Пересадка костного мозга: виды, показания и метод проведения. Что следует знать о пересадке костного мозга - фото После пересадки костного мозга сколько можно прожить

Костный мозг- это губчатое вещество, отвечающее за постоянное обновление крови и ее состав. Ежедневно вырабатывается 500млрд клеток крови для полноценной жизнедеятельности человека и бесперебойной работы организма.

В костном мозге содержатся первичные клетки крови, именуемые стволовыми. В процессе из них формируются три типа зрелых клеток:

Лейкоциты;
Тромбоциты;
Эритроциты;

Из-за ряда заболеваний процесс кровообразования может нарушится и функции организма не выполняются в полной мере. Если консервативная терапия не помогает устранить патология, пациенту назначают операцию по пересадке костного мозга.

Эта область медицины была досконально изучена докторами ученых степеней всего мира, но абсолютных ответов на вопросы, связанные с иннервацией костного мозга так и не нашли.

Трансплантация костного мозга (ткм) успешно используется с 1968 года в комплексе лечении иммунодефициты патологий, гемопоэтических отклонений, а также лимфомы и лейкоза (рак крови).

Видео

Трансплантация костного мозга или трансплантация кроветворных стволовых клеток является одним из методов лечения ряда раковых заболеваний(лейкемия, лимфома, множественная миелома, нейробластома, саркома Юинга и др.), а также ряда других состояний (апластическая анемия, гликогенозы, мукополисахаридозы, иммуннодефиты и др.).

Функции костного мозга (см. рис. 1).

Костный мозг представляет собой мягкое, губчатое вещество, находящееся в центре большинства крупных костей человеческого скелета. Костный мозг это кроветворный орган и производит все клетки составляющие кровь, такие как красные и белые кровяные тельца, тромбоциты.

Рис. 1

Все эти клетки происходят из клеток-предшественниц, находящихся в костном мозге и называемых кроветворными стволовыми клетками . Организм человека может управлять развитием стволовых клеток в зависимости от текущих потребностей в определенных компонентах крови. Этот процесс чрезвычайно активен, т.к. в костном мозге в час производятся миллионы разных клеток. Большая часть кроветворных стволовых клеток находятся в костном мозге до их превращения в различные клетки крови, которые затем попадают в кровоток. Однако небольшое количество стволовых клеток может быть найдено в циркулирующей крови, что позволяет выделять их оттуда при определенных условиях. Существуют различные способы для увеличения количества стволовых клеток в периферической крови перед их забором.

Пересадка костного мозга.

Наиболее эффективные методы лечения рака, такие как химиотерапия и облучение , являются очень токсичными для костного мозга. Чем выше получаемая доза, тем большее повреждающее действие оказывается на костный мозг .

При пересадке костного мозга пациент получает очень интенсивную химио- и радиотерапию, которые убивают раковые клетки и уничтожают нормальные клетки, развивающиеся в костном мозге, включая крайне необходимые кроветворные стволовые клетки . После такого лечения необходим источник здоровых стволовых клеток для пересадки. Пересаженные клетки заново поселятся в костном мозге и возобновят производство клеток крови.

Стволовые клетки для трансплантации могут быть получены из костного мозга (трансплантат костного мозга ), из крови (стволовые клетки периферической крови ; в этом случае требуется прием лекарственных препаратов для увеличения количества кроветворных клеток в кровотоке), или иногда из крови, полученной из пуповины во время рождения здорового ребенка (трансплантат крови из пуповины ).

Виды трансплантации костного мозга.

Существует два основных типа пересадки костного мозга: аутологичный (взятый у самого пациента) и аллогенный (взятый у донора).

При аутологичной трансплантации осуществляется забор и сохранение собственных стволовых клеток больного перед проведением противоопухолевого лечения. В определенных случаях клетки подвергаются специальной обработке (очищению) для удаления любых оставшихся раковых клеток, и затем замораживаются для хранения и дальнейшего использования. После того как химиотерапия и/или облучение завершены, собранные стволовые клетки оттаивают и возвращают кровоток пациента.

При аллогенной трансплантации стволовые клетки получают от донора, в идеальном случае от брата или сестры (сибса) со сходной генетической структурой. Если у пациента нет совместимого сибса, можно использовать кровь другого человека с похожей генетической структурой.

Трансплантация без подавления костного мозга (Non-myeloablative transplant) иногда называется "мини" или щадящей трансплантацией, позволяет провести менее интенсивную химиотерапию перед пересадкой костного мозга с помощью аллогенных стволовых клеток . Этот метод может быть рекомендован, если стандартная трансплантация костного мозга противопоказана вследствие возраста или сопутствующих заболеваний.

Какой тип пересадки лучше?

Врач-трансплантолог определит какой из методов наилучший, приняв во внимание различные факторы, такие как вид рака, возраст и общее состояние здоровья и наличие подходящего донора. Как правило, аутологичная трансплантация вызывает меньше побочных эффектов, так как пациент получает свои собственные клетки. Однако аутологичная пересадка может быть менее эффективна, чем аллогенная при определенных раковых заболеваниях.

При аллогенной трансплантации иммунная система донора, передаваемая посредством стволовых клеток, распознает клетки реципиента, включая раковые, как чужеродные и отторгает их. Это полезное явление называется реакцией трансплантат против опухоли . При многих видах рака иммунный ответ, вызванный пересаженными стволовыми клетками, улучшает общую эффективность лечения. Эта иммунная реакция позволяет уничтожить остаточные раковые клетки в организме.

Наибольшее опасение вызывает возможность иммунного ответа на пересадку, так называемая реакция трансплантат против хозяина (см. далее "Реакция трансплантат против хозяина ").

При проведении трансплантация без подавления костного мозга считается, что реакция трансплантат против опухоли , а не интенсивное противоопухолевое лечение, поможет уничтожить раковые клетки, однако реакция трансплантат против хозяина так же вызывает опасения (см. далее "Реакция трансплантат против хозяина").

Подбор донора костного мозга.

Существует несколько возможных вариантов для выбора донора кроветворных стволовых клеток .

Совместимый донор. Лучше всего, если есть донор со сходной генетической структурой, что значительно снижает риск осложнений, связанных с иммунным ответом. В этом случае клетки реципиента покажутся "менее инородными" пересаженным донорским клеткам. Лучшими кандидатами являются сибсы (т.е. кровные братья и сестры), у которых один шанс из четырех на генетическую совместимость. Такая совместимость является крайне важным фактором, для того чтобы организм воспринял трансплантат. Как правило, родители, дети и другие родственники не годятся быть донорами, т.к. не происходят от одних с Вами родителей, и поэтому отличаются по генетическому материалу. Исключением служит гапло-идентичная трансплантация, применяемая в отдельных случаях.

Совместимый неродственный донор. Если сибсы отсутствуют, или они оказались несовместимыми, можно использовать совместимого неродственного донора. Поиск подходящего донора выполняется при помощи национальных реестров доноров по всему миру.

Несовместимый родственный или неродственный донор. Некоторым пациентам может быть предложена пересадка костного мозга от частично совместимого члена семьи (называемого несовместимым родственным донором). Кроветворные стволовые клетки в этом случае проходят специальную подготовку, чтобы свести к минимуму иммунный ответ пациента. Другой альтернативой служит кровь пуповины , собираемая у здоровых новорожденных в процессе родов; эта кровь чрезвычайно богата кроветворными стволовыми клетками.

Подготовка к пересадке костного мозга.

Методики трансплантации костного мозга могут отличаться у разных пациентов. Это зависит от вида злокачественного заболевания, лечебных программ, используемых в данном медицинском центре, протокола клинического исследования (если пациент включен в одно из таких исследований), а также других факторов. Здесь описаны наиболее частые компоненты процедуры пересадки костного мозга. Конкретные детали программы трансплантации необходимо обсудить непосредственно с лечащими специалистами.

Оценка общего состояния здоровья.

Перед процедурой трансплантации Вам нужно будет пройти общее обследование. Прежде всего трансплантологии выяснят медицинскую историю больного. Большинству пациентов потребуется также провести различные лабораторные анализы. Иногда может быть предложена проверка психического здоровья, т.к. трансплантация очень серьезная процедура, требующая большой ответственности и затраты душевных сил. Некоторые пациенты нуждаются в консультации психиатра или психолога для обсуждения возникших опасений и помощи в преодолении стрессовой ситуации.

На встрече с координатором трансплантации или медсестрой можно подробно обсудить весь процесс пересадки костного мозга. Пребывание в больнице может занять несколько недель или месяцев, поэтому важно четко представлять себе весь лечебный процесс и знать, куда и кому обратиться с вопросами и за помощью. Некоторые пациенты предпочитают, чтобы на такой встрече их сопровождал друг или родственник, кто-то захочет записать беседу на диктофон или попросит изложения в письменном виде содержания консультации, чтобы иметь информацию под рукой в случае необходимости.

Во многих случаях трансплантация костного мозга производится на фоне ремиссии основного заболевания. Больной может чувствовать, что идет на излечения, но нужно быть готовым к появлению плохого самочувствия в течение какого-то времени после процедуры. Нужно хорошо понимать, что потребуется интенсивное наблюдение и лечение, но в результате следует ожидать значительного улучшения.

Решение бытовых вопросов. Пациентам, которые проведут ближайшие недели или месяцы в больнице, необходимо решить вопросы, связанные с семьей, домашним хозяйством и домашними животными, финансами и местом работы.

Во время подготовки к пересадке стоит подумать также о составлении подробных указаний в случае, если состояние не позволит самостоятельно выражать свою волю. Такими указаниями могут быть завещание, генеральная доверенность, назначение личного медицинского представителя. Социальный работник или адвокат могут объяснить, какие документы могут для этого понадобиться.

Установка центрального венозного катетера. В процессе подготовки, во время проведения и после пересадки костного мозга могут потребоваться многочисленные лекарственные препараты. Чтобы избежать повторных внутривенных вливаний, большинству пациентов до начала лечения устанавливается центральный венозный катетер . Это короткая хирургическая процедура, во время которой тонкая, гибкая пластиковая трубка вводится в крупную вену в области верхней части грудной клетки. Катетер, как правило, имеет два или три канала для вливания лекарств и продуктов крови (включая кроветворные стволовые клетки), а также для забора крови на анализы.

Место установки центрального венозного катетера должно содержаться в чистоте. Необходимо, также, следить за появлением признаков инфекции (боль, покраснение, отек, выделения из места введения катетера, озноб, повышение температуры).

Забор кроветворных стволовых клеток.

Если планируется аутологичная трансплантация , то перед интенсивной химиотерапией и/или облучением, будет произведено забор кроветворных стволовых клеток самого пациента. Основными источниками стволовых клеток являются костный мозг или периферическая кровь.

Если костный мозг инфильтрирован злокачественными клетками, то предварительно может понадобиться один или более курсов химиотерапии. Извлечение (забор) стволовых клеток костного мозга проводится под общей или эпидуральной анестезией. Во время процедуры используется длинная игла, с помощью которой откачивают костномозговую ткань из различных участков тазовых и бедренных костей (см. рис. 2).

Рис. 2

Забор стволовых клеток из периферической крови производится с помощью аппарата для афереза в процессе фильтрации крови. Кровь забирается из вены, проходит процесс фильтрации и возвращается в венозное русло в другом месте. Процедура не требует обезболивания. Для обеспечения достаточного количества стволовых клеток в периферической крови, пациент или донор должны пройти предварительное лечение для стимуляции выработки кроветворных клеток. Здоровые доноры получают только лечение фактором роста; пациентам со злокачественным заболеванием может быть назначена и химиотерапия, и фактор роста. Наиболее часто используется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF или NEUPOGEN ®).

Получение аллогенного костного мозга. Забор костного мозга у донора проводится обычно в день трансплантации или за день до нее. Процедура, как правило, проводится под общей анестезией.

Боли после пункции костного мозга в большинстве случаев незначительны и легко снимаются обезболивающими препаратами (парацетамол). Донора могут госпитализировать на ночь после операции, а восстановительный период занимает от одной до двух недель.

Миелоаблативное лечение (подавление костного мозга). Как было сказано выше, многим пациентам придется пройти миелоаблативное лечение перед пересадкой костного мозга. Это интенсивное лечение ракового заболевания, которое также разрушает костный мозг. Цель такого лечения снизить количество опухолевых клеток в организме, а также подавить иммунную систему для уменьшения вероятности отторжения трансплантата . В зависимости от основного заболевания и других факторов, этот этап лечения может включать в себя интенсивную химиотерапию, облучение всего организма или оба метода одновременно.

Профилактика инфекций. Как следствие подавления функции костного мозга, существует повышенный риск развития тяжелых инфекций, т.к. временно прекращается производство белых кровяных клеток (лейкоцитов), которые служат основным средством борьбы с ними. Кроме того, повышается риск чрезмерных кровотечений из-за сниженного количества тромбоцитов в крови.

После проведения миелоаблативного лечения очень важно избегать любых источников бактериальных, вирусных и грибковых инфекций . Даже небольшое количество инфекционных агентов (воздействию которого мы подвергаемся в повседневной жизни) может привести к развитию серьезной инфекции.

Пациенты, проходящие аллогенную трансплантацию, обычно помещаются в изолятор. Воздух в таком помещении проходит специальную фильтрацию. Кроме того, в комнате поддерживается повышенное давление, чтобы при открытии двери воздух выходил наружу, а не проникал внутрь. Такая изоляция и плохое самочувствие в результате лечения могут вызвать у пациентов нервозность и депрессивное состояние.

Ко всем посетителям применяются специальные меры предосторожности. Тщательное мытье рук является одной из наиболее эффективных мер, значительно снижающих вероятность передачи инфекции. Посетителям запрещается приносить свежие фрукты, овощи или цветы, потому что на них могут находиться опасные микроорганизмы.

Большинству пациентов разрешается принимать душ. Существует мнение, что душ может распылять грибковые споры, поэтому в некоторых медицинских центрах рекомендуется только мытье в ванной или обтирания. Можно одеваться в больничную пижаму или пользоваться личной чистой одеждой.

Переливание препаратов крови. Во время, когда костный мозг не работает, может потребоваться заместительное переливание препаратов крови, таких как красные кровяные клетки (эритроциты) , обеспечивающие доставку кислорода в ткани организма, или тромбоциты, которые помогают предотвратить кровотечения. Эти препараты крови очищают от лейкоцитов и подвергают облучению для уменьшения риска иммунной реакции.

Процедура пересадки костного мозга.

После завершения интенсивной химиотерапии и/или облучения , проводиться переливание ранее собранного костного мозга или кроветворных стволовых клеток. Переливание осуществляется внутривенно, как правило, через центральный венозный катетер. Процедура занимает около часа и не причиняет боли (см. рис. 3).

Рис. 3

"Пересаженные" клетки проникают в костный мозг и возобновляют нормальную продукцию клеток крови – этот процесс называется приживлением. Важно правильно определить, когда произошло приживление, так как от этого зависит, когда будет возможно ослабить меры безопасности и/или вернуться домой. Если приживление идет медленнее обычного, используются препараты, стимулирующие костный мозг.

Течение процесса приживления проверяется с помощью ежедневных анализов крови. Нейтрофилы, одна из разновидностей белых кровяных клеток (лейкоцитов), служат показателем приживления. Когда абсолютное количество нейтрофилов достигает как минимум 500 в течение трех последовательных дней, считается, что приживление трансплантата произошло. Это может произойти уже в течение 10 дней после пересадки, хотя при трансплантации костного мозга или стволовых клеток обычно требуется 15-20 дней. Пациентам, прошедшим пересадку кроветворных клеток из пуповинной крови , может понадобиться от 21 до 35 дней для приживления.

Для определения приживления можно также использовать контроль количества тромбоцитов. Оно должно быть в промежутке 20000-50000 (если больному не проводилось переливание тромбоцитов). Обычно это происходит одновременно или вскоре после приживления нейтрофилов, но может занять до 8 недель при пересадке стволовых клеток крови пуповины .

Побочные эффекты при трансплантации костного мозга.

Химиотерапия в высоких дозах и облучение всего тела, необходимые для пересадки костного мозга, могут вызывать серьезные побочные эффекты. До того как принять решение по поводу процедуры, необходимо обсудить с лечащим врачом возможные осложнения, токсичность и другие опасности, связанные с трансплантацией. Пациента попросят подписать согласие на проведение пересадки, подтверждающее, что он получил информацию в устном и письменном виде о пользе и возможных опасностях предложенного лечения, альтернативных методах лечения, и что больной получил ответы на все вопросы.

Одними из наиболее распространенных побочных эффектов являются мукозит (воспаление слизистых) и диарея. Они вызываются повреждением быстро размножающихся клеток, таких как клетки слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, химиотерапией и облучением. Тяжелый мукозит может привести к затруднению приема пищи, и может понадобиться внутривенное питание (полное парентеральное питание ). Кроме того, как правило, необходим прием обезболивающих лекарств. В настоящее время доступен препарат для профилактики развития мукозита - KGF (Kepivance®). Одно из исследований показало, что использование Kepivance® у пациентов, проходящих аутологичную трансплантацию с облучением всего тела, значительно снижает возможность мукозита.

Для предотвращения и лечения тошноты и рвоты могут быть использованы сочетания препаратов, обычно включающие в себя антагонисты 5-HT3 рецепторов (dolasetron, granisetron, ondansetron, tropisetron, or palonosetron), антагонист NK1 рецепторов (aprepitant (Emend®)) и стероиды (dexamethasone).

Потеря волос временное явление и в большинстве случаев захватывает всю поверхность тела. После завершения химиотерапии и облучения рост волос возобновляется. К сожалению, не существует лечения для предотвращения выпадения волос или для ускорения их роста.

Вероятность развития бесплодия после пересадки костного мозга зависит от вида применяемого лечения и дозы. Если пациент находится в детородном возрасте, стоит обсудить с лечащим врачом меры по снижению риска бесплодия и возможность сохранения яйцеклеток или спермы до начала лечения.

Легкие, печень и кости – подвержены наибольшему риску повреждения в результате цитотоксического лечения. У лиц, прошедшие общее облучение тела, могут возникнуть катаракты, хотя это осложнение становится все более редким с появлением современных методов облучения.

Существует небольшая вероятность появления вторичного рака после трансплантации костного мозга, вероятно в результате лечения первичного рака и лечения, связанного с пересадкой. Вторичный рак может развиться в течение нескольких лет (в среднем 3-5) после трансплантации.

У 10% до 50% больных, получивших аллогенный трансплантат , может развиться осложнение, называемое реакцией трансплантат против хозяина (РТПХ) . Этот эффект может быть острым (развивается в первые 100 дней) или хроническим (развивается после 100 дней). Данное осложнение не возникает при аллогенной пересадке, когда донором является сам пациент. Понятие "трансплантат" относится к пересаженным кроветворным клеткам, а под понятием "хозяин" подразумевается организм пациента. Таким образом, РТПХ представляет собой состояние, когда трансплантированные клетки иммунной системы донора начинают атаковать органы реципиента. РТПХ, наряду с основным заболеванием, является главной угрозой успешной пересадке костного мозга. Для предотвращения реакции трансплантат против хозяина используются иммунносупрессивные препараты, антибиотики, и иногда, кортикостероиды. Для лечения развившейся РТПХ применяются большие дозы стероидных препаратов. Симптомами этой реакции могут служить сыпь, диарея, повреждение печени и другие проявления, в зависимости от пораженных органов.

Отторжение трансплантата редкое осложнение, возникающее примерно в 1% проценте случаев после пересадки костного мозга. Риск отторжения может быть повышен при определенных видах трансплантации и источников кроветворных клеток.

Существует определенная вероятность смертности в результате лечения. Степень риска зависит от возраста, характера основного заболевания, вида трансплантата (аутологичный или аллогенный) и других факторов, таких как квалификация и опыт медицинского учреждения в проведении подобных процедур. Перед согласием на проведение пересадки важно четко представлять себе индивидуальный уровень риска в сравнении с необходимостью проведения процедуры.

Лечение после пересадки костного мозга.

После того, как приживление трансплантата произошло, количество клеток крови продолжит возрастать, и иммунная система будет постепенно восстанавливаться. Все это время пациент должен находиться под наблюдением команды трансплантологов.

Трансплантация без подавления костного мозга (немиелоаблативная) может проводиться на амбулаторной основе, что позволяет ночевать дома. Все другие виды трансплантации требуют госпитализации в течение двух – трех недель после пересадки. В любом случае, и после выписки необходимы частые визиты к врачу для наблюдения. Следует запланировать проживание в пределах досягаемости от медицинского центра в течение как минимум 100 дней после проведения пересадки.

После трансплантации костного мозга еще много месяцев существует повышенный риск развития инфекций. Необходимо иметь это в виду и следить за появлением признаков инфекции, таких как повышенная температура тела (более 38° C), боли и озноб. Иногда рекомендуется профилактический прием антибиотиков.

Исследования показывают, что пациенты, успешно перенесшие трансплантацию костного мозга и избавившиеся от рака, возвращаются к нормальному качеству жизни. Большинство пациентов могут вести активный образ жизни, работать и сохраняют хорошее здоровье. Уровень качества жизни постепенно улучшается в течение месяцев после пересадки.

Заключение.

Трансплантация костного мозга используется при лечении определенных видов злокачественных и других заболеваний. Костный мозг представляет собой мягкую, губчатую область в центральной части большинства крупных костей скелета. Костный мозг является источником всех клеток крови, таких как красные и белые кровяные тельца и тромбоциты. Все эти клетки развиваются из одного основного типа клеток, находящихся в костном мозге и называемых стволовыми клетками. В процессе трансплантации костного мозга, пациент получает химиотерапию и облучение в очень высоких дозах, что приводит к уничтожению опухолевых клеток, и также разрушает все нормальные клетки костного мозга, включая критически важные стволовые клетки . После такого агрессивного лечения, больному необходим источник здоровых кроветворных стволовых клеток – пересадка. Существуют два типа трансплантации – аутологичный и аллогенный. При аутологичной пересадке в качестве трансплантата используются костный мозг или кровь самого пациента. Для аллогенной трансплантации применяются стволовые клетки донора. Обычно в качестве донора выступают кровные родственники пациента, хотя иногда доноры не имеют родственной связи с пациентом. Большинство пациентов, проходящих пересадку костного мозга, должны находиться в больнице в течение нескольких дней или недель в процессе лечения и выздоровления. Очень важно хорошо понимать и тщательно соблюдать план лечения для уменьшения риска осложнений и того, чтобы знать, чего ожидать от следующего этапа. Методы лечения, применяемые до и во время трансплантации, могут вызывать серьезные побочные эффекты. Пациент должен быть готов к наиболее распространенным из них (диарея, тошнота, рвота, язвы во рту) и иметь представление о возможных видах лечения этих осложнений. После пересадки костного мозга необходима госпитализация в течение нескольких недель. Однако еще в течение 3-6 месяцев после выписки пациенту требуются частые визиты к врачу. Некоторым пациентам может быть предложено участие в клинических испытаниях. Это тщательно контролируемые научные исследования, проводящиеся для проверки новых методов или комбинаций уже известных методов лечения. Такие исследования помогают найти новые, более эффективные пути лечения определенных заболеваний.

Каким больным и в каких случаях может помочь ?

Ответ на этот вопрос формируется постепенно – на основе научных исследований и уже более чем 50-летнего опыта клинической практики.

Положительный эффект может быть при использовании трансплантации костного мозга в случае следующих заболеваний:

Лейкозы и у взрослых, и у детей (не все виды);
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и пациенты с лимфомами, но не с болезнью Ходжкина (неходжкинские лимфомы);
Рак яичек (тестикулярный рак) (некоторые случаи);
Другие заболевания, про которые известно, что трансплантация и экспериментальные виды лечения могут иметь положительный эффект.

Доказано, что пересадка костного мозга, содержащего стволовые клетки, позволяет восстановить нормальное кроветворение при более чем 40-ка его злокачественных заболеваниях.

Основные цели трансплантации костного мозга: зачем нужна пересадка?

При злокачественных опухолях – восстановление функций кроветворения после лечения высокими дозами химио- и лучевой терапии (Больше 75% пересадок совершают по поводу злокачественных заболеваний);
При патологическом, но не опухолевом кроветворении – замещение больного костного мозга здоровым.

При наличии злокачественных опухолей использование химиотерапии позволяет уничтожить имеющиеся раковые клетки. При других заболеваниях химиотерапия нужна для разрушения повреждённого болезнью костного мозга пациента с тем, чтобы пересаженный новый здоровый костный мозг хорошо прижился.

Для того чтобы разрушить повреждённые клетки крови и костного мозга, приходится использовать химеотерапию и/или радиотерапию в очень больших дозах. При таких процедурах разрушаются не только больные, но и не задетые болезнью клетки. Аналогично, мощная химиотерапия, которая применяется для лечения некоторых лимфом и других видов рака, приводит к разрушению клеток костного мозга.

Такое лечение без трансплантации костного мозга вообще неприменимо, так как организм теряет способность производить клетки крови, которая абсолютно ему необходима. И лишь появившаяся возможность сразу после разрушающего лечения заменить утраченные клетки здоровыми, способными вновь производить клетки крови (костный мозг – вещество, продуцирующее кровь, или стволовые клетки – предшественники в костном мозге, которые, развиваясь, превращаются в клетки крови) открыло возможности использовать такое агрессивное – очень высокими дозами, но спасающее жизнь, лечение.

Даже при проведённой пересадке костного мозга нельзя быть абсолютно уверенным в том, что болезнь ушла навсегда. Но возможность увеличить вероятность выздоровления эта операция может. Или увеличивается период здоровой жизни, для многих пациентов жизнь продлевается.

С другой стороны, трансплантация костного мозга обычно применяется только тогда, когда использовать другие методы лечения нельзя или они неэффективны, потому что операция эта не безопасна и переносится больным тяжело. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток сохраняется высокий риск осложнений, что препятствует расширению спектра показаний к применению трансплантации костного мозга.
В результате врачи прибегают к трансплантации костного мозга когда либо есть шанс избежать рецидивов (возвращения) опухоли, либо когда уже было проведено лечение, но не был получен результат, обеспечивающий ремиссию.

Даже при наличии заболевания, входящего в перечень тех, при которых может помочь пересадка костного мозга, не каждому раковому больному можно такую операцию провести.

Кому может помочь пересадка костного мозга?

Существуют критерии “пригодности” больного, зависящие от предполагаемого вида трансплантации костного мозга.

Уже было проведено лечение злокачественной опухоли обычными дозами химиотерапии и были получены положительные результаты от такого лечения. Вряд ли можно ожидать эффект от лечения высокими дозами, если при обычной химиотерапии рака никакого успеха не было.
Операцию трансплантации костного мозга можно делать только достаточно молодому пациенту, который в данный момент чувствует себя в целом не плохо. Аутологическую трансплантацию, как правило, стараются делать пациентам не старше 65 лет; а для аллогенной трансплантации пациент должен быть ещё моложе, как правило, не старше 50 лет. Пересадку стволовых клеток, у которой риск немного меньше, можно делать более пожилым пациентам.
При важно, чтобы при пересадке в костном мозге- трансплантате (тех клетках, которые подсаживаются обратно) не оказалось ракового поражения. Новые раковые клетки организму совершенно не нужны. Если в полученном от пациента костном мозге такие клетки обнаружены, даже в самом минимальном количестве, то перед пересадкой костного мозга его требуется очистить – нужны специальные методы.
Для

Пересадка костного мозга - относительно новая медицинская процедура, которая используется для лечения болезней, ранее считавшихся неизлечимыми.

Со времени ее первого успешного использования в 1968 году, трансплантация костного мозга используется для лечения пациентов, страдающих лейкозом (раком крови), апластической анемией, лимфомами (такими, как имфогрануоматоз или лимфома Ходжкина, множественной миеломой, серьезными нарушениями иммунитета и некоторыми злокачественными опухолями, как, например, раком груди или яичников).

В 1991 году в США более 7500 пациентов подверглись процедуре пересадки костного мозга. Хотя трансплантация сегодня спасает тысячи жизней ежегодно, 70 процентов пациентов, нуждающихся в пересадке - не проходят ее, из-за невозможности найти совместимого донора.

ЧТО ТАКОЕ КОСТНЫЙ МОЗГ

Костный мозг - это губчатая ткань, которая находится внутри крупных костей. Костный мозг в грудине, костях черепа, бедренных костях, ребрах и в позвоночнике содержит стволовые клетки, из которых вырабатываются клетки крови. Это белые кровяные клетки - лейкоциты, защищающие организм от инфекций, красные кровяные клетки - эритроциты, переносчики кислорода, и тромбоциты, позволяющие крови сворачиваться.

ПОЧЕМУ НУЖНА ПЕРЕСАДКА КОСТНОГО МОЗГА?

У пациентов с лейкозом, апластической анемией и некоторыми иммунными дефицитами, стволовые клетки костного мозга функционируют неправильно. Они либо продуцируют избыточное количество дефектных или незрелых клеток крови (в случае лейкоза), или резко уменьшают их выработку (при апластической анемии).

Дефектные или незрелые клетки крови заполняют костный мозг и кровеносные сосуды, вытесняют из кровотока нормальные клетки крови, и могут распространяться в другие ткани и органы.

Для разрушения больных клеток крови и костного мозга требуются большие дозы химиотерапии и/или радиотерапии. Такое лечение повреждает не только дефектные, но и здоровые клетки.

Подобным образом, агрессивная химеотерапия, используемая для лечения некоторых лимфом и других видов рака, разрушает клетки костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет врачам лечить такие болезни с интенсивной химеотерапией или облучением, с последующей заменой больного или поврежденного костного мозга здоровым.

Хотя пересадка костного мозгане дает стопроцентной гарантии, что болезнь не вернется, эта операция может увеличить вероятность выздоровления - или, как минимум, удлиняет период, свободный от болезни, и продлевает жизнь для многих пациентов.

ВИДЫ ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

При пересадке костного мозга, больной косный мозг пациента разрушается, и здоровый косный мозг донора вводится в кровеносное русло пациента. При успешной трансплантации, пересаженный костный мозг мигрирует в полости в больших костях, приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови.

Если используется костный мозг, полученный от донора, такая пересадка называется аллогенной, или же - сингенной, если донором является идентичный близнец.

При аллогенной (т.е. не от родственника) пересадке, донорский костный мозг, вводимый пациенту, должен генетически соответствовать его собственному настолько, насколько это возможно.

Для определения совместимости донора и реципиента проводятся специальные анализы крови.

Если донорский костный мозг недостаточно генетически соответствует тканям реципиента, он может воспринять ткани его организма, как чужеродный материал, атакует и начнет разрушать его.

Это состояние известно, как реакция "трансплантат против хозяина" (graft -versus-host disease (GVHD)), и может быть опасной для жизни больного. С другой стороны, иммунная система пациента может разрушить пересаженный костный мозг. Это называется - реакция отторжения (graft rejection).

Существует 35% шанс, что у пациента окажется брат или сестра, чей костный мозг отлично подойдет. Если пациент не имеет подходящих для пересадки родственников, донор может быть обнаружен в международном регистре доноров костного мозга, или же - может быть использована пересадка не полностью совместимого костного мозга.

В некоторых случаях пациент может быть донором костного мозга сам для себя. Это называется "аутологическая" пересадка, и она возможна, если болезнь, поражающая костный мозг, находится в стадии ремиссии, или же - когда состояние, требующее лечения, не затрагивает костный мозг (например, при раке груди, яичников, лимфогрануломатозе, неходжкинских лимфомах и опухолях мозга).

Костный мозг извлекается у пациента и может быть «очищен», чтобы удалить больные клетки в случае болезней, затрагивающих костный мозг.

ПОДГОТОВКА К ПЕРЕСАДКЕ

Успешная пересадка возможна, если пациент "достаточно здоров" для того, чтобы иметь возможность пройти столь серьезную процедуру, которой является трансплантация костного мозга. Возраст, общее физическое состояние, диагноз и стадия болезни - все это принимается во внимание, когда решается, может ли пациент подвергнуться пересадке.

До трансплантации пациенту проводят целую батарею тестов для того, чтобы быть уверенным, что физическое состояние пациента позволит ему перенести трансплантацию костного мозга.

Исследования состояния сердца, легких, почек и других жизненно важных органов также используются для получения информации об их исходном уровне, чтобы после трансплантации костного мозга можно было сравнивать и определять, произошло ли улучшение какой-то функции. Предварительные тесты обычно проводят в амбулаторном порядке, до госпитализации.

Успешная пересадка костного мозга требует наличия высокопрофессиональной медицинской команды - врачей, медсестер, вспомогательного персонала, которые имеют хороший опыт в этой области, и натренированы немедленно распознавать возможные проблемы и побочные эффекты, и знают, как быстро и правильно реагировать на них. В деле пересадки костного мозга есть масса мелочей, знание и учет которых может очень существенно повлиять на результаты пересадки.

Правильный выбор центра для выполнения трансплантации костного мозга имеет существенное значение для получения желаемого результата.

Хорошая программа пересадки обязательно включает оказание пациентам и членам их семей эмоциональной и психологической поддержки - перед, во время и после пересадки.

ПОЛУЧЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА ОТ ДОНОРА

Независимо от того, чей костный мозг - донора, или самого пациента, используется для трансплантации, процедура получения материала аналогична в обеих случаях. Забор костного мозга производится в операционной, обычно под общим наркозом. Это ведет к минимальному риску и минимизирует неприятные ощущения.

В то время, как пациент находится под наркозом, специальная игла вводится в полость бедренной кости ноги или подвздошной кости таза, где обычно находится большое количество костного мозга.

Костный мозг - красная жирная жидкость, которая всасывается через иглу в шприц. Обычно требуется несколько кожных проколов в обеих бедренных костях и множественные костные пункции, чтобы получить достаточное количество костного мозга. Нет необходимости ни в каких разрезах кожи или ее зашивании - используются только проколы иглой.

Количество требующегося для пересадки костного мозга зависит от размера пациента и концентрации клеток костного мозга во взятом веществе. Обычно забирают от 950 до 2000 миллилитров смеси, состоящей из костного мозга и крови. Хотя это количество кажется большим, реально оно составляет только примерно 2% от объема костного мозга человека, и организм здорового донора восполняет его в течение четырех недель.

Когда наркоз заканчивается, донор может ощущать некоторый дискомфорт в месте проколов. Боль обычно подобна той, которая бывает после сильного падения на лед, и обычно снимается обезболивающими таблетками.

Донор, который не должен в дальнейшем перенести трансплантацию костного мозга, выписывается из больницы на следующий день и может вернуться к обычной деятельности в ближайшие несколько дней.

При аутологичной трансплантации, забранный костный мозг замораживается и хранится при температуре от -80 до -196 градусов Цельсия до даты пересадки. Он может сначала очищаться, чтобы извлечь оставшиеся раковые клетки, которые не могут быть идентифицированы под микроскопом.

При аллогенной трансплантации костный мозг может обрабатываться для извлечения Т-лимфоцитов, чтобы уменьшить риск состояния «трансплантат против хозяина»

(graft-versus-host disease). Затем костный мозг переносится прямо в палату пациента, для внутривенного введения.

РЕЖИМ ПОДГОТОВКИ К ПЕРЕСАДКЕ

Пациент, госпитализированный в отделение пересадок костного мозга, прежде всего в течение нескольких дней подвергается химиотерапии и/или облучению, которая разрушает его собственный костный мозг и раковые клетки, и освобождает место для нового костного мозга. Это называется conditioning или подготовительный режим.

Точный режим химиотерапии и/или облучения зависит от конкретного заболевания пациента, в связи с протоколом и предпочитаемым лечебным планом того отделения, которое проводит пересадку.

Перед подготовительным режимом маленькая гибкая трубочка, называемая катетером, вводится в крупную вену обычно в районе шеи. Этот катетер требуется медицинскому персоналу для введения пациенту лекарств и продуктов крови, а также, чтобы исключить сотни проколов вен на руках для забора анализов крови во время курса лечения.

Доза химиотерапии и/или облучения, которая дается пациенту в течение подготовки, существенно больше, чем те дозы, которые вводятся больным, страдающим заболеваниями, не требующими пересадки костного мозга. Пациенты могут чувствовать слабость, тошноту и раздражительность. В большинстве центров по трансплантации костного мозга больным вводятся препараты против тошноты - для того, чтобы минимизировать неприятные ощущения.

ПРОЦЕДУРА ПЕРЕСАДКИ КОСТНОГО МОЗГА

Через один-два дня после введения химиотерапии и/или облучения, производится сама пересадка костного мозга. Костный мозг вводится внутривенно, подобно переливанию крови.

Трансплантация не является хирургической процедурой. Она проводится в палате пациента, а не в операционной. Во время пересадки костного мозга, у пациента часто проверяют, нет ли у него повышения температуры, озноба, болей в груди.

После окончания пересадки, начинаются дни и недели ожидания.

ПРИЖИВЛЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА

Первые 2-4 недели после пересадки костного мозга являются наиболее критическими. Высокие дозы химиотерапии и облучения, которые давались пациенту на этапе подготовки, разрушили костный мозг пациента, повредили иммунитет и защитную систему организма.

Пока пациент ждет, когда пересаженный костный мозг мигрирует в костные полости больших костей, укоренится там и начнет продуцировать нормальные клетки крови, он очень подвержен любой инфекции и имеет выраженную склонность к кровотечениям. Множество антибиотиков и переливаний крови даются пациенту, чтобы помочь предупредить и побороть инфекцию. Переливание тромбоцитов помогает бороться с кровотечениями.

Пациенты после аллогеной пересадки получают также дополнительные препараты, позволяющие предупредить и контролировать реакцию «трансплантат против хозяина».

Принимаются чрезвычайные меры, чтобы минимизировать риск заражения пациента вирусами и бактериями. Посетители и персонал госпиталя моют руки антисептическим мылом и в некоторых случаях надевают защитные халаты, перчатки и маски, входя в палату пациента.

Свежие фрукты, овощи, растения и букеты цветов запрещено вносить в палату пациента, поскольку они часто являются источниками грибков и бактерий, представляющих опасность для больного.

При покидании палаты пациент должен надевать маску, халат и перчатки, являющиеся барьером против бактерий и вирусов, и предупреждать окружающих, что он восприимчив к инфекции. Анализы крови должны забираться ежедневно, чтобы определить, как идет приживление нового костного мозга, и оценить состояние функций организма.

После того, как пересаженный костный мозг окончательно приживается и начинает продуцировать нормальные клетки крови, пациент поэтапно перестает быть зависимым от введения антибиотиков, переливаний крови и тромбоцитов, которые постепенно становятся не нужны.

В тот момент, когда пересаженный костный мозг начинает продуцировать достаточное количество здоровых эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, пациент выписывается из больницы, если у него не развились какие-то дополнительные осложнения. После пересадки костного мозга в типичных случаях пациенты проводят в госпитале от 4 до 8 недель.

ЧТО ПАЦИЕНТ ЧУВСТВУЕТ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Пересадка костного мозга - это физически, эмоционально и психически тяжелая процедура, как для пациента, так и для его близких.

Пациент нуждается и должен всю получить максимально возможную помощь, чтобы справиться со всем этим.

Думать: «Я справлюсь с этим самостоятельно» - это не самый лучший способ для больного перенести все трудности, связанные с пересадкой костного мозга.

Пересадка костного мозга - это изнурительное для больного переживание. Вообразите признаки тяжелого гриппа - тошноты, рвоты, лихорадки, поносов, чрезвычайной слабости. Теперь представите, на что это походит, когда все эти симптомы длятся не в течение нескольких дней, а на протяжении нескольких недель.

Вот примерное описание того, что испытывают пациенты после пересадки костного мозга во время госпитализации.

В течение этого периода пациент ощущает себя очень больным и слабым. Ходьба, длительное сидение в кровати, чтение книг, разговор по телефону, визиты друзей, и даже просмотр телепередач - требуют от больного больше энергии, чем он имеет.

Осложнения, которые могут развиваться после пересадки костного мозга - такие, как инфекции, кровотечения, реакции отторжения, проблемы с печенью - могут вызывать дополнительный дискомфорт. Однако, боли обычно хорошо поддаются контролю с помощью медикаментов.

В дополнение, во рту могут появляться язвочки, которые затрудняют еду и делают глотание болезненным.

Иногда возникают временные психические нарушения, которые могут пугать пациента и его родных, однако нужно осознавать, что эти нарушения - проходящие. Медицинский персонал поможет пациенту справиться со всеми этими проблемами.

КАК СПРАВИТЬСЯ С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМ СТРЕССОМ

В дополнение к физическому дискомфорту, связанному с пересадкой костного мозга, существует также эмоциональный и психический дискомфорт. Некоторые пациенты находят, что психологический стресс в этой ситуации для них - даже более тяжел, чем физический дискомфорт.

Психологический и эмоциональный стресс связан с несколькими факторами.

Во первых, пациент, подлежащий пересадке костного мозга, уже травмирован тем фактом, что он страдает болезнью, угрожающей его жизни.

Хотя пересадка дает ему надежду на излечение, перспектива подвергнуться длительной, тяжелой медицинской процедуре, не гарантирующей успеха, не радует.

Во вторых, пациенты, подвергающиеся пересадке, могут чувствовать себя весьма одинокими и изолированными. Специальные меры, принятые, чтобы защитить больных от инфекции, в то время как их иммунная система нарушена, могут вызывать ощущение, что они оторваны от всего остального мира и почти от всех обычных человеческих контактов.

Пациенты находятся в отдельной изолированной палате, иногда со специальным фильтрующим воздух оборудованием, чтобы очистить его от загрязнений.

Число посетителей ограничено, и они обязаны надевать маски, перчатки и защитную одежду, чтобы ограничить распространение бактерий и вирусов, когда посещают больного.

Когда пациент покидает палату, он обязан надевать перчатки, халат и маску, которые являются барьерами против инфекции.

Ощущение беспомощности - это также обычное переживание среди пациентов, подвергнувшихся пересадке костного мозга, вызывающее у них чувство гнева или негодования.

Для многих из них - нетерпимо ощущение, что их жизнь полностью зависит от посторонних людей, независимо от того, насколько те могут быть компетентны в своем деле.

Факт, что большинство пациентов не знакомы с терминологией, используемой медицинским персоналом для обсуждения процедуры пересадки, также добавляет чувство беспомощности. Многие также чувствуют себя неловко, когда вынуждены зависеть от посторонней помощи в ежедневных гигиенических процедурах, типа умывания или пользования туалетом.

Долгие недели ожидания для приживления пересаженного костного мозга, для того, чтобы анализы крови вернулись к безопасным значениям, и для того, чтобы побочные явления, наконец, исчезли - увеличивают эмоциональную травму.

Восстановительный период напоминает американские горки - в какой-то день пациент чувствует себя много лучше, а в следующие несколько - может снова почувствовать себя тяжело больным, как это было в предыдущие дни.

ВЫПИСКА ИЗ БОЛЬНИЦЫ

После выписки из больницы, пациент продолжает процесс восстановления дома (или снимает жилье недалеко от госпиталя, если он живет в другом городе) в течение еще от двух до четырех месяцев. Человек, выздоравливающий после пересадки костного мозга, обычно не может вернуться к своей обычной работе, по крайней мере, в ближайшие полгода после трансплантации.

Хотя пациент чувствует себя достаточно хорошо, чтобы покинуть больницу, процесс его восстановления еще далек от завершения.

В течение первых нескольких недель он все еще чувствует себя слишком слабым, чтобы делать что-либо, кроме как спать, сидеть, и немного прогуливаться около дома. Частые посещения больницы необходимы, чтобы контролировать его восстановление, вводить больному лекарственные препараты и при необходимости проводить переливания крови.

Для того, чтобы вернуться к нормальной активности, больному может потребоваться до шести и более месяцев со дня трансплантации.

В течение этого периода, лейкоциты пациента зачастую находятся еще на слишком низком уровне, чтобы обеспечивать достаточную защиту от вирусов и бактерий, встречающихся в обычной жизни.

Поэтому, контакты с широкой публикой должны быть ограничены. Кинотеатры, гастрономы, универмаги, и т.д. являются местами, запрещенными к посещению для пациента, проходящего период восстановления после пересадки костного мозга. Такие люди должны надевать защитную маску, когда рискуют выйти из дома.

Пациент возвращается в больницу или в поликлинику несколько раз в неделю - для анализов, переливаний крови, и введении других необходимых препаратов. В конечном счете, он становится достаточно сильным, чтобы вернуться к нормальной рутине, и с нетерпением ждать возвращения к производительной, здоровой жизни.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА

Для нового костного мозга может потребоваться около года, чтобы он начал функционировать, как свой собственный. Пациенты должны все это время оставаться на связи с больницей, чтобы вовремя выявить любые инфекции или осложнения, которые могут развиться.

Жизнь после пересадки может быть и радостно волнующей, и тревожной. С одной стороны, это захватывающее ощущение - снова чувствовать себя живым, после того, как был так близко к смерти. Большинство пациентов находит, что их качество жизни улучшилось после пересадки.

Тем не менее, у пациента всегда остается беспокойство, что болезнь снова может вернуться. Кроме того, обычные невинные слова или события могут иногда вызывать тяжелые воспоминания о периоде пересадки, даже спустя длительное время после полного выздоровления.

Может потребоваться много времени, чтобы пациент справился с этими трудностями.

К трансплантации костного мозга прибегают при тяжелых заболеваниях, чаще всего онкологических и заболеваниях крови.

Костный мозг больного не может больше производить здоровые клетки крови для борьбы с болезнью. В таких случаях показана замена погибших клеток костного мозга здоровыми стволовыми клетками.

Максимально сложной и длительной считается не сама операция по пересадке костного мозга, а подготовительный и постоперационный этапы. Лучше всего такой вид лечения проводится за границей.

Трансплантация бывает аутологичная и аллогенная.

Аутологичная трансплантация костного мозга . Стволовые клетки берутся у самого больного в период улучшения, обязательно до лучевой и химиотерапии.
Аллогенная трансплантация костного мозга . Происходит забор клеток от донора, который должен хотя бы частично совпадать с больным генетически. Обычно такими донорами становятся близкие родственники.

Ведущие клиники за рубежом

Сам процесс трансплантации больше похож на обычное переливание крови, он проводится в палате пациента и длится всего около двух часов. Рассмотрим этапы пересадки костного мозга и как это происходит:

Перед пересадкой несколько дней проводят курсы облучения и химиотерапии, чтобы разрушить оставшиеся больные клетки костного мозга.
Затем стволовые клетки вводят больному через специальный катетер прямо в кровоток. Очень важно, чтобы на момент процедуры пациент не был заражен инфекционными заболеваниями.
Во время всего процесса врач наблюдает за стабильностью жизненных функций пациента.

Процедура трансплантации довольно безопасна, а потому нередко производится успешная пересадка костного мозга даже у детей. Детские заболевания, ранее считавшиеся неизлечимыми, теперь поддаются терапии.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Последствия пересадки костного мозга

Главная опасность осложнения после пересадки костного мозга — риск отторжения организмом новых клеток. Иммунная система считает их чужеродными и опасными, а потому начинает атаковать.

Во избежание нежелательных последствий трансплантации костного мозга пациенту в послеоперационный период назначают иммуноподавляющие и антибактериальные препараты. При рецидиве после пересадки костного мозга или когда необходима повторная процедура, то обязательно проводят очистку костного мозга.

Насколько эффективна пересадка, и возможен ли рецидив?

По результатам исследований европейских ученых риск рецидива значительно ниже при аллогенном способе трансплантации.

Однако аутологичный метод позволяет свести к минимуму риск отторжения костного мозга, ведь он берется не от донора, а от самого пациента.

Главная опасность — риск отторжения организмом новых клеток.

О том, что такое пересадка костного мозга на видео рассказывает врач-иммунолог профессор Резник, специалист по педиатрии и клинической иммунологии:

Стоимость пересадки костного мозга в России

В России трансплантация костного мозга производится во многих центрах и клиниках.

Стоимость пересадки костного мозга в Москве начинается от 1 млн. рублей.
Цена пересадки костного мозга в Санкт-Петербурге начинается от 2 млн. рублей.

В эти суммы входят:

поиски доноров,
предоставление медикаментов
предоставление необходимого оборудования.

Лечение в израильской клинике

Онкогинекология в Израиле

Пересадка за границей

За рубежом пересадка костного мозга — довольно дорогостоящая процедура. Посмотрим, сколько стоит пересадка костного мозга в странах ближнего и дальнего зарубежья:

Украина . Стоимость трансплантации костного мозга в Украине может составить до 4 млн. рублей.
Белоруссия . В Минске пересадка костного мозга дешевле, и составляет около 2 млн. рублей.
Израиль . Средняя стоимость трансплантации костного мозга — около 30.000 Евро.
Германия . Отзывы о трансплантации костного мозга в Германии самые положительные. Немецкие трансплантационные центры славятся на весь мир своим качеством и безопасностью, но стоимость процедуры довольно высока. Цена трансплантации костного мозга в клиниках Германии около 90.000 Евро.