Лечение миелопатии шейного отдела. Что такое миелопатия

Миелопатия – различные поражения спинного мозга, возникшие по самым разным причинам и имеющие хроническую форму течения. Ее подразделяют на следующие виды:

• Спондилогенная
• Вертеброгенная
• Посттравматическая
• Атеросклеротическая
• Токсическая
• Радиационная
• Воспалительная
• Метаболическая
• Диабетическая
• По причине:
  • Эпидурального абсцесса
  • Опухоли
  • Остеопороза

Чаще всего встречается шейная миелопатия (цервикальная), возникшая по причине остеохондроза или спондилеза, и миелопатия грудного отдела позвоночника.

Причины миелопатии

Чаще всего причины развития данного заболевания находятся вне спинного мозга.

На первое место выходят дегенеративные изменения позвоночного столба:

• Спондилоартроз
• Инволютивный спондилолистез

За ними следуют травмы:

• Вывих (подвывих) позвонков
• Перелом позвонка
• Компрессионный перелом позвоночника

И сосудистые заболевания:

• Тромбоз спинальных сосудов
• Атеросклероз

Более редкими причинами миелопатии являются:

• Аномалии в развитии позвоночника
• Опухоли в области позвоночного столба
• Метаболические нарушения
• Туберкулез
• Остеомиелит позвоночника
• Радиация и токсическое поражение организма

Причины поражения самого спинномозгового вещества:

• Позвоночно – спинномозговая травма
• Гематомиелия
• Инфекции и опухоль спинного мозга
• Осложнение люмбальной пункции
• Демиелинизация:
  • Наследственная — синдром Русси-Леви, болезнь Рефсума
  • Приобретенная – рассеянный склероз

Классификация миелопатии

Спондилогенная. Причинами являются дегенеративные патологии позвоночника.

Атеросклеротическая . Она возникает при отложении на стенки сосудов, питающих спинной мозг, холестериновых бляшек, являющихся следствием:

• Системного атеросклероза
• Наследственным нарушением обмена веществ
• Пороков сердечной деятельности

Вертеброгенная миелопатия . Развивается на фоне следующих проблем позвоночного столба:

• Остеохондроз
• Межпозвоночные грыжи
• Врожденный стеноз спинномозгового канала

Заболевание может протекать в двух формах:

1. Хроническая. В этом случае причиной миелопатии является запущенный остеохондроз, при котором происходит разрастание остеофитов (костных выростов по краям позвонков), которые сдавливают кровеносные сосуды спинного мозга и его ткани.
2. Острая. Возникает в результате травмы, чаще всего — при автомобильных ДТП. При наезде на препятствие или столкновении с другим автомобилем происходит «хлыстовой удар» — резкое движение шеи и головы, при котором происходит смещение позвонков или межпозвоночных дисков, повреждая спинной мозг.

Токсическая. Возникает при токсическом воздействии на центральную нервную систему (например, при дифтерии).

Радиационная. Может возникнуть после проведения курса лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований.

Инфекционная. Достаточно часто встречается при следующих заболеваниях:

• Болезнь Лайма
• Сифилис (нейросифилис)
• Энтеровирусная инфекция в детском возрасте

Карциноматозная – проявление паранеопластического поражения центральной нервной системы при таких заболеваниях, как:

• Лимфома
• Лейкемия
• Онкологических патологиях (например, рак легкого)
• Лимфогранулематоз

Демиелинизирующая. Возникает как результат приобретенных или наследственных демиелинизирующих процессов в центральной нервной системе.

Симптомы миелопатии

Они зависят от причин возникновения заболевания и формы процесса. Общим является то, что вначале появляется боль в пораженном участке позвоночника, после чего начинают развиваться следующие неврологические симптомы:

• В зоне поражения происходит снижение чувствительности кожного покрова
• Мышечная сила в пораженной области значительно снижается (не исключен паралич)
• Затруднение выполнения произвольных движений
• Если поражен спинной мозг в поясничном отделе, возможно нарушение функционирования тазовых органов – недержание/задержка мочи, кала.

Симптомы миелопатии шейного отдела

• Снижение мышечной силы рук
• Мучительная боль в шее, затылке и между лопаток
• Онемение кожи в области шеи или рук
• Непроизвольные подергивания и мышечные спазмы верхних конечностей

Миелопатия грудного отдела

• Боль в сердце, похожая на инфаркт
• Боль в ребрах, усиливающаяся при попытке наклониться в любую сторону
• Слабость рук
• Затруднения в выполнении тяжелых работ
• Подергивания и покалывания в руках, грудных и спинных мышцах
• Снижение чувствительности

Лечение миелопатии

Его осуществляет врач-невролог, который после осмотра может направить на инструментальную диагностику (рентген, КТ, МРТ, денситометрия) и лабораторные исследования (анализ крови, спинномозговая пункция, биопсия, посев спинномозговой жидкости).

Дальнейшее лечение заболевания зависит от причины ее появления и клинической формы. Как правило, проводят терапию первопричины и симптоматическое лечение.

Если выявлена компрессионная миелопатия , в первую очередь проводится устранение компрессии:

• Удаление клина Урбана
• Удаление гематомы (опухоли)
• Дренирование кисты

Если произошло сужение позвоночного канала, дальнейшее лечение проводит нейрохирург при помощи декомпрессионной операции:

• Пункционная декомпрессия диска
• Фасетэктомия
• Ламинэктомия
• Микродискэктомия (дискэктомия) при обнаружении грыжи межпозвоночного диска

При ишемической миелопатии лечение заключается в устранении причин компрессии сосудов, а также осуществление сосудистой терапии спазмолитическими и сосудорасширяющими препаратами:

• Папаверин
• Но-шпа
• Кавинтон
• Компламин

Для лечения токсической миелопатии проводят дезинтоксикацию, инфекционной – антибактериальную терапию.

Сложнее всего лечится наследственная демиелинизирующая и канцероматозная миелопатия. При подобных патологиях лечение ограничивается симптоматической терапией.

Во всех случаях назначаются препараты, увеличивающие метаболизм нервной ткани, а также уменьшающие ее подверженности гипоксии:

• Нейропротекторы
• Витамины В1, В6
• Метаболиты (Пирацетам, Церебролизин, Актовегин)

Многим заболевшим назначаются физиопроцедуры:

• Диатермия
• Парафинотерапия
• УВЧ и т.д.

Для увеличения двигательной активности, становления навыков самообслуживания, пресечения различных осложнений (атрофии мышц, пролежней, контрактур суставов, застойной пневмонии) рекомендуется:

• Массаж
• Реабилитационная физиотерапия:
  • Электрофорез с прозерином
  • Электростимуляция
  • Водолечение
  • СМТ паретичных мышц
  • Рефлексотерапия

Профилактика миелопатии

Она заключается в недопущении появления заболеваний, на фоне которых развивается данная патология:

• Своевременное выявление и дальнейшее лечение заболеваний позвоночного столба и сосудов
• Предупреждение травматизма, интоксикаций и инфекционных заболеваний

Миелопатия – термин, характеризующий группу заболеваний невоспалительного характера, для которых характерным является дистрофическое поражение спинного мозга. Более часто клиницистами диагностируется шейная миелопатия, которая начинает прогрессировать на фоне спондилеза или остеохондроза, а также миелопатия грудного отдела позвоночного столба.

Этиология

Основные этиологические факторы миелопатии позвоночника:

• перелом позвонка в определённом отделе позвоночника;
• вывих позвонков;
• дефекты развития позвоночника;
• токсическое и радиационное поражение организма человека;
• остеомиелит позвоночника;
• нарушение метаболизма;
• опухоли доброкачественного или злокачественного характера, располагающиеся в непосредственной близости к позвоночнику;
• демиелинизация;
• позвоночно-спинномозговая травма;
• гематомиелия;
• опухоль спинного мозга.

Виды

• цервикальная миелопатия. Её также именуют шейной. Данная форма патологии начинает прогрессировать вследствие врождённого стеноза позвоночного канала, травмы различной степени тяжести, краниовертебральной аномалии, сдавления спинного мозга опухолевидным образованием. Кроме этого, шейная миелопатия протекает на фоне , недостаточном поступлении в организм витаминов В и Е;
• атеросклеротическая форма. Начинает прогрессировать после накопления холестериновых бляшек на стенках сосудов, снабжающих кровью спинной мозг. Способствуют этому следующие патологии – пороки деятельности сердца, системный атеросклероз, нарушение метаболизма наследственного типа;
• вертеброгенная миелопатия. Прогрессирует на фоне остеохондроза позвоночника, . Протекает в 2 клинических формах – острая и хроническая. Острая форма возникает из-за нанесённой травмы. Чаще её диагностируют при автомобильных авариях. В то время как машина с водителем сталкивается с другим автомобилем, происходит специфический «хлыстовой удар». Шея и голова резко смещаются вперёд, а затем назад. Вследствие этого в шейном отделе позвоночника наблюдается смещение позвонков или межпозвоночных дисков.

Хроническая форма патологии развивается при наличии длительно прогрессирующего остеохондроза (когда активно разрастаются остеофиты). Эти специфические образования сдавливают спинной мозг в любом отделе позвоночника (обычно в шейном и грудном):

• радиационная форма. Прогрессирует после проведённой лучевой терапии (при наличии образований злокачественного характера);
• токсическая форма. Развивается после длительного воздействия токсических активных веществ на ЦНС;
• инфекционная форма. Часто диагностируется на фоне , болезни Лайма и прочее;
• карциноматозная форма. Развивается при , онкологических патологиях;
• демиелинизирующая форма.

Симптоматика

Симптомы миелопатии напрямую зависят от причины возникновения недуга, а также от формы процесса. Первый симптом патологии – болевой синдром в поражённом отделе позвоночника. После клиническая картина дополняется следующими симптомами:

• сила мышц в зоне локализации поражения снижается, вплоть до развития паралича;
• снижение чувствительности кожи в зоне поражения;
• человеку сложно выполнять произвольные для него движения;
• если был поражён спинной мозг в области поясницы, то возможен сбой в функционировании внутренних органов – непроизвольное выделение кала или мочи, запоры.

Симптомы поражения шейного отдела:

• потеря чувствительности кожи рук и шеи;
• наблюдаются спазмы или подёргивания мышц рук;
• сильная боль в шее, лопаточной области.

Симптомы миелопатии грудного отдела позвоночника:

• слабость рук;
• боль в области сердца, по интенсивности схожая с болью при инфаркте;
• снижение чувствительности;
• болевой синдром в области рёбер. Данный симптом имеет тенденцию усиливаться во время совершения человеком наклонов в разные стороны;
• человек отмечает, что у него появилось чувство покалывания или подёргивания в мышцах спины, грудины.

Диагностика

Диагностикой миелопатии занимается невролог. После визуального осмотра, специалист может дополнительно назначить инструментальные и лабораторные методики обследования.

Инструментальные:

• рентгенографическое обследование;

Лабораторные:

• биопсия;
• взятие спинномозговой жидкости для последующего её посева.

Лечение

Выбор методики лечения миелопатии зависит от причины её прогрессирования и от формы. Основная цель – вылечить первопричину недуга, а также устранить неприятные симптомы.

Лечение миелопатии компрессионного типа осуществляется только после того, как будет устранена компрессия позвонков. Проводится:

• дренирование кистозных образований;
• удаление сформированной гематомы;
• удаление клина Урбана.

Лечение сужения позвоночного канала:

• фастэктомия;
• ламинэктомия;
• микродискэктомия.

Если была диагностирована ишемическая миелопатия, то сначала специалисты устраняют причину компрессии сосудов. В план лечения включают сосудорасширяющие и спазмолитики:

• кавинтон;
• но-шпа;
• папаверин (помогает унять спазм и уменьшить проявление неприятных симптомов);
• компламин.

Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение:

• метаболиты;
• нейропротекторы;
• витаминотерапия;
• парафинотерапия;
• диатермия и прочее.

Чтобы нормализовать двигательную активность, а также пресечь прогрессирование различных опасных осложнений, назначают:

• водолечение;
• массаж;
• рефлексотерапию;
• электрофорез с прозерином;
• СМТ паретичных мышц;
• электростимуляцию.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Спинной мозг - важная часть организма. Он выступает в роли проводника, передающего сигналы всем частям тела от головы и центральной нервной системы. Такое продуктивное взаимодействие позволяет осуществлять движения конечностями, обеспечивает нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и другого. Любые повреждения этого отдела чреваты грозными последствиями и могут в один миг посадить человека в инвалидное кресло.

Что за болезнь

Миелопатия - это обобщенный термин всех состояний, так или иначе влияющих на деятельность спинного мозга.

К основным факторам, провоцирующим развитие болезни, относят:

• механическое повреждение;
• различные заболевания.

В зависимости от причины, повлекшей недуг, к термину добавляется соответствующая приставка.

Например, цервикальная миелопатия говорит о том, что локализация патологического процесса наблюдается в шейном отделе позвоночника.

Почему возникает

От развития болезни не застрахован никто. Она появляется внезапно и вводит человека в недоумение.

К наиболее распространённым причинам, провоцирующим поражение спинного мозга, относят:

• травмы, вследствие падений, аварий, ударов;
• послеоперационные осложнения;
• грыжи, протрузии, опухоли;
• сколиоз;
• остеохондроз;
• спондилоартроз;
• спондилез;
• переломы и вывихи позвонков;
• повреждения ребер;
• всевозможные инфекции;
• аутоиммунные патологии;
• системные воспалительные заболевания;
• нарушение кровоснабжения;
• тромбоз спинных сосудов;
• атеросклероз;
• остеомиелит;
• туберкулез костей;
• гематомиелия;
• демиелинизация.

Не последнюю роль в возникновении патологии играют наследственные заболевания, связанные с накоплением фитановой кислоты (болезнь Рефсума) и наличием мотосенсорных расстройств (синдром Русси - Леви).

При различных заболеваниях позвоночника наблюдается повреждение нервных клеток спинного мозга, такая патология называется "синдром бокового амиотрофического склероза" (БАС).

Общие признаки

Появление симптомов миелопатии шейного может возникать постепенно или в один момент. Последнее наиболее характерно для механического воздействия на позвоночник, например удара, перелома, смещения.

Больной человек может ощущать:

1. Сильную боль различной локализации.
2. Уменьшение или полную потерю чувствительности ниже очага поражения.
3. Онемение и покалывание пальцев, кистей рук и ног.
4. Параличи конечностей или всего тела.
5. Нарушение работы органов пищеварения и мочеполовой системы.
6. Слабость отдельных мышц.

Также могут присутствовать симптомы вертеброгенной цервикальной миелопатии:

1. Проблемы с координацией движений.
2. Мраморный цвет лица.
3. Чрезмерная потливость.
4. Нарушение сердечного ритма.
5. Излишняя эмоциональность, навязчивые состояния.
6. Страх приближающейся смерти и прочее.

Яркое начало сопровождает болезнь не всегда. В некоторых случаях жалобы могут быть незначительны и прогрессировать на протяжение длительного времени.

Такие пациенты редко посещают медицинское учреждение на начальных стадиях, списывая ухудшение самочувствия на усталость и другие причины.

Дальнейшее течение недуга зависит от многих факторов, однако чем раньше он выявлен, тем больше человек получает шансов на возвращение к здоровой и полноценной жизни.

Классификация

Следующие виды болезни возникают на фоне непосредственного влияния на спинной мозг. Это:

1. Токсическая и радиационная. Встречаются крайне редко. Могут возникать как следствие предшествующих облучений при раке или при отравлениях ртутью, свинцом, мышьяком и другими опасными соединениями. Поражение спинного мозга прогрессирует медленно. Появление первых симптомов нередко связывают с предыдущими эпизодами онкологии, а именно появлением метастаз.
2. Карциноматозная. Представляет собой паранеопластическое поражение центральной нервной системы, возникающее на фоне различных злокачественных процессов. Это может быть рак легкого, печени, крови и т. п.
3. Инфекционная. Протекает довольно тяжело и может быть вызвана энтеровирусами, болезнью Лайма, СПИДом, сифилисом и др.
4. Метаболическая. Случаи ее выявления диагностируются нечасто. Ее вызывают различные нарушения обмена веществ и длительные гормональные сбои.
5. Демиелинизирующая. Результат поражения нейронов ЦНС. Может передаваться генетически или возникать в процессе жизни.

Такие поражения встречаются намного реже, чем компрессионные.

Поражение шейного отдела

Относится к самым распространенным формам. Возникает в районе первых 7 позвонков.

Может быть вызвана любыми из перечисленных причин, но наиболее часто возникает вследствие компрессии, т. е. давления на спинной мозг.

Это могут быть грыжи, опухоли и другие факторы, оказывающие механическое воздействие на этот важный отдел позвоночника.

Нередко патологию провоцируют такие заболевания:

• остеохондроз;
• сколиоз и т. п.

Врожденные или приобретенные дефекты крупных сосудов могут нарушать функционирование спинного мозга, провоцируя его воспаление.

Больные шейной миелопатией имеют наиболее выраженные и тяжелые жалобы.

У них онемение может начинаться с области плеч и распространяться на все тело. Всегда имеют место нарушения вестибулярного аппарата, вызывающие:

• головокружения, особенно при поворотах головы или поднятии вверх;
• дезориентацию;
• появление «мушек» перед глазами;
• приступы панических атак и тому подобное.

Нередко симптомы миелопатии шейного отдела путают с ВСД. После безуспешного лечения проводится более подробное исследование, позволяющее выяснить настоящую причину.

Грудная патология

Такая локализация не менее опасна, однако в большинстве случаев ее клинические проявления менее выражены.

В отличие от миелопатии шейного отдела, пациента могут беспокоить:

• ощущение сдавливания в области ребер и сердца;
• тяжесть на вдохе;
• болевые ощущения различной интенсивности;
• слабость и дрожь в руках;
• усиление дискомфорта при наклонах и выполнении физических упражнений.

Чаще всего она развивается на фоне нарушения кровообращения, но другие причины также не стоит исключать.

По симптомам грудная форма очень напоминает остеохондроз этого отдела, хотя это довольно редкая патология позвоночника.

При проведении диагностики важно дифференцировать ее от заболеваний сердца и дыхательной системы.

Поясничная локализация

Если больного настигла эта форма болезни, то проблемы наблюдаются в нижней части туловища. Под воздействием провоцирующих факторов страдают:

• ноги (паралич, прочее);
• органы малого таза (возникают различные заболевания, связанные с нарушением их работы).

То, что находится выше поясничного отдела болезнь чаще всего не затрагивает. Исключением являются смешанные формы, когда повреждается весь спинной мозг.

При компрессии такое случается редко, чаще всего это системное воздействие на спинной мозг или организм в целом (радиация, яды, инфекции и т. п).

Симптомы миелопатии шейного отдела наблюдаются частично.

Методы диагностики

При отсутствии характерных симптомов цервикальную миелопатию, как и другие разновидности, выявить непросто.

Почувствовав, что в организме происходит что-то не то, больные обращаются к терапевту, ортопеду и прочим специалистам, которые не могут установить причину ухудшения самочувствия или вовсе ставят неверный диагноз.

Лечением и диагностикой болезни занимается врач-невролог. В первую очередь он собирает подробный анамнез, т. е. историю болезни. Пациенту потребуется в деталях сообщить:

1. Как давно начались жалобы.
2. Если ли у него или близких родственников хронические заболевания.
3. Какой образ жизни он ведет (есть ли вредные привычки и т. п.).
4. Подвергался ли он ранее радиоактивному облучению и контактировал ли с токсическими веществами и т. д.

На основании этих данных специалист сможет предположить наличие шейной миелопатии, которое потребуется подтвердить при помощи обследования.

Обязательно потребуется пройти общий и биохимический анализ крови. При подозрении на инфекции может быть назначена проверка ее стерильности.

Параллельно необходимо провести диагностику, включающую:

• рентген;
• электромиографию;
• электронейрографию;
• МРТ, КТ позвоночного столба;
• ангиографию спинного мозга и его пункцию.

Полученный материал будет отправлен в лабораторию для проведения бактериологического посева и выявления других инфекций методом ПЦР.

После постановки точного диагноза и выявления провоцирующего фактора будет назначено необходимое лечение, которое невролог будет проводить совместно с другими специалистами. В зависимости от причины это может быть:

• венеролог;
• онколог;
• вертебролог;
• остеопат и другие.

Все о диагнозе цервикальной миелопатии может рассказать только лечащий врач.

Медикаментозная терапия

Единой схемы лечения не существует. Схема подбирается индивидуально и зависит от многих факторов, а именно:

• причин болезни;
• степени тяжести;
• возраста и пола пациента;
• сопутствующих патологий и другого.

Для лечение цервикальной ишемической миелопатии применяются следующие группы препаратов:

• сосудорасширяющие;
• спазмолитические.

К таким относят:

1. "Но-Шпу".
2. "Дротаверин".
3. "Винпоцетин".
4. "Ксантинола никотинад".

При токсических поражениях назначаются препараты, позволяющие выводить из организма вредные вещества. При инфекционных - противовирусные, противогрибковые и антибактериальные средства. Таким пациентам следует понимать, что терапия будет длительной и не всегда успешной.

При наличии генетических патологий устранить болезнь медикаментозно не представляется возможным. В этом случае подбирается пожизненная схема лечения, устраняющая или смягчающая клинические проявления.

Оперативное вмешательство

К помощи хирурга прибегают, если миелопатию шейного отдела спровоцировали механические факторы, такие как:

• опухоли;
• кисты;
• грыжи;
• смещения позвонков и т. п.

Как показывает практика, при удалении доброкачественных образований у пациента немало шансов победить болезнь. Терапия при цервикальной миелопатии при онкологии проходит намного сложнее. Как правило, давать какие-либо прогнозы врачи не берутся.

При травмах результат может быть разным. Все зависит от степени повреждения и локализации.

Вспомогательные мероприятия

Лечение цервикальной миелопатии - половина пути. После устранения основного заболевания пациента ждет длительный период реабилитации. В него могут входить:

• всевозможные массажи;
• лечебная гимнастика;
• иглоукалывание;
• физиотерапевтические процедуры;
• электрофорез;
• ношение фиксирующих корсетов;
• посещение специализированных санаториев.

Категорически недопустимо заниматься самостоятельным лечением симптомов и причин цервикальной миелопатии. Такое легкомыслие чревато серьезным поражением костного мозга и необратимым параличом.

Профилактика

Чаще всего болезнь возникает в зрелом возрасте, но нередко диагностируется среди молодых людей и даже малышей.

Наблюдается у большинства обследованных пациентов. Для того чтобы немного снизить вероятность ее появления, следует придерживаться нескольких простых рекомендаций:

• каждое утро начинать с небольшой разминки;
• если работа связана с длительным нахождением в сидячем положении, периодически вставать и делать различные упражнения, можно просто походить;
• не сутулиться;
• включить в рацион мясо с хрящами и кисломолочные продукты;
• избавиться от вредных привычек;
• отказаться от тяжелой и некачественной пищи;
• есть побольше овощей и фруктов;
• периодически пропивать курс витаминов и минеральных веществ;
• при наличии хронических патологий своевременно проходить лечение;
• обсудить с врачом возможность применения препаратов, защищающих и восстанавливающих хрящевую ткань (хондропротекторов).

Услышав диагноз "цервикальная миелопатия", не следует сразу впадать в отчаяние и думать об онкологии. В большинстве случаев патология имеет доброкачественную природу. Следует настроиться позитивно и верить в собственное выздоровление, ведь медициной давно доказано, что эффективность терапии тесно связана с настроением пациента, даже если прогноз весьма неблагоприятный.

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ (ИШЕМИЧЕСКАЯ) МИЕЛОПАТИЯ
Определение
Под дисциркуляторной миелопатией (хронической недостаточностью спинномозгового кровообращения) понимается медленно прогрессирующее нарушение функций спинного мозга (преимущественно двигательных) спондилогенного, атеросклеротического или смешанного генеза.

В клиническом плане целесообразно выделять шейную ишемическую миелопатию и значительно реже встречающуюся хроническую ишемию спинного мозга нижнегрудной и поясничной локализации.

Этиопатогенез
1. При цервикальной ишемической миелопатии:
- врожденная узость спинномозгового канала (наблюдается у половины больных);
- остеохондроз шейного отдела позвоночника (у всех больных). При этом основной патогенетический фактор - грыжи (чаще множественные), в 60% случаев с компрессией спинного мозга (по данным МРТ). У 18 % больных постоянная или динамическая (при движениях позвоночника) компрессия возникает в случае задних остеофитов тел позвонков, оссификации задней продольной связки (9 % больных), аномалии развития позвоночника, гипертрофии желтой связки, патологической подвижности в позвоночном сегменте;
- в качестве дополнительного фактора учитывается атеросклероз аорты, сосудов, участвующих в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга.

2. При хронической миелоишемии в нижнем артериальном бассейне:
- атеросклероз аорты и ее ветвей; окклюзия собственно спинальных артерий наблюдается очень редко;
- артерио-венозная мальформация спинного мозга с хронической гипоксией ткани мозга, иногда вследствие тромбирования дренирующих вен (при синдроме Фуа-Алажуанина);
- стеноз поясничного отдела позвоночника;
- нарушение метаболизма нейротрансмиттеров, дефицит витаминов группы В (особенно В12);
- возрастные изменения спинного мозга с уменьшением количества нейронов в передних рогах;
- паранеопластический генез (рак органов брюшной полости, чаще лимфома, рак легкого).

Шейной ишемической миелопатии
1. Анамнез:
- возраст начала заболевания от 40 до 60 лет, в 70 % случаев - у лиц физического труда и значительно чаще у мужчин;
- в прошлом эпизоды цервикалгии, корешковые боли шейной локализации. В начале заболевания часто похудание мышц кистей рук, затем слабость в ногах.

2. Неврологическое исследование:
- двигательный дефицит (ведущий в клинической картине). Парезы верхних конечностей, чаще смешанные, однако могут быть периферическими и спастическими. Преобладают дистальные мышечные атрофии. Особенно страдает разведение, приведение пальцев, противопоставление большого пальца. Нередки фасцикуляции, чаще возникающие при провокации, мышечном напряжении, преимущественно в паретичных мышцах. Парезы нижних конечностей спастические (более чем у половины больных), в остальных случаях - пирамидная недостаточность. Развиваются одновременно с парезом рук либо предшествуют им, что неблагоприятно в прогностическом отношении;
- чувствительные нарушения представлены легко и умеренно выраженными корешковыми болями (у 10% больных), парестезиями, проводниковыми нарушениями поверхностной и реже глубокой чувствительности. Они чаще всего непостоянны, не имеют наклонности к прогрессированию, редко сопутствуют выраженным парезам. Возможен феномен Лермитта. Возникает при гиперэкстензии головы, вследствие преходящей компрессии задних столбов гипертрофированной желтой связкой. Проявляется ощущением прохождения электрического тока от шеи по позвоночнику и в конечности;
- тазовые нарушения центрального типа (у половины больных), обычно легкие или умеренные даже при выраженных парезах;
- неврологические синдромы:
1) синдром БАС - смешанный верхний и спастический нижний парапарез (у 64 % больных);
2) полиомиелитический или амиотрофический (у 14%) - атрофии кистей рук, иногда проксимального отдела верхних конечностей. Нередки фасцикулярные и фибриллярные подергивания. Бульбарные нарушения редки, обычно атеросклеротического генеза («большой синдром БАС» по Штульману Д. Р., 1966);
3) спастический (у 22%) - в большинстве случаев легкий парез нижних конечностей, либо тетрапарез.

3. Данные дополнительных исследований:
- рентгенография. Определение сагиттального диаметра позвоночного канала (патогенетически значимо сужение до 10 мм и менее). Выявление признаков остеохондроза, существенных для развития цервикальной ишемической миелопатии. Целесообразна функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. Обнаружение оссификации задней продольной связки (очевидно, является местным проявлением диффузного идиопатического гиперостоза скелета). Рентгеноконтрастное исследование: пневмомиелография, миелография с позитивными контрастами (применяется при невозможности использовать КТ и особенно МРТ);
- КТ: выявление патологии костных структур, остеофитов, оссифицированной задней продольной связки;
- МРТ - наиболее информативный метод, используемый при диагностике шейной ишемической миелопатии. Обеспечивает выявление пролапсов дисков, в том числе секвестрировавшихся и множественных (лучше на Тг-взвешенных томограммах), остеофитов. Одновременно дает информацию о состоянии спинного мозга и субарахноидального пространства на всем протяжении шейного отдела позвоночника. Позволяет оценить степень компрессии спинного мозга грыжей.
- ЭМГ и ЭНМГ объективизируют сегментарное поражение спинного мозга, в первую очередь передних рогов; помогают судить о распространенности процесса по длиннику и поперечнику спинного мозга (особенно важно при дифференциальной диагностике с БАС).

Течение и прогноз
Характерно прогрессирующее течение с непрерывным или ступенеобразным ухудшением. Темп нарастания симптоматики во многом зависит от степени компрессии спинного мозга. При выраженной или умеренной компрессии двигательные нарушения достигают значительной степени в первые 1,5-2 года болезни. Иногда спинальные нарушения развиваются подостро. Отчетливое прогрессирование в течение 1-2 лет может замедляться, а затем вновь сменяться ухудшением (особенно у пожилых больных). Возможна и относительная стабилизация процесса на несколько лет (20-30 % случаев). В целом заболевание протекает относительно доброкачественно, урологические осложнения редки. При суждении о клиническом и трудовом прогнозе необходимо учитывать и результаты хирургического лечения, которое в большинстве случаев эффективно.

Дифференциальный диагноз
Наиболее важен со следующими заболеваниями:
1. Опухоль спинного мозга. Ошибки возможны при отсутствии онкологической настороженности, в случае медленного темпа формирования неврологического дефекта у больных с доброкачественной экстрамедуллярной, реже интрамедуллярной опухолью. Необходимы люмбальная пункция, контрастное исследование, хотя наиболее целесообразна MPT-диагностика.
2. Спинальная форма рассеянного склероза. Трудности дифференциации наибольшие при развитии ишемической миелопатии до 40 лет, медленно прогрессирующем течении с периодами стабилизации, при отсутствии экстрамедуллярной симптоматики у больных рассеянным склерозом в течение первого года заболевания. Имеет значение переоценка роли компрессии спинного мозга грыжей диска, обнаруженной на МРТ. В связи с этим необходимо сочетанное MPT-исследование головного и спинного мозга с целью выявления церебральных очагов демиелинизации.
3. БАС. Несмотря на сходную клиническую картину реальная необходимость дифференциального диагноза возникает редко, при небольшом сроке наблюдения больного. Наличие дискогенной компрессии спинного мозга на МРТ не противоречит диагнозу истинного БАС при характерной клинической картине заболевания.
4. Переднероговая форма сирингомиелии.
5. Спастическая параплег ия Штрюмпелля и некоторые дегенеративно-дистрофические заболевания спинного мозга, например восходящий спинальный гемипарез (синдром Миллса).

Клиника и критерии диагностики хронической миелопатии нижнегрудной и поясничной локализации
1. Анамнез:
- возраст больных обычно после 60 лет;
- в прошлом приступы миелогенной перемежающейся хромоты и (или) медленно прогрессирующая слабость в ногах, эпизоды падения;
- дисциркуляторная энцефалопатия, чаще в вертебральнобазилярном бассейне, повторные церебральные инсульты;
- инфаркты миокарда;
- атеросклероз сосудов нижних конечностей;
- злокачественные опухоли внутренних органов, в том числе оперированные;
- сахарный диабет.
2. Соматическое обследование - диагностика атеросклероза аорты и периферических сосудов, злокачественного новообразования.
3. Неврологическое исследование:
- двигательные нарушения (постепенно нарастающий нижний парапарез - центральный или смешанный); иногда спастичность преобладает над снижением мышечной силы;
- тазовые нарушения центрального или периферического характера;
- чуствительные расстройства представлены парестезиями, сегментарной или проводниковой гипестезией, сенситивной атаксией;
4. Данные дополнительных исследований:
- рентгенография позвоночника;
- МРТ позвоночника и спинного мозга - выявление артерио-венозных мальформаций, атрофии спинного мозга с целью дифференциальной диагностики;
- общий анализ, глюкоза, липиды крови.

Течение и прогноз
Типично прогрессирующее течение на протяжении 10-15 лет, нередко с периодами временной стабилизации. Факторы, провоцирующие прогредиентность: эпизодическое или постоянное физическое перенапряжение, длительная ходьба, инфаркт миокарда и другие причины нарушения общей гемодинамики; спинальная травма и др. Нередки транзиторные миелоишемии, иногда картина медленно прогрессирующего спинального инфаркта. Летальный исход чаще вследствие интеркурентных заболеваний, церебрального сосудистого эпизода.

Принципы терапии больных с дисциркуляторной (ишемической) миелопатией
1. Независимо от локализации и этиопатогенетических факторов: медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в спинном мозге, нормализацию реологических свойств крови. Назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы, витамины; с учетом состояния мышечного тонуса - миорелаксанты. Показана гипербарическая оксигенация, массаж, ЛФК.
2. У больного цервикальной ишемической миелопатией:
1) ортопедическое лечение (фиксация шейного отдела позвоночника съемным воротником Шанца в течение 2-3 месяцев);
2) определение показаний к хирургическому лечению: компрессия спинного мозга по данным МРТ; неуклонно прогрессирующее течение с отчетливыми двигательными нарушениями. Лучших результатов операции удается достигнуть в случае, если длительность заболевания не превышает одного года;
3) Восстановительное лечение и реабилитация в послеоперационном периоде.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. На время обследования и лечения (желательно стационарного) в начальной стадии заболевания (продолжительность ВН -1-2 месяца).
2. При ухудшении состояния: 1) период обострения с отчетливой прогредиентностью у больных цервикальной ишемической миелопатией; 2) прогрессирование в связи с декомпенсацией на фоне нарушения общей гемодинамики (инфаркт миокарда), физическим перенапряжением и другими факторами у пациентов с хронической миелопатией в нижнем сосудистом бассейне (продолжительность ВН не менее 1-2 месяцев с учетом причины, способствующей нарастанию неврологической симптоматики).
3. Медленно прогрессирующий инфаркт на фоне дисциркуля- торной и ишемической миелопатии (ВН не менее 3 месяцев с учетом прогноза).
4. После операции по поводу цервикальной ишемической миелопатии: ВН не менее 3 месяцев при дискэктомии без последующего спондилодеза или ламинэктомии и до 6-8 месяцев после операции переднего спондилодеза с дискэктомией.

Противопоказанные виды и условия труда и характеристика ограничения жизнедеятельности
В основном аналогичны больным в резидуальном периоде спинального инсульта. Они определяются основным неврологическим синдромом - нарушением двигательных функций. При этом следует учитывать меньшую частоту и выраженность тазовых нарушений, редкость сенситивной атаксии. Вместе с тем относительно часто наблюдается парез дистального отдела верхних конечностей с нарушением функции схвата, удерживания предметов, невозможностью тонких точных движений пальцами. В связи с этим затрудняется самообслуживание, делается невозможной работа во многих профессиях, требующих участия верхних конечностей (оператор ЭВМ, слесарь, сборщик, гравер и мн. др.).

Трудоспособные больные:
1. Длительная (несколько лет) стабилизация процесса у больных цервикальной ишемической миелопатией при условии рационального трудоустройства.
2. Хорошие результаты оперативного лечения - после медицинской, а при необходимости и трудовой реабилитации (у больных с ишемической миелопатией).
3. Начальные проявления благоприятно протекающей хронической миелопатии в нижнем сосудистом бассейне без сопутствующей церебральной сосудистой патологии при незначительном ограничении жизнедеятельности и рациональном трудоустройстве (в необходимых случаях с ограничениями по рекомендации ВК).

Показания для направления на БМСЭ
1. Выраженные стойкие нарушения функций спинного мозга.
2. Длительная (более 4 месяцев) ВУТ при прогрессирующем течении заболевания и неблагоприятном прогнозе.
3. Начальные проявления ишемической миелопатии при наличии противопоказанных факторов в трудовой деятельности, способствующих прогрессированию заболевания.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника (желательно функциональная), миелография (если производилась).
2. МРТ и (или) КТ позвоночника и спинного мозга.
3. ЭМГ, ЭНМГ.
4. Клинические анализы крови, мочи.
5. ЭКГ.

Критерии инвалидности
III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности у больных с двигательными нарушениями, расстройством функции тазовых органов, иногда в сочетании с сенситивной атаксией (по критериям нарушения способности к передвижению и трудовой деятельности первой степени).

II группа: а) выраженные двигательные нарушения (спастический нижний, смешанный верхний парапарез, тетрапарез), значительная дисфункция тазовых органов, сенситивная атаксия, приводящие к выраженному ограничению жизнедеятельности;
б) неуклонная прогредиентность заболевания или повторные обострения при прогрессирующем течении даже в случае умеренно выраженного нарушения функций в связи с неблагоприятным прогнозом;
в) сопутствующая соматическая патология и (или) нарастание выраженности ДЭ, особенно протекавшей с ПНМК, или последствия церебрального инсульта даже с умеренно выраженным нарушением функции (по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности второй степени).

I группа: нижняя параплегия, резко выраженный парапарез или тетрапарез, значительные двигательные нарушения в сочетании с сенситивной атаксией и дисфункцией тазовых органов; сочетание парезов с выраженной церебральной патологией (ДЭ III стадии, последствия инсульта, деменция) вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени).

После наблюдения в течение 5 лет II или I группа определяется без срока переосвидетельствования.

Причина инвалидности: как правило, общее заболевание.