Что делать при кровоточащей язве желудка. Открытая язва желудка с кровотечением: опасность и лечение
Этиология и патогенез .
Кровотечение разной степени интенсивности может происходить из артерий, вен и капилляров. Различают кровотечение скрытое (оккультное), проявляющееся вторичной гипохромной анемией, и явное.
Скрытое кровотечение часто бывает хроническим и происходит из капилляров, сопровождается железодефицитной анемией, слабостью, снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Скрытое кровотечение можно выявить при исследовании кала или желудочного содержимого на присутствие крови (бензидиновая или гваяковая проба).
Кровотечение при язвенной болезни – опаснейшее осложнение. Оно возникает вследствие аррозии ветвей желудочных артерий (правой или левой). При язве двенадцатиперстной кишки источником кровотечения являются aa. pancreaticoduodenales в области дна язвы.
При остром незначительном кровотечении (˂ 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную окраску. Общее состояние больного остается удовлетворительным. К явным признакам профузного кровотечения относят кровавую рвоту и стул с примесью крови. Кровавая рвота (гематемезис) - выделение с рвотными массами неизмененной или измененной (цвета кофейной гущи) крови, наблюдается при кровотечении из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки. Мелена – выделение измененной крови с каловыми массами (дегтеобразный стул), наблюдается при кровотечении из двенадцатиперстной кишки и массивном желудочном кровотечении с потерей крови, достигающей 500 мл и более.
Реакция организма больного зависит от объема и скорости кровопотери, степени потери жидкости и электролитов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.
Потеря около 500 мл крови (10-15% ОЦК) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического АД до 90-85 мм рт.ст., диастолического – до 45-40 мм рт.ст. Массивное кровотечение со столь значительной потерей крови может вызвать: 1) гиповолемический шок; 2) острую почечную недостаточность, обусловленную снижением фильтрации, гипоксией, некрозом извитых канальцев почек; 3) печеночную недостаточность в связи с уменьшением печеночного кровотока, гипоксией, дистрофией гепатоцитов; 4) сердечную недостаточность, обусловленную кислородным голоданием миокарда; 5) отек мозга вследствие гипоксии; 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) интоксикацию продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечник. Все эти признаки означают, что у больного развилась полиорганная недостаточность.
Клиническая картина и диагностика .
Ранними признаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета кофейной гущи) зависит от превращения гемоглобина (Hb) под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени – признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.
Источником кровотечения, возникающего в период обострения, у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет – язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения – уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или прекращение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.
Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 15-20%), или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).
При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; АД может быть нормальным или пониженным. Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.
Ориентировочная оценка тяжести кровопотери возможна на основании внешних клинических проявлений кровотечения, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), величине АД, количеству крови, выделившейся со рвотой и жидким стулом, а также при аспирации содержимого из желудка.
Часто используемым показателем кровопотери является шоковый индекс Альговера, который вычисляют как отношение пульса к систолическому АД. В норме это соотношение равно 0,5. Шоковый индекс, равный 1, соответствует примерно 30% дефицита ОЦК (пульс – 100 в минуту, систолическое АД – 100 мм рт. ст.). Шоковый индекс, равный 2, позволяет заподозрить дефицит ОЦК порядка70% (пульс – 120 в минуту, систолическое АД – 60 мм рт. ст.).
Показатели Hb, гематокрита, центрального венозного давления (ЦВД), ОЦК, почасового диуреза позволяют более точно оценить тяжесть кровопотери и эффективность лечения. При исследовании крови в ранние сроки (несколько часов) после начала острого кровотечения число эритроцитов и содержание Hb могут оставаться на нормальном уровне. Это связано с тем, что в течение первых часов происходит выброс эритроцитов из депо.
Выделяют 4 степени тяжести кровопотери:
I степень – хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание Hb в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют.
II степень – острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание Hb 100 г/л и более.
III степень – острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс ˃ 1, содержание Hb ˂ 100 г/л).
IV степень – массивное тяжелое кровотечение (АД ниже 80 мм рт. ст., ЧСС ˃ 120 в минуту, шоковый индекс около 1,5; содержание Hb ˂ 80 г/л, гематокрит ˂ 30, олигурия – диурез ˂ 40 мл/ч).
Обследование и лечение больных с острым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводятся следующие первоочередные мероприятия:
катетеризация подключичной вены или нескольких периферических вен для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения центрального венозного давления (ЦВД);
промывание желудка для подготовки к экстренному эндоскопическому исследованию;
экстренная ЭГДС с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза;
постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом (он должен составлять не менее 50-60 мл/ч);
определение степени кровопотери;
кислородная терапия;
гемостатическая терапия;
очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.
Промывание желудка проводят ледяной водой (в которой плавают кусочки льда) с добавлением раствора адреналина (1: 1000). Это позволяет не только отмыть слизистую оболочку желудка от крови, но и уменьшить интенсивность кровотечения и степень гиперемии слизистой оболочки, что значительно улучшает видимость источника кровотечения и эффективность эндоскопических манипуляций.
ЭГДС является наиболее информативным методом диагностики кровотечения. По данным эндоскопического исследования, различают 3 стадии язвенных кровотечений (по классификации J. Forrest, 1974), имеющие важное значение в алгоритме выбора метода лечения:
FIA стадия – активное артериальное кровотечение;
FIB стадия – подтекание крови из-под сгустка;
FIIA стадия – признаки остановившегося свежего кровотечения, видны тромбированные сосуды на дне язвы или сгусток крови, прикрывающий язву, а также остатки крови в желудке или двенадцатиперстной кишке;
FIIB стадия – мелкие фиксированные тромбы и гематин на поверхности язвы;
FIII стадия – язва покрыта фибрином, но в желудке следы гематина. Желудочно-кишечное кровотечение следует дифференцировать с легочным, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер, сопровождается кашлем, в легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.
Лечение .
При выборе метода лечения необходимо учитывать данные эндоскопии (стадия кровотечения на момент эндоскопии по Форрест), интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий и коррекции кровопотери играет главную роль на 1-м этапе лечения. Она позволяет выявить источник кровотечения, выполнить эндоскопический гемостаз и оценить вероятность рецидива кровотечения в зависимости от локализации и размера язвы, а также стадии по Форрест.
Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо- , лазеро- , аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, клипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива (FIIA). Эффективность окончательной остановки кровотечения методами инструментального гемостаза превышает 90%.
Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов H 2 -рецепторов – ранитидина (и его аналогов – гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). В большинстве случаев (около 90%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями.
Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию.
При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (Hb должен составлять не менее 100 г/л, а гематокрит – должен колебаться в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.
Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина и гемодеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.
При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен составлять 30-40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть 2: 1. Назначают полиглюкин и реополиглюкин (до 800 мл), увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.
При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови составляет 1: 1 или 1: 2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.
Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасового диуреза (после терапии он должен быть ˃ 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
Хирургическое лечение кровоточащей язвы.
Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий.
Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIA, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние.
После остановки кровотечения (Форрест II-III) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, каллезной и стенозирующей язвой при возрасте пациента старше 50 лет. Решать вопрос о выборе варианта операции необходимо с учетом сопутствующих заболеваний, которые могут увеличить риск как раннего, так и позднего хирургического вмешательства.
При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция – стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При крайне тяжелом общем состоянии допустимы гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва. Риск выполнения резекции желудка на высоте кровотечения очень велик.
При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки производят один из вариантов ваготомии с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоро- или дуоденопластикой.
Больных с небольшим риском рецидива кровотечения оперируют в плановом порядке после предоперационной подготовки, проводимой в течение 2-4 недель в целях заживления язвы или уменьшения периульцерозного воспаления. Летальность после экстренных операций колеблется от 5 до 15%.
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ
Таблицы, слайды, фотографии, рентгенограммы, гастроскопы.
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
У больного 39 лет около 12 часов назад внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, быстро распространяющиеся по всему животу, и резкая слабость. Известно, что больной в течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс – 100 в минуту. АД – 110/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот втянут и ограниченно участвует в акте дыхания. Пальпаторно определяется мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно печеночная тупость не определяется.
Каков Ваш диагноз?
Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?
Какова лечебная тактика?
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.
Диагноз можно подтвердить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости.
Больному показана экстренная операция. В связи с большой давностью перфорации язвы и развитием разлитого перитонита показаны ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости.
У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвой двенадцатиперстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, ежедневная рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Натощак определяется шум плеска. При рентгеноскопии установлено, что желудок значительных размеров, эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен, в луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке обнаружено «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов значительная часть бариевой веси остается в желудке.
Поставьте диагноз.
Какова лечебная тактика?
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника.
Больному показана операция – селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией.
Больной 70 лет в течение 5 лет наблюдался по поводу язвы желудка, расположенной в антральном отделе. От оперативного лечения больной отказывался. В течение последних 3-х месяцев боли в эпигастральной области приняли постоянный характер, появилось отвращение к мясным продуктам, снизилась работоспособность, снизился вес больного.
О каком осложнении заболевания можно думать?
Как установить точный диагноз?
Какова лечебная тактика?
Следует думать о малигнизации язвы желудка.
Точный диагноз можно установить посредством гастроскопии с прицельной биопсией.
При малигнизированной язве желудка хирургическая тактика такая же, как и при раке желудка – субтотальная резекция желудка, удаление большого и малого сальников.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ
1. ДЛЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) плотные края
б) способность проникать в глубину стенки
в) разные размеры (от 0,3 до 6-8 см и более) язвенного дефекта
г) отсутствие конвергенции складок слизистой оболочки к краям язвы
д) возможность развития различных осложнений
2. НЕ ХАРАКТЕРНЫМ ДЛЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ
КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) большая распространенность заболевания
б) более частое развитие у мужчин
в) преимущественное образование в молодом возрасте
г) более упорное, чем при желудочной язве, течение
д) крайне редкое злокачественное перерождение
3. ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ СВОЙСТВЕННО:
а) более четкая нозологическая обособленность
б) наличие гастрита с выраженной антро-кардиальной экспансией
в) редукция желудочных желез
со смещением антро-фундального стыка в сторону кардии
г) преобладание гормональной природы кислотообразования
д) преимущественное образование после 40 лет
4. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА:
а) значительно чаще, чем при дуоденальной язве,
применяется хирургическое лечение
б) повышена моторная функция желудка в межпищеварительный период
в) низкие цифры рН в антральном отделе
г) более редкое, чем при дуоденальной язве, перерождение в рак
д) меньше, чем при дуоденальной язве, выражен гастрит
5. ЭНДОКРИННЫЕ УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ НЕ МОГУТ:
а) приводить к развитию язвенной болезни
б) стать причиной образования симптоматических язв
в) угнетать регенераторные способности слизистой оболочки
г) снижать дуоденальную кислотонейтрализацию
д) стимулировать кислотопродуцирующую функцию желудочных желез
6. УЛЬЦЕРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
(КАЖДЫЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ ИЛИ В РАЗЛИЧНЫХ СОЧЕТАНИЯХ)
МОГУТ НЕПОСРЕДСТВЕННО:
а) привести к развитию язвенной болезни
б) вызвать образование симптоматической язвы
в) стать причиной формирования острых язв
г) вызвать развитие предъязвенных состояний
д) привести в действие общие и местные патогенетические механизмы,
способные вызвать повреждение слизистой оболочки
гастродуоденальной зоны
7. НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНОЙ ПРИЧИНОЙ СНИЖЕНИЯ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА,
ПРИВОДЯЩЕЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЫ, ЯВЛЯЕТСЯ:
а) дефицит необходимых для воспроизводства клеток
пластических субстанций и биохимически активных веществ
б) метаболические сдвиги с организме
в) локальная ишемия гастродуоденальной слизистой
г) хронический гастрит
д) гормональные сдвиги в организме
8. В ПАТОГЕНЕЗЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕТ
а) интенсивному непрерывному кислотообразованию
б) состоянию антрального кислотного тормоза
в) дуоденальному кислотному тормозу
г) декомпенсированному кислому желудку
д) гиперпродукции антрального гастрина
9. ТОРМОЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО КИСЛОТООБРАЗОВАНИЯ
НАСТУПАЕТ ПРИ ИНТРАДУОДЕНАЛЬНОМ рН:
д) 2,5 и ниже
10. ИНТРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ТОРМОЗНОЙ ЭФФЕКТ НА
КИСЛОТООБРАЗОВАНИЕ РЕАЛИЗУЕТСЯ ЧЕРЕЗ:
а) угнетение панкреатической секреции
б) увеличение продукции желчи
в) усиление панкреатической секреции
г) повышение выработки секретина
д) дуоденогастральный рефлюкс
11. НАЧАЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС ЯЗВООБРАЗОВАНИЯ СВЯЗАН:
а) с обратной диффузией водородных ионов
б) с декомпенсацией антральной кислотонейтрализующей функции
в) с нарушением кислотонейтрализующей функции 12-перстной кишки
г) с механизмами, нарушающими равновесие между факторами защиты
и агрессии гастродуоденальной зоны
д) со снижением секреторной функции поджелудочной железы
12. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С НАРУШЕНИЕМ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Бильрот-1
б) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией по Ру
в) резекция желудка (антрумэктомия) с ваготомией
по Гофмейстеру–Финстереру
г) СПВ с дуоденоеюноанастомозом
д) СПВ без специальной коррекции нарушенной дуоденальной
проходимости
13. АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЮТСЯ:
а) пенетрирующая язва
с образованием межорганного патологического свища
б) большая язва привратника,
угрожающая развитием стеноза при заживлении
в) сочетание гиганстких язв желудка и 12-перстной кишки
г) наличие генетической предрасположенности к язвенной болезни
д) упорный дуоденогастральный рефлюкс с гастритом и язвой
14. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ СТАВЯТСЯ ПРИ:
а) стенозе привратника
б) рецидиве язвенного кровотечения
после эндоскопической остановки его
в) низких залуковичных язвах
г) злокачественном перерождении язвы
д) атипичной перфорации язвы
15. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ
ЯВЛЯЮТСЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫМИ:
а) при выявлении атипии клеток
б) при систематических сезонных ежегодных обострениях
язвенной болезни, осложняющихся кровотечением
в) при язвенной болезни, ранее осложнявшейся прободением
и после ушивания склонной к частым обострениям
г) при многократных ежегодных обострениях
с практически беспрерывным течением заболевания
д) при гигантских каллезных пенетрирующих язвах
16. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕ УЧИТЫВАЮТСЯ:
а) длительность заболевания
б) частота обострений и тяжесть их проявления
в) эффективность проводимой консервативной терапии
г) длительность ремиссий
д) выраженность перипроцесса
в области привратника и 12-перстной кишки
17. ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ НЕТ НЕОБХОДИМОСТИ ЗНАТЬ:
а) о природе заболевания
б) об имевших место осложнениях язвенной болезни
в) о предрасположенности к демпинг-синдрому
г) о характере желудочной секреции
д) о дуоденогастральном рефлюксе, его тяжести и природе
18. ОПРЕДЕЛЯЯ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, НЕОБЯЗАТЕЛЬНО УЧИТЫВАТЬ:
а) данные эндоскопической оценки язвы и ее локализации
б) показания рентгенологического исследования желудка
и 12-перстной кишки
в) моторно-эвакуаторную функцию желудка и 12-перстной кишки
г) функциональное состояние гастринпродуцирующей системы
д) истинные размеры антрального отдела желудка
19. ПЛАНИРУЯ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ,
НЕОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВОДИТЬ:
а) эндоскопическое исследование верхних отделов
желудочно-кишечного тракта
в) изучение секреторной функции поджелудочной железы
г) рентгенологическое исследование желудка
д) изучение функционального состояния 12-перстной кишки
20. ДЛЯ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЫ НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО:
а) изучение дуоденальной проходимости
б) исследование желудочной секреции
в) оценка состояния привратника
г) определение гастрина сыворотки крови
д) определение природы (вида) и уровня антрального гастрина
21. ПРОВОДЯ ФРАКЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ
СЕКРЕЦИИ НЕЛЬЗЯ ОПРЕДЕЛИТЬ:
а) кислотообразовательную функцию желудка
в межпищеварительный период
б) базальную кислотопродукцию
в) стимулированное кислотообразование
г) максимальную реакцию желудочных желез
д) декомпенсированный кислый желудок
22. ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ:
а) оценить состояние кардиального сфинктера и привратника
б) дать разностороннюю оценку язвенного дефекта
и определить его локализацию
в) оценить состояние слизистой пищевода, желудка и 12-перстной кишки
г) определить степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса
д) провести электрометрическое исследование
базального кислотообразования
23. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АНТРАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА
НЕОБХОДИМО ДЛЯ:
а) точной установки электродов рН-зонда
б) выполнения этиопатогенетически обоснованной резекции желудка
при дуоденальной язве
в) определения уровня вагусной денервации желудка
при селективной ваготомии
г) проведения истинной антрумэктомии
д) определения дистальной границы интермедиальной зоны желудка
24. ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕЗА ДЕМПИНГ-СИНДРОМА ПОЗВОЛЯЕТ
УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО ОН ЯВЛЯЕТСЯ:
а) реакцией организма на быстрое опорожнение культи желудка
и перерастяжение начального отдела тощей кишки
б) результатом интракишечного гиперосмоса
в) следствием происходящих после операции гормональных сдвигов
г) своеобразным психо-невротическим проявлением
д) генетически детерминированной реакцией организма
на определенные пищевые продукты
25. ПОВЫШЕННАЯ КИСЛОТОПРОДУКЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЯЗВЕ ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДСТВИЕМ:
а) повышенного высвобождения гастрина джи-клетками
б) ослабления антрального кислотного тормоза
в) понижения кислотонейтрализующей способности желудка
г) нарушения дуоденальной кислотонейтрализации
д) развития язвы у лиц с возбудимым и астеническим типом
желудочной секреции
26. У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ НЕ ИМЕЕТ МЕСТА ТИП ЖЕЛУДОЧНОЙ
СЕКРЕЦИИ:
а) нормальный
б) возбудимый
в) астенический
г) инертный
д) тормозной
27. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫМ МЕТОДОМ
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) СПВ (селективная проксимальная ваготомия)
б) идеальная антрумэктомия
в) сочетание антрумэктомии с ваготомией
г) высокая (2/3 и более) резекция желудка
д) стволовая или селективная ваготомия
28. ПРИ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ
СТЕНОЗЕ ПОКАЗАНО ПРИМЕНЕНИЕ:
а) СПВ с пилоропластикой
б) стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом
в) селективной ваготомии с гастроэнтероанастомозом
г) экономной резекции желудка с СПВ
д) экономной резекции желудка
со стволовой или селективной ваготомией
29. НАИЛУЧШИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ НИЗКИХ
ДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ ПОЛУЧЕНЫ ПРИ:
а) пилоропластике по Хейнеке - Микуличу
в сочетании с селективной ваготомией
б) сочетании СПВ с гастродуоденоанастомозом по Джабулею
в) комбинации СПВ с дуоденопластикой
г) гастроэнтероанастомозе со стволовой ваготомией
д) экономной резекции желудка с селективной ваготомией
30. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫМ МЕТОДОМ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
СЧИТАЕТСЯ:
а) Бильрот-2 в модификации Гофмейстера–Финстерера
б) резекция в модификации Ру
в) Бильрот-1
г) модификация Бальфура
д) резекция по Райхель - Полиа
31. ЛУЧШИМ МЕТОДОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ ЗА
ПОЛНОТОЙ ВАГОТОМИИ ПРИЗНАНА:
а) внутрижелудочная рН-метрия специальным рН-зондом
б) эндоскопическая рН-метрия
в) хромогастроскопия с конго-рот
г) определение внутрижелудочного рН через гастротомическое отверстие
д) сочетание хромогастроскопии с трансиллюминацией
32. ДЛЯ КОМПЕНСИРОВАННОГО ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО
СТЕНОЗА ХАРАКТЕРНО:
а) тяжелое состояние больных, истощение, обезвоженность, адинамия
б) обильная ежедневная, иногда многократная, часто зловонная рвота
в) жажда, снижение диуреза, запоры, а иногда и поносы
г) постоянные мучительные отрыжки с неприятным запахом
д) голодные боли в эпигастральной области
33. ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ,
СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ МОЖЕТ
ПРИМЕНЯТЬСЯ СО ВСЕМИ ОПЕРАЦИЯМИ, КРОМЕ:
а) идеальной антрумэктомии
б) дуоденопластики
в) пилоропластики
г) гастродуоденоанастомоза по Джабулею
д) гастроэнтероанастомоза
34. БОЛЬНЫЕ С КОМПЕНСИРОВАННЫМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ
СТЕНОЗОМ БЕЗ ПРИЗНАКОВ АКТИВНОЙ ЯЗВЫ:
а) не нуждаются в хирургическом лечении
б) подлежат хирургическому лечению
в случае обострения язвенной болезни
в) оперируются лишь в случае прогрессирования стеноза
г) нуждаются в обязательном хирургическом лечении
д) оперируются после 2-месячного курса
интенсивной противоязвенной терапии
35. ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ПОЛОЖЕНИЙ ПРАВИЛЬНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ
УТВЕРЖДЕНИЕ, СОГЛАСНО КОТОРОМУ:
а) в патогенезе гастродуоденальных язв ведущая роль
принадлежит стимулированной, а не базальной кислотопродукции
б) чем дистальнее в гастродуоденальной зоне располагается язва,
тем выше уровень агрессивных факторов и ниже защитного
желудочного муцина
в) природа язв не зависит от их локализации в гастродуоденальной зоне
г) при пилородуоденальном стенозе гиперсекреция и гиперпродукция
кислотно-пептического фактора в 1,5-2 раза ниже таковых
при дуоденальной язве без стеноза
д) восстановление или нарушение проходимости в зоне стеноза
сопровождается существенным повышением уровня
желудочной секреции
36. НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИЕ ЦИФРЫ КИСЛОТНОСТИ НАБЛЮДАЮТСЯ
ПРИ ЯЗВЕ:
а) дна желудка
б) антрального отдела
в) пилорического канала
д) кардиального отдела желудка
37. ПРИ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И МАЛОЙ СТЕПЕНИ
ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА ПОКАЗАНО:
а) клиновидное иссечение кровоточащей язвы
б) резекция желудка с кровоточащей язвой
в) клиновидное иссечение кровоточащей язвы с спв
г) прошивание кровоточащей язвы
с пилоропластикой и стволовой ваготомией
д) иссечение язвы
38. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) эзофагогастродуоденоскопия
в) лапароцентез
г) лапароскопия
д) обзорная рентгеноскопия
39. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:
а) перфорации хронических каллезных язв с длительным анамнезом
б) сочетанных язвах - желудка и двенадцатиперстной кишки
в) повторных прободениях
г) перфорации препилорических язв
д) повторных массивных гастродуоденальных язвенных кровотечениях
в анамнезе
40. ВАГОТОМИЯ ПОКАЗАНА ПРИ ПЕРФОРАЦИИ:
а) препилорических язв и язв пилорического канала
б) острых язв любой природы
в) свежих язв без признаков хронического процесса в анамнезе
г) медиогастральных язв
д) дуоденальных язв при синдроме Золлингера - Эллисона
41. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ В ПЕРВУЮ
ОЧЕРЕДЬ ПРОВОДЯТ:
а) исследование желудочной секреции
б) определение уровня гастрина сыворотки крови
в) холецистографию
г) обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости
д) эзофагогастродуоденоскопию
42. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕ ПОЗВОЛЯЕТ
ДИАГНОСТИРОВАТЬ:
а) тип гастрита
б) синдром Меллори - Вейса
в) ранний рак желудка
г) синдром Золлингера - Эллисона
д) степень стеноза привратника
43. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) перфорация
б) кровотечение
в) пенетрация в головку поджелудочной железы
г) малигнизация
д) все неверно
44. КРАЙНЕ РЕДКИМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) перфорация
б) малигнизация
в) кровотечение
г) пенетрация
д) рубцовая деформация кишки
45. ДОСТОВЕРНЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ
ПЕРФОРАЦИИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) высокое стояние диафрагмы
б) наличие свободного газа в брюшной полости
в) пневматизация кишечника
г) "чаши" Клойбера
д) увеличенный газовый пузырь желудка
46. СРЫГИВАНИЕ ПЕНИСТОЙ КРОВЬЮ ЯРКО-КРАСНОГО ЦВЕТА,
УСИЛИВАЮЩЕЕСЯ ПРИ КАШЛЕ, ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) кровоточащей язвы желудка
б) опухоли кардии
в) синдрома Меллори - Вейса
г) легочного кровотечения
д) синдрома Рандю - Ослера
47. ДЛЯ ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
ХАРАКТЕРНО:
а) внезапное начало с резких болей в эпигастрии
б) постепенное нарастание болевого синдрома
в) схваткообразные резкие боли
г) обильная многократная рвота
д) быстро нарастающая слабость, головокружение
48. ДЛЯ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА В ПЕРВЫЕ 6 ЧАСОВ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) резкие боли в животе
б) доскообразный живот
в) исчезовение печеночной тупости
г) вздутие живота
д) "серп" газа под куполом диафрагмы
49. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ЯЗВУ ЖЕЛУДКА
ПЕРВЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДОЛЖНА БЫТЬ:
а) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью
б) обзорная рентгенография брюшной полости
в) экстренная эзофагогастродуоденоскопия
г) ангиография (селективная чревной артерии)
д) лапароскопия
50. УСТАНОВИТЬ ИСТОЧНИК ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОЗВОЛЯЕТ:
а) рентгенологическое исследование желудка
б) лапароскопия
в) назогастральный зонд
д) повторное определение гемоглобина и гематокрита
51. ИСЧЕЗНОВЕНИЕ БОЛЕЙ И ПОЯВЛЕНИЕ "МЕЛЕНЫ" ПРИ
ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) пилородуоденального стеноза
б) перфорации язвы
в) малигнизации язвы
г) кровотечения
д) пенетрации в поджелудочную железу
52. СИНДРОМ МЕЛЛОРИ–ВЕЙСА - ЭТО:
а) варикозное расширение вен пищевода и кардии,
осложненное кровотечением
б) кровоточащая язва дивертикула Меккеля
в) кровотечение из слизистых на почве геморрагического ангиоматоза
(болезнь Рандю–Ослера)
г) трещины в кардиальном отделе желудка с кровотечением
д) геморрагический эрозивный гастродуоденит
53. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИЕТЫ МЕЙЛЕНГРАФТА
БАЗИРУЕТСЯ:
а) на механическом щажении слизистой оболочки желудка
б) на подавлении секреции желудочного сока
в) на обеспечении высококалорийного питания
г) все перечисленное верно
д) все не верно
54. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ПЕНЕТРИРУЮЩЕЙ ЯЗВЫ
ЖЕЛУДКА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) развитие стеноза привратника
б) малигнизация язвы
в) образование межорганного свища
г) профузное кровотечение
д) перфорация
55. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПРОБОДНОЙ
ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА ОПРЕДЕЛЯЕТ:
а) возраст больного
б) локализация перфоративного отверстия
в) степень выраженности перитонита
г) срок с момента перфорации
д) все перечисленное
ПРОБОДЕНИИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ОБЪЯСНЯЕТСЯ:
а) рефлекторными связями через спинно-мозговые нервы
б) поступлением воздуха в брюшную полость
в) затеканием желудочного содержимого в правый боковой канал
г) развитием разлитого перитонита
д) висцеро-висцеральными связями с червеобразным отростком
57. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:
а) гормональной природе заболевания
б) массивном кровотечении
в) развитии стеноза
г) возникновении язвы на фоне лечения ульцерогенными препаратами
д) отсутствии эффекта от консервативной терапии
58. ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) преимущественное развитие в возрасте 20-40 лет
б) повышенный тонус парасимпатической нервной системы
в) высокая концентрация антрального гастрина
г) сезонные обострения
д) непрерывное кислотообразование
59. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ
ДОПУСТИМА ЛИШЬ ПРИ:
а) отсутствии у больного язвенного анамнеза
б) старческом возрасте больных
в) отсутствии условий для выполнения
экстренного оперативного вмешательства
г) крайне высокой степени операционного риска
д) сочетании язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
60. ВЫНУЖДЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПРИВЕДЕННЫМИ К
ЖИВОТУ НОГАМИ И ДОСКООБРАЗНЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ
ЖИВОТА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ:
а) геморрагического панкреонекроза
б) заворота кишок
в) прободной язвы
г) почечной колики
д) мезентериального тромбоза
61. ПРИ ОПЕРАЦИИ СПУСТЯ ЧАС ПОСЛЕ ПРОБОДЕНИЯ КАЛЛЕЗНОЙ
ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПОКАЗАНА:
а) истинная антрумэктомия
б) классическая резекция 2/3 желудка
в) ушивание прободной язвы
д) любая из перечисленных операций
62. ДЛЯ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) рвота пищей, съеденной накануне
б) напряжение мышц брюшной стенки
в) олигурия
г) "шум плеска" в желудке натощак
д) задержка бария в желудке более 24 часов
63. ДЛЯ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ НЕ
ХАРАКТЕРНО:
а) рвота цвета кофейной гущи
б) усиление болей в животе
в) падение гемоглобина
г) мелена
д) снижение ОЦК
64. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА
ЯВЛЯЕТСЯ:
а) классическая резекция не менее 2/3 желудка
б) идеальная (истинная) антрумэктомия с удалением язвы
в) селективная проксимальная ваготомия
г) стволовая ваготомия с пилоропластикой
д) иссечение язвы
65. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ СУБКОМПЕНСИРОВАННОМ СТЕНОЗЕ
ПРИВРАТНИКА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) СПВ с пилоропластикой
б) гастродуоденостомия
в) резекция желудка
г) гастроэнтеростомия
д) любая из названных операций
66. ГАРАНТИЕЙ ПРОТИВ РЕЦИДИВА ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
а) селективная проксимальная ваготомия
б) стволовая ваготомия с пилоропластикой
в) истинная антрумэктомия
г) антрумэктомия с селективной ваготомией
д) резекция не менее 2/3 желудка
67. ПРИ РЕЦИДИВЕ ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОКАЗАНА:
а) экстренная операция
б) срочное хирургическое вмешательство
в) эндоваскулярная селективная гемостатическая терапия
г) повторная эндоскопическая гемостатическая терапия
д) интенсивная консервативная гемостатическая терапия
68. ПРИ УГРОЗЕ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО
а) исключительно консервативная терапия
б) экстренное оперативное вмешательство
в) срочная операция
г) систематический эндоскопический контроль
д) оперативное лечение в плановом порядке
69. СЕЛЕКТИВНАЯ ПРОКСИМАЛЬНАЯ ВАГОТОМИЯ ДОПУСТИМА
ПРИ ВСЕМ, КРОМЕ:
а) дуоденальной язвы с явлениями субкомпенсированного стеноза
б) прободной язвы 12-перстной кишки
в) неосложненной дуоденальной язвы
г) дуоденальной язвы, осложненной кровотечением
д) сочетанной язвы желудка и 12-перстной кишки
70. ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА В
УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
а) резекция желудка
б) иссечение язвы со стволовой ваготомией и пилоропластикой
в) ушивание перфорации
г) СПВ с ушиванием перфорации
д) истинная антрумэктомия
Общие вопросы лечебной тактики
Современные подходы к лечению острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений базируются на лечебной тактике, сочетающей активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложной операции.
Коллективный многолетний опыт показывает, что большинство язвенных кровотечений (до 75%) останавливается под воздействием консервативного лечения. И только 25% больных с язвенной болезнью, осложнённой профузным желудочно-кишечным кровотечением, подлежат неотложному оперативному вмешательству. Возможности современной эндоскопии (не только диагностические, но и лечебные) в сочетании с энергичной противоязвенной терапией ещё более упрочили значение консервативного лечения этой группы больных. Поэтому основа лечебной тактики при острых желудочно-кишечных кровотечениях — консервативная терапия.
Решение важного вопроса лечебной тактики о показаниях к неотложной операции почти всегда представляет большие сложности. Правильно будет сказать, что операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все «за» и «против». Для этого нужно получить диагностические данные, оценить эффективность проводимого лечения и взвесить имеющиеся факторы риска.
Эндоскопическая остановка кровотечения
Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего большинства больных. Кроме того, она предоставляет возможность адекватно подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может стать единственным оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивают динамическую ФЭГДС и повторный гемостаз.
Проведение эндоскопического гемостаза необходимо уже при первичном осмотре в условиях продолжающегося в момент эндоскопического исследования кровотечения. При язвенных геморрагиях продолжающееся струйное аррозивное кровотечение встречают у 8-10% больных. После его эндоскопической остановки возможный риск потенциального рецидива кровотечения существует в 80-85% случаев. Продолжающееся капиллярное кровотечение в виде диффузного просачивания отмечают у 10-15% больных с риском рецидива кровотечения до 5%.
Остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со следами недавно перенесённой геморрагии также считают показанием к лечебной эндоскопии (профилактика рецидива). Стигмами состоявшегося кровотечения служат обнаруживаемые в краях и/или дне язвы мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый крупный тромбированный сосуд. При такой эндоскопической картине рецидив кровотечения вероятен у 25% больных.
Показание для проведения эндоскопического гемостаза во время динамической ФЭГДС (у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) - отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее обработанные сосудистые структуры, появляются новые тромбированные сосуды либо развивается рецидив кровотечения.
Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. В арсенале эндоскопического гемостаза следующие методы: моно- и биактивная диатермокоагуляция, термокаутеризация, аргоно-плазменная коагуляция; инъекционные методы введения эпинефрина, 96% раствора этанола, а также специальных склерозантов, методы эндоклипирования.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Инфузионно-трансфузионная терапия необходима для восстановления основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы не совместима с жизнью. Первоочередные задачи - введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, нормализация микроциркуляции и реологии крови, коррекция водно-электролитного обмена.
Критериями восстановления ОЦК служат симптомы, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение АД, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и восстановление розовой окраски кожных покровов. Важными показателями адекватности проводимой терапии считают почасовой диурез и ЦВД.
Лекарственная терапия язвенных кровотечений
Особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии имеют антисекреторные препараты . Обоснованием к их применению служат следующие положения:
- соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис уже сформированного сгустка;
- критический порог рН, при котором пепсин теряет свою активность, составляет 6;
- агрегация тромбоцитов происходит при рН>6;
- для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов рН= 4.
Внедрение в клиническую практику парентеральных форм антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов, а несколько позже и ингибиторов протонной помпы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать в полости желудка оптимальные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет отодвинуть операцию на этап плановой хирургии либо вообще отказаться от неё. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов протонной помпы. Эффективность проводимой терапии антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.
Аитихедикобактерные средства ускоряют регенеративные процессы. Антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием (синтетические аналоги простагландинов), назначают в качестве патогенетически обоснованных средств для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, ставших источником кровотечения.
Питание больных с желудочно-кишечным кровотечением - составная часть консервативной терапии. Вопросы энтерального и парентерального питания у различных групп больных решают неоднозначно, это зависит от избранной лечебной тактики.
- Пациентам, прооперированным в неотложном порядке, пероральное питание следует назначить только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х суток после операции). До этого следует проводить полное парентеральное питание.
- Группе больных с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза на фоне консервативного лечения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозной терапией) до исчезновения риска кровотечения также следует назначить парентеральное питание.
- Пациентам с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) следует назначить диету Мейленграхта (частое дробное питание; пищу, полноценную по составу, механически щадящую, богатую молочными продуктами и витаминами).
Савельев В.С.
– осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия , истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной , почечной недостаточности , отека головного мозга , инфаркта миокарда и гиповолемического шока .
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является «дегтеобразный» стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи , снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния , систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания , состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия . Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях , полипах желудка , синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза : термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка , прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией .
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Согласно статистике примерно 5-15 % пациентов, имеющих у себя подобное заболевание, могут столкнуться с открывшимся кровотечением. Как правило, интенсивность зависит от размеров пострадавшего сосуда, а состояние больного – от правильно оказанной врачебной помощи. Последствия такого осложнения могут быть самыми ужасающими, поэтому важно знать, что делать, если внезапно возникло кровотечение при язве желудка.
Обычно этот процесс возникает неожиданно. В некоторых случаях причиной становится нарушение целостности вены или артерии, а иногда – это последствия давно обнаруженной, но своевременно нерешенной проблемы.
Если возникла кровоточащая язва желудка, симптоматика может быть достаточно яркой, особенно в случае явного кровотечения. Если речь идет о скрытом состоянии, то признаки могут быть смазанными (то есть критического состояния не наблюдается).
Итак, каковы наиболее частые симптомы возникшего кровотечения?
- кровавая рвота;
- кал темного цвета;
- ощущение острой потери крови, боль.
Рвота кровью обычно характерна для язвы именно желудка, и крайне редко – двенадцатиперстной кишки. Можно отметить, что цвет рвотных масс может напоминать кофейную гущу из-за того, что гемоглобин превращается в гематин.
Рвота кровью характерна для непосредственно появившегося кровотечения, но может возникнуть через некоторое время после него. Если процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке идет слишком быстро, в рвотных массах может преобладать алый цвет.
Стул темного цвета (мелена) – это еще один признак того, что возникло кровотечение язвы желудка. Такой симптом возникает при потере крови более чем 80-200 мл.
Для мелены характерен стул кашицеобразной консистенции черного цвета. Обычно такие изменения связаны с тем, что гемоглобин вылившейся крови имеет темный оттенок и блестящую поверхность. Обычно такой симптом характерен для массивного кровотечения из желудка. Следует также отметить, что может быть заброс крови и в двенадцатиперстную кишку. В некоторых случаях наблюдается стул алого цвета, в виду того, что кровотечение становится очень интенсивным.
При острой потере крови происходит ряд симптомов, которые могут привести к геморрагическому шоку. Отмечается также бледность кожных покровов, одышка, глухие тоны сердца, слабый пульс, сниженное давление. Возможны также сухие хрипы в груди, кашель, развитие отека легких, что тоже характерно для кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
При скрытых формах симптомы могут быть незначительными, поэтому не замечаются пациентом. Кровотечение, как правило, небольшое, регулярно повторяющееся, однако объемы проблемы становятся заметными лишь тогда, когда хроническая форма переходит в острую.
Чем опасно
Как и любое открытое кровотечение, данное осложнение опасно тем, что организм теряет кровь, не имея возможности восполнять ее. При потерях свыше допустимой нормы больной может погибнуть, поэтому необходимо оказать пациенту помощь и назначить лечение в кратчайшие сроки. От правильности действий врачей, направленных на устранение симптоматики кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, зависит дальнейшая жизнедеятельность больного и его общее состояние.
Первая помощь
При появлении грозных признаков необходимо принять меры для максимально быстрого устранения кровотечения, чтобы не допустить печальных последствий. Так как основную функцию по восстановлению удовлетворительного состояния берут на себя медики, можно лишь временно помочь пациенту. Для этого важно сделать следующее:
- обеспечить больному полный покой;
- желательно уложить пациента на ровную поверхность;
- ни в коем случае не кормить и не давать жидкость;
- при симптомах кровотечения на область живота рекомендуется положить холод;
- нельзя промывать желудок и давать какие- либо лекарства;
- стараться держать больного в сознании до приезда бригады скорой помощи (для этого смочите ватку нашатырным спиртом).
Видео “Симптомы желудочно-кишечного кровотечения”
Как лечить
Любые явные кровотечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должны стать причиной для обращения к врачу, поэтому основное лечение проходит именно в больнице. Сразу после госпитализации пациенту назначают кровоостанавливающие препараты, которые могут помочь снизить риски развития кровопотери. Как правило, для лечения вводятся инъекции Викасола, раствор хлорида, а также делаются капельницы на основе эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Если кровопотеря при язве желудка и двенадцатиперстной кишки оказалась достаточно сильной, больному могут сделать переливание крови. После того, как нужный объем восстановился, необходима терапия, направленная на устранение дальнейших симптомов и риска развития последующих кровотечений . Очень часто способ лечения язвы связан с тем, где именно она локализуется.
Если эрозия находится в нижнем отделе пищевода, туда вводится баллонный катетер. Он раздувается, создавая давление на область поврежденного сосуда. Возможен также вариант, при котором на опасный очаг воздействует особое химическое вещество, чтобы предотвратить воспаление и фиброз.
Нередки случаи, когда для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки используется эндоскопия. Этот метод заключается в прижигании сосуда, который оказался поврежденным, с помощью электрического тока. В вену также вводится вещество, которое свертывает кровь, препятствуя дальнейшим кровотечениям.
Если все методы испробованы, но симптомы сохраняются, врачи прибегают к хирургическому вмешательству. Данное лечение заключается в резекции желудка – частичной или полной, с целью предотвратить последующее кровотечение. Операция проводится в стационаре, после чего больному необходимо соблюдать режим, предписанный врачами.
Питание больного
Во избежание рецидивов и с целью восстановления слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки пациенту важно придерживаться диеты. Сразу после острого кровотечения необходимо отказаться от пищи. Жажду утоляют небольшими кусочками льда или несколькими ложками воды. Через двое суток после интенсивного лечения пациенту можно давать небольшое количество жидкой пищи.
Когда «кризис» миновал, больной возвращается к полноценному питанию, однако ему предписаны следующие продукты:
- яйца всмятку;
- кисель;
- паровые котлеты или рыба;
- слизистые супы;
- каши;
- картофельное пюре;
- несладкий чай;
- нежирное белое мясо;
- фрикадельки;
- компоты из сухофруктов.
Из рациона пациента при лечении язвы желудка полностью исключаются:
- острые и жирные блюда;
- соленья, копчености;
- кислые соки, фрукты;
- бобовые;
- овощи с раздражающим эффектом (редис, редька);
- жирные сладости, торты, пирожные, сдоба;
- алкоголь.
Для того чтобы кровоточащая язва не стала причиной множества проблем в жизни пациента, необходимо своевременно обращаться к врачу, и тогда лечение будет успешным, а последствия – минимальными.
Видео “Желудочное кровотечение при язве”
Что делать, если в желудочно-кишечном тракте началось обильное кровоизлияние? Как справиться с недугом – узнаете в видео.
По статистике, у 10 % людей, имеющих язвенную болезнь, происходит желудочное кровотечение, на степень интенсивности которого влияют размеры пораженных сосудов. Для этого состояния характерна внезапность, причем специалисты не отмечают связи со степенью тяжести заболевания. Кровотечение при язве желудка нередко становится первым признаком заболевания этого органа пищеварения. Иногда оно является результатом неэффективного лечения. В обоих случаях кровоточащая язва желудка является опасным состоянием, требующим врачебной помощи.
Язва в желудке может осложниться появление кровотечения
Язвенное кровотечение может иметь как явную, так и скрытую форму. В первой ситуации причиной состояния является нарушенная целостность артерии, во второй – маленького сосуда. Венозное поражение встречается гораздо реже.
Кровоточащая язва при заболевании желудка имеет следующие симптомы, связанные со степенью выраженности кровопотери:
- головокружение;
- мышечная слабость;
- потемнение в глазах;
- гипотония;
- бледность лица;
- рвота темными массами;
- кровяные сгустки в кале;
- олигурия.
При появлении кровотечения наблюдается изменение сердцебиения
Язва желудка с дуоденальным кровотечением характеризуется появлением дегтеобразного стула и проявлением анемического состояния. При этом болезненные ощущения могут прекращаться на фоне повышенного лейкоцитоза. Чуть позже развивается гипертермия.
Открытая язва желудка представляет большую опасность для пожилых, у которых из-за склерозирования сосудов отсутствует их способность к сокращению, что делает гемостаз невозможным.
При наличии каллезной болезни в том случае, когда язва открылась, кровотечение самостоятельно не прекращается, так как в пораженных слизистых, содержащих рубцовую ткань, нет регенерирующей способности. В таких случаях из язвы выделяется кровь до тех пор, пока не будет проведено хирургическое вмешательство.
На фоне открывшегося кровотечения происходит повышение температуры тела
Острая форма язвенной болезни характеризуется прерывающимся кровотечением, но даже в этом случае требуется обращение к специалисту, поскольку при серьезной кровопотере спасти пациента могут только реанимационные мероприятия.
Опасность открывшейся язвы
В том случае, когда открылась язва желудка, после приема пищи начинается острейшая боль, которая приводит к тому, что человек полностью отказывается от еды. В результате возникает серьезное истощение, кровопотеря при котором ведет к сильнейшей слабости и дистрофии.
В ситуации, когда у человека имеется язва, и начинает открываться профузное кровотечение, потеря крови происходит очень стремительно. В таком случае развиваются признаки:
- гиповолемического шока;
- отека мозговых оболочек;
- острой дисфункции печени и сердца;
- интоксикации.
Открытие кровотечения может сопровождаться симптомами отека мозга
При таком состоянии, когда происходит нарушение функций многих органов, риск летального исхода достаточно высок.
Терапия язвенных кровотечений
Лечение кровоточащей язвы желудка обычно осуществляется консервативно. Даже при самостоятельном процессе гемостаза не следует пренебрегать профессиональной помощью, поскольку при отсутствии терапии практически всегда возникают рецидивы. Кровоточащая язва желудка требует госпитализации, включающей постельный режим и запрет на еду и питье воды.
В первую очередь, лечащий врач назначает пациенту препарат Викасол в виде инъекций, курс капельниц с эпсилон-аминокапроновой кислотой. Такая терапия направлена на прекращение кровотечения.
Стационарное лечение является необходимым при открывшемся кровотечении
Если язва сопровождается массивной кровопотерей, производится переливание с эритроцитной массой. При стабилизации состояния за больным устанавливают наблюдение, необходимое для определения признаков продолжающегося кровотечения.
Перед тем как лечить кровоточащую язву, определяется ее локализация. При поражении нижнего отдела пищевода, в него вводится специальный катетер с баллоном через рот больного. Затем начинается раздувание баллона для создания давления в месте нарушенного сосуда. Есть и другой лечебный метод, заключающийся в действии на поврежденную ткань специальными средствами.
Вылечить кровотечение помогает и эндоскопический метод, при котором с помощью электротока прижигают сосуд. Также в вену вводят медикаментозное средство, усиливающее свертываемость крови.
Проведение операции необходимо в особо сложных случаях
Что делать, если ни один вышеприведенный способ не дал необходимого эффекта? В этой ситуации специалисты прибегают к оперативному вмешательству.
Диета при открывшейся язве
Одним из составляющих эффективной терапии является питание, предполагающее строжайшие ограничения. Диета при кровоточащей язве желудка предполагает абсолютный отказ от жидкости и еды в первые сутки. При сильной жажде больному дается вода (несколько чайных ложек) или лед для рассасывания. В дальнейшем питание включает сырые яйца, молоко, кисели, жидкообразное желе.
Специалисты пришли ко мнению, что, если имеется открывшийся процесс с кровотечением, длительный голод противопоказан, так как выделяющийся желудочный сок ухудшает состояние слизистой. В организм должно поступать необходимое число калорий, минеральных солей, витаминов, белков. При этом еда должна быть жидкой.
Терапия язвенной болезни включается соблюдение диеты
Какой диеты нужно придерживаться в последующие дни? Чуть позже можно добавить в рацион суфле из творога, мяса, овощные пюре, измельченные каши, паровые котлеты, масло сливочное. Когда у больного имеется язва и открывается кровотечение, под полный запрет попадают все острые блюда, спиртные напитки, копчености, жареная пища.
Первая помощь
Если у человека появились признаки внутреннего кровотечения, необходимо оказание помощи. В первую очередь нужно вызвать медицинскую бригаду. Больной должен лечь на спину и постараться не двигаться. При возможности к животу специалисты советуют прикладывать лед, позволяющий уменьшить последствия кровопотери. В это время запрещается пить и принимать пищу, лекарственные препараты, промывать желудок.
По возможности больного нужно держать в сознании, для этого применяется нашатырный спирт. Добираться самостоятельно до стационара также не рекомендуется, это может привести к усилению кровотечения.
Если открылось кровотечение, следует следует вызвать скорую помощь и приложить к животу холодный компресс или лед
Запрещается лечить открывшуюся язву в домашних условиях, это может быть крайне опасно. Важно знать, что даже при улучшении самочувствия и прекращении кровопотери, следует лечить заболевание под контролем врачей. Вызвать неотложную помощь необходимо при появлении кровавой рвоты, кала с кровянистыми компонентами, острой боли в желудке, развитии одышки, тахикардии, резкого снижения давления.
О симптоматике и лечении язвы желудка пойдет речь в видео:
Загрузка...
