Дополнительная точка выслушивания трикуспидального клапана. Что такое аускультация сердца

От условия проведения звука от его источника, расположенного в глубине легкого, до уха врача зависит характеристика аускультативно оцениваемых тканей. Плотные ткани проводят звук лучше, чем мягкие, а воздушные ткани проводят звук плохо.

Аускультация легких производится по всем линиям и межреберьям аналогично перкуссии. Ее проводят в два этапа:

1. ориентировочная аускультация, когда прослушивают всю поверхность легких;
2. прицельная аускультация, когда детально выслушивают подозрительные места.

Для оценки характера дыхания используется носовое дыхание, а для оценки побочных дыхательных шумов - дыхание открытым ртом. При прицельной аускультации следует попросить больного покашлять. Следует иметь в виду, что за счет форсированной струи воздуха могут проявиться хрипы или может измениться их интенсивность. Бронхофония также используется аналогично перкуссии.

Наиболее частыми причинами артефактов и ошибок при аускультации легких являются: выраженный волосяной покров, тремор (дрожание)
тела по различным причинам (низкая температура в помещении, озноб, паркинсонизм и проч.), при этом выслушиваются мышечные шумы, шумы от одежды и постельного белья.

Нормальная аускультативная картина

Везикулярное дыхание возникает вследствие колебательных движений эластических стенок альвеол при их напряжении на высоте вдоха. Выслушивается большая часть вдоха и начало выдоха (последнее - за счет колебания приводящих бронхиол). Звук нежный, шелковистый, напоминает букву «ф». Выслушивается сзади и на боковой поверхности, в меньшей мере - над верхними отделами.

Источники бронхиального дыхания перекрыты огромными массами альвеолярной ткани. Основной источник образования бронхиального дыхания - голосовая щель, способная изменять свою конфигурацию и просвет и вызывать завихрения воздуха. Данный звук резонирует на бифуркации трахеи, главных и долевых бронхов. Биофизики считают, что источником звука может быть лишь такая бифуркация, в которой перепад сечения между бронхом и бифуркантами равен или превышает 4 см. Выслушивается грубый вдох и грубый и резкий выдох, напоминающий букву «х». В норме выслушивается над яремной вырезкой.

Причинами бронхиального дыхания при патологии являются:

• долевое или почти долевое уплотнение легочной ткани, когда за счет уплотнения звук не образуется, а через него проводится;
• большая, превышающая 4 см в диаметре, полость в легких с относительно узким отверстием, через которое она сообщается с бронхами. Механизм бронхиального дыхания в этом случае связан с завихрениями воздуха в полости и ходе, соединяющем ее с бронхом. Возможно возникновение амфорического дыхания (крайне редко) в случае полости больших размеров и с плотными гладкими стенками.

Жесткое дыхание - особая разновидность везикулярного дыхания - характеризуется одинаково слышными вдохом и выдохом.

Причины жесткого дыхания:

• выслушивается на ограниченном участке легкого при очаговом уплотнении легочной ткани;
• над всей поверхностью легких чаще выслушивается при бронхитах, когда вследствие воспаления происходит уплотнение стенок бронхов и появляется шероховатость их слизистой. Выдох при вышеописанных состояниях удлиняется и усиливается.

Достаточно часто в клинической практике наблюдается вариант жесткого дыхания с удлиненным выдохом при спазме или явлениях обструкции бронхов.

Как вариант жесткого дыхания можно рассматривать бронховезикулярное дыхание, которое выслушивается справа над ключицей. Причиной этого феномена являются анатомические особенности правого главного бронха, который короче и шире левого.

Иногда выявляется стридор - дыхательный звук, возникающий при обструкции или сдавлении трахеи или крупных бронхов в момент вдоха. Возникает при опухолях дыхательных путей.

Крепитация

Под феноменом крепитации понимают звук разлипания стенок альвеол при утрате ими сурфактанта и появлении жидкого экссудата, который богат фибрином, резко повышающим адгезию, т. е. склеивание стенок альвеол. Таким образом, крепитация - это сугубо альвеолярный феномен. Разлипание альвеол происходит на высоте вдоха, поэтому и крепитация выслушивается только на высоте вдоха. Звук крепитации протяжный, множественный, однородный, напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Чаще всего крепитация наблюдается в начале крупозной пневмонии (так называемая crepitacio index) и при ее окончании (crepitacio redux). У длительно лежащих пожилых больных может быть физиологическая крепитация.

Крепитацию необходимо дифференцировать от влажных хрипов:

• хрипы могут быть разнокалиберными, крепитация всегда однородна;
• хрипы выслушиваются более длительное время, чем крепитация, которая наблюдается около суток, а затем исчезает;
• хрипы, как правило, более локализованы, крепитация обильна и занимает большую площадь;
• хрипы более продолжительны, чем крепитация, относительно акта дыхания (образно говоря, крепитация напоминает взрыв);
• кашель на тембр и продолжительность крепитации не влияет, а эти же характеристики хрипов изменяются.

Бронхофония - это проведение колебаний, создающихся при разговорной речи или шепоте в голосовой щели, которые проводятся по бронхиальному дереву и легочным структурам к месту аускультации. То есть механизм бронхофонии аналогичен механизму голосового дрожания, методика бронхофонии повторяет методику аускультации легких.

Если для исследования бронхофонии используют разговорную речь, следует иметь в виду, что она в нормальных условиях выслушивается в виде неясного гудения над областью распространения бронхиального дыхания. При исследовании бронхофонии посредством шепота в нормальных условиях получают такой же результат, как и при использовании разговорной речи. Однако при наличии очага уплотнения легочной ткани слова, произнесенные над ним шепотом, становятся неясно различимыми. Считается, что выслушивание шепота более чувствительно, чем выслушивание голосовой речи. У тяжелых больных, не способных громко произнести фразу, необходимую для исследования голосового дрожания, бронхофония может быть беспрепятственно выполнена.

Аускультация (выслушивание) - это один из основных методов клинического обследования больного, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, самопроизвольно возникающих в организме.

В практике проводят как непосредственную, или прямую, аускультацию (прослушивание непосредственно ухом, приложенным к телу больного), так и непрямую аускультацию при помощи стетоскопа, фонендоскопа. При непосредственной аускультации слышимость значительно лучше, чем при применении стетоскопа, так как выслушиваемые шумы не искажаются; например, слабое бронхиальное дыхание, см. при аортальной недостаточности иногда улавливаются только этим способом.

Для непрямой аускультации применяют твердые стетоскопы из дерева, или гибкие бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, стетофонендоскоп, фонендоскоп (рис. 1-3). Стетоскоп представляет собой замкнутую акустическую систему; в ней - основной проводник звука, особенно в гибком стетоскопе; в случае сообщения с наружным воздухом или закрытия просвета трубки аускультация становится почти невозможной. При упоре твердого стетоскопа в ушную раковину некоторое значение имеет проведение звука по костям . При аускультации посредством стетоскопа шумы более или менее искажаются вследствие резонанса, но обеспечивается лучшее отграничение шумов разного происхождения на малом участке (например, при аускультации сердца); воспринимаются шумы четче.

Аускультация имеет исключительное значение при исследовании легких, сердца и сосудов, измерении артериального давления по Короткову, определении кишечных шумов.

Рис. 1. Стетоскоп из пластмассы. Рис. 2. Бинауральный стетоскоп. Рис. 3. Стетофонендоскоп.

Аускультация (лат. auscultatio - выслушивание) - один из основных методов клинического исследования, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, самопроизвольно возникающих в организме.

Аускультация изучена и введена во врачебную практику Лаэннеком (К. Laennec). Характер акустических феноменов, обнаруживаемых при аускультации, зависит от физических свойств (плотности, напряжения, массы) колеблющихся тел, анатомической структуры и интенсивности функции органов. Колебания тканевых структур возникают при акте дыхания, сокращении сердца, движениях желудка и кишок; часть колебаний достигает поверхности тела (кожи). Каждая точка поверхности тела является источником звуковой волны, распространяющейся по всем направлениям; по мере удаления от источника звука энергия волны распределяется на все большие объемы воздуха, поэтому быстро уменьшается амплитуда колебаний, и звук становится настолько тихим, что не воспринимается ухом, не соприкасающимся с телом. Главное значение стетоскопа, как и непосредственного прикладывания уха к телу, состоит в том, что это предотвращает ослабление звука от рассеивания энергии.

Все возникающие в организме звуки представляют собой шумы, т. е. смесь звуков различной частоты. Ухо наиболее чувствительно к звукам около 2000 Гц. С понижением частоты чувствительность резко уменьшается, поэтому при одинаковой интенсивности звуки высокой частоты кажутся более громкими, чем звуки низкой частоты. Ухо легче различает изменения в частоте колебаний или высоте тона, чем в интенсивности звука. Слабый звук после сильного воспринимается с трудом; кроме того, в смеси звуков различных частот сильные вибрации одной частоты маскируют более слабые колебания других частот.

Звуки, воспринимаемые при аускультации легких и сердца, по частоте не превышают 1000 Гц. Ухо улавливает только около 10% вибраций, вызываемых сердцем (нормальное сердце является источником колебаний с частотой от 5 до 800 в 1 сек.), так как часть колебаний слишком низкой частоты (ниже 20), т. е. ниже порога восприятия (инфразвуки), а часть - слабой интенсивности. Тем не менее значение аускультации очень велико. Фонокардиографические исследования подтвердили объяснения почти всех звуковых феноменов сердца (тоны, шумы), установленных клинической аускультацией (см. Фонография).

В практике применяют как непосредственную, или прямую, аускультацию, так и непрямую при помощи стетоскопа, фонендоскопа и др. При непосредственной аускультации слышимость значительно лучше, чем при применении стетоскопа, так как выслушиваемые шумы воспринимаются непосредственно ушной раковиной и не искажаются. Например, слабое бронхиальное дыхание, диастолический шум при аортальной недостаточности иногда улавливаются только при этом способе. В. П. Образцов предложил оригинальный метод непосредственной аускультации для распознавания добавочного тона при ритме галопа. Необходимым условием этого метода аускультации является плотное прижатие уха к области сердца, при этом образуется замкнутая воздушная полость и первый тон сердца и ритм галопа приобретают характер звенящего звука вследствие толчка сердца о грудную клетку, так как ритм галопа - это тон-толчок.

Для непрямой аускультации применяют твердые стетоскопы из дерева, пластмассы или гибкие бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, стетофонендоскопы и фонендоскопы.

Стетоскоп представляет замкнутую акустическую систему, и воздух в ней является основным проводником звука, особенно в гибком стетоскопе; в случае сообщения с наружным воздухом или закрытия просвета трубки аускультация становится почти невозможной. При упоре твердого стетоскопа к ушной раковине некоторое значение имеет проведение звука по костям черепа. При аускультации посредством стетоскопа шумы более или менее искажаются вследствие резонанса, но обеспечивается лучшая локализация и отграничение шумов разного происхождения на малом участке (например, при аускультации сердца); воспринимаются шумы четче. Необходимым условием успешной аускультации является тишина в палате или кабинете.

Аускультация - незаменимый метод клинического исследования. Она имеет исключительное значение при исследовании легких, сердца и сосудов, измерении артериального давления по Короткову, определении кишечных шумов, исследовании суставов и т. д.

Пальпация, перкуссия, аускультация - это методы объективного осмотра, применяемые врачами всего мира в процессе диагностики различных заболеваний. Эти способы используют в совокупности с биохимическими и прочими видами анализов, инструментальным исследованием, применяют технологии, которых существует большое количество. Интересно, что объективный осмотр играет решающую роль в постановке диагноза.

Аускультация - это наиболее полный и информативный метод. Он используется для диагностики в хирургии, терапии, акушерстве, педиатрии. С помощью этого метода выслушивают определяют наличие пневмонии, бронхита, кардиальных пороков и многих других патологий у детей и взрослых.

Аускультация взрослого сердца

Наряду с высокой информативностью, это еще и самый сложный из способов объективного обследования. Он требует наличия идеального слуха, чувства ритма и постоянной практики, так как имеет большое количество нюансов. Диагностика в медицине методом аускультации позволяет определить заболевания сердца и легочную патологию на ранней стадии развития.

Прослушивание сердца проводится в положении лежа или стоя. Для некоторых заболеваний характерно изменение сердечного ритма после нагрузки, поэтому иногда, для точной диагностики, пациента выводят из состояния физического покоя. Метод аускультации требует соблюдения некоторых правил:

• изолирование от окружающего шума;
• выслушивание сердца проводится при (если это возможно), а также отдельно на вдохе и выдохе;
• необходимо использование фонендоскопа и стетоскопа для аускультирования высоких и низких тонов;
• в первую очередь определяют наличие и характерность звуков в различных точках, а потом выслушивают патологические или физиологические шумы.

Перкуссия сердца

Применяется для определения границ органа и абсолютной сердечной тупости. В последнее время данный метод отходит на второй план. Некоторые специалисты совсем от него отказались, поскольку результаты перкуссии оказываются не слишком точными и имеют большой процент субъективизма. На смену этому методу пришли рентгенография и УЗИ, которые дают полное представление о размерах и положении органа.

Пальпация сердца

Широко применяется в диагностике. Пальпация сердца проводится с целью более четкого определения положения и силы методом прижатия пальца к соответствующей области. При некоторых заболеваниях характерно мелкое дрожание грудной клетки, или "синдром кошачьего мурлыканья".

Умение слушать и слышать

Сердце не слушают в хаотичном порядке. Существуют проекции кардиальных клапанов на грудную клетку. Всего их четыре.

1. Митральный - IV ребро, слева от грудины.
2. Аортальный - III ребро, справа от грудины.
3. - III межреберье слева.
4. Трехстворчатый - IV межреберье справа.

Тем не менее, точки аускультации немного отличаются от прямых проекций, так как звук в этих местах более четкий и понятный.

1. На верхушке сердца -
2. II межреберье, от грудины справа - аортальный.

Важным признаком серьезных заболеваний является кардиальный шум, который может быть постоянным или появляться после определенной нагрузки. Надо уметь очень хорошо слушать и слышать все отклонения от нормы сердечного ритма. Важно определить не только шум, но и характер, а также место его образования. Он может проявиться в систоле или диастоле.

Патологическим, или физиологическим может быть не только шум, но и рабочие фазы. В диагностике помогает аускультация сердца. Точки выслушивания аналогичны описанным выше. Возможно образование III и IV дополнительных тонов, которые появляются в различных условиях (временной промежуток, первая-вторая доля систолы или диастолы).

Маленькое сердце - большая ответственность

Детская аускультация - это очень важная часть диагностики. Ребенок, особенно маленький, в силу возраста не может сообщить о своих проблемах. Педиатр должен обладать тонким слухом и высокой степенью грамотности, так как тоны детского сердца меняются вместе с его ростом. Могут определяться функциональные или патологические шумы. Важно проводить сравнительную характеристику между первым и вторым тонами по силе или акценту. Любое нарушение свидетельствует о ряде патологических процессов в детском организме.

Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний у детей при использовании метода аускультации

Помимо акцентов, возможно ослабление сердечных тонов либо их раздвоение. Аускультация это объективно характеризует, если врач умеет слушать.

Беременность и аускультация

Сердечный лист закладывается и начинает сокращаться уже на третьей неделе беременности, а в шесть его слышно на УЗИ. Диагностика организма матери и плода обязательна на всем сроке и особенно во время родов. Количество и наполнение тонов постоянно меняется соразмерно внутриутробному развитию.

Аускультация плода является при этом самым простым и эффективным методом определения его жизнеспособности. Для проведения этой несложной операции требуется акушерский стетоскоп (фото ниже). При необходимости пользуются фонендоскопом.

Можно условно разделить весь срок беременности на несколько периодов (по норме сердечных сокращений плода, а также по характеру их наполненности).

Интересно, что на 6-й неделе после зачатия ЧСС ребенка совпадает с материнскими. Разница может составлять 3 удара в большую или меньшую сторону. Далее количество сокращений начинает расти. Если учитывать, что ежедневно ЧСС увеличивается на 3 удара, то допустимо определить возраст плода гистологически.

Само сердце уже через два месяца беременности делится перегородками на 4 камеры - предсердия и желудочки. Такое строение имеет и взрослый орган. В начале 9-й недели сердце эмбриона делает примерно 175 ударов в минуту. Далее частота уменьшается и, начиная со второго триместра, нормой для плода становится 140-160 ударов. Любые отклонения от нее свидетельствуют о гипоксии, причем тахикардия характеризует начальную степень недостаточности кислорода, а брадикардия - тяжелую стадию, требующую немедленного вмешательства.

Пальпация плода

Пальпаторно во второй половине беременности можно определить положение плода и отдельных его частей в матке. Помимо этого, определяется срок беременности по высоте стояния маточного дна, а также по головке ребенка: если она плотно прижата ко входу в малый таз - это первые предвестники родов. В акушерстве используется метод Леопольда, который состоит из четырех основных приемов.

Аускультация и роды

Глухость сердечных сокращений может быть как проявлением патологии, так и элементарной сложностью выслушивания. Такое случается при утолщении брюшной стенки матери (ожирение), неправильном положении плода (например, задний вид затылочного или ягодичного предлежания), многоводии и т. д. Особенно часто приглушение тона сердечных сокращений встречается в родовой период. Диагностика организма плода в это время имеет первостепенное значение.

Одним из методов обследования беременной женщины - пальпация. Она помогает определить расположение плода, его предлежание. Но этого же результата возможно добиться, когда для диагностики внутриутробного развития используется аускультация сердца. Точки выслушивания характерные. Если сердцебиение определяется более четко выше пупка матери, то плод имеет ягодичное предлежание, если ниже - головное. Ребенок может быть гиперактивным, переворачиваясь "с боку на бок" весь срок беременности. Выслушивание ясных тонов на уровне пупка свидетельствует о поперечном положении.

Аускультация при диагностике легочных заболеваний

Аускультация - это метод, играющий решающее значение в постановке диагноза при легочных заболеваниях. Различают правильное (или везикулярное) дыхание и различные формы отклонения от нормы. Также характерным признаком различных заболеваний являются сухие или влажные хрипы, имеющие определенные особенности выслушивания. Точки аускультации легких расположены симметрично.

Физиологически измененное везикулярное дыхание

Если у человека хорошо или, наоборот, плохо развита мышечная масса, имеется гипертрофированная жировая ткань, изменение дыхания может быть как в сторону ослабления, так и его усиления. Выслушивание происходит с помощью фонендоскопа.

Усиление везикулярного дыхания характерно в детском возрасте. Другое его название, которое можно услышать в медицинских кругах - пуэрильное. Есть одна характерная особенность - одинаковое дыхание на симметричных участках с правой и левой стороны.

Диагностика бронхита методом аускультации

Аускультация при бронхите проводится обычным способом. При выслушивании острой стадии характерно везикулярное типа. Это реакция организма на воспаление и сужение бронхиол. На фоне жесткости дыхания определяются сухие хрипы, причем они могут быть различны по тональности, а также напоминать жужжание и свист. Это зависит от размеров бронхов и степени наполненности их секретом. Они хорошо слышны в обе фазы дыхания.

По мере развития бронхита продуцирование слизи в дыхательных путях увеличивается, и при аускультации выявляются среднепузырчатые хрипы.

Выслушивать легкие лучше всего, когда больной стоит. Необходимо сравнивать звуки дыхания и хрипов в одинаковых точках правого и левого органа. Существует определенная последовательность выслушивания - точки аускультации - легких.

Начинать нужно с верхушек и далее обследовать переднюю поверхность, потом боковую и заднюю. При затяжном бронхите возможно присоединение дополнительных шумов, например, крепитация, что указывает на переход воспаления на нижние дыхательные пути.

Аускультация легких проводится в несколько этапов: при обычном и углубленном дыхании и после покашливания. Особенно подробно исследуют точки аускультации, которые наиболее "подозрительны" для врача.

Диагностика хронического бронхита также строится на данных аускультации и лабораторных исследованиях биологических материалов. При выслушивании легких определяется дыхание везикулярного типа при наличии более длинного выдоха или жесткое, как при острой стадии. Иногда хронический бронхит провоцирует развитие более тяжелого заболевания - В этом случае дыхание становится "ватным". Во время обострения выслушиваются хрипы по всей поверхности легких.

Перкуссия легких

Перкуторное обследование возможно проводить тремя способами: простукивая непосредственно по обследуемой области, через пластину или пальцем по пальцу. В настоящее время наиболее применим последний из них. Этот метод не требует наличия у врача дополнительного оборудования, а в обследовании легких он достаточно информативен.

Перкуссия может быть сравнительной или иметь топографическую направленность. Наиболее популярен первый вариант, который применяют в целью определения патологических очагов. Они представляют собой уплотнения, поэтому перкуторный звук над ними более глухой, чем над здоровой легочной тканью.

Существует большое количество оттенков и тонов, извлекаемых при обследовании звуков. В норме он должен быть громким, звонким и продолжительным. Если появилась глухость, тупость тона, металлический оттенок, коробочный или тимпанит - это свидетельствует о наличии у больного воспалительных или иных процессов в легких, требующих медицинского вмешательства.

Аускультация в диагностике заболеваний органов ЖКТ

Выслушивание применяется как метод диагностики ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. Исследование проводит врач, используя стетоскоп или прикладывая ухо к брюшной стенке. Посредством этого метода определяется наличие (отсутствие) перистальтики в кишечнике или желудке.

Аускультация проводится по сравнительному принципу, то есть для получения адекватной картины выслушивать требуется в различных точках. Проводить обследование нужно в тишине и, если возможно, не надавливая на живот.

Пальпация живота

В обследовании органов брюшной полости максимальную информативность несет метод пальпации. Она проводится мягкими надавливаниями на живот. Начинать надо с левой паховой области теплыми руками, чтобы не причинять дискомфорта пациенту. Это требуется для исключения рефлекторного напряжения брюшной стенки.

Обследование проходит методом сравнительного анализа правой и левой половины снизу вверх. Надавливание на область эпигастрия - финальное. С помощью этого определяется болезненность, в различных органах, напряжение брюшной стенки, наличие жидкости в брюшной полости (синдром флюктуации).

Перкуссия живота

Метод перкуссии позволяет определить и селезенки, так как они имеют абсолютно тупой звук (бедренный). Кроме этого, сравнивая желудочный и кишечный тимпанит, врач может поставить диагноз о непроходимости какого-либо из отделов.

Абсолютная печеночная тупость в норме определяется с правой стороны в IV межреберье по уровню средней линии соска. Если при обследовании этой области обнаружен тимпанический звук, то это свидетельствует о прободении органов, то есть в полости имеется жидкость.

Перкутирование селезенки не имеет практического значения: ее нижний край легко пощупывается пальпаторно.

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп. Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника. В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

• определение давления при наполнении камер;
• волемия;
• природа и степень патологий клапанов;
• локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма. Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы. Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

• дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
• охарактеризовывают их;
• выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

• вся область абсолютной сердечной тупости;
• область над грудиной;
• левая подмышечная ямка;
• межлопаточное пространство;
• сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

• несколько гимнастических упражнений;
• прослушивание в положении лежа на боку;
• прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

• сильнее – состояние в норме;
• ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
• нечеткое эхо – расщепление;
• четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче. Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

• пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
• команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
• вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

• систолический (в интервале между I и II тонами);
• диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

• понижения воздушности легочных тканей;
• паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
• эмфиземы грудной клетки;
• выпота в области перикарда;
• поражения сердечной мышцы;
• миокардита , кардиосклероза;
• разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
• митральной и трикуспидальной недостаточности;
• снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах , то их анализируют так:

• фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
• длительность;
• сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
• изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше. А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).

Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.

Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

• ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
• усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
• ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
• усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия ;
• раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
• раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония .

Аускультация дает представление о шумах:

• систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
• диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
• трение перикарда при перикардите ;
• плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.

Сердца необходимо придерживаться следующих правил.

Положение пациента. Выслушивать пациента необхо­димо в различных положениях - вертикальном, горизон­тальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при раз­ных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться в том или ином положении пациента. Например, шум при митральном стенозе лучше прослушивается при аускуль­тации пациента лежа на левом боку, шум трения пери­карда лучше выслушивается на основании сердца при наклоне туловища пациента вперед.

Положение фельдшера. Фельдшер располагается спра­ва от пациента и так, чтобы было удобно и свободно пользо­ваться фонендоскопом над всеми точками выслушивания сердца.

Точки выслушивания сердца

• точка митрального клапана - верхушка сердца (на 1-2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
• точка аортального клапана - II межреберье у гру­дины спраьа;
• точка клипана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины;
• точки трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины;
• точка Боткина (V точка) - у моста прикрепления III-IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.

В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чи­стые.

Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана - I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).

Ослабление II тона над аортой - при гипотонии.

Практическое значение имеет усиление II тона ни<) аор­ той - при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией - при митральных пороках сердца.

Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии - акцент II тона над легочной артерией.

При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона - появляется 3-членный ритм сердца (ритм гало­ па, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).

Аускультация видео

Частота тонов сердца

В норме число сердечных сокращений (ЧСС) составля­ет 60-80 в 1 минуту. ЧСС может увеличиваться (тахи­ кардия) или уменьшаться ( брадикардия ). Тахикардия мо­жет быть у здоровых людей при беге, физической работе, повышенном эмоциональном состоянии (исчезает через 2- 3 минуты) и различных патологических состояниях (ли­хорадка, миокардит , тиреотоксикоз , анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 минуту.

Брадикардия может наблюдаться у здоровых людей (спортсмены, ваготоники) и в патологических случаях (су­жение устья аорты, брюшной тиф , менингит , передозировка дигиталисных препаратов и др.), урежение пульса (менее 40 ударов в минуту) наблюдается при нару­шении ритма (полная атриовентрикулярная блокада).

В норме ЧСС полностью совпадает с частотой пульса. При мерцательной (фибрилляции предсердий) сла­бые сокращения сердца не прогоняют кровь до периферии, поэтому частота пульса считается только по дошедшим пуль­совым волнам, число которых меньше ЧСС. Разница между ЧСС и частотой пульса называется дефицитом пульса.

Тоны сердца могут быть приглушенными или глухими (плохо, иногда едва слышно) при снижении сократитель­ной функции сердца при сердечной недостаточности.

Тоны сердца могут быть неритмичными (аритмичны-1 ми) - свидетельство нарушений в проводящей системе сердца или в миокарде.

Тоны сердца могут быть нечистыми, вместо тонов прослушиваются шумы.

Органические шумы возникают вследствие органичес­ких поражений сердца, клапанов сердца. Они бывают грубыми и усиливаются после физической нагрузки.

Функциональные шумы возникают без органических поражений сердца: при анемии, тиреотоксикозе, нервном возбуждении.

Отличительные признаки функциональных шумов функциональные шумы в большинстве случаев бывают систолическими ч лучше выслушиваются на верхушке сер­дца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягки­ми, непостоянными (могут исчезать после физической на­грузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.

Шумы бывают систолические (возникают после боль­шой паузы между I и II тонами сердца) и диастолические (в большую паузу между II и I тонами сердца). Возможны сочетания обоих шумов.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная й значения точек выслушивания, можно определить место! патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.

Определив характер шума, мы предполагаем, какая! это патология . Шум систолический - недостаточность митрального клапана , в фазу систолы клапаны неплотно смыкаются, слышен шум обратного тока крови из желу-1 дочка через образовавшуюся щель между створками кла-1 пана в предсердие. Шум диастолический - стеноз левого венозного отверстия (через суженное отверстие в фазу диастолы кровь из предсердия в левый желудочек поступает с шумом).

Проводимость шумов

Шумы, возникающие при кла­панных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца в период ее сокращения. Так, резкий систолический шум при стенозе устья аорты далеко распространяется по току крови на периферию и хорошо выслушивается на сонных подклю­чичных артериях, на ключицах, на грудном отделе позво­ночника. При недостаточности митрального клапана шум проводится в левую подмышечную область. Диастоличес-кий шум при недостаточности клапанов аорты проводит­ся вниз к левому желудочку и часто лучше всего выслу­шивается в точке Боткина. Имеет значение положение пациента при аускультации: шумы при митральных по­роках лучше выслушиваются в положениях пациента на спине и левом боку, при аортальных пороках - в верти­кальном положении.

К внесердечным шумам относится шум трения пери­ карда. Он возникает при заболеваниях перикарда, листки которого становятся шероховатыми, не связаны с тонами сердца, напоминают звук шелеста бумаги, выслушивают­ся лучше всего у левого края грудины (попросить пациен­та задержать дыхание - шум трения перикарда слышен). Шум трения перикарда непостоянен, временами исчезает, усиливается при нажатии стетоскопа на грудную клетку.