Противошоковая палата, оснащение и организация работы. Противошоковая терапия Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности

Успех противошоковой терапии возможен лишь при наиболее целесообразной реализации рассмотренных в отдельности многочисленных терапевтических мероприятий. Если обратить внимание на различные механизмы, вызывающие и поддерживающие шок, то их следствием являются патофизиологически обоснованные терапевтические меры воздействия, которые можно представить себе в виде многоступенчатой терапевтической лестницы. Если, кроме того, принять во внимание, что все формы шока сливаются в схожее течение патофизиологических реакций (рис. 4.2), то станет очевидным, что подобного рода ступенеобразная терапия в своей основе может быть использована при всех формах шока. Показания к применению и дозировка объемозамещающих растворов и фармакологических препаратов устанавливаются при этом на основе измерения гемодинамических показателей (см. рис. 4.8). Преимущество такой схематизации состоит в том, что терапия строится на конкретных представлениях и может управляться с помощью простых и в любое время производимых измерений. Также в любое время терапия может быть гибко приспособлена к требованиям гемодинамики, при этом исключается опасность бесплановой и неэффективной «околотерапии».

Мероприятия по уходу

Большие затраты на контроль и терапию не должны вести к пренебрежению элементарным уходом за больным. Как для всех больных, находящихся в палате интенсивной терапии, так и для больных в состоянии шока остается в силе требование проведения необходимой терапии в спокойной и располагающей к доверию атмосфере. Изнурительный процесс работы, беспорядок и оживленные дискуссии вызывают у больных страх. Б связи с тем что при длительном и осложненном течении шока больные нередко подвергаются большому количеству диагностических и терапевтических вмешательств, и врач, и медицинские сестры должны добиваться доверия и совместной работы с больным. Это опять-таки требует наряду с заботливым уходом в определенной мере проведения разъяснительной работы и индивидуального подхода.

Больного следует поместить на плоской постели на непружинящем матраце. Постельное белье при шоке меняют не более 2 раз в сутки. Уход за больным и необходимые вмешательства на сосудах облегчает специальная кровать, устанавливаемая на достаточной высоте. При выборе таких кроватей необходимо обращать внимание на то, чтобы обеспечивался свободный подход к ней штатива рентгеновского аппарата.

У бодрствующего больного следует избегать длительного опущенного положения головы, так как из-за увеличенного притока крови к грудной клетке у больного затрудняется дыхание. Представление об увеличении церебрального кровообращения в зависимости от положения больного не доказано ни одним исследованием. У больных с кардиогенным шоком и скрытой недостаточностью левого сердца после стабилизации артериального давления головной конец должен быть даже слегка приподнят с тем, чтобы облегчить дыхание и уменьшить затрачиваемые на него усилия. При этом следует обращать внимание на соответствующую корректировку установки нулевой точки. При возвышенном положении верхней половины туловища нулевую точку определяют на пересечении двух линий. Первая линия делит как и у больного, лежащего на плоскости, сагиттальный диаметр груди на 2/5 и 3/5. Вторая линия проходит на уровне четвертого межреберного промежутка по парастернальной линии косо через грудную клетку. В положении на боку под углом 90° нулевую точку устанавливают на середине грудной клетки и обозначают на грудине или на мечевидном отростке.

Температура помещения должна поддерживаться постоянно в пределах 23-25° С. Туловище и конечности укрывают льняным покрывалом, но места пункции артерии и прежде всего в области a. femoralis не должны быть прикрыты, чтобы за ними можно было постоянно следить.

Основная терапия (I терапевтическая ступень)

Восполнение объема . В соответствии с представленной на рис. 4.3. схемой, лечение шока всегда начинают с восполнения объема. Дозировка объемных замещающих растворов основывается на результатах измерения ЦВД. Возмещение объема должно продолжаться до тех пор, пока не будет достигнута верхняя граница - 12-15 см вод. ст. За исключением геморрагического и аллергического шока, при которых, как правило, требуется быстрое проведение трансфузии, в прочих случаях оправдывает себя инфузия со скоростью 250 мл в 15 мин. При этом увеличение ЦВД более чем на 5 см вод. ст. свидетельствует о возникновении угрозы перегрузки сердца. В зависимости от полученных результатов измерения возмещение объема в таких случаях должно быть замедлено или совсем прекращено (рис. 4.4). От первоначального возмещения объема следует отказаться, если ЦВД перед началом терапии превышает 15 см вод. ст. В таком случае нужно начинать с применения симпатомиметиков (см. II терапевтическая ступень).

Кислородная терапия . При отсутствии у больного расстройств функции легких можно начинать с инсуффляции 4 л/мин кислорода через зонд, введенный в нос. Дальнейшая дозировка кислорода, а также показания к продолжению дыхательной кислородотерапии основываются на показателях газов крови и на клинической картине течения шока.

Коррекция метаболического ацидоза . Проводится при помощи 1 м раствора бикарбоната натрия или 0,3 м раствора трис-буфера (ТНАМ) одновременно с объемными замещающими растворами. Дозировка основывается на данных кислотно-щелочного состояния и рассчитывается по стандартным формулам. В качестве средней скорости инфузии рекомендуется введение 100 мл бикарбоната за 30 мин (см. рис. 4.4).

Введение жидкости и электролитов . В связи с введением больному в состоянии шока буферных субстанций необходима инфузия жидкостей в форме изотонического (5%) раствора углеводов. Количество вводимых жидкостей и электролитных добавок основывается на электролитном балансе. Как уже указывалось в главе с патофизиологических изменениях, необходимость в жидкости при шоке часто превосходит нормальные потребности.

Основная терапия включает, таким образом, наряду с дачей кислорода введение объемных замещающих растворов, буферных растворов и растворов углеводов, содержащих электролиты (рис. 4.5). Дозировку осушествляют на основе показателей ЦВД газов крови, кислотно-щелочного состояния и гематокрита. Если несмотря на эти меры, шок продолжается или ЦВД оказывается первично повышенным, то терапию дополняют симпатомиметиками.

Фармакотерапия (II терапевтическая ступень)

Если с помощью перечисленных выше терапевтических мероприятий шок не удается устранить, то необходимо активное воздействие на регуляцию периферических сосудов посредством симпатомиметиков. Ввиду невозможности фармакологического воздействия на отдельные участки сосудистого русла (артериолы, капилляры, венулы) следует учитывать суммированное действие в смысле общего сужения или расширения сосудов. Дозировку симпатомиметиков контролируют по гемодинамическим показателям артериального давления, частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления. Из-за избирательного действия на различные отделы органного кровообращения симпато-миметиком первого выбора считается допамин. Так как его действие начинается быстро и длится недолго, препарат рекомендуется вводить с помощью насоса для инъекций, устанавливаемого для ступенеобразной подачи раствора. Таким способом можно легко изменить дозировку независимо от величины инфузий других растворов и легко осуществить контроль за дозой допамина, вводимого по мере надобности. В качестве начальной дозы, как правило, рекомендуется 200 мкг/мин. Доза может быть ступенеобразно увеличена. Если же несмотря на увеличение количества вводимого допами-на до 1200 мкг/мин, не удается довести артериальное давление до желаемого уровня, то можно прибегнуть к введению второго симпатомиметика (см. рис. 4.3).

В выборе второго симпатомиметика важную роль играет величина периферического сосудистого сопротивления, которую рассчитывают по частоте сокращений сердца, уровню артериального давления или оценивают по состоянию кровоснабжения кожи и по диурезу. Особое внимание уделяют частоте сердечных сокращений, При высоком периферическом сосудистом сопротивлении и отсутствии нарушений ритма добавляют орципреналин (начиная с 5-10 мкг/мин). При нормальном или пониженном периферическом сопротивлении рекомендуется назначить норадреналин (начиная с 10 мкг/мин). Норадреналин рекомендуется также в том случае, если при повышенном сосудистом сопротивлении противопоказано лечение орципреналином из-за тахикардии или других нарушений ритма. Если при лечении симпатомиметиками обнаружится скрытый дефицит объема, выявляемый по значительному уменьшению ЦВД, то его следует устранить в соответствии с изложенными принципами (см. рис. 4.3.).

Если же несмотря на терапию симпатомиметиками, удерживаются признаки сердечной миокардиальной недостаточности (распознается по значительному повышению ЦВД), то тогда показана дополнительная терапия позитивно-инотропными фармакологическими препаратами (дигиталис, глюкагон).

Таким образом, II терапевтическая ступень включает вазоактивные фармакологические препараты позитивно-инотропного действия, используемые раздельно или в комбинации с другими препаратами в зависимости от величины артериального давления, частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления. В таком случае необходимо дополнительное назначение препаратов позитивно-инотропного действия (см. рис. 4.5).

Дополнительные лечебные мероприятия

Как правило, в результате применения мер I и II терапевтических ступеней удается устранить нарушения гемодинамики при шоке. При тяжелом и необратимом основном страдании с протрагированным течением шока необходимо с помощью специальных лечебных мероприятий воздействовать на известные причины шока и на определенные его формы (см. рис. 4.5).

Мероприятиями, направленными на устранение причин шока, являются механическая поддержка кровообращения и кардиохирургические вмешательства при определенных формах кардиогенного шока. Они будут описаны в отдельном разделе. К специальной терапии, направленной против собственно шока и против его последствий, относится применение стероидов, гепарина, стрептокиназы и диуретиков. Использование респиратора для коррекции шокового легкого следует также считать специальной терапией.

Стероиды . В высоких и повторно вводимых дозах стероиды испробованы при всех формах экспериментального и клинического шока. Их терапевтическое действие при шоке у человека не имеет единой интерпретации. Однако доказано благоприятное действие стероидов при септическом шоке. Что касается кардиогенного и гиповолемического шока, то оценки здесь весьма различны. Стероиды должны оказывать также благоприятное действие в терапии шокового легкого. Решающим является по возможности раннее применение больших доз (30 мг преднизолона на 1 кг массы внутривенно). Положительный эффект от применения препаратов кортизона объяснялся первоначально вызываемым ими расширением сосудов с последующим увеличением МОС. В настоящее время склоняются к точке зрения, что стероиды действуют непосредственно на клеточные мембраны и клеточные органеллы. Допускается, что они оказывают защитное действие на структуру клетки, тем самым предупреждая при шоке нарушения функции клетки.

Гепарин и стрептокиназа . Известно, что при шоке наступает активация свертывания крови, которая может привести к отложению в сосудах микроциркуля-торного русла фибрина и образованию небольших тромбов. Значение этого диссеминированного внутри-сосудистого свертывания в развитии и течении шока до конца не выяснено. Весьма вероятно, что внутри-сосудистое свертывание играет существенную роль в появлении нарушений функции органов после шока, например шоковой почки или шокового легкого. Исходя из этого при шоке следует ожидать положительный эффект от подавления внутрисосудистого свертывания крови. Коагулянтом выбора в большинстве клиник является гепарин. Он применяется как составная часть противошоковой терапии, особенно при септическом и травматическом шоке, при которых диссеминированному внутрисосудистому свертыванию принадлежит, вероятно, особо значительная роль, Поэтому гепарин следует назначать во всех случаях, когда отсутствуют специальные противопоказания к проведению антикоагулянтной терапии. Лучше всего применять гепарин непрерывно с помощью инфузионного насоса. В случаях прогрессирующего шока, при которых после протрагированного течения уже началось образование микротромбов, попытка растворения этих тромбов оказывается целесообразной по крайней мере с теоретической точки зрения. С этой точки зрения в противошоковую терапию вводят стрептокиназу. Эффективность тромболитической терапии в поздней фазе шока, однако, не удалось до сих пор обосновать до конца, так что окончательного суждения о ней не существует.

Диуретики . Применение диуретиков показано тогда, когда в процесс противошоковой терапии, несмотря на нормализацию артериального давления, спонтанно не восстанавливается диурез. С помощью современных диуретиков можно предотвратить развивающуюся острую почечную недостаточность. К наиболее действенным диуретикам относятся гиперосмолярные растворы шестиатомных спиртов (маннитол и сорбит) и фуросемид в больших дозах (0,25-1 г). Маннитол и сорбит следует назначать в форме быстрой инфузии (250 мл/мин) (рис. 4.6). Из-за кратковременной гиперволемии и связанной с ней перегрузки левого сердца гиперосмолярные растворы при кардиогенном шоке и при всех состояниях со значительным повышением ЦВД противопоказаны.

Дыхание при шоке . При прогрессирующем шоке с повышенным сбросом крови через шунты в легких одной инсуффляцией кислорода нельзя эффективно воздействовать на гипоксемию. В таком случае необходима респираторная терапия. Избыточное давление при вдыхании в состоянии предотвратить альвеолярный коллапс, вновь раскрыть ателектатические участки альвеол и механически препятствовать отеку легких, проявляющемуся при шоке. Перевод больного на дыхание с помощью дыхательного аппарата уменьшает, кроме того, потребление кислорода и продукцию углекислоты в организме. Рано начатая респираторная терапия дает возможность предупредить развитие острой легочной недостаточности (шокового легкого).

При изучении уголовного дела, поступившего в суд для рассмотрения в особом порядке, судья проконсультировался с практикующими хирургами. Ими было обращено внимание на то, что на возникновение и развитие анафилактического шока количество и путь введения препарата влияния не оказывают. В удовлетворении ходатайства обвиняемой и защитника о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства судья отказал и назначил рассмотрение уголовного дела в общем порядке. В ходе судебного следствия была назначена и проведена в Москве комиссионная комплексная судебно-медицинская экспертиза с привлечением выдающихся экспертов и врачей России (3 д.м.н., профессора, 2 к.м.н.). По окончанию экспертизы для допроса экспертов судебное заседание в течение двух дней проводилось в Москве. Эксперты и суд пришли к выводу, что смерть потерпевшего наступила не в результате нарушения подсудимой Инструкции, как об этом указывалось в предшествующих заключениях, а вследствие чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации организма пациента.

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

о прекращении уголовного дела

г. Екатеринбург (Дата изъята)

Екатеринбургский гарнизонный военный суд под председательством судьи Шаргородского И.Г., при секретарях Губаревой К.В. и Планковой Н.А., с участием государственного обвинителя – помощника военного прокурора Екатеринбургского гарнизона майора юстиции Сагдеева С.М., подсудимой Б., защитника – адвоката Меньшикова А.М., а также потерпевшей М., в открытом судебном заседании рассмотрев уголовное дело по обвинению майора медицинской службы войсковой части 00000 Б. в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 293 УК РФ,

У С Т А Н О В И Л:

Органами предварительного следствия Б. обвиняется в том, что, будучи начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000, она нарушила требования инструкции по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года (далее Инструкция), что привело к смерти капитана М. Согласно предъявленному обвинению Б. в целях экстренной профилактики столбняка без выполнения пробы около 16 часов (дата изъята) в помещении вверенного ей медицинского пункта внутримышечно ввела покусанному собакой М. 3000 МЕ упомянутой сыворотки. Этим, по мнению стороны обвинения, основанному, в числе прочих доказательств, на заключении комиссии экспертов 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз от (дата изъята), Б. нарушила положения вышеуказанной инструкции, поскольку введение сыворотки не было показано М. как военнослужащему, а при применении препарата ей предварительно не было выполнено внутрикожной пробы. Вследствие введения препарата, указано в обвинении, у М. развился анафилактический шок, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (о чем указывают геморрагическая сыпь пятнистого характера, гистоморфологические изменения в легких, синюшность лица и верхней половины туловища, выраженное острое венозное полнокровие внутренних органов, жидкая, темная кровь в полостях сердца и крупных сосудах, очаговый отек стромы миокарда, отек головного мозга с единичными внутристволовыми кровоизлияниями), что явилось причиной смерти названного лица, наступившей в течение нескольких минут.

Выступая в прениях по окончанию судебного следствия, государственный обвинитель заявил об отказе от предъявленного Б. обвинения, констатировав отсутствие в ее действиях состава преступления. Обосновывая такую позицию, прокурор указал, что полученные в ходе досудебного и судебного производств заключения судебно-медицинских экспертов по вопросам соблюдения Б. требований Инструкции и причинах смерти М. содержат противоречия как внутренние, так и относительно друг друга. Эти противоречия, по выраженному государственным обвинителем мнению, касаются выводов о необходимости применения сыворотки в данном конкретном случае и возможности развития и наступления у М. фатальных последствий в случае выполнения Б. предписаний Инструкции. Кроме того, государственный обвинитель обратил внимание сторон и суда на то обстоятельство, что по данному делу, как он полагает, не был установлен механизм формирования имевшей место реакции на введение препарата, что также не позволяет сделать вывод о возможности наступления смерти М. в случае выполнения установленным порядком пробы. Отметив противоречия в добытых заключениях комиссий экспертов, государственный обвинитель подчеркнул, что суд отказал в удовлетворении его ходатайства о допросе экспертов Шмарова и Костинова, а также в ходатайстве о назначении повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН. Именно наличие существенных противоречий, как указал в своем выступлении прокурор, не позволило сделать ему бесспорный вывод о виновности Б., что и обусловило принятие им решения об отказе от обвинения за отсутствием состава преступления.

Потерпевшая М. по окончанию судебного следствия в суд для участия в прениях не явилась.

Подсудимая Б. и защитник Меньшиков, не разделяя доводов государственного обвинителя относительно мотивов отказа от обвинения, заявили, что по делу установлено невиновное причинение смерти М. По мнению стороны защиты, состав преступления в действиях Б. отсутствует, а поэтому решение прокурора об отказе от обвинения, на их взгляд, по существу является правильным.

Заслушав стороны, исследовав добытые по делу доказательства, суд пришел к выводу о необходимости прекращения уголовного дела в отношении Б. в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения за отсутствием в действиях подсудимой состава преступления.

Совокупностью сведений, содержащихся в показаниях подсудимой Б., потерпевшей М., свидетелей Л., Т., С., О. и Х., учетно-послужных документах Б., копии графика дежурств, справке начальника 1026 Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и медицинской книжке М. суд установил, что около 16 часов (дата изъята) к Б., являвшейся начальником медицинской службы – начальником медицинского пункта войсковой части 00000 и дежурившей в тот день, на прием обратился военнослужащий той же части капитан М., покусанный несколькими часами ранее сторожевой собакой на складской территории. Выяснив, со слов М. и проверкой имевшейся медицинской документации, что пациент против столбняка привит не был, а также то, что ранее каких-либо аллергических реакций у него не наблюдалось, Б. с целью экстренной специфической профилактики столбняка ввела ему через шприц внутримышечно в ягодицу сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую в дозе 3000 международных единиц. В течение первой минуты с момента введения препарата М. обильно покрылся потом, потерял сознание, а затем, несмотря на проведенные Б. мероприятия противошоковой терапии, скончался.

Данные обстоятельства подтверждены совокупностью перечисленных доказательств, которые сторонами не оспариваются и в своей достоверности каких-либо сомнений у суда не вызывают.

Выясняя причины смерти М. в ходе досудебного производства, следователь поручил ФГУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны России производство комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Экспертная комиссия в составе: врача судебно-медицинского эксперта отделения сложных экспертиз отдела судебно-медицинской экспертизы Центра Беляева Л.В., судебно-медицинского эксперта судебно-гистологического отделения того же отдела Васильева В.В., начальника инспекторского отдела – судебно-медицинского эксперта Центра Шмарова Л.А., а также заведующей лабораторией анатоксинов и антитоксических препаратов ФГУН ГИСК имени Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора России Перелыгиной О.В. пришла к выводам о нарушении Б. Инструкции и наступлении смерти М. в связи с введением сыворотки. В заключении от (дата изъята) эксперты указали, что вводившийся М. препарат являлся пригодной для использования сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, причиной смерти М. явился анафилактический шок на введение сыворотки, сопровождавшийся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Также эксперты заключили, что в соответствии с требованиями Инструкции М., как военнослужащему, не требовалось введение сыворотки и, в этом случае, у него не возникла бы аллергическая реакция. Кроме того, эксперты указали, что вопреки той же инструкции Б. предварительно не выявила у М. наличие или отсутствие аллергической реакции к чужеродному белку путем выполнения пробы введением внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл. Проведенные Б. в последующем противошоковые мероприятия в целом комиссия признала правильными, указав лишь, что введение адреналина следовало проводить сразу же с началом развития анафилактического шока. Констатировав наличие у М. чувствительности к чужеродному (лошадиному) белку, комиссия не могла дать ответ на вопрос в какой конкретно форме проявилась бы у названного пациента эта чувствительность при внутрикожном введении сыворотки, разведенной 1:100, предназначенной для выполнения пробы. Скорее всего, предположили эксперты, реакция на ее введение была бы положительной.

Что же касается имевшихся у М. повреждений, вызванных укусами собаки, то экспертам на разрешение такой вопрос в рамках досудебного производства не ставился и, соответственно, этой комиссией не разрешался.

Положив указанное заключение в основу обвинения, следователь составил обвинительное заключение, направил уголовное дело прокурору, утвердившему заключение без замечаний и представившему дело в суд для рассмотрения по существу.

Принимая решение по поступившему уголовному делу, судья счел необходимым проверить обоснованность предъявленного Б. обвинения непосредственным исследованием собранных доказательств и, в связи с этим, отказал в удовлетворении ходатайства обвиняемой о постановлении приговора без проведения судебного разбирательства. Рассмотрение дела было назначено в общем порядке. Поводом к тому послужили те обстоятельства, что материалы дела содержали мнение ряда специалистов, высказавшихся о том, что аллергическая реакция могла возникнуть у М. и при выполнении самой пробы. Именно поэтому (дата изъята) следователь военного следственного отдела Нелюбин отказал в возбуждении уголовного дела. Между тем, при последовавшими затем возбуждении уголовного дела и его расследовании данное мнение учтено не было, суждения сведущих лиц остались без должных проверки и оценки.

В ходе судебного заседания Б. показала, что, прибыв в медицинский пункт, М. рассказал о нападении на него несколькими часами ранее сторожевой собаки. Осмотрев раны пациента, она сочла их первично инфицированными. М. сообщил ей, что прививок против столбняка не делал. Исходя из отсутствия документального подтверждения сведений о противостолбнячной профилактике, а также пункта 6 примечания к Инструкции, она пришла к выводу о необходимости экстренной профилактики столбняка. Согласно имеющемуся в ее распоряжении анамнезу, М. никогда не имел аллергических реакций в связи с применением многочисленных медицинских препаратов. В связи с этим она ввела ему внутримышечно (в ягодицу) 3000 МЕ сыворотки без предварительного выполнения пробы. Спустя 30 секунд М. покрылся «градом» пота, прижал руку к груди в области сердца, его дыхание нарушилось, он потерял сознание и упал на кушетку. Она немедленно приступила к выполнению противошоковой терапии, которая успеха не имела.

К разбирательству дела судом были привлечены в качестве специалистов начальник отделения гнойной хирургии 354 окружного военного клинического госпиталя Григорьев Н.Н. и главный аллерголог Свердловской области Лебедева М.К. Григорьев показал, что имевшиеся у М. повреждения левого предплечья и плеча, возникшие в результате укусов собаки, следует считать первично инфицированными ранами, что в соответствии с п. 6 Инструкции требовало экстренной профилактики столбняка. Кроме того, специалисты обратили внимание суда на то, что документального подтверждения о выполненных М. противостолбнячных прививках у врача части не имелось. В этой связи, полагают специалисты, введение М. сыворотки было показано.

Кроме того, в судебном заседании Лебедева пояснила, что современный медицинский опыт показывает, что возникновение анафилактического шока не зависит о количества введенного препарата и пути его введения. Возникновение анафилактического шока в связи с введением чужеродного белка указывает на высокий уровень сенсибилизации человека и «запуск реакции» происходит при введении в организм минимального количества препарата, в том числе и при выполнении внутрикожной пробы с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 в количестве 0,1 мл, как это предписывает Инструкция. В рассматриваемом случае, по мнению Лебедевой, имел место высокий уровень сенсибилизации М., что и обусловило развитие анафилактического шока, который мог наступить при введении любым путем в организм сыворотки в минимальной дозе.

В связи с этим защитником было заявлено ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы для выяснения обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения данного дела.

Обсудив предложенные сторонами вопросы и приняв во внимание мнение названных специалистов, суд счел необходимым сформулировать экспертное задание следующим образом:

Какие повреждения имелись у М. (дата изъята) к моменту обращения к майору медицинской службы Б. за медицинской помощью и каков механизм их образования;

Имелись ли у военнослужащего М. показания для экстренной специфической профилактики столбняка (введения ПСС) с учетом отсутствия документального подтверждения выполнения прививок в течение последних лет, иных данных анамнеза (заявления М. о том, что ранее он привит не был, данных медицинской книжки) и пункта 6 примечания к Инструкции по применению ПСС, утвержденной ГГСВ РФ 27 августа 2004 года;

Чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, соблюден ли Б. этот порядок и если нет, то в чем заключалось нарушение;

Когда наступила смерть М. (спустя какое время после введения ПСС) и какова причина смерти;

Что явилось причиной возникновения анафилактического шока;

Имеется ли причинная связь между допущенным Б. нарушением инструкции по введению ПСС и смертью М.;

Как следует оценивать уровень сенсибилизации М. и как повлиял такой уровень на возникновение анафилактического шока;

Возможно ли отсроченное развитие анафилактического шока или это будет являться проявлением иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Какие известны науке формы анафилактического шока и явилась ли она в случае с М. молниеносной;

Влияет ли доза и путь введения препарата (ПСС) на развитее анафилактического шока или возникновение иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Если доза и путь введения ПСС не оказывают влияние на развитие анафилактического шока, то была бы достаточной для возникновения у М. анафилактического шока внутрикожная проба с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 с учетом уровня его сенсибилизации;

Что предупреждает выполнение предусмотренных инструкцией внутрикожной и подкожной проб: развитие анафилактического шока или развитие иных аллергических реакций (сывороточной болезни);

Требует ли инструкция применения ПСС изменений в части порядка применения препарата, а также необходимости разъяснения пациенту возможных реакций на введение и получения его письменного согласия;

Могла ли и должна ли Б. исходя из собранного анамнеза (заявлений М. об отсутствии в прошлом аллергических реакций, применении в период его наблюдения, лечения и профилактики иных препаратов (для профилактики гипертонической болезни, клещевого энцефалита и др.) предвидеть возникновение анафилактического шока при применении ПСС;

Выполнила ли Б. необходимые действия противошоковой терапии.

Такое заключение было дано (дата изъята) комиссией экспертов в следующем составе: Колкутина В.В. – начальника ФГУ «Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Минобороны, Главного судебно-медицинского эксперта Минобороны России, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного врача Российской Федерации, Ковалева А.В. – консультанта-врача, судебно-медицинского эксперта Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, доктора медицинских наук, Русаковой Т.И. – заведующей гистологическим отделением Центра, судебно-медицинского эксперта высшей квалификационной категории, кандидата медицинских наук, а также Горячкиной Л.А. – заведующей кафедрой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (РМАПО), главного аллерголога Управления делами Президента Российской Федерации, доктора медицинских наук, профессора, врача-терапевта аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории и Костинова М.П. – заведующего лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний отдела аллергологии ГУ «Научно исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН», доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, врача аллерголога-иммунолога высшей квалификационной категории.

Согласно выводам указанной комиссии на момент обращения за медицинской помощью у М. имелись следующие повреждения: рана на наружной (лучевой) поверхности и два очаговых внутрикожных кровоизлияния на задней (разгибательной) поверхности средней трети левого предплечья, раны и две ссадины на заднебоковой поверхности средней трети левого плеча. Указанные повреждения, по мнению комиссии, могли возникнуть в результате воздействия зубов собаки («укусов собакой») на что указывают количество и локализация повреждений, их взаимное расположение, морфологические характеристики, форма и размеры. Данные раны, заключила комиссия, были инфицированы микрофлорой полости рта собаки, а также микрофлорой поверхности кожи М. и его одежды. Таким образом, следует вывод, эти раны были первично инфицированными.

Отвечая на вопрос о том, чем определяется порядок экстренной профилактики столбняка, комиссия указала, что такой порядок определен Инструкцией по применению сыворотки противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 августа 2004 года № 01-11/27-04 (нарушение которой инкриминировано Бурда), а также приложением № 6 действующей в медицинских учреждения Минобороны Инструкции по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях: Часть 2, утвержденной в 1993 году начальником Главного военно-медицинского управления.

В соответствии с данными инструкциями у М. имелись следующие показания для проведения ему экстренной профилактики столбняка с использованием указанной сыворотки: наличие травмы с нарушением целостности кожных покровов, эта травма возникла в результате укусов собакой, образовавшиеся раны были первично инфицированными, М. являлся военнослужащим, в его медицинской книжке и журналах учета медицинского пункта части отсутствовало документальное подтверждение о прививках, выполненных ему с целью специфической профилактики столбняка, в медицинском пункте части отсутствовал противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), также используемый для экстренной специфической профилактики столбняка. Противопоказаний для введения М. сыворотки не имелось.

Комиссией отмечено, что при проведении экстренной специфической профилактики столбняка Б. нарушила следующий порядок введения сыворотки, предписанный Инструкцией:

Перед введением сыворотки не провела внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку и ввела всю дозу препарата одномоментно;

Ввела сыворотку внутримышечно, а не подкожно.

Причиной смерти М. комиссия определила тяжелую форму аллергической реакции немедленного типа – анафилактический шок (Т78.2 Анафилактический шок неуточненный – в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10). Анафилактический шок развился у М., считает комиссия, в результате поступления в его организм сыворотки противостолбнячной очищенной концентрированной жидкой, раствора для внутримышечного и подкожного введения, к компонентам которой у него имелась повышенная чувствительность на момент парентерального (внутримышечного) введения. Это привело к возникновению у М. первого типа реакции гиперчувствительности – немедленного, анафилактического. Анафилактический шок протекал у М. в тяжелой генерализованной форме на что указывают: типичная клиническая картина его возникновения и развития в течение первой минуты после внутримышечного введения сыворотки, морфологические макроскопические и микроскопические признаки быстро наступившей смерти и шока, отсутствие при судебно-медицинском исследовании трупа и гистологическом исследовании его внутренних органов каких-либо морфологических признаков других заболеваний, травм и отравлений, которые могли бы послужить причиной наступления смерти. Исходя из этого, уровень сенсибилизации М. к компонентам сыворотки оценен экспертами как чрезвычайно высокий. Согласно записям в медицинской книжке картина клинической смерти развилась у М. в 16 часов 15 минут (дата изъята), приблизительно через 5 минут после введения ему сыворотки.

Поскольку у М. имелся чрезвычайно высокий уровень сенсибилизации к компонентам сыворотки комиссия, основывая свой вывод на современных научно-практических медицинских данных, заключила, что для возникновения у него тяжелой формы генерализованного («молниеносного») анафилактического шока могло быть достаточно введения ему 0,1 мл сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100, предназначенной, согласно Инструкции, для выявления чувствительности к чужеродному белку. При этом в данном конкретном случае, сочли эксперты, не имели бы никакого значения ни количество введенного препарата (количество его могло быть еще меньшим), ни путь его введения (внутрикожный, подкожный, внутримышечный).

Мероприятия противошоковой терапии, по мнению комиссии, Б. выполнила в объеме, предписываемом руководящими документами.

На вопросы о назначении выполнения внутрикожной и подкожной проб, необходимости корректирования Инструкции, получения информированного согласия пациента на введение сыворотки и возможности врача предвидеть возникновение у М. аллергической реакции комиссия в прямой постановке не ответила, сочтя одни теоретическими, другие организационными и третьи гипотетическими.

Усмотрев противоречия в полученных заключениях, государственный обвинитель заявил ходатайство о допросе экспертов, которое судом было удовлетворено.

Допрошенный в судебном заседании эксперт Беляев, выступивший экспертом-организатором при производстве экспертизы в ходе досудебного производства, показал, что, по мнению экспертной группы, в состав которой он входил, в соответствии с Приложением 1 (Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка) к Инструкции М. не было показано введение сыворотки, поскольку тот являлся военнослужащим и должен был быть вакцинирован по действующим в войсках стандартам. Данных, по мнению Беляева, об инфицировании ран М. столбнячными бактериями у Б. не имелось и, следовательно, необходимости вводить пациенту сыворотку необходимости не было. Невыполнение Б. предписываемой Инструкцией пробы, по мнению Беляеева, явилось еще одним нарушением, повлекшем, в совокупности с предшествующим, смерть М. Также Беляев показал, что в составе указанной комиссии врача-аллерголога не было. Эксперт Васильев при производстве экспертизы выполнил гистологическую часть исследования, Перелыгина – выясняла вопросы качества использованного Б. препарата, эксперт Шмаров, как и он, занимался общими вопросами исследования и дачи заключения. На вопрос суда, почему в исследовательской части заключения в последней графе строки «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка после слов «не вводят» стоит цифра «8» (ссылка к пункту примечания к Схеме), в то время как в самой Инструкции указана цифра «6», эксперт Беляев ответить не смог.

Эксперты Ковалев и Колкутин (последний к моменту рассмотрения дела судом возглавил ФГУ «Государственный центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию) показали, что имевшиеся у М. раны от укусов собакой следует считать первично инфицированными, как это указано в их заключении. В соответствии с примечанием 6 к Схеме военнослужащим при инфицированных ранах введение сыворотки показано. Документальное подтверждение о выполненных М. противостолбнячных прививках отсутствовало, сам пациент сообщил врачу, что таких прививок не получал. В этой связи, полагают названные эксперты, Б. правильно выбрала средство экстренной специфической профилактики столбняка. Касательно порядка применения Б. сыворотки эксперты отметили, что, не выполнив предварительно пробы, врач нарушила требования Инструкции. Между тем, исходя из оценки уровня сенсибилизации М. к компонентам сыворотки как чрезвычайно высокого, что подтверждается молниеносностью наступления и развития анафилактической реакции, эксперты пришли к выводу о том, что для наступления у данного пациента шока было достаточно и меньшего количества препарата, нежели предписано для выполнения пробы.

Эксперт Горячкина в суде показала, что современный научно-практический опыт свидетельствует о том, что ни путь введения препарата, ни его количество, не оказывают никакого влияния на возможность возникновения анафилактического шока и форму его протекания. Единственным фактором, оказывающим такое влияние, является уровень сенсибилизации организма к компонентам конкретного препарата. Уровень сенсибилизации М. к лошадиному белку, являющемуся для человека чужеродным, был чрезвычайно высоким. Однако данными анамнеза названного пациента это не подтверждалось и у врача части не было оснований полагать, что у М. имеются противопоказания к введению сыворотки. Подвергнув критике предписанную Инструкцией последовательность выполнения пробы, Горячкина показала, что внутрикожный путь введения препарата является наиболее алергенным из всех возможных, так как тучные клетки, участвующие в иммунном ответе на введение чужеродного белка, расположены именно в тканях кожи человека. Предписываемое инструкцией для выполнения пробы введение сыворотки разведенной 1:100 в объеме 0,1 мл является крайне рискованным. В случае с М. такое количество препарата было более чем достаточным для возникновения аллергической реакции.

В ходе судебного заседания государственный обвинитель, ссылаясь на приведенный в последнем заключении труд Емельянова А.В. Анафилактический шок: Пособие для врачей.-СПб, 2001.-24с., неоднократно обращал внимание суда, сторон и экспертов, что в развитии шока могут принимать участие и не иммунные механизмы и в этом случае шок следует считать анафилактоидным. Анафилактоидный шок, продолжал прокурор со ссылкой на труд Емельянова, может развиваться уже при первом введении антигенов. Его развитие зависит от их дозы, скорости и пути введения. Выбранный Б. парентеральный (внутримышечный) путь введения препарата является наиболее аллергенным, что отметили эксперты в последнем заключении, утверждал государственный обвинитель. Следовательно, заключал прокурор, внутримышечное введение полной дозы сыворотки (3000 МЕ) без выполнения пробы и могло вызвать фатальные последствия – анафилактоидный шок, предупреждению которого служит предписываемое выполнение пробы. По мнению того же государственного обвинителя, эксперты, давшие последнее заключение, были недостаточно компетентны и не могли ответить на вопрос о механизме возникновения шока у М.

Отвечая на вопросы государственного обвинителя, эксперт Ковалев показал, что каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наступлении смерти М. вследствие развития анафилактоидного шока, комиссия не установила. Смерть этого пациента, по мнению Ковалева, наступила вследствие развития анафилактического шока, что и отражено в данном с его участием заключении.

Отнеся профессора Емельянова к числу наиболее талантливых своих учеников, эксперт Горячкина высказалась о том, что выраженное при ее допросе государственным обвинителем мнение основано на неполном уяснении содержания упоминавшегося труда и недостаточном понимании природы возникновения анафилактического и анафилактоидного шоков. Анафилактический и анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, объединены одинаковой клинической картиной протекания и общей методикой вывода из угрожающего для жизни состояния. Механизм возникновения шока в этих двух случаях кардинально различается. Анафилактический шок - это истинно аллергическая реакция, то есть иммунный ответ организма на введенный антиген. В ответ на введение аллергена в организме образуются реагины, которые фиксируются на тучных клетках и базофилах, расположенных в ткани кожи человека (внутрикожный путь введения считается более аллергенным). Это лежит в основе сенсибилизации. При повторном поступлении антигена он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит к выделению первичных и вторичных медиаторов из тучных клеток и базофилов. Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов, кишечника, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и нарушение ее свертывания. Гистами уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных сокращений. В том же труде Емельянова, подчеркнула Горячкина, указано, что лекарственный анафилактический шок не зависит от дозы препарата. Утверждение Емельянова о том, что наиболее часто и быстро анафилактический шок развивается при парентеральном введении лекарств, Горячкина назвала правильным, поскольку в медицине под парентеральным введением понимается любое введение вещества, выполненное через шприц, а не только внутримышечное, как это считает государственный обвинитель. Внутрикожный путь, указала Горячкина, оценивается как наиболее аллергенный. Анафилактоидный шок, продолжила Горячкина, - это подобный (псевдо) ответ, ничего общего с аллергией по механизму возникновения не имеющий. Такой шок развивается и при первом введении препарата. В данном случае вводимое вещество выступает не в роли аллергена, поскольку в организме человека отсутствуют антитела к этому веществу. Препарат непосредственно действует на клетки и ткани, активирует их, что приводит к угрожающему для жизни состоянию. Для возникновения и развития анафилактоидного шока доза препарата имеет существенное значение.

Вместе с тем, Горячкина отметила, что предлагаемый в Инструкции метод выполнения пробы при наличии в организме пациента соответствующих аллергену антител является крайне опасным и в случае с М., привел бы к трагическому исходу. При отсутствии в организме человека антител выполнение пробы никоим образом не предотвратит возможное возникновение анафилактоидного шока, предвидеть который невозможно, ввиду отсутствия положительной реакции на эту пробу. При отрицательных результатах проб Инструкция предписывает вводить основную дозу препарата, что и вызывает в крайне редких случаях анафилактоидную реакцию.

В ходе проведенного разбирательства, полагает суд, были тщательно исследованы собранные по делу доказательства (показания подсудимой, потерпевшей, свидетелей, документы и заключения экспертов) которые в своей совокупности при надлежащей оценке позволяют суду разрешить рассматриваемое уголовное дело по существу. Суд не усмотрел какой-либо необходимости в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о допросе экспертов Шмарова и Костинова. Мнение этих экспертов изложено в подписанных ими же заключениях и позиция каждого из них понимается однозначно. Об этом, кстати, заявил и сам государственный обвинитель, настаивая на допросе названных экспертов только лишь для того, чтобы выяснить, почему эти эксперты пришли к противоположным выводам. По делу были допрошены эксперты-организаторы и позиция каждой из комиссий сторонам и суду была достаточно объяснена.

Никакой необходимости не усмотрел суд и в удовлетворении ходатайства государственного обвинителя о назначении повторной экспертизы и поручении ее проведения Центру судебной экспертизы Минюста России с привлечением специалистов НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН для очередного получения ответов на уже ставившиеся на разрешение двум комиссиям вопросы.

Оценивая полученные заключения судебно-медицинских экспертных комиссий, суд приходит к следующим выводам.

По делу бесспорно установлено, что М. обратился за медицинской помощью к Б. по поводу укусов собакой, имея на теле раны с нарушением целостности кожных покровов. Согласно Инструкции экстренная специфическая профилактика столбняка проводится, в числе прочих показаний, при травмах с нарушением кожных покровов и укусах животными. Согласно примечанию к таблице 6 (Схема классификации ран для их разграничения на потенциально подверженные инфицированию («Инфицированная» рана) и менее подверженные инфицированию («Неинфицированная» рана) приложения № 2 (Методические указания по специфической профилактике столбняка) к приказу Министра здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 1999 года № 174 к «инфицированным» ранам относят укусы. Следовательно, имевшиеся у Москвина раны следует считать первично инфицированным, о чем и указали эксперты в последнем заключении. Данные собранного врачом анамнеза, основанные на сообщенных пациентом сведениях, сведениях его медицинской книжки и журналов учета части, не подтверждали выполнения М. в прошлом противостолбнячной профилактики. В связи с этим, считает суд, при выборе средства проведения экстренной профилактики столбняка Б. должна была руководствоваться разделом «Нет документального подтверждения о прививках» Схемы, являющейся приложением к Инструкции. Согласно строке «В анамнезе не было противопоказаний к прививкам» Схемы и примечания к Схеме 6 военнослужащим при «инфицированных» ранах при отсутствии противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) вводят сыворотку противостолбнячную очищенную концентрированную жидкую (ПСС) в дозе 3000 МЕ. ПСЧИ в войсковой части 00000, как это видно из материалов уголовного дела и показаний Б., отсутствовал и, что следует из справки начальника 1026 центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по нормам довольствия в указанную часть поставлялась только ПСС. Об отсутствии в подчиненных частях, в том числе и в войсковой части 00000, ПСЧИ показал и свидетель Х. – начальник медицинской службы войсковой части 00001.

Суд считает, что эксперты Колкутин, Ковалев, Русакова, Горячкина и Костинов в своем заключении пришли к правильному выводу о том, что введение сыворотки М. было показано. Ввод экспертов Беляева, Васильева, Перелыгиной и Шмарова об отсутствии необходимости введения М. сыворотки, отраженный в заключении от (дата изъята), суд считает ошибочным. Допрос в судебном заседании эксперта Беляева показал, что собранная им комиссия не расценивала раны М. как «инфицированные», что противоречит, по мнению суда, приведенной выше нормативной документации и основанной на этих документах позиции второй комиссии, а также мнению специалистов Григорьева и Лебедевой, которые судом полностью разделяются. Более того, комиссия Беляеева в своем заключении ссылкой примечания к Схеме Инструкции указала цифру «8», касающуюся детей до 6 лет, а не «6», как это указано в самой Схеме, предписывающей введение военнослужащим ПСЧИ или ПСС при «инфицированных» ранах, что, само по себе, могло привести к неправильному пониманию инструктивного документа и ошибочному выводу комиссии.

С учетом изложенного суд считает, что Б. не допустила нарушения Инструкции в части выбора М. средства экстренной специфической профилактики столбняка.

Невыполнение Б. внутрикожной и подкожной проб перед введением ПСС в дозе 3000 МЕ и введение препарата внутримышечно, а не подкожно действительно не соответствует предписаниям Инструкции, о чем указано в заключениях обеих комиссий экспертов. Именно введение в организм М. ПСС в дозе 3000 МЕ вызвало развитие у него анафилактического шока, как это указано и в том и другом заключениях, что привело к смерти пациента.

Между тем, основываясь на заключении экспертов Колкутина, Ковалева Русаковой, Горячкиной и Костинова, суд считает, что в данном конкретном случае с учетом чрезвычайно высокого уровня сенсибилизации М. к компонентам препарата выполнение пробы в предписываемом Инструкцией порядке никоим образом не предотвратило бы терминальных последствий для организма пациента и его жизни. Трагический исход, полагает суд, был предопределен исключительно крайне редко встречающимися в популяции индивидуальными особенностями организма и отсутствием в арсенале медицинских работников известных науке и практике более безопасных средств профилактики опасных инфекций.

Суд отмечает, что по данному делу под руководством Колкутина работала группа высоко признанных научно-медицинской общественностью экспертов, обладающих глубокими познаниями в специальных отраслях медицины. Составленное этой комиссией заключение основано на анализе современного научно-практического опыта и, по мнению суда, последовательно-логично. Именно это заключение суд кладет в основу настоящего постановления, а заключение предшествующей комиссии судебно-медицинских экспертов отвергает.

Суд установил, что причинная связь между допущенным Б. нарушением Инструкции (невыполнением пробы и введением сыворотки в дозе 3000 МЕ внутримышечно, а не подкожно) и возникновением у М. анафилактического шока приведшего к смерти последнего отсутствует.

Указанный вывод суда не колеблют рассуждения государственного обвинителя о недостаточной утонченности механизма развития у М. шока.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ-10, к нозологической группе Т78.2 Анафилактический шок неуточненный отнесены синонимы нозологической группы: анафилактический шок на лекарства, анафилактоидная реакция, анафилактоидный шок, анафилактический шок, анафилактические реакции и шок анафилактический. В судебном заседании эксперт Горячкина показала, что в случае с М. предварительное выполнение пробы не могло предотвратить терминальных последствий для организма названного пациента. При наличии у него антител смерть наступила бы и при выполнении пробы в предписываемом Инструкцией порядке. При отсутствии соответствующих аллергену (лошадиному белку) антител выполнение пробы было бы отрицательным, что не препятствует введению сыворотки в дозе 3000 МЕ, которая может вызвать анафилактоидный шок.

Констатируя отсутствие причинной связи между допущенным Б. нарушением Инструкции и наступившей смертью М., суд приходит к выводу об отсутствии в действиях подсудимой состава преступления. Вина Б. отсутствует. Независимо от мотивов отказа прокурора от обвинения, суд считает, что уголовное дело в отношении Б. должно быть прекращено в связи с отказом государственного обвинителя от обвинения.

Руководствуясь ч.7 ст. 246, ст. 254 и ст. 256 УПК РФ, военный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Прекратить уголовное дело в отношении Б., обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 293 УК РФ, на основании п.2 ч.1 ст. 24 УПК РФ, за отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за Б. право на реабилитацию.

Меру пресечения в отношении Б. – подписку о невыезде и надлежащем поведении отменить.

По вступлению постановления в законную силу вещественные доказательства:

Коробку с ампулами – передать в 1026 Государственный центр санитарно-эпидемиологического надзора;

Медицинскую книжку М. и инструкцию хранить при деле;

- «мокрый» архив возвратить в 97 Государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз.

Процессуальные издержки, связанные с возмещением расходов по явке потерпевшей М. в судебное заседание, в сумме (изъято) рублей возместить за счет средств федерального бюджета.

Настоящее постановление может быть обжаловано в Уральский окружной военный суд через Екатеринбургский гарнизонный военный суд в течение 10 суток со дня вынесения.

Судья Екатеринбургского

гарнизонного военного суда И.Г. Шаргородский

Прежде, чем разобрать алгоритм действий оказания медицинской неотложной помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей, рассмотрим такое понятие как «анафилаксия».

Анафилаксия – это патологический процесс, развивающийся при введении антигена (чужеродного белка) и проявляющийся в виде повышенной чувствительности при повторном контакте с этим аллергеном. Это состояние является проявлением гиперчувствительности немедленного типа , при котором реакция между антигеном и антителами происходит на поверхности клеток.

Причины

Важнейшее условие возникновения анафилаксии – это состояние повышенной чувствительности организма (сенсибилизация) к повторному введению чужеродного белка.

Этиология . В каждом живом организме при введении ему внутрь чужеродного белка (антигена) начинают вырабатываться антитела. Они являются строго специфичными образованиями и действуют только против одного антигена.

При возникновении реакции между антигеном и антителами в живом организме высвобождается большое количество гистамина и серотонина, это объясняет происходящую активную реакцию.

Анафилактические реакции шока

Анафилактические реакции протекают бурно, с вовлечением сосудистого аппарата и гладкомышечных органов. Они подразделяются на два вида:

1. генерализованные (анафилактический шок);
2. локализованные (отек, крапивница, бронхиальная астма).

Особой формой является так называемая сывороточная болезнь, постепенно – в сроки, когда начинается выработка антител против введенного антигена (от одного до нескольких дней) – развивающаяся после однократного введения большой дозы чужеродной сыворотки.

Анафилактический шок

Повторное введение чужеродного белка в сенсибилизированный организм может привести к тяжелому состоянию – анафилактическому шоку.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока различна у разных людей и может широко варьировать. Анафилактический шок может протекать в легкой форме и проявляться нерезко выраженными общими симптомами (крапивница, бронхоспазм, одышка).

Гораздо чаще картина шока выглядит более грозно и, если помощь не оказана своевременно, может закончиться смертью больного.

В первые минуты анафилактического шока артериальное давление резко повышается, затем начинает снижаться и, в конце концов, падает до нуля. Может быть, выраженный кожный зуд с последующей крапивницей, отек лица и верхних конечностей. Появляются приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Сознание больного спутанно, возникают судороги, резкое повышение температуры тела, может наступить непроизвольная дефекация и мочеотделение.

При отсутствии срочной помощи смерть наступает от удушья и нарушения работы сердца.

Основные симптомы

Анафилактический шок характеризуется следующими основными симптомами: вскоре после контакта с аллергеном (иногда через несколько секунд) больной становится:

• беспокоен,
• бледен,
• жалуется на пульсирующую головную боль,
• головокружение,
• шум в ушах.

Тело его покрыто холодным потом, он испытывает страх смерти.

Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке

• Прекратить введение лекарственных веществ.
• Обколоть место введения Адреналином 0,15‑0,75 мл 0,1 %‑ного раствора в 2–3 мл изотонического раствора хлорид натрия.
• Придать телу пациента горизонтальное положение, приложить грелки к ногам, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, язык зафиксировать, по возможности, начать подачу кислорода.
• Немедленно вводить :

1. Адреналин 0,1 % – 5 мл внутривенно струйно;
2. Преднизолон 0,5–1 мл на 1 кг веса, 40–60 мл гидрокортизона или 2,5 мл дексометазона (кортикостероиды блокируют реакцию антиген – антитело);
3. Кордиамин 2,5 % – 2 мл;
4. Кофеин 10 % – 2,0 (инъекции Адреналина и Кофеина, повторять через каждые 10 мин. до повышения АД);
5. при тахикардии 0,05 %‑ный раствор Строфантина или 0,06 %‑ный раствор Корглюкона ;
6. антигистаминные средства: Супрастин 2 % – 20 мл, Димедрол 1 % – 5,0 мл, Пипольфен 2,5 % – 2,0 мл. Через 20 мин инъекцию повторить.

• При бронхоспазме и ишемических болях – 2,4 % – 10,0 мл Эуфиллина с 10–20 мл 40 %‑ной глюкозы или внутримышечно 2,4 % – 3 мл;
• при значительном снижении АД осторожно, медленно – Мезатон 1 % – 1,0 мл;
• при явлениях ССН и отеке легких – внутримышечно 0,5 % – 0,5 мл Строфантина с 10 мл 40 %‑ной глюкозы или с 10 мл физраствора 2,4‑10,0 мл, можно вводить лазикс внутривенно 1 % – 4,8 ампулы;
• при отеке, когда нет сердечно‑сосудистой недостаточности, применяют диуретики быстрого действия: 2 %‑ный раствор Фурасемида внутривенно по 0,03–0,05 мл на 1 кг веса;
• при судорогах и сильном возбуждении: Дроперидол 2 % – 2,0 мл или Седуксен 0,5–3,5 мл;
• при нарушении дыхания – внутривенно Лобелин 1 % – 0,5–1 мл;
• при остановке сердца внутрисердечно вводят Адреналин 0,1 % – 1,0 мл или хлорид кальция 10 % – 1,0 мл. Проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Лечение бронхиальной астмы у детей обязательно должно быть комплексным. Первое, чего должен добиться лечащий врач, – это восстановление бронхиальной проходимости.

Алгоритм оказания действий неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок чаще развивается:

1. в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и прочее;
2. при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами;
3. возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Симптомы анафилаксии шока

Клиническая картина анафилактического шока развивается всегда быстро. Время развития : через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном:

1. угнетение сознания,
2. падение артериального давления,
3. появляются судороги,
4. непроизвольное мочеиспускание.

Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления:

• чувства жара,
• гиперемии кожи,
• страха смерти,
• возбуждения или, наоборот, депрессии ,
• головной боли,
• боли за грудиной,
• удушья.

Иногда развивается:

• отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,
• появляются кожный зуд,
• уртикарные высыпания,
• ринорея,
• сухой надсадный кашель.

1. Артериальное давление резко падает,
2. пульс становится нитевидным,
3. может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями.

Смерть может наступить от:

• острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,
• острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии
• или отека мозга.

Алгоритм неотложной помощи и первые действия медсестры!

1. Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
2. Помощь следует оказывать на месте: с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
3. Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить.
4. Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.
5. Ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2% раствора или димедрол – 5 мл 1% раствора.
6. При асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин – 2 мл 0,5% раствора подкожно.
7. При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон – 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия , лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида .
8. Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина , ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида .
9. Введение гидрокарбоната натрия – 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.

При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани – трахеостомия.

После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.

Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно

Обычный человек, без медицинского образования и без наличия специальных лекарственных средств, не сможет оказать помощь в полном объеме. Это обусловлено тем, что неотложная помощь предусматривает четкий алгоритм действий и четкую последовательность введения определенных медикаментов. Этот полный алгоритм действий может осуществлять только врач-реаниматолог или сотрудник бригады скорой помощи.

Первая доврачебная помощь

Первая помощь, которая может осуществляться человеком без соответствующей подготовки, должна начинаться с вызова врача для оказания квалифицированной помощи.

При анафилактическом шоке также следует произвести обычный комплекс мероприятий первой помощи, который будет направлен на проверку проходимости дыхательных путей и обеспечение притока свежего воздуха A (airway) и B (Breathing).

1. А . Можно, например, уложить человека на бок, повернуть на бок голову, снять зубные протезы, чтобы избежать попадания рвотных масс и языка.
2. В . В случае судорог нужно придерживать голову и предотвратить травму языка.

Остальные этапы (C – Circulation and bleeding, D – Disability, E – Expose/environment) без медицинского образования провести сложно.

Алгоритм медицинской помощи

Алгоритм действий подразумевает не только определенный комплекс медикаментов, а строгую их последовательность. При любом критическом состоянии, произвольное, несвоевременное или неправильное введение лекарственных средств может ухудшить состояние человека. В первую очередь должны использоваться медикаменты, которые будут восстанавливать жизненно важные функции организма, такие как дыхание, артериальное давление и сердцебиение.

При анафилактическом шоке начинают введение лекарственных средств внутривенно, затем внутримышечно и только потом перорально. Внутривенное введение лекарств позволяет добиться быстрого результата.

Введение адреналина

Неотложная помощь должна начинаться с внутримышечного введения раствора адреналина.

Следует помнить, что целесообразно вводить небольшие количества адреналина для более быстрого оказания эффекта в разные участки тела. Именно это лекарственное вещество обладает мощным сосудосуживающим эффектом, его инъекция препятствует дальнейшему ухудшению сердечной и дыхательной деятельности. После введения адреналина нормализуется артериальное давление, улучшается дыхание и пульс.

Дополнительного стимулирующего эффекта можно достичь путем введения раствора кофеина или кордиамина.

Введение эуфиллина

Для восстановления проходимости дыхательных путей и устранения спазма используется раствор эуфиллина. Данное лекарственное средство достаточно быстро устраняется спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Когда восстанавливается проходимость дыхательных путей, человек ощущает некоторое улучшение.

Введение стероидных гормонов

В случае анафилактического шока необходимым компонентом является введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Данные лекарственные средства уменьшает отек тканей, количество легочного секрета, а также проявления кислородной недостаточности тканей всего организма.

Кроме того, стероидные гормоны обладают выраженной способностью угнетать иммунные реакции, в том числе и аллергические.

Для усиления собственно противоаллергического эффекта вводятся антигистаминные растворы (тавегил, супрастин, тавегил).

Устранение аллергена

Следующий необходимый этап неотложной помощи после нормализации давления и дыхания - это устранение действия аллергена.

В случае анафилактического шока это может быть пищевой продукт, вдыхаемый аэрозоль какого-либо вещества, укус насекомого или введение лекарственного средства. Для прекращения дальнейшего развития анафилактического шока необходимо извлечь жало насекомого из кожи, промыть желудок, если аллерген попал вместе с пищевым продуктом, использовать кислородную маску, если ситуация спровоцирована аэрозолем.

Помощь в больнице

Следует понимать, что после проведения первых неотложных мероприятий при анафилактическом шоке оказание помощи не заканчивается. Для дальнейшего лечения требуется госпитализировать человека в больницу для продолжения лечения.

В условиях больницы может назначаться лечение:

1. массивная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
2. лекарствами, стабилизирующими сердечную и дыхательную деятельность;
3. а также в обязательном порядке - курс таблетированных противоаллергических средств (фексофенадин, дезлоратадин).

Неотложная помощь может заканчиваться только когда полностью восстанавливается деятельность дыхательной и сердечной системы.

Алгоритм дальнейшего лечения предусматривает в дальнейшем тщательное выяснение причины (конкретного аллергена), вызвавшего развитие неотложной ситуации, для предотвращения повторного развития анафилактического шока.

Аптечка при анафилактическом шоке и новый приказ

Аптечка при анафилактическом шоке должна быть полностью укомплектована в соответствии с новым приказом министерства здравоохранения Российской Федерации. Аптечка неотложной помощи должна всегда находиться в свободном доступе для возможного использования по назначению.

Приказ №291 от 23.11.2000

Приказ №291 подробно излагает все этапы оказания медицинской помощи: от доврачебного этапа до этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Детально описан алгоритм диагностики анафилактического шока и, что более важно, меры по его профилактике. Приказ №291 описывает пошаговые действия человека, без специальных медицинских навыков, в процессе оказания помощи на доврачебном уровне.

При анафилактическом состоянии важна не только скорость, но и порядок действий. Именно поэтому приказ №291 четко разграничивает алгоритм первичных и вторичных действий медицинского работника. Указан также ориентировочный состав аптечки, которая должна быть в наличии во всех медицинских учреждениях.

Приказ №626 от 04.09.2006

Приказ №626 четко регламентирует медицинские манипуляции и частоту их использования при анафилактическом шоке. При этом приказ №626 не указывает, какие именно моменты должен осуществлять врач, а какие, например, фельдшер. Это может привести к несогласованности действий и осложнить оказание неотложной помощи. Изложенная информация - это определенный стандарт действий, созданный на основе зарубежных тенденций. Состав аптечки по приказу №291 очень приблизительный и неточный.

Состав, набор и укладка аптечки при анафилактическом шоке

В 2014 году сделана попытка усовершенствовать, в большей степени, процесс подготовки к оказанию неотложных мероприятий при анафилактическом шоке. Детально изложен состав аптечки, с указанием не только препаратов , но и расходных материалов. Предусматривается наличие таких составляющих:

1. адреналин - для локального обкалывания и введения внутримышечно, чтобы обеспечить почти мгновенный сосудосуживающий эффект;
2. глюкокортикостероиды (преднизолон) - для создания мощного системного противоотечного, противоаллергического и иммуносупрессорного действия;
3. антигистаминные средства в виде раствора для внутривенного введения (первого поколения, такие как тавегил или супрастин) - для максимально быстрого противоаллергического эффекта;
4. второй антигистаминный препарат (димедрол ) - для усиления действия тавегила ии супрастина, а также для седации (успокаивания) человека;
5. эуфиллин (бронхолитик) - для устранения спазма бронхов;
6. расходные материалы : шприцы, объем которых должен соответствовать имеющимся растворам; вата и марля; этиловый спирт;
7. венозный (чаще кубитальный или подключичный) катетер - для постоянного доступа к вене;
8. физиологический раствор для применения растворов на этапе вторичной помощи.
9. медикаменты.

Состав аптечки 2014 не предусматривает наличие (и последующее использование) диазепама (средства, угнетающего нервную систему) и кислородной маски. Новый приказ не регламентирует медикаменты по этапам оказания неотложной помощи.

В случае анафилактического шока вышеуказанные лекарственные средства следует использовать немедленно. Поэтому в любом кабинете должна быть укомплектованная аптечка, тогда анафилактический шок, внезапно возникший у человека, будет успешно купирован. Читайте также отдельную страницу, посвященную домашней аптечке и аптечке для ребенка (детской) .

Видео: Мероприятия неотложной помощи при анафилактическом шоке

1. Елисеев О.М. (составитель). Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: Изд. ТОО “Лейла”, 1996.
2. Ужегов Г. Н. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия. – М.: Изд-во Эксмо, 2012.

Анафилактический шок - это атипичная аллергическая реакция, которая характеризуется немедленным развитием после повторного попадания аллергена в организм человека. Это состояние требует оказания срочной медицинской помощи и последующей госпитализации, поскольку угрожает жизни человека. В каждом манипуляционном кабинете, где выполняются инъекции, должна находиться укомплектованная противошоковая аптечка.

Причины и признаки состояния

Провоцирует данную патологическую реакцию повторный контакт с аллергеном, даже в самых маленьких дозировках. Наиболее часто это происходит в следующих случаях:

• Укус ос, пчел, муравьев.
• Введение лекарственных препаратов. Самые "агрессивные" медикаменты - это пенициллиновые антибиотики, местные анестетики, сыворотки, йодсодержащие контрастные вещества.
• Реже - употребление пищевых аллергенов или вдыхание антигенов.

Развитие анафилаксии проходит достаточно быстро, в течение нескольких минут. Заподозрить анафилактический шок можно по следующим симптомам:

• Потеря сознания за счет резкого снижения давления.
• Чувство удушья и появление одышки, которые возникают из-за спазма бронхиальных мышц.
• Отек Квинке, для которого характерно увеличение губ, глаз, языка, слизистой оболочки гортани. Это приводит к закрытию воздухоносных путей и, как следствие, к остановке дыхания в случае неоказания медицинской помощи.
• Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, крапивница, выделения из носа.
• Страх смерти.

Отек Квинке

Состав аптечки

Укомплектованные наборы должны находиться в каждом лечебном учреждении (в том числе в стоматологических и аллергологических кабинетах, садиках, школах, санаториях и т. д.), где проводятся инъекции, профилактические прививки, специфическая иммунотерапия.

Укладка и состав противошоковой аптечки представлены в таблице:

Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и периферической гемодинамики, нарушениям функции нервной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По
тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].

1. степень шока - артериальное давление снижено на

1. 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.

1. степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
2. степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
3. степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.

1. подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
2. контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
3. быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).

1. 5 мин, используя другие методы временной остановки.

Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке

объема циркулирующей крови. В отряде первой медицинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артериальное давление и предотвратить его дальнейшее снижение: 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5-1 мл \% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет
продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в

1. - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.

1. 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.

1. -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.