Постинъекционный абсцесс верхнего наружного квадранта левой ягодичной области. Абсцесс области грудной клетки справа - история болезни Виды и формы заболевания

Предварительный диагноз: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: абсцесс подглазничной области справа.

План обследования:
1. Общий и биохимический анализы крови (в том числе кровь на антитела к ВИЧ, RW).
2. Общий анализ мочи.
3. ЭКГ.
4. Рентгенографическое исследование области 3 зуба.

Дополнительные методы исследования.
1. Общий анализ крови 5/11/2000
эритроциты - 4,41х1012/л эозинофилы - 2 %
лейкоциты - 10х10 9/л лимфоциты - 46%
HB - 13,8 г/л палочкоядерные - 0%
цветной показатель - 0,9 сегментоядерные - 44%
тромбоциты - 220х109/л моноциты - 8%,
СОЭ - 25 мм/ч
2. Анализ крови на сахар 5/11/2000
глюкоза - 4,5 ммоль/л
3. ЭКГ. 5/11/2000 Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение электрической оси сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек. Дистрофические изменения в заднебоковых отделах.

Дифференциальный диагноз: С учётом клинической картины и локализации патологического процесса необходимо провести дифференциальную диагностику абсцесса подглазничной области с флегмоной подглазничной области и с рожистым воспалением.

Флегмоны, как и абсцессы, челюстно-лицевой области образуются при наличии воспаления клетчатки. В отличие от разлитого воспаления клетчатки с последующим расплавлением ее при флегмоне абсцесс характеризуется образованием ограниченного участка расплавления клетчатки. Нередко очень трудно провести дифференциальный диагноз флегмоны и абсцесса, в таких случаях помогает поставить точный диагноз только динамическое наблюдение. Как правило, течение флегмоны значительно тяжелее. При флегмоне будут сильнее проявляться признаки общей интоксикации организма: повышение температуры до фебрильных цифр, головные боли, сильная слабость, вялость, нарушение работоспособности, быстрая утомляемость, невозможность сконцентрировать внимание и т.д. При абсцессе этих симптомов может не быть или они выражены слабее (например, температура повышается обычно до субфебрильных цифр).

Трудность дифференциальной диагностики состоит еще и в том, что абсцесс может перейти в флегмону. Но для развития флегмоны необходимо значительное снижение р6езистентности организма, что позволяет возбудителю безнаказанно распространяться в тканях. При абсцессе в результате отграничения места внедрения возбудителя силами неспецифической резистентности этого не происходит. Поскольку флегмона имеет большее распространение, чем абсцесс, то при ее наличии будет ярко видна асимметрия лица. Из-за резкой болезненности и распространенности процесса при флегмоне возможно нарушение жевания, глотания, речи и даже дыхания.

Регионарные лимфатические узлы обязательно среагируют на воспаление при флегмоне, а при абсцессе этого может и не быть. Поскольку при абсцессе происходит локальное скопление гнойного экссудата, то при нем с большей степенью вероятности, чем при флегмоне, возможно ожидать появление симптома флюктуации. Наконец, при пальпации абсцесса можно найти точку наибольшей болезненности, а при флегмоне это сделать труднее или вообще невозможно. При лабораторном исследовании для флегмоны характерен более выраженный лейкоцитоз (12х109/л и более), значительное повышение СОЭ (до 30-40 мм/ч), анэозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при флегмоне в случаях ее обострения токсическим нефритом обнаруживаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

При рожистом воспалении на лице начало острое, даже можно сказать острейшее, обычно сразу наблюдаются сильные симптомы интоксикации: фебрильная температура тела, головная боль, озноб, недомогание, рвота, затемнение сознания. В анамнезе абсцесса лица часто можно установить связь с поражением зуба, чего не бывает при рожистом воспалении. Для рожи характерны ярко-красный цвет кожи, возвышающейся над здоровыми участками, границы поражения четко ограничены. Кожа может напоминать географическую карту или языки пламени.

В то же время при рожистом воспалении возможно развитие абсцессов, что приводит к отслойке кожи и подлежащих тканей. При роже краснота чаще появляется в области носа и сопровождается отеком, зудом и жжением, иногда небольшими болями. При абсцессе наблюдается резкая болезненность при пальпации пораженной области. Рожистое покраснение обычно симметрично, в виде крыльев бабочки. При надавливании краснота полностью не исчезает. При роже в процесс почти всегда вовлекаются лимфатические узлы. В лабораторной диагностике при рожистом воспалении может помочь определение антител к стрептококковому О-стрептолизину.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб больной на периодическую пульсирующую боль в левой подглазничной области, нарушение сна;

Анамнеза заболевания - острое течение, связь с поражением зуба, прогрессирующее течение, эффект от проводимого лечения;

Локального статуса - локальный отёк в подглазничной области слева, кожа над ним гиперемирована, лосниться, плотная на ощупь, болезненная, не собирается в складку, язык сухой, спинка его обложена желтовато-белым налётом, регионарные лимфоузлы не пальпируются;

Данных дополнительных методов исследования - лейкоцитоз, повышение СОЭ
дифференциального диагноза ставлю клинический диагноз:

Основной: абсцесс подглазничной области справа;
Осложнения основного: нет;
Сопутствующий: нет.

Лечение данного больного в стационаре:
1. Операция хирургической обработки гнойного очага - вскрытие абсцесса с дренированием раны.
2. Режим палатный, стол № 15.
3. Benzylpenicillini-natrii 1.0 D.t.d. N 30 in flac. S. по 1,0 развести р-ром новокаина в/м 4 раза в день.
4. Sol. Gentamycini sulfatis 4 % - 1 ml D.t.d. N 30 in ampull. S. по 1 мл в/м 3 раза в день.
5. Tab. Dimedroli 0.05 N 30 S. по 1 таб. 2 раза в день.
6. Tab. Aspirini 0.5 N 30 S. по 1/2 таб. на ночь.

Лечение данного заболевания:
1. При наличии абсцесса в мягких тканях челюстно-лицевой области необходимо в экстренном порядке провести операцию хирургической обработки гнойного очага. При ее проведении необходимо учитывать следующее: адекватное обезболивание, рекомендуется при отсутствии противопоказаний ингаляционный или внутривенный наркоз, т.к. при проведении местной анестезии возможно случайное распространение инфекции инъекционной иглой; направление разреза должно по возможности проходить в естественных складках кожи и обязательно параллельно ходу ветвей лицевого нерва, т.е. радиально; создание общей полости абсцесса, т.е. разъединение всех внутренних перемычек; обязательное дренирование полости абсцесса с систематическими перевязками больной с промыванием раны растворами антисептиков. Наряду с этими мероприятиями проводится удаление причинного зуба (в нашем случае это уже было сделано).
2. Необходимо назначить больной, т.к. необходимо создание наблюдения за больной с целью предотвращения осложнений.
3. Стол № 15 по Певзнеру (общий стол) - обеспечение полноценного питания в условиях стационара.
4. Назначение антибиотика широкого спектра действия с целью подавления инфекции, а также недопущения ее распространения. Обязательное проведение подкожной аллергической пробы с целью предупреждения аллергических реакций. Рекомендуется назначать антибиотик с учетом чувствительности флоры. До получения результата антибиотик назначается эмпирически.
5. Для снижения болевых ощущений необходимо назначение обезболивающих средств.
6. Для повышения резистентности организма необходимо назначение общеукрепляющих средств и средств, повышающих иммунную защиту.

Назначения:
1. Режим палатный. Стол № 15
2. Sol. Klofarani 1.0
D.t.d. N 24
S. с пробой! в/м 4 раза в день по 1 мл
3. Sol. Dimedroli 1% 1.0 cum
Sol. Analgini 50% 2.0
D.t.d. N 6
S. в/м 2 раза в день
4. Extr. Aloes fluidi 1.0 N 15
S. подкожно 1 раз в день

Курация больного:
7/11/2000 Жалобы на боль в левой подглазничной области.

Status praesens: состояние удовлетворительное, положе-ние активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Аппетит не изменён. Температура тела в подмышечной впадине 36,90С. Лимфатические узлы не пальпируются. Над исследуемой поверхностью лёгких лёгочный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений - 14 в минуту. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, несколько ослабленные. Частота сердечных сокращений 72 в минуту, артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба. При по¬верхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах. Дефекация свободная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное.

Псоит – воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Вовлекаются в патологический процесс воспаления малая и большая подвздошная мышца и поясничные мышцы. В основном заболевание вторичной природы. Возникает в случае, если воспаление переходит с позвоночного столба или из окружающей клетчатки органов (например, с почек, желчного пузыря или поджелудочной железы).

Причины возникновения и предрасполагающие факторы

Бактериальная инфекция может проникнуть в подвздошно-поясничную мышцу гематогенным или лимфогенным путем. Гематогенным путем, это значит происходит инфицирование из порезов, гнойных ранок, обожженной кожи, инфицированных ссадин, а также при наличии тромбофлебита, осложненных родов. К воспалению может присоединиться гнойный процесс. Например, с соседних больных органов (гнойного аппендицита , паранефрита).

Предрасполагающими факторами могут быть и различные травмы (открытая или закрытая с присоединением инфекций) подвздошно-поясничной мышцы вследствие образования гематом или кровоизлияний. Так происходит после растяжений, сильного перенапряжения мышечных тканей или разрывов. Такое состояние наиболее характерно для пациентов, болеющих гемофилией, имеющих нарушения свертываемости крови.

Более 38% заболеваний, способствующих развитию псоита, остаются не выясненными. Развитию болезни (переходу воспалительного процесса на мышцу) способствует воспалительный процесс таких органов и частей тела:

• область брюшной стенки;
• область нижних конечностей;
• аппендикс;
• остеомиелит костей, таза, нижних грудных или поясничных позвонков;
• воспаление мочеполовых органов (например, аднексит, острый простатит);
• заболевания кишечника;
• воспаление в желчном пузыре или поджелудочной железе;
• заболевания органов грудной полости;
• воспалительный процесс в промежности, на ягодицах;
• осложнения паранефрита или параколита;
• сепсис.

Гнойный процесс клетчатки может возникать из-за распространения лимфогенными путями бактериальной инфекции. Такие процессы называют аденофлегмонами.

Виды и формы заболевания

Псоит подразделяется на:

• гнойный (тяжелое состояние с расплавлением мышцы, возникновением абсцесса);
• серозно-гнойный (в мышцах наблюдается серозно-гнойный выпот);
• серозный (это начальная стадия заболевания).

В толще мышц при серозно-гнойном псоите возможно развитие мелких абсцессов, что чревато различными осложнениями для здоровья пациента. Если своевременно не заняться комплексным лечением, происходит быстрое распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку. Такое заболевание носит название парапсоит.

Гнойный псоит – состояние очень тяжелое. Абсцессы могут быть настолько сильными и мощными, что гнойного выпота может образовываться до 2 литров. Если течение гнойного псоита осложненное, может появиться затек в подвздошную ямку, иногда гной доходит до самой паховой связки. Образуется обширная флегмона. Но на этом процесс не заканчивается, затек продолжается, гной затекает в забрюшинное пространство, малый таз, поясничную область. Далее – на переднюю часть бедра.

Такое состояние характеризуется сильными болями на стороне поражения. Резкая боль начинает усиливаться при малейшей попытке разогнуть бедро, при пальпации поясницы.

Клиника и симптомы

Во время осмотра и глубокой пальпации могут отмечаться следующие симптомы и состояния:

• болезненное уплотнение (особенно по ходу подвздошно-поясничной мышцы);
• веретенообразной формы плотный инфильтрат (на поздних стадиях заболевания);
• увеличение инфильтрата до шаровидной формы (в стадии абсцедирования);
• болезненная припухлость передней части бедра;
• болезненное состояние;
• повышение общей температуры тела;
• лихорадка с ознобом;
• боли в поясничной области;
• обильное потоотделение;
• воспалительная контрактура бедра;
• тупая боль в подвздошной ямке.

Уже на ранних сроках заболевания появляется боль при попытке разогнуть ногу. На пораженной мышце появляется припухлость, чуть позже такая припухлость твердеет, приобретая веретенообразную или шаровидную форму. При пальпации малого вертела отмечается боль, которая со временем нарастает и усиливается.

Обязательно необходима дифференциальная диагностика с такими заболеваниями, как:

• остеомиелит подвздошных костей, поясничных и грудных позвонков;
• гнойный паранефрит;
• осумкованный абсцесс брюшной полости;
• туберкулезный спондилит;
• натечный абсцесс (при туберкулезе позвоночного столба);
• деструктивный аппендицит.

Внимание! При запущенном состоянии, если начнутся затеки, увеличиваются симптомы и диагностирование становится более сложным.

При малейших болях, повышении температуры и других характерных симптомах важно своевременное обращение за медицинской помощью.

Под воздействием патологического процесса строение мышцы может меняться, а при длительно сохраняющемся воспалительном процессе мышцы становятся очень слабыми, теряется мышечный тонус, становиться на ногу почти невозможно.

Диагностика

Устанавливается диагноз на основании клинической картины, выраженных признаков и жалоб пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Назначается:

1. Общий и биохимический анализ крови (определение уровня СОЭ и лейкоцитов).
2. Рентгенография таза, позвоночного столба, брюшной полости.
3. Ультразвуковое исследование.
4. Измерение общей температуры тела.
5. Компьютерная томография.

Зачастую в крови таких больных определяется лейкоцитоз. Лейкоциты имеют токсическую зернистость. СОЭ высокое. Происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При дифференциальной диагностике важно учитывать локализацию гнойника.

Осложнения

Всевозрастающее разрушение фасций приводит к гнойному затеку на бедро. Если происходит прорыв длительно существующих гнойников, гной может попасть в плевральную и брюшинную полости, бронхи, кишки. Это состояние грозит обширным гнойным перитонитом, генерализованным сепсисом.

Лечение

Метод лечения зависит от стадии заболевания, имеющихся осложнений, общего состояния пациента. При своевременном диагностировании псоита возможно консервативное лечение, в которое должны входить антибиотики, антибактериальные препараты широкого спектра действия, сульфаниламиды, витаминные и минеральные комплексы. Применение высоких доз антибиотиков и противовоспалительных препаратов может способствовать обратному развитию воспаления и устранению прогрессирования псоита.

Если произошло образование гнойного содержимого, гнойник необходимо вскрыть. Проводится хирургическое лечение с удалением гнойного содержимого и самого гнойника, аспирационное (с введением резиновых трубок) дренирование с дальнейшим промыванием пораженного участка. Для этих целей применяют протеолитические растворы с ферментами, антисептические растворы.

Если произошел затек на бедро, производят контрапертуры. При затеке в забрюшинное пространство в поясничной области выполняются дополнительные разрезы. Во время проведения хирургического лечения обязательно устанавливается источник инфекции.

Исход

При своевременном хирургическом лечении гнойного или серозно-гнойного псоита исход благоприятный и функциональных нарушений не происходит.

Галина Владимировна

Этиология . В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще musculus iliopsoas (подвздошно-поясничной мышцы). Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости.

При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком; значительно реже - гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой.

Клиника . Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита. Все больные предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. Как правило, ходьба усиливает боль, появляется хромота - больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы: повышение температуры тела до 38 - 41 °С, тахикардия. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих».

Объективно определяется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. Возможно (примерно у половины пациентов) пропальпировать инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания является псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано - сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы (что уменьшает напряжение – растяжение, подвздошно-поясничной мышцы). Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливают боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону (по аналогии с псоас-симптомом). На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка большинство больных реагируют сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).

Диагностика . Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы. На обзорном рентгеновском снимке у больных возможно выявление изменения тени m. iliopsoas - резкое её выделение, увеличение и дугообразное искривление или смазанность её контуров вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство). Экскреторная урография имеет большое значение в дифференциальной диагностике илиопсоита с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей. Лабораторные исследования выявляют снижение количества эритроцитов, гиперлейкоцитоз, увеличением СОЭ, в ряде случаев выявляют метаболический ацидоз.

Высокоинформативным методом диагностики илиопсоита является УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются:

• значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы;
• дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas;
• наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований.

Лечение . При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмбо-томического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления практически у всех больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами. В отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом. В некоторых случаях серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно (интенсивная антибактериальная терапия).

Обратилась в клинику с жалобами на:

резкие разлитые боли при движении в правой конечности, а также при легком прикосновении к передней поверхности бедра в нижней и средней его третях, быстро нарастающие в течении последних суток;

появившийся с вечера 5 мая отёк в области бедра и верхней трети голени и менее выраженную отёчность в других областях правой конечности, которые быстро нарастали;

интенсивную гиперемию на внутренней и передней поверхностях бедра,

ограничение подвижности правой конечности в коленном и тазобедренном суставах

жар, озноб, стойкая температура 39 — 40 °С в течение последних суток,

сопровождающиеся общей слабостью, отсутствием аппетита, тошнотой.

При опросе больная предъявляет также жалобы

на периодические тупые боли в пояснице, частота которых усиливается при простудных заболеваниях;

на частые простудные заболевания и ангину;

на тошноту, появляющуюся при употреблении жареной и жирной пищи.

История настоящего заболевания:

Со слов пациентки, ночью 04 мая 1997 года после совместного распития спиртных напитков с неизвестным мужчиной получила ножевое ранение в правое бедро (в область на границе нижней и средней трети переднемедиальной поверхности бедра). С наружным кровотечением (со слов больной, потеряла около 1 л крови) незамедлительно обратилась в 36-е отделение милиции, где ей была оказана первая медицинская помощь — остановка кровотечения путем наложения жгута. Больная на карете скорой помощи была отправлена в гор. больницу №13, где без первичной хирургической обработки на рану были наложены швы, и через сутки выписана с болями в зашитой ране. Ночью с 5 на 6 мая, со слов матери пациентки, спала неспокойно, стонала, резко поднялась температура до 39 С. Утром больная обнаружила значительный отёк правой конечности, выраженную гиперемию кожных покровов в области швов, напряжение тканей на передней и медиальной поверхности бедра. Выпив 2 таблетки кислоты ацетилсалициловой, с высокой температурой и с сильными болями при движении в правой конечности 6 мая вышла на работу, но во второй половине дня в связи с ухудшением самочувствия: усилением интенсивности болей в ноге, увеличением отёка, повышением температуры тела, с прогрессирующей общей слабостью обратилась в районную поликлинику, откуда срочно санитарным транспортом была доставлена в гор. больницу №23. В 17.00 06 мая 1997 года в сознании больная поступила во ВТОРОЕ гнойное хирургическое отделение, была снята ЭКГ и после проведения предоперационной подготовки в экстренном порядке в 12.00 7 мая пациентка оперировалась. Под общим наркозом проведена поздняя хирургическая обработка раны с иссечением некротизированных тканей без наложения первичных швов. Сразу после операции были проведены необходимые мероприятия интенсивной терапии: дезинтоксикационная терапия, восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (в/венное вливание реополиглюкина 3 по 250 ml), коррекция метаболических нарушений, сбалансированное парентеральное питание (изотонический раствор глюкозы в/венно 2 флакона по 500 ml) . Состояние больной было средней тяжести. К вечеру больная уже самостоятельно вставала с постели и передвигалась. Температура нормализовалась на 5-ый день после операции, интенсивность болей в ноге при движении и при пальпации тканей вокруг раны за неделю заметно уменьшилась. Из слов больной удалось выяснить, что лечащим врачем проводится каждое утро санация раны, перевязка, предписано следующее медикаментозное лечение: утром и вечером по 1/4 таблетки анальгин, а также внутримышечные инъекции антибиотиков(цефотаксин, кефзол) . Интенсивность болей при движении в ноге за неделю заметно уменьшилась, при надавливании пальцем разлитой характер болей не наблюдается, боли локализовались в области раны.

История жизни больного:

Пациентка родилась в городе Москве 18 ноября 1980 года. 1 -ый ребёнок в семье. роды были своевременными и проходили без осложнений. Вес при рождении 3кг 100 г. Возраст матери и отца на момент её рождения 24 и 30 лет соответственно. Со слов больной: мать и отец здоровы.Ребёнок до 1,5 лет вскармли­вался материнским молоком. В физическом и умственном отразвитии от сверст­ников не отставал, рахитом не страдал. Говорить начал рано, ходить в 12 меся­цев.

В 7 лет пошла в школу. Закончила 8 классов общеобразовательной школы школы, устроилась работать кондитером на хлебопекарню. Параллельно учится в вечерней школе. Обучение сопряжено с трудностями, по определению пациентки: «всегда училась на «3». Трудовой стаж 1 год (с 1995 года по 1997 год). Социально-бытовые условия неблагоприятные: проживают в коммунальной квартире на 4х человек(в том числе на 2х разнополых детей) приходится 2 малогабаритных комнаты.

Менструирует с 13 лет, каждые 30 дней, по 7 дней,с интенсивной болезненностью. Регу­лярные menses установились в 15 лет. Для снятия тягостных ощущений при menses принимает спазмолитик «Но — Шпу». Роды, выкидыши, искусственное преры­вание беременности пациентка отрицает. Половая жизнь с 15 лет.

Со слов больной, туберкулёз не переносила. Во время обучения в школев 1993году (12 лет) перенесла гепатит группы А. В декабре в 1996 г. после стресса на фоне сформировавшегося депрессивного состояния перерезала вены на левом предплечье, но своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы. С раннего детства часто страдает ангиной и простудными заболеваниями.

Семейный анамнез:

Семейное положение: девица. Семья состоит из 4х человек.

Бытовые условия : Проживает в коммунальной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Условия жизни неудовлетворительные: на 4 х человек (в том числе на двух взрослых разнополых ребёнка) приходится две малогабаритных комнаты.

Питается регулярно 3 раза в день горячей высококалорий ной пищей с преобладанием углеводов.

Режим внерабочего времени : Правила личной гигиены соблюдает. Во время ра­боты имеет отпуск 30 рабочих дней. Работает кондитером. Производственное помещение находится в подвале, условия работы не удовлетворительные: в цехе температура 50,0 °C, вентиляция практически не функционирует, чрезмерны физические нагрузки: приходится поднимать мешки с мукой весом по 25 — 30кг. Увлекается баскетболом, до 15 лет профессионально занималась женским футболом. Каждое утро совершает пробежки на расстояние 1 — 1,5 км, занимается утренней гимнастикой.

Вредные привычки : пациентка выкуривает с 14 лет по 20 папирос «LM», «Marlboro» в день.Со слов больной, выпивает она лишь по праздникам по 50 — 70 ml этилового спирта, однако есть основания полагать, что информация не достоверна: при проведении операции у неё была выявлена высокая толерантность к средствам для наркоза. По мнению пациентки, наркотическими, психостимулирующими и другими веществами психотропного действия она не злоупотребляет.

Перенесённые заболевания:

В возрасте 7 лет перенесла эпидемический паротит, в возрасте 8 лет корь. Часто болела ангинами и ОРВИ. В 10 лет проходила стационарное лечение по поводу появившегося после переохлаждения ночного недержания мочи и болей в области поясницы, после лечения тупые боли в пояснице сохранились. В 12 лет при общении с больным заразилась болезнью Боткина и в течении нескольких недель проходила лечение в стационаре. В 14 лет в результате падения получила сотрясение мозга, через 12 часов с момента получения травмы была госпитализирована, проходила стационарное лечение в течении 1 недели. В 15 лет(декабрь 1996 года) после стресса произвела суициидальную попытку. Своевременно была доставлена родственниками в районную поликлинику, где на поврежденные сосуды и ткани были наложены швы.

Аллергологический анамнез:

Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства не имеет. Однако, отмечает выраженную аллегическую реакцию на красители, добавляемые в некоторые спиртные напитки и на отечественные лаки для волос. Аллергическая реакция проявляет себя кожной сыпью, зудом, местной гиперемией. Эти симптомы проходят самостоятельно через 7 дней.

Наследственность:

Отягощения наследственности как со стороны матери, так и со стороны отца не выявлено. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

СОЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Сахарным диабетом, глаукомой, тифом, паратифом, туберкулезом, дизентерией, малярией, со слов пациентки, не болела.

В возрасте 7 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет — болезнь Боткина.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: Работает в кондитерском цехе при температуре 50°С, помещение сырое, так как находится в подвале, в воздухе повышенная концентрация мучной пыли, на которой обитают хлебные клещи.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Настоящее состояние больного:

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больного: вынужденное. правая нога слегка приведена в тазобедрен ном и коленном суставе, т. к. полное разгибание ноги в этих суставах вызывает боль.

Выражение лица больного: спокойное.

Телосложение: астеническое.

Рост: 178 см.

Масса тела: 62 кг.

Состояние психики: не изменена

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров — развит нормально. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная.

В верхней трети плеча правой руки и на запястье левой руки визуализируются высыпания. На внутренней поверхности левого предплечья на границе средней и нижней трети рубец от разреза и двух швов длинной 4,5см. На переднемедиальной поверхности целостность кожных покровов нарушена — открытая рана (см. Status localis) .Других изменений не отмечено. Осмотр проводился естественном освещении.

Температура 36,8 С

Подкожная жировая клетчатка:

Развита нормально (толщина кожной складки на уровне пупка 2 см).

Отёков не выявлено, кроме тканей правого бедра. (см. Status localis).

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1 и справа 2 узла). Все пальпируемые лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечная система развита хорошо. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено. Ограничение двигательной функции правой конечности (см. Status localis).

Костная и суставная системы:

Жалобы — боль при движении и ограничение подвижности правой ноги в коленном и тазобедренном суставах.

Осмотр Телосложение нормостеническое. Длина левой и правой руки по 78см, левой и правой ноги по 103см. Нарушения нормальных осей конечностей. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль, в области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации легкая болезненность. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Изменения при осмотре, пальпации и простукивании костей скелета и других суставов не выявлены.

Таблица № 1. «Окружность симметричных суставов».

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания и ангину. Болей в области грудной клетки не бывает. На отдышку, кашель, отхождение мокроты, кровохарканье не жалуется. Носовых кровотечений не бывает.

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.

Форма грудной клетки коническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойно дыхании — 89 см, при максимальном вдохе — 92 см, при максимальном выдохе — 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки — 6 см. Тип дыхания — преимущественно реберный. Частота дыхания — 17 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.

Перкуссия

сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;

топографическая:

Таблица № 2 а.и «Границы лёгких и подвижность легочных краёв».

Таблица № 2 б «нижние границы лёгких по топографическим линиям»

Подвижность легочных краев справа слева

По среднеключичной линии +/ — 2см=4см ——

средней подмышечной +/- 3см=6см +/ — 3 см=6см

лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см

Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Субъективных жалоб не предъявляет.

Осмотр и пальпация. Осмотр проводился при естественном освещении. Цианоза иктеричность не наблюдаются Слизистые чистые, склеры и уздечка языка свободны от желтушного прокрашивания. Конъюнктива глаз бледная. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Отек тканей в области бедра (см. Status localis). Патологической пульсации на теле не наблюдается.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом,кошачьего мурлыканья» не определяются.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца.

Правая — на 1см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

Левая — в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии;

Верхняя — на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца — 3 +8,5=11 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая — левый край грудины;

Левая — 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Верхняя — на уровне IV ребра;

Поперечный размер относительной тупости сердца — 5,7 см.

Сосудистый пучок.

Поперечник сосудистого пучка во II-ом межреберье с обеих сторон грудины 5,3 см.

Дуга аорты не восстаит над углом грудины.

Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.

Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 68 ударов/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Жалобы: пациентка высказывает жалобы на полное отсутствие аппетита с момента развития воспаления в области ранения. Отрыжки, рвоты, затруднений при глотании не бывает. После того, как переболела желтухой заметила тошноту, которая появляется сразу после приема жирной и жареной пищи, часто бывает горечь во рту.

Исследование органов пищеварения. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены.

Ротовая полость санирована

Исследование живота.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно учавствуют в акте дыхания. Грыжы не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области. Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову — Стражешко — Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.

Нижняя граница желудка при перкуссии, методом глубокой пальпации, стетоакустической пальпации граница желудка определяется на 2,5см выше пупка. Методом перкуторной пальпации по Образцову также не удалось определить (пить воду больная отказалась).

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется.

Исследование живота.

При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

Живот умеренно вздут, в правой подвздошной области напряжён. При поверхностно — ориентировочной пальпации болезненности не отмечено. Наблюдается пульсация в эпигастрии: в связи с кахексичностью пациентки, очевидно разновидность физиологической нормы (пульсация брюшной части аорты). Наблюдается диастаз прямых мышц живота. Окружность живота на уровне пупка 60 см.

При сравнительной перкуссии ярко выражен кишечный тимпанит в левой части живота, справа же укорочение перкуторного звука. Грыж нет. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.

При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Синдром Менделя «-» . Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии нет. При скользящей пальпации по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: плотной консистенции, перистальтирующая, диаметром около 1,6 см. При пальпации слепой кишки отмечается умеренная болезненность. В средней её трети пальпируется плотное образование размерами приблизительно 3,2 на 2,5 см. Поперечная ободочная кишка напряжена, плотной консистенции, лежит на 4 см ниже уровня пупка. Диаметром 2 см. При пальпации все отделы кишечника урчат под руками пальпирующего врача, кроме слепой кишки. Терминальные отделы тонкой кишки не пальпируются. Поперечная и нисходящая ободочные кишки не подвижны. Последняя диаметром 2,5 см; урчит.

Границы желудка при перкуссии и стетоакустической пальпации не определяются в связи с поликистозом поджелудочной железы и проведённой лапароскопией.

Исследование печени и желчного пузыря:

Таблица № 3. «Границы печени».

Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница — на уровне ІX ребра,

нижняя граница — на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник — 5,8 см,

длинник — 7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Осмотр перректум непроводился. Нарушения стула, изменения характера кала нет.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Жалобы . В 10 лет после переохлаждения появились тупые боли в поясничной области. С этого же момента появились непроизвольные ночные мочеиспускания(возможно энурез???). После стационарного лечения дизурические явления исчезли, но тупые боли в поясничной области остались (какую-либо закономерность при их появлении не отмечает). Цвет мочи, со слов больной, соломенно-желтый, задержки мочеиспускания нет.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого с правой стороны положительный.

Мочевой пузырь

Исследование почек. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Удалось пропальпировать в горизонтальном положении нижний полюс правой и левой почки: примерно на одном уровне. Консистенция нижних полюсов почек мягко эластичная, поверхность гладкая. Отмечена болезненность при пальпации правой почки.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдала. Симптомы Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади — 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Жалоб нет. Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости нет. В анамнезе выявлено сотрясение мозга в 14 лет, попытка суицида в 15 лет(см. перенесенные заболевания)

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Движения в правых тазобедренном и коленном суставах ограничены, полное разгибание в суставах вызывает боль (см. Status localis). Других патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный,нестойкий

Состояние средней тяжести. Больная в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациентка адекватно реагирует на все, что ее окружает, контактна.

Движения в правой ноге в тазобедренном и коленном суставах ограничены. Положение правой нижней конечности вынужденное: правая нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева 1и справа 3 узла, мягкоэластичной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Диаметр бедер на симметричных участках: в верхней трети правого — 56 см, левого — 54 см; в нижней трети правого — 38 см, левого — 37см. В области правого коленного сустава отмечена нерезко выраженная отечность околосуставных тканей с медиальной стороны, кожные покровы над суставом не изменены, окружность правого коленного сустава 35,5см (левого 34см). При пальпации суставов болезненности нет. Симптом флюктуации отсутствует, хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Местного повышения температуры в области правого и левого коленных суставов, а также на симметричны участках правого и левого бедра не наблюдается.

При осмотре на переднемедиальной поверхности в области средней трети правого бедра открытая рана. Вокруг раны ткани отечны, отмечается некоторая напряженность тканей, гиперемии нет. При легком надавливании на окружающие рану ткани появляется неинтенсивная боль, локализующаяся в области переднемедиальной поверхности бедра. Рана длиной 15см и шириной 9см. Дно раны образовано передней и медиальной группой мышц бедра. Дно и стенки раны обильно покрыты сгустками фибрина, при снятии фибрина в ране видны незначительные участки некроза темно-серого цвета на поверхности мышечной ткани и ярко-красные, сочные, зернистые, плотные островки грануляционной ткани. Края раны ровные, подвижны. В ране по направлению к приводящему каналу имеется глубокий карман.

План обследования и лечения:

Лабораторные исследования (необходимые при поступлении и в процессе лечения):

Общий анализ крови (СОЭ, периферическая кровь, лейкоцитарная формула, коагулограмма)

Биохимия крови: белки, белковые фракции (электрофорез на бумаге)

диспротеинемические тесты

остаточный азот и его компоненты

на сахар, компоненты углеводного обмена

минеральный обмен в крови

активность ферментов крови

кислотно-основное состояние крови

Иммунологический статус с целью проведения целенаправленной избирательной иммунотерапии (показатели фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, содержание Т- и В-лимфоцитов в плазме крови

Кровь на RW

на австралийский антиген

мазок из влагалища для определения микрофлоры

Посев крови (на наличие бактериемию)

Посев экссудата из раны (для выяснения вида возбудителя гнойно-воспалительного процесса, для проведения адекватной антибиотикотерапии).

Общее анализ мочи по м. Ничипоренко (или м. Зимницкого),

Анализ кала (на скрытое носительство ряда кишечных инфекций)

Проведение общих анализов крови и мочи каждые 4 дня (для предупреждения осложнений антибиотикотерапии, за наблюдением нормализации гомеостаза ворганизме).

Инструментальные методы

Рентгеноскопия грудной клетки (на наличие туберкулеза легких)

Скинирование

В ранний послеоперационный период:

— противовоспалительная терапия,

— перевязки и санация раны (с использованием нативных протеолитических ферментов /, химической антисептики / фурацилин, раствор перикиси водорода, сульфаниламидные прпрепараты /, гипертонических растворов, лазеротерапия, ультразвуковой кавитации; при переходе в фазу репаративной регенерации примененим повязок с мазями, улучщающих регенерацию /метилурациловая мазь/, сближение краев раны лейкопластырем) ежедневные в фазу воспаления и пролиферации и менее частые в фазу регенерации.

— антибактериальная терапия (применение аминогликозидов и других лекарственных препаратов, выводимых преимущественно почками, избегать, исходя из жалоб больной, на наличие нарушений в системе мочеотделения. Направить больную на консультацию с урологом)

— наложение ранних вторичных швов для заживления раны по типу первичного натяжения при нормализации температуры тела, состава крови, при исчезновении отека и гиперемии кожи вокруг раны, очищении раны от гноя, некротизированных тканей, при наличии ярких сочных грануляций и отсутствии корманов и максимальной адаптации краев и стенок раны /при необходимости можно поставить сначала дренажи /

— назначить иммуномодуляторы (тималин, тактивин, левамизол), индукторы эндогенного интерферона (полудан — поли аденил уридиловая кислота), поливитамины(«Ревит», «Ундевит» по 1 таблетке 3 раза в день)

— восстановление двигательной функции правой конечности (лечебная физкультура)

Терапевта (для выявления причин хронических диспепсических явлений)

Гинеколога (в связи с жалобами на болезненные менструации)

Уролога (для выявления возможного наличия заболевания мочевыделительной системы)

Психиатра (в связи с наличием в анамнезе жизни суицидальных попыток)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:

глубокая флегмона бедра правой конечности

Осложнения основного заболевания:

временное ограничение двигательной функции правой нижней конечности.

Сопутствующие заболевания:

Обоснование диагноза:

В результате ножевого удара в переднемедиальную область правого бедра нанесена колотая рана; раннее осложнение — наружнее кровотечение. Результатом неправильной обработки раны явилось позднее осложнение (через 2 суток после ранения) — первичное нагноение, которое проявилось острым началом, быстрым нарастанием клинических признаков гнойно-воспалительного процесса: гиперемией и отеком и напряжение окружающих тканей, быстро усиливающиеся боли, локализованные в зашитой ране, появляющиеся при незначительной двигательной активности и при легкой пальпации, стали разлитыми, что привело к ограничению подвижности пораженной конечности, появление и быстрое прогрессирование симптомов интоксикации (резкое повышение температуры до 39 С, отсутствие аппетита, тошнота, слабость). На основании вышеперечисленного поставлен диагноз — глубокая флегмона правого бедра.

Для дальнейшего лечения выявленного заболевания и предупреждения возможных осложнений: распространения процесса из ложа медиальной группы мышц бедра через приводящий канал в подколенную ямку, по ходу прободающих сосудов в заднюю область бедра, в бедренный треугольник и через сосудистую лакуну в забрюшинную клетчатку, по ходу запирательной артерии через запирательный канал в подбрюшинную клетчатку, по паравазальной клетчатке сосудов в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области, а затем в клетчаточное пространствомалого таза, а также сепсиса — предлагается на основании проведенных мероприятий (см. Анамнез настоящего заболевания) следующий план лечения.

Литература:

1)Гостищев В.К.

«Общая Хирургия»

2)Федор Леонидович Гребенев

«Руководство по гастроэнтерологии »

том 1, 2.

Андрей Леонидович Гребенев

«Пропедевтика внутренних болезней» учебник, четвёртое издание.

Издательство «Медицина», Москва 1995

4) Федор Леонидович Гребенев

Аркадий Александрович Шептулин

«Непосредственное исследование больного» учебное пособие.

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1992

Андрей Леонидович Гребенев

Трухманов А. С.

«Справочник основных клинических симптомов» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1991

Ляпон Д. О.

Васильева О.М.

«Схема клинического исследования больного» учебное пособие

Издательство ММА им. Сеченова И.М., Москва 1994, типография «Нефтяник»

Линденбратен Л. Д.

Королюк И.П.

«Медицинская радиология и рентгенология»

Издательство «Медицина», Москва 1993

8) Под редакцией проф. Литвицкого Петра Франциевича

«Патофизиология» курс лекций

Издательство «Медицина», Москва 1995

Струков Анатолий Иванович

Серов Виктор Викторович

«Патологическая анатомия» учебник 3-е издание

Издательство «Медицина», Москва 1993

под редакцией Серова В. В., Пальцева Михаила Александровича.

«Лекции по патологической анатомии болезней » (частный курс)

Издательство «Медицина», Москва 1996

Псоит - это воспаление подвздошно-поясничной мышцы. Возникает чаще всего вторично вследствие перехода воспалительного процесса из окружающей клетчатки (см. ) органов - почек, поджелудочной железы, забрюшинно расположенного червеобразного отростка или с . Инфекция может проникать также лимфогенным и гематогенным путем из соседних или отдаленных органов и гнойных очагов. Причиной первичного псоита может явиться травма ( , ранение) с образованием в толще мышцы гематомы, дающей реактивное воспаление. Псоит бывает серозным и гнойным. При последнем происходит расплавление мышцы или образование в ней абсцесса (см.). Гнойные скопления могут давать затеки (см.) в полость таза, под паховую связку, на внутреннюю поверхность бедра.

Для гнойного псоита характерны боли в глубине поясничной области с отдачей по ходу мышцы вниз в соответствующее бедро, озноб, высокая температура, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, воспалительная контрактура бедра на стороне поражения - сгибание его в с поворотом кнаружи (псоас-симптом), появляющиеся очень рано и постепенно прогрессирующие. Попытка разогнуть ногу сопровождается резкой болью. При серозном псоите боли умеренные, температура субфебрильная. Лечение псоита в начальном периоде консервативное - холод на поясничную область, покой, антибиотики. При наличии гнойника - вскрытие и дренирование его полости.

Псоит (psoitis; от греч. psoa - поясничная мышца) - воспаление подвздошно-поясничной мышцы.

Инфекция чаще распространяется лимфогенным путем, чему способствует обильная сеть лимфатических сосудов и лимфатических узлов на передней поверхности этой мышцы и в ее толще, являющаяся коллектором лимфы, которая оттекает от нижней конечности и тазовых органов. При гнойном очаге на нижних конечностях или в тазу инфекция вместе с лимфой достигает до подвздошно-поясничной мышцы, вызывая ее воспаление, чаще экссудативное (серозное) паренхиматозное и реже гнойное.

Гематогенный путь проникновения инфекции наблюдается обычно при остеомиелите костей, послеродовых осложнениях, тромбофлебите, в некоторых случаях при остеомиелите нижних грудных или поясничных позвонков, крестца. В запущенных случаях гнойного аппендицита при ретроцекальном расположении отростка возникновение псоита позволяет поставить правильный диагноз. Изредка псоит возникает на почве гематомы, развившейся в толще мышцы после неудачного резкого прыжка, при гемофилии и т. п.

При псоите, как правило, в воспалительный процесс вовлекается окутывающая поясничную мышцу обильная рыхлая клетчатка. Инфекция, проникая в толщу поясничной мышцы, вызывает обильное пропитывание ее выпотом, часто с образованием множественных мелких гнойничков. В некоторых случаях при высокой вирулентности инфекции в толще мышцы образуется одиночный очаг - так называемый псоас-абсцесс (синоним илеопсоас-абсцесс) - самая тяжелая
форма псоита. Такие абсцессы могут достигнуть значительной величины вплоть до расплавления всей мышцы, но благодаря предлежащей плотной фасции они редко прорываются в брюшную полость, чаще давая затеки книзу в полость таза, под пупартову связку, на внутреннюю поверхность бедра и др.

Клиническая картина и течение. Серозная форма псоита может протекать без выраженных симптомов, отмечается лишь небольшая болезненность при пальпации по ходу поясничной мышцы, незначительное приведение бедра и ротация его кнаружи. Гораздо тяжелее протекает гнойный псоит, особенно при развитии псоас-абсцесса. При этом наблюдается высокая температура с утренними ремиссиями, ознобом, потом, высокий лейкоцитоз, постоянная тупая боль в подвздошной яме, несколько позже - боль при надавливании на область поясничного треугольника. На этом фоне чрезвычайно характерна значительная контрактура бедра - приведение его к животу с ротацией кнаружи (псоас-симптом).

Малейшая попытка разогнуть ногу сопровождается резкой болезненностью по ходу мышцы. Весьма характерно раннее (в первые дни заболевания) появление приведенной симптоматики. Объективно отмечается раннее появление плотноватой припухлости в подвздошной яме соответственно стороне поражения, несколько позже принимающей шаровидную или веретенообразную форму. Одновременно появляется сильная боль при надавливании на область малого вертела. Позже обнаруживается припухлость в этой же зоне. Здесь же в дальнейшем с развитием затека появляется флюктуация.

Очень тяжело протекают псоиты при распространении инфекции на забрюшинную клетчатку - развивается картина обширной забрюшинной флегмоны. Возможны аррозивные кровотечения из подвздошных сосудов.

Дифференцировать псоит следует с кокситом (см.), паранефритом (см.), остеомиелитом подвздошных костей, поперечных отростков и тел поясничных и нижних грудных позвонков, с натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника (см. Натечник), с тяжелым деструктивным аппендицитом (см.). Особенно труден диагноз в запущенных случаях, когда основная симптоматика исходит из уже развившихся затеков.

Лечение антибиотиками может быть успешным (абортивным), если оно начато в самом начале заболевания. При гнойной форме псоита единственным методом лечения является операция. Разрез в 10-12 см ведется на два пальца выше передне-верхней ости подвздошной кости параллельно гребню ее и наружной половине пупартовой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы, тупо разъединяют волокна внутренней косой и поперечной мышц, не вскрывая брюшины. В этот момент из глубины раны под давлением начинает выделяться гной с кусками омертвевшей мышечной ткани. После пальцевого обследования полости производят тампонаду. При наличии затеков в области поясничного треугольника, на внутренней поверхности бедра соответственно малому вертелу в бедренном треугольнике необходимо широко их раскрыть.