Основы глазной микрохирургии. Первичная хирургическая обработка прободных ран Техника наложения шва

8-03-2015, 20:51

Описание

Вследствие высокой чувствительности переднего эпителия малейшие поверхностные повреждения роговицы сопровождаются выраженной болезненностью и так называемым роговичным синдромом: светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом, что сразу же снижает работоспособность человека, а нередко делает его неспособным выполнять свои обязанности.

Небольшая непрободная рана или незначительное по размерам инородное тело, расположенные в оптической зоне роговицы, могут в исходе привести к понижению остроты зрения. В случае же осложнения инфекцией в роговичной ткани формируется воспалительный клеточный инфильтрат, нарушающий ее прозрачность, а при неблагоприятном течении вызывающий перфорацию роговицы и распространение процесса на внутренние структуры глазного яблока. В результате травматического кератита образуются различной интенсивности помутнения роговицы с возможным нарушением ее сферичности.

Наконец, достаточно большая потеря клеток заднего эпителия роговицы в результате травмы или неосторожно выполненной полотной операции на глазу ведет к отеку ее собственного вещества и переднего эпителия с развитием эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

Что касается прободных ранений роговицы, относящихся к тяжелым повреждениям глазного яблока, то они угрожают самыми неблагоприятными последствиями для зрения и глаза в целом.

РАНЕНИЯ

Любое роговичное ранение требует самого тщательного исследования, что зачастую нелегко осуществить из-за выраженных явлений раздражения глаза. Поэтому перед осмотром тразмированной роговицы с целью уменьшения светобоязни и блефароспазма в конъюнктивальную полость обычно впускают анестезирующие капли (0,25-0,5 % раствор дикаина и др.).

Для уточнения характера повреждения, особенно в случае микротравмы переднего эпителия, в глаз закапывают 1-2 % раствор флюоресцеина натрия с последующим промыванием конъюнктивальной полости какими- либо дезинфицирущими каплями или изотоническим раствором натрия хлорида. При этом избыток флюоресцеина вымывается, а участки роговицы, лишенные эпителия, остаются окрашенными в желтовато-зеленый | цвет.

Как и при любом ранении, лечебные мероприятия при ранениях роговицы должны включать противостолбнячную иммунизацию пострадавшего.

НЕПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

Эрозия роговицы - это дефект переднего эпителия той или иной протяженности. Эрозия сопровождается особенно сильной болезненностью и явлениями раздражения глаза, так как при этом повреждаются многочисленные нервные окончания, расположенные в эпителии. Характерна перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Эрозированная поверхность роговицы хорошо окрашивается 1-2 % флюоресцеином натрия и при боковом освещении представляется матовой.

Лечение травматической эрозии роговицы состоит в закапывании с целью предупреждения инфекции в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день растворов антибиотиков или сульфаниламидов или закладывании за веки 3-4 раза в день мазей с этими же препаратами в обычных дозировках. При сильной боли в глазу и для ускорения эпителиэации роговицы применяют инстилляции 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида. Для снятия болевого синдрома, светобоязни, слезотечения и блефароспазма рекомендуется надеть на глаз лечебную мягкую контактную линзу.

С целью профилактики инфекции лечебную мягкую контактную линзу (МКЛ) можно предварительно насыщать антибактериальными препаратами. Методика практического применения МКЛ в лечебных целях, в том числе и при повреждениях поверхности роговицы.

Если эрозия роговицы не инфицирована, то заживление происходит достаточно быстро. По данным С. И. Щелкунова, первые признаки регенерации эпителия отмечаются уже через 10-12 ч после травмы. Через 1-3 суток, в зависимости от размеров дефекта, эпителий образует сплошной покров. Через 6-8 суток он морфологически полностью восстанавливается, и грань между старым и новым эпителием стирается.

В случае сохранности при этом передней пограничной пластинки прозрачность роговицы не нарушается и зрение не страдает.

В редких случаях после кажущегося выздоровления возникает так называемая рецидивирующая эрозия роговицы. Обычно это случается через несколько недель ИЛИ месяцев после завершения лечения по поводу травматической эрозии роговицы (внезапно утром, после сна). Рецидивирующа эрозия возникает не только после травм роговицы, она может быть следствием ее воспалительных или дистрофических изменений.

В основе заболевания лежат трофические расстройства, в силу которых на роговице образуется пузыревидное возвышение эпителия. При мигательных движениях век патологически измененный эпителий легко срывается с образованием эрозии, что сопровождается рецидивом острой боли и явлений раздражения в глазу.

Лечение рецидивирующей эрозии наряду с профилактикой инфекции направлено на улучшение трофики и ускорение эпителиэации роговицы. Назначают инстилляции 4 % раствора тауфона, среды 199, рыбьего жира, облепихового масла, 1 % раствора хинина гидрохлорида поровну с 1 % раствором морфина гидрохлорида 3~4 раза в день. За веки закладываю 20 % солкосерила, 0,5 % тиаминовую мазь 2-3 раза в день.

Анестезирующие средства и кортикостероиды местно использовать не рекомендуется, так как они задерживают регенерацию переднего эпителия роговицы.

Применяют ежедневно или через день новокаиновые блокады путем введения 1-2 мл 1 % раствора новокаина под конъюнктиву перилимбально, перивзально (по ходу поверхностной височной артерии) или ретробульбарно в область цилиарного узла. Проводят также общее лечение: в утримышечные инъекции 1 % раствора натриевой соли АТФ по 1 мл № 30; витаминов А, В1, В2, Ве, С; биостимуляторов (ФиБС, алоэ и др.).

С целью иммобилизации век на глаз накладывают плотную повязку (иногда и бинокулярную) на 24 ч. Целесообразно использование лечебной МКЛ.

Заболевание может протекать в течение многих лет, периодически рецидивируя, но острота зрения обычно не страдает.

Непрободные ранения роговицы (без инородных тел), повреждающие ее собственное вещество на различную глубину, могут быть самой разнообразной формы и величины. Они сопровождаются болью в глазу, явлениями раздражения, а также перикорнеальной или смешанной инъекцией глазного яблока.

При осмотре очень важно исключить прободной характер ранения. Этому способствует тщательная биомикроскопия и постановка пробы Зейделя. Проба заключается в закапывании в глаз 1-2% раствора флюоресцеина натрия, размывание которого в области прободной раны роговицы обычно обнаруживается при наличии фильтрации из нее влаги передней камеры.

В то же время клинический опыт показывает, что чувствительность пробы Зейделя резко падает в тех случаях, когда фильтрация заметно уменьшается и находится на микроуровне. В этой ситуации более эффективной для диагностики разгерметизации глазного яблока является проба с диагностикумом «Биофан Г», предложенная Е. Е. Сомовым и К В. Бржеским. В норме водянистая влага передней камеры содержит глюкозы приблизительно в 40 раз больше, чем слезная жидкость. В рефлекторной слезе разгерметизированного глаза концентрация глюкозы повышается за счет водянистой влаги и становится достоверно выше, чем на интактном глазу. Диагностикум «Биофан Г» чувствителен к концентрациям глюкозы порядка 0,32 ммоль/л.

Методика постановки пробы состоит в следующем. За нижнее веко обоих глаз пострадавшего помещают по одной тестовой полоске «Биофан Г», предварительно согнутой по средней линии индикаторной зоны. После того как 2/3 индикаторных зон увлажняются слезой, полоски извлекают из конъюнктивальных сводов и через 60 сравнивают цвет упомянутых зон между собой. Изменение окраски теста с желтой на сине-зеленую происходит только на глазу с фильтрующей раной роговицы. Перед постановкой пробы необходимо убедиться, что в конъюнктивальной полости отсутствуют элементы крови или какого-либо красителя.

Лечение непрободных роговичных ранений, захватывающих поверхностные слои собственного вещества, как правило, консервативное и рактически отличается от такового при эрозии роговицы.

С целью предупреждения инфекции целесообразно также применение глазных лекарственных пленок (ГЛП) с антибактериальными препаратами (канамицин, неомицин, ульфапиридазин и др.). ГЛП обеспечиваэт терапевтическую эффективность медикаментозных средств прикладывании их за нижнее веко 1 раз в сутки. Ощущение инородного ела под веком возникающее сразу после введения ГЛП, обычно исчезает через 5-15 минут. В порядке оказания первой помощи при непрошеных ранениях роговицы для снятия боли, светобоязни, слезотечения и блефароспазма полезно использовать ГЛП с дикаином и сульфапиридазином. Местное применение кортикостероидов показано только зеле полной эпителизации роговицы.

В случае скальпированной раны роговицы, когда от нее не полностью делился пласт поверхностной ткани, требуются дополнительные лечебные меры. Так, если лоскут ткани невелик, то рекомендуется после анесения на его ложе 1-2 капель биоклея, гамма-глобулина или уложить его на свое место, покрыв роговицу лечебной.

Если достаточно большой, то и этих мер обычно бывает недостаточно В этом случае в зависимости от конфигурации лоскута или непрерывный синтетический шов 9/0 или 10/0 с погружением узлов в рану, или узловатые шелковые швы 8/0. При глубоких непрободных ранах, захватывающих задние слои собственного вещества роговицы, протяженностью до 3 мм И. Б Максимов ограничивался наложением на глаз МКЛ, насыщенной антибиотиком интамицин, левомицетин).

При таких же ранах длиной более 3 мм мероприятия включали микрохирургическую обработку с наложением узловатых или непрерывных швов, а при ранах более 8 мм дополнительно надевалась лечебная МКЛ. В последнем случае применялись также инстилляции раствора тимогена (0,02 мг/мл).

Поверхностные ранения роговицы, если они не осложняются развитием инфекции, заживают в течение нескольких дней. Повреждение этом передней пограничной пластинки обусловливает ту или иную. Шпень помутнения роговичной ткани в исходе ранения. Если непробудные ранения роговицы осложняются развитием воспалительного инфильтрата, язвы или абсцесса роговицы, лечение по общим правилам лечения кератитов.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА РОГОВИЦЫ

Удаление инородных тел из роговицы всегда желательно осуществлять под контролем микроскопа, так как увеличенный оптический срез роговицы дает возможность определить глубину залегания инородного тела в ее слоях и осуществлять точные манипуляции инструментом с минимальной травматизацией ткани.

Удалению в ранние сроки после травмы, как правило, подлежат поверхностные инородные тела, сопровождающиеся, с одной стороны, выраженным роговичным синдромом, а с другой - травмирующие слизистую век при мигательных движениях своей выступающей над роговицей частью, вызывая дополнительные ощущения «царапания» в глазу.

Обычно при этом достаточно эпибульбарной анестезии посредством 3- кратного закапывания в конъюнктивальный мешок 0,25-0,5 % раствора дикаина.

Лежащие поверхностно на роговице незначительные по размерам инородные тела могут быть осторожно удалены с помощью влажного ватного банничка или шарика. Если же инородное тело расположено под передним эпителием или в поверхностных слоях собственного вещества, то этот прием обычно оказывается неэффективным. В таком случае инородное тело удаляют с помощью специальной копьевидной иглы, желобоватого долота, пинцета В. Л. Цветкова, инструмента Л. X. Шоттера или обычной инъекционной иглы.

При этом, если вокруг инородного тела имеется окрашивание роговичной ткани в виде ржавого ободка, то его необходимо удалить вслед за инородным телом. Это особенно хорошо удается осуществить, применив соответствующее долотце Л. X. Шоттера. Инструмент ставят на рану перпендикулярно поверхности роговицы и, вращая его в обе стороны, легко добиваются полного удаления остатков инородного тела и окалины. В глаз закладывают мазь с антибиотиком или сульфаниламидом (5 % левомицетиновая, 10 % сульфациловая и др.) и накладывают повязку.

При повреждении роговичной ткани, не осложненном инфекцией, заживление наступает достаточно быстро, и возвращение пострадавшего к труду возможно через 2-4 дня.
Глубоко расположенные в роговице инородные тела, если они химически инертны и не вызывают воспалительных явлений, обычно удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, камня, песка, стекла, пороха и т. п., внедрившимися в глубокие слои собственного вещества роговицы и остающимися в нем без видимой реакции со стороны глаза.

При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на разной глубине, во избежание излишней травматизации роговичной ткани обычно в первую очередь удаляют поверхностные инородные тела, особенно беспокоящие пострадавшего.

Со временем глубоко расположенные осколки легко окисляющихся металлов (медь, латунь и др.) нередко смещаются в более поверхностные слои роговицы самопроизвольно и подлежат удалению с появлением признаков раздражения глаза. Для ускорения процесса «выталкивания» инородных тел из глубоких слоев собственного вещества роговицы можно применить «раздражающую» терапию инсталляциями раствора этилморфина гидрохлорида по обычной гетодике.

Железосодержащие осколки оставлять в роговице нежелательно, так как вокруг них достаточно быстро образуется зона окрашивания ее собственного вещества в ржавый цвет.
Удалению подлежат глубоко лежащие инородные тела роговицы, если они сопровождаются явлениями воспаления собственного вещества, химически активны, а также если они частично выступают над передним эпителием или проникают в переднюю камеру.

Удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, требует большой осторожности ввиду угрозы в ходе манипуляций протолкнуть его в переднюю камеру. Это необходимо осуществлять с использовани м операционного микроскопа или щелевой лампы.

После эпибульбарной анестезии 0,25-0,5 % раствором дикаина глазное яблоко фиксируется с помощью пинцета. Надрез роговицы над инородным телом до плоскости его залегания наносят алмазным ножом, бритвенного лезвия или остроконечным линейным ножом. Длина надреза должна несколько превышать длину инородного тела. Затем, если оно магнитное, надо попытаться удалить его, подведя вплотную к нему наконечник магнита. В случае неудачи инородное тело удаляют копьевидной иглой.

По методу И. А. Вассермана немагнитное инородное тело из глубоких слоев роговицы удаляется после нанесения несквозной насечки роговицы трепаном на глубину 0,3 мм вокруг места залегания сколка. Частично отсепаровав несквозной диск роговичной ткани в Пределах насечки, приподнимают его. Обнаженное таким образом инородное тело удаляют копьевидной иглой или захватывают пинцетом. Диск укладывают на свое место и приглаживают. В конъюнктивальной полость закапывают дезинфицирующие капли. Бинокулярная повязка на сутки. Вместо повязки на роговицу можно надеть лечебную мкл.

Для удаления инородного тела из глубоких слоев собственного вещества роговицы Х-К. Аи и соавт. использовали методику формирования роговичного тоннеля, аналогичную применяемой при ламеллярной кератопластике. Удаление проводили под местной ретробульбарной анестезией.

Делали разрез роговицы длиной 4 мм и глубиной 0,4 мм (2/3 толщины роговицы) концентрично лимбу в 1 мм от него. После расслоения собственного вещества до места залегания инородного тела ламеллярный тоннель расширяли до 0,5 мм с каждой стороны от него. Инородное тело было удалено пинцетом.

Рану ушили нейлоном 10/0. В течение двух недель после операции в глаз закапывали стероидные и антибактериальные капли. В исходе, по данным кератоскопии, аномалий поверхности роговицы выявлено не было.
После удаления любого инородного тела из роговицы для исключения возможности появления прободного ранения необходимо поставить пробу Зейделя.

Особенно сложным является удаление инородного тела, расположенного в глубоких слоях роговицы, когда оно частично выступает в переднюю камеру. Попытки извлечь такого рода магнитное инородное тело с помощью магнита в большинстве случаев успеха не имеют. Приходится обращаться к операции со вскрытием глазного яблока.

С целью сужения зрачка за полчаса до операции в глаз закапывают 1 % раствор пилокарпина. Анестезия эпибульбарная 0,25-0,5 % раствором дикаина, а также ретро- или парабульбарная - введением 2-3 мл 1 % раствора новокаина. Для надежной фиксации глазного яблока на одну или две прямые мышцы накладывают уздечные швы.

После дозированного парацентеза роговицы в меридиане залегания инородного тела в области лимба в переднюю камеру под осколок вводится катарактальный шпатель. Прижимая шпателем инородное тело со стороны передней камеры, его удаляют спереди копьевидной иглой. При этом объем манипуляций шпателем на задней поверхности роговицы должен быть по возможности ограничен с целью минимальной травматизации заднего эпителия.

Если же значительная часть инородного тела выступает в переднюю камеру, когда удерживать его шпателем не представляется возможным, прибегают к удалению осколка со стороны заднего эпителия роговицы. Это делается через лимбальный разрез роговицы с помощью введенной в переднюю камеру катарактальной ложечки или пинцета.

После удаления инородного тела на роговицу накладывают непрерывный шов 10/0 или узловатые шелковые швы 8/0; при необходимости- шов на раневой канал в роговице. Субконъюнктивально вводят растворы антибиотика и кортикостероида. На роговицу рекомендуется надеть лечебную мкл.

ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ

Роговичная рана может иметь самые различные формы (линейную, лоскутную, звездчатую, с дефектом ткани и др.) и размеры (от точечной колотой до обширной, проходящей через всю роговицу). Относительно редко повреждение ограничивается только раной в роговице. Зачастую в рану выпадают или ущемляются в-ней внутренние оболочки и среды глазного яблока: радужка, ресничное тело, сосудистая оболочка, сетчатка, стекловидное тело, хрусталик.

Этому нередко сопутствует кровотечение в переднем или заднем отделах глазного яблока, а также помутнение оптических сред.

Выпавши оболочки обычно имеют вид темного комочка или полоски ткани, ущемленной между краями раны. Фрагменты хрусталика могут быть помутневшими или частично сохранившими прозрачность. Стекловидное тело тянется из раны в виде тонких прозрачных нитей. Передняя камера при этом может быть неравномерной, мелкой или совсем отсутствовать.

И Незакрытая прободная рана в роговице ведет к выраженной гипотонии глазного яблока и нарушению его гидродинамики, что неизбежно отражается на трофике внутриглазных тканей. Кроме того, она является воротами да проникновения внутрь глазного яблока патогенной микрофлоры, угрожающей гнойной инфекцией. Если же при этом внутри глаза оказывается инородное тело, то опасность гибели глаза еще более возрастает.

Наконец, прободное роговичное ранение, осложненное иридоциклитом, может стать причиной симпатического воспаления на втором - не раненом глазу.

Диагностика прободных ран

Абсолютными признаками прободного ранения роговицы являются:

• наличие зияющей раны в роговице;
• ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек или сред;
• прослеживание раневого канала в виде отверстия в радужке или хрусталике в проекции роговичной раны;
• наличие внутриглазного инородного тела или пузырька воздуха;
• положительная проба Зейделя и (или) Сомова-Бржеского.

Каждое прободное ранение роговицы следует расценивать как потенциально инфицированное. С целью профилактики инфекции при прободных ранах глазного яблока с момента постановки диагноза назначают инсилляции конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов, а также субконъюнктивальное и системное применение антибиотиков.
Для предупреждения воспалительной реакции глаза рекомендуется также субконъюнктивальное введение кортикостероидов.

При первом же осмотре пострадавшего с прободной раной роговицы необходимо взять мазок отделяемого из раны и конъюнктивальной полости для бактериоскопии и произвести посев для бактериологического исследования с целью выявления возможной микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам.

Посев рекомендуется производить до закапывания в глаз каких-либо капель. В то же время предварительно начатое местное или системное применение антибактериальных препаратов не должно служить противопоказанием для бактериологического исследования. После получения результатов исследования производят корректировку антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры.

Все прободные ранения роговицы, независимо от их размера и локализации, требуют оказания неотложной помощи.
При обнаружении прободного ранения роговицы в амбулаторных условиях врач должен приостановить все возможные манипуляции на глазу, закапать в глаз дезинфицирующие (0,25 % раствор левомицетина, 20 % раствор сульфацил-натрия и др.) и обезболивающие (0,25-0,5 % раствор дикаина) капли и наложить стерильную бинокулярную повязку. Парентерально вводятся противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин, антибиотики, и больной в положении лежа на спине должен быть направлен в глазной стационар.

При осмотре пострадавшего офтальмолог стационара должен определить, нужна ли первичная хирургическая обработка прободной раны роговицы. Это зависит от характера раны, ее размеров и возможных сопутствующих осложнений.
Если края роговичной раны хорошо адаптированы, рана имеет линейную форму и небольшие размеры (до 2,0 мм), если в ней не ущемлены утренние оболочки, проба Зейделя отрицательная, и сохраняется передняя камера, то следует ограничиться консервативным лечением. В глаз показывают дезинфицирующие капли; субконъюнктивально вводят 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл гентамицина (или другого антибиотика).

С целью дополнительной герметизации можно нанести на рану биоклей МК-2, МК-6 или гамма-глобулин. Перед нанесением биоклея рану необходимо тщательно осушить. Затем на плотно сведенные, хорошо адаптированные края раны наносят тонкий слой биоклея. Через 1-1,5 минут на поверхности раны образуется белая эластичная пленка, прочно удерживающая края. Обычно пленку удаляют на 5-15-й день либо она отторгается самопроизвольно. Полезно надеть на роговицу лечебную МКЛ.

ПХО прободных ран

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

• вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек «ли сред глаза;
• хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.

Оптимальными сроками являются 6-12 ч. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 ч. Она также может быть выполнена и в роки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами.

В соответствии современными требованиями, первичная хирургическая обработка роговчных ранений должна проводиться с использованием хирургической техники (операционного микроскопа, атравматического материала, в икрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной 4-5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считают, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 3-4 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Укол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм.

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову, столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить лучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице.

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы- раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны.

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией.
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба. При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области.

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4% раствор тауфона, гиалон).

В глаз следует циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,4 % раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять. Ежедневно в первые дни после ПХО. Сделать бинокулярную повязку.

Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза с первой перевязки на следующий день. В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть легкую МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно если на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить коньюнктивальное покрытие по Н. Кип. При этом конъюнктива разрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует стабилизации раны.

Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны.
И в положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны имба матрацными швами. При необходимости делаются послабляются надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с коньюнктивы снимают на 8-10 день, после чего лоскут ее отходит на свое.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно родиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца.

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы. Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту.

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости также от хрусталиковых масс и «нитей» стекло видного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение.

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба.

Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты.

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1 % раствора мезатона или 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида с целью адемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами.

Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха.

При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.

КОНТУЗИИ

Это сопровождается отеком роговицы вследствие проникновения влаги передней камеры в глубокие слои собственного вещества. Отек глубоких слоев иногда выглядит в форме дисковидного ее помутнения. Помутнение же средних или передних слоев собственного вещества может быть полосчатым или в виде решетки. Все эти изменения в роговице сопровождаются понижением остроты зрения глаза, иногда значительным.

В зависимости от тяжести контузии отек и помутнение роговицы постепенно исчезают в течение нескольких дней или недель. При разрывах задней пограничной пластинки и волокон ее собственного вещества в исходе остаются рубцовые помутнения роговицы. В случае же большой потери клеток заднего эпителия может развиться эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

Внезапное посттравматическое прогибание роговицы кзади свидетельствует о контузионном разрыве задней пограничной пластинки, разрывы и складки которой можно обнаружить при Биомикроскопии.

Ввиду значительной прочности роговицы крайне редко бывают контузионные ее разрывы на всю толщину. Это изредка встречается у детей при прямом ушибе роговично-склеральной области, когда наблюдается разрыв не только склеры, но и роговицы вблизи лимба.

Если вследствие контузии повреждены задняя пограничная пластинка и задний эпителий роговицы, а передняя камера заполнена кровью, это может привести к пропитыванию роговицы кровью и окрашиванию ее собственного вещества в коричнево-красный цвет. В дальнейшем цвет роговицы постепенно изменяется и становится зеленовато-желтым или серым. Прозрачность роговицы при этом восстанавливается очень медленно, в течение многих месяцев и даже нескольких лет.

При наличии контузионных повреждений роговицы необходимо всегда помнить о возможности тяжелых внутриглазных повреждений.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в офтальмологии. Производят пересечение выступающих швов неодимиевым ИАГ-лазером или аргонлазеркоагуляцией в зависимости от цвета шовного материала. Способ позволяет устранить часть шовного материала над поверхностью роговицы и уменьшить риск возникновения кератита, язвы дистрофии роговицы. 2 з. п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления остаточных выступающих швов или узлов роговицы, способных привести к дистрофии, неоваскуляризации и язве роговицы. Известно, что травматические кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой, относятся к экзогенным кератитам (И. Э. Барбель - Общие данные о кератитах. // Руководство по глазным болезням, - т. 2, -М. , - Медгиз, -1960, - с. 211-213.). Механический кератит приводит в последствии к эндотелиально-эпителиальной дистрофии и язве роговицы (И. Э. Барбель - Дистрофии и дегенерации роговой оболочки. // Руководство по глазным болезням, - т. 2, - М. , - Медгиз, - 1960, - с. 264-265.). Одним из источников являются послеоперационные швы роговицы (Авербах М. М. - Офтальмологические очерки. // М. , - 1949, - 788 с.). По данным некоторых авторов (Федоров С. Н. - Имплантация искусственного хрусталика. // М. , - 1977, - 207 с.) первое место по количеству произведенных операций занимают операции по экстракции катаракты: среди них главенствуют операции по экстракции катаракты роговичным доступом и все они заканчиваются наложением шовного материала на края роговичной раны для герметизации. Ряд авторов отдает предпочтение узловым швам, другие - непрерывному шву. Данный автор считает, что нет существенных различий между узловыми и непрерывными роговичными швами (Аветисов С. Э. - Математический анализ влияния некоторых факторов на деформацию роговицы после экстракции катаракты. // Рукопись, депонированная во ВНИИМИ, - 12744, - 87, - М. , -1987, - с. 6). Неравномерное наложение шва и его перетягивание и использование различных видов шовного материала увеличивают степень посттравматического астигматизма, что сокращает время нахождения шва на роговице. Направляющие узловые швы снимают или пересекают через 3-4 недели после первично-хирургической обработки или плановой операции, а оставшиеся швы удаляют в сроки 8-9 недель (Синельщикова И. В. - Прогнозирование и профилактика посттравматического рубцового астигматизма роговицы. // Дисс. . . . канд. мед. наук, - М. , -1999, - с. 103-117.). Снятие роговичных швов осуществляют с помощью микрохирургического инструментария: пинцета, лезвия или ножниц (Краснов М. Л. - Руководство по глазной хирургии. // М. , -1988.). Этот способ взят за ближайший аналог. После неадекватного, неполного удаления шва или при механическом разрушении так называемых "не снимаемых" или погружных швов в строме роговицы остается часть шовного материала в виде нити или узла. Эти фрагменты отторгаются и появляются над роговицей и при механическом воздействии на роговицу способствуют развитию травматического кератита, язве роговицы и неоваскуляризации. Инструментальными методами эти "корешки" удалить практически невозможно без разрушения роговичной ткани из-за истончения шовного материала и малой выступающей части над поверхностью роговицы. В отличие от вышеизложенного предлагаемый способ позволяет разрушать выступающие части оставшихся швов без хирургического рассечения роговицы с помощью атравматичных неинвазивных лазерных методов с безопасной для роговицы энергией и под контролем офтальмохирурга в амбулаторных условиях. Техническим результатом способа является профилактика роговичных изменений в зоне постоперационного рубца. Технический результат достигается тем, что разрушают шовный материал, выступающий над роговицей, лазерным воздействием: аргонлазеркоагуляция или ИАГ-лазерная деструкция. Способ осуществляют после клинического обследования, офтальмоскопии и уточнения источника образования кератита. Под местной анестезией инстилляцией раствора дикаина производят прямое лазерное воздействие: в случаях темного шовного материала применяют аргонлазеркоагуляцию выступающего остаточного шва, а при светлом и не поддающемся аргонлазеркоагуляции - неодимиевую ИАГ-лазерную деструкцию шовного материала в режиме слабого энергетического воздействия. После операции продолжают симптоматическое лечение. Пример. Больная Вор-ева, 44 лет, обратилась в офтальмологическое отделение с жалобами на постоянное покраснение глазного яблока ОД, рези и слезотечение, снижение остроты зрения. Из анамнеза: считала себя постоянно здоровой до тех, пор пока не образовалась возрастная катаракта ОД. В декабре 1997 года произведена операция ОД: экстракапсулярная экстракция катаракта с имплантацией ИГЛ, наложены непрерывные швы по Пирсу. В послеоперационный период состояние было удовлетворительное, острота зрения ОД= 0,8; ВГД ОД-24 мм рт. ст. Через год после операции стали постоянно проявляться сосуды коньюктивы, а потом и рези, слезотечение. При инстилляции раствора дексаметазона неприятные явления проходили, но ненадолго. Через 4 месяца после появления раздражения отметила снижением зрения ОД до 0,2 н/к. При обследовании отмечено - ОД раздражен, швы роговичные разрушены на всем протяжении, в области входа остаточные структуры швов в виде коротких до 0,5 мм "пеньков" истонченных 10-00 швов темного цвета. В одном месте, вокруг оставшегося шва, выраженный кератит с неоваскуляризацией, истончением ткани роговицы с угрозой перехода в язву. Дистрофические изменения затрагивают центральный отдел роговицы. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная; зрачок в центре округлый, на свет реагирует адекватно. ИОЛ стоит ровно. Рефлекс с глазного дна выражен равномерно. Учитывая то, что явным источником образования кератита и истончения роговицы явились остаточные элементы шовного материала предложено удалить их. В операционной под местной анестезией произведена попытка иссечь или удалить пинцетом, но неудачно из-за изменения структуры волокна и малого размера концов шва. Вскрывать роговую оболочку не представлялось возможным при такой тонкой и измененной роговице в месте выхода шва. Тогда предложено диатермокоагулировать эти шовные окончания. При попытке диатермокоагуляции шва в зоне дистрофического изменения возникло опасение о более грубом поражении роговицы в месте истончения из-за недозированного температурного воздействия и объема наконечника диатермокаутора. При анализе возникшей ситуации решено использовать методику лазерной аргонкоагуляции. При прямом воздействии аргонового лазерного излучения на шов в зоне истончения роговицы эффекта не отмечено, так как шовный материал обесцветился. После этого произведена попытка разрушения шва с помощью неодимиевого ИАГ-лазерного деструктора в режиме 2,5 мДж. После однократного импульса шов был пересечен в зоне выхода из роговицы (в точке кратера истонченной роговицы) без видимого повреждения роговицы как в поверхностных, так и в глубоких слоях. При попытке разрушить другие части швов более темного цвета (вне истончения) отмечено положительное воздействие аргонлазеркоагуляции на эти концы. Таким образом, были иссечены все выступающие остаточные элементы шовного материала над роговицей. Через 2 дня после операции ОД спокойнее, сосуды коньюктивы уменьшились. Роговица - положительная динамика, сосуды запустевают, отек уменьшился наполовину. В зоне истончения роговицы явления эпителизации. Острота зрения ОД-0,3; ВГД ОД - Тн пальпаторно норма. Через 7 дней после операции - ОД спокоен, роговица спокойная, почти полная эпителизация с исчезновением истончения роговицы. В центре отсутствуют явления дистрофии. Острота зрения ОД= 0,6; ВГД ОД-22 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции ОД - отрицательной динамики нет. Острота зрения ОД= 0,7-0,8; ВГД ОД= 22 мм рт. ст. Способ не имеет противопоказаний. В результате применения предлагаемого способа возможно устранить выступающие части остаточного шва над роговицей. Лазерное разрушение остаточного шва позволяет устранить механическую причину появления кератита.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

Ранения роговицы бывают проникающими и непроникающими. При непроникающих ранениях анатомические соотношения внутренних оболочек не изменяются, при проникающих ранениях происходит излитие влаги передней камеры и в лучшем случае в рану вставляется радужка, в худшем выпадают хрусталик и внутренние оболочки (рис. 42). При проникающих ранениях роговицы, кроме выпадения оболочек, возможно попадание инородных тел внутрь глаза с дальнейшим развитием таких гнойных осложнений, как эндофтальмит и панофтальмит. При наличии внутриглазных инородных тел в дальнейшем, кроме перечисленных гнойных осложнений, возможно развитие металлозов, при которых в результате токсического воздействия окисей на оболочки возникает нейроретинопатия.

Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в инсталляции антибактериальных капель (при их наличии), введении противостолбнячной сыворотки и наложении бинокулярной повязки с последующей доставкой больного в глазной стационар. Противопоказано удаление сгустков крови из конъюнктивальной полости, так как при этом вместе со сгустками крови могут быть удалены и выпавшие в рану оболочки.

В стационаре при всех проникающих ранениях проводится первичная хирургическая обработка раны. Если рана роговицы имеет линейную форму и небольшие размеры, края хорошо адаптированы, следует ограничиться консервативным лечением. В этом случае для лучшей герметизации раны используют контактные линзы. Первичное заживление с образованием тонкого нежного рубца наблюдается лишь при небольших ранах.

При обширных ранах роговицы, когда рана зияет или края ее плохо адаптированы, накладывают швы: сквозные через всю толщу роговицы и несквозные, которые захватывают только поверхностные слои. Раны роговицы обрабатывают с использованием микрохирургической техники под микроскопом. Узловые швы накладывают на глубину 2/3 роговицы или через все слои роговицы, расстояние между ними должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах - 2 мм. Узловые швы создают лучшую адаптацию раны и выравнивают ее конфигурацию.

При проникающих ранениях роговицы с выпадением радужки выпавшую радужку орошают раствором антибиотика широкого спектра действия и вправляют ее. Отсекают выпавшую радужку в тех случаях, когда она размозжена или имеются явные признаки гнойной инфекции. В настоящее время широко применяют иридопластику, в связи с чем в процессе обработки проникающей раны глаза можно накладывать швы на радужную оболочку. Восстановление передней камеры при проникающих ранениях роговицы чаще всего производят изотоническим раствором и воздухом, хотя вопрос об их применении остается дискутабельным.

Во всех случаях при проникающих ранениях глазного яблока проводят интенсивную антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Антибактериальные препараты применяют местно (в виде инстилляций, субконъюнктивальных и парбульбарных инъекций а так же системно.

В конъюнктивальный мешок антибактериальные препарат закапывают 3-4 р/сут:

• левомицетина 0,25% р-р;
• тобрамицина 0,3% р-р (Тобрекс);
• офлоксацина 0,3% р-р (Флоксал).

В раннем послераневом периоде применение мазевых форм противопоказано.

Субконъюнктивально или парабульбарно ежедневно вводят гентамицина 40 мг/мл р-р, линкомицина 30% р-р, нетромицина 25 мг/мл р-р по 0,5-1,0 мл.

Системно в течение 7-14 сут применяют следующие антибиотикия пенициллины (бактерицидное действие) - ампициллин внутрь за 1 ч до еды по 2г/сут, разовая доза составляет 0,5 г или в/м по 2-6 г/сут, разовая доза составляет 0,5-1,0 г; оксациллин внутрь за 1-1,5 ч до еды по 2 г/сут, разовая доза 0,25 г или в/м по 4 г/сут, 1 разовая доза составляет 0,25-0,5 г; аминогликозиды (бактерицидное действие) - гентамицин внут-римышечно или внутривенно по 1,5-2,5 мг/кг 2 р/сут; цефалоспорины (бактерицидное действие) - цефатаксим внутримышечно или внутривенно 3-6 г/сут в 3 введения, цефтриаксон внутримышечно или внутривенно 1-2 г 1 р/сут; фторхинолоны (бактерицидное действие) - ципрофлоксацин внутрь по 1,5 г/сут в 2 приема, внутривенно капельно по 0,2-0,4 г/сут в 2 введения.

Противовоспалительная терапия включает инстилляции в конъюнктивальныи мешок 3 р/сут растворов НПВС - диклофенак натрия 0,1% р-р (Наклоф, Дикло-Ф), субконъюнктивальные или парабульбарные инъекции ГКС, которые проводят ежедневно, - дексаметазон 4 мг/мл р-р по 0,5-1,0 мл. Кроме того, НПВС применяют системно: индометацин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50-100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса диклофенак натрия применяют внутримышечно по 60 мг I- 2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально.

Для профилактики возникновения задних синехий местно применяют мидриатики (закапывают 2-3 р/сут):

• атропина 1% р-р;
• тропикамид 0,5% р-р (Мидрум).

При выраженных симптомах интоксикации применяют внутривенно капельно в течение 1-3 сут:

• гемодеза р-р по 200-400 мл;
• глюкозы р-р 5% по 200-400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г.

В течение 5-10 сут чередуют внутривенное введение хлорида кальция 10% р-р по 10 мл и гексаметилентетрамина (Уротропин) 40% р-р по 10 мл.

При необходимости применяют препараты, улучшающие регенерацию тканей глаза:

• местно - 20% глазной гель Солкосерил или Актовегин, 5% мазь Корнерегель;
• внутримышечно - Солкосерил 42,5 мг/мл раствор для инъекций по 5 мл.

Для рассасывания кровоизлияний и воспалительных экссудатов применяют рассасывающую терапию:

• субконъюнктивально или парабульбарно вводят гистохрома 0,02% р-р, гемазы 5000 ЕД/мл р-р;
• внутрь - Вобэнзим по 3-5 табл. 3 р/сут.

При проникающих ранениях лимбальной области исход зависит от размеров раны, степени выпадения оболочек глаза. Наиболее частым осложнением таких ранений является выпадение стекловидного тела, нередко - гемофтальм.

Наиболее часто встречающимися осложнениями проникающих ранений роговицы являются эндофтальмит, панофтальмит, вторичная посттравматическая глаукома, травматические катаракты, гемофтальм с последующим формированием витреоретинальных шварт и отслойки сетчатки. При наличии инородных тел возможно развитие металлозов и как следствие их нейроретинопатии. Наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений глазного яблока является развитие симпатического воспаления, протекающего в виде фибринозно-пластического иридоциклита и приводящего к резкому снижению зрения на здоровом глазу. Поэтом при угрозе развития симпатического воспаления проводят энуклеацию травмированного глаза в том случае, если острота зрения, этого глаза равна 0 или светоощущение с неправильной проекцией света.

Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений .

Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:

Вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;

Хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.

Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами .

В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.

Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной

4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.

В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.

При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм .

По В. В. Волкову и И. Б. Максимову , столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.

Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.

Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице .

Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.

При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны .

В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией .

Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.

Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба.

При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области .

После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.

В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.

Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt . При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.

Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.

При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца .

В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы . Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту .

При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости - также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение .

В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.

Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты .

Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха .

При прободных ранениях роговицы с наличием внутриглазного инородного тела производится ПХО раны, после чего рекомендуется его удаление.