Гемолитическая болезнь у новорожденных по группе крови и резус-фактору: причины, последствия, лечение и профилактика. Гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБПиН) - изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены - это эритроциты плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери. ГБПиН диагностируют примерно у 0,6% новорождённых. Перинатальная смертность 2,5%.

Этиология

Возникновение иммунного конфликта, лежащего в основе ГБПиН, возможно, если мать антиген-отрицательная, а плод - антиген-положительный. При развитии ГБПиН по резус-фактору эритроциты матери резус-отрицательные, а плода - резус- положительные, т.е. содержат D-фактор. Реализация конфликта (развитие ГБПиН) осуществляется обычно при повторных беременностях, так как необходима предшествующая сенсибилизация.

ГБПиН по групповой несовместимости развивается при 0(1) группе крови у матери и А(П) или, реже, В(Ш) группе крови у плода. Реализация конфликта возможна уже при первой беременности. ГБПиН может возникнуть и при несовместимости по другим редким антигенным системам: Келл, Лютеран и др.

Классификация

В зависимости от вида конфликта различают ГБПиН:

При несовместимости эритроцитов матери и плода по Rh-фактору;

При несовместимости по системе АВО (групповая несовместимость);

При несовместимости по редким факторам крови. По клиническим проявлениям выделяют:

Отёчную форму (гемолитическая анемия с водянкой);

Желтушную форму (гемолитическая анемия с желтухой);

Анемическую форму (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

По степени тяжести желтушную форму классифицируют как лёгкую, средней тяжести и тяжёлую.

Кроме того, различают осложнённую (ядерная желтуха, синдром сгущения жёлчи, геморрагический синдром, поражение почек, надпочечников и др.) и неосложнённую формы гемолитической болезни плода и новорождённого.

Патогенез

Для развития гемолитической болезни плода и новорождённого необходимо попадание антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной беременной. При этом большое значение имеет не столько сам факт трансплацентарного перехода эритроцитов плода, сколько количество плодовой крови, попадающей в организм матери. К факторам, способствующим изоиммунизации, особенно по резус-фактору, относят:

Предшествующие медицинские и немедицинские аборты;

Предшествующие самопроизвольные (один или несколько) выкидыши;

Предшествующую внематочную беременность;

Предшествующие роды (преждевременные и срочные);

Инвазивные диагностические методы (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсия);

Угрозу прерывания беременности.

При попадании антиген-положительных эритроцитов плода в кровоток антиген-отрицательной женщины в её организме вырабатываются антирезусные или групповые антитела. В случае если антитела относятся к классу IgG, то они трансплацентарно переходят в кровоток плода, связываются с антиген-положительными эритроцитами плода, вызывая их гемолиз.

Резус-антигенная система состоит из шести основных антигенов: С, с, D, d, Е и е. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а резус-отрицательные эритроциты его не содержат, хотя в них часто обнаруживают другие антигены системы резус. Проникшие в кровоток Rh-отрицательной беременной эритроциты плода, имеющие D-антиген, приводят при первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые не проникают через плаценту. Затем вырабатываются иммуноглобулины класса G, способные преодолеть плацентарный барьер. Из-за малого количества эритроцитов плода и иммуносупрессивных механизмов первичный иммунный ответ у беременной снижен. Вот почему реализации конфликта при резус-несовместимости во время первой беременности практически не происходит, и ребёнок рождается здоровым. При повторных беременностях развитие конфликта возможно, и ребёнок рождается с ГБПиН.

А- и В-антигены расположены на наружной поверхности плазменной мембраны эритроцита. Изоиммунные анти-А и анти-В групповые антитела относятся к классу IgG, в отличие от естественных групповых антител - аир, которые относятся к классу IgM. Изоиммунные антитела могут соединяться с соответствующими антигенами А и В и фиксироваться на других тканях, в том числе и на тканях плаценты. Вот почему ГБПиН по системе АВО может развиться уже при первой беременности, но лишь примерно в 10% случаев.

При возможности реализации обоих вариантов конфликта чаще возникает конфликт по системе АВ(0).

Особенности патогенеза при отёчной форме гемолитической болезни

Отёчная форма, или водянка плода, возникает, если гемолиз начинается ещё внутриутробно, приблизительно с 18-22 недель беременности, имеет интенсивный характер и приводит к развитию выраженной анемии плода. В результате этого возникает тяжёлая гипоксия плода, которая вызывает глубокие метаболические нарушения и повреждения сосудистой стенки. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к тому, что альбумин и вода перемещаются из крови плода в интерстиций тканей. Одновременно снижается синтез альбумина в печени плода, что усугубляет гипопротеинемию.

В результате ещё внутриутробно формируется общий отёчный синдром, развивается асцит, накапливается жидкость в плевральных полостях, в полости перикарда и т.д. Снижение дренажной функции лимфатической системы усугубляет развитие асцита и накопление жидкости в других полостях организма. Гипопротеинемия, накопление жидкости в полостях в сочетании с повреждением сосудистой стенки приводят к развитию сердечной недостаточности.

В результате эритроидной метаплазии в органах и выраженного фиброза в печени формируется гепато- и спленомегалия. Асцит и гепатоспленомегалия служат причиной высокого стояния диафрагмы, что приводит к гипоплазии лёгких. Образующееся при гемолизе повышенное количество непрямого билирубина выводится из крови и тканей плода через плаценту в организм матери, поэтому при рождении желтуха отсутствует.

Особенности патогенеза при желтушной форме гемолитической болезни

Желтушная форма болезни развивается, если гемолиз начинается незадолго до родов. В результате разрушения эритроцитов быстро и значительно повышается концентрация непрямого (неконъюгированного) билирубина, что приводит к следующим изменениям:

Накоплению непрямого билирубина в липидных субстанциях тканей, что обусловливает желтушное прокрашивание кожи и склер - желтуху, а также в результате накопления непрямого билирубина в ядрах основания мозга, что приводит к его поражению с развитием некроза нейронов, глиоза и формированию билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи);

Увеличению нагрузки на глюкуронилтрансферазу печени, что приводит к истощению этого фермента, синтез которого начинается в клетках печени только после рождения, и в результате поддерживается и усиливается гипербилирубинемия;

Повышению экскреции конъюгированного (прямого) билирубина, что может привести к нарушению экскреции жёлчи и развитию осложнения - холестаза.

Так же как и при отёчной форме, развивается гепатоспленоме- галия.

Особенности патогенеза анемической формы гемолитической болезни

Анемическая форма гемолитической болезни развивается при поступлении в кровоток плода незадолго до родов небольших количеств материнских антител. При этом гемолиз не носит интенсивного характера, а печень новорождённого достаточно активно выводит непрямой билирубин. Доминирует анемия, а желтуха отсутствует или выражена минимально. Характерна гепатоспленомегалия.

Клиническая картина

Общие клинические признаки всех форм гемолитической болезни новорождённого: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек в результате анемии, гепатоспленомегалия. Наряду с этим отёчная, желтушная и анемическая формы гемолитической болезни имеют свои особенности.

Отёчная форма - наиболее тяжёлая форма гемолитической болезни новорождённого. Клиническая картина, помимо вышеперечисленных симптомов, характеризуется распространённым отёчным синдромом: анасарка, асцит, гидроперикард и т.д. Возможно появление геморрагий на коже, развитие ДВС-синдрома как следствие гипоксии, гемодинамические нарушения с сердечно-лёгочной недостаточностью. Отмечают расширение границ сердца, приглушённость его тонов. Часто после рождения развиваются дыхательные расстройства на фоне гипоплазии лёгких.

Желтушная форма гемолитической болезни - это наиболее часто встречаемая форма гемолитической болезни новорождённого. Кроме общих клинических проявлений, к которым относят бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, как правило, очень умеренное и умеренное увеличение селезёнки и печени, отмечают также желтуху преимущественно тёплого жёлтого оттенка. При рождении ребёнка могут быть прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка.

Характерно раннее развитие желтухи: она возникает либо при рождении, либо в первые 24-36 ч жизни новорождённого.

По степени выраженности желтухи различают три степени желтушной формы гемолитической болезни новорождённого:

Лёгкую: желтуха появляется к концу первых или к началу вторых суток жизни ребёнка, содержание билирубина в пуповинной крови не превышает 51 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 4-5 мкмоль/л, увеличение печени и селезёнки умеренное - менее 2,5 и 1,0 см соответственно;

Среднетяжёлую: желтуха возникает сразу при рождении или в первые часы после рождения, количество билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина - до 6-10 мкмоль/л, увеличение печени - до 2,5- 3,0 см и селезёнки до 1,0-1,5 см;

Тяжёлую: диагностируют по данным УЗИ плода и плаценты, показателям оптической плотности билирубина околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, количеству гемоглобина и значению гематокрита крови, полученной при кордоцентезе. При несвоевременно начатом или неадекватном лечении желтушная форма гемолитической болезни может сопровождаться развитием следующих осложнений.

Ядерная желтуха. При этом отмечают симптомы, указывающие на поражение нервной системы. Сначала в виде билирубиновой интоксикации (вялость, патологическое зевание, снижение аппетита, срыгивания, мышечная гипотония, исчезновение II фазы рефлекса Моро), а затем и билирубиновой энцефалопатии (вынужденное положение тела с опистотонусом, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение рефлекса Моро, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика - симптом «заходящего солнца», нистагм и др.).

Синдром сгущения жёлчи, когда желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень несколько увеличивается по сравнению с предыдущими днями, появляется тенденция к ахолии, увеличивается насыщенность окраски мочи.

Анемическая форма гемолитической болезни новорождённых - наименее распространённая и наиболее лёгкая форма заболевания. На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, гепатоспленомегалию, возможны приглушённость тонов сердца и систолический шум.

Диагностика

Диагностика гемолитической болезни плода основана на иммунологическом обследовании беременной, УЗИ, допплерометрии плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, электрофизиологических методах обследования, исследовании околоплодных вод (при проведении амниоцентеза), кордоцентезе и исследовании крови плода.

Иммунологическое исследование позволяет определить наличие антител, а также изменение их количества (повышение или снижение титра). УЗИ позволяет измерить объём плаценты, определить увеличение её толщины, обнаружить многоводие, увеличение размеров печени и селезёнки плода, увеличение размеров живота плода по сравнению с размерами головы и грудной клетки, асцит у плода. Допплерометрия позволяет обнаружить повышение систоло-диастолического отношения и индекса резистентности в артерии пуповины и повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии плода. Электрофизиологические методы (кардиотокография с определением показателя состояния плода) позволяют обнаружить монотонный ритм при среднетяжёлой и тяжёлой формах гемолитической болезни и «синусоидальный» ритм при отёчной форме ГБП. Исследование околоплодных вод (при проведении амниоцентеза) позволяет определить повышение оптической плотности билирубина в околоплодных водах. Наконец, кордоцентез и исследование крови плода позволяют обнаружить уменьшение гематокрита, снижение гемоглобина, повышение концентрации билирубина, провести непрямую пробу Кумбса и определить группу крови плода, наличие резус-фактора.

Поскольку прогноз при гемолитической болезни новорождённого зависит от содержания билирубина, то у родившегося ребёнка с подозрением на ГБН для выработки дальнейшей врачебной тактики в первую очередь необходимо сделать биохимический анализ крови с определением концентрации билирубина (общего, непрямого, прямого), белка, альбумина, ACT, AJIT, а затем провести обследование для выяснения этиологии гипербилирубинемии. С этой целью новорождённому делают общий анализ крови, определяют резус-принадлежность при возможной Rh-сенсибилизации и группу крови при возможной АВО-сенсибилизации, проводят определение титра антител и прямую реакцию Кумбса.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гемолитической болезни новорождённых проводят с другими гемолитическими анемиями. К ним относят наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями:

Нарушение морфологии эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз);

Дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы);

Аномалией синтеза гемоглобина (а-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличие в семье других носителей данной патологии и провести следующие исследования:

Определение морфологии эритроцитов;

Определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;

Определение активности ферментов эритроцитов;

Определение типа гемоглобина.

Дородовая диагностика включает следующие моменты:

выявление женщин, угрожаемых по развитию ГБН - наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной у отца, указание в анамнезе на предшествующие гемотрансфузии без учета резус-фактора

сбор акушерского анамнеза у таких женщин - наличие мертворождений, самопроизвольных выкидышей, рождение предыдущих детей с ГБН или с отставанием в психическом развитии

все женщины с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3 раз исследуются на наличие титров антирезусных антител (на 8-10, 16-18, 24-26 и 32-34 неделях). Если титр резус-антител 1:16 - 1:32 и больше, то в 26-28 недель рекомендовано проведение амниоцентеза для определения билирубиноподобных веществ в околоплодных водах. По специальным номограммам оценивается оптическая плотность билирубина (белка, сахара, активность урокиназы) для определения тяжести гемолиза у плода: если оптическая плотность более 0,18, то необходимо внутриутробное ЗПК. Если плод старше 32 недель гестации, то внутриутробное ЗПК не делают.

ультразвуковое исследование плода, выявляющее отек тканей плода и утолщение плаценты при дефиците уровня гемоглобина у него 70-100 г/л. В этом случае делают кордоцентез с помощью фетоскопии для определения уровня фетального гемоглобина и по показаниям делают ЗПК.

После рождения при подозрении на ГБН проводятся следующие мероприятия:

определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка

анализ периферической крови ребенка (уровень гемоглобина, количество ретикулоцитов)

определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка в динамике с подсчетом его почасового прироста

определение титра резус-антител в крови и молоке матери, а также постановка реакции Кумбса в модификации Л.И. Идельсона (прямая реакция с эритроцитами ребенка и непрямая реакция Кумбса с сывороткой крови матери), при которой отмечается выраженная агглютинация уже через минуту

при АВО-несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови и молоке матери. Реакция проводится в белковой и солевой средах для того, чтобы отличить естественные агглютинины (имеют большую молекулярную массу, относятся к классу Ig M, через плаценту не проникают) от иммунных (малая молекулярная масса, класс Ig G, легко проникают через плаценту). При наличии иммунных антител титр аллогемагглютининов в белковой среде на 2 ступени выше (то есть в 4 раза), чем в солевой

дальнейшее лабораторное исследование ребенка включает регулярное определение уровня НБ (не реже 2-3 раз в сутки до момента начала снижения уровня НБ), глюкозы (не менее 3-4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), уровня гемоглобина, количества тромбоцитов, активности трансаминаз (в зависимости от особенностей клинической картины)

При антенатальном диагнозе отечной формы ГБН с 1963 года производилось внутриутробное интраперитонеальное переливание эритроцитарной массы (А.У.Лили), а с 1981 года - заменное переливание крови или эритромассы в вену пуповины после кордоцентеза (С.Родик). Летальность при данной форме ГБН у детей после внутриутробных ЗПК составляет 20-70%. После рождения таким детям немедленно пережимается пуповина во избежание гиперволемии, проводится температурная защита и дополнительная дача кислорода. В течение первого часа переливают 10 мл резус-отрицательной эритромассы, взвешенной в свежезамороженной плазме так, чтобы гематокрит составлял 0,7. Затем очень медленно проводят первое ЗПК в уменьшенном объеме (75-80 мл/кг), а повторное ЗПК - в полном объеме (170 мл/кг), причем выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Симптоматическая терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, раствора альбумина, введение дигоксина и со 2-3 дня назначение диуретиков (фуросемид). После ЗПК начинается инфузионная терапия по общим правилам.

При желтушной форме кормление проводят через 2-6 часов после рождения донорским молоком в количестве, соответствующем возрасту в течение 2 недель (до исчезновения изоантител в молоке матери). Медикаментозное лечение направлено на быстрое удаление из организма ребенка токсического НБ и антител, способствующих гемолизу, а также на нормализацию функций жизненно важных органов. При высокой гипербилирубинемии наиболее эффективным методом является заменное переливание крови (ЗПК). Показаниями к ЗПК, гемосорбции, плазмаферезу являются критические уровни НБ в зависимости от возраста (оцениваем по диаграмме Полачека).

Показаниями к ЗПК в первые сутки являются:

наличие тяжелого и крайне тяжелого состояния в первые часы жизни (появление желтухи или выраженной бледности кожи у ребенка с увеличением размеров печени, селезенки, наличием отеков)

наличие симптомов билирубиновой интоксикации

почасовой прирост билирубина 6 мкмоль/л/час (у здоровых детей в первые дни жизни он составляет 1,7-2,6)

наличие тяжелой анемии - гемоглобин менее 100 г/л на фоне нормобластоза и ретикулоцитоза

Также учитывается высокий титр антител в крови матери (1:16 и выше) и отягощенный акушерский или трансфузионный анамнез. Абсолютными показаниями у доношенных детей для ЗПК являются следующие критические уровни НБ:

в первые сутки - 171 мкмоль/л

вторые сутки - 255 мкмоль/л

с конца 3-х суток - 291-342 мкмоль/л.

Для заменного переливания крови используется неантигенная кровь:

при резус-конфликте используется резус-отрицательная кровь одногрупная с кровью ребенка (не более 2-3 дней консервации)

при АВО-конфликте ребенку переливают кровь 0(I) группы с низким титром a- и b-агглютининов в соответствии с резус-принадлежностью крови ребенка: смешивают плазму АВ(IV) группы и эритроциты 0(I) группы

при одновременной несовместимости по резус и АВО-антигенам переливают кровь 0(I) группы резус-отрицательную

при конфликте по редким факторам используется одногрупная однорезусная кровь как у ребенка, не имеющая «конфликтного» фактора (то есть после индивидуального подбора).

Объем крови для ЗПК равен 170-180 мл/кг, то есть равен 2 ОЦК (средний ОЦК у новорожденного 85 мл/кг), что обеспечивает замену 85% циркулирующей у ребенка крови. При запредельной концентрации НБ (более 400 мкмоль/л) объем переливаемой крови увеличивается и составляет 250-300 мл/кг, то есть в объеме 3 ОЦК.

Операция проводится со строжайшим соблюдением асептики и антисептики. Переливаемая кровь должна быть подогрета до 35-37°С. Операция проводится медленно 3-4 мл в минуту чередованием выведения и введения по 20 мл крови с длительностью всей операции не менее 2 часов. Количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. В течение 2-3 дней после ЗПК назначается ампициллин.

После ЗПК обязательно назначается консервативная терапия, включающая фототерапию, инфузионную терапию и другие методы лечения.

Фототерапия является наиболее безопасным и эффективным методом лечения и начинается в первые 24-48 часов жизни доношенным новорожденным при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным 171 мкмоль/л и более. Положительный эффект фототерапии заключается в уменьшении токсичности непрямого билирубина (фотоокисление) за счет перевода его в водорастворимый изомер и конфигурационных и структурных изменений молекулы НБ. Это увеличивает экскрецию билирубина из организма со стулом и с мочой. Обычно источник света располагают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см 2 /нм. Считается необходимым прикрывать защитной повязкой глаза и половые органы. Побочными эффектами фототерапии могут быть следующие:

большие чем в норме неощутимые потери воды, поэтому дети должны дополнительно получать жидкость из расчета10-15 мл/кг/сутки

диарея с зеленым цветом стула (из-за фотодериватов НБ), не требующая лечения

транзиторная сыпь на коже, растяжение живота, некоторая летаргия, не требующие лечения

синдром «бронзового ребенка», тромбоцитопения, транзиторный дефицит рибофлавина

Длительность фототерапии определяется ее эффективностью - темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность 72-96 часов.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной терапией , вызывающей стимуляцию диуреза и ускорение выведения водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первые сутки обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя каждые последующие сутки по 20 мл/кг и доводя к 5-7 суткам объем до 150 мл/кг. Со вторых суток на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавляем 1 мл 10% раствора глюконата кальция, 2 ммоля натрия и хлора (13 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 ммоль калия (1 мл 7% раствора хлорида калия). Скорость вливания 3-4 кап в минуту. Добавление раствора альбумина показано при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказаны.

Назначение индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала , зиксорина) детям с ГБН способствует активации глюкуронилтрансферазной функции печени, активации образования диглюкуронида билирубина (ДГБ) и улучшению оттока желчи. Эффект наступает на 4-5 день лечения. Для достижения терапевтической дозы фенобарбитала в крови (15 мг/л) он назначается в первые сутки из расчета 20 мг/кг за 3 приема и затем 3,5-4 мг/кг/сутки в последующие дни. При высоком риске неонатальной желтухи также проводится антенатальное лечение фенобарбиталом. Его назначают матери в дозе 100 мг в сутки за 3 приема за 3-5 дней до родов, что резко уменьшает выраженность гипербилирубинемии и необходимость в ЗПК. Побочные эффекты применения фенобарбитала включают повышенную частоту геморрагического синдрома, угнетение дыхательного центра и гипервозбудимость у детей. Однако, основным ограничением является то, что перинатальная терапия фенобарбиталом может привести к дефициту нейронов, нарушению развития репродуктивной системы, особенно у недоношенных детей, а также изменению метаболизма витамина Д (вызывает гипокальциемию).

Остальные методы лечения включают препараты, адсорбирующие НБ в кишечнике или ускоряющие его выведение. К ним относятся очистительная клизма в первые 2 часа жизни, прием сернокислой магнезии (12,5% раствор по 1 ч.л. 3 раза в день), сорбита, ксилита, аллохола (1/4 табл 3 раза в день). Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначаемые в первые дни жизни уменьшают вероятность развития высокой гипербилирубинемии, увеличивают эффективность фототерапии и снижают ее длительность.

Профилактика .

Важное место в неспецифической профилактике отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта, в осуществлении широкого комплекса социальных мероприятий по охране здоровья женщин, а также в назначении гемотрансфузий только по жизненным показаниям. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем резус-отрицательным женщинам в первый день после родов или аборта необходимо ввести анти-D-иммуноглобулин (200-250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери и предотвращает синтез резус-антител матерью. Считается, что 100 мкг препарата разрушают эритроциты 5 мл крови плода, попавшей в кровоток матери через плаценту. При большой плацентарной трансфузии доза иммуноглобулина пропорционально увеличивается.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН проводят неспецифическое лечение (внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамины Е, В 6 , глюконат кальция, кислородную, антигистаминную и антианемическую терапию), эндоназальный электрофорез витамина В 1 , делают подсадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2х2 см для фиксации антител на антигенах трансплантата), а также на 16-32 неделе беременности 2-3-кратно через 4-6-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус-антителами и введение обратно эритроцитов). Родоразрешение таких женщин проводят досрочно, на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения.

Кровь человека – это такая же ткань, как кость или хрящ, только в виде суспензии. Как и другие ткани, она защищена от попадания в нее другой крови, имеющей отличающуюся структуру. В жидкой части этой ткани растворены антитела, чья задача – атаковать попадающие сюда чужеродные эритроциты, если находящиеся на них белки будут отличаться от тех, которые имеются на собственных клетках. Такая «атака» на организм, послуживший источником «неправильных эритроцитов», называется гемолитической болезнью.

Когда кровяные антитела беременной женщины разрушают эритроциты развивающегося в матке малыша, это является гемолитической болезнью плода. Если такая реакция начинается в организме только что рожденного младенца (антитела попали к нему во время родов), она называется гемолитической болезнью новорожденного. Оба заболевания развиваются по сходному механизму и являются опасными для детской жизни. Возникают они у матери c отрицательным резусом, когда ребенок – резус-положителен, или если материнская группа крови – 1, а у плода сформировалась 2 или 3.

Что такое группы крови

Организм тщательно защищает кровь от попадания другой, не сходной с собственной. Он разместил на эритроцитах одни белки (антигены), а в кровяной плазме – другие (они называются антителами). Если в основной кровяной массив (в данном случае – материнской) попадают эритроциты, против которых в плазме есть антитела, то такие эритроциты разрушаются.

Так, если рассматривать группы крови по привычной для нас системе, в которой 4 группы, на эритроцитах может быть или антиген A, или антиген B, или сразу оба антигена (AB), или ни одного из них. При этом в плазме «плавают» такие антитела, которые не смогут поразить собственные антигены: анти-А (оно называется альфа) или анти-B (оно называется бета).

Например:

Если у человека 2 группа, его эритроциты показывают антиген A, а в плазме – «плавает» антитело β.
При 3 группе красные клетки показывают протеин B, а в плазме – антитело ɑ.
4 группа: на эритроцитах расположено сразу 2 антигена (A и B), а плазме нет антигенов.
1 группа – эритроциты не несут антигенов, зато в плазме сразу 2 антитела – и ɑ, и β. Именно I группа, когда она у матери, может стать источником повреждения плода, если у него сформировалась II или III группа крови (формирование IV группы у ребенка от матери с I группой невозможно).

Резус-фактор – это тоже своеобразная кровяная группа. Это белок, который находится на внутренней мембране эритроцитов и, в отличие от рассмотренных выше протеинов A и B, располагаются только на красных кровяных тельцах (белки A и B находятся также на всех тканях плода, оболочке плаценты, в околоплодных водах). Когда резус-фактор (Rh-фактор) есть на эритроцитарных мембранах, кровь будет Rh-положительной, если его нет – Rh-отрицательным.

Антител против резуса (как в случае группы по AB0-системе) в плазме нет. Только если человеку с отсутствием резус-фактора перелить эритроциты, содержащие такой белок, в крови против них выработаются антитела. И при следующем введении резус-положительных эритроцитов на них начинается атака этих антител. Следовательно, у резус-отрицательной женщины, когда у ее ребенка сформировался положительный резус, гемолитическая болезнь в первую беременность практически невозможна (об этом – ниже).

Есть и другие группы крови, но они обладают более слабой способностью вызывать образование антител.

Процесс разрушения эритроцитов называется гемолизом, от этого слова и происходит название рассматриваемого нарушения – гемолитическая болезнь плода и новорожденного. При деструкции эритроцитов уменьшается количество гемоглобина, переносящего кислород. Гемоглобин же, выходя в плазму, превращается в билирубин.

Как у плода формируется группа крови

Обе группы – по системе AB0 (А, Б, ноль) и по резус-фактору – формируются на 5-6 неделе жизни плода. Они кодируются в определенной паре хромосом, и такой участок есть и на одной, и на другой хромосоме. В них могут быть одинаковая форма одно и того же гена (гомозиготность), а может случиться, что в одной хромосоме этот ген доминантный (он диктует свой признак), в другой – рецессивный.

Наследование rh фактора проводится от отца и матери, и кодируется 6 антигенами. Это гены D, C и E. Главный среди них – ген D: он имеется у 85% людей (ген С – у 70%, ген E – у 30%) и «диктует», будет кровь Rh+ или Rh-. Если в обеих хромосомах DD – это резус-положительная кровь, если Dd – тоже, а вот сочетание двух рецессивных генов (dd) кодируют резус-отрицательность.

Если мать с геномом dd, а отец имеет гены DD, то вероятность, что у ребенка будет Rh- – 0% (все 100% будут носить Dd), но если отец имеет Rh+ (Dd), то шанс рождения Rh-отрицательного ребенка – 50%.

Группа крови по AB0-системе тоже имеет такую особенность, только здесь доминантными считаются гены, кодирующие белки A и B, а ген, кодирующий отсутствие белка (0, ноль) является рецессивным. Если мать – с 1 группой, то ее можно записать как 00, а если отец ребенка имеет 2 группу, то он может быть как AA, так и A0. То есть вероятность, что малыш унаследует 2 группу в первом случае (когда отец AA) 100%, а во втором – 50%. То же и с третьей группой, только вместо антигена A будет антиген B. И вот в этих случаях, если у плода сформируется кровяная группа, отличающаяся от матери, есть вероятность (но только 10%), что организм матери будет «бомбить» эритроциты и ткани плода.

Таблица наследования групп крови AB0

Теперь о том, почему четвертая группа крови не вызывает несовместимости у матери с 1 группой: такая группа не может сформироваться у ребенка родителей, где мама имеет набор 00. В этом случае от отца с 4 группой может появиться ребенок или со 2 (A0), или с 3 группой (B0). Если же у отца 2 группа, то ребенок будет или 1, или 2 группы. Если у отца 3 группа, то группа плода формируется как 1 или 3.

Причины заболевания

В зависимости от того, какими именно антителами были повреждены эритроциты, причинами гемолитической болезни плода являются:

в 85-90% случаев – несовместимость по Rh-фактору;
10% болезней – несовпадение по «привычной» (с 1 по 4) группе крови;
в 1% ситуаций – несовместимость по другим, редким группам крови;
в небольшом проценте случаев – несовпадение по нескольким антигенам.

Чтобы развилась гемолитическая болезнь, в кровь матери должно попасть не менее 0,5 мл крови плода. Поскольку такое происходит, в основном, во время родов, особенно во время , то вероятность развития заболевания при первой беременности мала. Даже если первая беременность протекает с поражением плаценты, из-за чего к матери кровь ее ребенка начинает попадать еще до родов, то шанс возникновения гемолитической болезни все равно мал.

Самая частая причина заболевания — несовместимость по Rh-фактору

Вначале в организме матери появляются только такие антитела, которые имеют крупный размер и через плаценту не проходят. Иммуноглобулины того размера, который позволит им дойти до плода, образуются только через 3-5 месяцев.

Таким образом, риск гемолитического заболевания высок при второй и дальнейших беременностях (при первой беременности – 9-10%, при второй, если первыми были роды – 42-47%, а если первая беременность закончилась выкидышем или абортом – 96%). Наблюдается и такая зависимость: чем меньше времени прошло между беременностями, тем выше шанс развития гемолиза.

Вышесказанное особенно касается : несовпадение по группе крови может возникнуть и при первой беременности, так как женщина в повседневной жизни рано сталкивается с A- и B-антигенами (например, при введении прививок).

Хоть резус-отрицательных людей всего 15%, несовместимость по Rh-фактору наблюдается чаще, чем по группе: в 13% против 10% случаев, соответственно. Это обусловлено тем, что белок-резус – водонерастворимый, и его не нейтрализуют ни системы околоплодной жидкости, ни белки плазмы крови.

Гемолитическая болезнь из-за несовпадения резус-факторов матери и плода быстрее возникнет (даже при первой беременности), если имеет место хотя бы один такой фактор:

уже были медикаментозные аборты или самопроизвольные выкидыши;
случайно была перелита резус-положительная или такая кровь, в которой на эритроцитах резус настолько слаб, что определяется всеми лабораториями как отрицательный;
проводилась пересадка органов;
была ;
уже рождались дети с признаками гемолитической болезни плода;
проводилась инвазивная диагностика во время беременности: , забор крови из пуповины или ворсинок хориона;
позади плаценты образовалась гематома;
были кровотечения из-за низкого или центрального предлежания плаценты;
, угроза преждевременных родов.

Тем не менее, гемолитическая болезнь развивается только у 4 из 100 резус-отрицательных женщин. Причины этого: защита плаценты (если она не инфицирована, не развился гестоз, то плацента пропускает не более 0,1-0,2 мл плодовой крови), подавление иммунитета женщины, что нормально во время беременности.

Снижен риск также у женщин, которые родились от резус-положительных матерей с генотипом Dd и у тех, чья кровь – первой группы. В последнем случае эритроциты плода имеют большой шанс не дойти до крови матери, а разрушиться альфа-и бета-антителами.

У 20-35% людей иммунитет не будет реагировать на D-антиген вообще.

Формы заболевания

По основным проявлениям выделяют 4 формы гемолитической болезни плода:

Внутриутробная смерть с изменением тканей (их расслаиванием), характерным для длительного нахождения в воде (это называется мацерацией). При этом ребенок погибает, не родившись, но ни отеков, ни желтухи у него нет.
Анемическая форма. Основная проблема в нехватке кислорода из-за того, что распадаются эритроциты плода, атакованная материнскими антителами.
Желтушная форма, когда основные симптомы возникают из-за массового распада гемоглобина в эритроцитах, когда в кровь и в ткани выходит большое количество билирубина. Он окрашивает ткани в желтый цвет и, кроме того, является очень токсичным для мозга плода или младенца.
Отечная форма. В этом случае снижается уровень белка в крови. Жидкости в составе крови, которая удерживалась в сосудах только благодаря притяжению ее белками, приходится выходить из сосудов и пропитывать ткани, вызывая отеки. Последние могут иметь различную выраженность: от появления только в коже до пропотевания жидкости в полости тела: в живот, между листками плевры («пленки», которая оборачивает легкие), между сердцем и перикардом, между оболочками мозга.

Как проявляется гемолитическая болезнь

Желтушная форма болезни у новорожденного

Заболевание регистрируется у 3-6% новорожденных. Оно развивается в 3,5% беременностей, наступающих после самопроизвольного выкидыша и в 5,5% после аборта.

Симптомы гемолитической болезни плода могут наблюдаться не с первой недели, а только когда у плода на эритроцитах и тканях появятся белки групп крови, то есть – с 5-6 гестационной недели. Сама беременная конфликт по группе или резус-фактору практически не ощущает. В некоторых случаях развиваются симптомы, похожие на гестоз: отеки стоп или увеличение внутритканевой жидкости также и на голенях, бедрах, животе (в тяжелых случаях отекают руки, лицо, жидкость может появляться и в полостях тела), повышение давления, снижение количества мочи.

Основные признаки заболевания помогает увидеть такое исследование, как УЗИ. При отечном варианте ультразвук показывает, что плод имеет большую массу (вплоть до ее увеличения в 2 раза), у него увеличены печень, селезенка, сердце. Врач ультразвуковой диагностики может увидеть также пропотевание жидкости в плевральную, брюшную полости, а также в перикард.

Внутриутробная гибель плода диагностируется с 20 по 30 неделю гестации, поэтому в это время беременная должна обратить особое внимание на его шевеления и собственное самочувствие. Ухудшение состояния, появление тошноты, рвоты, повышение температуры могут свидетельствовать о гибели плода и попадании частиц его распадающихся тканей в кровоток матери.

Желтушная и анемическая форма выявляются только после родов. В первом случае малютка рождается зачастую с нормальным цветом кожи, но уже через несколько часов его кожа и склеры желтеют. Если высвободившийся при распаде эритроцитов билирубин поражает ЦНС, в особенности, головной мозг, новорожденный все время спит, его конечности вяло висят, а не находятся в тонусе. Малыш вяло сосет, часто срыгивает, у него могут развиваться приступы судорог. Если уровень билирубина высокий, и ребенок часто рвет, очень вял, то он может погибнуть на 5-7 сутки жизни.

В случае анемического варианта болезни кожа новорожденного бледная, дыхание частое, он хорошо сосет, но быстро утомляется.

Проявления болезни тем тяжелее, чем больше степень недоношенности младенца. Более тяжелое течение характерно для резус-конфликта, и для реакции между материнской 1 группой и 3 группой у плода.

Как диагностируется болезнь

Как только женщина становится на учет в женскую консультацию, ей назначают различные обследования, и, в частности, определение группы крови. Кроме того, выясняется ее анамнез: переливания крови, рождения детей с гемолитической болезнью, по возможности, определяется группа и резус отца ребенка.

Далее начинается непосредственно диагностика гемолитической болезни плода: мать ежемесячно сдает кровь на определение антител к резусу или групповым антигенам, если титр (он пишется как дробь, например, 1:16 и так далее) нарастает (то есть увеличивается вторая цифра) быстро, подобные анализы должны сдаваться чаще. Обязательно проводится ультразвуковая диагностика (смотрят на развитие плода, состояние его внутренних органов, плаценты, околоплодных вод) и , с помощью которого определяют состояние сосудов между маткой и плацентой.

При необходимости под контролем УЗИ пунктируют пуповинный сосуд, и определяют группу крови у плода, антитела к эритроцитарным белкам, гемоглобин, билирубин, состояние клеток крови. С 23 недели с определенной индивидуально периодичностью проводят КТГ, выслушивая сердцебиения плода.

Как только ребенок с гемолитической болезнью рождается, у него сразу же берут кровь из вены для определения уровня билирубина, гемоглобина и других показателей.

Терапия

Если нарастает титр антител, или УЗИ определяет изменение размеров внутренних органов плода, для лечения гемолитической болезни нужно . До этого женщине назначаются сорбенты, витамин E, кровоостанавливающие препараты.

Если внутриутробно диагностируются незначительные нарушения, к лечению могут прибегнуть уже после родов. Новорожденному проводят заменные переливания крови (нужна кровь 1 группы с резусом таким, как у ребенка), фототерапию, вводят растворы глюкозы, витамина C и E.

Последствия и профилактика

Последствия гемолитической болезни в большинстве случаев опасны для жизни и здоровья ребенка. Хоть сейчас применяются эффективные методы ранней диагностики и лечения, смертность от этого заболевания наблюдается у каждого 40 плода или родившегося ребенка. Если больной желтушной формой выживает, он может иметь значительную задержку психомоторного развития, судорожный синдром и даже более глубокие нарушения.

Благоприятен только анемический вариант заболевания: в этом случае может наблюдаться самоизлечение. При этом у ребенка могут отмечаться частые простудные заболевания, аллергии, осложнения после вакцинации.

Профилактика

Профилактика гемолитической болезни состоит в инъекциях антирезус-иммуноглобулина женщинам после абортов, родов Rh+ плодом, проведения манипуляций на матке, эктопической беременности. Переливание препаратов крови, выполнение абортов резус-отрицательным пациенткам нужно производить только по строгим показаниям.

У семи из десяти появившихся на свет детей врачи родильных домов выявляют желтушность кожи. Одни малыши уже рождаются с желтухой, а другие желтеют спустя часы или даже дни после рождения.

В 90% случаев все заканчивается благополучно: подтверждается диагноз физиологической желтухи новорожденных. Но в 10% случаев врачи вынуждены констатировать факт наличия у младенца врожденного или приобретенного, часто тяжелого заболевания, ставшего причиной окрашивания кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Одним из таких заболеваний является гемолитическая болезнь новорожденных.

Рекомендуем прочитать:

ПОНЯТИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГБН)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это врожденное заболевание, которое может заявить о себе и когда младенец еще находится в утробе матери, и когда он уже появился на свет.

По своей сути это иммунологическое противостояние двух родственных организмов – организма матери и организма ребенка. Причина этого конфликта, как ни парадоксально, – несовместимость крови матери с кровью плода, в результате которой разрушаются эритроциты ребенка.

Механизм развития ГБН

Оболочка эритроцита человека «заселена» различными антигенами (АГ), их более 100 видов. Ученые сгруппировали все АГ в эритроцитарные системы, которых известно уже более 14 (АВ0, Rh, Кид, Келл, Даффи и др.).

В систему резус (Rh) входят АГ, ответственные за резусную принадлежность крови: Rh (+) или Rh (-). В систему АВ0 – АГ, определяющие групповую принадлежность крови человека: В и А. Антигены обеих этих систем способны и готовы при встрече с соответствующими антителами (АТ) мгновенно запустить иммунный ответ. В крови в норме АТ к АГ своих родных эритроцитов отсутствуют.

Что же происходит при гемолитической болезни плода и новорожденного? В кровь ребенка через плаценту из крови матери проникают АТ, подходящие, как ключ к замку, к антигенам эритроцитов плода. Их встреча дает старт иммунной реакции, результат которой – гемолиз (разрушение) эритроцитов ребенка. Но откуда в крови матери взялись АТ к эритроцитарным АГ ребенка?

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Гемолитическая болезнь: причины при конфликте по системе резус

Эта форма ГБН развивается в том случае, если сенсибилизированная женщина с Rh (-) кровью беременна плодом с Rh (+) кровью.

Что означает термин «сенсибилизированная»? Это означает, что в кровь женщины уже хотя бы однажды попадали Rh (+) эритроциты, например, при предыдущих беременностях Rh (+) плодом, закончившихся родами, абортом или выкидышем. Эритроциты плода проникают через плаценту в кровеносное русло матери и во время беременности (особенно активно на 37–40 неделях), и во время родов. Сенсибилизация могла произойти при переливании крови, пересадке органов.

В таблице представлена вероятность развития Rh-конфликта между матерью и плодом.

На первое «знакомство» с чужими эритроцитами организм матери реагирует выработкой соответствующих антител. С этого момента антитела циркулируют в крови матери и «ждут новой встречи» с чужеродными Rh (+) эритроцитами. И если первая встреча антител с антигенами могла закончиться вполне благополучно, то вторая и все последующие будут представлять собой агрессивное, обостряющееся с каждым разом противостояние, поражающее ребенка.

Гемолитическая болезнь: причины при конфликте по системе АВ0

Конфликт по системе АВ0 встречается гораздо чаще резус-конфликта, но протекает, как правило, легче последнего.

В таблице: агглютиногены – это групповые антигены (в эритроцитах), агглютинины – групповые антитела (в плазме крови). Кровь каждой группы – это определенный набор АГ и АТ. Заметьте, если в крови присутствуют антигены А, то всегда отсутствуют антитела α, а если есть В, то нет β. Почему? Потому что их встреча запускает иммунную реакцию агглютинации (склеивания) эритроцитов с последующим их разрушением. Это и есть конфликт по системе АВ0, при котором развивается гемолитическая болезнь крови новорожденных.

Сенсибилизация женщины по АВ0-системе может произойти как при беременности, так и до нее, например, при насыщенности пищевого рациона животными белками, при вакцинации, при инфекционном заболевании.

В таблице представлена вероятность развития конфликта между матерью и плодом по группе крови.

ФОРМЫ ГБН И ИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

По тяжести течения в 50% случаев гемолитическая болезнь крови новорожденных протекает легко, в 25–30% случаев ее течение расценивается как средней тяжести, в 20–30% – как тяжелое.

По виду конфликта бывают ГБН по системе резус, по АВ0 системе и по антигенам, относящимся к другим эритроцитарным системам. Клинические формы гемолитической болезни новорожденных во многом определяются видом возникшего конфликта.

Водянка плода

Если имеет место Rh-конфликт, и на 20–29 неделях беременности антитела массово атакуют незрелый плод, развивается водянка плода.

При этой форме гемолитической болезни новорожденных малыш рождается без желтухи, но с выраженными отеками тела и всех внутренних органов. У ребенка имеют место признаки незрелости, снижен тонус мышц, слабые рефлексы, он мало двигается. Кожа бледная, на ней могут быть кровоизлияния. Регистрируются расстройства дыхания и признаки острой сердечной недостаточности.

В анализе крови – тяжелая анемия и очень низкое содержание общего белка.

Если антитела начинают атаковать малыша после 29-й недели, то клиническая форма ГБН и то, будет она врожденной или приобретенной, зависят от того, в каком количестве и когда (внутриутробно и (или) в родах) материнские антитела проникли к малышу.

Эта форма – результат массивного попадания Rh-антител матери к ребенку с 37-й недели до родов (врожденная) и во время родов (приобретенная). Отличительная особенность самой частой (90% всех случаев) желтушной формы – раннее (в первые часы или сутки) появление желтухи. Она достигает своего максимума ко 2–4 дню, сопровождается нетяжелой анемией, некоторой отечностью тканей, увеличением печени и селезенки. Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелей течение болезни.

Анемическая форма

Эту форму диагностирую у 10% всех детей с гемолитической болезнью, причина ее – длительное воздействие на плод, начиная с 29-й недели, небольших «порций» Rh-антител. Ребенок рождается очень бледным, желтухи или нет, или она очень слабо выражена. Отмечаются постепенно нарастающие признаки билирубиновой интоксикации (адинамия, вялость, «плохие» рефлексы).

Отечная форма

Если после 29-й недели беременности Rh-антитела начинают массовую атаку плода, развивается отечная форма ГБН. Клинические проявления ее схожи с симптомами водянки плода.

ГБН по системе АВ0: клинические особенности:

поздно (на 2–3 день) появляется желтухи;
редко увеличиваются печень и селезенка;
крайне редко развиваются врожденная желтушная и отечная формы;
часто имеют место приобретенные желтушно-анемические формы;
близится к нулю частота развития грозных осложнений.

Почему АВ0-конфликт реже, чем Rh -конфликт, выливается в манифестную тяжелую форму ГБН?

Для АВ0-сенсибилизации женщины необходимо, чтобы в ее кровь попало гораздо больше крови плода, чем при Rh-сенсибилизации.
В отличие от Rh-антигенов групповые АГ помимо эритроцитов содержатся во всех других тканях плода, в плаценте и в околоплодных водах. При встрече с материнскими АТ иммунный «удар» приходится не только на эритроциты, а распределяется на все эти ткани.
В организме матери имеются собственные групповые антитела, способные справиться с попавшими в кровь эритроцитами плода.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ПОСЛЕДСТВИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром развивается вследствие резкого повышения свертываемости крови. В мелких и крупных сосудах образуются тромбы, возникают инфаркты и некрозы органов, кровоизлияния в органы. Причина – массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина из подвергшихся гемолизу эритроцитов.
Гипогликемия – снижение уровня глюкозы в крови.
Билирубиновая энцефалопатия – результат ядерной желтухи, при которой чрезвычайно токсичный непрямой билирубин «пропитывает» структуры головного, разрушая тем самым нейроны. Проявляется это неврологической симптоматикой и формированием впоследствии билирубиновой энцефалопатии (параличи, глухота и др.).
Синдром сгущения желчи, при котором желчевыводящие протоки закупориваются слизистыми и желчными пробками.
Вторичные поражения сердечной мышцы, печени, почек.
Вторичный иммунодефицит – развивается из-за поражения компонентов иммунной системы непрямым билирубином и иммунными комплексами.

Пренатальная диагностика направлена на выявление женщин с высоким риском развития у плода гемолитической болезни, последствия которой не менее опасны, чем она сама.

Поэтому акушер-гинеколог тщательно и прицельно в плане ГБН расспрашивает пациентку, выясняет необходимые подробности анамнеза (аборты, число беременностей и пр.). На протяжении всей беременности у женщин из группы риска по ГБН врачи контролируют титр антител в крови и в околоплодных водах, проводят УЗИ плода и плаценты, КТГ плода, доплерометрию.

Постнатальная диагностика подразумевает выявление среди новорожденных тех, у кого высок риск развития ГБН и тех, у кого уже имеет место ГБН. Для этого неонатолог регулярно осматривает всех новорожденных на предмет желтухи, отеков и других признаков болезни.

Лабораторные исследования – это контроль уровня билирубина и глюкозы в крови ребенка в динамике, определение группы крови и резус-фактора, иммунологические исследования на наличие антител в крови ребенка, в крови и молоке матери.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

При гемолитической болезни новорожденных лечение может быть оперативным и консервативным. При выборе лечебной тактики врачи руководствуются тяжестью состояния малыша и уровнем гипербилирубинемии.

Оперативное лечение – это операция заменного переливания крови. Назначается при наличии у новорожденного признаков тяжелой ГБН, отягощенного анамнеза, при появлении симптомов интоксикации билирубином. Применяются гемосорбция и плазмаферез.

Консервативное лечение – это в первую очередь фототерапия, облучение специальной лампой, лучи которой токсичный билирубин делают нетоксичным.

Назначаемая инфузионная терапия (альбумин, физиологический раствор, раствор глюкозы) направлена на снятие билирубиновой интоксикации и скорейшее выведение билирубина из организма.

Применяются медикаментозные средства (зиксорин и др.), активирующие ферментную систему печени. Используются адсорбенты (карболен, агар-агар и др.), желчегонные (посредством электрофореза), витамины (Е, АТФ,А), стабилизирующие клеточные мембраны, гепатопротекторы (эссенциале и др.), антигеморрагические средства (адроксон и др.).

Залужанская Елена, педиатр

Часто в первые несколько суток после рождения кожа малыша начинает стремительно желтеть. Это явление знакомо неонатологам, которые сразу же назначают обследование малыша и соответствующее лечение.

Однако не все молодые родители знают, как правильно реагировать на подобный симптом и чем он опасен для ребенка. Рассмотрим, что означает диагноз гемолитическая болезнь, каковы причины желтушки и что делать родителям новорожденного?

Гемолитическая болезнь - тяжелое детское заболевание

Что такое гемолитическая болезнь и чем она опасна?

Гемолитическая болезнь – довольно тяжелое состояние новорожденного, при котором в крови малыша отмечается массовый распад эритроцитов под названием гемолиз. Ученые объясняют это явление отличием состава крови матери и ребенка.

Есть несколько разновидностей этого заболевания, но наиболее опасно состояние, вызванное несовместимостью крови по резус-фактору. Эта проблема почти в ста процентах случаев возникает у женщин, имеющих отрицательный резус. Если же недуг развивается вследствие отличия групп крови мамы и малыша (по системе АВ0) – его течение менее сложное.

Чаще гемолитическая болезнь новорожденных проявляется изменением цвета кожи - она приобретает желтый оттенок. Однако это лишь один из симптомов развития заболевания. Наиболее опасные проявления можно определить только по результатам лабораторных исследований, УЗИ, допплерографии, нарушениям рефлексов.

Легкая форма заболевания может пройти без последствий, однако и она требует вмешательства специалиста. Если гемолитическую желтуху новорожденных в средней и тяжелой форме не лечить, ребенок может погибнуть. На сегодняшний день существует полностью отработанный механизм профилактики и лечения этого опасного состояния, в связи с чем сценарий заболевания в большинстве случаев благоприятный.

Причины возникновения заболевания у новорожденных

Дорогой читатель!
Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !
Почему возникает патология? Рассмотрим ее основные причины. Все люди имеют определенную группу крови. Всего их четыре – 0, А, В и АВ (в отечественной медицине используются обозначения I, II, III, IV). Группу присваивают на основании состава крови, в котором присутствуют антигены.
Помимо антигенов, в крови большей части европеоидного населения планеты (около 85%) наличествуют особые белки эритроцитов (антигены D), определяющие резус-фактор. Если у пациента не обнаружен этот белок, его кровь относится к резус-отрицательной группе.
Состав крови у новорожденного может отличаться от родительской (согласно генетической вероятности). Если мать и плод имеют различную группу или резус-фактор, возникают предпосылки для иммунологического конфликта.
В чем заключается это противоречие? Организм женщины воспринимает клетки крови плода как чуждые ему и начинает с ними бороться, продуцируя антитела. Эти частицы попадают в кровоток малыша, проникая через плаценту.
Описанный процесс может начаться уже на 8 неделе беременности, когда у плода формируется резус-фактор и группа крови. Однако чаще массовое проникновение антигенов через плаценту происходит в момент родов. В результате этого у малыша в крови начинается процесс распада эритроцитов – гемолиз.

Такой распад красных кровяных телец становится причиной накопления в тканях детского организма желчного пигмента - билирубина, который провоцирует повреждение жизненно важных органов – печени, селезенки, костного мозга. Особенно опасен этот компонент желчи тем, что может проникать через гемаэнцефалический барьер и нарушать работу головного мозга.
Кроме того, гемолиз значительно снижает уровень гемоглобина в крови, и у малыша возникает анемия. Малокровие - довольно опасное для новорожденного состояние, поскольку способствует кислородному голоданию тканей и органов.
Несоответствие крови по системе АВО (то есть по группе) обычно не ведет к серьезным последствиям. Однако если в период беременности женщина болела ОРВИ, гриппом или иными инфекционными заболеваниями, это увеличивает проницаемость плаценты, что ведет к развитию опасных форм болезни.
По статистике недуг чаще возникает у малышей, у которых не соответствует резус-фактор с материнской кровью. Однако часть специалистов уверена, что иммунологический конфликт по системе АВО - явление не редкое, вот только симптомы его могут быть смазанными и диагноз часто не ставится.
Классификация и симптомы гемолитической болезни новорожденных
Как мы упоминали, гемолитическая болезнь имеет несколько разновидностей. Точнее, их четыре.

Желтушная форма гемолитической болезни
Рассмотрим эти типы подробнее:
Желтушная форма гемолитической болезни встречается у новорожденных особенно часто. Это средний по тяжести вид заболевания. Для него характерно появление начальных симптомов лишь на следующие сутки после рождения. Ребенок появляется на свет с нормальным цветом кожи и без видимых патологий. Затем кожные покровы малыша приобретают желтоватый оттенок, который постепенно становится ярче. У ребенка могут быть угнетены рефлексы, увеличивается печень, селезенка.
Ядерная желтуха или билирубиновая энцефалопатия - опасная интоксикация мозга. Недуг возникает при запоздалой терапии желтушного типа заболевания. Ядерная желтуха проходит в два этапа. Для стартовой фазы характерна расслабленная поза младенца, слабые реакции на раздражители. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, возникают судороги, глаза у малыша широко открыты (рекомендуем прочитать: ). Следующий этап - спастический. Ребенок кричит, у него напряжены мышцы, дыхание сбивается. Это заболевание может привести к ДЦП, глухоте, нарушениям речи.
Анемичная форма – наиболее безобидная. При этом состоянии у ребенка снижен гемоглобин в крови, малыш вялый, ослабленный, плохо сосет грудь. Этот тип болезни отмечается у каждого 10 заболевшего новорожденного и имеет благоприятный сценарий.
Отечная разновидность представляет собой наиболее опасный случай заболевания. Ребенок рождается с характерными отеками во всех полостях организма – сердечной сумке, плевральном отделе, брюшной полости. Кожные покровы имеют желтый оттенок, при этом выражена бледность. Печень и селезенка увеличены, анализ крови показывает глубокую анемию (рекомендуем прочитать: ). Такие симптомы могут стать причиной развития сердечной недостаточности и привести к летальному исходу еще в лоне матери или сразу после рождения.

Все разновидности заболевания имеют схожие симптомы - пожелтение кожных покровов, темный цвет мочи, вялость ребенка. Однако наиболее точный диагноз можно поставить лишь на основании лабораторных исследований.
Методы диагностики
Диагностика заболевания проводится на этапе внутриутробного развития плода и после рождения. Рассмотрим методы натальной и постнатальной диагностики.
Если у матери резус крови отрицательный, еще в период беременности врач собирает данные, чтобы составить картину возможных патологий. Учитывается масса информации: несовместимость крови родителей, аборты, выкидыши, предыдущие роды матери.
Не менее трех раз за беременность у женщины выявляется титр противорезусных антител. Тревожные симптомы - скачкообразные значения, их стабильный рост, а также снижение уровня незадолго до родов - могут свидетельствовать о проникновении антител через плаценту.
При наличии риска иммунного конфликта врач назначает исследование околоплодных вод (определяется билирубин, уровень белка, железа, глюкозы и др.). Непременно берутся во внимание результаты УЗИ и допплерографии – утолщение плаценты, многоводие, скорость кровотока в мозговой артерии и т. д.

Если у беременной резус крови отрицательный, скорее всего врачи настоят на анализе околоплодных вод
Постнатальная диагностика производится на основании обследования младенца после рождения. Это наличие желтухи, контроль билирубина в динамике, эритробластоз, уровень гемоглобина в крови и др. Все показания рассматриваются в комплексе. Иммунологический конфликт по системе АВО, несмотря на благоприятный прогноз, также требует внимания доктора.
Дифферинциальная диагностика проводится с такими состояниями, как наследственная гемолитическая желтуха, сепсис, кровоизлияния, которые могут стать причиной малокровия. Также отсеиваются цитамегаловирусные инфекции и токсоплазмоз.
Желтуха новорожденных может носить исключительно физиологический характер. Ее возникновение обусловлено недостаточной зрелостью ферментов печени и заменой клеток гемоглобина. Как только ферменты начинают вырабатываться в нужном количестве, цвет кожи малыша приобретает нормальный оттенок. Описанное состояние лечения не требует.
Особенности лечения

Гемолитическая болезнь требует переливания крови, гемосорбции или плазмофереза
В сложных случаях показано переливание крови, которое делают плоду внутриутробно или после рождения. Другие способы устранения симптомов – гемосорбция (пропускание крови через специальные фильтры) и плазмоферез (удаление из ограниченного объема крови плазмы, содержащей токсины). Однако заменное переливание крови и иные вмешательства имеют четкие показания:
если непрямой билирубин в пуповинной крови превышает показатель 60 мкмоль/л либо растет со скоростью более чем на 10 аналогичных единиц в час;
уровень гемоглобина у малыша критический – менее 100 г/л;
желтуха появилась сразу после рождения или в первые 12 часов.

Следует помнить, что переливания крови часто несут осложнения, большинство из которых связано с нарушением техники процедуры. Используется только свежая кровь, хранившаяся не более 2 дней, и низкая скорость переливания. Помимо этого важно, чтобы эритроцитарная масса была близкой к температуре тела, чтобы избежать остановки сердца.
Также новорожденным, находящимся в тяжелом состоянии, вводят глюкокортикоиды. Данная терапия возможна в течение недели после родов.
Малышам, имеющим более легкие симптомы, показано консервативное лечение. Как правило, это:
в/в введение глюкозы, белка;
применение активаторов ферментов печени;
назначение абсорбентов, которые помогают связать и вывести из организма токсины;
использование витаминов и препаратов, стимулирующих работу печени и ускоряющих обменные процессы в организме малыша.

Всем деткам с признаками пожелтения кожи назначают фототерапию. Эта процедура подразумевает воздействие на кожные покровы крохи флюоресцентного света (белого или синего). Такие мероприятия выводят из организма непрямой билирубин, трансформируя его в водорастворимые вещества.
Также фототерапия проводится в целях профилактики возникновения гипербилирубинемии, если имела место гипоксия плода, и нарушений терморегуляции. Часто процедуру назначают недоношенным малышам.
Начинать лактацию при гемолитической болезни можно лишь после разрешения лечащего врача. Как правило, прикладывание к груди осуществляется только через три недели после рождения. За этот период из молока матери полностью выводятся антитела, а пока малыша кормят смесью или донорским молоком.

При ГБН прикладывать малыша к груди можно не сразу, как правило, лактацию можно начинать на 3-4 неделе после рождения
Прививки, которые принято делать еще в роддоме, при желтухе могут быть отложены. В частности, БЦЖ делают немного позже.
Последствия гемолитической болезни для ребенка
Последствия гемолитической болезни новорожденных могут отсутствовать вовсе, а могут быть довольно значительными. Все зависит от формы недуга, а также от своевременности и адекватности терапии. При диагностировании легкой формы гемолитической болезни уже к концу второй недели все показатели здоровья ребенка приходят в норму. Впоследствии малыш будет хорошо расти и развиваться согласно своему возрасту.
Если же уровень билирубина превысил критические значения в 340 мкмоль/л, в будущем возможны негативные последствия. К краткосрочным относят развитие ядерной формы заболевания, когда мозг малыша страдает от токсинов. Данная форма может привести к различным психическим нарушениям, развитию детского церебрального паралича, потере слуха.
О развитии ядерной формы можно судить по ригидности мышц на затылке, выпячиванию родничка, подергивании мышц, признакам удушья. Есть также и другие симптомы этого состояния, о которых известно неонатологам.

Малыши, перенесшие тяжелую форму ГБН находятся на учете невропатолога, окулиста и педиатра
Высокие показатели билирубина могут сказаться и позже. По статистике у каждого третьего ребенка с подобными симптомами диагностируются нервно-психические нарушения. В связи с этим малыши с тяжелой формой гемолитической болезни после стабилизации состояния находятся на учете невропатолога, окулиста и педиатра.
Некоторым из деток требуется долгий период реабилитации, иным же достаточно пары месяцев для окончательного восстановления. Однако наблюдение специалистов показано и тем, и другим.
Профилактические мероприятия
К профилактическим мерам относят особый контроль состояния беременной женщины, входящей в группу риска.
Пациентки с отрицательным резус-фактором подлежат отдельному учету в женской консультации.
Проводятся следующие мероприятия:
Сбор анамнеза – предшествующие беременности переливания крови, выкидыши, мертворожденные дети, аборты. Эта информация поможет оценить вероятный уровень антигенов в крови пациентки. Наиболее уязвимы из них уже рожавшие или с наличием абортов в анамнезе, поскольку в этих случаях организм уже готов к «отпору» и вероятность иммунного конфликта высока.
В критических случаях врач рекомендует сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина, чтобы подавить выработку антител. Такой укол станет профилактикой проблем с новой беременностью.
Систематический контроль крови беременной на наличие резус-антител. Если их концентрация возрастает, пациентка направляется на профилактическое лечение.
Часто доктор назначает стимуляцию родовой деятельности уже после 36 недели беременности. Преждевременные роды вызывают из-за высокого риска гемолитической болезни новорожденных, поскольку именно на последнем месяце вынашивания ребенка возрастает проницаемость плаценты и активизируется обмен клетками крови матери и ребенка.