Как лечить ушиб лица: совмещаем народные средства и лекарственные препараты. Ультразвуковая оценка полиорганных изменений у детей с почечной недостаточностью

В стадии имбибиции контуры эритроцитов уже не определяются. Кровь имеет вид однородной, мелкозернистой массы, окрашивающейся эозином в бурый цвет, а при окраске по Шпильмейеру остается бесцветной.

Эпидермис в стадии стаза становится тусклым, а границы между клетками базальиого слоя - нечеткими. Отмечается разрыхление коллагеновых волокон собственно кожи. В подкожной жировой клетчатке разрыхление выражено резко, сходно с отеком, оно возникает от пропитывания ткани плазмой крови.

Вследствие того что в трупных пятнах нередко наблюдается значительное кровенаполнение сосудов подсосочкового сплетения, граница между эластическими волокнами сосочкового и сетчатого слоев представляется особенно отчетливой. В сетчатом слое можно встретить артерии с суженными просветами, что, по-видимому, обусловлено посмертным сокращением гладкой мускулатуры.

С развитием стадии имбибиции контуры клеток базальиого слоя местами стираются, ядра окрашиваются гематоксилином очень бледно. Иногда в клетках наблюдаются изменения, сходные с вакуолизацией; происходит просветление перинуклеарной цитоплазмы, ядро постепенно оттесняется к периферии, принимает полулуниую форму.

Блестящий слой плохо контурируется , бледно окрашивается эозином. Роговой слой разрыхлен, частично отслоен. Коллагеновые волокна сетчатого слоя гомогенные, набухшие, тесно прилежат друг к другу; пространства между волокнами имеют вид узких щелей. Эозином волокна окрашиваются бледно. Волокнистое строение сосочкового слоя определяется не везде; иногда под эпидермисом видна слегка зернистая или гомогенная полоска.

Значительные изменения отмечаются со стороны ядер соединительнотканных клеток. Преобладающее большинство ядер резко деформировано; они интенсивно окрашиваются гематоксилином, что напоминает состояние пикноза. Количество клеток в собственно коже заметно уменьшено. Встречаются ядра, которые гематоксилином окрашиваются бледно, подобно ядрам, находящимся в состоянии хроматолиза.

Наблюдается необычное распределение хроматина в связи с тем, что окрашиваются только отдельные его глыбки. Иногда изменение ядер выражается в том, что хроматин распределяется по краю ядра, как при краевом гиперхроматозе. В нервах кожи отмечают вздутие миелиновых волокон, их вакуолизацию, иногда базофилию. В просвете сосудов часто обнаруживают слущенный эндотелий. Ядра эндотелиальных клеток приобретают вытянутую изогнутую форму, иногда располагаются в виде извитой цепочки, гематоксилином окрашиваются с различной интенсивностью.
Изменения в ядрах гладких мышечных клеток собственно кожи, а также в эластических волокнах выражены слабо.

Гистохимические изменения кожи в области трупных пятен мало изучены. По некоторым данным, в стадии гипостаза в шиповатом и базальном слоях отмечается постепенное снижение содержания РНК, что особенно заметно и в стадии стаза. К 48-му часу РНК почти полностью исчезает. Содержание ДНК ядер спустя 18 ч уменьшается вдвое, а к 48-му часу-почти в 10 раз. Однако эти данные требуют проверки.

Почечная недостаточность у детей является одним из самых тяжелых состояний. Резкое снижение функции почек у детей, требующее применения методов заместительной терапии, сопровождается патологическими изменениями практически всех органов и систем, независимо от того, остро возникло это состояние или развилось в течение длительного времени. Соответственно, при ультразвуковом обследовании пациента может возникнуть необходимость исследования самых разных органов и систем, при этом своеобразие эхографической картины делает ее сложной для интерпретации специалистами, не имеющими собственного значительного опыта в работе с данным контингентом больных.

Материалы и методы

За 1998-2003 годы в отделении ультразвуковой диагностики (УЗД) было осмотрено более 200 детей с острой и хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении почечнозаместительной терапии. Учитывая крайнюю тяжесть состояния и наличие полиорганных изменений, проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) не только почек, но и других органов и систем. Использовались мультичастотные конвексные (2-5 и 4-8 МГц) и линейные (5-8 и 8-15 МГц) датчики, проводились исследования в В-режиме, а также допплеровское исследование органного кровотока в режимах цветового и энергетического дуплексного сканирования и импульсная . Специальная медикаментозная подготовка пациентам не проводилось. Продолжительность исследования составляла от 3 до 20 минут.

Результаты и обсуждение

Традиционная тактика УЗИ пациентов с почечной недостаточностью включает в себя УЗИ почек, мочевыводящих путей и, в большинстве случаев, эхокардиографическое исследование. Собственный опыт показал, что кроме этого детям с почечной недостаточностью приходится выполнять УЗИ всех возможных органов и областей, включая (рис. 1):

• нейросонографию детям с открытыми родничками,
• УЗИ органов брюшной полости (в первую очередь - , поджелудочная железа, петли кишечника, оценка наличия свободной или организующейся жидкости),
• УЗИ передней брюшной стенки и забрюшинного пространства (гематомы, отек),
• (при увеличении ее размеров),
• УЗИ сосудов, используемых (или - ранее использованных) для проведения диализа.

Рис. 1.
а) Передняя брюшная стенка.
б) Содержимое свободной брюшной полости.
в) Поджелудочная железа.
г) Почки и забрюшинное пространство.
д) Желчный пузырь.
е) Головной мозг.
ж) Плевральные полости.
з) Диализные фистулы.
и) Фрагменты кишечных петель.
к) Ткани мошонки.
л) Магистральные сосуды.
м) Общий вид ребенка.

При проведении нейросонографии применялись традиционные методики и принципы оценки выявленных эхографических изменений. Специфических отклонений, присущих только детям с почечной недостаточностью, или - принципиально влияющих на применяемую терапию, не наблюдалось.

УЗИ плевральных полостей проводилось с целью определения наличия жидкостного компонента у детей с острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности, декомпенсацией заболевания. Сканирование выполнялось из косого эпигастрального доступа, доступа в правом подреберье, в левом подреберье, по передним или средним подмышечным линиям. Эхография проводилась в положении больных на спине. Исследования со спины практически не выполнялось из-за крайней тяжести состояния детей, полиорганных нарушений, наличия множественных катетеров и пр. Определялось наличие, локализация и количество жидкости в плевральных полостях. В большинстве случаев жидкость определялась в правой плевральной полости, в синусе, при этом толщина жидкостного слоя колебалась от 8 до 20 мм. Эти эхографические изменения не имели принципиального клинического значения. Большее количество жидкости (толщина жидкостного слоя в синусе 20-40 мм) и/или наличие ее в обеих плевральных полостях обычно проявлялось дыхательной недостаточностью. В единичных случаях значительная толщина жидкостного слоя (более 30-40 мм в синусе) сопровождалась возникновением краевого компрессионного ателектаза легкого с акустическим феноменом воздушной бронхограммы. Во всех случаях содержимое плевральных полостей было жидкостным, без каких-либо включений и в режиме реального времени удавалось проследить дыхательную экскурсию легкого (рис. 2).

Рис. 2.
а) Ребенок 2 лет с гемолитико-уремическим синдромом. Косо-поперечное сканирование в правом подреберье, исследование в В-режиме. Определяется значительное количество жидкостного компонента в правой плевральной полости (стрелка).
б) Ребенок 4 лет с острой почечной недостаточностью на фоне острого гломерулонефрита (ОГН). в эпигастрии. Жидкостной компонент в обеих плевральных полостях (стрелки).
в) Ребенок 1 года с острой почечной недостаточностью на фоне дисплазии почечной ткани. Большое количество жидкостного содержимого в правой плевральной полости. Определяется безвоздушный участок в нижнем фрагменте легкого (краевой компрессионный ателектаз, стрелка).
г-ж) Экскурсия безвоздушного фрагмента легкого при дыхании ребенка.

Желчный пузырь у детей с почечной недостаточностью поражается, в большинстве случаев, при гемолитико-уремическом синдроме, а также при острой почечной недостаточности на фоне гемолиза любой этиологии. Характерны 2 типа изменений:

• эхографические признаки типа "острого холецистита" в виде утолщения стенок , мелкодисперсной взвеси в просвете (иногда в значительном количестве) и перифокального понижения эхогенности за счет отека околопузырных тканей,
• эхо-признаки отдельных сгустков в просвете желчного пузыря.

Первый тип изменений встречался чаще при гемолитико-уремическом синдроме в дебюте заболевания.

Ни в одном случае не было зафиксировано эхо-признаков обструкции желчевыводящих путей, дилатации внутри- или внепеченочных протоков. В динамике заболевания, по мере стихания проявлений кишечного синдрома при гемолитико-уремическом синдроме, эхографические изменения желчного пузыря достаточно быстро исчезали. Случаев формирования конкрементов в желчном пузыре не наблюдалось. У новорожденных с острой почечной недостаточностью часто наблюдался отек стенок желчного пузыря и/или - перипузырных тканей без эхо-признаков дисперсной взвеси или сгустков в просвете органа (рис. 3).

Рис. 3.
а) Ребенок 3 лет с гемолитико-уремическим синдромом, весь просвет желчного пузыря заполнен мелкодисперсной взвесью (стрелка).
б) Ребенок 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом. В просвете желчного пузыря - единичные сгустки (стрелка).
в) Ребенок 3 лет с острой почечной недостаточностью на фоне острого гломерулонефрита. Определяется зона перифокального понижения эхогенности вокруг желчного пузыря (стрелки), расцениваемая как отек.
г) Ребенок 10 лет с гемолитико-уремическим синдромом. Поджелудочная железа значительно увеличена в размерах (головка - 28 мм, тело - 16 мм, хвост - 30 мм), паренхима - с диффузным неравномерным понижением эхогенности.

Поджелудочная железа при острой почечной недостаточности эхографически изменяется нечасто, в основном, при гемолитико-уремическом синдроме с выраженным кишечным синдромом. Четкой корреляции между лабораторными показателями и эхографической картиной пока не прослежено. Неоднократно при умеренном повышении показателей амилазы и диастазы при УЗИ выявлялись лишь совершенно неспецифические "диффузные изменения" паренхимы поджелудочной железы в виде мелкоточечных эхогенных включений без увеличения ее размеров. Только у 4 детей (из них 3 - с гемолитико-уремическим синдромом) отмечалось значительное, длительно сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы с неравномерным понижением ее эхогенности (рис. 3).

Исследование фрагментов кишечных петель при острой почечной недостаточности у детей имеет особое значение при сопутствующих явлениях энтероколита или геморрагического колита. Выделение крови из прямой кишки у детей раннего возраста является одним из клинических проявлений кишечной инвагинации, и для ее исключения УЗИ фрагментов кишечника является принципиально значимым. Достаточно часто при УЗИ определяются фрагменты кишечных петель со значительно утолщенной стенкой, ригидные, плохо перистальтирующие, проведение доплеровского исследования позволяет визуализировать усиленный сосудистый рисунок в измененной стенке кишки. При явлениях проктита, проктосигмоидита, в проекции малого таза визуализируется прямая кишка с утолщенной гипоэхогенной стенкой. Четко дифференцируется характер содержимого или - его отсутствие в просвете пораженных кишечных петель (рис. 4).

Рис. 4. Изменения кишечника при острой почечной недостаточности у детей (1- мочевой пузырь).
а-в) Фрагмент кишки в правой половине брюшной полости у ребенка 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом, исследование в В-режиме, допплеровское исследование в режимах цветового и кровотока соответственно. Стенки фрагмента кишки гипо-анэхогенные, резко утолщены, сосудистый рисунок в них резко усилен, просвет не определяется (спазм).
г) Изменения прямой кишки у ребенка 14 месяцев с гемолитико-уремическим синдромом, гемоколитом. Стенка прямой кишки резко отечна (стрелки), в просвете - жидкостное содержимое.
д) Аналогичные изменения у ребенка 4 лет, в просвете дилатированной отечной прямой кишки - гетерогенное содержимое.
е, ж) Фрагмент кишки у девочки 10 месяцев, поступившей в клинику с подозрением на кишечную инвагинацию. Сканирование в разных плоскостях. Определяется участок кишки с резко утолщенной (отек) стенкой, перистальтика не прослеживается.
з) Парез кишечника у ребенка с острой почечной недостаточностью, дилатированный фрагмент кишки с жидкостным содержимым в просвете.
и-л) Исследование в В-режиме, допплеровское исследование в режимах цветового и энергетического картирования кровотока, соответственно, ребенка 9 месяцев с кишечной инвагинацией. Определяется инвагинат (симптом "мишени"), кровоток в стенках кишки сохранен.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости при острой почечной недостаточности - явление обычное и при УЗИ определяется достоверно (рис. 5). Во всех случаях полипозиционное сканирование позволяло точно локализовать наличие жидкости (область малого таза, латеральные каналы, поддиафрагмальное пространство, подпеченочная область, свободная брюшная полость). Неорганизованный выпот при острой почечной недостаточности или - неинфицированный диализат эхографически выглядят анэхогенными и не содержат никаких включений. При развитии перитонита у больных на фоне проведения перитонеального диализа возможна организация значительного количества жидкостного компонента, при этом последний приобретает эхографическую структуру "сетки": множественные тонкие септы, между которыми фиксирован жидкостной компонент. Такой организующийся выпот располагается сразу под передней брюшной стенкой и может как панцирь покрывать все кишечные петли, распространяясь практически во всех отделах брюшной полости и достигать у детей 4-5 см в толщину. Подлежащие кишечные петли обычно имеют утолщенную стенку, ригидны, перистальтика резко ослаблена или эхографически не прослеживается. На фоне проводимой консервативной терапии выпот постепенно (до нескольких недель) рассасывается (рис. 5).

Рис. 5.
1 - мочевой пузырь, 2 - желчный пузырь, 3 - фрагмент кишки.
а) Неорганизованный жидкостной компонент (стрелки) в проекции малого таза, ретропузырно у ребенка 5 лет с гемолитико-уремическим синдромом.
б) Большое количество жидкостного содержимого в брюшной полости у девочки 8 лет с острым гломерулонефритом, острой почечной недостаточностью. Сканирование в правом подреберье, жидкость определятся над поверхностью печени (стрелка) и в проекции серповидной связки печени (двойная стрелка).
в) Большое количество организующегося содержимого в брюшной полости у девочки 11 лет с терминальной хронической почечной недостаточностью на фоне мегауретера. При проведения перитонеального диализа у девочки развился перитонит с организацией диализата в брюшной полости.
г) Тот же ребенок. Организующееся содержимое расположено под передней брюшной стенкой, петли кишечника лежат глубже, стенки их утолщены.

УЗИ передней брюшной стенки иногда необходимо при подозрении на гематомы, особенно у детей, получающих гепаринотерапию, а также на наличие жидкостных включений при осложнениях перитонеального диализа (рис. 6). Гематомы передней брюшной стенки четко визуализируются в виде отграниченных жидкостных включений, при этом возможна точная эхографическая локализация гематомы: в толще подкожной клетчатки, в толще мышечного слоя или над апоневрозом. Отек забрюшинных тканей определяется нечасто, при этом клинически дифференцировать его от скопления жидкости в брюшной полости бывает очень сложно. Мы наблюдали ребенка 11 месяцев жизни, у которого отек забрюшинных тканей был настолько выражен, что клинически увеличение размеров живота заставило заподозрить болезнь Гиршпрунга. Нередки случая, когда увеличение размеров живота в детей с острой почечной недостаточностью или обострением хронической почечной недостаточности клинически расценивалось, как проявление асцита, и только эхографически удавалось дифференцировать выраженный отек забрюшинных тканей от скопления жидкости в брюшной полости.

Рис. 6.
1 - подкожная клетчатка, 2 - прямая мышца живота, 3 - гематома, 4 - петля кишки, 5 - почка.
а) Массивная ретроперитонеальная гематома (границы ее показаны стрелками) после нефробиопсии у девочки 13 лет с острой почечной недостаточностью, острым гломерулонефритом.
б) Ребенок 12 лет с острой почечной недостаточностью на фоне быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
в) Тот же ребенок, определяется гематома в толще прямой мышцы живота.
г) Ребенок 1 года, острая почечная недостаточность на фоне дисплазии почечной ткани. Резко увеличенные размеры живота. Клинически было высказано подозрение на асцит, болезнь Гиршпрунга.
д, е) Тот же ребенок. Определяется выраженный отек паранефрального пространства (стрелки).

Паранефральные гематомы возникают у пациентов изучаемой группы после пункционных нефробиопсий и требуют динамического наблюдения. Случаев спонтанного разрыва почек при острой почечной недостаточности в нашем исследовании не было.

Иногда у детей с острой почечной недостаточностью (чаще всего - в дебюте нефрита) отмечается резкий отек мошонки, и для исключения острой патологии мошонки и дифференциальной диагностики водянки оболочек яичек и их отека целесообразно выполнение УЗИ (рис. 7). При этом дифференцируется скопление жидкости в оболочках яичка и/или их отек, оценивается структура яичек и сохранение тестикулярного сосудистого рисунка. Иногда определяется гиперемия оболочек яичек.

Рис. 7.
1 - яичко, 2 - жидкость в оболочках яичка.
а) Внешний вид больного.
б, в) Исследование в В-режиме и дуплексное допплеровское сканирование в режиме соответственно. Определяется резко выраженный отек мягких тканей. Стрелкой показан придаток яичка.

Исследование бедренных и подвздошных сосудов у детей необходимо в случаях осложнений проведения гемодиализа с использованием этих сосудистых доступов (рис. 8). Часто определяются небольшие паравазальные гематомы и мелкие пристеночные гемодинамически не значимые тромбы. Редким осложнением явилось возникновение спонтанной артерио-венозной фистулы после длительно проводимого гемодиализа с использованием бедренных сосудов, когда мальчик сам пожаловался, что у него в паху "что-то жужжит". Характерно, что ребенок тщательно наблюдался все время с начала заболевания, и жалобы на "жужжание" появились через 2 года после окончания проведения гемодиализа и не сопровождались какими-либо видимыми изменениями состояния.

Рис. 8.
a - артерия, v - вена.
а) Ребенок 10 лет, состояние после катетеризации подвздошной вены справа, исследование подвздошных сосудов в В-режиме. Определяется наличие фиксированных пристеночных включений в просвете вены (двойная стрелка) и паравазальное гипоэхогенное включение (стрелка), расцениваемое как гематома.
б, в) Тот же ребенок, дуплексное допплеровское сканирование. Четко визуализируется пристеночный тромб в подвздошной вене (двойная стрелка).
г) Ребенок 9 лет с хроническим гломерулонефритом (ХГН), состояние после длительного диализа с использованием правых подвздошных сосудов. Непораженная (левая) конечность, интактные подвздошные сосуды на уровне паховой складки.
д) Тот же ребенок, правая нога, те же режимы сканирования. Определяется массивное "цветовое облако", высокоскоростные потоки крови.
е) Тот же доступ, оптимизация изображения. Определяется артерио-венозное соустье со сбросом крови из артерии в вену.
ж) Тот же доступ, исследование в В-режиме. Изменения стенок сосудов.
з, и) Допплерография на уровне подвздошной артерии и вены, соответственно, слева.
к) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной артерии на уровне шунта. Определяется артериальный кровоток с резко сниженными резистивными характеристиками.
л) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной вены на уровне шунта. Определяется разнонаправленный пропульсивный кровоток.
м) Допплерография: поисковый объем в проекции подвздошной вены несколько краниальнее шунта.

Проблемы с проведением диализа через искусственно созданные артерио-венозные фистулы определяют необходимость УЗИ соответствующих областей (рис. 9). При проведении исследования необходимо минимизировать давление на кожу ребенка, целесообразно при необходимости использовать метод "гелевой подушки" и применять высокочастотные датчики (до 12-14 МГц), поскольку размеры предплечья у ребенка с хронической почечной недостаточностью невелики. В ранние сроки после создания фистул диаметр отводящей вены у детей 5-12 лет редко превышает 4-5 мм, и даже небольшая компрессия может резко исказить эхографическую картину. После исследования в В-режиме (обнаружение просветов сосудов, паравазальных включений) необходимо допплеровское изучение регионального кровотока сначала в цветовом режиме, что позволяет уточнить ход сосудов, наличие кровотока в них, предположить развитие стенозов и обнаружить дополнительные сосудистые стволы. Исследование в режиме позволяет окончательно верифицировать наличие фистулы, идентифицировать приводящий и отводящий сосуды. При отсутствии кровотока в фистуле возможна эхографическая верификация ее тромбоза, внешнее сдавление гематомами, имбибиция мягких тканей и пр.

Рис. 9.
а) Нормальная артерио-венозная фистула.
б) Кровоизлияние в окружающие артерио-венозную фистулу ткани. Несколько дилатирована дистальная часть вены (двойная стрелка), собственно артерио-венозный анастомоз сужен (стрелка).
в) Тот же ребенок, дуплексное допплеровское сканирование. Высокоскоростной поток крови через суженную часть фистулы (стрелка).
г, д) Допплерография на уровне артерии и вены соответственно.
е-з) Кровоизлияние в мягкие ткани около фистулы (стрелка) с частичным тромбозом шунта.
и) Тромбоз артерио-венозной фистулы, при цветовом картировании кровоток во фрагментах сосудов не прослеживается (стрелки).
к, л) Тромбоз артерио-венозной фистулы и массивная гематома (стрелки) около нее.

Таким образом, при УЗИ детей с острой почечной недостаточностью врачу ультразвуковой диагностики приходится в действительности быть готовым к исследованию любых органов и систем и, соответственно, знать как морфологические изменения различных органов при острой почечной недостаточности, так и эхографическую картину этих изменений. Во всех случаях УЗИ целесообразно проводить в присутствии лечащего врача ребенка для уточнения деталей клинической картины и оперативного решения вопроса об особенностях визуализируемых органов.

Ушибы (contusio, единственное число) - механические повреждения мягких тканей без видимого нарушения целости кожи. Возникают при ударе тупым предметом или при падении с небольшой высоты на плоскую поверхность. При ушибах , как правило, не возникает грубых анатомических повреждений тканей или органов. Ушибы могут быть составной частью ран, такие раны называют ушибленными. Ушибы наблюдаются также при закрытых переломах костей, возникающих вследствие прямого удара (например, так называемые бампер-переломы).

При ушибах обычно повреждаются мелкие кровеносные сосуды, в результате чего развивается внутритканевое кровоизлияние . Его степень и распространенность зависят от области повреждения, кинетической энергии и площади травмирующего предмета. Так, при небольших по силе ударах в области бедра, ягодиц, спины (где много мягких тканей) возникают ограниченные ушибы , часто без внешних проявлений и клинических симптомов. При ушибах суставов возможно повреждение сосудов капсулы, что сопровождается кровоизлиянием в полость сустава. Кровоизлияние в мягкие ткани приводит к их пропитыванию (имбибиции) кровью. В случае косого направления удара возможна отслойка кожи и подкожной клетчатки с образованием гематом . Гематомы с большими полостями могут в дальнейшем осумковываться с исходом в травматические кисты, наполненные гемолизированной кровью (см. Бедро ). В редких случаях гематомы обызвествляются (гетеротопическая оссификация), например после кровоизлияния в толщу четырехглавой мышцы бедра. В областях, где проходят крупные кровеносные сосуды (бедренная, плечевая артерии), иногда возникают ушибы или надрывы стенок сосудов с последующим их тромбозом. В результате возможен некроз мягких тканей. При ушибах области, где периферические нервы (чаще всего локтевой, лучевой и малоберцовый) расположены близко к кости, появляются симптомы выпадения их функции (см. Невриты ). Обычно чувствительные и двигательные нарушения быстро проходят, но иногда при внутристволовых кровоизлияниях или сдавлении гематомой сохраняются длительное время.

Наиболее часто встречаются ушиб мягких тканей конечностей или туловища. Клиническими признаками этих ушибов являются боль в месте приложения силы и травматический отек. Через некоторое время (срок зависит от глубины кровоизлияния) на коже появляется кровоподтек. По его размерам нельзя точно судить о силе или характере удара. Так, при так называемых глубоких ушибах или при повышенной ломкости сосудов (при гиповитаминозе С, у пожилых людей) возникают обширные кровоподтеки, спускающиеся вниз по отношению к месту травмы под действием силы тяжести. Цвет кровоподтека служит важным критерием для определения давности ушиба , что важно в судебно-медицинской практике (см. Повреждения в судебно-медицинском отношении).

Лечение ушибов мягких тканей в течение 1-х сут. заключается в местном применении холода с целью гемостаза, уменьшения болевой реакции и отека. С этой целью можно прикладывать к поврежденной области пузырь со льдом, грелку с холодной водой и т.п. На область ушибов конечностей накладывают давящую повязку со свинцовой примочкой. Обширные ушибы конечностей необходимо дифференцировать с переломами и вывихами. В этих случаях накладывают транспортную шину (см. Шинирование ) и пострадавшего доставляют в хирургическое отделение. Со 2-3 суток для ускорения рассасывания кровоизлияния назначают согревающий компресс, теплую грелку, теплые ванны, УВЧ-терапию. Несколько позже используют массаж и лечебную гимнастику для профилактики развития контрактур, особенно при ушибах крупных суставов или околосуставной зоны. В случаях образования подкожной гематомы, при гемартрозе показана пункция и удаление крови. В некоторых случаях, если больной обратился за помощью после организации гематомы, для ее удаления производят разрез кожи и подкожной клетчатки.

Клиническую картину, диагностику и лечение ушибов головного и спинного мозга - см. Черепно-мозговая травма , Позвоночно-спинальная травма .

При ушибах живота и поясничной области возможны повреждения паренхиматозных органов - разрывы печени , селезенки , почек ; полые органы (например, желудок) травмируются реже. Клиническую картину, диагностику и лечение этих повреждений - см. соответствующие статьи, например разрывы и ушибы почек - в ст. Почка , ушибов мочевого пузыря - в ст. Мочевой пузырь .

При значительном по силе ударе по грудной клетке возможны повреждения мягких тканей (см. Грудь ) и легкого. Для ушибов легкого I степени характерны небольшие, трудно диагностируемые субплевральные кровоизлияния. При ушибах легкого II степени возникают кровоизлияния в пределах сегмента легкого. Ушибы легкого III степени сопровождаются образованием травматических полостей (гематом) в одном или обоих легких. При разрыве ткани легкого возникают гемоторакс , пневмоторакс (или гемопневмоторакс). Клиническими признаками ушибов легкого являются боль при дыхании, ограничение экскурсии грудной клетки. Характерно укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба.

Часто при закрытых травмах груди возникают ушибы сердца (например, при ударе грудью о рулевое колесо во время внезапного резкого торможения автомашины). Тяжелые ушибы сердца сопровождаются травматическим инфарктом миокарда. Пострадавшие жалуются на боль в области сердца, нередко возникает коллапс . Подобные ушибы нередко обнаруживают при переломах грудины или ребер в парастернальной области. Для уточнения диагноза ушиба сердца и травматического инфаркта миокарда производят электрокардиографическое и эхокардиографическое исследования.

При подозрении на ушибы живота, груди или сердца показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Ушибы живота с повреждением внутренних органов требуют лапаротомии, в неясных случаях применяют лапароцентез. Клиническую картину, диагностику и лечение ушибов наружных половых органов - см. Мошонка , Половой член , Яичко .

Прогноз ушибов зависит от места приложения и интенсивности травмирующей силы, а также характера нарушений функций опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, ц.н.с., периферических нервов и сосудов. При легких ушибах он обычно благоприятный. При тяжелых, обширных ушибах, особенно жизненно важных органов, прогноз нередко неблагоприятный.

Библиогр.: Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии, М., 1984; Соколов В.А. Травматологическое отделение поликлиники, с. 79, М., 1988: Справочник по неотложной хирургии, под ред. В.Г. Астапенко, с. 223, 414, Минск, 1985.

Текущая страница: 2 (всего у книги 8 страниц) [доступный отрывок для чтения: 2 страниц]

Контрольные вопросы

1. Перечислите особенности травматических повреждений челюстно-лицевой области.

2. Что подразумевается под понятием «несоответствия внешнего вида и тяжести повреждения»? Какова практическая значимость этого понятия?

3. Какие жизненно важные органы и функции нарушаются при травматическом повреждении челюстно-лицевой области?

4. Наличие каких анатомических образований принципиально отличает челюстно-лицевую область от других областей человеческого тела?

5. Какой особенностью обладают сосуды челюстно-лицевой области в отличие от сосудов других областей тела?

6. Какие особенности мягких тканей челюстно-лицевой области способствуют повышенной регенерации?

7. Какие положительные и какие отрицательные стороны связаны с наличием зубов?

8. Можно ли пользоваться раненым обычным противогазом, и если нельзя, то почему и что используется?

Глава 3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Повреждения мягких тканей могу быть открытыми и закрытыми.

Открытыми повреждениями считаются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей, к которым относятся кожа и слизистая оболочка. Эти повреждения обозначаются как рана. Рана имеет три основных признака – боль, кровотечение и зияние (расхождение краев). Закрытая травма характеризуется двумя признаками – боль и кровотечение. В этом случае отсутствует зияние краев раны кожи или слизистой оболочки. Закрытая травма мягких тканей проявляется ушибами, которые являются следствием несильного удара по лицу тупым предметом с повреждением подкожной клетчатки, мимических мышц без разрыва их и сосудов, находящихся в зоне поражения. Возможны два варианта кровотечения:

– с образованием полости – когда кровь изливается в межтканевое пространство, в этом случае формируется гематома;

– имбибиция кровью тканей, то есть пропитывание их без образования полостей.

В зависимости от локализации гематомы могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные гематомы располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие – в толще или под мышцами (например, под жевательной, височной), в глубоких пространствах (например, крыловидно-челюстном, в подвисочной ямке, в области собачьей ямки), под надкостницей.

Поверхностная гематома и имбибиция кровью тканей проявляется изменением цвета кожи. Кожа над гематомой вначале имеет багрово-синий или синий цвет («синяк»). Такой цвет обусловлен распадом эритроцитов с образованием гемосидирина и гемотоидина. Со временем цвет меняется на зеленый (через 4–5 дней), а затем желтый (через 5–6 дней), окончательно гематома рассасывается через 14–16 дней.

Гематома, расположенная в крыловидно-челюстном, поджевательном или подвисочном пространствах, может вызвать затрудненное открывание рта. Гематома, сформировавшаяся в крыловидно-челюстной, окологлоточной, подъязычной областях и области корня языка, может привести к затрудненному глотанию. Все вышеперечисленные гематомы относятся к глубоким, именно поэтому их диагностика, т. е. определение наличия гематом в указанных пространствах, бывает затруднительна.

Наличие гематомы в области собачьей ямки, вследствие сдавления нижнеглазничного нерва, может вызвать нарушение чувствительности в области иннервации этим нервом (кожа подглазничной области и крыла носа, резцов верхней челюсти), что следует учитывать при дифференциальной диагностике гематомы с переломом верхней челюсти по нижнему глазничному краю.

Гематомы в области ментального отверстия также могут сопровождаться потерей чувствительности в области подбородка и нижней губы соответствующей стороны, что следует учитывать при дифференциальной диагностике между ушибом мягких тканей и переломом нижней челюсти в данной области.

Глубоко расположенные гематомы могут проявляться на коже через 3–4 дня. Гематома всегда сопровождается посттравматическим отеком. Особенно он проявляется при травме в области век. В то же время следует помнить, что при повреждении подглазничной области часто происходит отек век не только за счет гематомы, но и вследствие сдавления лимфатических сосудов, которые обеспечивают лимфоотток, что в свою очередь ведет к лимфостазу и отеку век. В результате гематома может иметь три варианта развития: рассасывание, инкапсулирование и нагноение. Во втором и третьем случаях необходимо дренирование гематомы в стационарных условиях с последующим противовоспалительным лечением.

К закрытой травме можно отнести ссадины кожи, когда повреждается только эпидермис кожи, и поверхностные повреждения слизистой оболочки полости рта.

3.1. Клиническая характеристика неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

Характеристика неогнестрельных ран:

– раневой канал, как правило, ровный, дефект тканей отсутствует, за исключением рваных, ушибленных и укушенных ран;

– зона первичного некроза зависит от вида оружия;

– зона вторичного некроза связана с развитием воспалительных процессов, наличием дефекта мягких тканей, сопутствующих повреждений костей лицевого скелета, нарушением кровообращения и иннервации;

– тяжесть повреждения обусловлена площадью соприкосновения оружия с мягкими тканями, видом оружия, силой и скоростью нанесения удара, строением тканей.

Резаные раны могут быть нанесены опасной бритвой, лезвием безопасной бритвы, осколками стекла, ножом и другими режущими предметами.

Характер раны в данном случае значительно отличается от характера огнестрельной раны. Входные и выходные отверстия, как правило, одной величины, раневой канал ровный, по ходу раневого канала ткани редко некротизированы. Края раны хорошо сближаются и сопоставляются. Края поврежденных кровеносных сосудов и нервов ровные, что в значительной степени облегчает возможность их обнаружения с последующей перевязкой или наложением швов. К сквозным следует отнести и проникающие ранения в придаточные полости носа и полость рта. По тяжести сквозные ранения мягких тканей лица более легкие, чем слепые. Однако при повреждении мышц, участвующих в движении нижней челюсти, крупных сосудов (лицевой и язычной артерий), мягкого нёба, крупных слюнных желез (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) клиническое течение ранения следует оценивать как средней тяжести.

Колотые раны возникают после нанесения травмы острым, тонким оружием (стилет, игла, штык, шило) или другим каким-либо оружием, имеющим длинное тонкое тело. Особенность колотых ран заключается в том, что при небольших видимых повреждениях глубина их может оказаться значительной. Раневой канал может затрагивать не только мышцы, но и глубоко расположенные сосуды, нервы, слюнные железы, пространства челюстно-лицевой области и полости. Именно поэтому необходимы тщательная ревизия раны и обследование больного. Колотые раны часто сопровождаются развитием глубоко расположенных гнойных процессов (флегмон, абсцессов), чему способствует инфицированность раны, отсутствие раневого отделяемого вследствие малой величины входного отверстия, наличие внутритканевой гематомы, которая формируется в глубине и является хорошей питательной средой для развития гнойных процессов.

Рубленые раны. Характер рубленой раны зависит от остроты рубящего оружия, его веса и силы, с которой нанесена травма. Рубленые раны являются следствием удара тяжелым острым предметом (например, топором). Они характеризуются широким зиянием раны, ушибом и сотрясением тканей, могут сопровождаться повреждением костей лицевого скелета с образованием осколков.

Ушибленные и рваные раны – результат воздействия тупого предмета. Они характеризуются наличием размозженных тканей. Края таких ран неровные. Возможен дефект тканей, а также повреждение костей лицевого скелета. Кровеносные сосуды часто тромбируются, что в свою очередь ведет к нарушению кровоснабжения пораженного участка и к некрозу. Возможно возникновение гематом. Течение таких ран вследствие инфицированности и нарушения кровоснабжения сопровождается развитием воспалительного процесса. В этом случае рана заживает вторичным натяжением, формируются рубцы, что ведет к обезображиванию лица. Ушибленная рана может быть лоскутной.

Укушенные раны возникают при повреждении мягких тканей зубами человека или животных. Характерными признаками укушенных ран являются повреждения в виде двух дуг; в центре – продолговатойформыотрезцов, апокраям – округлой(воронкообразной) от клыков. Укушенные раны характеризуются рваными краями, часто сопровождаются дефектами тканей, особенно выступающих частей лица – носа, губ, ушей, а также языка, и высокой степенью инфицированности. Осложненные раны заживают вторичным натяжением с формированием деформирующих рубцов. При дефектах мягких тканей необходимо проведение пластических операций. Через укус могут передаваться возбудители сифилиса, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и др.

При укусах животными (собака, кошка, лиса и др.) может произойти заражение бешенством или сапом (лошадь). Поэтому необходимо выяснить, какое животное нанесло укус (домашнее, беспризорное или дикое). Во всех случаях, при которых невозможно выяснить состояние животного, необходима иммунизация против бешенства, которая проводится хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в поликлинических или стационарных условиях в соответствии с наставлением по применению антирабических препаратов.

Неогнестрельные ранения могут сочетаться с наличием в ране инородного тела. Это могут быть стекло, кирпич, грунт, куски дерева, т. е. те материалы, которые находились на месте получения повреждения. В стоматологической практике инородным телом могут быть инъекционная игла, боры, зубы, пломбировочный материал. Локализация их возможна в мягких тканях, верхнечелюстном синусе, нижнечелюстном канале. К инородному телу следует отнести и эндодонтические инструменты – дриль-бор, К-файл, Н-файл, каналонаполнитель, пульпэкстрактор, спредер и др.

3.2. Клиническая характеристика огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области

В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам:

– воздействие ударной волны;

– воздействие ранящего снаряда;

– воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временно пульсирующая полость;

– воздействие вихревого следа.

При неогнестрельном ранении и повреждениях имеет значение лишь один из четырех факторов – воздействие ранящего снаряда. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, характеризуются разрушением тканей не только в зоне раневого канала (первичный некроз), но и за его пределами с образованием новых очагов некроза в течение нескольких дней после ранения (вторичный некроз). Можно выделить три зоны повреждения:

– зона раневого канала;

– зона контузии или зона первичного некроза, т. е. зона одномоментной некротизации мягких тканей вследствие прямого воздействия;

– зона коммоции (лат. commotio – сотрясение) или зона молекулярного сотрясения, связанная с действием силы кинетической энергии, которая возникает при использовании высокоскоростного стрелкового оружия. В результате формируется пульсирующая полость высокого давления, в десятки раз превосходящая по диаметру раневой канал и в 1000–2000 раз более длительная, чем время прохождения ранящего снаряда. Именно этим объясняется появление участков вторичного некроза, который носит очаговый характер.

Клиническая картина повреждений мягких тканей челюстнолицевой области в значительной степени зависит от вида и формы ранящего предмета. Огнестрельные ранения, в отличие от неогнестрельных, носят более тяжелый характер, часто сопровождаются повреждением костей лицевого скелета, дефектами мягких тканей, нарушением жизненно важных функций (дыхание, жевание и т. д.).

По данным, полученным при сравнительном анализе огнестрельных ранений челюстно-лицевой области в период ВОВ и современных ЛВК, частота их, в зависимости от характера повреждений, распределяется следующим образом:

– сквозные – 14,6 % (ВОВ) и 36,5 % (ЛВК);

– слепые – 79,6 % (ВОВ) и 46,2 % (ЛВК);

– касательные – 5,7 % (ВОВ) и 14,4 % (ЛВК);

Увеличение сквозных огнестрельных ранений в ЛВК по сравнению с периодом ВОВ можно объяснить возрастанием удельного веса применения высокоскоростного огнестрельного оружия.

Более тяжелыми огнестрельными ранениями являются сквозные. Они характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и выходного отверстия. Если входное отверстие может быть небольшого размера, то выходное отверстие превышает входное на несколько порядков. Это объясняется тем, что при внедрении пули со смещенным центром тяжести в тело она, проходя через ткани, переворачивается и выходит в поперечном положении. Наличие пульсирующей полости и развитие кинетической энергии ведет к обширным разрушениям по ходу раневого канала. Образуется большое количество некротизированной ткани, края кровеносных сосудов и нервов размозжены.

Слепые ранения характеризуются входным отверстием, раневым каналом и инородным телом.

Инородные тела классифицируются по следующим признакам:

1. По отношению к Rg-лучам:

– рентгеноконтрастные;

– не рентгеноконтрастные.

2. По локализации нахождения:

– в подкожной клетчатке, в мышцах;

– с повреждением костей;

– в придаточных полостях носа;

– в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстное, окологлоточное, дно полости рта);

– в толщине языка;

3. По виду ранящего снаряда:

– осколок;

– зубы, которые находятся вне лунок (вторично ранящие снаряды);

– другие.

Причины, требующие обязательного удаления инородного тела :

– инородное тело находится в плоскости перелома;

– инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного раннего, а иногда и позднего кровотечения;

– наличие постоянной боли;

– ограничение движения нижней челюсти;

– нарушение дыхания;

– продолжительное воспаление;

– нахождение инородного тела в придаточных полостях носа.

Сроки и место удаления инородного тела зависят от обстановки, в которой было получено ранение. В ходе военных действий операция по удалению инородного тела обусловлена военной и медицинской ситуацией и условиями эвакуации.

В. И. Воячек (1946) выделяет четыре комбинации соотношения местных и общих реакций на наличие инородного тела, от которых зависит время его удаления:

1) легкий доступ к инородному телу при отсутствии связанных с ним неприятных последствий (производится экстракция в благоприятных условиях);

2) легкий доступ, однако имеется выраженная местная или общая реакция (извлекается при первой к тому возможности);

3) трудный доступ, но реакция на инородное тело отсутствует (извлекается только при особых к тому поводах);

4) трудный доступ, но при наличии неприятных ощущений или угрожающих симптомов (извлекается с соблюдением необходимых предосторожностей).

В связи с вышеизложенным показания к удалению инородных тел могут быть разделены на условные, абсолютные и относительные .

Если нахождение инородного тела безопасно, не вызывает функциональных нарушений и его легко можно удалить, то такие показания относятся к условным и удаление инородного тела можно провести в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки.

Если удаление инородного тела не представляет сложности, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные . В этом случае операция проводится в ближайшие сроки.

Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится при оказании квалифицированной или специализированной помощи и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными .

В мирное время раненый доставляется в стационар, где ему должна быть оказана специализированная помощь с целью удаления инородного тела. В предоперационном периоде необходимо рентгенологическое обследование. При стандартном обследовании обязательно делается два рентгенологических снимка в двух проекциях – прямой и боковой, с целью определения локализации тела в пространстве по отношению к анатомическим ориентирам. Возможны и другие способы рентгенологического обследования: ортопантомограмма, компьютерная томография и др.

В ходе первичной хирургической обработки обязательна ревизия раневого канала и областей, прилегающих к нему. Визуальное обнаружение инородного тела особенно важно при подозрении на наличие не рентгеноконтрастных материалов. В челюстно-лицевой области невозможны дополнительные разрезы с целью поиска инородного тела. В дополнение к визуальному обследованию раневого канала при первичной хирургической обработке можно использовать эндоскопическое обследование (Самойлов А. С. [и др.], 2006). В случае сомнений по поводу наличия инородного тела, наложение глухого шва при первичной хирургической обработке не рекомендуется. Глухой шов можно накладывать через 5–7 дней, убедившись в отсутствии воспалительного процесса. В течение всего времени наблюдения с целью уменьшения зияния краев раны возможно использование полосок лейкопластыря, наложение пластиночных или редких швов (см. рис. 24, 25). На рис. 4, 5, 6, 7, 8 приведены примеры различных по виду и локализации инородных тел.

Тяжесть повреждения мягких тканей лица зависит от локализации раны, объема тканей, находящихся в зоне повреждения, и вида ранящего снаряда. Однако для любого ранения типично течение раневого процесса, который условно делится на четыре периода. (Условно, потому что переход от одного периода к другому происходит не резко, а постепенно. В течение одного периода начинается развитие другого.)

Первый период ограничивается 48 ч и характеризуется травматическим отеком вследствие нарастания проницаемости сосудистой стенки. Травматический отек может продолжаться от 3 до 5 сут. Однако уже в этот период в мышцах и подкожной клетчатке определяются признаки некроза. Отделяемое из раны носит серозный характер, но уже к концу периода отделяемое имеет серозно-геморрагический характер, а затем гнойный.

Рис. 4. Рентгенограмма лицевых костей черепа в боковой проекции. Виден обломок ножа в области верхней челюсти

Рис. 5. Рентгенограмма в боковой проекции нижней челюсти. Огнестрельное ранение дробью

Рис. 6. Рентгенограмма в боковой проекции верхней челюсти. В верхнечелюстном синусе находится инъекционная игла

Рис. 7. Рентгенограмма в боковой проекции ветви нижней челюсти. Инородное тело – пуля

Рис. 8. Обзорная рентгенограмма в прямой проекции черепа. Инородное тело – пуля системы «Оса» в верхнечелюстном синусе

Второй период ограничивается сроком от 3 до 7 дней и характеризуется воспалительным процессом. Любая рана инфицирована, а раны челюстно-лицевой области могут быть дополнительно инфицированы через придаточные полости носа, ротовой полости (проникающие ранения), за счет разрушенных зубов. Отделяемое из раны становится серозно-гнойным, затем гнойным. В этот период возможны гнойные «затеки» и распространение гнойного процесса в глубокие пространства челюстно-лицевой области (крыловидно-челюстного, поджевательного, корня языка, окологлоточного, височной и подвисочной ямки, по ходу сосудистонервного пучка шеи в средостение и т. д.). К концу этого периода при огнестрельных ранениях идет демаркация поврежденных на субмолекулярном уровне тканей от неповрежденных. Уже в этот период отмечаются явления, характерные для следующего периода: в подкожной жировой клетчатке и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, формируются новые сосуды, что в дальнейшем является основой развития грануляционной ткани. К концу периода начинается очищение раны.

Третий период длится 8–10 дней и характеризуется очищением раны и развитием грануляционной ткани. В это время начинается контракция раны за счет формирования фиброзной ткани с ее краев.

Четвертый период может продолжаться от 11 до 30 сут и характеризуется эпителизацией и рубцеванием. Грануляционная ткань трансформируется в коллагеновые волокна, становится все плотней. Идет организация рубца и эпителизация. Эпителий формируется с краев раны и не может соревноваться со скоростью развития коллагеновых волокон, так как скорость его нарастания с краев раны по периметру составляет не более 1 мм за 7–10 дней. Именно это и определяет вторичное заживление раны, которое всегда характеризуется наличием рубца.

Течение раневого процесса мягких тканей челюстно-лицевой области отличается от ран другой локализации. В силу анатомофизиологических особенностей заживление ран протекает в более короткие сроки. Хорошая васкуляризация, иннервация, наличие низкодифференцированных мезенхимальных клеток мягких тканей лица предопределяет хорошую регенеративную способность, сокращает срок заживления раны и делает возможным увеличить время первичной хирургической обработки раны до 48 ч.

Длительность периодов раневого процесса и тяжесть течения зависят от таких факторов, как:

– срок оказания помощи и ее адекватность на догоспитальном (достационарном) этапе;

– общее состояние больного (возраст, обезвоживание, алиментарное истощение и др.);

– сопутствующие заболевания (ССЗ, диабет, хронические заболевания почек, печени и др.);

– сопутствующие повреждения.

Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента ООО "ЛитРес".