Разновидность язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка: формы, причины и симптомы

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
(Мазурии А.В. и др., 1984, с дополнениями)

I. Локализация:

1. В желудке К 25

Фундальная
- антральная
- антро-пилорическая

2. В двенадцатиперстной кишке К 26

Луковица
- постбульбарный отдел

3. Сочетанная гастродуоденальная R27

- впервые выявленная
- редко рецидивирующая (ремиссии более 3 лет)
- часто рецидивирующая (ремиссии менее 3 лет)
- непрерывно-рецидивирующая (ремиссии менее 1 года)

- легкое
- средней тяжести
- тяжелое

I стадия - свежая язва
II стадия - начало эпителизации
III стадия - заживление язвы:
- без образования рубца
- с формированием рубца
IV стадия - клиниrко-эндоскопическая ремиссия

- НР-позитивная
- НР-негативная

- обострение
- неполная клиническая ремиссия
- клиническая ремиссия

- кровотечения (К 25.0 - для язвенной болезни желудка, К 26.0 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.0 - сочетанная локализация)
- перфорация (К 25.1 - для язвенной болезни желудка, К 26.1 - для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, К 27.1 - сочетанная локализация)
- пенетрация
- стеноз
- перивисцерит
- рубцово-язвенная деформация двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь - это остро возникающее, склонное к хроническому рецидивирующему течению, заболевание, в основе которого лежит глубокое изъязвление участка слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне ее различных дегенеративных и воспалительных изменений.

Заживление язвенного дефекта происходит с образованием плотных деформирующих рубцов. Обострение язвенной болезни развивается обычно весной и осенью.

Это одна из наиболее частых патологий органов пищеварения. Заболевание встречается в любом возрасте, чаще после 20 лет. Имеется преобладание пациентов мужского пола в связи с большим риском воздействия на них вредных предрасполагающих факторов и генетическими особенностями.

Классификация язвенной болезни выделяет:

1. По локализации язвенного дефекта: язвенную болезнь желудка, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язву с двойной локализацией.
2. 4 стадии язвенного процесса:
   1. стадия заживления язвы при сохранении воспаления в окружающих тканях
   2. стадия полной ремиссии.
   3. По наличию осложнений: неосложненную и осложненную (кровотечением, перфорацией, пенетрацией, рубцовым стенозированием и т.д.).
   4. По имеющимся сопутствующим заболеваниям.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Этиология и патогенез язвенной болезни постоянно изучаются мировым медицинским сообществом в связи с большими расходами на лечение больных и высокими показателями нетрудоспособности. В настоящее время ведущими причинами возникновения язвенной болезни считаются:

1. Воздействие Helicobacter pylori. Эта бактерия способна размножаться в агрессивной среде желудка и двенадцатиперстной кишки. Колония микробов выделяет токсичные для слизистой оболочки продукты, приводящие к дистрофии и гибели клеток. В результате формируется язвенный дефект, все более углубляющийся под воздействием кислоты пищевого комка и желудочного сока, желчи. Доказано, что хроническая язвенная болезнь формируется именно вследствие длительного персистирования хеликобактера в очаге поражения слизистой.
2. Преобладание агрессивных факторов над защитными. У некоторых больных генетически или эндокринно обусловленный избыток соляной кислоты или пепсина, особенно в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, не может быть полностью нейтрализован защитными факторами (слизью, бикарбонатами и лизоцимом). В результате развиваются химические изъязвления слизистой оболочки.
3. К другим причинам, в результате которых может развиться язва желудка и двенадцатиперстной кишки, относятся лекарственные препараты (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, гормональные, мочегонные), пищевые погрешности (нерегулярная, острая, горячая или холодная пища, спиртные и шипучие напитки, избыток углеводов), стрессовые ситуации. Среди заболеваний, способных спровоцировать возникновение язвы, выделяются любые токсико-аллергические, сильные болевые и шоковые состояния, сердечная или легочная декомпенсация, инсульты, тромбозы, туберкулез , СПИД .

Язва: симптомы и лечение

Симптомы язвенной болезни в период обострения:

1. Боль в животе . Самой частой ее локализацией является надчревье (верхний отдел брюшной полости). В зависимости от индивидуальной переносимости боли, размера и расположения язвы, остроты патологического процесса, вовлечения мышечной оболочки кишки и окружающих органов, она может быть различной интенсивности острой или ноющей тупой, кинжальной, жгучей, опоясывающей. При осмотре отмечается защитное локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.
   Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто обуславливает иррадиацию болей в область правой почки или поясничных мышц, в правую руку и ключицу. Для нее характерно их усиление в ночное время и через 3 часа после приема пищи (так называемые «голодные» боли). Облегчение пациенту приносит прием антацидных препаратов, молочных напитков, слизистых отваров.
   Для язвы в области дна желудка типичны боли во время еды, особенно если блюда за счет обилия клетчатки и приправ или некомфортной температуры могут усилить раздражение воспаленного очага. Чем дальше от пищевода расположен язвенный дефект, тем больше времени проходит до появления болевого синдрома. При язве пилорического отдела это обычно около 2 часов. Обострение язвенной болезни проявляется в первую очередь усилением болевых ощущений.
2. Диспепсические расстройства , связанные с нарушением моторики и ферментативной активности кишечника, задержкой продвижения пищевых масс из желудка. Наблюдаются изжога и отрыжка , тошнота и чувство переполнения, приносящая облегчение рвота съеденной пищей, желудочные спазмы, запоры и, реже, поносы похудение. Последствия длительно протекающего заболевания - появление признаков поливитаминной недостаточности, у детей отставание в физическом развитии.
3. Общие симптомы . Пациенты отмечают повышенную усталость и раздражительность, нарушения сна, апатию. Язвенная болезнь желудка часто сопровождается астеническим синдромом. Биохимический анализ крови показывает сопутствующее нарушение функции печени и поджелудочной железы, рост белков воспаления. Могут отмечаться подъемы температуры до субфебрильных цифр.

Терапия язвенной болезни проводится в стационаре и включает ограничение физических и эмоциональных нагрузок, специальную диету, лекарственную и эрадикационную антибактериальную терапию, физиопроцедуры, фитотерапию, лечебную физкультуру.

Межприступный период, а также хроническая язва в стадии рубцевания требуют к себе не менее внимательного отношения, активного противорецидивного лечения и щадящего питания. Только в этом случае возможны длительная, в течение многих лет, ремиссия и гарантия отсутствия угрожающих жизни осложнений при развитии язвенной болезни.

симптомы .

Причины язвенной болезни

Выделена в отдельную форму заболевания много десятилетий назад. Учитывая ее широкую распространенность, врачи тщательно изучают все возможные причины возникновения язвы желудка . Ведь только таким образом возможна действенная профилактика и результативное лечение этого недуга. Параллельно с развитием медицины изменялись и взгляды на

В настоящее время наиболее распространены следующие теории:

1. Инфекционная. Согласно этой теории, до 80% случаев язвенной болезни имеют бактериальную природу. Выделен особый вид спиралевидных микроорганизмов, названных Helicobacter pylori, которые способны нейтрализовать кислоту и выживать в условиях очень агрессивной среды двенадцатиперстной кишки и желудка. Продукты жизнедеятельности этих бактерий вызывают воспаление и гибель клеток защитного слоя слизистой оболочки. В результате развиваются поверхностные эрозии, с течением времени переходящие в глубокие язвы. Выявлено также, что заболевает только один из четырех носителей хеликобактера. То есть, одновременно должны быть другие предрасполагающие причины язвы и воздействие внешних агрессивных факторов, чтобы развилось заболевание.
2. Теория нарушения равновесия факторов защиты и агрессии в отношении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. К первой группе относятся врожденные особенности иммунной и гормональной местной защиты и кровоснабжения, а также вырабатыаемые клетками эпителия слизистой оболочки лизоцим, бикарбонаты для нейтрализации кислоты и слизь. Вторая группа факторов включает наследственно обусловленную склонность к повышенной выработке соляной кислоты желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, хеликобактер. Преобладание симпатической иннервации и, как результат, частые сосудистые спазмы, приводящие к образованию участков атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка. Согласно этой теории, агрессивные причины язвенной болезни желудка должны перевесить защитные факторы для развития патологического процесса.

Другие причины возникновения язвы

1. Лекарственные. Прием резерпина, нестероидных противовоспалительных, гормональных, цитостатических, некоторых мочегонных препаратов. Чаще возникает язва желудка вследствие данной причины.
2. Алиментарные. Употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, газированных напитков, крепкого кофе, острых специй, копченостей, обилия сдобы и сладостей, отсутствие режима питания.
3. Токсико-аллергические. К поражающим факторам относят никотиновые смолы, напитки с высоким содержанием спирта, отравления, тяжелые аллергические реакции.
4. Нейрогенные. В эту группу относят очаговые нарушения кровоснабжения слизистой оболочки при инсультах , хронических и острых стрессовых ситуациях, дистрофических заболеваниях нервной системы. Чаще возникает язва двенадцатиперстной кишки вследствие данных причин.
5. Трофические. Возникают часто множественные язвы желудка вследствие декомпенсации заболеваний сердца или легких из-за снижения кровоснабжения или тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки желудка.
6. Шоковые. По механизму возникновения близки к предыдущим. Причины - тяжелые ожоги, инфаркт миокарда , обширные травмы, приводящие к падению артериального давления.
7. Хронические специфические заболевания. Язва двенадцатиперстной кишки или желудка может быть симптомом туберкулеза , СПИДа сифилиса .

Симптомы язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений). Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Первичная профилактика язвенной болезни

Первичная профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.
2. Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.
3. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения .
4. Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.
5. Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.
6. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.
7. Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).
8. Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

Профилактика обострений язвенной болезни

Вторичная профилактика язвенной болезни или дуоденальной язвы включаетмероприятия обязательной диспансеризации:

1. Регулярно проводимые курсы противорецидивного лечения, особенно в осенний и весенний периоды. Они должны состоять из назначаемых гастроэнтерологом лекарственных препаратов, физиотерапевтических процедур, фитотерапии, приема минеральной воды.
2. Санаторно-курортное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.
3. Санация хронических очагов инфекции и любых заболеваний, которые могут спровоцировать обострение язвы.
4. Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.
5. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг состояния язвы для раннего выявления симптомов обострения и скорейшего начала активного лечения.
6. Вторичная профилактика язвы включает также полный комплекс мероприятий по ее первичной профилактике.

Осложнения язвенной болезни

Общие осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка:

1. Кровотечение из язвенного дефекта.
2. Пенетрация язвы (переход процесса в близлежащие органы и ткани).
3. Озлокачествление язвы.
4. Вегето-сосудистая дистония.
5. Хронический холецистит и панкреатит , гепатоз.
6. Клиника непроходимости кишечника.
7. Прободение (перфорация) язвенного дефекта.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Стеноз или рубцовая деформация пилорического (выходного) отдела желудка .
2. Гастро-эзофагеальный рефлюкс, хронический эзофагит .

Осложнения язвы двенадцатиперстной кишки:

1. Дискинезия или спазм желчевыводящих путей.
2. Холестаз.
3. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
4. Рецидивирующий дуодено-гастральный рефлюкс.

Характеристика осложнений язвенной болезни

Кровотечение из язвенного дефекта может быть легким (выявляется только при лабораторном исследовании кала на скрытую кровь), среднетяжелым (приводит к хронической анемии) или массивным, относящимся к одному из наиболее грозных осложнений. Развивается при повреждении стенки кровеносных сосудов разного калибра. Наблюдается стул черного цвета, рвота алой кровью или «кофейной гущей», анемия. При массивной кровопотере может быть падение артериального давления, потеря сознания, шок.

Последствием распространения язвенного поражения на все слои стенки желудка является ее разрыв с вытеканием содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка в брюшную полость. Пациент ощущает внезапную (кинжальную) боль, резкое ухудшение самочувствия. В результате очень быстро развивается угрожающий жизни разлитой перитонит, требующий неотложной хирургической помощи.

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки и желудка имеет последствия в виде обширных спаечных процессов, затрагивающих близлежащие органы. В результате возможен переход в месте спаек язвенного процесса на ткани поджелудочной железы, большого или малого сальника, петель кишечника, в очень редких случаях даже на диафрагму или правый желудочек сердца. Больной ощущает резкое усиление болей, которые принимают опоясывающий характер. Быстро присоединяются симптомы нарушения пищеварения, ухудшается общее состояние. Без экстренного лечения это осложнение смертельно.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка развивается из-за стойкого спазма их мышечного слоя или вследствие выраженной рубцовой деформации, перекрывающей путь для продвижения пищевых масс. Наблюдаются постоянная тошнота , повторяющаяся рвота, запоры , чувство переполнения желудка, снижение массы тела.

Диета при язвенной болезни

Диета при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки входит в число наиболее важных лечебных факторов, которые ни в коем случае нельзя игнорировать. Существует несколько разновидностей диетических меню, составленных с учетом периода заболевания и наличия осложнений. Они различаются по набору разрешенных пищевых продуктов и по способу приготовления блюд. Главная цель диеты при язве - максимальное термическое, механическое и химическое щажение слизистой оболочки пищеварительного канала для скорейшего стихания воспалительных проявлений и уменьшения рефлекторной возбудимости двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом питание при язвенной болезни должно полностью восполнять энергетические и нутриентные траты организма, а также служить полноценным источником защитных факторов.

Диета № 1А

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки

Симптомы язвы двенадцатиперстной кишки во многом схожи с клиническими проявлениями язвы желудка. Плохое самочувствие, немотивированная усталость, небольшое повышение температуры тела, раздражительность, склонность к запорам , внезапное изменение пищевых предпочтений, боли в эпигастрии, изжога , тошнота , приносящая облегчение рвота , сухой серый налёт и выраженные сосочки на языке, склонность к кариесу зубов и пародонтозу появляются при обострении язвенной болезни. Также существует большой процент безболевых, «немых» язв, клинически проявляющихся только при развитии осложнений

Но язва 12-перстной кишки имеет и отличительные симптомы, связанные с локализацией язвенного дефекта и вовлечением в патологический процесс рядом расположенных органов. Они помогают врачу в быстрой предварительной диагностике этого заболевания и его осложнений. Вот основные из них:

1. Расстройства пищеварения в виде жидкого и учащенного стула. Возникают при вовлечении в процесс воспаления поджелудочной железы. Язва кишечника имеет схожие симптомы, но более ярко выраженные. Одновременно может наблюдаться непереносимость продуктов из свежего молока и фруктов, опоясывающая боль в левом подреберье и пояснице.
2. Повышенный аппетит. Связан с подсознательной попыткой пациента «заесть» боль и с нарушением процессов ферментативного расщепления, а также усвоения питательных веществ. При этом при обострении наблюдается потеря веса.
3. Склонность к застою желчи. Обусловлена воспалительным спазмом желчевыводящих протоков. Проявляется желтушным прокрашиванием налета на языке, а в тяжелых случаях - и кожи, тянущими болями в правом подреберье. При эндоскопической диагностике можно увидеть заброс желчи в пилорический отдел желудка. Это так называемый дуодено-гастральный рефлюкс, провоцирующий изжогу.
4. Тошнота и рвота через много часов после еды, желудочно-пищеводный рефлюкс. Язва двенадцатиперстной кишки имеет эти симптомы в случае длительного течения заболевания, приведшего к стойкому спазму или грубым рубцовым изменениям пилорического отдела желудка. Это препятствует эвакуации пищи и приводит к рвоте застойным содержимым желудка.
5. Особый характер болей.

Боли при язве двенадцатиперстной кишки

Главные признаки язвы двенадцатиперстной кишки - это боли - натощаковые (голодные) и ночные. Они могут быть постоянными, ноющими или приступообразными и резкими. Интенсивность их нарастает примерно через два часа после еды и уменьшается сразу после приема пищи. Особенно быстро помогают молочные продукты и слизистые супы. Для лечения болей пациенты прикладывают горячую грелку на область правого подреберья, принимают антацидные, спазмолитические и уменьшающие секрецию желудочного сока препараты.

Эпицентр болей располагается обычно ближе к правому подреберью в области эпигастрия. Распространение болей наблюдается в правую руку, в спину. Имеются специфические болевые точки на правой ключице, в нижнем грудном и поясничном позвоночных сегментах.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки очень характерны сезонные весенние и осенние усиления выраженности болевого синдрома.

Симптомы всех болезней вы можете найти на нашем сайте в разделе

Классификация язвенной болезни делит это заболевание зависимо от клинико-эндоскопической стадии, локализации, фазы, формы, функциональных особенностей, течения и наличия осложнений. Заболевание начинается со свежей язвы, переходит в эпителизацию образования, затем происходит заживление слизистой оболочки заканчивается ремиссией. Выделяют острую фазу, обострение хронического процесса и клиническую ремиссию.

Зависимо от расположения патологического процесса бывают такие виды язв:

• с поражением ;
• с поражением фундальной части желудка;
• с поражением постбульбарного отдела;
• комбинированные с двойной локализацией.

Классификация зависимо от формы течения:

• неосложненное развитие;
• осложненное с кровотечением;
• пенетрирующая язва;
• осложненная перивисцеритом;
• стеноз привратника.

Функциональные способности желудка и двенадцатиперстной кишки во время патологии определяют следующие формы заболевания:

• со ;
• с повышением моторики кишечника;
• со снижением моторики кишечника;
• сохранение нормальной моторики.

Патология протекает в острой или хронической стадии с периодами обострения и стихания клинических проявлений.

Зависимо от размеров выделяют небольшие дефекты до 0,5 см; средние – до 1 см; крупные – до 3 см; гигантские – более 3 см.

Локализироваться заболевание может исключительно в желудке с поражением кардиального отдела, тела, пилорического канала, задней, передней стенки, малой и большой кривизны.

: пенетрация (при каллезной форме), кровотечение (острое или хроническое), перфорация (с развитием перитонита), малигнизация, стеноз компенсированный или декомпенсированный.

Особенности пептической язвы

Неосложненная пептическая язва – хроническая патология, проявляющаяся язвенным поражением слизистой, а также глубоких слоев органов. Основной причиной этого заболевания выступает и неправильное питание. Это заболевание относится к кислотозависимым, так как клинические проявления зависят от агрессивности желудочного сока.

Это заболевание желудка протекает со следующими симптомами:

• боли в эпигастральной области, усиливающиеся на голодный желудок;
• изжога, отрыжка на фоне воспаления пищевода и рефлюкса;

Боли пептическая язва вызывает зависимо от времени приема пищи. Если больной голоден (что исключает лечебная диета) появляются «голодные» боли, они стихают сразу же после насыщения.

Изжога связана с нарушением функции сфинктера между желудком и пищеводом, который открывается и пропускает пищу из желудка обратно в пищевод. Орган постоянно раздражается, начинается его воспаление, что сопровождается изжогой и отрыжкой. Для здорового человека изжога неопасна, но сама болезнь имеет серьезные последствия, вплоть до инфаркта миокарда.

Прогрессирование патологии приводит к разрушению глубоких слоев желудка, двенадцатиперстной кишки, распространению процесса на близлежащие ткани.

Каллезная форма

Такая форма как каллезная язва желудка относится к распространенным и наиболее опасным проявлениям. Пораженный участок имеет вид открытой раны, которая никогда не заживает, при этом состоит из рубцовой ткани. Каллезная язва практически не поддается никаким терапевтическим методам лечения, больные постоянно испытывают боли. Нередко патологические ткани начинают малигнизацию.

Основными клиническими проявлениями каллезной патологии выступают постоянная боль, нарушение обменных процессов, анемический синдром, повышенная секреция желудочного сока, частая диспепсия в виде поноса, тошноты и рвоты. Такие больные жалуются на потерю аппетита, снижается вес, появляется болезненная бледность. Вместе с тем возникают психологические нарушения: раздражительность, снижение трудоспособности, апатическое состояние.

В период обострения патологического процесса снять симптомы болезненности практически нельзя, что связано с невозможностью регенерации соединительной ткани, из которой происходит заболевание.

Диспепсия и общая интоксикация организма проявляется следующими симптомами:

1. Бессонница, ночные кошмары, частое пробуждение ночью из-за сильной боли.
2. Частая смена настроения без видимой причины.
3. Нарушение кровообращения, головные боли, головокружение.
4. Появляются сопутствующие заболевания: холецистит, стоматологические проблемы.

Бывают исключения, когда это заболевание не выражается болезненностью, но вместо этого всегда присутствуют другие проявления: отрыжка, рвота, пронос.

Осложненное заболевание

Все виды язвы предрасположены к появлению осложнений:

1. Пенетрация – переход патологического процесса на близлежащие ткани. Чаще это сальник, поджелудочная железа. При этом возникают боли в спине, тахикардия, тяжесть в грудной области. Лечится только хирургически.
2. Кровотечение – первым признаком внутреннего кровотечения выступает рвота с кровью и появление крови с каловыми массами. Кровотечение возникает по причине повреждения сосудов, от размеров которых зависит степень кровопотери. Очень часто у больных происходит хроническое кровотечение, которое сразу не диагностируется. При значительной кровопотере больной находится в сознании, несколько возбужден, появляется отдышка, тахикардия, учащается пульс, кожа резко бледнеет, тоны сердца глухие.
3. Малигнизация – переход патологии в злокачественный процесс происходит незаметно. Язвенная болезнь у людей после 40 лет выступает основной причиной рака кишечника. Выявляется злокачественное образование после гистологического исследования. Лечение только хирургическое.

Особую опасность для больных представляют «немые» виды патологии, которые протекают бессимптомно, но от этого создают не менее опасные условия для появления осложнений.

Бессимптомная «немая» язва

Течение болезни без клинических проявлений связано с локализацией, когда патологический процесс расположен в участке наименьшего скопления болевых рецепторов. Пептическая язва не может протекать абсолютно бессимптомно, а «немая» не проявляет и половины специфических признаков. Такое заболевание может присутствовать в организме на протяжении многих лет, и даже незаметно перейти в злокачественное образование, потому нужно обращать внимание на самые легкие признаки язвенного заболевания, которые появляются в отдаленных органах.

Выявляется «немая» язва случайно при обследовании пациента по поводу других заболеваний. Чаще эта форма диагностируется уже в запущенной стадии, когда необходимо проводить хирургическое удаление части пораженной кишки и желудка.

Как уже было сказано, характерное клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки может изменяться и приобретать свою симптоматологию в зависимости от ряда факторов (влияние внешних условий, пол и возраст больного, локализация язвенного дефекта, его величина и сочетания повреждений слизистой оболочки). Эти формы язвенной болезни нельзя относить к атипичным, а следует рассматривать как одно из проявлений клиники язвенной болезни. Еще раз следует подчеркнуть, что в клиническую картину язвенной болезни не нужно включать острые язвы (стрессовые, медикаментозные, симптоматические и эндокринные). Эта группа острых изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки требует специального дальнейшего изучения.

Язвенная болезнь военного времени . Ярким примером изменения клинического течения язвенной болезни под влиянием внешних воздействий может служить язвенная болезнь военного времени, наблюдавшаяся в период Великой Отечественной войны. При обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки болевой симптом утратил свою периодичность и боли стали носить постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому противоязвенному лечению. Обострение протекало при нормальной либо пониженной кислотности желудочного сока. Сроки заживления язвенного дефекта удлинялись вдвое. Отмечалось учащение случаев кровотечений, перфораций, а также возникновение множественных, каллезных и пенетрирующих язв. По статистическим данным Лондонской станции скорой помощи, во время бомбежек города количество перфораций и кровотечений язвенной этиологии значительно увеличилось по сравнению с мирным временем. Вместе с тем в военный период наблюдалось и другое течение язвенной болезни. Лица, страдающие этим заболеванием в предвоенный период, причем с частыми обострениями, лечившиеся в стационарах и на курортах, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, в этих случаях действовал павловский закон запредельного торможения.

Язвенная болезнь у подростков . В 50-е годы XX столетия было опровергнуто представление о том, что язвенная болезнь не свойственна детскому и подростковому возрасту. Однако как зарубежные, так и отечественные авторы и в настоящее время недостаточно занимаются изучением этого заболевания у подростков. В известной мере восполняет этот пробел недавно выполненная работа М. В. Лукашевой, изучавшей особенности клинического течения язвенной болезни у 260 подростков (от 14 до 18 лет). Анализируя полученные данные, автор пришла к выводу о явном преобладании язвы двенадцатиперстной кишки (у 245) над язвой желудка (у 15). Тщательный расспрос больных позволил установить две формы клинического течения язвенной болезни у подростков: латентную и болевую.

Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Они возникают эпизодически и могут внезапно исчезнуть. Типичны для данной формы рвота, появляющаяся в любое время суток, изжога, саливация, повышенная возбудимость, раздражительность. Хорошее самочувствие может наблюдаться больше года, а латентное течение заболевания может продолжаться от 3 до 7 лет, и диагноз язвенной болезни подтверждается внезапно возникшим желудочным кровотечением на фоне хорошего самочувствия. При данной клинической форме язвенной болезни были выявлены сопутствующие заболевания: дискинезия желчных путей и толстой кишки. Частым осложнением было желудочное кровотечение (17%). У большинства больных выявлено наследственное предрасположение к данному заболеванию. Ферментативная и кислотообразующая функции желудка в период обострения были повышены. Во время ремиссии кислотообразование снижалось.

Болевая форма с самого начала своего возникновения обнаруживает закономерности, свойственные язвенной болезни: периодичность, сезонность болей, наличие «голодных», ночных болей, уменьшение либо исчезновение болей после рвоты. Нередко в ранних стадиях заболевания возникает изжога, отличающаяся периодичностью и сезонностью. Данная форма быстрее распознается врачами и додиагностический период не превышает 2 лет. Благодаря более рано начатому противоязвенному лечению сопутствующие заболевания у данной группы пациентов обнаружены не были. Активность ферментативной и кислотообразующей функций желудка была значительно выше, чем в первой группе. Секреция желудочного сока натощак достигала 500 мл и подтверждалась наличием шума плеска и большим интермедиарным слоем при рентгеноскопии желудка.

Одним из первых, кто обратил внимание на состояние функции коры надпочечников при язвенной болезни, был К. Баянович (1950). Он выдвинул теорию дисгормоноза, согласно которой при язвенной болезни снижается секреция минералокортикоидов при абсолютном или относительном увеличении глюкокортикоидов. Эта теория была подтверждена работами многих отечественных авторов. Данные литературы в отношении дисгормоноза противоречивы; кроме того, гипотеза о минерало-кортикоидной недостаточности при язвенной болезни была выдвинута на основании косвенных исследований и, в частности, базируется на результатах определения электролитов калия и натрия в крови, слюне и моче. Работ, в которых бы производилось непосредственное определение альдостерона, крайне мало, что связано с трудоемкостью этой методики. Указанные обстоятельства побудили нашу сотрудницу Р. А. Иванченкову (1974) изучить минералокортикоидную функцию коры надпочечников при ювенильной форме язвенной болезни у 100 подростков.

Исследования выявили у большинства больных ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки снижение минералокортикоидной функции коры надпочечников. У небольшого числа обследованных отмечалось усиление указанной функции в сочетании с бурным течением язвенной болезни, с выраженным болевым синдромом, часто возникающими «голодными» и ночными болями. Обострение процесса отмечалось часто и не только осенью и весной. Эти данные согласуются с выводами О. С. Радбиля и С. Г. Вайнштейна (1967), которые отмечали относительное повышение минералокортикоидной функции коры надпочечников при выраженном болевом симптоме у взрослых больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. При снижении минералокортикоидов отсутствует характерная клиническая картина заболевания, что создает определенные трудности в диагностике язвенной болезни у подростков.

Как показало изучение суточного ритма экскреции электролитов у подростков, страдающих язвенной болезнью, наибольшее выделение калия происходит в утренние и дневные часы, наименьшее - в ночные и ранние утренние, что практически не отличается от ритма суточной экскреции калия у здоровых подростков. Определенный интерес представляет анализ колебаний коэффициента Na/K в течение суток. У здоровых подростков наименьшая величина этого коэффициента отмечается в утренние часы, что можно связать с выбросом альдостерона в кровь, затем начинается постепенное его повышение и наибольшая величина коэффициента (3-5) наблюдается в ночное время, очевидно, в связи с уменьшением концентрации указанного гормона в крови.

У больных с ювенильной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в период обострения коэффициент K/Na увеличивается в утренние часы, а также в ночное время, когда он достигает 5-7. Увеличение коэффициента по времени совпадает с повышением экскреции натрия в ночное время. Несмотря на общую тенденцию в нарушении ритма экскреции электролитов, которая проявляется в изменении уровня натрия в ночные и утренние часы, распределение коэффициента Na/K в моче в течение суток у больных происходит по-разному и находится в тесной взаимосвязи с индивидуальными особенностями течения болезни: у одних больных, наблюдается монотонное распределение коэффициента в течение суток без значительных скачков и падений, у других - отмечается уменьшение коэффициента в ранние утренние часы, когда у здоровых людей содержание альдостерона в крови наименьшее, и у этих же больных часто отмечаются боли именно в ранние утренние часы, у третьих - не наблюдается достаточного уменьшения коэффициента в период с 6 до 12 ч, когда, по данным литературы, концентрация гормона в крови наибольшая. Эта связь изменения ритма гормонообразования в коре надпочечников с особенностями клинического проявления болезни имеет большое практическое значение. Изменение ритма гормонообразования способствует выявлению скрытого нарушения функции надпочечников, а также позволяет дозированно проводить лечение в разное время суток. Таким образом, функциональное состояние коры надпочечников должно быть изучено с учетом не только реактивности органа, но и суточной периодики гормонообразования. Первое важно для целесообразности применения гормонов, второе - для уточнения времени назначения препарата.

Применение ДОК.СА в комплексном лечении язвенной болезни у подростков не оправдало возлагавшихся на него надежд: он не оказал ускоряющего действия на процессы рубцевания язвы по сравнению с другими противоязвенными препаратами. Эти данные не согласуются с выводами многих авторов, которые отметили усиление регенеративных процессов, улучшение трофики тканей под влиянием ДОКСА. Далее, препарат не снизил секрецию свободной соляной кислоты, не оказал влияния на уровень электролитов (калий, натрий) в плазме крови и моче, а также на частоту пульса и уровень артериального давления. С первых дней применения препарата выявилось его положительное влияние на болевой симптом.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте . Клиническая картина язвенной болезни отличается своеобразием также в пожилом и старческом возрасте. Болезни органов пищеварения, в том числе и язвенная болезнь, занимают одно из первых мест в патологии лиц этих возрастных групп. Следует отметить, что среди пожилых людей, страдающих язвенной болезнью, значительно чаще, чем в молодом возрасте, встречаются женщины (после 70 лет они составляют почти 50%).

Нужно различать собственно язву пожилого и старческого возраста, которая возникает впервые после 50 лет, и «старую» язву, появившуюся впервые у молодых, но продолжающую рецидивировать и в пожилом возрасте. Существенно, что язвы, впервые возникшие у больных в пожилом возрасте (после 50 лет), локализуются в желудке значительно чаще, чем в двенадцатиперстной кишке. Обычно они располагаются в теле желудка, в субкардиальном отделе. Размер язвы больше, чем у молодых, нередки «гигантские» язвы. Особенность клинического течения этих язв - относительно малая выраженность болевого симптома, а в части случаев его полное отсутствие. Однако, по наблюдениям Е. И. Самсон (1961) и А. П. Пелещука, боли могут быть и интенсивными, чаще при наличии «старой» язвы, чем при впервые возникшей в пожилом возрасте. Периодичность и сезонность болей в этом возрасте нередко отсутствуют. Преобладают выраженные диспепсические расстройства: отрыжка, реже изжога; рвота возникает редко. В период обострения болезни при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области; мышечное напряжение отсутствует. Желудочная секреция чаще снижена, однако высокая кислотность не является исключением. По данным А. Т. Гукасян и А. Ю. Ивановой-Незнамовой (1965), среди лиц, страдающих язвенной болезнью в возрасте 40-49 лет, гиперхлоргидрия наблюдается у 52%, а в возрасте 70 лет и старше - у 35%. У пожилых больных, по наблюдениям тех же авторов, в 2 раза чаще, чем у молодых, возникают желудочные кровотечения, пенетрация, перфорация, образование каллезных язв, рубцовые деформации желудка, двенадцатиперстной кишки, перивисцериты.

Наклонность к частым осложнениям обусловлена уменьшением репаративных возможностей тканей, в том числе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Легко возникающие кровотечения могут зависеть от возрастных изменений сосудистой сети этих органов. Это обстоятельство дало основание Sprang (1947), Caltan и Frumuran (1953) считать, что язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте - это склеротическая язва, своего рода «инфаркт» желудочной стенки. Не отрицая возможности возникновения острых симптоматических язв желудка при атеросклерозе, мы хотим подчеркнуть, что патогенез язвенной болезни в старческом возрасте связан с теми же основными и предрасполагающими факторами, которые установлены в настоящее время для язвенной болезни вообще. Так, в патогенезе язвенной болезни у лиц пожилого возраста пептический фактор играет подчиненную роль по сравнению с уменьшением защитных возможностей слизистого барьера, а также изменением сосудов стенки желудка, приводящим к ее гипоксии и, следовательно, к понижению сопротивляемости слизистой оболочки.

Язвенная болезнь у женщин . Клиническое течение язвенной болезни у женщин также имеет свои особенности. Известно, что женщины значительно реже болеют язвенной болезнью, чем мужчины. По сводной статистике Spiro, среди больных язвенной болезнью мужчин встречается в 3-7 раз больше, чем женщин. Более доброкачественное течение язвенной болезни у женщин особенно выявляется при анализе данных хирургических отделений больниц. По наблюдениям С. В. Лобачева и О. М. Виноградова (1961), среди 4255 больных, оперированных в Институте им. Н. В. Склифосовского по поводу прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, было только 298 женщин (7,2%). И. М. Стельмашонок (1961) приводит сводные данные 71 автора: из 10 934 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки было только 569 женщин (5,2 %).

Анализ обширного статистического материала позволяет сделать вывод, что среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в среднем в 3-10 раз, а среди больных с перфорацией - в 10-15 раз меньше, чем мужчин.

Данные литературы о частоте желудочных кровотечений в зависимости от пола менее многочисленны. С. С. Юдин сообщает, что среди больных язвенной болезнью, осложненной массивным кровотечением, женщины составляют 6%. Следовательно, и это осложнение язвенной болезни встречается значительно реже у женщин. Более легкое течение язвенной болезни, меньшую ее частоту у женщин связывают с гормональной деятельностью яичников. Легкое течение язвенной болезни, хорошие результаты консервативного лечения, по материалам нашей сотрудницы М.А.Виноградовой, наблюдались у женщин с нормальной менструальной функцией. В большинстве случаев обострение болезни наступает в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией в 80% случаев. Обострение заболевания влечет за собой искусственное прерывание беременности в 1/3 случаев. Тяжелое течение язвенной болезни наблюдается в климактерическом периоде: периоды обострения удлинены, противоязвенное лечение дает незначительный эффект. М. А. Виноградовой у женщин, страдающих язвенной болезнью, были выявлены изменения гормональной функции яичников по-типу недостаточности желтого тела.

Особенности клинической картины язвенной болезни, обусловленные локализацией язвенного дефекта . Одним из важных факторов, определяющих течение язвенной болезни, является локализация язвенного процесса.

Язвы пилорического канала занимают особое место среди гастродуоденальных язв. Своеобразие клинической картины его изъязвлений приводит к тому, что язвы этой локализации длительное время не распознаются. Интерес к язвам пилорического канала связан еще и с тем,что они встречаются нередко - до 7,6% всех гастродуоденальных язв. Между тем язвы этой локализации редко описываются и являются малоизученными. Наряду с этим недостаточное знание клинических проявлений язв этой локализации, особенностей их течения в сочетании с трудностями распознавания при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях нередко приводит к диагностическим ошибкам, несвоевременному, а иногда даже неправильному лечению и к развитию тяжелых осложнений. Первая обстоятельная работа в отечественной литературе, посвященная детальной разработке клиники, диагностики и лечения язв пилорического канала, принадлежит В. Е. Зельдину.

Клиническое исследование 100 больных с применением современных методов позволило установить, что в симптоматологии язвенной болезни с локализацией изъязвления в пилорическом канале одно из ведущих мест занимают боли, локализующиеся, как правило, в правой части эпигастральной области. Значительно реже боли распространяются на всю верхнюю половину живота, иногда концентрируются в нижней части грудной клетки у мечевидного отростка или в левом подреберье. Болевой симптом в основном проявляется в следующих трех вариантах:

• 1) внезапно возникающие, чрезвычайно интенсивные приступообразные боли продолжительностью 20-40 мин, многократно возобновляющиеся в течение суток;
• 2) сильные, постепенно нарастающие и медленно стихающие боли;
• 3) умеренные или слабые боли различной длительности, интенсивность которых меняется, то возрастая, то уменьшаясь.

По нашим данным, почти в половине случаев (47%) отсутствовала периодичность и сезонность болей. У 1/3 больных боли почти не отличались от болей при язве луковицы двенадцатиперстной кишки (поздние, «голодные» и ночные боли). У 20 % больных боли появлялись или резко усиливались через короткий промежуток времени или непосредственно после еды. Иногда они возникали во время еды, заставляя больных прерывать прием пищи. Нередко боли приобретают постоянный характер и длятся от нескольких дней до нескольких недель, усиливаясь или ослабевая после приема пищи или вне связи с ней. Интенсивность болей при язвах пилорического канала в большинстве случаев значительная, что, по-видимому, связано с вовлечением в патологический процесс чрезвычайно чувствительного нервно-мышечного аппарата привратника с длительным спазмом его и повышением внутрижелудочного давления. Большая интенсивность болей в сочетании с отсутствием «типичной клиники язвенной болезни» приводила к тому, что некоторых, больных госпитализировали в хирургические стационары с подозрением на острый живот и даже подвергали лапаротомии. Иррадиация болей многообразна: в поясницу, область сердца или за грудину. Иногда болевой приступ начинался в областях, иррадиации болей, что в ряде случаев приводило к установлению неправильного диагноза: стенокардии, желчнокаменной болезни, острого холецистита, панкреатита.

Второй частый симптом - тошнота и рвота, в большинстве-случаев отличавшаяся упорством. Иногда они являлись единственным признаком данного заболевания. В некоторых случаях отмечалась упорная рвота, следовавшая за каждым приемом пищи. Значительное похудание (5 кг и более) развивалось-во время обострения часто, по нашим данным, почти у половины больных. Сочетание таких симптомов, как боли, тошнота, рвота и значительное похудание при язве пилорического канала, Eusterman объединил, назвав их «пилорическим синдромом». Ruffin и соавт. (1955) считают, что наличие данного синдрома позволяет своевременно установить-диагноз язвы пилорического канала. С этим высказыванием-нельзя согласиться, так как приведенные симптомы неспецифичны для данной патологии. Наличие этого синдрома должно-привлечь внимание врача к поискам гастродуоденального поражения, в том числе и пилорического канала. Из других симптомов наиболее часто встречаются изжога, приступообразная обильная саливация, отрыжка, иногда тухлым яйцом, даже при отсутствии рентгенологических признаков замедленной эвакуации бариевой взвеси, снижение аппетита, чувство распирания и? быстрой насыщаемости после приема даже небольшого количества пищи.

Обострение заболевания отличается упорством. Так, почти у половины больных язва не зарубцевалась, несмотря на 1,5-3 месячное стационарное лечение, а у трети больных, выписанных с зарубцевавшейся язвой, обострение заболевания возникало в ближайшее время после выписки (иногда через 1 - 2 нед). Длительная ремиссия отмечена только в 15% наблюдений; 18% больных были подвергнуты операции ввиду неэффективности консервативного лечения или возникновения осложнений (стеноз привратника). Нередким осложнением является массивное кровотечение, что связано с обильной васкуляризацией пилорического канала.

При исследовании больных обращает на себя внимание поздний шум плеска и положительный симптом Василенко. Для подтверждения диагноза использование только рентгенологического метода является недостаточным, так как размер канала мал, пассаж бариевой взвеси осуществляется быстро, наличие воспалительных и деформирующих процессов затрудняет исследование. Необходимо использовать и фиброскопический метод исследования. Цифры кислотности желудочного сока занимают как бы промежуточное положение между таковыми при язве двенадцатиперстной кишки и желудка.

Внелуковичные язвы . При язвах, располагающихся дистальнее луковицы двенадцатиперстной кишки, развивается своеобразная клиническая картина. Они встречаются в 5-10% случаев всех изъязвлений гастродуоденальной области. В. М. Майоровым (1975) впервые в отечественной литературе опубликованы результаты всестороннего обследования и динамического наблюдения более 200 больных, страдающих внелуковичными язвамл. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в любом возрасте, однако чаще у 40-60-летних, причем начинается заболевание в среднем на 5-10 лет позже, чем при луковичной локализации язвы. Возможно, это связано с тем, что в патогенезе таких изъязвлений в ряде случаев играют роль трофические расстройства, а также с тем, что внелуковичные язвы поздно распознаются.

Основным клиническим проявлением постбульбарных язв является болевой симптом. Он наблюдался у 93% больных. В большинстве случаев боли локализовались в правом подреберье, распространяясь под правую лопатку, в спину и позвоночник. Нередко боли появлялись только в спине. Отмечалась их связь с приемом пищи. У 50% больных боли возникали через 2-4 ч после еды, ночные - у 18,7% и «голодные» - у 7,6%. В отличие от бульбарных язв боли прекращаются не сразу, а через 15-30 мин после еды. Интенсивность болей превышает таковую при бульбарной язве. Иногда они приобретают характер приступа, снимающегося наркотическими средствами. Иррадиация болей разнообразна (в спину, под правую лопатку, в межлопаточное пространство и поясничную область), что связано с осложненным течением внелуковичных язв. В отличие от изъязвлений пилорического канала периоды ремиссии более продолжительны (до 8 лет).

Характерным признаком постбульбарных язв является также сравнительно нередко возникающее острое обильное рецидивирующее желудочное кровотечение. Чаще оно проявляется в виде черного стула, реже - кровавой рвоты. Среди наблюдаемых больных кровотечение встретилось в 79,1% случаев, а у 22% оно оказалось первым и единственным симптомом заболевания. Данный признак связан не только с обильной васкуляризацией внелуковичного отдела, но и с пенетрацией язв в поджелудочную железу.

Диспепсические жалобы - нередкое проявление внелуковичных язв. Первое место среди них занимает изжога. Рвота не является частым симптомом язв данной локализации. Нередко признаком внелуковичных язв служит желтуха, обусловленная либо рефлекторным спазмом сфинктера большого дуоденального сосочка (сфинктер Одди), либо возникшим вокруг язвы отеком, достигающим сфинктера, и, наконец, прорывом язвы в общий желчный проток с образованием холедоходуоденального свища. В последнем случае патологический процесс может протекать и без желтухи. Иногда воспалительный вал, возникающий вокруг язвы, принимают за опухоль. Анатомическая- близость язвы к головке поджелудочной железы, общему желчному протоку, а также к правой почке может быть причиной, особенно при наличии приступообразных и интенсивных болей, постановки неправильного диагноза холецистита, панкреатита, почечной колики. Нередко рефлекторный спазм привратника желудка диагностируется как органический его стеноз. Рубцевание язвы может привести к закупорке внепеченочной части воротной вены, что проявляется симптомами портальной гипертензии. Перфорация внелуковичных язв встречается редко.

Ошибки рентгенологического исследования связаны не столько с трудностями диагностики, на которые ссылаются некоторые авторы, сколько с тем, что рентгенологи в большинстве случаев увидев неизмененную луковицу двенадцатиперстной кишки, не исследуют детально остальные ее части, как убедительно показал наш сотрудник М. М. Сальман.

Язвы верхнего отдела желудка . Из-за трудностей их клинической и рентгенологической диагностики наименее изучены. Сложности в диагностике язв данной локализации подтверждаются наблюдениями Е. А. Печатниковой. По ее данным, правильные дооперационные диагнозы были поставлены только в 22,3% случаев. Ошибки допускались в равной степени как клиницистами, так и рентгенологами. В связи с высокой послеоперационной летальностью и большим процентом постгастрорезекционных расстройств Е. А. Печатникова рекомендовала проводить более целенаправленное лечение. Между тем как в отечественной, так и в зарубежной литературе не опубликованы работы терапевтов, касающиеся данной проблемы. Наблюдения хирургов касаются главным образом техники операции. Первая обстоятельная работа, посвященная клинике, диагностике и лечению язв с локализацией в верхнем отделе желудка, выполнена 3. А. Лемешко (1974). Под наблюдением находилось 113 больных, которым было проведено тщательное клиническое исследование: 64 - в динамике на протяжении 2 лет, 8 - в течение 5 лет.

В субкардиальном отделе желудка язва находилась у 79 больных, в верхней трети тела - у 29 и в кардиальном отделе-у 5. Частота язв этой локализации на основании данных клиники пропедевтики внутренних болезней и кафедры патологической анатомии I ММИ составила 15,2-20,8% по отношению к язвам желудка вообще и 3,42-14,05% по отношению ко всем гастродуоденальным язвам (в разные годы).

Язва верхнего отдела желудка чаще встречается у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность «язвенного» анамнеза колебалась от нескольких недель до 29 лет. Диагноз язвенной болезни ставился значительно позже, после появления первых признаков заболевания, причем часто он был ошибочным (хронический гастрит, хронический холецистит, стенокардия, рак желудка, язва пищевода).

У большинства больных начало заболевания сопровождалось появлением болей, у небольшого числа - диспепсическими явлениями. У ряда лиц болезнь проявлялась острыми желудочными кровотечениями и реже - прободением.

Клиника язв верхнего отдела желудка в основном повторяет клинику язвенной болезни своей периодичностью, волнообразным течением, уменьшением болевого симптома после употребления гидрокарбоната натрия (питьевая сода), приема пищи, но имеет и ряд присущих ей особенностей. К ним относятся локализация болевых ощущений в области сердца, правого подреберья, иногда множественная локализация болей. Второй особенностью является иррадиация эпигастральных болей в область сердца, за грудину, в левую руку, под левую лопатку. Характер болей отличается разнообразием: наряду с ноющими болями наблюдались распирающие, давящие и сжимающие боли, напоминающие приступы стенокардии, что требовало тщательного электрокардиографического обследования. Простым дифференциально-диагностическим тестом явилось назначение гидрокарбоната натрия при наличии указанных жалоб. Прием его снимал «псевдокоронарные» боли, обусловленные изъязвлением верхнего отдела желудка. В 3,5% случаев отмечен холециститоподобный вариант течения этого заболевания и в 3,5% клиническая картина напоминала таковую при хроническом энтероколите.

Самым частым осложнением язв верхнего отдела желудка является кровотечение (17,7%). Злокачественный характер изъязвлений обнаружен у 7,9% больных. Прободение язвы верхнего отдела желудка - крайне редкое осложнение, отмеченное у 0,9% больных.

В связи с трудностью диагностики язв данной локализации необходимо комплексное рентгенологическое и эндоскопическое исследование с применением специальных приемов. Сочетание обоих методов исследования обеспечило правильную диагностику в 98,2% случаев. В большинстве случаев язва верхнего отдела желудка развивалась на фоне нормальной секреторной и моторной функций.

Сочетанные гастродуоденальные язвы . Их диагностика и лечение изучены мало: в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные сообщения. О сочетанных язвах пишут как о казуистических случаях. Между тем, по данным литературы, язвенные поражения встречаются у 2,5-6,5% пациентов. Е. М. Бараш (1973) в нашей клинике наблюдал 197 больных с сочетанными гастродуоденальными язвами и выявил последовательность их развития, симптоматологию, течение и осложнения. Рентгенологические, эндоскопические исследования и данные, полученные во время операций, позволили этому автору выделить следующие возможные сочетания: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки, язва желудка и рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, язва двенадцатиперстной кишки и рубцово-язвенная деформация желудка. В желудке язва чаще всего располагалась в пилороантральном отделе, в области угла и тела, редко в субкардиальном отделе. У большинства больных образование язвы в двенадцатиперстной кишке предшествовало локализации язвы в желудке. При этом классическая клиническая картина язвы двенадцатиперстной кишки при присоединении язвы желудка значительно изменялась. К поздним болям присоединялись ранние боли, исчезало усиление болей на высоте пищеварения, не наблюдалось сезонности обострений. В период нового изъязвления больные отмечали значительно большую интенсивность болей, чем во время предыдущих обострений. Особенно сильные боли наблюдались при сочетании язв луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. Боли купировались иногда только применением наркотиков. Указанные изменения в анамнезе больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерны для сотечанных язв.

Клиническая картина при дуоденальных язвах может и не претерпевать изменений при локализации в желудке. В этих случаях диагноз изъязвлений устанавливается при рентгенологическом, эндоскопическом исследованиях.

При одновременном появлении язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке ритм болей повторяет таковой при язве двенадцатиперстной кишки. Течение заболевания отличается сезонностью и чередованием периодов обострений и ремиссий. Частыми симптомами сочетанных язв являются тошнота и рвота, отличающиеся упорством. Возникновение новой язвы может вызвать изменение локализации или иррадиации болей, что иногда неправильно расценивается как вовлечение в процесс поджелудочной железы, желчных путей, связывается с развитием холецистита и т. д. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены еще и тем, что при язвенной болезни действительно в патологический процесс могут вовлекаться поджелудочная железа и желчевыводящие пути.

Клинические наблюдения за больными с сочетанными язвами указывают на их упорное течение. Так, у 60% больных, имеющих две язвы, даже длительное стационарное лечение не приводит к заживлению обеих язв. Особенно трудно поддаются излечению обострения язвенной болезни при сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала. При такой комбинации чаще наблюдаются кровотечения и стеноз привратника.

Течение язвенной болезни характеризуется ритмичностью: периоды обострений сменяются ремиссиями. Длительность периодов обострений, их интенсивность, эффективность проводимой терапии связаны с локализацией язвы, полом, возрастом больных, а также наличием осложнений. Неосложненная язва с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки протекает наиболее благоприятно, однако и при этой форме заболевания возникают осложнения в виде кровотечений и перфорации.

Относительно легкое течение заболевания наблюдается у женщин с нормальной функцией яичников в детородном возрасте. В климактерическом периоде рецидивы заболевания удлиняются и противоязвенное лечение малоэффективно.

Язвенная болезнь у подростков отличается интенсивностью болевого симптома, упорством диспепсических проявлений, саливацией, гиперсекрецией, гиперхлоргидрией, увеличением протеаз. В пожилом и старческом возрасте это заболевание характеризуется развитием разнообразных осложнений (пенетрация, значительная деформация органа при рубцевании язвенного дефекта, кровотечение).

Клиническое течение язв пилорического канала отличается длительностью периода обострения, интенсивностью болевого симптома, трудно купирующегося обычными противоязвенными средствами, стойким симптомом «ниши», частыми рецидивами, наклонностью к массивным кровотечениям и, наконец, развитием стеноза привратника.

Многообразие проявлений клинической картины рака желудка связано с локализацией опухоли, формой роста, распространенностью процесса, осложнениями. В связи с преобладанием тех или иных симптомов выделяют диспепсическую, болевую, лихорадочную, анемическую, отечную, кахектическую (терминальную) формы рака желудка. Однако чаще всего клиническая картина не укладывается в эту схему, носит более сложный характер. Анализ болевого синдрома при раке желудка показывает, что боли возникают в эпигастрии вскоре после еды, связаны с характером пищи, нередко оказываются длительными, при локализации поражения в нижних отделах желудка могут по характеру напоминать язвенные боли. Так, инфильтративно-язвенная форма рака желудка на ранних стадиях может протекать под маской доброкачественной язвы, хорошо поддаваясь консервативному лечению и симулируя заживление язвы .

По мнению большинства исследователей, наибольший удельный вес среди всех форм рака желудка по прежнему приходится на язвенные формы. Среди язвенных форм рака желудка выделяют первично-язвенную и инфильтративно-язвенную формы.

Развитие рака желудка связывают с персистирующей Нр-инфекцией (Helicobacter pilori). Эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны сопровождается высокой контаминацией слизистой оболочки желудка вирусами герпеса человека (ГВЧ), которая при деструктивном воспалении слизистой доходит до 60%, в том числе ГВЧ-4 (вирус Эпштейна-Барр), ГВЧ-5 (цитомегаловирус), ГВЧ-6, 7, 8 (лимфопролиферативные вирусы). При этом чем более выражена деструкция, тем более высока частота обнаружения вирусов в образцах. Являясь лимфопролиферативными, эти вирусы, особенно ГВЧ-4, 6, 7, 8, поражают Т- и В-клеточное звено иммунитета, приводя к развитию иммунодефицитных состояний и генерализованных форм инфекции, сходных по своим конечным проявлениям с действием вируса иммунодефицита человека. ГВЧ наравне с Нр, вероятно, играют существенную роль в поддержании хронического воспаления в стенке желудка, являются маркерами выраженного иммунодефицитного состояния и опосредованными канцерогенами. Наиболее значимые явления иммунодефицита со снижением функциональной активности клеточного иммунитета, в частности механизмов противоопухолевого иммунитета, обнаружены у больных пожилого и старческого возраста.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. О малигнизации язвы желудка можно сказать лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении источника малигнизации в дне изъязвления следует в первую очередь думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7 - 10 % (можно встретить данные о значительно меньшей частоте 1 - 2 %). Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому происхожденье рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с подлинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы. Некоторые авторы считают, что убедительных доказательств о трансформации высококачественных язв желудка в рак не представлено.

Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития.

К признакам малигнизации язвы желудка относят :
изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии);
изменение характера болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи);
ухудшение аппетита;
прогрессирующее похудание;
немотивированную слабость;
уменьшение болезненности при пальпации живота;
гипохромную анемию, снижение кислотности желудочного сока, постоянное наличие в кале скрытой крови.

!!! Следует иметь в виду , что состояние больного, страдающего раком, развившемся из язвы, может улучшиться после диетического и медикаментозного лечения. Исчезновение ниши, отмечаемое при контрольном рентгенологическом исследовании, может быть обусловлено ростом опухоли, а не заживлением язвы.

Рентгенологические признаки малигнизации язвы : большая ниша (более 2 см), глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погруженной ниши), неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши, ослабление сокращений мышечной стенки. В начальной стадии развития рака в крае язвы рентгенодиагностика малигнизации язвы представляет большие трудности. Язвы диаметром более 2,5 см, особенно расположенные в препилорической части, заставляют заподозрить ее малигнизацию.

Инфильтративно-язвенный рак встречается в желудке довольно часто. Эту форму характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Поэтому морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообраэна - это небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или огромные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживается как аденокарцинома, так и недифференцированный рак.

При обнаружении у лиц пожилого и старческого возраста язвенного дефекта в желудке важное значение имеет подтверждение доброкачественного характера язвы. Следует иметь в виду, что малигнизация (озлокачествление) длительно существующей язвы желудка встречается значительно реже, чем это принято предполагать (риск малигнизации язвы желудка в целом не выше, чем риск возникновения рака желудка у больного, не имеющего язвы). Как показывают наш собственный опыт и данные литературы, подавляющее большинство злокачественных язв желудка представлено не малигнизированными доброкачественными язвами, а первично-язвенной формой рака желудка.

В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года) :
анамнез заболевания,
локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,
очень значительные размеры язвы,
выраженное похудание и отсутствие аппетита,
анемия и ускорение СОЭ,
гистаминустойчивая ахлоргидрия,
характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),
эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.).

В то же время инфильтративно-язвенная форма рака желудка может давать рентгенологическую и эндоскопическую картину доброкачественной язвы. Поэтому окончательное заключение о характере изъязвления может быть сделано только после повторного гистологического исследования биоптатов, взятых из краев и дна язвы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики изъязвлений злокачественной и доброкачественной природы, к сожалению, не могут быть признаны достаточно надежными , даже констатация доброкачественного характера язвы желудка далеко не исчерпывает всех диагностических проблем.

Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%) :
I этап - комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.
II этап - трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).
III этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.
IV этап - эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.

Лечение рака . Лечение хирургическое (радикальная или паллиативная операция). При иноперабельности - лекарственное лечение (химиотерапия), меньшее значение (вследствие низкой радиочувствительности опухоли) имеет лучевая терапия. Больным язвенной болезнью желудка на фоне дисплазии высокой степени показано хирургическое лечение, поскольку продолжение динамического наблюдения реально увеличивает опасность малигнизации и несвоевременного выявления первично язвенной формы рака желудка, что существенно ухудшает результаты лечения и прогноз. Малигнизация язвы является абсолютным показанием к операции, которую производят по всем принципам онкологического радикализма.