Артрит анемия. Ревматоидный артрит

Catad_tema Заболевания крови - статьи

Анемия в практике терапевта и принципы ее коррекции

В.М. Чернов 1, 2 , И.С. Тарасова 1, 2 , А.Г. Румянцев 1, 2
1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии 2 Кафедра онкологии и гематологии Педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

В статье представлен обзор литературы по распространенности, причинам, механизмам развития и возможностям лечения анемического синдрома, сопровождающего различные внутренние болезни - хронические заболевания почек, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, злокачественные новообразования, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника. Отдельно обсуждаются причины анемии у лиц пожилого возраста. Коррекция анемии не только улучшает состояние больных и повышает качество их жизни, но и улучшает течение и исход основного заболевания. Рассматриваются возможности различных методов лечения анемии - трансфузий эритроцитов, применения эритропоэтина и препаратов железа.

Ключевые слова: анемия, внутренние болезни, трансфузии эритроцитов, эритропоэтин, препараты железа.

Анемия может быть самостоятельным заболеванием или синдромом при различных болезнях. Мысль о необходимости лечения анемического синдрома при различных внутренних болезнях возникла задолго до проведения соответствующих исследований. Врачами давно было замечено, что лечение любой анемии благотворно сказывается на больном, улучшая его самочувствие, повышая защитные силы организма, работоспособность и качество жизни (КЖ). В последние годы было показано, что анемический синдром при различных заболеваниях и связанная с ним гипоксия не только отражаются на самочувствии больных, но и влияют на течение основного процесса. Течение некоторых хронических заболеваний сопровождается развитием анемии хронических болезней (АХБ), которая имеет сложный патогенез и рассматривается как самостоятельная нозологическая форма. Сейчас уже не вызывает сомнения, что коррекция анемии значительно улучшает течение хронических заболеваний почек (ХЗП) и застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Для лечения анемии используют переливание эритроцитной массы, препараты железа (пероральные и парентеральные) и эритропоэтин (ЭП), а также их сочетание.

В США важность этой проблемы привела к созданию в 2000 г. Национального комитета действия по анемии (National Anemia Action Council), в котором работают эксперты в области диагностики и лечения анемии (гематологи, нефрологи, онкологи, кардиологи и другие специалисты). Имеется насущная необходимость создания подобного комитета и в России.

Анемия при ХЗП

ХЗП развиваются постепенно, приводя рано или поздно (через несколько лет или несколько десятков лет) к нарушению функции почек. ХЗП возникают вследствие сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек и ряда других заболеваний . В США насчитывается 19,5 млн. людей с ХЗП. Прогрессирование ХЗП приводит к развитию конечной стадии почечного заболевания (КСПЗ), требующей проведения гемодиализа или трансплантации почки. СД и артериальная гипертензия являются основными причинами КСПЗ (45 и 27% всех новых случаев КСПЗ) .

Анемия служит частым осложнением ХЗП и возникает главным образом вследствие неспособности почек секретировать достаточное количество ЭП для стимуляции эритропоэза. Существуют и дополнительные факторы, способствующие развитию анемии: дефицит железа, острые или хронические воспалительные заболевания, отравление алюминием, дефицит фолиевой кислоты, гипотиреоз и др. .

Основной задачей терапии у пациентов с впервые установленным диагнозом ХЗП является замедление прогрессирования заболевания, для чего необходимо контролировать артериальное давление (АД), а у пациентов с СД - гликемию. Особое внимание следует уделять профилактике и лечению уремических осложнений, нарушений питания, заболеваний костей, ацидоза и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Клинические последствия анемии при ХЗП изучены лучше, чем при других состояниях. Анемия приводит к поражению почти каждого органа, способствует развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), приводит к нарушению когнитивных функций, снижению переносимости физических нагрузок, ухудшению КЖ и ослаблению иммунного ответа . У пациентов с КСПЗ тяжелая анемия ассоциируется с увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности .

Программа исследования исхода заболеваний почек Национального фонда заболеваний почек (National Kidney Foundation"s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - NKF-K/DOQI) США рекомендует поддерживать у пациентов с КСПЗ концентрацию гемоглобина в крови (КГГ) 110-120 г/л. Такую же КГГ надо поддерживать у пациентов с ХЗП, которые не имеют КСПЗ, несмотря на отсутствие исследований по долгосрочным эффектам поддержания такой КГГ у этих больных.

Консенсус в отношении оптимальной КГГ при различных стадиях ХЗП не достигнут. Современные медицинские центры рекомендуют начинать лечение анемии при КГГ <100 г/л, хотя связанные с анемией осложнения могут возникать уже при КГГ <110 г/л .

Эритропоэтин, появившийся в конце 1980-х годов, стал широко использоваться при анемии в качестве эффективной и хорошо переносимой терапии. Клиническая польза ЭП доказана у тысяч пациентов с ХЗП (до и во время проведения диализа). Недостаток ЭП состоит в том, что из-за относительно короткого периода полувыведения препарат следует назначать 2-3 раза в неделю.

Относительно недавно появился дарбэпоэтин-а - препарат более длительного, чем ЭП, действия (период полувыведения у него составляет 25 ч против 8,5 ч у ЭП). Дарбэпоэтин-а следует назначать менее часто: например, пациентам, которые получали ЭП 1 раз в неделю, дарбэпоэтин-а вводят 1 раз в 2 недели.

Скорость доставки железа к эритрону может быть сдерживающим фактором для эритропоэза у пациентов с ХЗП. При этом восполнить дефицит железа пероральными препаратами часто не удается, что требует применения внутривенных препаратов железа (в том числе в комбинации с ЭП).

Эффективность внутривенного сахарата железа (Венофер) изучали у33 больных ХЗП, не получающих диализ и ЭП, которые ранее принимали для коррекции анемии

пероральные препараты железа [@]. В течение 6 мес пациентам вводили 1 г сахарата железа (5 инъекций по 200 мг элементарного железа). Через 3 мес после начала терапии у 67% больных отмечено увеличение КГГ и гематокрита. У 1/3 пациентов ответа на терапию не получено, хотя коэффициент насыщения трансферрина железом и концентрация ферритина в сыворотке крови были высокими (т.е. запасы железа не ограничивали эритропоэз у этих пациентов). Таким образом, внутривенные препараты железа продемонстрировали свое преимущество перед пероральными препаратами.

Введение сахарата железа (Венофер) в дозе 300 мг 1 раз в месяц у больных с КСПЗ позволяет снизить дозу ЭП, необходимую для поддержания целевой КГГ 120 г/л. В ходе исследования было выявлено, что у больных с ХЗП в преддиализном и диализном периодах потребность в железе различается: при КСПЗ пероральные препараты железа в большинстве случаев неэффективны из-за продолжающихся потерь железа при диализе [@]. Количество выводимого из организма железа больше, чем максимальная скорость его всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Венофер может использоваться для лечения анемии у больных ХЗП, находящихся на гемодиализе и получающих поддерживающую терапию ЭП. В исследовании D.S. Silverberg et al. было показано, что одновременное применение внутривенного сахарата железа в течение 6 мес позволяет на 61-76% снизить дозу ЭП, необходимую для поддержания гематокрита >33% (в зависимости от режима терапии) [@]. Таким образом, использование препарата Венофер у пациентов с ХЗП позволяет значимо повысить эффективность терапии ЭП и одновременно снизить ее стоимость.

Анемия при ССЗ

Неблагоприятное влияние анемии на сердечно-сосудистую систему хорошо изучено при ХЗП, ЗСН и злокачественных новообразованиях (ЗН).

У больных ХЗП в преддиализном периоде показано, что анемия является независимым фактором риска развития ГЛЖ . Риск развития ГЛЖ увеличивается на 6-32% при снижении КГГ на каждые 5-10 г/л. Были выявлены 3 фактора риска развития ГЛЖ у пациентов с ХЗП: КГГ, систолическое АД и исходная масса левого желудочка. Снижение КГГ ассоциировалось с большим риском развития или повторного возникновения сердечной недостаточности и с увеличением смертности .

В исследовании, включавшем около 67000 пациентов с КСПЗ, которым был начат диализ, показано, что низкий гематокрит ассоциируется с увеличением риска госпитализации и смертности от ССЗ в течение одного года . У больных с ХЗП, у которых анемия была скорригирована, наблюдался ряд благоприятных эффектов: снижение АД, уменьшение массы левого желудочка и ишемии миокарда .

Застойная сердечная недостаточность представляет собой серьезную проблему для индустриально развитых стран: в США около 5 млн. больных страдают от ЗСН и ежегодно регистрируется примерно 400 тыс. новых случаев . При этом ЗСН ассоциируется с высокими показателями заболеваемости и смертности . Данные ретроспективных исследований свидетельствуют о том, что снижение КГГ часто отмечается при ЗСН. У госпитализированных с ЗСН пациентов КГГ в среднем составляла 120 г/л и снижалась по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности . Кроме того, концентрация эндогенного ЭП повышается с нарастанием тяжести ЗСН.

Предложено несколько механизмов, объясняющих взаимосвязь анемии и ЗСН. Сердечная недостаточность зачастую осложняется нарушением функции почек, которое может приводить к снижению продукции

ЭП. Низкий сердечный выброс, особенно при тяжелой ЗСН, может приводить к нарушению функции костного мозга . Другим потенциальным механизмом развития анемии является правожелудочковая недостаточность, приводящая к венозному застою с синдромом мальабсорбции и недостаточностью питания . Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для лечения ЗСН также может ингибировать синтез ЭП . Кроме того, при ЗСН наблюдается системное воспаление с активацией ряда цитокинов, которые могут вовлекаться в развитие анемии.

В ряде крупных клинических исследований была показана взаимосвязь между анемией и неблагоприятными исходами при ЗСН. Более низкие значения КГГ и гематокрита у пациентов с ЗСН ассоциированы с повышенным риском смерти. Ретроспективный анализ исследований по дисфункции левого желудочка показал, что сниженный гематокрит был независимым фактором риска смерти . У пациентов с прогрессированием ЗСН подтверждено наличие обратной корреляции между КГГ и смертностью. Кроме того, низкая КГГ ассоциировалась с необходимостью срочной трансплантации сердца .

Коррекция анемии у пациентов с тяжелой ЗСН оказывает положительный эффект. В неконтролируемом исследовании для коррекции анемии у 26 пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV класса согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов - NYHA ) использовали подкожное введение ЭП (средняя доза 5227 МЕ в неделю) в сочетании с внутривенными препаратами железа (средняя доза 185,1 мг в неделю). Лечение привело к повышению гематокрита (с 30,1 до 35,9%, p < 0,001) и КГГ (с 102 до 121 г/л, p < 0,001), а также концентрации железа в сыворотке и коэффициента насыщения трансферрина железом. У 24 из 26 пациентов отмечалось улучшение состояния с уменьшением функционального класса по NYHA в среднем на одну ступень. У пациентов также отмечалось улучшение функции почек, сокращение потребности в диуретиках и уменьшение количества госпитализаций на 91%.

В лечении инфаркта миокарда (ИМ) достигнуты большие успехи, но риск смерти от ИМ в пожилом возрасте продолжает оставаться высоким. Наличие анемии приводит к ухудшению исхода ИМ. В ретроспективном исследовании , включавшем около 79 тыс. пациентов в возрасте старше 65 лет, установлена сильная обратная связь между гематокритом при поступлении и 30-дневной смертностью. У пациентов с гематокритом более 33% выживаемость в течение 30 дней составила 82,8%, при гематокрите 30,1-33% - 70%, а при гематокрите 27,1-30% - 64,1%. Кроме того, анемия значительно чаще влияла на прогноз, чем это считали ранее. Таким образом, анемия может быть важным и недооцениваемым фактором риска у пациентов с ИМ .

Проведение гемотрансфузий для коррекции анемии может быть полезно у пожилых пациентов, госпитализированных по поводу ИМ . В ретроспективном исследовании было показано, что проведение гемотрансфузий приводит к снижению смертности у пациентов с гематокритом < 30% и может быть эффективным даже у пациентов с гематокритом 33%. Таким образом, лечение анемии может быть важным компонентом терапии ИМ.

У пациентов со злокачественными новообразованиями симптомы ССЗ встречаются довольно часто и включают одышку при физической нагрузке, тахикардию и повышенное пульсовое АД . Анемия является частым состоянием у пациентов со ЗН и играет ведущую роль в развитии сердечнососудистых симптомов. Тяжесть этих симптомов зависит не только от степени анемии, но также от других характеристик пациента - возраста, вида ЗН и изначальной функции сердца и легких .

Анемия при СД

В США ежегодно диагностируется приблизительно 800 тыс. новых случаев СД, из них 90-95% случаев - СД II типа .

Приблизительно у 50% пациентов с СД развивается диабетическая нейропатия, а у 35% - диабетическая нефропатия . СД является ведущей причиной КСПЗ в США: 43% всех новых случаев КСПЗ обусловлены диабетической нефропатией .

Одной из причин осложнений СД является гипергликемия любой степени. Она оказывает непосредственное действие на нервы и мышцы, а также, возможно, и на другие ткани, поэтому при СД продукция ЭП в ответ на анемию может быть неадекватно низкой. Возможным механизмом снижения продукции ЭП может быть гликозилирование липопротеина низкой плотности или его рецептора, что приводит к нарушению взаимного распознавания.

По мере прогрессирования СД в результате гликозилирования утолщается базальная мембрана клубочков нефронов, что приводит к повышению внутрипочечного давления и в конечном счете к ХЗП, снижению продукции ЭП и анемии. У пациентов с диабетической нефропатией анемия в ходе ХЗП развивается раньше, чем у пациентов без СД, у которых анемия не развивается на той же стадии ХЗП . Анемия обычно усугубляется по мере прогрессирования ХЗП .

Взаимосвязь между диабетической нейропатией и анемией еще не до конца изучена, но в результате выполненных исследований возникло предположение о том, что диабетическая нейропатия может запускать развитие анемии у пациентов еще до начала прогрессирующей почечной недостаточности .

Вклад анемии в развитие последствий СД не до конца понятен, но очевидно, что следует лечить оба заболевания для уменьшения риска негативных исходов.

Анемия у пациентов с СД приводит к высокой частоте ССЗ. У больных СД риск заболевания сердца в 2-4 раза выше, чем у людей без СД, при этом около 75% больных СД умирают от ССЗ . Известно, что КСПЗ и анемия способствуют развитию ССЗ: у пациентов с КСПЗ вероятность развития ССЗ в 10-20 раз больше, чем у здоровых людей . Анемия ассоциируется с большей частотой ГЛЖ, развития или повторного возникновения ЗСН, а также с увеличенным риском госпитализаций и смертности от ССЗ .

У больных СД анемия ассоциируется с диабетической ретинопатией и отеком желтого пятна сетчатки, которые приводят к прогрессирующей потере зрения . У пациентов с КГГ <120 г/л риск развития диабетической ретинопатии повышается в 2 раза . У пациентов с низкой КГГ вероятность наличия тяжелой ретинопатии в 5,3 раза выше, чем легкой, что свидетельствует о значительной роли анемии в развитии и прогрессировании ретинопатии.

В исследованиях, изучавших связи диабетической нейропатии с анемией, назначение ЭП пациентам с СД приводило к повышению КГГ . Терапия ЭПприводила к улучшению диабетической ретинопатии и к уменьшению отека желтого пятна сетчатки .

Назначение ЭП повышает гематокрит и улучшает КЖ у больных СД и анемией при клинически нормальной функции почек . Хотя число пациентов в этом исследовании было слишком мало для установления причин ранней анемии при СД, в нем были получены дополнительные доказательства необходимости раннего выявления и лечения анемии у больных СД.

Анемия при ЗН

Анемия при ЗН может быть обусловлена множеством факторов, связанных как с самим заболеванием или его прогрессированием, так и с его лечением . К таким факторам относят вариант опухоли, ее стадию, замещение костного мозга опухолевыми клетками, продолжительность болезни, вид и интенсивность терапии (хирургическое вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия), наличие и выраженность геморрагического синдрома (например, желудочно-кишечные кровотечения), наличие интеркуррентных инфекций, аутоиммунного гемолиза, микроангиопатии, почечной недостаточности и др. .

Анемия, связанная с прогрессированием ЗН, может быть результатом активации иммунной систем и процессов воспаления, что приводит к повышенному высвобождению цитокинов, включая фактор некроза опухоли а, интерферон-гамма и интерлейкин-1 . На сегодняшний день известны следующие механизмы, участвующие в цитокин-опосредованных нарушениях эритропоэза: нарушение утилизации железа, супрессия дифференцировки эритроидных клеток-предшественников и неадекватная продукция ЭП .

В отличие от анемии, связанной с самим заболеванием, анемия вследствие химиотерапии и/или лучевой терапии является, главным образом, результатом миелосупрессии. Она также может возникать из-за деструкции эритроцитов, обусловленной лечением . Ряд химиопрепаратов (например, цисплатин) нарушают продукцию ЭП и вызывают длительную анемию .

Распространенность анемии при ЗН варьирует в зависимости от вида опухоли. Анализ 38 исследований показал, что частота встречаемости анемии у больных ЗН до начала лечения варьировала от 5% (рак простаты) до 90% (множественная миелома) . Распространенность анемии особенно высока у пациентов с раком шейки матки, множественной миеломой и с нарушением функции почек, связанным со ЗН . После проведения химиотерапии легкая анемия может наблюдаться у 100% пациентов, а частота среднетяжелой и тяжелой анемии может достигать 80% .

Наличие анемии увеличивает риск смерти у больных ЗН, причем это влияние зависит от вида опухоли: у пациентов с опухолями головы и шеи риск смерти повышается на 75%, у пациентов с лимфомами - на 67% . Одной из причин повышения смертности при наличии анемии является ее влияние на эффективность лечения. Анемия влияет на эффективность лучевой терапии, поскольку при анемии снижается способность крови переносить кислород и ухудшается оксигенация тканей. Таким образом, анемия способствует гипоксии опухоли, что делает солидные опухоли резистентными к действию ионизирующего излучения и некоторым видам химиотерапии .

Анемия оказывает неблагоприятное влияние на прогноз у больных ЗН и их КЖ, а лечение анемии приводит к улучшению исходов. Данные ряда исследований свидетельствуют об уменьшении потребности в гемотрансфузиях и улучшении КЖ у пациентов со ЗН, получающих ЭП.

Проведение гемотрансфузий является быстрым и надежным методом лечения анемии, особенно в угрожающих жизни ситуациях, однако оно представляет риск для пациентов со ЗН: наряду с возможными аллергическими и лихорадочными реакциями у больного развивается иммуносупрессия эритропоэза .

В обзоре 22 исследований у пациентов с анемией, связанной с лечением, было показано, что терапия ЭП приводила к уменьшению доли пациентов, нуждающихся в гемотрансфузиях, на 7-47% .

Лечение ЭП улучшает КЖ больных ЗН. В рандомизированном исследовании у 180 пациентов с анемией, обусловленной рефрактерным к гормонам раком предстательной железы, терапия ЭП приводила к улучшению КЖ, физического состояния и уменьшению утомляемости у многих пациентов .

Лечение анемии может улучшить ответ на терапию. В исследовании, включавшем около 900 пациентов с опухолями головы и шеи, установлено, что у получавших ЭП больных с анемией отмечался лучший контроль опухоли при лучевой терапии, чем у пациентов без терапии ЭП .

В клинических исследованиях показаны положительные результаты применения дарбэпоэтина-а у больных ЗН . У 414 больных ЗН препарат вводили каждые 3-4 недели - с частотой, аналогичной проведению большинстве режимов химиотерапии . Исследование показало, что дарбэпоэтин-а можно безопасно и эффективно использовать 1 раз за цикл химиотерапии.

Анемия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание. При наличии клинических проявлений РА в течение менее 6 мес может отмечаться спонтанное выздоровление, а при персистирующем воспалении на протяжении свыше одного года говорят о хроническом прогрессирующем течении заболевания . Для РА характерны деструкция суставов, рентгенологические признаки повреждения, нарушение функции суставов и потеря работоспособности после 10 лет от начала заболевания .

Задачей лечения РА является контроль воспаления для предотвращения отсроченного повреждения суставов . Факторами, предопределяющими потерю работоспособности и преждевременную смерть, являются нарушения функции суставов, наличие сопутствующих заболеваний, пожилой возраст и низкое социальноэкономическое положение; в меньшей степени эти исходы связаны с выраженными изменениями суставов по данным рентгенографии и высоким титром ревматоидного фактора .

Анемия является наиболее частым внесуставным проявлением РА, встречающимся у 30-60% больных . При наличии анемии РА заболевание протекает более тяжело: больше число пораженных суставов, сильнее нарушены их функции, более выражен болевой синдром .

У больных РА может наблюдаться как железодефицитная анемия (ЖДА), так и АХБ. В ретроспективном исследовании анемия была выявлена у 64% из 225 больных РА, причем АХБ была диагностирована у 77% из них, а ЖДА - у 23% . Дифференциальная диагностика между этими двумя видами анемии может быть затруднена, поскольку концентрация железа в сыворотке крови снижена при обоих состояниях. Отличить АХБ от ЖДА позволяет определение концентрации ферритина в сыворотке: если она превышает 500 мкг/л, то скорее всего пациент имеет АХБ, а дефицит железа наиболее характерен для пациентов с концентрацией ферритина сыворотки <30 мкг/л .

Наиболее частой причиной ЖДА при РА является кровопотеря вследствие маточного или желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. АХБ - это анемия воспаления, и ее черты при РА те же, что и при других хронических заболеваниях - ЗН, воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК), ВИЧ-инфекции и анемии у пожилых людей.

Первым принципом лечения анемии при РА является максимальное купирование воспаления с помощью миелосупрессивной терапии, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов и т.д. .

Назначение препаратов железа крайне важно для пациентов с дефицитом железа. Кроме того, дефицит железа может сопутствовать и АХБ . В качестве дополнения к терапии ЭП почти всегда необходимо назначение препаратов железа, так как при этом улучшается эритропоэз .

Терапия ЭП эффективна для коррекции АХБ у пациентов с РА, однако необходимо назначать более высокие дозы ЭП, чем у пациентов с анемией, обусловленной несвязанными с воспалением причинами .

В ряде исследований повышение КГГ у больных РА не сопровождалось улучшением состояния (способность к самообслуживанию, выраженность болевого синдрома) . В другой работе терапия ЭП и внутривенными препаратами железа у больных РА и АХБ приводила к повышению КГГ, уменьшению активности заболевания и улучшению КЖ (уменьшению утомляемости, повышению жизнеспособности и мышечной силы) .

Лечение ЭП может также облегчать забор аутологичной крови у пациентов с РА до проведения артропластики тазобедренного или коленного сустава . Кроме того, терапия ЭП приводила к уменьшению потребности в гемотрансфузиях у пациентов с РА, которым выполняли реконструкцию суставов .

Анемия при ВЗК

Этиология анемии при ВЗК является многофакторной. Хроническая кровопотеря из кишечника в сочетании с плохой всасываемостью железа могут приводить к развитию ЖДА . Ряд воспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли а, интерферон-у, интерлейкин-1) способствует прогрессированию заболевания и не только вызывает характерные симптомы ВЗК, но и запускает механизмы развития АХБ.

Анемия регистрируется у 10-73% пациентов с болезнью Крона и у 9-74% пациентов с язвенным колитом . В исследованиях, в которых тип ВЗК не уточнялся, частота встречаемости анемии варьировала от 18 до 41% .

Анемия при ВЗК коррелирует с тяжестью заболевания, а ее лечение может улучшить исходы ВЗК . Выявлена выраженная связь анемии с клинической активностью болезни Крона и язвенного колита . Низкие КГГ ассоциировались с более высокой концентрацией интерлейкина-ф. Добавление ЭП к лечению анемии приводит к большему повышению КГГ у этих пациентов, чем монотерапия пероральными препаратами железа. Терапия ЭП эффективна при анемии у пациентов как с болезнью Крона , так и с язвенным колитом .

Анемия у пожилых

Анемия выявляется приблизительно у 80% лиц пожилого и старческого возраста , но ее не следует рассматривать как неизбежное состояние. Существует представление о том, что КГГ ниже нормы приемлема для пожилых людей, однако большинство экспертов рекомендуют ориентироваться у лиц пожилого возраста на те же нормы КГГ, что и у более молодых людей.

Анемия была выявлена у 5-14% пожилых больных, обследованных амбулаторно , и у 1/3 госпитализированных пациентов пожилого возраста . Частота анемии была статистически значимо выше у пациентов в возрасте >75 лет, чем у пациентов в возрасте 65-74 года (43 против 25%; p < 0,05) .

Наиболее частыми причинами анемии у пожилых людей являются хронические заболевания (ХЗП, инфекции, ЗН, хронические воспалительные заболевания), дефицит железа и нарушения питания и обмена веществ. Кровопотеря (вследствие операции, травмы, желудочно-кишечного кровотечения, кровотечений из органов мочеполовой системы) в качестве причины анемии встречается значительно реже . Примерно в 20% случаев причину анемии выявить не удается.

Предполагаемыми механизмами развития анемии у пожилых людей являются: повышение уровня воспалительных цитокинов, аномальная цитокиновая регуляция эритропоэза, сниженный ответ эритроидных предшественников, повышенное количество жировой ткани в костном мозге(возможно, связанное с атеросклерозом артерий, питающих костный мозг) .

Анемия в пожилом возрасте без лечения приводит к повышению смертности, распространенности различных сопутствующих заболеваний и снижению активности. В исследовании у 63 людей в возрасте от 70 до 99 лет, проживающих дома и нуждающихся в постороннем уходе, было показано, что низкая КГГ является предиктором преждевременной смерти .

Лечение анемии у пациентов пожилого возраста, как и у лиц молодого возраста, может улучшать исходы хронических болезней. В исследовании, включавшем 11 пациентов с КСПЗ, было показано, что ранняя коррекция анемии с помощью ЭП приводила к улучшению мыслительной деятельности, повышению физической активности и КЖ .

Список литературы

1. Pereira B.J., Besarab A. The renal anemia management period. Internal Medicine News. 2001; suppl: 6-9.
2. US Renal Data System. USRDS 2001 Annual Data Report. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health; 2001.
3. Parker P.A., Izard M.W., Maher J.F. Therapy of iron deficiency anemia in patients on maintenance dialysis. Nephron. 1979; 23: 181-186.
4. Adamson J.W., Eschbach J.W. Management of the anaemia of chronic renal failure with recombinant erythropoietin. Q J Med. 1989; 73:
1093-1101.
5. Kaiser L., Schwartz K.A. Aluminum-induced anemia. Am J Kidney Dis. 1985; 6: 348-352.
6. Hampers C.L., Streiff R., Nathan D.G., et al. Megaloblastic hematopoiesis in uremia and in patients on long-term hemodialysis. N Engl J
Med. 1967; 276: 551-554.
7. Eschbach J.W. The future of r-HuEPO. Nephrol Dial Transplant. 1995; 10 (suppl 2): 96-109.
8. Nissenson A.R. Epoetin and cognitive function. Am J Kidney Dis. 1992; 20 (suppl 1): 21-24.
9. Clyne N., Jogestrand T Effect of erythropoietin treatment on physical exercise capacity and on
renal function in predialytic uremic patients.
Nephron. 1992; 60: 390-396.
10. Revicki D.A., Brown R.E., Feeny D.H., et al. Health-related quality of life associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am J
Kidney Dis. 1995; 25: 548-554.
11. Gafter U., Kalechman Y., Orlin J.B., et al. Anemia of uremia is associated with reduced in vitro cytokine secretion: immunopotentiating activity of red blood cells. Kidney Int. 1994; 45:
224-231.
12. Xia H., Ebben J., Ma J.Z., et al. Hematocrit levels and hospitalization risks in hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 1309-1316.
13. Collins A.J., Li S., Ebben J., et al. Hematocrit levels and associated Medicare expenditures. Am
J Kidney Dis. 2000; 36: 282-293.
14. Collins A.J., Li S., St Peter W., et al. Death, hos-pitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit values of 36 to 39%. J Am Soc Nephrol. 2001;
12: 2465-2473.
15. Harnett J.D., Kent G.M., Foley R.N., et al. Cardiac function and hematocrit level. Am J Kidney Dis. 1995; 25 (suppl 1): S3-S7.
16. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis. 1996; 28: 53-61.
17. Ma J.Z., Ebben J., Xia H., et al. Hematocrit level and associated mortality in hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol. 1999; 10: 610-619.
18. Levin A., Singer J., Thompson C.R., et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the pre-dialysis population: identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis. 1996; 27:
347-354.
19. Levin A., Thompson C.R., Ethier J., et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J
20. Levin A., Thompson C.R., Ethier J., et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J
Kidney Dis. 1999; 34: 125-134.
21. Levin A., Singer J., Thompson C.R., et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the pre-dialysis population: identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis. 1996; 27:
347-354.
22. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis. 1996; 28: 53-61.
23. Collins A.J., Li S., St Peter W., et al. Death, hos-pitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit
values of 36 to 39%. J Am Soc Nephrol. 2001; 12: 2465-2473.
24. London G.M., Pannier B., Guerin A.P., et al. Alterations of left ventricular hypertrophy in and survival of patients receiving hemodialysis: follow-up of an interventional study. J Am Soc
Nephrol. 2001; 12: 2759-2767.
25. Braunwald E., Zipes E.P., Libby P. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia, PA: W B Saunders Co;
2001.
26. Packer M., Cohn J.N. Consensus recommendation for the management of chronic heart failure. Am J Cardiol. 1999; 83: 1A-38A.
27. Volpe M., Tritto C., Testa U., et al. Blood levels of erythropoietin in congestive heart failure and correlation with clinical, hemodynamic, and hormonal profiles. Am J Cardiol. 1994; 74:
468-473.
28. Maeda K., Tanaka Y., Tsukano Y., et al. Multivariate analysis using a linear discriminant function for predicting the prognosis of congestive heart failure. Jpn Circ J. 1982; 46: 137-142.
29. Haber H.L., Leavy J.A., Kessler P.D., et al. The erythrocyte sedimentation rate in congestive
heart failure. N Engl J Med. 1991; 324: 353-358.
30. Jensen J.D., Eiskjaer H., Bagger J.P., et al. Elevated level of erythropoietin in congestive heart failure: relationship to renal perfusion and plasma renin. J Intern Med. 1993; 233: 125-130.
31. Abboud C., Lichtman M.A. Williams Hematology. 5th ed. New York, NY: McGraw
Hill; 1995.
32. Chatterjee B., Nydegger U.E., Mohacsi P. Serum erythropoietin in heart failure patients treated with ACE-inhibitors or AT (1) antagonists. Eur J Heart Fail. 2000; 2: 393-398.
33. Salahudeen A.K., Oliver B., Bower J.D., et al. Increase in plasma esterified F2-isoprostanes following intravenous iron infusion in patients on hemodialysis. Kidney Int. 2001; 60:
1525-1531.
34. Al-Ahmad A., Rand W.M., Manjunath G., et al. Reduced kidney function and anemia as risk fac-
tors for mortality in patients with left ventricular
dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 955-962.
35. Fonarow G.C., Horwich T.B., Hamilton M.A., et al. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity, and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 184A.
36. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D., et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol.
2001; 37: 1775-1780.
37. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M., et al. The
use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitaliza-
tions. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1737-1744.
38. Wu W.C., Rathore S.S., Wang Y., et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2001; 345:
1230-1236.
39. Goodnough L.T., Bach R.G. Anemia, transfusion, and mortality. N Engl J Med. 2001; 345: 1272-1274.
40. Ludwig H., Fritz E. Anemia in cancer patients. Semin Oncol. 1998; 25 (suppl 7): 2-6.
41. Mokdad A.H., Bowman B.A., Ford E.S., et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001; 286: 1195-1200.
42. American Diabetes Association. Basic diabetes information. Available at: diabetes.org
43. Steil C.F. Diabetes Mellitus. In: DiPiro J.T.,
Talbert R.L., Yee G.C., et al., eds. Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach. 4th ed. Stamford, CT: Appleton and
Lange; 1999: 1219-1244.
44. US Renal Data System. USRDS 1999 Annual
Data Report. Bethesda, MD: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases,
National Institutes of Health; 1999.
45. Bosman D.R., Winkler A.S., Marsden J.T, et al. Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy. Diabetes Care.
2001; 24: 495-499.
46. Levin A. Prevalence of cardiovascular damage in early renal disease. Nephrol Dial Transplant. 2001; 16 (suppl 2): 7-11.
47. Yun Y.S., Lee H.C., Yoo N.C., et al. Reduced
erythropoietin responsiveness to anemia in diabetic patients before advanced diabetic nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 1999; 46:
223-229.
48. Cotroneo P., Maria Ricerca B., Todaro L., et al. Blunted erythropoietin response to anemia in patients with Type 1 diabetes. Diabetes Metab
Res Rev. 2000; 16: 172-176.
49. Winkler A.S., Marsden J., Chaudhuri K.R., et
al. Erythropoietin depletion and anaemia in diabetes mellitus. Diabet Med. 1999; 16: 813-819.
50. Hadjadj S., Torremocha F., Fanelli A., et al. Erythropoietin-dependent anaemia: a possible complication of diabetic neuropathy. Diabetes
Metab. 2001; 27: 383-385.
51. American Diabetes Association. The link between diabetes and cardiovascular disease. Available at: www.diabetes.org/main/info/link.
52. Sarnak M.J., Levey A.S. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis. 2000; 35 (suppl 1): S117-S131.
53. Levin A., Singer J., Thompson C.R., et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the pre-dialysis population: identifying opportunities for intervention. Am J Kidney Dis. 1996; 27:
347-354.
54. Levin A., Thompson C.R., Ethier J., et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J
Kidney Dis. 1999; 34: 125-134.
55. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D., et al. The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis. 1996; 28: 53-61.
56. Collins A.J., Li S., St Peter W., et al. Death, hos-pitalization, and economic associations among incident hemodialysis patients with hematocrit values of 36% to 39%. J Am Soc Nephrol. 2001;
12: 2465-2473.
57. Qiao Q., Keinanen-Kiukaanniemi S., Laara E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol. 1997; 50:
153-158.
58. Friedman E.A., Brown C.D., Berman D.H. Erythropoietin in diabetic macular edema and renal insufficiency. Am J Kidney Dis. 1995; 26:
202-208.
59. Winkler A.S., Watkins P.J. Long-term treatment of the anaemia in Type 1 diabetes mellitus with
erythropoietin. Diabet Med. 2000; 17: 250-251.
60. Rarick M.U., Espina B.M., Colley D.T, et al. Treatment of a unique anemia in patients with
IDDM with epoetin alfa. Diabetes Care. 1998; 21: 423-426.
61. Mercadante S., Gebbia V., Marrazzo A., et al. Anaemia in cancer: pathophysiology and treatment. Cancer Treat Rev. 2000; 26: 303-311.
62. Ludwig H., Fritz E. Anemia in cancer patients. Semin Oncol. 1998; 25 (suppl 7): 2-6.
63. Bron D., Meuleman N., Mascaux C. Biological basis of anemia. Semin Oncol. 2001; 28 (suppl
8): 1-6.
64. Cazzola M. Mechanisms of anaemia in patients with malignancy: implications for the clinical use of recombinant human erythropoietin. Med Oncol. 2000; 17 (suppl 1): S11-S16.
65. Danova M., Aglietta M., Pierelli L., et al. The use of erythropoietin alpha in programs of high-dose chemotherapy. Recenti Prog Med. 2000;
91: 681-689.
66. Zynx Health Incorporated. The Prevalence and Impact of Anemia: A Systematic Review of the Published Medical Literature. Zynx Health Incorporated; Los Angeles, CA; 2001; 13. Available at: anemia.org .
67. Harrison L., Shasha D., Shiaova L., et al. Prevalence of anemia in cancer patients undergoing radiation therapy. Semin Oncol. 2001; 28:
54-59.
68. Groopman J.E., Itri L.M. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 1616-1634.
69. Caro J.J., Salas M., Ward A., et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative
review. Cancer. 2001; 91: 2214-2221.
70. Vaupel P., Kelleher D.K., Hockel M. Oxygen
status of malignant tumors: pathogenesis of hypoxia and significance for tumor therapy. Semin Oncol. 2001; 28 (suppl 8): 29-35.
71. Seidenfeld J., Piper M., Flamm C., et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer therapy: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. J Natl
Cancer Inst. 2001; 93: 1204-1214.
72. Johansson J.E., Wersall P., Brandberg Y., et al. Efficacy of epoetin beta on hemoglobin, quality of life, and transfusion needs in patients with anemia due to hormone-refractory prostate can-
cer: a randomized study. Scand J Urol Nephrol.
2001; 35: 288-294.
73. Goodnough L.T., Brecher M.E., Kanter M.H.,
et al. Transfusion medicine, I: blood transfusion. N Engl J Med. 1999; 340: 438-447.
74. Frommhold H., Guttenberger R., Henke M. The impact of blood hemoglobin content on the outcome of radiotherapy: the Freiburg experience. Strahlenther Onkol. 1998; 174 (suppl 4):
31-34.
75. Heatherington A.C., Schuller J., Mercer A.J. Pharmacokinetics of novel erythropoiesis stimulating protein (NESP) in cancer patients: preliminary report. Br J Cancer. 2001; 84 (suppl 1):
11-16.
76. Kotasek D., Albertson M., Mackey J. Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of darbepoetin alfa administered once every 3 (Q3W) or 4 (Q4W) weeks in patients with solid tumors . Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 38th annual meeting; May 18-21,
2002. Abstract 1421.
77. Lichtenstein M.J., Pincus T. Rheumatoid arthritis identified in population based cross sectional studies: low prevalence of rheumatoid factor. J
Rheumatol. 1991; 18: 989-993.
78. Pincus T., Callahan L.F. How many types of patients meet classification criteria for rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1994; 21:
1385-1389.
79. Pincus T., Sokka T., Wolfe F. Premature mortality in patients with rheumatoid arthritis: evolving concepts. Arthritis Rheum. 2001; 44:
1234-1236.
80. Sokka T., Pincus T. Markers for work disability in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001; 28:
1718-1722.
81. Pincus T., Sokka T. How can the risk of long-term consequences of rheumatoid arthritis be reduced? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2001;
15: 139-170.
82. Yelin E., Meenan R., Nevitt M., et al. Work disability in rheumatoid arthritis: effects of disease, social, and work factors. Ann Intern Med. 1980;
93: 551-556.
83. Yelin E.H., Henke C.J., Epstein W.V. Work disability among persons with musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum. 1986; 29: 1322-1333.
84. Pincus T., Callahan L.F., Sale W.G., et al. Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-five rheumatoid
arthritis patients studied over nine years.
Arthritis Rheum. 1984; 27: 864-872.
85. Yelin E., Wanke L.A. An assessment of the annual and long-term direct costs of rheumatoid arthritis: the impact of poor function and functional decline. Arthritis Rheum. 1999; 42:
1209-1218.
86. Yelin E. The earnings, income, and assets of persons aged 51-61 with and without musculoskeletal conditions. J Rheumatol. 1997; 24:
2024-2030.
87. Weinblatt M.E. Rheumatoid arthritis: treat now, not later! Ann Intern Med. 1996; 124: 773-774.
88. Emery P., Salmon M. Early rheumatoid arthritis: time to aim for remission? Ann Rheum Dis.
1995; 54: 944-947.
89. Pincus T., Breedveld F.C., Emery P. Does partial control of inflammation prevent long-term joint damage? Clinical rationale for combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Exp Rheumatol. 1999;
17: S2-7.
90. Baer A.N., Dessypris E.N., Goldwasser E., et al. Blunted erythropoietin response to anaemia in rheumatoid arthritis. Br J Haematol. 1987; 66:
559-564.
91. Hochberg M.C., Arnold C.M., Hogans B.B., et al. Serum immunoreactive erythropoietin in rheumatoid arthritis: impaired response to anemia. Arthritis Rheum. 1988; 31: 1318-1321.
92. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Raja A.N., et al. Course and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent
onset. Ann Rheum Dis. 1996; 55: 162-168.
93. Murphy E.A., Bell A.L., Wojtulewski J., et al. Study of erythropoietin in treatment of anaemia in patients with rheumatoid arthritis. BMJ.
1994; 309: 1337-1338.
94. Tanaka N., Ito K., Ishii S., et al. Autologous blood transfusion with recombinant erythropoi-etin treatment in anaemic patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 1999; 18: 293-298.
95. Porter D.R., Sturrock R.D., Capell H.A. The
use of serum ferritin estimation in the investigation of anaemia in patients with rheumatoid
arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1994; 12: 179-182.
96. Hansen T.M., Hansen N.E., Birgens H.S., et al. Serum ferritin and the assessment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. Scand J
Rheumatol. 1983; 12: 353-359.
97. Blake D.R., Waterworth R.F., Bacon P.A. Assessment of iron stores in inflammation by assay of serum ferritin concentrations. Br Med J
(Clin Res Ed). 1981; 283: 1147-1148.
98. Means R.T., Advances in the anemia of chronic
disease. Int J Hematol. 1999; 70: 7-12.
99. Vreugdenhil G., Swaak A.J. Anaemia in rheumatoid arthritis: pathogenesis, diagnosis and treatment. Rheumatol Int. 1990; 9:
243-257.
100. Kaltwasser J.P., Gottschalk R. Erythropoietin and iron. Kidney Int Suppl. 1999; 69: S49-S56.
101. Kaltwasser J.P., Kessler U., Gottschalk R., et al. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol.
2001; 28: 2430-2436.
102. Goodnough L.T., Skikne B., Brugnara C. Erythropoietin, iron, and erythropoiesis.
Blood. 2000; 96: 823-833.
103. Nordstrom D., Lindroth Y., Marsal L., et al. Availability of iron and degree of inflammation modifies the response to recombinant human erythropoietin when treating anemia of chronic disease in patients with rheumatoid arthritis.
Rheumatol Int. 1997; 17: 67-73.
104. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Vreugdenhil G., et al. Effect of recombinant human erythropoietin on anaemia and disease activity in patients with rheumatoid arthritis and anaemia of chronic disease: a randomised placebo controlled double blind 52 weeks clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996; 55: 739-744.
105. Peeters H.R., Jongen-Lavrencic M., Bakker C.H., et al. Recombinant human erythropoi-etin improves health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis and anaemia of chronic disease: utility measures correlate strongly with disease activity measures.
Rheumatol Int. 1999; 18: 201-206.
106. Means R.T, Jr., Olsen N.J., Krantz S.B., et al. Treatment of the anemia of rheumatoid arthritis with recombinant human erythropoietin: clinical and in vitro studies. Arthritis Rheum.
1989; 32: 638-642.
107. Pincus T., Olsen N.J., Russell I.J., et al. Multicenter study of recombinant human ery-thropoietin in correction of anemia in rheumatoid arthritis. Am J Med. 1990; 89: 161-168.
108. Pettersson T., Rosenlof K., Laitinen E., et al. Effect of exogenous erythropoietin on haem
synthesis in anaemic patients with rheumatoid
arthritis. Br J Rheumatol. 1994; 33: 526-529.
109. Matsuda S., Kondo M., Mashima T., et al. Recombinant human erythropoietin therapy for autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients undergoing total hip or knee
arthroplasty. Orthopedics. 2001; 24: 41-44.
110. Matsui H., Shiraishi N., Yasuda T., et al. The effects of recombinant human erythropoietin on autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia. Clin Exp
Rheumatol. 1999; 17: 69-74.
111. Sowade O., Warnke H., Scigalla P., et al. Avoidance of allogeneic blood transfusions by treatment with epoetin beta (recombinant human erythropoietin) in patients undergoing
open-heart surgery. Blood. 1997; 89: 411-418.
112. Pincus T., O"Dell J.R., Kremer J.M. Combination therapy with multiple disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann Intern Med.
1999; 131: 768-774.
113. Bourantas K.L., Xenakis T.A., Hatzimichael E.C., et al. Peri-operative use of recombinant human erythropoietin in Jehovah"s Witnesses.
Haematologica. 2000; 85: 444-445.
114. Gasclm C., Reinisch W., Lochs H., et al. Anemia in Crohn"s disease: importance of inadequate erythropoietin production and iron
deficiency. Dig Dis Sci. 1994; 39: 1930-1934.
115. Hugot J.P., Zouali H., Lesage S., et al. Etiology of the inflammatory bowel diseases. Int J
Colorectal Dis. 1999; 14: 2-9.
116. Friedman S., Blumberg R.S. Inflammatory bowel disease. In: Braunwald E., Fauci A.S., Kasper D.S., et al., eds. Harrison"s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York, NY
McGraw-Hill; 2001: 1679-1692.
117. Schreiber S., Howaldt S., Schnoor M., et al. Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease. N
Engl J Med. 1996; 334: 619-623.
118. Harries A.D., Fitzsimons E., Dew M.J., et al. Association between iron deficiency anaemia and mid-arm circumference in Crohn"s disease. Hum Nutr Clin Nutr. 1984; 38: 47-53.
119. Reilly J., Ryan J.A., Strole W., et al. Hyperalimentation in inflammatory bowel disease. Am J Surg. 1976; 131: 192-200.
120. Greenstein A.J., Kark A.E., Dreiling D.A. Crohn"s disease of the colon, II: controversial aspects of hemorrhage, anemia and rectal
involvement in granulomatous disease involving the colon. Am J Gastroenterol. 1975; 63:
40-48.
121. Dyer N.H., Child J.A., Mollin D.L., et al. Anaemia in Crohn"s disease. Q J Med. 1972;
41: 419-436.
122. Walker A.M., Szneke P., Bianchi L.A., et al.
5-Aminosalicylates, sulfasalazine, steroid use, and complications in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 816-820.
123. Niv Y., Abukasis G. Prevalence of ulcerative colitis in the Israeli kibbutz population. J Clin
Gastroenterol. 1991; 13: 98-101.
124. Niv Y., Torten D., Tamir A., et al. Incidence and prevalence of ulcerative colitis in the upper Galilee, Northern Israel, 1967-1986. Am J
Gastroenterol. 1990; 85: 1580-1583.
125. Revel-Vilk S., Tamary H., Broide E., et al.
Serum transferrin receptor in children and adolescents with inflammatory bowel disease. Eur J
Pediatr. 2000; 159: 585-589.
126. Horina J.H., Petritsch W., Schmid C.R., et al.
Treatment of anemia in inflammatory bowel disease with recombinant human erythropoi-etin: results in three patients. Gastroenterology.
1993; 104: 1828-1831.
127. Gasche C., Dejaco C., Waldhoer T., et al.
Intravenous iron and erythropoietin for anemia associated with Crohn disease: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1997; 126:
782-787.
128. Gascmi C., Dejaco C., Reinisch W., et al. Sequential treatment of anemia in ulcerative colitis with intravenous iron and erythropoi-
etin. Digestion. 1999; 60: 262-267.
129. Smith D.L. Anemia in the elderly. Am Fam
Physician. 2000; 62: 1565-1572.
130. Kirkeby O.J., Fossum S., Risoe C. Anaemia in elderly patients: incidence and causes of low haemoglobin concentration in a city general practice. Scand J Prim Health Care. 1991; 9:
167-171.
131. Dirren H., Decarli B., Lesourd B., et al. Nutritional status: haematology and albumin. Eur J Clin Nutr. 1991; 45 (suppl 3): 43-52.
132. Inelmen E.M., D"Alessio M., Gatto M.R., et
al. Descriptive analysis of the prevalence of anemia in a randomly selected sample of elder-
ly people living at home: some results of an Italian multicentric study. Aging (Milano).
1994; 6: 81-89.
133. Sahadevan S., Choo P.W., Jayaratnam F.J. Anaemia in the hospitalised elderly. Singapore
Med J. 1995; 36: 375-378.
134. Ania B.J., Suman V.J., Fairbanks V.F., et al. Incidence of anemia in older people: an epi-demiologic study in a well defined population. J
Am Geriatr Soc. 1997; 45: 825-831.
135. Carmel R. Anemia and aging: an overview of clinical, diagnostic and biological issues. Blood
Rev. 2001; 15: 9-18.
136. Joosten E., Pelemans W., Hiele M., et al. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Gerontology. 1992;
38: 111-117.
137. Joosten E., Van Hove L., Lesaffre E., et al. Serum erythropoietin levels in elderly inpa-tients with anemia of chronic disorders and iron deficiency anemia. J Am Geriatr Soc. 1993; 41:
1301-1304.
138. Morra L., Moccia F., Mazzarello G.P., et al. Defective burst-promoting activity of T lymphocytes from anemic and nonanemic elderly
people. Ann Hematol. 1994; 68: 67-71.
139. Mansouri A., Lipschitz D.A. Anemia in the
elderly patient. Med Clin North Am. 1992; 76: 619-630.
140. Lipschitz DA. Age-related declines in hematopoietic reserve capacity. Semin Oncol. 1995; 22 (suppl 1): 3-5.
141. Ershler W.B., Keller E.T. Age-associated increased interleukin-6 gene expression, late-life diseases, and frailty. Annu Rev Med. 2000;
51: 245-270.
142. Takasaki M., Tsurumi N., Harada M., et al. Changes of bone marrow arteries with aging. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1999; 36:
638-643.
143. Kikuchi M., Inagaki T., Shinagawa N. Five-year survival of older people with anemia: variation with hemoglobin concentration. J Am
Geriatr Soc. 2001; 49: 1226-1228.
144. Bedani P.L., Verzola A., Bergami M., et al. Erythropoietin and cardiocirculatory condition in aged patients with chronic renal failure.
Nephron. 2001; 89: 350-353.

Для цитирования: Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Калинкина Н.В., Шевелек А.Н. Анемия у больных ревматоидным артритом: особенности патогенеза, диагностики и лечения // РМЖ. 2013. №21. С. 1069

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов, занимая в структуре ревматологической патологии около 10%. Он представляет собой не только медицинскую, но и экономическую проблему, поскольку дебют заболевания в большинстве случаев наблюдается у лиц трудоспособного возраста . Исследования последних лет показали ведущую роль цитокинов и других медиаторов воспаления в развитии не только суставного синдрома, но и всей гаммы системных проявлений этого заболевания. На основании полученных данных были разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые и более эффективные лекарственные средства, действие которых основано на антицитокиновом принципе . Однако, несмотря на эти успехи, ряд вопросов, касающихся патогенеза отдельных проявлений РА и особенно их лечения, остаются открытыми. К ним относится и проблема анемического синдрома - частого спутника ревматоидного воспаления.

Эпидемиология
Согласно данным литературы , анемия развивается у 30-70% больных РА. При этом чаще всего диагностируется анемия хронического заболевания (АХЗ) - 25-64% случаев , железодефицитная анемия (ЖДА) - 36-48,4% и В12-дефицитная - 24-29% . Описаны также случаи развития смешанной, апластической и гемолитической анемий . Результаты нашего исследования показали, что у 57 (64%) из 89 обследованных пациентов с РА была диагностирована анемия. При этом ЖДА была выявлена у 32 (56%) больных, АХЗ - у 14 (25%), смешанная - у 11 (19%).
Патогенез
Изменение метаболизма железа
Считается, что ведущую роль в развитии анемии при РА играют изменение метаболизма железа, укорочение жизни эритроцитов, их неадекватная продукция костным мозгом (КМ) . Это может быть связано с воздействием различных провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) (англ. tumor necrosis factor (TNF)). Уровень этих цитокинов и активность существенно возрастают при РА.
В последние годы установлено, что роль универсального гуморального регулятора метаболизма железа выполняет гепсидин - 25-аминокислотный пептид, синтезирующийся в печени . Впервые связь между гепсидином и метаболизмом железа была описана С. Pigeon et al. . Отмечено, что под действием провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, происходит гиперпродукция гепсидина, который блокирует рецепторы ферропортина - трансмембранного белка, транспортирующего железо, адсорбированное энтероцитами в кровь . Это предположение было подтверждено в эксперименте in vitro , в котором изучались регуляторные функции ферропортина и гепсидина. Авторы использовали 59Fe-меченные крысиные эритроциты, которые были фагоцитированы макрофагами. Результаты показали, что около 70% 59Fe высвобождается в кровь, что связано с регуляторной функцией ферропортина. При этом отмечено, что воздействие гепсидина на макрофаги привело к снижению уровня ферропортина и уменьшению количества 59Fе в крови. Аналогичный эффект был обнаружен при введении мышам синтетического гепсидина .
Изменение метаболизма железа может происходить также в результате увеличения фагоцитарной активности макрофагов. Есть данные, что этому способствует ИЛ-1, который, воздействуя на нейтрофилы, приводит к высвобождению из них лактоферрина ; последний связывает свободное железо и доставляет его не эритроцитам, а макрофагам.
Укорочение времени жизни эритроцитов
Определенную роль в развитии анемии у больных РА играет укорочение времени жизни эритроцитов, которое, вероятно, связано с увеличением активности ретикулоэндотелиальной системы и усилением фагоцитоза. Результаты исследований показали, что медиатор воспаления простагландин Е2 активирует Ca2+ проницаемые катионные и Ca2+ чувствительные К+ каналы , в результате чего происходит гиперполяризация мембраны эритроцита. Это приводит к смещению фосфатидилсерина из внутренней в наружную клеточную оболочку, где он выступает в роли рецептора, привлекающего макрофаг. Затем следует распознавание эритроцитов макрофагами с последующим их фагоцитированием. В эксперименте на мышах было показано, что при введении ТNF-α или эндотоксина также происходит укорочение жизни эритроцитов .
Роль провоспалительных цитокинов
Результаты ряда исследований показали, что развитие анемии при РА может быть связано со способностью провоспалительных цитокинов нарушать образование эритроцитов . Одним из механизмов этого может быть перераспределение железа (снижение количества Fe2+, необходимого для синтеза гема в сыворотке крови при достаточном его содержании в депо). Известно, что основным источником железа для синтеза гема в эритробластах являются железосодержащие макрофаги (сидерофаги), которые получают ионы Fe2+ из фагоцитируемых старых эритроцитов или из циркулирующего в крови белка трансферрина. Именно под влиянием провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α происходит чрезмерная активация сидерофагов, при которой усиливается фагоцитоз и блокируется их способность передачи железа эритробластам.
К развитию анемии также может приводить прямое токсическое действие цитокинов на эритропоэтин. В частности, таким эффектом обладает макрофагальный воспалительный протеин - 1α, уровень которого в сыворотке крови больных РА, имеющих анемию, значительно выше, чем у больных без анемии . Было также показано, что у пациентов, страдающих РА и анемией, повышение уровня ФНО-α в крови сопровождалось снижением концентрации сывороточного эритропоэтина . Это позволило авторам предположить, что ФНО-α ингибирует продукцию этого колониестимулирующего фактора. Имеются данные, что воспалительные цитокины оказывают также ингибирующее влияние на эритропоэтиновые рецепторы и связанные с ними внутриклеточные сигнальные трансдукционные механизмы (митоген- и тирозинкиназное фосфорилирование) и таким образом тормозят пролиферацию клеток .
Papadaki H.A. et al. у пациентов с РА и анемией обнаружили увеличение в КМ количества апоптозных и уменьшение числа нормальных CD34+/CD71+ и CD36+/ гликoпротеин A+ клеток . Одновременно наблюдалось и уменьшение количества колониеобразующих эритроидных единиц (КОЕэ). При этом выявлена положительная корелляция между уровнем ТНФ-α и числом апоптозных клеток и отрицательная - с количеством КОЕэ и уровнем гемоглобина. На этом основании авторы сделали вывод, что ТНФ-α вызывает апоптоз эритроидных предшественников в КМ, что и приводит к снижению уровня гемоглобина.
Результаты нашего исследования также показали повышение уровней провоспалительных цитокинов у больных РА со сниженным уровнем гемоглобина, которые могут запускать каскад патологических реакций, приводящих к развитию анемии. Так, у больных РА и анемией регистрировалось повышение концентраций ТНФ-α (32,54±9,71; 7,69±3,45 пкг/мл соответственно) и ИЛ-1 (166,32±18,54; 102,28±16,34 пг/мл соответственно) по сравнению с пациентами, имеющими нормальный уровень гемоглобина.
Влияние медикаментов
Развитие анемии может быть обусловлено также воздействием медикаментов, используемых для лечения РА. Метотрексат, являющийся «золотым стандартом» лечения РА, может оказывать токсическое влияние на КМ и клетки крови, вызывая анемию . Особенно часто метотрексат, являясь мощным ингибитором дигидрофолатредуктазы, вызывает мегалобластную анемию . Этот препарат нарушает процесс метилирования дезоксиуридинмонофосфата, вследствие чего последний фосфорилируется и превращается в дезоксиуридинтрифосфат, который накапливается в клетке и встраивается в ДНК. В результате появляется дефектная ДНК, в которой тимидин частично замещен уридином, что и приводит к мегалобластной анемии.
Согласно некоторым данным, даже небольшие дозы метотрексата (12,5±5,0 мг/нед.) могут вызвать анемию . В то же время есть сведения о безопасности низких доз метотрексата и даже повышении уровня гемоглобина при лечении пожилых пациентов (средний возраст - 78,8 года), страдающих РА . Так, у 33 больных, принимающих метотрексат в течение 2-х лет в дозе 7,5 мг/нед., зарегистрировано повышение концентрации гемоглобина со 124 до 130 г/л.
Результаты нашего исследования выявили фазную зависимость между длительностью приема метотрексата и уровнем гемоглобина . Обнаружено, что при длительности приема метотрексата ≤1 г концентрация гемоглобина сохраняется в пределах нормы. В то же время при длительности приема метотрексата в течение 1-3 лет наблюдается достоверное снижение концентрации гемоглобина, что, возможно, связано с токсическим действием препарата, а при приеме >3 лет - нормализация этого показателя, обусловленная, вероятно, угнетением выработки провоспалительных цитокинов и уменьшением активности РА.
Применение сульфасалазина и препаратов золота также может привести к возникновению анемии (чаще апластической). Nurmohamed M.T. et al. зарегистрировали тяжелую панцитопению у пациентки, принимающей сульфасалазин в течение 4 мес.; при этом уровень гемоглобина едва превышал 54 г/л . В другом исследовании отметили развитие панцитопении у 7 из 10 больных РА, принимающих препараты золота .
Угнетение функции КМ может провоцировать и азатиоприн . Этот препарат также способен вызывать смещение фосфатидилсерина в наружную оболочку эритроцита, сморщивание клетки, а в дальнейшем и ее гибель.
Использование аминохинолиновых препаратов, с одной стороны, может приводить к нарушению продукции эритропоэтина и, соответственно, к развитию анемии, с другой - эти средства обладают противовоспалительным эффектом, вызывая уменьшение концентрации ИЛ-1, ИЛ-6, что снижает активность РА, выраженность суставных проявлений и анемии .
Диагностика
Как уже было сказано, чаще всего при РА развиваются либо АХЗ, либо ЖДА. Поскольку они имеют сходные клинические и лабораторные признаки, это осложняет дифференциальную диагностику . Вместе с тем считается, что АХЗ носит, как правило, нормоцитарный и умеренный гипохромный характер, содержание железа в сыворотке при этой анемии может быть незначительно уменьшено, а общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) обычно находится в пределах нормы или умеренно снижена, концентрация ферритина соответствует норме или несколько повышена. При истинном дефиците железа анемия всегда гипохромная микроцитарная, она сопровождается повышением ОЖСС и снижением концентрации ферритина.
Результаты нашего исследования также показали, что в сыворотке крови у пациентов с РА и ЖДА наблюдаются микроцитоз и гипохромия эритроцитов, снижение уровней железа и ферритина, увеличение ОЖСС, концентраций трансферрина и эритропоэтина . При АХЗ регистрируются нормальные размеры эритроцитов, уровни цветового показателя, железа, ОЖСС, трансферрина, повышенный/нормальный уровень ферритина, повышение концентрации эритропоэтина и его относительная недостаточность.
Наибольшую сложность в диагностике представляет смешанная анемия, поскольку она сочетает признаки ЖДА и АХЗ. Так, по данным Simek M. et al., уровень сывороточного железа у пациентов со смешанной анемией (4,4±5,3 ммоль/л) не отличался от его показателей у больных ЖДА (3,4±1,69 ммоль/л) и АХЗ (4,6±2,7 ммоль/л) . При этом концентрация железа в сыворотке крови у пациентов с АХЗ (4,6±2,7 ммоль/л) была достоверно выше по сравнению с таковой при ЖДА (3,4±1,69 ммоль/л). Результаты нашего исследования показали, что смешанная анемия носит нормо-/гипохромный, нормо-/микроцитарный характер, характеризуется снижением уровня железа, сниженным/нормальным уровнем ферритина, увеличением/нормой ОЖСС, повышенной/нормальной концентрацией трансферрина, относительной недостаточностью эритропоэтина. Поскольку большинство лабораторных показателей при смешанной анемии носят разнонаправленный характер (сочетают признаки ЖДА и АХЗ), мы пришли к выводу, что для ее ранней диагностики необходимо использовать следующие критерии: сочетание низкого уровня железа со сниженной/нормальной концентрацией ферритина и относительной недостаточностью эритропоэтина в сыворотке крови.
Профилактика
В профилактике развития анемии при РА одно из главных мест занимает адекватное лечение основного заболевания. По данным некоторых авторов, использование лекарственных средств нового поколения для лечения РА - болезнь-модифицирующих препаратов - позволяет увеличивать концентрацию гемоглобина . Так, при добавлении к базисной терапии метотрексатом инфликсимаба - антагониста ФНО-α у пациентов с РА и анемией уровень гемоглобина достоверно (р=0,0001) возрастал на 10-20 г/л. Положительно влияет на уровень гемоглобина и другой антагонист ФНО-α - этанерцепт .
Фолиевую кислоту назначают пациентам, получающим метотрексат как в случае развития фолиево-дефицитной анемии, так и для ее профилактики , что не только устраняет ее дефицит, но и снижает токсичность цитостатика . Для лечения и профилактики мегалобластной анемии у больных РА возможно использование кальция фолината - антидота антагонистов фолиевой кислоты . Он способствует восстановлению метаболизма фолатов, предотвращает повреждение клеток КМ, защищает гемопоэз, восстанавливает биосинтез нуклеиновых кислот и восполняет дефицит фолиевой кислоты в организме.
Лечение
Учитывая высокую частоту возникновения анемии у пациентов, страдающих РА, актуальным вопросом является разработка способов ее коррекции. Успешное лечение основного заболевания, обусловившего развитие анемии, как правило, позволяет нормализовать имеющиеся гематологические нарушения. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, используют терапию, направленную на коррекцию анемии. Коррекция низкого уровня железа прежде всего заключается в устранении возможных причин его возникновения. При наличии ЖДА больным назначают пероральные или парентеральные формы препаратов железа . Последние применяют при плохой переносимости пероральных форм или ограниченной возможности их абсорбции в кишечнике (например, воспалительные изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)). Для профилактики развития ЖДА рекомендуют употреблять в пищу продукты, содержащие большое количество железа, и витамины, улучшающие его всасывание.
В настоящее время актуальным остается вопрос выбора препарата железа, пероральные формы которого могут быть представлены ионными солевыми формами Fe2+ или неионными - разработанными на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК) Fe3+. В метаболизме этих препаратов имеется принципиальное различие. Так, благодаря своей низкой молекулярной массе всасывание солевых форм Fe2+ является пассивным неконтролируемым процессом, что может привести к их избыточному накоплению и передозировке. Одновременно с этим вследствие реакции окисления Fe2+ происходит образование свободных радикалов, которые могут повреждать слизистую оболочку ЖКТ, что в последующем может блокировать процессы всасывания многих микроэлементов, в т.ч. и самого железа.
Особенностями ГПК Fe3+ являются его высокая молекулярная масса, наличие ядра гидроокиси железа, окруженного полимальтозной оболочкой, что ограничивает его всасывание, в связи с чем их передозировка становится практически невозможной. При их применении отсутствует также и этап окисления с переходом Fe2+ в Fe3+, а соответственно и высвобождение свободных радикалов. Все это существенно снижает риск нежелательных реакций, характерных для солевых препаратов железа. Так, Jacobs P. et al. сравнивали эффективность лечения ЖДА препаратами, содержащими сульфат железа (1-я группа), и ГПК (2-я группа) . Результаты исследования показали, что достоверных различий в приросте уровня гемоглобина между группами не было (1-я группа - 121±11 г/л, 2-я - 123±15 г/л, р>0,05). Вместе с тем концентрация ферритина оказалась существенно выше (р<0,05) у пациентов 1-й группы (12,1±11,3 нг/мл) по сравнению со 2-й (5,5±4,9 нг/мл). Частота возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ также была достоверно больше (р<0,05) в 1-й группе (44,7 %), чем во 2-й (17,5 %).
При лечении АХЗ с успехом используют человеческий рекомбинантный эритропоэтин (ЧРЭ). Согласно мнению некоторых авторов, клинический эффект терапии эритропоэтином заключается не только в коррекции анемии и снижении потребности в переливаниях крови, но и в возможном положительном влиянии на течение основного заболевания за счет взаимодействия с сигнальным каскадом цитокинов. Так, в наблюдении Kaltwasser J. et al. лечение больных РА ЧРЭ приводило не только к повышению уровня гемоглобина, но и к снижению активности основного заболевания .
Результаты нашего исследования также показали, что использование препаратов железа в лечении ЖДА, ЧРЭ - в лечении АХЗ и комбинации этих групп препаратов в лечении смешанной анемии позволило нормализовать уровень гемоглобина и показатели обмена железа у большинства пациентов. Однако, несмотря на нормализацию уровня гемоглобина, объективные данные активности РА достоверно не изменились после проведенной терапии, в то время как через 3 мес. поддерживающей терапии было отмечено существенное снижение как клинических, так и лабораторно-инструментальных показателей активности РА.

Литература
1. Коваленко В.М. Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз / В.М. Коваленко, В.М. Корнацький // Аналітично-статистичний посібник. 2008. С. 66-79.
2. Smolen J.S. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs / J. S. Smolen, R. Landewé, F. C. Breedveld // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70. P. 1519.
3. Коваленко В.М. Імовірність розвитку цитокін-медійованого анемічного синдрому у зворих на ревматоїдний артрит / В.М. Коваленко, Г. П. Кузьміна, О. Я. Маркова // Український ревматологічний журнал. 2010. № 2 (40). С. 33-38.
4. Doyle M.K. Anemia in early rheumatoid arthritis is associated with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or mortality / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // J Rheumatol. 2008. Vol. 3. Р. 380-386.
5. Nikolaisen C. The differentiation of anaemia in rheumatoid arthritis: parameters of iron-deficiency in an Indian rheumatoid arthritis population / С. Nikolaisen, Y. Figenschau, J.C. Nossent // Rheumatol Int. 2008. Vol. 6. Р. 507-511.
6. Tandra M. Iron deficiency in rheumatoid arthritic patients especially with in the middle Age / M. Tandra, A. Srivastava // International Journal of Systems Biology. 2010. Vol. 2. P. 1-5.
7. Bloxham E. Anaemia in rheumatoid arthritis: can we afford to ignore it? / E. Bloxham, V. Vagadia, K. Scott // Postgrad Med J. 2011. Vol. 87. P. 596-600.
8. Vucelić V. Combined megaloblastic and immunohemolytic anemia associated--a case report / V. Vucelić, V. Stancić, M. Ledinsky // Acta Clin Croat. 2008. № 4. Р. 239-243.
9. Santen S. Hepcidin and hemoglobin content parameters in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis patients with anemia / S. Santen, E. Dongen-Lases, F. Vegt // Arthritis & Rheumatisn. 2011. Vol. 63. P. 3672-3680.
10. Raj D.S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. № 5. Р. 382-388.
11. Sun C. C. Targeting the hepcidin-ferroportin axis to develop new treatment strategies for anemia of chronic disease and anemia of inflammation / С. С. Sun, V. Vaja, J. L. Babitt, H. Y. Lin // Am J Hematol. 2012. Vol. 87. P. 392-400.
12. Theurl I. Pathways for the regulation of hepcidin expression in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia in vivo / I. Theurl, A. Schroll, M. Nairz // Haematologica. 2011. Vol. 96. P. 1761-1769.
13. Pigeon C. A new mouse liver specific protein homologous to human antibacterial peptid hepcidin is overexpressed during iron overload / С. Pigeon, G. Ilyin, В. Courselaud // J. Biol. Chem. 2001. Vol. 276. Р. 7811-7819.
14. Raj D.S. Role of Interleukin-6 in the Anemia of Chronic Disease / D.S Raj // Semin Arthritis Rheum. 2009. Vol. 5. Р. 382-388.
15. Knutson M.D. Iron release from macrophages after erythrophagocytosis is up-regulated by ferroportin 1 overexpression and down-regulated by hepcidin / M.D. Knutson, М. Oukka, L.M. Koss, F. Aydemir, М. Wessling-Resnick // Proc Natl Acad Sci USA. 2005. Vol. 102. Р. 1324-1328.
16. Chaston T. Evidence for differential effects of hepcidin in macrophages and intestinal epithelial cells / Т. Chaston, В. Chung, М. Mascarenhas, J. Marks // Gut. 2008. Vol. 57. Р. 374-382.
17. Adlerova L. Lactoferrin: a review / L. Adlerova, A. Bartoskova, M. Faldyna // Veterinarni Medicina. 2008. Vol. 9. P. 457-468.
18. Lang F. Mechanisms and significance of eryptosis / F. Lang, K.S. Lang, Р.А. Lang // Antioxid Redox Signal. 2006. Vol. 8. Р. 1183-1192.
19. Moldawer L.L. Cachectin/tumor necrosis factor-alpha alters red blood cell kinetics and induces anemia in vivo / L.L. Moldawer, М.А. Marano, Н. Wei // FASEB J. 1989. Vol. 3. Р. 1637-1643.
20. Libregts S. Chronic IFN-γ production in mice induces anemia by reducing erythrocyte life span and inhibiting erythropoiesis through an IRF-1/PU.1 axis / S. Libregts, L. Gutierrez, A. Bruin // Blood. 2011. Vol. 118. P. 2578-2588.
21. Kullich W. Effects of the chemokine MIP-1alpha on anemia and inflammation in rheumatoid arthritis / W. Kullich, F. Niksic, K. Burmucic // Z Rheumatol. 2002. Vol. 61. Р. 568-576.
22. Zhu Y. The correlation of cytokines TNF alpha, IFN-gamma, Epo with anemia in rheumatoid arthritis / Y. Zhu, D. Ye, Z. Huang // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2000. Vol. 21. Р. 587-590.
23. Means R.T. Recent developments in the anemia of chronic disease / R.T. Means // Curr. Hematol. Rep. 2003. Vol. 2. Р. 116-121.
24. Papadaki H.A. Anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis is associated with increased apoptosis of bone marrow erythroid cells: improvement following anti-tumor necrosis factor-alpha antibody therapy / Н.А. Papadaki, H.D. Kritikos, V. Valatas // Blood. 2002. Vol. 100. Р. 474-482.
25. Kojima S. Induction of hyperchromic microcytic anaemia by repeated oral administration of methotrexate in rats / S. Kojima, J. Sasaki, N. Takahashi // J Toxicol Sci. 2012. Vol. 37. P. 957-968.
26. Cario H. Dihydrofolate reductase deficiency due to a homozygous DHFR mutation causes megaloblastic anemia and cerebral folate deficiency leading to severe neurologic disease / H. Cario, D. E. Smith, H. Blom // Am J Hum Genet. 2011. Vol. 88. P. 226-231.
27. Lim A.Y. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years / A.Y. Lim, K.Gaffney, D.G. Scott // Rheumatology 1995. Vol. 8. Р. 1051-1055.
28. Hirshberg B. Safety of low dose methotrexate in elderly patients with rheumatoid arthritis / В. Hirshberg, M.Muszkat, O.Schlesinger // Postgrad Med J. 2000. Vol. 902. Р. 787-789.
29. Калинкина Н.В. Влияние метотрексата на уровень гемоглобина у пациентов, страдающих ревматоидным артритом / Н.В. Калинкина, А.С. Смирнова // Перспективи медицини та біології. 2010. № 1. Т. 2. С. 11.
30. Nurmohamed М.Т. Cyclosporin for sulphasalazine-induced aplastic anaemia in a patient with early rheumatoid arthritis / М.Т. Nurmohamed, М. Soesan, М.Н. van Oers // Rheumatology. 2000. Vol. 12. Р. 1431-1433.
31. Yan A. Gold induced marrow suppression: a review of 10 cases / А. Yan, P. Davis // J Rheumatol. 1990. Vol. 1. Р. 47-51.
32. Geiger C. Azathioprine-induced suicidal erythrocyte death / С. Geiger, M. Föller, K.R. Herrlinger, F. Lang // Inflamm Bowel Dis. 2008. Vol. 8. Р. 1027-1032.
33. Ballal A. Effects of chloroquine treatment on circulating erythropoietin and inflammatory cytokines in acute Plasmodium falciparum malaria / А. Ballal, A. Saeed, P. Rouina, W. Jelkmann // Ann Hematol. 2009. Vol. 5. Р. 411-415.
34. Сheng P. Hepcidin expression in anemia of chronic disease and concomitant iron-deficiency anemia / P. Cheng, X. Jiao, X. Wang // Clin Exp Med. 2011. Vol. 11. P. 33-42.
35. Смирнова А.С. Дифференциальная диагностика анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у больных ревматоидным артритом / А.С. Смирнова // Матеріали 73-ї міжнародної науково-практичної конференції молодих вчених «Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної медицини, стоматології та фармації». Донецьк, 2011. С. 125.
36. Simek M. Serum transferrin receptor in diagnosis of iron deficiency / M. Simek, A. Remkova, H. Kratochvilova // Bratisl Lek Listy. 2002. Vol. 103. P. 449-453.
37. Doyle M.К. Treatment with infliximab plus methotrexate improves anemia in patients with rheumatoid arthritis independent of improvement in other clinical outcome measures-a pooled analysis from three large, multicenter, double-blind, randomized clinical trials / М.К. Doyle, M.U. Rahman, C. Han // Semin Arthritis Rheum. 2009. Vol. 2. Р. 123-131.
38. Dufour C. Etanercept as a salvage treatment for refractory aplastic anemia / С. Dufour, R. Giacchino, P. Ghezzi // Pediatr Blood Cancer. 2009. Vol. 4. Р. 522-525.
39. Ortiz Z. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis / Z. Ortiz, В. Shea, М. Suarez Almazor // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Vol. 2.
40. Harten Р. Reducing toxicity of methotrexate with folic acid / Р. Harten // Z Rheumatol. 2005. Vol. 5. Р. 353-358.
41. Morgan S.L. Methotrexate in rheumatoid arthritis: folate supplementation should always be given / S.L. Morgan, J.E. Baggott, G.S. Alarcón // BioDrugs. 1997. Vol. 3. Р. 164-175.
42. Goddard A. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia / A. Goddard, A. McIntyre, B. Scott // Gut. 2000. Vol. 46. P. 1-5.
43. Jacobs P. Better Tolerance of Iron Polymaltose Complex Compared with Ferrous Sulphate in the Treatment of Anaemia / P. Jacobs, L. Wood // Hematology. 2000. Vol. 5. P. 77-83.
44. Kaltwasser J.P. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis / J.P. Kaltwasser, U. Kessler, R. Gottschalk, G. Stucki, B. Moller // J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. Р. 2430-2436.

Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, которое вызывает воспаление слизистой оболочки суставов. У людей с ревматоидным артритом иногда развивают другие состояния, такие как анемия.

Анемия — это состояние, которое проявляется понижением уровня эритроцитов и недостаточным уровнем гемоглобина. Анемия может вызвать такие симптомы, как слабость и усталость, которые иногда испытывают люди с ревматоидным артритом.

Как связаны ревматоидный артрит и анемия?

По некоторым оценкам, у 30-70% людей с ревматоидным артритом развивается анемия. Различные типы анемии могут поражать людей с ревматоидным артритом. Эти типы включают:

Анемия при хронических заболеваниях

Это состояние возникает у людей с воспалительным расстройством.

Гемолитическая анемия

Это состояние возникает, когда организм разрушает здоровые эритроциты. Это может происходить при аутоиммунных расстройствах, инфекциях или в качестве реакции на определенные препараты.

Железодефицитная анемия

Этот тип анемии развивается, когда организму не хватает железа для производства эритроцитов. Иногда это происходит из-за недостатка железа в рационе, или организм не может эффективно поглощать железо.

Мегалобластная анемия

Эта анемия заставляет красные кровяные клетки (эритроциты) расти слишком большими. Эти негабаритные эритроциты могут не доставлять кислород так же эффективно, как здоровые эритроциты.

Встречается комбинация анемии при хронических заболеваниях и железодефицитной анемии.

Существует несколько способов, когда ревматоидный артрит может вызвать анемию.

Одна из потенциальных причин — это препараты, которые используются для лечения ревматоидного артрита, такие как стероиды или метотрексат. Эти препараты могут вызывать поражения в мембранах кишечника, и организм становится менее способным поглощать железо, что может привести к анемии.

Некоторые люди с ревматоидным артритом могут принимать препараты для подавления иммунной системы, такие как азатиоприн или циклофосфамид. Побочным эффектом этого типа лекарств является снижение производства костного мозга, а именно костный мозг производит эритроциты.

Ревматоидный артрит может привести к сокращению продолжительности жизни эритроцитов. Это может привести к анемии, если организм не сможет производить новые эритроциты с достаточной скоростью.

Врач должен знать основную причину анемии, чтобы рекомендовать подходящие методы лечения.

Симптомы анемии

Симптомы анемии включают:

• изменение ритма сердца;
• холодные руки и ноги;
• головокружение;
• усталость;
• сбивчивое дыхание;
• слабость.

Диагностика анемии, связанной с ревматоидным артритом

Чтобы начать диагностику, врач изучит анамнез заболевания человека и расспросит о симптомах. Если врач подозревает анемию, он может рекомендовать провести анализы крови.

Помимо измерения уровня гемоглобина и эритроцитов, врач также назначит тесты для измерения уровня определенных химических веществ в крови. К ним относятся:

• сывороточное железо;
• ферритин;
• витамин B12.

Это поможет врачу понять причины и тип анемии.

Лечение анемии, связанной с ревматоидным артритом

Лечение анемии, связанной с ревматоидным артритом, будет зависеть от ее причины.

Использование лекарственных средств для лечения симптомов ревматоидного артрита часто может помочь при анемии. Примерами этих препаратов являются антиревматические или стероиды, такие как преднизон . Эти препараты очень специфичны и направлены на то, чтобы влиять на функцию иммунной системы.

Антиревматические препараты могут уменьшить воспаление и улучшить симптомы у людей с анемией при хронических заболеваниях.

Если у человека железодефицитная анемия, врач может рекомендовать добавки железа или железные инфузии. Для мегалобластной анемии фолиевая кислота и витамин B12 являются возможными методами лечения.

Для некоторых людей с ревматоидным артритом врачи рекомендуют препарат, называемый человеческим рекомбинантным эритропоэтином (ЭПО) для лечения анемии. ЭПО похож на природный гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку эритроцитов.

В некоторых случаях может потребоваться изменение лечения ревматоидного артрита. Больные не должны самостоятельно прекращать прием лекарства, но врач может порекомендовать перейти на лекарство, которое с меньшей вероятностью приведет к анемии.

Лечение умеренной и тяжелой форм анемии может помочь человеку с ревматоидным артритом чувствовать себя более энергичным и избежать других симптомов анемии.

Основной причиной развития анемии на фоне ревматоидного артрита принято считать воспалительную реакцию. Она развивается при хронической форме патологии и стремительно распространяется под действием негативных факторов. У больных артритом часто развивается железодефицит, что также приводит к понижению уровня гемоглобина в крови.

Причина развития анемии при артрите

Более чем у 60% больных, у которых обнаружен ревматоидный артрит (РА), отмечается проявление анемии, приводящей к кислородному голоданию тканей, дисфункции внутренних органов и усугублению основного недуга. Согласно статистике более 40% случаев возникновения малокровия при ревматоидном поражении является следствием железодефицита и практически 60% развивается в ответ на хроническую патологию.

Нарушение утилизации железа приводит к его понижению в крови. Причина - задержка элемента в иммунной системе, которая при ревматоидной форме артрита отличается гиперреактивностью. Часть компонента привязывается к белкам, которые переносят их в костный мозг. При РА железо остается в виде запасов иммунной системы, но не оказывает воздействия на костно-мозговую ткань. На фоне патологического процесса увеличивается количество заменителя - ферритина, который является белком и практически не способствует метаболизму.

Хронические воспаления считаются основной причиной анемии при РА. При этом ее выраженность зависит от клинической активности болезни, а не от длительности патологии.

Еще одной причиной анемии считается истинный железодефицит вызванный кровопотерей на фоне кровотечений при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, которые возникают вследствие длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. А также малокровие при ревматоидной форме артрита развивается из-за приема специфических лекарств, что замедляют синтез липидных физиологически активных веществ.

Механизм развития

Под действием воспаления происходит нарушение количественного соотношения элементов. Повышается уровень лейкоцитов и снижается гемоглобин. Воспаление при ревматоидном артрите усугубляется интоксикацией, возникающей при накоплении продуктов распада. На фоне этого, отмечается разрушение эритроцитов, из которых освобождаются железосодержащие элементы и направляются к белкам-транспортировщикам. Их соединения поступают в органы защитной системы, но из-за развития патологического состояния не усваиваются, а накапливаются, что приводит к дефициту полезных веществ в костном мозге.

Изменения, которые происходят при ревматоидном поражении организма, нарушают синтез белков, гормонов и других важных элементов, участвующих в метаболизме и процессах кроветворения. Подобное состояние становится причиной дефицита компонентов крови и вызывают анемию, что сказывается на функциональности органов и систем.

Симптоматика

Помимо признаков артрита, к которым относятся: боли в суставах, гиперемия и отечность тканей, нарушение подвижности, лихорадка и повышение температуры, у больных на РА с сопутствующей анемией отмечаются такие симптомы:

• снижение работоспособности;
• нарушение концентрации внимания;
• слабость;
• головокружение;
• понижение артериального давления;
• охлаждение кожных покровов пальцев рук и стоп;
• слабость в мышцах;
• сбои в дыхании;
• изменение ритма сердца;
• рецидивы вирусных болезней;
• изменение состояния волос и ногтевой пластины;
• при тяжелом железодефиците возможны обмороки.

Методы диагностики

Для установления причины плохого самочувствия при выраженном проявлении РА, проводят ряд исследований, которые определяют наличие анемии:

• Общий анализ крови. Устанавливает количественное соотношение элементов, определяет морфологическую структуру эритроцитов.
• Биохимический анализ крови. Определяет уровень железа и гемоглобина.
• УЗИ внутренних органов. Проводится для выявления сопутствующих патологий.
• Общий анализ мочи. Определяет функциональность почек.
• Рентгенография. Устанавливает выраженность ревматического поражения суставов.
• МРТ и КТ. Определяют минимальные изменения в структуре органов и систем.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Особенности анемии у больных ревматоидным артритом.1 о

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

III. 1 Частота анемии по данным ретроспективного анализа.

III.1.1 Анемия в 1979,1989 и 1999гг. у больных РА.

III. 1.2 Общая характеристика больных по годам госпитализации в зависимости от наличия анемии.

111.2. Особенности анемии при ревматоидном артрите.

111.2.1. Клинические особенности больных РА.

111.2.2. Показатели периферической крови.

111.2.3. Биохимические показатели обмена железа и эритропоэтин у больных РА.

111.3. Современные подходы к диагностике дефицита железа у больных РА.

111.3.1. Использование трансферриновых рецепторов для проведения дифференциальной диагностики ЖДА у больных РА.

111.3.2. Проверка дифференциально -диагностического алгоритма Мульхерина.

111.3.3. Характер анемии у больных РА.

111.3.4. Клинико - лабораторная характеристика больных в зависимости от характера анемии.

111.4. Изучение содержания витамина Bt2 и фолиевой кислоты в сыворотке больных РА.

111.5. Факторы риска развития железодефицита.

III.6 Антиревматическая терапия у больных РА.

111.6.1. Анализ антиревматической терапии в зависимости от наличия анемии.

111.6.2. Антиревматическая терапия в зависимости от характера анемии.

Глава IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Галушко, Елена Андреевна, автореферат

Анемия, согласно данным литературы, является одним из наиболее распространенных гематологических нарушений у больных ревматоидным артритом (РА) , и частота ее по разным данным составляет от 16 до 70% .

Анемия при РА не только ухудшает течение основного процесса , препятствует применению антиревматических средств , вызывает субъективное ощущение слабости и снижает способность к выполнению ежедневной деятельности , но ее длительное течение сопровождается проявлением осложнений со стороны сердечно- сосудистой системы с развитием сердечной недостаточности .

У 12 - 65%. больных РА она связана с дефицитом железа . Другие формы анемии (гемолитическая, мегалобластная, апластическая) встречаются гораздо реже - около 3% .

Поэтому проблема диагностики железодефицитных состояний у больных РА является актуальной .

Это связано в первую очередь с двумя причинами. С одной стороны неправильная диагностика ЖДА может повлечь за собой ошибочное лечение препаратами железа с развитием вторичного гемосидероза и, соответственно, утяжелением течения основного заболевания . С другой стороны, длительное течение нелеченной анемии даже легкой степени, нарушает качество жизни , способствует снижению работоспособности , которая и без того снижена (инвалидизация у больных РА становиться 100% через 5 лет от начала заболевания и нарушению психического статуса .

В настоящее время серьезное внимание уделяется разработке подходов к дифференциальной диагностике железодефицитных состояний при РА.

Описаны разные методики , среди которых можно выделить две основные группы: исследование показателей обмена железа (наиболее часто встречаемые - ферритин сыворотки и средний объем эритроцита)!100,130,174] и определение уровня трансферриновых рецепторов . Однако, сведения о значимости того или иного метода в диагностики дефицита железа при РА противоречивы, что является причиной трудностей при постановке диагноза у этих больных, а вследствие этого нередко приводит к неправильному лечению анемии.

Цель исследования. Оценить характер анемии у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный (по архивным историям болезни) анализ частоты возникновения анемии у больных РА, находившихся на лечении в Институте ревматологии в 1979,1989 и 1999 гг.

2. Изучить основные показатели обмена железа у больных РА с анемией и без нее.

3. Провести исследование уровней трансферриновых рецепторов у этих больных.

4. Разработать диагностические подходы для определения характера анемии при РА

Материалы и методы. Исследование было проведено по двум группам данных. Первая группа представлена архивным материалом, основанным на 430 историях болезни: 115 - за 1979 г 103 - за 1989 г и 212 - за 1999 г. Во вторую группу были включены 78 больных РА (из них 49 с анемией), соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (1987г.), и находившихся на лечении в Институте ревматологии с 1999 по 2002гг.

Наряду с общеклиническими исследованиями у всех больных, включенных в проспективный анализ, проводилось определение показателей обмена железа: сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки и насыщения трансферрина железом, трансферрина, ферритина сыворотки и эритроцитов, а так же показателей витамина Bi2 (п=66) и фолиевой кислоты (п=66). У большинства больных прямыми иммуноферментными методами определяли уровни растворимых трансферриновых рецепторов (п=45) и эритропоэтина (п=66). Кроме того, проводилась оценка этих показателей в зависимости от возраста больных, длительности заболевания, степени воспалительной активности РА, а так же в зависимости от выявленного характера анемии.

Научная новизна.

Впервые в России проведен анализ частоты возникновения анемии при РА за двадцатилетний промежуток времени с учетом лабораторной активности воспалительного процесса, оценена значимость растворимых трансферриновых рецепторов в диагностике железодефицитных состояний и изучены их значения как у больных с анемией, так и без нее. Проведенное исследование позволило выявить связь с принимаемой дозой НПВП и развитием дефицита железа у больных ревматоидным артритом.

Практическая ценность.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм с использованием общедоступных в клинической практике показателей для определения дефицита железа у больных РА. Определены основные факторы риска развития этого состояния при РА.

Положения, выносимые на защиту.

У больных ревматоидным артритом анемия встречается в 50% случаев и не всегда связана с активностью воспалительного процесса, поскольку выявляется и при нормальных значениях СОЭ, однако с увеличением его уровня (особенно от 20 до 40 мм\ч) частота анемии значительно возрастает.

Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, что превышает в 1,5 раза частоту данного состояния в популяции. Характер анемии при ревматоидном артрите можно определить с помощью комплексного изучения биохимических показателей обмена железа.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности анемии у больных ревматоидным артритом"

1. Анемия при ревматоидном артрите (РА) по данным ретроспективного анализа историй болезни выявляется в 50% случаев. У больных РА анемия хронического заболевания (АХЗ) диагностируется в 47% случаев, железодефицитная (ЖДА) - в 35% и смешанного генеза (ЖДА+АХЗ) - в 18%. Более чем у половины больных РА с анемией (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа.

2. Установлено, что характер анемии можно определить лишь с помощью комплексного изучения показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются уровни ферритина сыворотки (ФС), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процент насыщения трансферрина железом (НТЖ). Часто используемые в клинической практике параметры: уровень сывороточного железа, эритроцитарные индексы, показатели гемоглобина и СОЭ не влияют на результаты диагностического поиска.

3. Анемия при РА не всегда связана с активностью воспалительного процесса, так как выявлялась и при нормальных значениях СОЭ, однако частота ее значительно (р=0,01) возрастала с увеличением уровня СОЭ.

4. Определение уровней трансферриновых рецепторов (ТфР) не пригодно для проведения дифференциальной диагностики железодефицитной анемии у больных РА, поскольку их повышение в сыворотке обусловлено не только дефицитом железа, но и высокой воспалительной активностью заболевания. Значения ТфР вне зависимости от уровня гемоглобина нарастали (р=0,02) при увеличении активности процесса.

5. Факторами риска развития железодефицитной анемии при РА являются репродуктивный возраст (р = 0,009) и гинекологическая патология (р=0,04). При ЭГДС исследовании верхних отделов ЖКТ множественные эрозии с одинаковой частотой выявлялись как у больных без анемии (31%), так и при анемии хронического заболевания (34%), и железодефицитной анемии (18%).

6. При анализе антиревматической терапии было установлено, что между уровнями гемоглобина и дозой диклофенака натрия имеется отрицательная корреляционная связь (г=-0,28; р=0,04), которая не зависит от активности воспалительного процесса.

7. Результаты изучения уровней витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови у больных РА показали, что в 41% случаев выявлено снижение уровня витамина Bj2 , в 32% - фолиевой кислоты и у 18% отмечалось их сочетание. Эти изменения не приводили к развитию анемии.

1. Учитывая, что при анемии более чем у половины больных РА (в 53%) снижение уровня гемоглобина обусловлено дефицитом железа, целесообразно для уточнения характера анемии проводить комплексное исследование биохимических показателей обмена железа. Наиболее информативными из них являются ферритин сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки и процент насыщения трансферрином железа.

2. Препараты железа при РА целесообразно назначать только после установления характера анемии.

3. Факторами риска развития дефицита железа при РА являются детородный возраст, гинекологическая патология и прием НПВП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Галушко, Елена Андреевна

1. Айнаджян А.О., Сукиасова Т.Г., Дубровина Н.А. Анемия при ревматоидном артрите // Ревматология 1985, №3, с. 14-16

2. Альперин Л.Н., Цфасфан А.З. и соавт. Изучение эритропоэза и развитие анемии у больных ревматоидным артритом. // Вопросы ревматизма 1971, №3, с. 56-64

3. Барнс К.Г. Ревматоидный артрит // Клиническая ревматология под ред. Кэррея Х.Л.Ф. 1990, с. 53-86

4. Белошевский В.А. Патогенез анемий при хронических заболеваний внутренних органов // Автореф. дисс. докт., 1995, Воронеж, 45 с.

5. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемия при хронических заболеваниях // Впервые в медицине 1995, №1,с.45-46

6. Внутренние болезни // Под ред. Харрисона Т.Р. 1996, М. "Медицина", т. 7, с. 572-582

7. Волков В.С, Кириленко Н.П. Клинико-функциональная оценка состояния миокарда у больных железодефицитной анемией \\ Кардиология -1989 №10, с 121-124.

8. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике, М. 2001, 165с.

9. Гашкова А., Матл л, Кашлик С. с соавт. // Чехословацкая медицина 1978, т.2, с. 117-122

10. Ю.Германов А.И. Негемоглобиновое железо сыворотки крови в практике внутренних заболеваний. // Куйбышев, 1962.

11. П.Головин А.А. Психологические аспекты хронической анемии. //Рукопись деп. В НПО "Союзмединформ" №Д 20388 от 04.09.90.

12. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии // РМФ.1997, т.5, №19, Стр.1234- 1242.

13. Демин А.В. Анемия: диагностический алгоритм. // Клиническая медицина 1993, т.71, №5, с. 65-67

14. Избранные лекции по клинической ревматологии // Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука, М. 2001,272 с.

15. Исследование системы крови в клинической практике. // Под ред. Г.И. Козинца, В. А. Макарова 1998, с. 265-317

16. Каптаева Ф.К. Клинико-патогенетические аспекты анемического синдрома при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. // Автореф.дисс. канд. //1998 г, Алмата, с.24

17. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология.// "Медицина".,М.,1970,800 с.

18. Кетлинский С. А, Симбирцев А.С., Воробьев А. А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб, Гиппократ 1992,256 с

19. Козлов А. А., Берковский А. Л., Простакова Т.М. Обеспечение достоверности клинических лабораторных исследований гемоглобина. // Новое в трансфузиологии, Выпуск 14,1999, с 48-51

20. Кулешова Э.А. Изучение заболеваемости с временной утратой трудоспособности при дефиците железа \\ XIX Всесоюзный съезд терапевтов: Тезисы докладов. Москва- 1987, С. 369 - 370

21. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Количественное определение концентрации трансферрина и гаптоглобина иммунохимическим методом радиальной диффузии в агаре // Проблемы гематологии и преливание крови 1982, №.4, с. 50-52

22. Левина А.А., Андреева А.П., с соавт. Определение концентрации ферритина в сыворотке крови радиоиммунным методом // Гемат. и Трансфузиол. 1984, №.5, с. 57-59

23. Левина А.А., Виноградова О.Ю., Цветаева Н.В., Смирнов И.В. и др. // Клиническая и лабораторная медицина 1999, №.7, с. 24-34

24. Левина А.А., Коган А.Г. с соавт. Трансферриновые рецепторы. Клиническое значение использования метода определения растворимыхтрансферриновых рецепторов. // Клиническая и лабораторная медицина 2002, №.4, с. 56-60

25. Левина А.А., Цветаева Н.В., Колошейнова Т.И. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии // Гемат. и трансфузиол. 2001, т.46, №3, с. 51-55

26. Левина А.А., Цибульская М.М, Романова Е.А, и др. Обмен железа у лиц пожилого возраста //Клиническая геронтология 1998, №3, с. 25-26 =8

27. Лила А.М., Мазуров В.И., Шелухин В.А и соавт. Продукция интерлейкина-2 мононуклеарными клетками периферической крови у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина 1991, №3, с. 89-91

28. Лила A.M. Клинико-иммунологические особенности течения анемии и некоторых гемобластозов у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. // Автореф. дис. докт. Санкт-Петербург, 1998,43 с.

29. Луговская С.А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях. // Клиническая и лабораторная диагностика, 1997, №12, с. 1922.

30. Мазуров В.И., Климко Н.Н. Клиника и лечение ревматических заболеваний //Клиническая гематология, Воен-мед. акад. СПб, 1993,199 с.

31. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. // "Практика"., М., 1998, 1230 с.

32. Мульдияров П.Я., Талыбов Ф.Ю., Николаев В.И. Состояние свободнорадикального окисления у больных ревматоидным артритом с анемией. // Тер. арх 1993, №5, с. 19-22

33. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболеваниях: стандарт лечения.// РМЖ 2001, т 9, 7-8, 265269.

34. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных праратов в конце XX века. // РМЖ 2000, т.8, № 17, с. 714-718

35. Насонова В.А. Астапенко М.Г. "Ревматоидный артрит" //Клин, ревматология. Москва: "Медицина", 1989,281-285. -180

36. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Регуляция эритропоэза: физиологические и клинические аспекты. // М. Медицина, 1987,272с

37. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа // Л. 1982,223с.

38. Руководство по гематологии. // Под ред. А. И. Воробьева 1985, т.2, с. 5-22

39. Рябов С.И. Вопросы гормональной регуляции кроветворения. // Автореф. дис.докт.Л.,1966

40. Рябов С.И., Шостка Г.Д. Эритрон и почка // Л. 1985,220 с.

41. Сорокина Л.П. Некоторые особенности эритропоэза при ревматических полиартритах. // Тер.архив, 1976,8,с.127-132.

42. Сундуков Ю.В., Лосев Г.М., Балабанова P.M. Факторы, определяющие синдром повышенной вязкости крови у больных ревматоидным артритом. // Тер. архив 1992, №5, с. 61-62

43. Талыбов Ф.Ю. Плазмаферез в лечении анемии у больных ревматоидным артритом. // Ревматология, 1985,с.75-76.

44. Талыбов Ф.Ю., Кубанцева И.В., Жеребцов Л.А.и др.Плазмаферез в комплексном лечении ревматоидного артрита,осложненного анемией и нарушением свертывания крови. // Клиническая медицина,1993,5,с.48-50.

45. Чичасова Н.В. Диссертация Москва 2000,61-102

46. Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа. // Клиническая лабораторная диагностика. 1997, №4, с.25-32.

47. Abe R., Shiga Y., Maruyama Y. A study of anemia and life activity in the elderly // Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1994, v31, N1, p. 60-65

48. Andrew? N.C. 5th congress European Hematological Association. // Birminghem 2000, p. 191-196

49. Bali P.K., Zak O., Aisen P. // Biochemistry, 1991, p. 324-328

50. Bayer A.N., Dessypris E.N., Goldwasser E. ,Krantz S.B. Bluynted erythropoietin responce to anaemia in rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol., 1987, v.66, p.559-64.

51. Bayer A.N., Dessypris E.N.,Krantz S.B. The pathogenesis of anaemia in rheumatoid arthritis:a clinical and laboratory analysisReview. // Semin.Arthritis Rheum., 1990, v. 19, p.209-23.

52. Baynes R.D., De Sousa M., Brock J.H. Iron in Immunity, Cancer and Inflammation.//Chichester 1989, p. 190-21853 .Beck W.S. Hematology// 4th ed. Boston, MIT Press, 1985

53. Bennett R.M.,Holt P.J.L.,Lewis S.M. Role of the reticuloendothelial system in the anaemia of rheumatoid arthritis.A study using the 59 Fe-labelled dextran model.//Ann.Rheum.Dis., 1974,v.33,p. 147-152.

54. Bentley D.P. Anemia and chronic disease. // Clin.Haematol 1982. V2. N2. P465-479.

55. Bentley D.P., Cavill I., Ricketts C. Et al. A method for the investigation of reticuloendothelial iron kinetics in man. // Br.J.Haematol.,1979,v.43,p.619-624.

56. Bentley D.P., Williams P. Serum ferritin concentration as a index of storage iron in rheumatoid arthritis. // J.Clin.Pathol.,1974,v.27,p.786-788.

57. Bertero MT, Caligaris-Cappio F. Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases. // Haematologica. 1997 May-Jun;v82(3), p. 375-81.

58. Birgegard G., Hallgren R.,Caro J. Serum erythropoietin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides. Relationship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol., 1987, v.65, p.479-83.

59. Bjarnason I., Enteroscopic diagnosis of small bowel ulceration patients receiving much nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In Pounder R.E.(ed). Recent Advances in Gastroenterology. // Edinburg. Churchill Livingstone, 1988,v.7, p.23-46. 1

60. Bjamason I., MacPherson A. The changing gastrointestinal side effect profile of non-steroidal anti-inflammatory drugs:a new approach for the prevention of a new problem. // ScandJ.Gastroenterol., 1989, v.l63(Suppl.), p.56-64.2

61. Blake D.R., Hall N.D., Bacon P.A., et al. The importance of iron in rheumatoid disease. // Lancet, 1981, v.2, p.l 142-4.

62. Blake D.R., Scott D.G., Eastham F.J. et al. Assesment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Br.MedJ., 1980, v.280, p.527.

63. В lake D.R., Waterworth R.F., Bacon P.A. Assesment of iron stores in inflammation by assay of serum ferritin concentrations. // B.M.J., 1981, v.283, p.l 147-8.

64. Boyd H.K., Lappin T.R., Bell A.L. Evidence for impaired erytropoietin responce to anaemia in rheumatoid disease. // Br.J.Rheumatol., 1991, v.30, p.255-9.

65. Bultink IE, Lems WF, van de Stadt RJ, Dinant HJ, Leyte A, Park DS, de Koning MH, Dijkmans BA. Ferritin and serum transferrin receptor predict iron deficiency in anemic patients with rheumatoid arthritis. // Arthritis Rheum 2001 Apr;v44(4), p. 979-81

66. Bunn H.F., Forget B.G. Hemoglobin: Molecular, Genetic and Clinical Aspects.// Philadelphia, Saunders, 1986

67. Cartwright G.E., Lee G.R. The anaemia of chronic disorders. // Br.J.Haematol., 1971, v.21, p. 147-52.

68. Cavill I., Bentley D.P. Erythropoiesis in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Haematol., 1982, v.50, p.583-590.

69. Cohen A. Gastrointestinal blood loss induced by bromfenac sodium, aspirin, and placebo. // Clin Ther 1995 Nov-Dec;vl7(6), p. 1110-7%%7

70. Collins A.J. Nsaid-induced small and large bowel damage. // New standards in arthritis care, 1991, v.2,N2, p.2-6.

71. Collins A.J., Du Toit J.A. Upper gastrointestinal findings and faecal occult blood in patients with rheumatic diseases taking nonsteroidal anti inflammatory drugs. // Br. J.Rheumatol., 1987, v.26, p.295-298.

72. Collins A.J., Notarianni L.J., Dixon A.SJ. Acute gastric microbleeding after aspirin ingestion, compared with similar dose of fenbufen by measurement of haemoglobin in gastric aspirates. // J.Pharm.Pharmacol., 1983, v.35, p.610-612.

73. Commitee for standart in hematology. // Clin. Chem. 1971, v 17, p. 127

74. Cook J., Clinical evaluation of iron deficiency // Semin. Hematol., 1982, v. 19, p.6-18.

75. Cotes P.M., Brozovic В., Mansell M., et al. Radioimmunoassay of erythropoietin(EP) in human serum: validation and application of an assay system. // Exp.Hematol., 1980, v.8 (suppl.8),p.292.

76. Couchman K.G., Bieder L., Wigley R.D., Glenday A.G. Vitamin B12 absorption and gastric antibodies in rheumatoid arthritis. // NZ Med.J.,1968, v.68, p. 153-6.

77. Davidson A.,Van Der Weyden M.B., Fong H. Et al. Red cell ferritin content: A re-evaluation of indices for iron deficiency in the anaemia of rheumatoid arthritis. // Br.Med.J.,1984,v.2898,p.648-650.

78. De Jong G., van Noort W. L., Feelders R. A. et al Adaptation of transferrin protein and glycan syntesis // Clin. Chim. Acta, 1992, v212, N1-2, p. 27-45

79. De Sousa M.,Dynesius-Trentham R.,Mota-Garcia F. Activation of the synovium by iron in ratsAbstract.Arthritis Rheum., 1987,v.30,p.510.

80. Dessureault M., Carette S. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis // Triangle, 1989, v28, NS, p. 5-14

81. Dimand H.J. DeMaat C.E.M. Erythropoiesis and mean red cell lifespan in normal subjects and patients with the anaemia of active rheumatoid arthritis. // Br.J.Haematol.,1978,v.39,p.437-444.

82. Dinarello CX.A.,Interleikin-l and the pathogenesis of the acute phase response. // N.Engl. J.Med., 1984,v.311,p. 1413-1418.

83. Double A., Davis M., Smith J. G. et al Structured approach to the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis., 1992, v51, N4, p.469-472

84. Eaves A.C., Eaves CJ. Erythropoiesis in culture. // Clin Haematol. 1984, vl3, p.371

85. Ergegard G., Hallgren R., Caro J. Serum erythropoetin in rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritidis. Relatoinship to anaemia and the effect of antiinflammatory treatment. // Br.J.Haematol.,1987, v.65, p.479-83.

86. Farah D., Sturrock R.D., Russell R.I. Peptic ulcer in rheumatoid arthritis. // Ann.Rheum.Dis., 1988,v.47,p.478-480. 6

87. Feelders R. A., Vreugdenhil G., de Jong G. et al Transferrin micriheterogeneity in rheumatoid arthritis. Relation with disease activity and anemia of chronic disease // Rheumatol. Int., 1992, v 12, N5, p. 195-199

88. Feelders R. A., Vreugdenhil G., Van Dijk J. P. et al Decreased affinity and number of transferrin receptors on erythroblasts in the anemia of rheumatoid arthritis // Am. J. Hematol., 1993, v43, N3,p. 200-204

89. Finch C.A., Huebers H.: Perspectives in iron metabolism. // N.Engl.J.Med., 1982, v.306, p.1520-1528.

90. Fisher JW. Erythropoietin: physiologic and pharmacologic aspects. // Proc Soc Exp Biol Med. 1997 Dec;v216(3), p. 358-69.

91. Freireich E.J., Ross J.F., Bayles T.B. et al. Radioactive iron metabolism and erythrocyte survival studies of the mechanism of the anaemia associated with rheumatoid arthritis. // J.Clin.Invest., 1957, v.36,p,1043-1058.

92. Garrett S., Worwood M. Zinc protoporphyrin and iron-deficient erythropoiesis // Acta Haematol., 1994, v.91, p.21-25

93. Greenberg PD, Cello JP, Rockey DC. Relationship of low-dose aspirin to GI injury and occult bleeding: a pilot study. // Gasttointest Endosc 1999 Nov;v50(5), p. 618-22

94. Grindulis KA, McConkey B. "Does sulphasalazine cause folate deficiency in rheumatoid arthritis?" Scand J Rheumatol 1985;14(3):265-270

95. Gudbjornsson B.,Hallgren R.,Wide L., Birgergard G. Response of anaemia in rheumatoid arthritis to treatment with subcutaneous recombianat human erythropoietin. // Ann. Rheum. Dis, 1992, v.51, p.747-52.

96. Hansen T.M., Hansen N.E., Birgens H.S. et al. Serurr ferritin and assessment of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Scand J.Rheumatol.,1983,v.l2,p.353-9.

97. Hunt RH, Bowen B, Mortensen ER, Simon TJ, James C, Cagliola A, Quan H, Bolognese JA. A randomized trial measuring fecal blood loss after treatment with rofecoxib, ibuprofen, or placebo in healthy subjects. // Am J Med 2000 Aug 15;vl09(3), p. 201-6

98. Jallad NS, Cattan A, Weidler DJ. Efficacy of misoprostol in controlling indomethacin induced fecal blood loss in arthritic patients. // Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993Aug;v31(8), p. 376-81

99. Jeffrey M.R., Some observations on anaemia in rheumatoid arthritis. // Blood, 1953, v.8,p.502-512.

100. Kaltwasser JP, Kessler U, Gottschalk R, Stucki G, Moller B. Effect of recombinant human erythropoietin and intravenous iron on anemia and disease activity in rheumatoid arthritis. // J. Rheumatol 2001 Nov;v28(l 1), p. 2430-6

101. Karle H. Destruction of erythrocytes during experimental fever // Acta Med. Scand., 1969, vl86, p. 349-359

102. Kendall R., Wasti A., Harvey A. Et al. The relationship of haemoglobin to serum erythropietin concentrations in the anaemia of rheumatoiod arthritis: the effect of oral prednisolone. // Br. J. Rheumatol. ,1993,v.32,p.204-8.

103. Kern J.A., Lamb R.J., Reed J.C. et al. Dexamethasone inhibition of interleukin 1 beta production by human monocytes. Posttranscriptional mechanisms. // J. Clin. Invest.,1988,v.81,p.237-44.

104. Krantz S.B. Pathogenesis and treatment of the anemia of chronic disease// Am.J.Med.Sci., 1994, v.307,p.353-9.

105. Kumon Y., Suehiro Т., Nishiya K. Et al. Ferritin correlates with C-reactive protein and acute phase serum amyloid A in synovial fluid, but not in serum. // Amyloid, 1999,v.6,N2,p. 130-5.

106. Lee G.R. The anaemia of chronic disease. // Semin. Hematol., 1983, v.20,p.61-80.

107. Lussier A, Davis A, Lussier Y, Lebel E. Comparative gastrointestinal blood loss associated with placebo, aspirin, and nabumetone as assessed by radiochromium (51Cr). // J Clin Pharmacol 1989 Mar;v29(3), p. 225-9

108. Maekawa M, Нага K. A case of hemophagocytosis syndrome with excessive Fe and ferritin concentration in serum and with a good prognosis. // Rinsho Byori 2000 Aug;v48(8), p. 730-3

109. Mamus S.W., Beck-Schroeder S., Zanjani E.D. Supression of normal human erythropiesis by gamma interferon in vitro. // J.Clin. Invest., 1985, v.75,p.l496-503.

110. Matsui H, Shiraishi N, Yasuda T, Nezuka T. The effects of recombinant human erythropoietin on autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia. // Clin Exp Rheumatol. 1999 Jan-Feb,vl7(l), p. 69-74.

111. Mc Crea P.C. Marrow iron examination in the diagnosis of iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann. Rheum. Dis., 1958, v. 17, p.89-96.

112. McCarthy DM. Comparative toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. // Am J Med 1999 Dec 13;vl07(6A), p. 37S-46S; discussion 46S-47S

113. Means R.T., Krantz S.B., Progress in understanding the pathogenesis of anemia of chronic disease.// Blood, 1992, v.7,p. 1639-47.

114. Means RT Jr, Allen J, Sears DA, Schuster SJ. Serum soluble transferrin receptor and the prediction of marrow aspirate iron results in a heterogeneous group of patients. // Clin Lab Haematol. 1999 Jun, v21,(3), p.161-7.

115. Mielants H, Veys EM, Verbruggen G, Schelstraete K. Salicylate-induced occult gastrointestinal blood loss: comparison between different oral and parenteralforms of acetylsalicylates and salicylates. I I Clin Rheumatol 1984 Mar; v3(l), p. 47-54

116. Miller R.K., Altz-Smith M.: Usefulness of serum ferritin in detecting iron-deficiency in rheumatoid arthritis(RA). // Arthri.Rheum., 1982, v.25(supl), p. 144.

117. Minoda M., Horiuchi A. Hematologia abnormalities associated with rheumatoid arthritis // Nippon Rinsho, 1992, v50, N3, p. 581-585

118. Morris AJ, Wasson LA, MacKenzie JF. Small bowel enteroscopy in undiagnosed gastrointestinal blood loss. // Gut 1992 Jul; v33(7), p. 887-9

119. Mowart A.G., Hematologic abnormalites in rheumatoid arthritis. // Semin. Arthritis Rheum., 1971, v.4, p. 195-219.

120. Nielsen OJ, Andersen LS, Hansen NE, Hansen TM. Serum transferrin receptor levels in anaemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Clin Lab Invest. 1994 Feb;v54(l), p.75-82

121. Noe G, Augustin J, Hausdorf S, Rich IN, Kubanek B. Serum erythropoietin and transferrin receptor levels in patients with rheumatoid arthritis. // Clin Exp Rheumatol. 1995 Jul-Aug;vl3(4), p.445-51

122. Noyes W.D., Bothwell Т.Н., Finch C.A. The role of reticuloendothelial cell in iron metabolism. // Br. J. Haematol., 1960, v.6, p.43-55.

123. Peeters H.R.M., Jongen-Lavrencic M., Raja A.N. et al. Cource and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent oncet. // Ann. Rheum.Dis., 1996, v.55,p.l62-168.

124. Pettersson T, Kivivuori SM, Siimes MA. Is serum transferrin receptor useful for detecting iron-deficiency in anaemic patients with chronic inflammatory diseases? Br J Rheumatol. 1994 Aug;33(8):740-4

125. Pettersson T, Teppo AM, Siimes MA Circulating transferrin receptor during erythropoietin medication of anemic patients with rheumatoid arthritis. // Scand J Rheumatol. 1996;v25(5),p.321-4

126. Pettersson Т., Rosenlof K., Friman C. Et al. Successful treatment of the anaemia of rheumatoid arthritis with subcutaneously administered recombianat human eryhtropoietin. // Scand J. Rheumatol., 1993, v.22,p. 188-93.

127. Pincus Т., Olsen N.J., Russell I.J. et al. Anaemia in rheumatoid arthritis(RA): Correction using recombiant erythropoietin(EPO). // Arthritis Rheum., 1989, v.32(suppl), p.49.

128. Pinka P, Lok CN The transferrin receptor: role in health and disease.W Int J Biochem Cell Biol, 1999 0ct;31(10):p.l 111-37.

129. Porter D.R.,Sturrrock R.D.,Capell H.A. The use of serum ferritin estimation in the investigation of anaemia in patients with rheumatoid arthritis.WClin.Exp.Rheumatol., 1994,v. 12, p. 179-182.

130. Prevoo M.L.L., vant Hof M.A., Kuper H.H. et all Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts \\ Arthritis Rheum. 1995, v38, p44-48.

131. Rajapakse C.N.A., Holt P.J.L., Perera B. Diagnosis of true iron deficiency in rheumatoid arthritis. // Ann.Rhem.Dis., 1980 v.39, p.596.

132. Reid C. D. L., Prouse P. J., Bartista L. C. The mechanism of the anaemia in rheumatoid arthritis: effects of bone marrow adherent cells and of serum on in vitro erythropoiesis // Brit. J. Haemat., 1984, v58, p. 1052-1053

133. Remacha A.F., Rodriguez-De La Serna A. Et al .Erytroid abnormalities in rheumatoid arthritis: the role of erythropoietin. // J.Rheumatol., 1992, v. 19, p. 1687-91.

134. Richmond J., Gardner D.L., Roy L.M.N, et al. Nature of anaemia in rheumatoid arthritis. Ill.Changes in the bone marrow and their relation to other features of the disease. // Ann.Rheum.Dis., 1956, v.15, p.217-255.

135. Ritchie D., Boyle J., Mcinnes J. et al "Clinical studies with an articular index for assesment of joint tenderness in patients with rheumathoid arthritis" Quart. J.Med (XXXVII) 1968, v37,393-406.

136. Roodman G. D. Mechanisms of erythroid suppresion in the anemia of chronic disease//Blood cells, 1987, vl3,Nl\2, p. 171-184

137. Rowley D., Gutterige J.M.C., Blake D.R. et al. Lipid peroxidation in rheumatoid arthritis: ТВ A reactive material and catalitic iron salts in synovial fluid from rheumatoid patients. // Clin.Sci., 1984, v.66, p.691-5.

138. Salom IL, Jacob G, Jallad N, Perdomo CA, Mullane JF, Weidler D. Gastrointestinal microbleeding associated with the use of etodolac, ibuprofen, indomethacin, and naproxen in normal males. // J Clin Pharmacol 1984 May-Jun;v 24(5-6), p. 240-6

139. Salvarani C, Baricchi R, Lasagni D, Boiardi L, Piccinini R, Brunati C, Macchioni P, Portioli I. Effects of desferrioxamine therapy on chronic disease anemia associated with rheumatoid arthritis. // Rheumatol Int. 1996;vl6(2), p. 45-8. 55

140. Steinbrocker O., Traeger C.H., Batherman "Therapeutic criteria in rheumathoid arthritis" Amer.med. Assoc 1949, vl40, 8:659-662.

141. Stockenhuber F., Keil M., Wurnig C. et al Impaired erythropoietin responsiveness in anaemic rheumatoid arthritis patients: potential relation to immune mechanisms // Clin. Sci, 1994, v86, N5, p. 633-638

142. Tasaki Т., Ohto H., Noguchi M. et al Iron and erythropoietin measurement in autologous blood donors with anemia implications for menagement // Transfusion, 1994, v 34, N4, p. 337-343.

143. Urban D.J., Ibbottson R.N., Horwood J. et al. Folic acid deficiency in rheumatoid arthritis: relation of levels of serum folic acid to treatment with phenilbutazone. // Br.Med.J.,1966,v.l,p.765-8.

144. Vaiopoulos G, Boki K, Kapsimali V, Coulocheri S, Papadaki HA, Eliopoulos GD. Hemoglobin levels correlate with serum soluble CD23 and TNF-Rs concentrations in patients with rheumatoid arthritis. // Haematologia (Budap). 1998;v29(2), p. 89-99

145. Vernet M " The transferrin receptor: its role in iron metabolism and its diagnosis utility " Ann Biol Clin (Paris) 1999 Jan-Feb;57(l):9-18

146. Vernet M, Doyen С " Assessment of iron status with a new fully automated assay for transferrin receptor in human serum": Clin Chem Lab Med, 2000 May; 38(5): 437-42

147. Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK, Katsaraki A, Seferiadis K, Drosos AA. Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis. // Clin Immunol. 1999 Aug;v92(2), p. 153-60

148. Vreugdenhil G., Baltus C.A.,Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia of chronic disease:diagnostic significance of erytrocyte and serological parameters in iron deficient rheumatoid arthritis patients. // Br.J.Rheumatol.,1990,v.29,p. 105-110.

149. Vreugdenhil G., Baltus J.A., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Prediction and evaluation of the effect of iron treatment in anaemic RA patients. // Clin Rheumatol.,1989,v.8,p.352-62.

150. Vreugdenhil G., Lowenberg R., Van Eijk H.G., Swaak A.J.G. Tumor necrosis factor alpha is associated with disease activity and degree of anaemia in patients with rheumatoid arthritis. // Eur.J.Clin.Invest.,1992,v.22,p.488-93.

151. Vreugdenhil G.,Wognum A.W., Van Eijk H.G., Swaak A.J. Anaemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin В12, and folic acid deficiency, and erytropoietin responsiveness. // Ann.Rheum.Dis.,1990,v.49,p.93-8.

152. Waage A., Bakke O. Glucocorticoids suppress the production of tumor necrosis factor by lipopolysaccharide-stimulated human monocytes. // Immunology, 1988,v.63,p.299-302.

153. Walters G.O., Miller F.M., Worwood M. Serum ferritin concentration and iron stores in normal subjects. // J.Clin.Pathol., 1973, v.26,p.770-772.

154. Ward H. P., Gordon J. E., Pisarczyc M. J. Serum levels of erythropoietin in anaemias associated with chronic infection, malignancy and primary haemotopoietic disease // J. Clin. Invest., 1971, v50, N3, p. 332- 335

155. Weber J., Werre J.M., Julius H.W., Marx J.J. Decreased iron absorption in patients with active rheumatoid arthritis, with and without iron deficiency. // Ann.Rheum.Dis.,1988,v.47,p.404-9.

156. Weinstein I.M.,A correlative study of the erythrokinetics and disturbances in iron metabolism associated with the anaemia of rheumatoid arthritis . // Blood, 1959,v. 14,p.950-966.

157. Weiss G., Houston Т., Kastner S. // Blood 1997, p. 680-687

158. Williams P.,.Cavill I., Kanakakorn K. Iron kinetics and the anaemia of rheumatoid arthritis. // Rheumatol.Rehab.,1974,v.l3,p.l7-20.

159. Wolfe F.,Mitchell D.A., Sibley J.T. et al. The mortality of rheumatoid arthritis. // Arthr.Rheum.,1994,v.37,p.481-94.

160. Zarrabi M.H., Lysik R., DiStefano J. et al. The anaemia of chronic disorders:studies of iron reutilization in the anaemia of experimental malignancy and chronic inflammation. // BrJ.Haematol., 1977, v.35, p.647-658.

161. Zhu Y, Ye D, Huang Z. The correlation of cytokines TNF alpha, IFN-gamma, Epo with anemia in rheumatoid arthritis. // Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2000 Nov; v21(l 1), p.587-90

162. Zoli A, Altomonte L, Mirone L, Magaro M, Ricerca BM, Storti S, Candido A, Bizzi M. Serum transferrin receptors in rheumatoid arthritis. // Ann Rheum Dis. 1994 0ct;v53(10), p.699-701.