Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение

Перелом плечевой кости – это повреждение, возникающее в результате удара, который костная ткань не в состоянии выдержать. Данная травма широко распространена. Перелом головчатого возвышения плечевой кости и других отделов у молодых людей встречается намного реже, чем у пожилых людей, лечение и симптоматика зависят от места и сложности повреждения.

Анатомия

Длинная трубчатая кость верхней конечности и есть плечевая кость, которая выполняет двигательную функцию, играет роль рычага.

Плечевая кость делится на три части:

• Проксимальный эпифиз - располагается в верхней части туловища и представляет собой округлую и прилегающую к ней часть кости.
• Диафиз – средняя часть или тело.
• Дистальный эпифиз – нижняя часть плечевой кости, которая удалена от туловища.

Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз чаще других страдает от травмы большого бугра и шейки. Состоит он из:

1. Головка и суставная ложбинка лопаточной части.
2. Анатомическая шейка, которая служит разделительной бороздой между головкой и остальными частями.
3. Малый и большой бугорок, располагающийся за шейкой.
4. Межбугорковая борозда, представляющая собой точку прохождения жилок длиной головки.
5. Хирургическая шейка, считается самым тонким местом плечевой кости и относится к лидерам по повреждению.

Диафиз

Самая протяженная часть плечевой кости именуется диафизом. По длине тело превосходит все остальные отделы. Травмирование данной области называют - перелом диафиза плечевой кости. Диафиз представляет собой:

1. Верхняя часть тела похожа на цилиндр, а в разрезе дистальный эпифиз напоминает трех угольную фигуру.
2. По периметру диафиза располагается спиралевидная ложбина, внутри которой находится лучевой нерв, обеспечивающий связь конечности с центром всей нервной системы.

Дистальный эпифиз

Дистальный или мыщелковый отдел является соединителем нижнего локтевого отдела с зоной предплечья. В результате травм может произойти чрезмыщелковый перелом плечевой кости, который относится к внутрисуставным переломам. Еще в этом сегменте могут произойти надмыщелковые повреждения при неосторожном падении или ударе – перелом надмыщелка плечевой кости. Описание дистального участка:

1. Нижняя часть плечевого отдела значительно шире и площе диафиза.
2. К локтевому суставу относятся две суставчатые плоскости, связывающие плечевую кость с локтевой и лучевой.
3. Блок плечевой кости имеет форму цилиндра и сочленяется с костными участками локтевого отдела.
4. На наружной плоскости плеча находится головка, соединяющаяся с лучевой костью.
5. Внутренние и наружные надмыщелки, удерживающие руку и отдельно пальцы крепятся сбоку эпифиза.
6. Мышцы разгибательного вида прикреплены к латеральному мыщелку.
7. Сгибательные мышцы крепятся к медиальному мыщелку.

Переломы плечевой кости могут произойти в любой ее части. Иногда травмы могут затрагивать две соседние области плечевой кости. Повреждение плеча часто совмещается с патологиями вокруг кости — нервные окончания, плечевая вена, часть сосудистой системы, кожные покровы. Человек, неудачно упавший на верхнюю часть плечевого отдела с упором может получить чрезмыщелковый перелом плеча или перелом мыщелка плечевой кости.

Факторы повреждения

Причины возникновения перелома плечевой кости следующие:

• Падение на локоть или вытянутую руку.
• Падение на переразогнутую вытянутую руку приводит к разгибательному перелому.
• Падение на локоть, при сильно согнутом предплечье вызывает сгибательный перелом.
• Удар в зону верхней части плеча.
• Отрыв бугорков может произойти в связи с вывихом плечевого сустава. Происходит это за счет резкого и сильного сокращения прикрепленных к нему мышц.

Виды перелома

Для описания клинической картины повреждений используется различная классификация переломов плечевой кости.

Основные виды:

• Травматический – обусловлен сильнейшей механической нагрузкой под углом или перпендикулярно на часть костной системы относительно к костной оси.
• Патологический – появляется на фоне хронических патологий, которые уменьшают прочность костной ткани вплоть до разрушения при малейших нагрузках.

По типу и направленности разрушений переломы плеча подразделяются на:

• Поперечный — обусловлен повреждением костной ткани перпендикулярно к оси кости.
• Продольный — повреждение кости проходит вдоль периметра ткани.
• Косой – перелом кости под острым углом относительно оси.
• Винтообразный перелом происходит из-за круговой травмы. Обломки смещаются по кругу.
• Оскольчатый переломплечевой кости характеризуется тем, что при нем полностью смазывается линия перелома, а костная ткань превращается в осколочные фрагменты.
• Клиновидный происходит во время вдавливания одной кости в другую и характерен такой тип повреждения для переломов позвоночника.
• Вколоченный перелом плечевой кости - одна кость вклинивается вовнутрь другой.
• Вдавленный или импрессионный перелом головки плечевой кости наступает при вдавливании в костную ткань.

Переломы плеча по тяжести повреждения кожи и мышечной ткани:

• Закрытый перелом плечевой кости – без нарушения кожного покрова.
• Открытый перелом – травмированы мышцы и кожа, обломки кости видны в образовавшуюся рану.

Переломы по размещению отломков:

• Перелом плечевой кости без смещения.
• Перелом плечевой кости со смещением – относится к сложным переломам, перед лечением необходимо совместить все отломки костей.

Возможно хирургическое вмешательство для точного совмещения отломков.

Переломы также классифицируются по местоположению относительно суставов:

• Внесуставный.
• Внутрисуставный – затрагивает часть кости, которая формирует сустав и покрыта капсулой суставной.

При всех повреждениях плечевой кости преобладает закрытый перелом плеча, и чаще всего он бывает со смещением. Необходимо отметить, что могут сочетаться одновременно несколько типов переломов, но в рамке одного отдела.

Перелом головки плеча, анатомической, хирургической шейки чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Перелом плечевой кости у детей происходит после неудачного падения и чаще всего это межмыщелковые и чрезмыщелковые повреждения. Тело кости или диафиз достаточно часто подвержено травмированию. Возникают переломы при ушибах плеча, а также от падения на локоть или выпрямленную руку.

Симптоматика повреждений

Из-за сильной иннервации плечевого пояса, плечелопаточный перелом несет за собой изменения в обще состоянии больного. Симптомы перелома плеча могут отличаться в связи с разновидностью повреждений:

Перелом верхнего отдела плеча

• Резкий болевой синдром.
• Отек тканей в области перелома верхнего конца плечевой кости.
• Кровоизлияние под кожный покров.
• Ограничение в подвижности сустава носит частичный или полный характер обездвиживания по причине того, что произошел перелом верхней трети или другого отдела.

Перелом среднего плечевого отдела

• Деформация руки в связи со сдвигом отломков кости и уменьшения поврежденного плеча относительно здорового.
• Интенсивная боль.
• Нарушение работы руки – объемные движения в суставах локтя и плеча ограничены в связи с нарушением костной целостности.
• Отек.
• В зоне перелома имеется кровоизлияние под кожу.

Перелом нижнего отдела плеча

Надмыщелковый

• Припухлость в зоне локтевого сустава.
• Деформация — смещение и западание локтя, на передней поверхности сустава просматривается выпячивание. Данные признаки перелома проявляются только впервые часы травмирования, далее отек скрывает эти патологии.
• Резкий болевой синдром.
• Ограничение в подвижности сустава.
• Подкожные кровоизлияния.

Чрезмыщелковый

• Отек в зоне локтя.
• Сильная боль.
• Кровоизлияние в сустав.
• Ограничение в движении.

Доврачебная помощь

Первая помощь при переломе плечевой кости или плечевого сустава со смещением должна быть оказана пострадавшему своевременно и правильно. От быстроты действий зависит, как долго будут лечить травму, а также результат всех терапевтических и хирургических процедур, независимо какой возраст у больного. Помощь следует оказать правильно, человеком, знающим алгоритм действий.

Главная помощь при переломе плеча потерпевшему заключается в следующих мерах:

• Обезболивание при помощи лекарственных медикаментов и инъекций.
• Иммобилизация травмированной конечности при помощи подручных средств – доски, палки, шарфа сделает руку неподвижной, что не даст сместиться обломкам кости.
• Во время перемещения важно, чтобы пострадавший сидел, а не стоял. Если имеется необходимость, то можно его поддерживать с противоположной от травмы стороны –правой или левой.

Важно! Если перелом произошел у ребенка, сопровождающим его людям необходимо не поддаваться панике, чтобы не напугать ребенка и не напрягать обстановку. Ни в коем случае, оказывая помощь, нельзя самостоятельно проводить пальпацию места перелома. Необходимо избегать любых грубых и резких движений, это поможет избежать смещения отломков, повреждение сосудов и нервов.

Первая помощь является залогом быстрого выздоровления с минимализацией негативных последствий.

Диагностика

Потерпевшего следует, как можно быстрее доставить в травмпункт, где его осмотрит специалист. Он прощупает область, где произошел перелом плеча и симптомы выявит специфические симптомы травмы:

• При постукивании или нажатии в локтевой зоне боль значительно увеличивается.
• Во время ощупывания сустава появляется характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края обломков задевают друг о друга.
• Доктор проводит разные манипуляции с плечом пострадавшего, при этом он старается почувствовать пальцами, какие кости смещаются, а какие остаются на месте.
• Если одновременно с переломом кости присутствует вывих, то при ощупывании плечевого сустава травматолог не находит головку плеча на ее анатомическом месте.
• В области локтевого сустава – спереди и сзади прощупываются выступы и западения. Они располагаются по направлению смещения отломков.
• Деформация плеча– надмыщелки откланяются относительно своего нормального расположения.

Проверять все эти показатели должен только врач-специалист. Неумелые действия могут вызвать повреждения сосудов и нервов, и в следствии тяжелые осложнения.

Окончательный диагноз ставят только после проведения рентгенологического исследования. На снимке будет видно, на каком уровне сломана плечевая кость, в какую сторону произошло смещение.

Какие терапевтические меры будут назначены врачом, и сколько времени длится лечение.

Лечение

Лечение перелома плечевой кости состоит из трех методов: оперативная терапия, консервативное лечение, а также метод вытяжения. Если перелом плечевого сустава не имеет смещений или его можно исправить, проведя одномоментную репозицию, то достаточно будет наложить гипс или иное фиксирующее средство.

Консервативная терапия

Она основана на полном обездвиживании поврежденной руки с фиксацией специальными накладками и применяется при травмах:

• Большого бугра, где кроме фиксирующей ленты используют специальную шину, препятствующую обездвиживанию сустава и обеспечивающую сращивание надостной мышцы. В случае, когда отломок бугорка сдвинулся с места, то необходимо его зафиксировать в правильном положении спицами или винтами. Через 1,5 месяца конструкцию следует снять.
• Перелом плечевого сустава без смещения лечится при помощи шины, которая накладывается на травму сроком на два месяца. Если присутствует смещение, то прибегают к помощи скелетного вытяжения. В обездвиженном положении потерпевшему придется провести месяц. После этого на такой же срок будет наложен гипс. В последнее время лечебную методику скелетного вытяжения замещает остеосинтез, который не приковывает больного к постели на столь длительный срок.
• Лечение хирургической шейки без смещения проводится при помощи гипсового фиксатора. Ставят его на месяц. Если осуществлялось вправление, и оно осуществилось успешно, то гипс носят на две недели больше. Когда вправить костные обломки не удается, то назначают хирургическое вмешательство, где проводят фиксацию внутри кости при помощи пластин. Если произошел вколоченный перелом, то правильно будет использовать отводящие подушки или специальные косынки. Сколько времени длится данная терапия? Срок лечения перелома плечевого сустава может быть продлен на три месяца до полного сращения костей.
• Чрезмыщелковые травмы всегда сопровождаются смещением обломков. Их сопоставление проводят под наркозом с последующим наложением гипса на срок до двух месяцев.

Перелом плечевого сустава может повлечь за собой травму сосудов или нервов. В данном случае необходима операция, которая заключается в наложении швов. Это увеличивает срок терапии.

Важно! Восстановить полностью функции поврежденной конечности при данном повреждении не всегда возможно.

Из медикаментозных средств, при терапии перелома, назначают препараты с содержанием кальция, анальгетиков и антибиотиков.

Хирургическое вмешательство

Если имеются предпосылки к проведению операций, то они проводятся с использованием современных методик и назначаются, когда обычная терапия не дает положительного результата при переломе:

• Перелом плеча со смещением - обломки закрепляют специальными стержнями, а через время, пока не срастется перелом, вынимают их из кости.
• Если имеется невправляемое обычным путем повреждение, то применяют пластиночную фиксацию без гипса с последующим снятием.
• Перелом тела со смещением – во время операции в кости вставляют внутрикостные стержни сроком на палтара месяца. При реабилитации лечение перелома плечевой кости продлевается на такой же срок.
• Травму чрезмыщелковых концов, сопровождающуюся смещением обломков вправляют под наркозом с наложением гипса на два месяца. Если смещение не удалось устранить, то проводят операцию, во время которой используют винты, пластины. Ставят их на несколько лет
• Перелом сложных, открытых травм тела лечат при помощи конструкции Илизарова, которая позволяет с самого начала терапии шевелить рукой. Данная конструкция держится на конечности около полугода.
• Если при травме плечевой кости произошло повреждение нервных окончаний и вен, то назначают срочное хирургическое вмешательство.

Cрок и лечение срастания при переломе плечевой кости со смещением напрямую зависит от тяжести повреждения. Гипс накладывается на 2-3 месяца.

Скелетное вытяжение

Применяется если есть перелом плечевой кости со смещением. Во время данного метода в локоть вводится специальный штырь, помогающий вправить кости. С вытяжной конструкцией больной лежит около месяца. Данный вид терапии используется редко.

Реабилитация

После того как кости срастаются и повязка будет снята, следует переходить к реабилитационным мероприятиям, направленным на то, что следует разрабатывать поврежденную руку.

Реабилитация включает в себя:

• Физиотерапевтическое лечение перелома плечевого сустава — необходимо пройти несколько курсов, состоящих из 10 процедур. Может быть назначен электрофорез с новокаином, кальцием хлоридом. Хороший результат дает лечение ультразвуком.
• Массаж. Если нет возможности посещать специалиста в кабинете, то его можно выполнять самостоятельно. Для ускорения срока заживления и стимуляции кровообращения рекомендуется использовать специальные мази и масла.
• Комплекс лечебных упражнений.

Важно! Разработка плечевого сустава после перелома является неотъемлемой частью восстановления кости и играет не менее важную роль, чем адекватная терапия.

Осложнения

Перелом верхней части плеча

Нарушение работы дельтовидной мышцы возникает в результате поражения нерва. Может появиться парез или частичное нарушение движений, полный паралич. Пострадавшему сложно не отвести плечо в сторону, высоко поднять руку.

Артрогенная контрактура представляет собой нарушение движений в плечевом суставе в связи с патологическим изменением в нем. Происходит это вследствие разрушения суставного хряща, разрастания рубцовой ткани. Суставная капсула и связки становятся очень плотными, теряется их эластичность.

Привычный вывих плеча – последствие, которое развивается после переломовывиха. Это когда возникает перелом плечевого сустава и вывих. Если терапия проведена неправильно или несвоевременно, то в будущем легко возникает повторный вывих от любого усилия.

Перелом средней части плечевой кости

Данный нерв проходит по спиральной борозде, находящийся на плечевой кости, и иннервирует мышцы плеча, предплечья, кисти, что приводит к парезу или полному параличу.

Лечением осложнения занимается невролог. Поврежденный нерв восстанавливают при помощи медикаментов, витаминов, физиопроцедур.

Ложный сустав. Если между обломками защемлен кусок мышцы или другой мягкой ткани, то они не могут срастись. Сохраняется аномальная подвижность, как будто появился новый сустав. Требуется хирургическое вмешательство.

Перелом нижней части

Контрактура Фолькмана представляет собой снижение подвижности в локтевом суставе из – за нарушения кровообращения. Сосуды могут быть повреждены обломками костей или сдавлены при длительном ношении неправильно наложенного фиксатора. Нервы и мышцы перестают получать кислород, в результате чего отмечается нарушение движений и чувствительности.

Артрогенная контрактура в локтевом суставе развиваются после патологических изменений в самом суставе, как и при артрогенной контрактуре плечевого сустава при переломах плеча в верхней части.

Нарушение функции мышц предплечья обусловлено повреждением лучевого и других нервов.

Заключение

Лечение любого перелома требует соблюдение всех предписаний специалистов. Иммобилизация и полный покой травмированной поверхности со временем сменяется определенной нагрузкой. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа могут назначаться неоднократно с перерывами до полного восстановления всех функций. Также важно выполнять все рекомендации для восстановления в домашних условиях.

Не стоит тянуть с диагностикой и лечением заболевания!

Запишитесь на обследование у врача!

Плечо (brachium) - проксимальный сегмент верхней конечности. Его верхней границей является круговая линия, проведенная на уровне нижних краев большой грудной мышцы и широчайшей мышцей спины, нижняя проходит по круговой линии на 5-6 см выше надмыщелков плечевой кости.

Кожа на передней и внутренней поверхностях П. более тонкая, чем на наружной и задней поверхностях, лишена волос, легко смещается. По бокам друглавой мышцы плеча определяются две ее бороздки - медиальная и латеральная. Поверхностная фасция покрывает внутреннюю поверхность подкожной клетчатки, в которой соответственно этим бороздкам проходят медиальная и латеральная подкожные вены руки. Собственная фасция покрывает мышцы П. От нее отделяются фасциальные листки, образующие футляры для мышц и сосудов, а также межмышечные перегородки П. - медиальная и латеральная. Они отделяют переднюю область П. от задней и образуют с собственной фасцией два костно-фасциальных ложа. В переднем ложе находятся двуглавая мышца плеча, плечевая клювовидно-плечевая мышца и сосудисто-нервный пучок - плечевые артерии и вены, срединный и локтевой нервы, медиальный кожный нерв предплечья. мышечно-кожный нерв. Последний иннервирует переднюю группу мышц плеча. В заднем ложе находятся трехглавая мышца плеча, лучевой нерв, глубокие артерии и вены плеча. Вверху и снаружи в промежутке между ложами П. находится ложе дельтовидной мышцы, внизу - ложе разгибателей предплечья и кисти (рис . 1 ).

Сосудисто-нервный пучок идет вдоль внутреннего края двуглавой мышцы П. Плечевая артерия в нижней трети П. выходит кнутри из-под срединного нерва, локтевой нерв идет по медиальной головке трехглавой мышцы плеча, сопровождаемый верхней локтевой коллатеральной артерией, а медиальный кожный нерв предплечья сопровождает медиальную подкожную вену руки. В заднем костно-фасциальном ложе находится трехглавая мышца П., головки которой вместе с плечевой костью и межмышечными перегородками образуют плечемышечный канал. В нем проходят глубокие артерии и вены П., лучевой нерв, средняя и лучевая коллатеральные артерии.

Плечевая кость - длинная трубчатая кость, вверху цилиндрическая, внизу трехгранная. В ней различают диафиз (тело), эпифизы, медиальную переднюю, латеральную, переднюю и заднюю поверхности, медиальный и латеральный края. На латеральной поверхности имеется дельтовидная бугристость, на задней - борозда лучевого нерва. На проксимальном конце плечевой кости различают головку плечевой кости, анатомическую шейку и большой и малый бугорки. Ниже находятся гребни большого и малого бугорков. Между бугорками и гребешками залегает межбугорковая борозда. Небольшое сужение ниже головки называется хирургической шейкой. По бокам дистального эпифиза располагаются медиальный и латеральный надмыщелки. Мыщелок плечевой кости образует суставные поверхности; блок плечевой кости для сочленения с локтевой костью и головку мыщелка плечевой кости для сочленения с лучевой костью. Спереди и сзади имеются две ямки: венечная для венечного отростка и ямка локтевого отростка для локтевого отростка локтевой кости. Между медиальным надмыщелком и блоком плечевой кости проходит борозда локтевого нерва.

Рентгеноанатомия плечевой кости изучается в зависимости от проекций, в которых проведено рентгенологическое исследование. Существуют укладки для плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава. Проксимальный отдел плечевой кости исследуют в двух положениях. Прямая проекция с кистью в положении супинации: хорошо видна головка плечевой кости, которая с диафизом кости составляет тупой угол; по переднелатеральной поверхности метафиза плечевой кости располагается большой бугорок, который в этой проекции является краеобразующим; малый бугорок незначителен по величине и отделен от большого бугорка плечевой кости межбугорковой бороздой, проекционно он накладывается на метафиз плечевой кости и выявляется в виде скобкообразной линии, располагающейся параллельно наружному контуру большого бугорка плечевой кости; хирургическая шейка располагается дистальнее головки плечевой кости в виде конического образования на границе с верхней частью диафиза плечевой кости. Прямая проекция с кистью в положении пронации, при котором происходит поворот П. кнутри: этот снимок является боковым для плечевой кости, поэтому краеобразующими становятся задняя и передняя поверхности кости, и на внутренний контур метафиза кости проецируется малый бугорок.

Диафиз плечевой кости имеет четкие и ровные контуры как со стороны окружающих мягких тканей, так и со стороны костномозгового канала. Кортикальный слой наиболее выражен в средней части диафиза, а в направлении метафизов он истончается. В верхней части диафиза по наружной поверхности кости определяется дельтовидная бугристость. При рентгенологическом исследовании дистального отдела плечевой кости снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях - прямой задней и боковой.

Мышцы и сухожилия П. на рентгенограммах имеют однородный вид, длина и ширина их обусловлены возрастом, полом и физическим развитием пациента. Отдельные мышцы можно дифференцировать в тех случаях, когда они разделены широкими жировыми прослойками. При локализации патологического процесса в мягких тканях П. определяется плотное образование, которое может раздвигать группы мышц и изменять направление межмышечных жировых прослоек, выявляющихся на рентгенограммах в виде полос просветления. Рентгенологическое исследование мягких тканей может быть бесконтрастным (безэкранная рентгенография, рентгенография с усиливающими экранами, томография) и контрастным (пневмография, ангиография, лимфография). Используют также ультразвуковое исследование.

Патология

При любой локализации повреждения после операции восстановления целости мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3-4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику,

Наиболее часто наблюдаются ы в области хирургической шейки плечевой кости. В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков они могут быть абдукционными, аддукционными, экстензионными и атипичными. Отмечаются преимущественно абдукционные и аддукционные ы П. Абдукционный возникает в результате падения на руку при ее отведении от туловища; для него характерно стояние отломков под углом, открытым кнаружи и кзади, смещение дистального отломка кнутри. Аддукционный (чаще встречается у детей) происходит в результате падения на руку при приведении П. к туловищу; отмечается смещение отломков под углом, открытым кнутри, смещение дистального отломка кнаружи. Нередко ы хирургической шейки плечевой кости бывают вколоченными. При этом болевая реакция выражена меньше, чем при невколоченных переломах, а движения плеча передаются на головку плечевой кости, что можно определить с помощью пальпации. У детей кроме эпифизеолиза или остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости с различными типами смещения дистального отломка наблюдаются также поднадкостничные ы. При вколоченных и поднадкостничных ах костная крепитация при движениях П. отсутствует. Встречаются ы хирургической шейки плечевой кости с вывихом ее отделившейся головки - так называемые овывихи. Для уточнения диагноза обязательно проводят рентгенографию в двух проекциях - переднезадней и аксиальной.

Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бу­горка плечевой кости.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Причины:

падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности цлечевого сустава. При переломе ана­томической шейки рбычно происходит вклинение дисталь-ной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки.

Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе огра­ничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение.

Пострадавших с вколоченными передомами головки и анато­мической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом -до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня -активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.

Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усилива­ют восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2V2 мес.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Причины.

Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Перело­мы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приво­дящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возни­кают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнут-ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки.

При переломах без смещения определяется местная болез­ненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основны­ми признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено­графически.

Лечение.

Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпита­лизацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследо­вание, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечно­сти лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7-10 дней.

Особенности репозиции

при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахи­альной повязкой в положении отведения плеча до 90-100°, сгибания в локте­вом суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.

Сроки реабилитации - 3-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2 1 /г мес.

С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные зани­маются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2- 3 ч по 20-30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение.

Переломы бугорков плечевой кости.

Причины.

Перелом большого бу­горка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Признаки.

Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассив­ные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение

При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз­кой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация - 2-3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Особенности репозиции

При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществ­ляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммоби­лизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытя­жение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.

Реабилитация - 2-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-I х Iг мес.

Показания к операции.

Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.

РИКАРДО Ф. ГАУДИНЕЗ, доктор медицинских наук

(RICARDO F. GAUDINEZ, MD)

ВАСАНТА Л. МЁРСИ, доктор медицинских наук

(VASANTHA L. MURTHY, MD)

СТЕНЛИ ХОППЕНФЕЛЬД, доктор медицинских наук

(STANLEY HOPPENFELD, MD)

Стр. 86

ВВЕДЕНИЕ

Определение

К переломам проксимального конца плечевой кости относят перелом плечевой головки, анатомической шейки и хирургической шейки плеча.

Система классификации Ниира (Neer) характеризует эти переломы как одно-, двух-, трех- или четырехфрагментные переломы на основе смещения и ангуляции фрагментов, таких как головки, диафиза, большого круглого возвышения кости и малого круглого возвышения плечевой кости. При смещении фрагмента на 1 см и более или ангуляции в 45 градусов и более, перелом классифицируется как фрагментарный или перелом со смещением. Если фрагменты не смещены или угловое смещение менее чем на 45 градусов, такой перелом будет считаться однофрагментным. Переломы могут сопровождаться вывихами.

Однофрагментный перелом может быть вколоченным или переломом без смещения. Двухфрагментным переломом может быть перелом круглого возвышения кости со смещением или перелом хирургической шейки со смещением / угловым искривлением. К трехфрагментому перелому относят смещение / угловое искривление головки и диафиза, включая большой или малый бугорок. К четырехфрагментому перелому относят смещение / угловую деформацию всех четырех сегментов: головки, диафиза, большого и малого бугорков.

Переломы большого круглого возвышения кости со смещением более чем на 1 см обычно связаны с разрывами вращающей манжеты плеча (Рисунки 11-1, 11-2, 11-3, 11-4, 11-5, 11-6 и 11-7).

РИСУНОК 11-1 (слева вверху ). Вколоченный перелом проксимального отдела плечевой кости, также считается однофрагментным переломом (классификация Neer). Двухфрагментный перелом включает или отрыв фрагментов на 1 см, или под углом 45 градусов.

РИСУНОК 11-2 (посередине сверху ). Перелом со смещением большого круглого возвышения кости, также считается двухфрагментным переломом. При таком переломе также может возникнуть повреждение вращающей манжеты плеча.

РИСУНОК 11-3 (справа сверху ). Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости: один фрагмент это головка, оторванная от диафиза на хирургической шейке, второй – это диафиз, а третий фрагмент это большое круглое возвышение кости.

РИСУНОК 11-4 (слева ). Четырехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости. Один фрагмент – это диафиз, второй – это головка, а третий и четвертый фрагменты это большой и малый бугорки. Головка лишена кровоснабжения и предрасположена к аваскулярному некрозу.

стр. 87

РИСУНОК 11-5. Двухфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости через хирургическую шейку с явным смещением. Один фрагмент – это головка и анатомическая шейка, второй – это смещенный диафиз плечевой кости.

РИСУНОК 11-7. Трехфрагментный перелом проксимального отдела плечевой кости, с отрывом головки от диафиза и большого круглого возвышения кости от других двух фрагментов.

РИСУНОК 11-6 Тот же двухфрагментный перелом, что и на рис. 11-5, с частичной репозицией диафиза к хирургической шейке.

Механизм травмы

Переломы проксимального отдела плечевой кости возникают при падении на локтевой сустав или на выпрямленную руку, особенно это встречается у пожилых людей, или же при повреждении латеральной поверхности плечевого сустава. В редких случаях перелом / вывих плечевого сустава может возникнуть в результате судорожных припадков.

Цели лечения

Ортопедические цели

Придание правильного положения

Репонировать большое и малое круглое возвышение кости с целью сохранения функционирования вращающей манжеты плеча.

Добиться шеечно-диафизарного угла в 130° – 150° и отклонения кзади до 30°.

Стабильность

Стабильность достигается при помощи внешней иммобилизации при стабильных переломах без смещений, путем внутренней фиксации (открытой или чрескожной) при двух- или трехфрагментных переломах со смещением, или путем эндопротезирования при четырехфрагментных переломах.

Реабилитационные цели

Диапазон движения

Восстановить полный диапазон движений плеча во всех направлениях. Зачастую, на фоне перелома может быть остаточная потеря в диапазоне движений (Таблица 11-1).

Стр. 88

Таблица 11-1. Диапазон движения плеча

a От трети до половины полного диапазона движения считаются функциональными.

б Для достижения максимального сгибания или поднятия вперед, требуются легкое отведение и внешнее вращение.

в Для достижения максимального выпрямления или задней точки требуется небольшое внутреннее вращение.

Мышечная сила

Укрепите силу следующих мышц и попытайтесь восстановить равнодействующую силу с максимальным сопротивлением. Очень часто возникает остаточная потеря силы, особенно дельтовидных мышц, 4/5 (5/5 это полная сила) (см. Глава 4, Лечебная гимнастика и диапазон движений, Таблица 4-1) (Таблица 11-2).

Сгибатели :

Передняя часть дельтовидной мышцы (крепится к бугорку дельтовидной мышцы).

Клювовидно-плечевая мышца (слабый сгибатель руки, крепится к медиальной поверхности плечевой кости).

Двуглавая мышца (берет начало от клювовидного отростка лопатки и проходит через межбугорковую борозду).

Большая грудная мышца (ключичная головка, крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Отводящие мышцы плеча:

Средняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы)

Надостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости – одна из мышц вращательной манжеты плеча)

Приводящие мышцы плеча:

Большая грудная мышца (крепится к латеральной губе межбугорковой борозды).

Широчайшая мышца спины (латиссимус дорси) (крепится к нижней части межбугорковой борозды).

Большая круглая мышца

Внешние вращатели плеча:

Подостная мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Малая круглая мышца (крепится к большому круглому возвышению кости плечевой кости).

Задняя часть дельтовидной мышцы (крепится к круглому возвышению кости дельтовидной мышцы).

Внутренние вращатели плеча:

Подлопаточная мышца (крепится к малому бугорку плечевой кости).

Большая грудная мышца.

Широчайшая мышца спины.

Большая круглая мышца.

Разгибатели плеча:

Задняя часть дельтовидной мышцы.

Широчайшая мышца спины.

Вращающая манжета плеча:

Надостная мышца.

Подостная мышца.

Малая круглая мышца.

Подлопаточная мышца.

ТАБЛИЦА 11-2. Движение плеча – Основные двигатели

Функциональные цели

Улучшение и восстановление функции плеча для самообслуживания, одевания и гигиены. Более того, подвижность и сила плеча являются очень важными в большинстве видов спорта.

Переломы плечевой кости делятся на:

• переломы проксимального отдела
• переломы диафиза
• переломы дистального отдела

Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы являются следствием падения на руку, часто возникают у пожилых людей.

Лечение

У больных пожилого и старческого возраста с выраженным остеопорозом в подавляющем большинстве случаев показано консервативное лечение, заключающееся в отказе от гипсовой иммобилизации и раннем начале активных движений в поврежденном суставе. У больных среднего и молодого возраста необходимо стремиться к одномоментной закрытой репозиции с кратковременной иммобилизацией ортезной повязкой.

При неудаче закрытой репозиции в этой группе больных показан остеосинтез с максимально ранним началом активных движений. При этом применяется как накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью, так и интрамедуллярный блокированный остеосинтез.

Переломы диафиза плечевой кости

Переломы диафиза плеча, как и все другие, подразделяются на переломы от прямой и непрямой травм. При прямом приложении силы возникают поперечные, оскольчатые и многооскольчатые (в том числе и сегментарные) переломы, а при непрямом - винтообразные (косые) с дополнительным осколком или без него. Одним из типичных вариантов перелома от непрямой травмы являются закрытые винтообразные переломы, полученные во время армрестлинга. В последние годы их число заметно увеличилось, видимо, за счет популяризации этого вида единоборств.

«Золотым стандартом» лечения таких переломов является блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Методика позволяет через мини-доступы выполнять репозицию и обеспечивать стабильную фиксацию переломов.

Переломы дистального отдела плечевой кости

Составляют 2-3% всех переломов. Наиболее часто встречается чрезнадмыщелковый внутрисуставной перелом. Большинство низкоэнергетических переломов дистального отдела плечевой кости возникает в результате падения на локоть с высоты роста или при падении на разогнутую руку. При этом возможно сочетанное повреждение проксимального отдела предплечья – перелом локтевого отростка, вывих лучевой кости, вывих локтевой кости и пр.

Причиной высокоэнергетических повреждений, чаще всего, является ДТП. В зависимости от расположения линии излома, переломы дистального отдела плечевой кости принято подразделять на внесуставные и внутрисуставные переломы.