Профилактика – приоритетное направление охраны здоровья населения. Стратегии профилактики

Catad_tema Атеросклероз - статьи

Стратегии профилактики. Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

2. Стратегии профилактики

Концепция ФР, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики ССЗ. Согласно этой концепции существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика .

1. Популяционная стратегия направлена на население в целом. Она включает массовую пропаганду ЗОЖ, повышение уровня медицинской информированности населения и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью. Важнейшим обстоятельством успешности популяционной стратегии является создание условий для ее реализации на основе вовлечения в этот процесс законодательных, государственных, экономических и общественных механизмов. Популяционная стратегия имеет ключевое значение для снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, так как обеспечивает снижение уровня ФР в популяции без существенных затрат на медицинское обслуживание.

2. Стратегия высокого риска фокусируется на выявлении в популяции лиц с высоким риском ССЗ и проведение у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные). В первую очередь это касается здоровых лиц с признаками доклинического атеросклероза. Данная стратегия, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев ССЗ (первичную профилактику).

3. Вторичная профилактика – ранее выявление, коррекция ФР и лечение пациентов, уже имеющих ССЗ. У этой категории лиц профилактические мероприятия должны проводиться наиболее агрессивно, с целью предупреждения осложнений и смертельных случаев.

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в достаточной мере условно. Дело в том, что прогресс визуализационных методик в последние годы позволяет диагностировать атеросклероз у лиц, которых принято считать “практически здоровыми”. В этой связи суммарный риск рассматривается как непрерывная характеристика – континуум.

Наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий. Основная роль в реализации стратегии высокого риска и вторичной профилактики принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоохранения, которые постоянно контактируют с пациентами и могут оказать влияние на ОЖ своих больных. Степень этого влияния в значительной мере зависит от наличия у врачей и медицинских сестер навыков профилактического консультирования, а также механизмов, стимулирующих медицинских работников к включению профилактических мероприятий в практическую работу. Эффективность профилактических мероприятий в клинической практике повышается при обучении медицинских работников методам профилактики заболеваний в рамках последипломного образования.

Для реализации популяционной стратегии требуется участие государства, правительственных структур всех уровней (федеральных, региональных, муниципальных), осуществление межсекторального сотрудничества (здравоохранение, социальные службы, образование, средства массовой информации, пищевая промышленность, общественное питание и т. д.), партнерства с неправительственными организациями (профессиональными союзами), частным сектором, институтами гражданского общества. Масштабные профилактические программы требуют политических решений, нацеленных на создание благоприятной окружающей среды и формирование у населения новых приоритетов в отношении здоровья и ЗОЖ (Приложение 1). В ряду действенных мер – принятие законодательно-правовых актов, таких как: запрет на употребление табачных изделий и алкоголя в общественных местах (за исключением специально отведенных); запрет на продажу табачной и алкогольной продукции лицам, не достигшим 18 лет; запрет на рекламу табачных изделий, алкоголя, нездорового питания в СМИ; повышение цен на табачную и алкогольную продукцию за счет налогово-акцизных мер; унификация упаковки и маркировки продуктов питания с указанием всех ингредиентов продукта в четком и правдивом виде и др.

Популяционная стратегия может осуществляться и на межгосударственном уровне с участием большого числа стран. Наглядным примером может служить Московская декларация, принятая по итогам работы Первой глобальной министерской конференции по ЗОЖ и НИЗ (апрель 2011г) . В принятом документе подчерчивается, что эффективная профилактика и контроль НИЗ требуют согласованных “действий правительств” на всех уровнях (национальном, субнациональном и местном) в целом ряде секторов, таких как здравоохранение, образование, энергетика, сельское хозяйство, спорт, транспорт и градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие. Примеры экономически эффективных мер по снижению риска НИЗ, которые доступны для стран с низким уровнем дохода и могут предотвратить миллионы преждевременных смертей в год, включают меры по борьбе с табаком, снижению потребления соли и прекращению злоупотребления алкоголем. Особенное внимание должно уделяться пропаганде здорового питания (низкому потреблению насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара, значительному потреблению фруктов и овощей) и физической активности в первичной и вторичной профилактике.

Для обучения населения принципам ЗОЖ во многих странах успешно используются принципы социального маркетинга. Суть его состоит в повышении привлекательности для населения ЗОЖ, как социально желательной модели поведения (при активном участии СМИ) и создание социального окружения, поддерживающего ЗОЖ, в котором, например, курение или избыточное потребление алкоголя считается крайне нежелательным.

В настоящее время в России реализуется государственная информационно-коммуникационная кампания по формированию ЗОЖ “Здоровая Россия”, целью которой является воспитание ответственного отношения граждан к собственному здоровью и здоровью членов семьи, информирование о важности соблюдения ЗОЖ и отказа от нездоровых поведенческих привычек. Центральным элементом информационно-коммуникационной кампании стал Интернет-портал www.takzdorovo.ru, содержащий обширный контент по ЗОЖ (например, функционирует программа-помощник по отказу от курения). Масштабная информационная кампания проходит также на телевидении, радио, наружных и Интернет-носителях.

Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на индивидуальном и групповом уровнях осуществляется при обращении в них граждан по поводу любого НИЗ, при проведении профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе их трудовой деятельности, а также при обращении с целью определения факторов и степени риска развития НИЗ и их осложнений, а также получения консультации о методах их профилактики и ЗОЖ.

Выявление ФР и оценка степени риска развития НИЗ производится у всех лиц, оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза – у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к врачу-терапевту, врачу-терапевту-участковому, врачу общей практики (семейному врачу) амбулатории, предприятия и организации, поликлиники, поликлинического отделения медицинских организаций, офисов, врачу-кардиологу поликлиники, врачам других специальностей и иным специалистам, работающим в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики, центрах здоровья и центрах медицинской профилактики, а также фельдшеру здравпункта, фельдшеру-акушеру фельдшерско-акушерского пункта. Информация о наличии, степени выраженности основных ФР развития НИЗ, о данных пациенту рекомендациях и результатах их выполнения вносится медицинским персоналом в лист контроля ФР развития хронических НИЗ.

В эффективном контроле хронических неинфекционных заболеваний большое значение имеют взаимоотношения, складывающиеся в триаде «врач – больной – болезнь», такое распределение ответственности способствует формированию партнерства в долговременном контроле заболевания .

Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления .

Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения; методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии . Поэтому от того, насколько специалист-консультант владеет основными навыками эффективного общения, зависит эффективность консультирования . Важно учитывать эти вопросы и в системе непрерывного медицинского образования, особенно на последипломном уровне, когда врач уже имеет собственный опыт практической работы, и у него складываются взгляды на межличностные взаимоотношения с пациентами .

Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском ССЗ . По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике ССЗ необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме .

По данным В.В. Гафарова, в условиях психологических трудностей, высоких уровней негативных психосоциальных факторов и социальной депривации население имеет более высокую распространенность поведенческих факторов риска: курения, нерационального питания и низкой физической активности . Установлено, что в период социально-экономического кризиса 1988-1994 гг. высокий процент женщин оценивали свое здоровье как «не совсем здоров» и «болен» и отмечали высокую вероятность заболеть серьезной болезнью в течение 5-10 лет (56%). Динамика отношения женщин к поведенческим факторам риска (1988-1994 гг.) свидетельствует о значительном увеличении курильщиков среди женского населения (19,5%); уменьшении доли пациенток с отсутствием такого ФР как НФА на фоне значительного распространенность стресса в семье и на рабочем месте, в сравнении в 1988 г .

На фоне этого, хорошая самооценка здоровья связана с лучшей выживаемостью и меньшими показателями заболеваемости , уже в начале 1980-х самооценка здоровья рассматривалась как сильный предиктор смертности, даже независимо от объективных параметров здоровья . С тех пор связи между самооценкой здоровья и объективными конечными последствиями для здоровья были подтверждены десятками популяционных исследований и в различных культурных средах . Современные данные свидетельствуют, что высокая частота низкой самооценки здоровья среди женщин характерна для развивающихся стран .

Самооценка здоровья является сильным и "доза-зависимым" предиктором смертности, ассоциация в значительной степени независима от ковариат и остается значимой на протяжении десятилетий. Проведенные в Великобритании исследования показали, что самооценка здоровья, является сильным предиктором фатальных инцидентов и не смертельных сердечно-сосудистых событий в этой здоровой, среднего возраста населения . Некоторые из ассоциаций объясняется образом жизни, но самооценка здоровья остается сильным предиктором после поправки на социально-демографические, клинические и поведенческие ФР и после десяти лет наблюдения.

Из этого можно сделать вывод, что самооценка здоровья тесно интегрирована в состояние здоровья популяции независимо от классических ФР и непосредственно заболеваний относящихся к разряду отдельных нозологических единиц . Полученные данные позволяют использовать эту меру состояния здоровья, поддающуюся достаточно простому измерению на уровне первичного звена здравоохранения, как один из важных индикаторов индивидуального и популяционного здоровья .

В определенной степени процесс профилактического консультирования облегчается при групповых методах, примером которых могут быть школы здоровья, например, для пациентов с АГ, модифицируемыми и немодицируемыми ФР и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения .

Изменить поведение и поведенческие привычки, особенно, с превентивной целью, взрослому человеку крайне сложно . Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут, как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций . Согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов 2007 желательно, чтобы в таких случаях обучение проходили и родственники больного, что повышает не только приверженность пациента выполнению врачебных назначений, но и создает необходимую социальную поддержку .

Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов как школе здоровья, так форме группового профилактического консультирования , основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше.

История создания Школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России ~ 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. .

В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, потребность в унификации технологии консультирования очевидна и диктуется концептуальным принципом необходимости комплексной технологии профилактического консультирования – «информирование-обучение мотивирование», «предоставление дифференцированной медицинской помощи и поддержки» .

Среди многих проблем профилактики ХНИЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, т.к. могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих ФР ХНИЗ .

Скрининговые обследования позволяют выявлять лиц с «предгипертонией», а также лиц с первичной вегетативной дисфункцией, функциональной нестабильностью миокарда и с субклиническим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Поэтому все пациенты, у которых был определен риск развития ССЗ, нуждаются в модификации образа жизни, дополнительном лабораторном и инструментальном обследовании с целью выявления поражения органов-мишеней и решения вопроса о целесообразности назначения патогенетической терапии .

При исследовании представлений врачей о риске повышенного артериального давления и отношения врачей к профилактике артериальной гипертонии трех областей Российской Федерации с помощью одномоментного анонимного анкетирования установлено, что более чем у половины врачей выявлена система устаревших профессиональных взглядов на прогнозирование и профилактику осложнений АГ. Прогнозирование риска и профилактика АГ основаны у данного контингента врачей на традиционной модели заболевания: специалисты не воспринимают повышение АД в качестве ФР, прогнозируют вероятность развития осложнений АГ на основании субъективных жалоб больных, скептически относятся к предупреждению развития поражений органов-мишеней, ограничивают профилактические мероприятия предупреждением гипертонических кризов, что может служить барьером на пути профилактики АГ и определяет необходимость активного обучение данной категории клиницистов для устранения у них неправильных установок и усиления приверженности к превентивным стратегиям .

По мнению А.Н. Бритова, планирование и реализация популяционных профилактических программ требует учитывать не только уровень заболеваемости и традиционные ФР, но и психосоциальные особенности соответствующих групп населения. Этот вывод вытекает из полученных результатов психологического анализа, при котором было обнаружено подавление, проекция, замещение; у респондентов оказался слабо сформирован навык разрешать конфликтную ситуацию с учетом личной модели поведения в конфликте, наблюдается нереализованный нравственный потенциал, замечена тенденция к эгоцентризму .

Результаты исследования EURIKA (многоцентровое, международное, перекрестное исследование с участием 12 стран) показывают , что главным субъектом профилактических мер являются женщины раннего пенсионного возраста, страдающие АГ с низким и умеренным суммарным сердечно-сосудистым риском по SCORE и активно обращающиеся за медицинской помощью. В то же время, к сожалению, та часть населения страны, которая в наибольшей степени подвержена рискам сердечно-сосудистых осложнений, а именно мужчины > 40 лет трудоспособного возраста, имеющие другие особенности структуры ФР, крайне редко активно обращаются за медицинской помощью и поэтому фактически не попадают в эту систему мер профилактики ССЗ. Результаты данных исследований свидетельствуют о том, что существующая система медицинской профилактики ССЗ в России нуждается в совершенствовании , особенно это касается профилактической работы направленной на коррекцию ФР ХНИЗ в популяции мужчин молодого возраста.

1.4. Диспансеризация как модель управления высоким кардиометаболическим риском

Социальные и экономические реформы в стране после распада СССР привели к сокращению профилактических программ, что привело к значительному сокращению продолжительности жизни и росту заболеваемости, в том числе, БСК. В настоящее время профилактика заболеваний и укрепление здоровья населения рассматривается как важнейшее направление развития здравоохранения Российской Федерации. Активизация профилактической работы произошла после начала модернизации здравоохранения при реализации приоритетного национального проекта "Здоровье", одним из основных направлений которого является совершенствование первичной медико-санитарной помощи, и в частности – внедрение нового направления - дополнительной диспансеризации населения. Диспансерный медицинский осмотр - медицинский скрининг с целью раннего выявления и предупреждения развития заболеваний с использованием своевременных профилактических и реабилитационных мероприятий. Среди контингентов, подлежащих диспансеризации, особую роль всегда отводили работающему населению .

Профилактическая работа в системе здравоохранения проводится в основном муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями на уровне первичной медико-санитарной помощи. В настоящее время основной организационно-структурной формой по координации и проведению профилактических мероприятий являются центры и отделения (кабинеты) медицинской профилактики амбулаторно-поликлинического учреждения или специализированного диспансера, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с «Положением об отделении (кабинете) профилактики», утвержденным Приказом МЗ РФ №455 от 23.09.2003 г. «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в РФ» .

Значимость профилактической работы в деле сохранения и укрепления здоровья населения, увеличения продолжительности жизни подчеркивается и в программном документе по модернизации здравоохранения. Решение этой глобальной проблемы во многом зависит от разработки и реализации мероприятий по формированию здорового образа жизни, коррекции факторов риска, раннему выявлению наиболее распространенных и социально значимых заболеваний.

С 2006 г. дополнительная диспансеризация проводилась среди работающего населения в возрасте от 35 до 55 лет, занятого в бюджетной сфере, в дальнейшем возрастные ограничения были сняты. Порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации определен нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и включает осмотры специалистов (терапевта, эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, невролога, уролога для мужского населения, акушера-гинеколога), а также лабораторные и функциональные исследования (клинические анализы крови и мочи, исследование в крови уровней сахара, холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; электрокардиографию, флюорографию, маммографию - для женщин старше 40; онкомаркеры: специфический СА-125 (женщинам после 45 лет) и PSA (мужчинам после 45 лет).

В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов.

Интерес представляет изучение распространенности ФР и степени их коррекции среди самих врачей. Такой задаче были посвящены несколько крупных исследований в Европе, Индии, Китае

В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих программ для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторно-поликлинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте .

Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний в отношение сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить у 95,5% частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала .

Выполненное исследование среди врачей терапевтического профиля в разных регионах РФ, показало, что, несмотря на относительно неплохие знания основных принципов, связанных с оценкой риска ССО, при решении вопроса о тактике лечения в результате оценки ССР в конкретных клинических ситуациях, врачи испытывали значительные затруднения. Возможно этим и объясняется тот факт, что эффективность медикаментозной коррекции ФР у обследуемых врачей была недостаточной, при этом включенные в исследование врачи зачастую недооценивали собственный сердечно-сосудистый риск .

Выявленный недостаточный уровень информированности врачей первичного звена в области кардиоваскулярной профилактики и их навыков в сфере профилактического консультирования диктует необходимость проведения циклов тематического усовершенствования или образовательных семинаров в этой области .

В настоящее время предложены критерии и методические приемы оценки эффективности деятельности центров и отделений (кабинетов) медицинской профилактики, представлен принцип оплаты труда, ориентированного на результат, для персонала учреждений медицинской профилактики. Уточнены основные направления развития и совершенствования профилактики, основанные на системе экономической мотивации данного направления работы .

Использование программы по диагностике и коррекции уровня употребления алкоголя и проблем, связанных с употреблением алкоголя, в комплексной работе кабинета медицинской профилактики лечебно-профилактического учреждения с организованным производственным коллективом позволяет значительно усилить эффективность профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья и сохранение профессиональной деятельности .

В исследованиях Н.П. Федоровой, при оценке эффективности программы лечения табачной зависимости в условиях кабинета профилактики табакокурения на базе Центра здоровья пациентам с низкой степенью зависимости предлагался немедикаментозный отказ от курения, основу лечения составили поведенческая терапия, индивидуальные беседы и групповые занятия в условиях школ здоровья. Лицами со средней и высокой степенью табачной зависимости была предложена антиникотиновая терапия совместно с индивидуальными беседами и групповыми занятиями в школах здоровья. Через 6 месяцев число успешных отказов от курения в первой группе составило 35,5%, во 2-й и 3-й группах – до 65,0%, примерно у половины из них наступил рецидив на фоне стрессовых ситуаций, в 2/3 случаев это были мужчины. Полученные данные свидетельствуют, что создание в условиях центров здоровья отдельных кабинетов профилактики табакокурения является эффективной мерой помощи курящим пациентам .

Большой опыт исследователей по обобщению опыта работы кабинетов профилактики АГ г. Санкт-Петербурга показал, что создание кабинета профилактики заболевания дало возможность наладить систему обучения пациентов с такими ФР, как АГ и курение, разработанные целенаправленные комплексные программы обучения в кабинете профилактики артериальной гипертензии формируют активную жизненную позицию у пациента, улучшает мотивацию к выполнению профилактических мероприятий. Внедрение обучения больных с артериальной гипертензией в систему их медико-социального обеспечения позволяет уже в течение года достичь значительной эффективности, что определяет благоприятный прогноз течения заболевания. На фоне этого современные тенденции профилактической работы таковы, что экономический фактор перестает считаться главным препятствием для выполнения лечебных рекомендаций . Исследования Лаврова А.Н., касающиеся анализа медико-социальной и экономической эффективности комплекса профилактических мероприятий для пациентов с АГ также показали значительную эффективность данных мероприятий .

Полученные Петровым Д.В. результаты свидетельствуют в пользу широкого применения шкалы субъективного благополучия как скрининговой методики оценки риска заболеваемости (в широком, неспецифическом значении) и прежде всего угрозы психической дезадаптации. Использование шкалы субъективного благополучия в комплексном обследовании пациентов в кабинете медицинской профилактики позволяет не только значительно улучшить качество оценки индивидуального здоровья, но и существенно повысить возможности лечащего врача в планировании индивидуальных профилактических вмешательств .

При проведении сравнительного анализа технологического содержания двух организационных форм индивидуальной профилактики - Центров здоровья и кабинетов оздоровительно-профилактического консультирования, показаны преимущества технологии нозологического риска по сравнению с технологией интегрального риска .

На основе проведенного О.П. Щепиным в 2011 году исследования роли диспансеризации населения в профилактике заболеваний на муниципальном уровне показано, что требует изменения правовая база диспансерной работы, формы учетно-отчетной документации. Необходимо вернуть в систему диспансеризации смотровые кабинеты и опросные листы с целью персонифицированного учета распространенности ФР среди населения, утвердить перечень наиболее информативно значимых для диагностики лабораторных и инструментальных видов обследования, развивать экспресс-диагностику, индивидуальные и популяционные оздоровительные технологии, информационную систему в здравоохранении .

В сравнительном контролируемом многолетнем исследовании выполненном в Институте профилактической медицины показано, что Школа здоровья, проводимая на рабочем месте и ориентированная на конкретные факторы риска и готовность к их коррекции позволяет снизить средние уровни повышенного артериального давления, общего холестерина и выраженность психэмоциональных факторов риска .

С 2013 г. в Российской Федерации осуществляется проведение всеобщей диспансеризации населения. При этом ключевой организующей структурой являются учреждения амбулаторно-поликлинической, а ответственность за процесс ложится на отделение или кабинет медицинской профилактики и на врача-терапевта участкового. Минздравом России уже утвержден ряд нормативных актов, регламентирующих организацию мероприятий по диспансеризации взрослого населения .

Анализ научных публикаций в http://elibrary.ru/ с ключевыми словами «диспансеризация работающего населения» представляет 57 научных работ посвященных данному вопросу. При этом большинство из них демонстрируют либо результаты одномоментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности факторов риска хроническим неинфекционных заболеваний рассматривается как критерий эффективности профилактических мероприятий. Нам не встретилось ни одной работы по изучению динамики ФР ХНИЗ на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, возможно, основным фактором детерминирующих данное обстоятельство является отсутствие подробного анализа ФР, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Здоровье человека во многом определяется его поведенческими привычками и реакцией общества на поведение личности в отношении здоровья. Вмешательство, направленное на изменение норм поведения, может мобилизовать огромные ресурсы и является одним из наиболее эффективных путей улучшения здоровья.

Снижение уровня заболеваемости может быть достигнуто путем использования нескольких подходов. Медицинский подход направлен на больного, его цель – предотвращение обострения заболевания (например, неотложная помощь для больных ИБС). Подход, ориентированный на группу высокого риска, выявляет индивидуумов с высоким риском и обеспечивает интенсивную профилактику в этой группе (например, скрининг на артериальную гипертонию и последующее лечение). Первичная профилактика является попыткой снизить заболеваемость, благодаря воздействию на большое количество людей с относительно низким уровнем риска (например, популяризация диеты с низким содержанием жира). Индивидуальный подход реализуется при непосредственном контакте с пациентом по вопросам образа жизни и охватывает весь спектр проблем (питание, физическая активность и др.).

Использование множества стратегий повышает эффективность профилактических программ. Для обеспечения системных и индивидуальных изменений необходимы разные подходы. Использование только одной стратегии недостаточно, поскольку на здоровье влияют множество факторов.

Основными стратегиями в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья являются:

- изменение условий и социальных норм (участие прессы, местных организаций, лидеров);

Усиление политики укрепления здоровья (запрещение курения, обеспечение безопасности на рабочем месте и др.);

- экономические стимулы (налоги на сигареты, штрафы за нарушение правил безопасности на рабочем месте и др.);

- повышение уровня знаний и навыков (образовательные кампании, скрининг и последующее наблюдение);

Система здравоохранения (образование населения по вопросам здоровья с использованием разработанных рекомендаций);

- образовательные учреждения , рабочие места (программы обучения детей и взрослых по вопросам здорового образа жизни);

- общественные организации (организуют встречи, собрания, выступления в прессе по вопросам охраны и укрепления здоровья);

Другие возможности.

Применение различных программ не обходится без участия в них профессиональных медиков , поэтому у медицинских сестер/фельдшеров должны быть сформированы основные представления о возможных масштабах программ и роли в них медицинских работников. Медицинские сестры/фельдшера для участия в программах должны быть подготовлены по вопросам укрепления и охраны здоровья, психологии, коммуникации, особое внимание уделяется таким вопросам, как планирование, мастерство общения.

Опыт реализации множества программ в различных странах продемонстрировал эффективность профилактики в снижении заболеваемости и улучшении здоровья населения.

Для России был разработан документ “К здоровой России: Политика и стратегия профилактики неинфекционных заболеваний” (М., 1994 г.), в котором представлен анализ состояния здоровья населения по данным официальной статистики, представлены рекомендации по профилактике заболеваний для различных групп населения. В документе указано, что обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью дифференцированных информационных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения, с учетом возраста, образования, социального положения и других характеристик.

Международная группа экспертов разработала и адаптировала для России руководство “Профилактика через первичное здравоохранение”, в котором представляет материал по различным исследованиям в области факторов, влияющих на здоровье, а также содержит рекомендации, которые необходимо учитывать при работе с населением. Данные рекомендации публикуются в журнале “Профилактика заболеваний и укрепление здоровья” (научно-практический журнал).

Факторы риска

ФАКТОР РИСКА (risk factor) - характерный признак, такой как привычка человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. (Большой толковый медицинский словарь. 2001)

Причина

1) основание, предлог для каких-нибудь действий

Пример: Уважительная причина ; Смеяться без причины ; По причине того..; по той причине что.., союз (книжн.) - из-за того что.

2) явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления

Пример: Причина пожара ; Причина спешки в том, что не хватает времени .

Концепция о факторах риска - один из важнейших принципов, лежащих в основе современных представлений о возможностях и направлениях профилактической медицины. По-видимому, факторами риска следует называть такие факторы, которые ассоциируются с большой частотой тех или иных заболеваний. Это такие факторы, борьба с которыми направлена на уменьшение частоты возникновения болезней, снижение выраженности или устранения тех или иных болезненных процессов. Из огромного числа факторов, по-видимому, целесообразно выделить две основные группы факторов риска, имеющих важное значение для проведения профилактических мероприятий.

К первой группе социально-культурных факторов риска можно отнести:

1. сидячий (малоактивный) образ жизни, в том числе в свободное от работы время;
2. насыщенные стрессами и конфликтами условия современной жизни;
3. нерациональное питание;
4. экологический дисбаланс;
5. нездоровый образ жизни, в том числе вредные привычки.

Вторая группа - внутренние факторы риска представляют собой те или иные физиологические и биохимические сдвиги в организме человека (ожирение, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови и др.). Проявление многих из этих внутренних факторов может быть связано с генетическими особенностями (наследственная предрасположенность).

Некоторые особенности факторов риска:

1. их воздействие на организм человека зависит от степени, выраженности и продолжительности действия каждого из них и от реактивности самого организма;
2. часть из факторов риска находится в причинно-следственных связях при формировании болезней. Например, нерациональное питание, являясь фактором риска, способствует возникновению другого фактора риска - ожирения;
3. многие факторы риска начинают воздействовать в детском возрасте. Поэтому профилактические мероприятия следует проводить как можно раньше;
4. вероятность развития болезни значительно повышается при комбинированном воздействии факторов риска. Пример: если курение повышает вероятность онкологических заболеваний в 1,5 раза, а злоупотребление алкоголем - в 1,2, то сочетанное их воздействие - в 5,7 раза;
5. выявление факторов риска - одна из основных задач профилактической медицины, цель которой устранить имеющийся фактор риска или ослабить его воздействие на организм человека;
6. обычно у одного и того же человека имеется не один, а комбинация факторов риска, в связи с чем довольно часто идет речь о многофакторной профилактике.

Факторов риска довольно много. Некоторые из них специфичны для развития определенных болезней, например, избыток поваренной соли при гипертонической болезни или избыточное высококалорийное питание продуктами, богатыми холестерином, при атеросклерозе. К числу наиболее практически значимых факторов риска относят:

1. наследственность;
2. стрессовые воздействия;
3. нерациональное питание;
4. низкая физическая активность;
5. экологический дисбаланс;
6. нездоровый образ жизни;
7. вредные привычки;
8. ожирение.

Факторы риска заболеваний – это факторы, увеличивающие вероятность возникновения того или иного заболевания. Основные факторы риска приведены в табл. 1.

Профилактика заболеваний (Diseases Prevention) - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшения их неблагоприятных последствий .

Оказание первичной медико-санитарной, специализированной медицинской помощи в рамках гарантированного объёма медицинской помощи населению, включающей в себя профилактические, диагностические и лечебные услуги.

• 1. Совершенствование работы учреждения по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению, улучшение материально-технической базы.
• 2. Повышение качества медицинской помощи, повышение квалификационного уровня врачей, медсестёр.
• 3. Повышение индекса здоровья детей, женщин фертильного возраста, качественное проведение, выполнение плана профилактических медосмотров.
• 4. Проведение работы по стабилизации и снижению социально-значимых заболеваний.

диспансеризация здоровье взрослое население

• 5. Снижение преждевременной смертности взрослого населения, младенческой смертности; предотвращение детской, материнской смертности.
• 6. Снижение уровня первичного выхода на инвалидность.
• 7. Пропаганда здорового образа жизни как выполнение одной из стратегических.

Медицинская профилактика - система профилактических мер, реализуемая через систему здравоохранения .

Медицинская профилактика по отношению к населению определяется как:

индивидуальная - профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами;

групповая - профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц; имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы);

популяционная (массовая) - профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями - это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний.

Профилактика первичная (Primaryprevention) - комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения, отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов .

Первичная профилактика включает:

• 1. Меры по снижению влияния вредных факторовна организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других, влияющих на качество жизни), проведение экологического и санитарно-гигиенического контроля.
• 2. Меры по формированию здорового образа жизни, в том числе:

a) создание информационно-пропагандистской системы повышения уровня знаний всех категорий населения о негативном влиянии факторов риска на здоровье, возможностях его снижения;

b) обучение здоровью - гигиеническое воспитание;

c) мерыпо снижению распространенности курения и потребления табачных изделий, снижению потребления алкоголя, профилактика потребления наркотиков и наркотических средств;

d) побуждение населения к физически активному образу жизни, занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления.

3. Меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от неестественных причин, дорожно-транспортного травматизма и др.

Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению, с целью снижения уровня действия, факторов риска. Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация предусматривает: .

• 1) Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.
• 2) Видами медицинских осмотров являются:
• 1. Профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;
• 2. Предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу, в целях определения соответствия состояния здоровья работника, поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;
• 3. Периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью, в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы;
• 4. Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;
• 5. Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
• 3) В случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в отношении отдельных категорий граждан могут проводиться углубленные медицинские осмотры, представляющие собой периодические медицинские осмотры срасширенным перечнем участвующих в них врачей-специалистов и методов обследования .
• 4) Проведение иммунопрофилактики различных групп населения.
• 5) Оздоровление лиц и групп населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера
• 6) Диспансеризация населения с целью выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.

Статья 46. Медицинскиеосмотры, диспансеризация .

7) Проведение диспансеризации населения для выявления рисков развития хронических соматических заболеваний и оздоровление лиц и контингентов населения, находящихся под воздействием неблагоприятных для здоровья факторов с применением мер медицинского и немедицинского характера.

Профилактика вторичная (sесondaryprevention) - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности .

Вторичная профилактика включает:

• 1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
• 2. Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью оценки динамики состояния здоровья, развития заболеваний для определения и проведения соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий.
• 3. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения.
• 4. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
• 5. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например: производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений и создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).

Профилактика третичная - реабилитация (син. восстановление здоровья) (Rehabilitation) - комплекс медицинских, психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, утраченных функций с целью возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса, предупреждения рецидивов и хронизации заболевания .

Третичная профилактика относится к действиям, направленным на предотвращение ухудшения течения или развития осложнений. . Третичная профилактика включает:

• 1. Обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний.
• 2. Проведение диспансеризации больных хроническими заболеваниями и инвалидов, включая диспансерные медицинские осмотры с целью оценки динамики состояния здоровья и течения заболеваний, осуществление перманентного наблюдения за ними и проведение адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий.
• 3. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
• 4. Проведение мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска; сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде; создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например, производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений, создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т.д.).

Профилактическая деятельность может быть реализована с использованием трех стратегий - популяционной стратегии, стратегии высокого риска и индивидуальных стратегий профилактики.

1. Популяционная стратегия - выявление неблагоприятных факторов образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития заболеваний среди всего населения страны или региона и проведение мер по снижению их воздействия.

Популяционная стратегия заключается в изменении образа жизни и факторов окружающей среды, связанных с заболеваниями, а также их социальных и экономических детерминант. Основными направлениями деятельности является мониторинг ХНИЗ и их факторов риска, политика, законодательство и регулирование, межсекторальное сотрудничество и партнерство, просвещение населения, привлечение средств массовой информации, формирование ЗОЖ. Реализация этой стратегии является, прежде всего задачей правительства и законодательных органов федерального, регионального и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процессов.

Формирование здорового образа жизни, предполагающее хорошо организованную пропаганду медицинских и гигиенических знаний в комплексе с некоторыми организационными мероприятиями является высокоэффективной мерой, позволяющей снизить уровень заболеваемости и связанных с ней трудопотерь, способствует повышению устойчивости организма к различным неблагоприятным воздействиям .

Одним из ведущих направлений формирования здорового образа жизни является борьба с курением. Курильщики чаще и более длительно болеют, среди них значительно выше уровень временной и стойкой нетрудоспособности, они интенсивнее пользуются стационарным и амбулаторным лечением. Необходимо уделять огромное внимание и таким проблемам как употребление алкоголя, наркотиков. Поэтому важными компонентами формирования здорового образа жизни являются меры по формированию психического и сексуального здоровья. Актуальной проблемой в нашем обществе является и проблема хронической утомляемости, люди должны проходить регулярное медицинское обследование и лечение хронической усталости.

Непременным условием здорового образа жизни является правильное рациональное питание. Должны соблюдаться основные принципы рационального питания:

энергетическое равновесие пищевого рациона (соответствие энергозатрат энергопотреблению);

сбалансированность пищевого рациона по основным компонентам (белки, жиры, углеводы, микроэлементы, витамины);

режим и условия приема пищи.

А также целесообразно реализовывать программы санитарного просвещения по вопросам улучшения структуры и качества питания, правильного пищевого поведения и регулирования веса .

Сохранение и укрепление здоровья населения путем содействия здоровому образу жизни являются наиболее приоритетным направлением при разработке национальных стратегий профилактики и требуют разработки и реализации в первую очередь организационных, информационных, образовательных технологий, в том числе на уровне наиболее массовой - первичной медицинской помощи населению.

Успех популяционной стратегии, направленной на снижение курения, избыточного употребления алкоголя и дорожно-транспортных происшествий, может быть достигнут при совершенствовании и строгом соблюдении соответствующих законодательных и нормативно-правовых актов.

2. Стратегия высокого риска - выявление и снижение уровней факторов риска у различных групп населения людей с высокими рисками развития заболевания (работающих в различных тяжелых и неблагоприятных условиях труда, пребывающих в экстремальных условиях и т. д)

Стратегия высокого риска заключается в выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и немедикаментозных средств.

3. Индивидуальная стратегия - выявление конкретных, чаще всего комплексных и сочетанных рисков развития и прогрессирования заболеваний для каждого пациента и проведения, индивидуальных мер профилактики и оздоровления.

Индивидуальная стратегия применяется на уровне лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и направлена на предупреждение заболеваний в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных рисков.

Для цитирования: Эмберсон Д., Уинкап П., Моррис Р., Уолкер М., Эбраим Ш. Роль популяционной стратегии и стратегии высокого риска в первичной профилактике сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2008. №20. С. 1320

Введение

Введение

Существуют две основные стратегии первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - так называемая «стратегия высокого риска», в соответствии с которой профилактические мероприятия проводятся среди лиц с высоким риском заболевания, и «популяционная стратегия», которая подразумевает воздействие на факторы риска во всей популяции . Для врачей, имеющих дело в своей практике со случаями заболеваний у конкретных пациентов, более естественной является стратегия высокого риска. Но чаще ССЗ возникают не в небольшой когорте максимального риска, а среди гораздо более многочисленной группы лиц с не столь высоким риском , и здесь актуальной становится популяционная стратегия. С того времени, как оба подхода были сформулированы , их потенциальная значимость претерпела изменения. Так, стратегия высокого риска позволяет, с одной стороны, оценить абсолютный риск ССЗ (а не единственный фактор риска, как это принято традиционно) и, с другой стороны, подобрать несколько схем лечения, каждая из которых обеспечит заметное и (по-ви-димому) независимое уменьшение вероятности ССЗ в когорте пациентов высокого риска . Однако теперь уже очевидно, что раньше эффективность популяционной стратегии недооценивалась. Это связано с тем, что не учитывалось смещение регрессии за счет разбавления (недооценка значимости факторов риска, которая возникает при использовании в ходе анализа исходных значений), и в результате даже незначительное снижение уровня ключевых факторов риска ССЗ (таких как содержание холестерина в крови и величина артериального давления) во всей популяции может привести к неожиданно резкому уменьшению частоты встречаемости ССЗ .

В настоящее время во многих европейских странах для целей первичной профилактики ССЗ чаще выбирают стратегию высокого риска, а не популяционную стратегию . Например, в Великобритании особое значение придается выявлению лиц с прогнозируемым 10-летним риском ССЗ 30% и более (в соответствии с формулой расчета риска ССЗ, использованной во Фрамингемском исследовании ). Снижению же уровня холестерина в крови и АД в популяции в целом, напротив, уделяется совсем немного внимания. Однако пока лишь немногие исследователи пытались оценить потенциальное значение различных стратегии высокого риска и популяционной стратегии, учитывая как преимущества превентивного лечения ССЗ, так и недооценку популяционной стратегии, связанную со смещением регрессии за счет разбавления. Ниже проводится анализ и сравнение потенциальной эффективности стратегии высокого риска (направленных как на контроль индивидуальных факторов риска, в частности, уровня холестерина в крови и величины АД, так и на выявление лиц с высоким суммарным риском ССЗ) и популяционной стратегии (цель которой - контроль за величиной АД и уровнем холестерина в крови) в репрезентативной выборке британцев среднего возраста. Поскольку акцент сделан на первичной профилактике, из исследования исключили пациентов с верифицированными ССЗ, которые почти наверняка получали фармакотерапию, а риск последующих сердечно-со-су-дистых явлений у них был особенно высок.

Чтобы рассмотреть влияние популяционной стратегии и стратегии высокого риска на частоту встречаемости первого основного сердечно-сосудистого события (инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт со смертельным исходом или без него) у мужчин среднего возраста без предшествующих ССЗ и их симптомов, мы взяли данные проспективного обсервационного исследования по ССЗ (Британское региональное исследование сердца) и подвергнутые мета-анализу результаты рандомизированных клинических испытаний, касающиеся уменьшения относительного риска ССЗ.

Стратегии профилактики ССЗ

Рассмотрено несколько стратегий профилактики высокого риска: (1) выявление индивидуальных факторов риска и контроль за ними: (а) определение порогового уровня холестерина в крови и лечение статинами; (б) определение порогового уровня АД и лечение β -блокаторами или диуретиками; (2) определение пороговой величины показателя 10-летнего риска по данным Фрамингемского исследования (согласно рекомендациям в Великобритании она составляет ≥30% , а в Европе - ≥20% ) и лечение (а) статинами, (б) β -блокаторами или диуретиками, (в) ацетилсалициловой кислотой (АСК) в комбинации с β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином. В ходе вспомогательного анализа оценивали возможную эффективность схемы профилактики, в соответствии с которой в зависимости от возраста назначали комбинированное лечение АСК, β -блокатором или диуретиком, ингибитором АПФ и статином . И хотя все больше ученых склоняются к тому, что расчеты по формулам Фрамингемского исследования завышают реальные показатели риска среди европейцев , при проведении этого исследования были использованы именно эти первоначальные формулы, чтобы результаты были понятны с позиций современных руководств (коррекция завышенных показателей приведет к уменьшению численности группы высокого риска, а это, в свою очередь, снизит ожидаемую эффективность стратегии высокого риска). На основании данных наиболее важных клинических испытаний и мета-анализа результатов исследований сделан вывод о том, что снижение уровня холестерина в крови на фоне терапии статинами уменьшает риск ИМ на 31% , а инсульта - на 24% . Снижение величины АД на фоне приема гипотензивных препаратов первого ряда (диуретики или β -блокаторы) уменьшает риск ИМ на 18%, а инсульта - на 38% . Среди лиц с высокой суммой баллов по Фрамингемской шкале риска лечение АСК уменьшает риск ИМ и инсульта на 26 и 22% соответственно , а лечение ингибиторами АПФ - на 20 и 32% соответственно . Если предположить, что соотношение между частотой встречаемости первых эпизодов ИМ и инсульта в среднем возрасте составляет 4:1 (в первые 10 лет проводимого нами исследования), то путем вычисления среднего взвешенного между значениями уменьшения двух разных показателей относительного риска (т.е. 4/5 уменьшения относительного риска ИМ плюс 1/5 уменьшения относительного риска инсульта) можно подсчитать, на сколько уменьшаются показатели относительного риска комбинированных исходов ССЗ. Эффективность лечения усиливается, и в конечном итоге комбинированное уменьшение относительного риска на фоне приема АСК, статинов, ингибиторов АПФ и β -блока-то-ров/ди-уретиков составляет 68% (1-0,75 [ АСК]×0,70 [статины]×0,78 [ингибиторы АПФ]×0,78 [β -блокаторы/диуре-тики]) . Сни-же-ние частоты встречаемости основных ССЗ в случае использования стратегии высокого риска сопоставимо с таковым в случае применения трех различных популяционных подходов: (а) уменьшение среднего уровня холестерина в популяции в целом; (б) уменьшение средней величины АД в популяции в целом; (в) сочетанное уменьшение среднего уровня холестерина и средней величины АД в популяции в целом.

Британское региональное
исследование сердца

Британское региональное исследование сердца (BRHS ) - это проспективное исследование по ССЗ, проводившееся на уровне врачей общей практики в 24 британских городах с 1978 по 1980 г. . В исследование были включены пациенты в возрасте 40-59 лет. Про-сле-живались показатели общей смертности и структурной заболеваемости по ССЗ; выбыло из испытаний менее 1% участников . Исходные данные физикального обследования и биохимических анализов представлены подробно ранее . В двух городах (с высокими и низкими показателями смертности от ССЗ) пациентов повторно осматривали через 16 и 20 лет наблюдения, при этом измеряли АД и оценивали уровень липидов в крови. Это позволило оценить влияние внутриперсональных отклонений (коэффициент смещения регрессии за счет разбавления) на результаты настоящего исследования.

Исходная оценка анамнеза ССЗ

В ходе начального осмотра испытуемых опрашивали на предмет наличия в анамнезе ИМ, инсульта или стенокардии, а также выраженных болей в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут, которые заставили бы обратиться к врачу. Кроме того, пациенты заполняли опросник ВОЗ (опросник Роуза) по стенокардии, что позволяло выявить явные или скрытые симптомы стенокардии. Лиц с наличием в анамнезе ИМ, стенокардии или инсульта, выраженных болей в грудной клетке, явной или скрытой симптоматики стенокардии по результатам ответов на вопросы анкеты Роуза исключали из исследования.

Анализ случаев ССЗ

Для сбора информации о времени и причине смерти использовали стандартную процедуру «мечения», предусмотренную реестрами Государственной службы здравоохранения Саутпорта (Англия и Уэльс) и Эдин-бур-га (Шотландия). Коронарные явления со смертельным исходом определяли как смерть на фоне ишемической болезни сердца (основная причина), включая случаи внезапной смерти предположительно из-за проблем с сердцем (МКБ-9 410-414), а инсульты со смертельным исходом - как смерть на фоне заболеваний с кодами 430-438 по МКБ-9. Данные по частоте встречаемости сердечных приступов и инсультов без смертельного исхода были получены на основании сведений, предоставленных лечащими врачами, и дополнены результатами систематических осмотров раз в 2 года вплоть до конца испытаний . Диагноз сердечного приступа без смертельного исхода ставился на основании критериев, утвержденных ВОЗ. К инсультам без смертельного исхода относили все цереброваскулярные явления, сопровождавшиеся развитием неврологического дефицита, который сохранялся более 24 часов . Что касается настоящей работы, то в группу основных ССЗ были включены смертельные исходы в результате коронарной болезни сердца или инсульта, а также ИМ и инсульты без смертельного исхода.

Методы статистической
обработки результатов

Корреляцию экспозиции исходного риска и 10-летнего риска основных ССЗ изучали с помощью логистической регрессии; в ходе анализа делали поправки на возраст, уровень холестерина в крови, величину АД, статус курения (в настоящее время, в прошлом, никогда), индекс массы тела, уровень физической активности (отсутствие, эпизодическая, незначительная, умеренная), наличие/отсутствие сахарного диабета и место проживания (южные графства, центральные графства и Уэльс, северные графства, Шотландия). Ассоциативное влияние уровня холестерина в крови (общий холестерин и коэффициент холестерин/ЛПВП), а также величины систолического (АДсист. ) и диастолического (АДдиаст. ) АД на прогнозирование риска основных ССЗ оценивали в полностью скорректированной модели по отношению правдоподобия χ 2 (содержание ЛПВП при этом не принимали в расчет, поскольку его измеряли только в 18 городах из 24). Было сделано допущение, что уровень холестерина и величина АД измерялись с ошибкой, а с течением времени эти показатели претерпевали внутриперсональные отклонения. Эффекты этих отклонений анализировали на протяжении 4 лет (используя данные наблюдений через 16 и 20 лет) с тем, чтобы описать истинные корреляции в первые 10 лет наблюдений в сравнении с эмпирическими «исходными» корреляциями (для вычисления обычного ожидаемого уровня экспозиции и истинных значений коэффициентов регрессии проводили ее калибровку) .

С учетом наибольшей информативности уровня холестерина в крови и величины АД для прогнозирования риска ССЗ (и после введения поправки коэффициентов регрессии на ее смещение за счет разбавления) потенциальную информативность каждой из стратегий профилактики высокого риска прогнозировали с помощью логистической регрессии (результаты измерений уровня холестерина в крови и величины АД подвергали повторной калибровке). Если прогноз для выборки делался на основании данных, полученных у тех же самых лиц, в вычислениях разницы показателей риска могли возникать ошибки (и порой достаточно существенные) . Поэтому риск прогнозировали с использованием т.н. метода «складного ножа», позволявшего устранить эти ошибки . Среднее показателей прогнозируемого риска представляло собой ожидаемый абсолютный 10-летний риск ССЗ в популяции до внедрения стратегии профилактики (который в точности соответствует эмпирическому показателю риска ССЗ). В тех случаях, когда эмпирический уровень экспозиции риска оказывался достаточно высоким для принятия положительного решения о начале превентивного лечения (т.е. в группе высокого риска), проводили перерасчет показателей прогнозируемого риска с учетом эффектов терапии. Затем вычисляли среднее показателей прогнозируемого риска после внедрения стратегии профилактики, что позволяло получить величину ожидаемого уменьшения риска основных ССЗ вследствие реализации стратегии профилактики высокого риска. Что касается популяционных стратегий, то ожидаемое снижение частоты встречаемости основных ССЗ за 10 лет анализировали путем сравнения прогнозируемых показателей риска ССЗ в изучаемой выборке с аналогичными показателями испытуемых той же самой выборки после абсолютного уменьшения уровня холестерина в крови и АД. В случае применения этих стратегий сокращение частоты встречаемости основных ССЗ соответствовало прогнозируемому уменьшению, которое происходило бы, если содержание холестерина в крови и значение АД у лиц данной выборки оставались пониженными всю жизнь.

Результаты

Из 7735 мужчин, отобранных в ходе базового скрининга, у 1186 (15,3%) были выявлены исходные признаки ССЗ, а еще 210 человек изначально принимали гипотензивные или гиполипидемические препараты. Для 5997 пациентов (из оставшихся) располагали полным набором данных по факторам риска. Исходные характеристики этих испытуемых представлены в таблице 1. У 165 лиц без исходной симптоматики ССЗ, не принимавших никаких гипотензивных или гиполипидемических препаратов на момент обследования через 16 или 20 лет, имелись результаты повторных измерений уровня холестерина и АД в течение 4 лет (между 16 и 20 годами). Коэффициент смещения регрессии за счет разбавления для общего холестерина составил 0,79; для логарифма соотношения холестерин/ЛПВП - 0,88; для АДсист. - 0,75; для АДдиаст. - 0,65.

В первые 10 лет наблюдений у 450 мужчин (7,5%) возник эпизод основного ССЗ. «Относительную информативность» влияния различных уровней холестерина и АД на прогнозируемый риск ССЗ оценивали в полностью скорректированной логистической регрессионной модели по отношению правдоподобия χ 2. По сравнению с содержанием общего холестерина в сыворотке крови коэффициент ЛПВП/холестерин оказался менее информативным на 55%, а по сравнению с АДсист. и АДдиаст. - на 67%. Поэтому для прогнозирования риска ССЗ наиболее информативными были признаны два критерия - содержание общего холестерина и АДсист. .

Эффективность стратегии
профилактики высокого риска

В таблице 2 представлены данные по предполагаемой эффективности каждой схемы профилактики высокого риска в зависимости от специфических пороговых значений, при достижении которых начинают лечение, а на рисунке 1 отражена взаимосвязь между этими пороговыми значениями, эффективностью терапии и долей лиц в популяции, получавших лечение в соответствии с выбранной схемой. Когда порог снижается (т.е. возрастает доля пролеченных лиц), ожидаемое снижение частоты встречаемости ССЗ в популяции становится более заметным. Если говорить об отдельно взятом виде лечения, то эффективность выявления на основании риска заболевания в целом (вычисление показателя по уравнению риска Фрамингемского исследования) выше, чем при выявлении на основании единственного фактора риска, и по мере уменьшения порога эта разница становится более явной. С позиций профилактики комбинированная терапия приносит гораздо больше преимуществ по сравнению с назначением только гипотензивных или гиполипидемических препаратов. Однако даже при приеме нескольких лекарственных средств снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ, ожидаемое на фоне реализации стратегии профилактики при пороговом значении ≥30% (вычисленном по уравнению риска Фрамингемского исследования и рекомендованном в Великобритании), не превышает 11%. Если уменьшить порог 10-летнего риска до ≥20% (согласно рекомендациям Объеди-нен-но-го Европейского комитета по коронарной профилактике), то снижение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ составит 34%, а при уменьшении до ≥15% - 49%. Таким образом, при этих пороговых значениях одна четверть и половина населения без симптоматики ССЗ, соответственно, должна будет получать комбинированное профилактическое лечение.

Подбор терапии только на основании возраста

Из 450 пациентов, у которых в течение 10 лет наблюдения возник первый эпизод ССЗ, 296 (65,8%) оказались старше 55 лет на момент развития явления. Если с 55 лет испытуемые с профилактической целью начнут принимать 4 препарата, то можно будет предотвратить 201 первый эпизод ССЗ (296x 0,68). Следовательно, примерно 45% всех первых эпизодов основных ССЗ в течение 10 лет (201/450) можно предотвратить путем внедрения данной конкретной стратегии профилактики высокого риска (при 100% частоте назначения и максимально строгом соблюдении схемы приема препаратов, как в ходе клинических испытаний). Если осуществлять профилактическую терапию с 50 лет, то доля таких лиц возрастет до 60% (399x 0,68/450).

Эффективность популяционной
стратегии профилактики

На рисунке 2 и в таблице 2 отражена прогнозируемая эффективность каждого из популяционных подходов. Снижение общего содержания холестерина в сыворотке крови и систолического АД на 5% (на 0,3 ммоль/л и 7 мм рт.ст. соответственно) на протяжении длительного времени обусловливает уменьшение частоты встречаемости первого эпизода основных ССЗ в течение 10 лет на 26%, а снижение значений этих показателей на 10% - на 45%.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

Смещение регрессии за счет разбавления не оказывает никакого влияния на ожидаемую эффективность стратегий высокого риска, в то время как ее влияние на эффективность популяционных подходов значительно. Скорректированные показатели, представленные в таблице 2 и на рисунке 2, оказались на 20-30% выше, чем нескорректированные.

Обсуждение

Анализируя потенциальную эффективность различных стратегий первичной профилактики ССЗ высокого риска и популяционных стратегий, необходимо принимать во внимание неточности, возникающие при измерении уровня холестерина в крови и АД, а также внутриперсональные отклонения (смещение регрессии за счет разбавления). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что ощутимое изменение частоты встречаемости ССЗ происходит лишь на фоне широкого внедрения стратегий первичной профилактики высокого риска, предполагающих комбинированную терапию (на уровне менее 3% ожидаемого риска в год согласно принятым в Великобритании рекомендациям и менее 2% ожидаемого риска в год со-гласно принятым в Европе рекомендациям ). Потен-ци-ально относительно небольшое сокращение двух ключевых факторов риска (содержание холестерина в кро-ви и величина АД) в масштабах всей популяции может привести к значительному снижению частоты встречаемости основных ССЗ.

Допущения

Обоснованность предположений, касающихся стратегий высокого риска, определяется гипотетической эффективностью лечения и правомерностью применения этих стратегий. Об эффективности статинов, АСК и гипотензивных препаратов первого ряда можно судить на основании мета-анализа результатов рандомизированных контролируемых испытаний , а ингибиторов АПФ - специфического крупномасштабного контролируемого испытания лекарственных средств этого класса . В ходе проведения исследования чаще использовали эти расчеты, а не вычисления, сделанные в процессе анализа когорты , поскольку анализ когорты позволяет оценить влияние разницы между показателями риска, которая возникает вследствие продолжительных изменений уровня экспозиции риска, в то время как клинические испытания дают возможность выявить, насколько обратимы на фоне терапии такие эпидемиологические корреляции. Кроме того, в ходе клинических испытаний при проведении подсчетов принимается во внимание и несоблюдение плана лечения, поскольку эти результаты получают в соответствии с т.н. «принципом назначенного лечения» (хотя в повседневной врачебной практике реальная эффективность препаратов может переоцениваться, поскольку зачастую испытуемых, не соблюдающих схему приема лекарственных средств, исключали в процессе подготовительной фазы исследований, а наблюдение за пациентами ведется более пристально). Как правило, эффективность проводимой терапии изучают в группе лиц высокого риска (в том числе и у больных с ССЗ в анамнезе), и поэтому экстраполирование этих данных на испытуемых без предшествующих ССЗ также ведет к переоценке эффективности стратегии высокого риска. Это справедливо, в частности, для ингибиторов АПФ, информация об эффективности которых базируется преимущественно на результатах исследований, проводимых у пациентов с верифицированным диагнозом ССЗ . При назначении статинов и АСК это допущение выглядит более обоснованным, т.к. показатели относительного риска снижаются достаточно стабильно в широком диапазоне групп больных . Далее, если предположить, что лечение оказывает многофакторное влияние, то есть вероятность переоценить совокупные эффекты от приема всех четырех препаратов (например, ингибиторы АПФ могут оказаться менее эффективными в комбинации с АСК) . Используя различные комбинации лекарственных средств (в том числе несколько препаратов в малой дозировке), можно ожидать более ощутимого снижения риска ССЗ по сравнению с теми данными, которые приведены в этой статье , но даже если это действительно так, вряд ли это допущение серьезным образом повлияет на результаты нашего исследования (например, если на фоне приема комбинированной таблетки уменьшение истинного относительного риска составляет 85%, то лечение пациентов с ≥30% риском по формуле Фрамингемского исследования снизит частоту встречаемости основных ССЗ на 14% по сравнению со значением в 11%, приведенном в таблице 2).

Эффективность популяционных стратегий профилактики зависит в первую очередь от выраженности из-ме-нений в масштабах всей популяции, которых реально можно добиться на практике. Уменьшение среднего уровня общего холестерина и АД в диапазоне от 5 до 15% в масштабах всей популяции (табл. 2) весьма незначительно; на аналогичную величину значения этих показателей могут снизиться при соблюдении определенной диеты . Если говорить о содержании общего холестерина, то в ходе исследования на острове Маврикий было установлено, что после перехода на потребление соевого (а не пальмового) масла и внедрения программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни, за 5 лет уровень общего холестерина в популяции в целом снизился на 15% . Мета-анализ результатов исследований, проводимых в т.н. метаболической палате, свидетельствует о том, что если 60% потребляемых насыщенных жиров заменить на другие жиры, а количество поступающего с пищей холестерина сократить на 60%, то можно добиться такого же уменьшения значений показателей . Огра-ни-чение потребления соли обусловливает снижение АД в масштабах всей популяции примерно на 10% , хотя в клинической практике этот подход оказывается менее эффективным . И хотя при сравнении с разницей в содержании холестерина и уровне АД в различных популяциях выясняется, что значения этих показателей в по-пуляции в целом уменьшаются незначительно , наша оценка потенциальной эффективности популяционных стратегий достаточно безопасна. Долго-вре-менные тренды уровня АД также подвержены выраженным колебаниям в течение достаточно коротких промежутков времени; так, в период с 1948 г. по 1968 г. средняя величина систолического АД у студентов Глазго снизилась на 9 мм рт.ст. , и вне зависимости от гипотензивной терапии те же самые данные были получены по результатам диспансеризации в Англии . Наконец, реализация схем профилактики, направленных на уменьшение в популяции содержания холестерина и величины АД, оказывает дополнительное положительное влияние в отношении и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как индекс массы тела и уровень физической активности.

В настоящем исследовании речь шла преимущественно о содержании холестерина, уровне АД и соответствующих методах фармакологической коррекции этих показателей, а вопросы, касающиеся влияния курения на риск ССЗ, затронуты не были. Если принимать во внимание и этот аспект, то эффективность как стратегий высокого риска, так и популяционных стратегий становится еще более очевидной (так, сокращение числа смертельных исходов на фоне ССЗ за последние два десятилетия примерно на одну треть связывают именно с отказом от курения) . Но даже с учетом курения соотношение потенциальной эффективности обеих стратегий профилактики остается неизменным.

Влияние смещения регрессии
за счет разбавления

В ходе анализа делались поправки на смещение регрессии за счет разбавления (недооценка корреляции между уровнем обычных факторов риска и риска заболевания, обусловленная внутриперсональными отклонениями). В случае реализации стратегии высокого риска этот феномен не влиял на эффективность подхода (поскольку данные об эффективности лечения брали из результатов клинических испытаний), однако при внедрении популяционной стратегии такое влияние оказывалось заметным. Такая разница объясняется тем, что истинный сдвиг распределения величин экспозиции относительно колебаний ее уровня оказывается выше по сравнению с ситуацией, когда внутриперсональные отклонения не принимаются во внимание. Следовательно, при анализе эффективности популяционных стратегий крайне важно вносить поправки на смещение регрессии за счет разбавления. В противном случае велика вероятность того, что эффективность подхода будет в значительной степени недооценена.

Практическое
применение результатов

Полученные результаты свидетельствуют о том, что воздействие на какой-то один фактор риска оказывает ограниченное влияние на частоту встречаемости ССЗ в популяции. При учете нескольких факторов показатель риска, прогнозируемого по формуле Фрамингемского исследования, в целом обеспечивает более точную оценку, на основании которой подбирают схему лечения, чем расчеты, сделанные с учетом единственного фактора риска, например, содержания общего холестерина или уровня АД (хотя эти различия выявляются лишь в том случае, когда терапию проводят в достаточной по объему выборке; табл. 2). Приведенные факты не противоречат опубликованным ранее данным, касающимся влияния гипотензивного и гиполипидемического лечения на риск ССЗ . Но даже если для снижения риска ССЗ лекарственные препараты назначают в комбинации, влияние стратегии первичной фармакологической профилактики высокого риска все равно будет лимитированным до тех пор, пока эти стратегии не начнут внедряться гораздо более активно, чем сейчас (согласно, например, рекомендациям, принятым в Великобритании). Чтобы получить преимущества, сопоставимые с теми, которых позволяет добиться снижение уровня холестерина и АД на 10% в масштабах всей популяции, необходимо пролечить всеми 4 препаратами более трети мужчин среднего возраста без клинической симптоматики ССЗ. О том же самом идет речь и в пересмотренном докладе Третьего объединенного комитета по профилактике ССЗ , согласно положениям которого ключевое внимание следует уделять пациентам с показателем 10-летнего риска развития ССЗ со смертельным исходом не менее 5% (по результатам проекта SCORE) ; при таком значении этого критерия 36% участников исследования BHRS исходно попадают в группу высокого риска. Однако проведение лечения в столь многочисленной группе клинически здоровых лиц является весьма затратным, и в результате экономическая эффективность фармакотерапии, как составной части стратегии профилактики высокого риска, снижается, поскольку уменьшается порог абсолютного риска. В то же время популяционные стратегии высокоэффективны в экономическом плане , а кроме того (что еще более важно), они акцентированы не просто на устранении влияния факторов риска, а на выявлении детерминант их распределения. Популя-ци-онные подходы в большей степени позволяют остановить прогрессирование атеросклероза, в то время как стратегии высокого риска обеспечивают пролонгирование лечения у пациентов среднего возраста, нуждающихся в проведении фармакотерапии.

Представленные данные указывают на ощутимое гипотетическое преимущество популяционных стратегий профилактики высокого риска. По сравнению с международными стандартами средний уровень общего холестерина и АД среди жителей Великобритании остается высоким, и за последнее десятилетие значения этих показателей снизились весьма незначительно . Политика национального здравоохранения в отношении профилактики ССЗ, проводимая в настоящее время в Великобритании, лишь в минимальной степени учитывает необходимость уменьшать содержание общего холестерина и уровень АД в масштабах всей популяции и не придает решающего значения действиям правительственных структур, как ключевому инструменту влияния на эти изменения (что могло бы выражаться, например, в принятии закона об ограничении содержания соли и жиров в бакалейной продукции). По-види-мо-му, если отдавать приоритет популяционным подходам к снижению уровня холестерина и АД, то удастся сохранить те заметные успехи, которые были достигнуты в профилактике ССЗ за последние два десятилетия, особенно с учетом резко возросшей частоты встречаемости ожирения и сахарного диабета, а также малоподвижного образа жизни.

Реферат подготовлен Е.Б. Третьяк
по материалам статьи
J. Emberson, P.Whincup, R.Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
«Evaluating the impact of population
and high-risk strategies
for the primary prevention
of cardiovascular disease»
European Heart Journal 2004, 25: p. 484-491

Литература
1. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14:32-8.
3. Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Strategies of prevention revisited: effects of imprecise measurement of risk factors on the evaluation of “highrisk” and “population-based” approaches to prevention of cardiovascular disease. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1991;121:293-8.
6. Yusuf S. Two decades of progress in preventing vascular disease. Lancet 2002;360:2-3.
7. National Service Framework for coronary heart disease: modern standards and service models. London: Department of Health; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany - results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: propective cohort study. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Differential effects of lipidlowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15. Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A metaanalysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann Int Med 1997;126:761-77.
16. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
17. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18. Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. British Regional Heart Study: cardiovascular risk factors in middle-aged men in 24 towns. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Twenty year follow-up of a cohort based in general practices in 24 British towns. J Pub Health Med 2000;22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Re-assessing the contribution of serum total cholesterol, blood pressure and cigarette smoking to the aetiology of coronary heart disease: impact of regression dilution bias. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validation of patient recall of doctor-diagnosed heart attack and stroke: a postal questionnaire and record review comparison. Am J Epidemiol 1998;148: 355-61.
23. Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Risk factors for stroke in middle aged British men. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Correction of logistic regression relative risk estimates and confidence intervals for measurement error: the case of multiple covariates measured with error. Am J Epidemiol 1990;132:734-45.
25. Tomasson H. Risk scores from logistic regression: unbiased estimates of relative and attributable risk. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap and other re-sampling plans. Philadelphia: Society for Industrial and Applied Mathematics;1982.
27. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.
28. Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Effects of long-term treatment with angiotensin-converting-enzyme inhibitors in the presence or absence of aspirin: a systematic review. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Lowering blood pressure: a systematic review of sustained effects of non-pharmacological interventions. J Pub Health Med 1998;20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects *Commentary: dietary change, cholesterol reduction, and the public health - what does meta-analysis add? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Changes in population cholesterol concentrations and other cardiovascular risk factor levels after five years of the non-communicable disease intervention programme in Mauritius. Mauritius Non-communicable Disease Study Group. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III - Analysis of data from trials of salt reduction. BMJ 1991;302:819-24.
35. Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Systematic review of long term effects of advice to reduce dietary salt in adults. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ecological analysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. The World Health Organization MONICA Project. Int J Epidemiol 1994;23:505-16.
38. McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Changes in blood pressure among students attending Glasgow University between 1948 and 1968: analyses of cross sectional surveys. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. Risk factors for cardiovascular disease. Health Survey for England, London: The Stationery Office;1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Contribution of modern cardiovascular treatment. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovascular-disease risk. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.