении недуга больному стоит придерживаться гипоаллергенной диеты, возможно проведение разгрузочных дней. Но объем потребляемой жидкости должен оставаться высоким.

• Антикоагулянты.

Хороший эффект приносит лечение антикоагулянтами — препаратами, уменьшающими свертываемость крови. Они помогают справиться с причиной болезни, но применять их стоит лишь под контролем лабораторных показателей крови.

• Противовоспалительные средства.

Для снижения температуры тела, а так же при суставных поражениях показаны Вольтарен, Ибупрофен, Анальгин.

• Гормональные препараты.

При поражении сердца, сосудов, нервной системы назначаются гормоны коры надпочечников — кортикостероиды, которые обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием.

• Симптоматическая терапия.

Если имеются показания, возможно назначение мочегонных, обезболивающих препаратов и других лекарственных средств.

При анафилактическом шоке проводятся противошоковые мероприятия, больной немедленно госпитализируется в стационар.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие неприятных осложнений, необходимо знать причину заболевания и при первых признаках обращаться к врачу. Качество и степень очистки вводимых препаратов должны быть высокими. Сыворотки необходимо вводить только при необходимости, по возможности заменяя человеческим гамма-глобулином.

Применение медицинских иммунобиологических препаратов и, преж­де всего, вакцин и сывороток, наряду с выработкой иммунитета способ­но оказывать на организм неспецифические воздействия, которые мо­гут сопровождаться патологическими процессами, иногда угрожающи­ми жизни человека. Патологические процессы, возникающие после вве­дения иммунобиологических препаратов, согласно схеме С.Г. Дзагурова, делятся на следующие группы:

осложнения, связанные с нарушением техники введения препара­та, правил асептики в процессе введения препаратов, что приво­дит к развитию в месте инъекции нагноений, подкожных инфильтратов, абсцессов;

аллергические осложнения на введение иммунобиологических пре­паратов (сывороточная болезнь, анафилактический шок и др.);

осложнения вследствие индивидуальной реакции, прежде всего,со стороны ЦНС.

Основная роль в генезе поствакцинальных осложнений принадле­жит аллергическим процессам. К наиболее тяжелым поствакцинальным осложнениям при введении иммунобиологических препаратов относят­ся следующие:

1) анафилактический шок. Развивается чаще всего при повторном парентеральном введении сывороток и вакцин. Относится к общей аллергической реакции немедленного типа. Степень выраженности симптомов шока может быть различной - от легких проявлений до молниеносных смертельных форм. С целью выявле­ния сенсибилизации к гетерогенной сыворотке перед ее введением обязательно проводится кожная проба с лошадиной сывороткой,разведенной 1:100. При выраженной аллергической реакции и тя­желом состоянии больного допускается введение сыворотки пос­ле струйного внутривенного введения преднизолона;

2) эндотоксиновый шок. Наблюдается после введения убитых бактериальных вакцин, как проявление повышенной чувствительности организма к эндотоксину;

3)сывороточная болезнь. Является проявлением аллергической ре­акции организма на введение чужеродного белка, чаще всего лошадиного. Симптомы сывороточной болезни появляются на 7-10 день после введения сывороточных препаратов, но могут отме­чаться и в более ранние и поздние сроки;

4)аллергические реакции со стороны кожи. Наиболее часто имеют место после введения АКДС, антирабической и др. вакцин;

5) неврологические поствакцинальные осложнения. Проявляются в форме поражения центральной и периферической нервной систе­мы.

В профилактике всех описанных выше осложнений решающее зна­чение придается выявлению состояний, являющихся противопоказани­ем для введения в организм иммунобиологических препаратов.

Глава 2.

Специальная часть

А. Препараты, применяемые для специфической профилактики, терапии и диагностики бактериальных инфекций.

1 . Препараты, применяемые для лечения и профилактики гной­но-септических заболеваний.

1.1. Вакцины.

1.1.1. Химические вакцины.

Протейная вакцина. Химическая вак­цина, представляет собой белково-липополисахаридный комплекс, содержит протективные антигены протея. Стимулирует выработку активного антибактериального иммунитета. Используется для лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) протейной этилогии.

Вакцина стафилококковая сухая лечебная. Содержит антигенный комплекс, полученный методом водной экстракции из микробной массы золотистого стафилококка. Вакцина предназначена для иммунотерапии, вызывает выработку антител к стафилококку и стимулирует неспецифическую резистентность.

Стафилококковый антифагин. Содержит комплекс растворимых термостабильных антиге­нов стафилококка. Стимулирует выработку активного антибактериаль­ного иммунитета. Используется для лечения заболеваний кожи стафилококковой этилогии.

1.1.2.Убитые вакцины.

1. Вакцина синегнойная поливалентная корпускулярная инактивированная жидкая. Смесь убитых эктерицидом культур 7 штаммов синег-нойных палочек, относящихся к наиболее часто встречающимся серогруппам. Стимулирует выработку активного антибактериального имму­нитета. Применяется для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегнойной инфекции в реанимационных, хирургических и ожоговых отделениях, а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антисинегнойной плазмы.

1.1.3.Комплексные вакцины.

1.1.3.1. Вакцина поликомпонентная из антигенов условнопатоген-ных микробов (ВП-4). Содержит антигенные комплексы стафилококка, протея, клебсиеллы пневмонии и кишечной палочки, выделенные путем экстракции гидроксиламином или водной экстракцией. Вакцина вы­зывает у привитых выработку антител к клебсиелле пневмонии, стафи­лококку, протею, кишечной палочке. Стимулирует неспецифическую ре-зистентность организма по отношению к перечисленным микробам, а также к другим условнопатогенным микроорганизмам. Препарат пред­назначен для иммунотерапии больных с хроническими воспалительны­ми и обструктивными заболеваниями органов дыхания, а также для им­мунотерапии хронических и затяжных форм ГВЗ, вызванных указанны­ми микроорганизмами.

1.1.3.2. Вакцина стафило-протейно-синегнойная адсорбированная, жидкая. Представляет собой комплекс очищенных концентрированных анатоксинов стафилококка и синегнойной палочки, цитоплазматичес-кого антигена стафилококка и химической протейной вакцины, адсор­бированных на гидроокиси алюминия. Препарат предназначен для ак­тивной иммунизации больных с целью терапии и профилактики больных с инфекциями, обусловленными стафилококками, протеем, синегнойной палочкой.

1.1.4. Анатоксины.

Анатоксин синегнойной палочки адсорбированный. Препа­рат содержит обезвреженный формалином и теплом экзотоксин А си­негнойной палочки, адсорбированный на гидроокиси алюминия. Сти­мулирует выработку активного антитоксического иммунитета. Препа­рат используют для иммунотерапии и иммунопрофилактики синегной­ной инфекции, а также для иммунизации доноров с целью получения антитоксической антисинегнойной плазмы.

Анатоксин стафилококковый адсорбированный. Препарат представляет собой фильтрат бульонной культуры стафилококка, обез­вреженный формалином и теплом, очищенный от балластных белков,адсорбированный на гидроокиси алюминия. Введение препарата приво­дит к образованию специфических антитоксических антител. Он пред­назначен для профилактики стафилококковых инфекций у контингентов с повышенным риском заболевания (напр., больные, которым предстоятплановые операции), а также для иммунизации доноров с целью полу­чения антистафилококковой плазмы и антистафилококкового иммуног­лобулина.

1.2. Плазма.

1.2.1.Антибактериальная плазма.

1). Антипротейная плазма. Препарат содержит антипротейные антитела и получается от доноров, иммунизированных протейной вак­циной. При введении препарата создается пассивный антибактериаль­ный иммунитет. Используется для иммунотерапии ГВЗ протейной эти­ологии.

2). Антисинегнойная плазма. Препарат содержит антитела к си­негнойной палочке. Получается от доноров, иммунизированных синег­нойной корпускулярной вакциной. При введении препарата создается пассивный специфический антибактериальный иммунитет. Использует­ся для иммунотерапии синегнойной инфекции.

1.2.2.Антитоксическая плазма.

Плазма антитоксическая антисинегнойная. Препарат содер­жит антитела к экзотоксину А синегнойной палочки. Получают от доно­ров, иммунизированных синегнойным анатоксином. При введении пре­парата создается пассивный антитоксический антисинегнойный имму­нитет. Используется для иммунотерапии синегнойной инфекции.

Плазма антистафилококковая гипериммунная. Препарат со­держит антитела к токсину стафилококка. Получают от доноров, имму­низированных стафилококковым анатоксином. При введениии создает пассивный антистафилококковый антитоксический иммунитет. Исполь­зуется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.3.Иммуноглобулины. Иммуноглобулин антистафилококковый человеческий. Препарат со­держит иммунологически активную белковую фракцию, выделенную из плазмы крови доноров, иммунизированных стафилококковым анаток­сином. Активным началом являются антитела к стафилококковому ток­сину. Создает пассивный антистафилококковый антитоксический имму­нитет. Используется для иммунотерапии стафилококковой инфекции.

1.4.Бактериофаги. Для лечения гнойных заболеваний используются следующие препа­раты бактериофагов: пиобактериофаг поливалентный, бактериофаг клебсиелл пневмонии, бактериофаг коли жидкий, бактериофаг протейный, бактериофаг псевдомонас аэругиноза, бактериофаг стафилококковый,бактериофаг стрептококковый. Все указанные препараты содержат сте­рильные фильтраты фаголизатов гноеродных микроорганизмов.