Точки пальпации живота. Основные задачи и принципы проведения пальпации живота

Боль в животе может сигнализировать об очень серьезных нарушениях работы органов, находящихся в брюшной полости, развивающихся заболеваниях, воспалительных процессах. От аппендицита до онкологии. Потому не нужно пренебрежительно относиться к своему здоровью и при первых же подобных симптомах необходимо незамедлительно обратиться в больницу или же вызвать врача. Рассмотрим, что такое пальпация живота и зачем ее нужно делать.

Для чего делается пальпация

Если вы ощущаете назойливую боль в области живота, которая не проходит достаточно длительное время, немедленно обратитесь за помощью к доктору. Чем скорее врач осмотрит Ваш живот, тем вероятнее вовремя избежать негативных последствий.

На приеме у доктора Вас попросят обнажить живот. Врач должен видеть все его отделы. Первое, на что он обратит внимание – симметрию его половин, наличие каких-либо выступов (грыж) и видимой перистальтики (сокращений стенок внутренних органов).

Путем пальпации врач диагностирует область, состояние которой отклонено от нормы, определяя дальнейшие действия в направлении лечения пациента. Посредством данной процедуры осмотра доктор может четко выявить причину и источник боли в животе.

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Виды диагностики

В соответствии с жалобами пациента врач проводит первичный осмотр живота. Выявляет какие-либо особенности, явные отклонения от нормы. После этого переходит к самой пальпации. Характер и последовательность действий доктора могут различаться, в зависимости от того, какие данные доктор собирается выявить. Выделяют два вида этой процедуры: поверхностную и глубокую пальпации.

Эти виды являются своего рода этапами пальпации – они оба применяются к пациенту при его осмотре, причем поверхностная осуществляется перед глубокой.

Поверхностная

Суть поверхностной пальпации заключается в сборе следующих данных.

1. Врач определяет степень напряженности брюшной стенки.
2. Проводится анализ брюшины на наличие отечности, которую необходимо отличать от увеличения жировой прослойки (ожирения) или же от напряжения (по причине вздутия живота, асцита).
3. Выявляется наличие и степень развития лимфатических узлов, метастаз, опухолей в брюшной стенке.

Поверхностная пальпация помогает определить локализацию и интенсивность болевых ощущений, их характер.

Если нет никаких явных патологий, пальцы врача не встречают никакого сопротивления. Реакция брюшной стенки на поверхностную пальпацию может выражаться в виде резистентности (сопротивлении) или же мышечного напряжения.

Резистентность представляет собой некое сопротивление, оказываемое на пальцы врача, проводящего осмотр. Свидетельствует она о наличии патологических изменений или воспалительных процессов в органах, находящихся в брюшной полости.

Мышечное напряжение же свидетельствует о том, что помимо самих органов эти изменения и процессы протекают и в данной области брюшной стенки.

Различие между этими реакциями достаточно непросто определить на ощупь. Заключается оно в том, что резистентность возникает лишь при прикосновении, в то время, как мышечное напряжение присутствует перманентно.

Для более тщательного осмотра «больного места» (или же, если поверхностная пальпация не позволила определить явные отклонения от нормы) проводящий осмотр врач переходит к глубокой пальпации.

Видео:

Глубокая

Глубокая пальпация отличается от поверхностной прежде всего интенсивностью нажатия руками врача на кожу живота пациента. Осуществляется как бы отделение руками внутренних органов друг от друга через брюшину. Основными задачами, которые стоят перед доктором при проведении глубокой пальпации, являются:

1. выявление местоположения внутренних органов относительно друг друга
2. определение объема, формы, характера поверхности, степени болезненности органов, наличие и характер их содержимого (если органы — полые)
3. проверка органов на наличие в них опухолей, определение характера и нюансов этих опухолей.

Степень проникновения пальцев рук доктора вглубь брюшины во многом зависит от уровня расслабленности брюшной стенки.

Диагностика органов во время глубокой пальпации проводится строго в определенном порядке по методу Образцова-Стражеско.

Сначала прощупывается сигмовидная кишка, после — слепая. Следом диагностируется подвздошная кишка, после чего — аппендикс. Затем врач переходит к пальпации поперечной ободочной кишки, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки и заканчивает почками. Органы довольно сильно прижимаются к задней брюшной стенке.

Видео

Алгоритм действий при проведении пальпации

Пальпация проводится натощак, после того, как пациент опорожнил кишечник. Лежа на спине, на кушетке необходимо постараться максимально расслабить мышцы живота. Иногда это бывает достаточно трудной задачей, потому врач может сознательно отвлекать больного разговором, усыпляя его «бдительность». Сам же доктор садится на стуле с правой стороны от пациента (причем стул должен стоять вровень с высотой кушетки).

Немаловажно то, что руки врача должны быть теплыми, так как в противном случае прикосновения холодными пальцами вызовут автоматическое напряжение мышц живота.

Приемы при пальпации могут различаться положением и углом наклона рук доктора, интенсивностью и характером движений. Все это зависит от результатов, которые врач ставит целью получить.

Поверхностная пальпация осуществляется нежными и почти неощутимыми прикосновениями кончиков пальцев врача к коже живота больного. Чуть изогнутой правой рукой врач проводит обследование всех областей живота против часовой стрелки, начиная с паховой и заканчивая. Затем проводится осмотр средней части живота сверху вниз. Пальпацию не начинают с участков, в которых ощущается боль.

Глубокая пальпация производится сведенными вместе пальцами, отделяя каждый орган от близлежащих в порядке, определенном Стражеско.

Проведение осмотра живота

Осмотр живота может быть как профилактическим (плановый медицинский осмотр), так и внеплановым в случае наличия жалоб пациента.

Процедура осмотра живота взрослого человека несколько отличается от осмотра живота ребенка. Связанно это с тем, что органы, расположенные в брюшной полости ребенка меньше, более тесно прилегают друг к другу, более восприимчивы к внешним раздражителям.

У взрослого

Проведение осмотра брюшной полости взрослого человека проводится в точности так, как описано выше. Сначала врач визуально оценивает видимые отклонения от нормы, затем преступает к поверхностной пальпации.

Следующий шаг – глубока пальпация, позволяющая более детально оценить состояние органов, находящихся в брюшной полости (и самой полости).

Иногда эта процедура может попросту не иметь смысла.

У детей

Анатомия брюшной полости ребенка немного отличается расположением и размерами внутренних органов. Печень у детей выходит за пределы правого подреберья, что упрощает процедуру ее диагностики. Поджелудочная железа же расположена несколько глубже, нежели у взрослых. Желчный пузырь не пальпируется вообще.

Нужно учитывать и психологические особенности ребенка. Дети не всегда могут признаться, болит ли у них что-то, а иногда могут и преувеличить. Потому, врач в этом случае должен быть более скрупулезным и в большей степени полагаться на собственный опыт и знания.

Что если при пальпации болит живот?

Суть пальпации заключается в диагностике органов брюшной полости и самой полости с целью выявления патологических изменений. Возникновение болей при пальпации как раз таки и свидетельствует о наличии воспалительных процессов, протекающих в органах или брюшиене.

Характер и интенсивность болевых ощущений в животе у пациента при пальпации дают врачу представление о тех самых изменениях. Часто бывает так, что боль может возникнуть только при нажатии на определенный участок живота, в то время, как сама по себе она не ощущается.

Боли могут возникать вследствие неправильно проведенной пальпации, когда врач слишком грубо осуществляет прощупывание.

Норма

Первое, на что обращает внимание врач при осмотре – внешний вид всех отделов живота и соответствие норме. В норме левая и правая половины должны быть симметричны, пупок — немного втянут. Подреберные дуги незначительно выражены.

У беременных женщин увеличенный живот сочетается с появлением коричневой полосы в средней его части от лобка к пупку.

Асимметрия живота свидетельствует о явном увеличении какого-либо органа, наличии опухоли, кисты. Если же живот втянут, то у пациента возможен , менингит или столбняк.

Заключение

Необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья, не прибегая к помощи врача в самый последний момент. Иногда может быть довольно поздно. Своевременная и регулярная пальпация органов брюшной полости позволит Вам быть уверенным в том, что с Вами все в порядке. Предупредить заболевание заранее и не дать ему развиться всегда лучше, чем лечить его в запущенной форме, пытаясь запрыгнуть в последний вагон.

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

На основании расспроса и данных осмотра, пальпации живота студент должен уметь:

1. Выделить характерные жалобы при заболеваниях органов системы пищеварения.

2. Определить диагностическое значение общего осмотра больных с заболеваниями органов пищеварения.

3. Проводить осмотр полости рта и живота, определить диагностическое значение выявленных изменений.

4. Проводить перкуссию живота и определить диагностическое значение полученных данных,

5. Проводить аускультацию живота и определить диагностическое значение полученных данных.

6. Проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота и выявить патологические симптомы.

7. Проводить глубокую методическую скользящую: пальпацию по В.П. Образцову и Н-Д. Стражеско и дать характеристику всем--отделам кишечника и желудку.

8. Владеть аускультаторной перкуссией, аускультаторной африкцией и определить их диагностическое значение.

Вопросы для контроля исходных знаний

1. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями пищевода.

2. Отличие органической дисфагии от функциональной.

3. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеваниями желудка.

4. Отличительные признаки болевого синдрома при поражении желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Признаки желудочного и кишечного диспепсических синдромов.

6. Отличие желудочного кровотечения от легочного.

7. Назовите жалобы, предъявляемые больными с заболеванием кишечника.

8. Как отличить кровотечение из верхних и нижних отделов кишечника?

9. Какое положение больного и врача должно быть при проведении пальпации живота?

10.Порядок поверхностной пальпации живота для выявления патологии,

11. Какие результаты вы ожидаете получить при проведении поверхностной ориентировочной пальпации?

12. Каков порядок выполнения и основные моменты глубокой пальпации?

13. Назовите области живота дня пальпации различных отделов кишечника (сигмовидной кишки, слепой, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной, подвздошной) и желудка.

14.Каким методом можно определить границу большой кривизны желудка?

15- Какой звук определяется при перкуссии живота?

16. С какой целью проводится перкуссия живота?

17. Как определить наличие жидкости в брюшной полости: свободной и осумкованной?

18. Какая диагностическая ценность симптома флюктуации?

19. В чем заключается диагностическая ценность метода аускультации брюшной полости?

1. Расспрос больного и жалобы, характерные для заболеваний пищевода:

Дисфагия: это нарушение глотания, которое может носить как функциональный, так и органический характер. Функциональная дисфагия возникает в молодом возрасте в результате невроза и вызвана спазмом гладкой мускулатуры пищевода, периодична. Органическая дисфагия носит стойкий и нарастающий характер, возникает вследствие наличия опухоли. рубцового стеноза. Выделяют, кроме того, параэзофагеальную дисфагию, вызываемую поражением органов, соседствующих с пищеводом (дилатированное левое предсердие при митральном стенозе сдавливает пищевод).

Боль при глотании: характерна для эзофагитов, рака пищевода.

Пищеводная рвота: связана с застоем пищи в пищеводе при его сужении (рак, рубцовый стеноз, дивертикул пищевода).

Отрыжка газом (воздухом), пищей: возникает в результате регургитации содержимого желудка при его поражениях: гастрит, язва, рак, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс при рефлюксной болезни,

Икота: возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы в результате рефлюкс эзофагита, при раке кардии, пищевода, возникает при раздражении диафрагмального и блуждающих нервов.

Слюнотечение: частый симптом эзофагита и ахалазии кардии (нарушения раскрытия кардии), стеноза пищевода, возникает при раздражении блуждающего нерва,

Кровотечение: из пищевода часто наблюдается из варикозно расширенных вен у больных циррозом печени, при синдроме Меллори-Вейса (продольных надрывах слизистой кардии и пищевода, возникающих при интенсивной рвоте, чаще при злоупотреблении алкоголем).

Жалобы, характерные дня заболеваний желудка

Боли в подложечной области и их характер: боли в подложечной

области и.ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки, желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пепетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно - При повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром неязвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденалыюй зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (диспсионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пиши и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардии, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардии, тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после приема пищи. характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и "голодные" боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количества пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдрома.

Желудочное кровотечение: появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула. Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется соляно-кислый гематин - содержимое желудка (рвотные массы приобретает цвет кофейной гущи. Это наблюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови - признак повреждения крупного сосуда - при язвенной болезни, рака, полипах желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь. чаще со сгустками)

Нарушение аппетита : понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвращение к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый "синдром малых признаков"

Отрыжка : обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую - при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пиши из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога - чувство жжения в проекции пищевода (возможна па разных уровнях) возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приёме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота : возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередки при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).

Рвота: бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая, Рвота центрального происхождения возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦПС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии к других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

Определите характер рвоты:

По времени: Рвота натощак характерна для хронического гастрита, часто наблюдается у алкоголиков, рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита. Рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела). Рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки. Рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника. Рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

По запаху: Рвотные массы при желудочной рвоте чаше имеют кисловатый запах. Гнилостный запах характерен для процессов гниения в желудке. Каловый - при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

По реакции: Кислая реакция характерна для желудочной рвоты при гиперхлоргидрии, нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

По примесям: Наличие свежей крови характерно для эрозивного гастрита и язвенной болезни. Наличие желчи - для дуодено-гастрального рефлюкса, дуоденостаза, заболеваний желчевыводящих путей.

Жалобы, характерные для заболевании кишечника:

Боли:

Ноющие, которые носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки Кишечника или брюшины.

Схваткообразные (по типу кишечных колик) характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и кончаются внезапно. Боли локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки.

Острые боли в Левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

Тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение пучения, вздутия живота вследствие:

Усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей растительной клетчатки;

Нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;

Понижения всасывания газов при их нормальном образовании;

Азрофагии;

Истерического метеоризма.

Поносы:

Поносы - жидкий стул. Наблюдается при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты. проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть) и эндогенных интоксикациях (уремия, диабет, подагра), эндокринных расстройствах.

Поносы возникают вследствие:

Ускоренного продвижении пищевой кашицы;

Нарушения всасывания;

Воспалительных процессов в кишечнике;

Приема слабительных средств."

Выявите отличительные признаки поносов при заболеваниях топкого и толстого кишечника:

Поносы, возникающие при поражении толстого кишечника, бывают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При поражении тонкого кишечника поносы обильные, связаны с нарушением двигательной и ссасывающей функций кишечника, их частота 5-6 раз в сутки.

Запоры:

Запоры -это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими, обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсическое поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные -- "привычные", при гипокинезии).

Кровотечение:

Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органон пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной Кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.

II. Соберите анамнез заболевания:

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.

III. Соберите анамнез жизни у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта:

Перенесенные заболевания: при сборе анамнеза заболевания следует ознакомиться с перенесенными ранее Заболеваниями пищевода (имевшие место ожоги щелочами или кислотами) - перенесенный сифилитический аортит, который приводит к сдавлению пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства.

Условия питания : качественный и количественный состав пиши, регулярность питания.

Привычные интоксикации : злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая кислота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.

IV. Проведите общий ocмотр больного и выявите:

Положение больного: оно может быть активным, пассивным - при раковой кахексии, вынужденным:

Лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (во время приступа аппендицита, холецистита, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, колите);

Лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка):

Коленно-локтевое (Положение ala vаche) - при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости.

Питание больного: Может быть Пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях всасывании наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до кахексии.

0текн: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды.

Сухость кожных покровов и их шершавость: связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного (развитие железодефицитной анемии). Шершавость кожных покровов часто сочетается с; трещинами губ. может возникать и за счет авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.

V Проведите осмотр ротовой полости и живота:

Зубы (количество и Состояние их). При отсутствии или наличии нездоровых. кариозных зубов отметьте количество и их порядковые номера.

Язык: оцепите его величину, окраску, наличие налетов, выраженность сосочков, влажность. У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов:

Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите;

Обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях;

"лакированный" язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у Больных с гастритом типа А, при раке желудка, толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите:

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните, обезвоживании.

Небные миндалины - на величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Окраску остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпей и налетов на ней.

Осмотр живота :

Изменение величины: увеличен в объеме, может быть за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя, вздут за счет метеоризма, при асците.

Симметричности: увеличение живота в правом или левом подреберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухоли.-

Формы: в норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита - "лягушачья" - жидкость собирается в боковых фланках.

Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При наличии аппендицита, холецистита симметричность при дыхании обеих половин исчезает.

Изменение пупка : в норме пупок втянут, при асците выбухает, а также при наличии пупочной грыжи.

Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для заболеваний печени (портальная гипертензия).

Перистальтика: антиперистальтические движения наблюдаются в подложечной области, либо по ходу кишечника, могут навести на мысль о наличии Препятствия для продвижения каловых масс (кишечная непроходимость).

Следы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии : помогают в расшифровке жалоб больных.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА :

При горизонтальном положении больного сядьте справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную"линию на уровне пупка, Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо и влево от срединной линии. Над всей поверхностью живота должен быть тимпанический звук. При появлении тупого звуки перкуссию живота следует проводить При различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на боку и в коленно-локтевом положении - Тренделенбурга и т. д.), Изменение положения больного произведите таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюшной полости, а не жидкостью, то при перемене положения больного он не изменяется.

Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации;

Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Сядьте справа от больного, Положите левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота, а правой рукой (11-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев сделайте короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточьте внимание на ощущении к левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки вы ощущаете толчки от правой руки, констатируйте положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируйте отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной- полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторите, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА (поверхностная ориентировочная пальпация живота:

1. Определением локальной болезненности и резистентности передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему- Определение резистентности и локальной болезненности живота произведите одновременно плавным неглубоким погружением пальпируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке: придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (1-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая ll-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий.

Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки нал прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной о6ластью.. 1.пути больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота; то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

2. Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя па живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки oт живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки.)

3. Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки.

Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живота, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

4. Определением грыжевых выпячиваний : проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему. попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА методическая глубокая скользящая живота по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стразжеско.

Общие принципы метода:

Глубокая пальпация: пользуясь расслаблением мышц брюшной стенки при выдохе глубоко проникают в брюшную полость;

Скользящая пальпация: скользящими движениями обходят доступную поверхность органа;

Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, «исходящая толстая кишка, большая кривизна желудка,привратник,

1. Пальпация сигмовидной кишки: она расположена в левой подвздошной области, g нижней част левого фланка, направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Положение больного на спине, руки вытянуты вдоль туловища, конечности расслаблены. Положение врача справа от больного. Правой руке придайте положение, чтобы 11-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Положите ее плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы основание ее было обращено к срединной линии живота. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха больного кисть сместите медиально (перед тыльной поверхностью пальцев должна образоваться кожная складка). После этого попросите больного сделать выдох и. пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней стенкой брюшины. Погружение пальцев должно производиться на месте обрадованной ножной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом пальцы перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определите ее диаметр, консистенцию, поверхность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненной, плотною, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью u пределах 3-5 см.

2. Пальпация слепой кишки : левой рукой прощупайте верхнюю ость правой подвздошной кости, соедините ость с пупком условной линией и разделите ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придайте положение. необходимое для пальпации кишечника. Положите руку плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была направлена к пупку, линия среднего пальца совпадала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков 11-V пальцев пересекла пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота, сместите кисть в направлении к пупку. При этом перед тыльной поверхностностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно попросите больного сделать вдох диафрагмой, после этого выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости. В момент перекатывания определите следующие характеристики: диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания, У здорового человека слепая кишка пал h пируете я в виде безболезненного мягкоэластичного цилиндра, шириной в 2-3 см, обладает умеренной подвижностью; обычно урчит под рукой,

2а. Пальпация конечного отдела подвздошной кишки : правую руку положите на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки в правой подвздошной под углом в 45° к слепой кишке. Прикоснувшись копчиками пальцев к коже живота во время глубокого вдоха, сместите кисть по направлению к пупку. При этом перед тыльной поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого попросите больного. сделать выдох и. пользуясь спадением, расслаблением передней брюшной стенки, погружайте пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения копчиков пальцев с задней брюшной стенкой. 1} конце выдоха копчиками пальцев скользите по задней брюшной стенке в косом направлении сверху вниз слева направо, В момент перекатывания определите характеристики кишки: ее диаметр, консистенцию. поверхность, подвижность- болезненность, феномен урчания. У здорового человека конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде мягкого легко перистальтирующего, пассивно подвижного толщиной с карандаш цилиндра, который урчит.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки: расположение поперечно-ободочной кишки вариабельно. Чаше она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны желудка. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка , что может быть произведено одним из четырех методов:

Метод перкуторной пальпации - ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, вдавливайте переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мыши живота к грудной стенке. Правую пальпирующую руку положите плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец - на срединной линии). Отрывистым, очень быстрым сгибанием 11-V пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, произведите толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая паль пирующую руку вниз на 2-3 cm и производя подобные движения, продолжайте исследование до того уровня, когда шум плеска прекращается. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка;

Метод аускульто-перкуссии; левой рукой установите стетоскоп на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, копчиком указательного пальца правой руки наносите отрывистые, но несильные удары но внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно переходя сверху вниз. Выслушивая стетоскопом перкуторные звуки над желудком, отметьте границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка;

Метод аускульто-аффрикции: этот метод отличается от предыдущего только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкою шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка.

.. больной выпивает 200 мл жидкости (чай, сок), при сотрясении – шум плеска

После определения границы большой кривизны желудка наложите руку или обе руки (билатеральная пальпация) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота на 2 см ниже большой кривизны желудка. Следите, чтобы ни один палец пальпирующей руки (рук) не лежал на прямых мышцах живота. Во время вдоха больного руку (руки) переместите вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной с гонки, погрузите пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания определите следующие характеристики кишки: диаметр, консистенция. поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде идущего дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, шириной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх, неурчащего и безболезненного.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки: левую руку в поперечном к туловищу направлении подведите под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы вместе и выпрямленными. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции установите над правым фланком так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю правой прямой мышцы живота, на 2 см отступя от пего кнаружи- Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещайте кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка- Затем больному предложите сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем произведите скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. Определите характеристики; диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, феномен урчания.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки: подведите в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже 12 ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартном для пальпации кишечника положении установите на животе так, чтобы линия копчиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха сместите кисть по направлению к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью копчиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и. пользуясь расслаблением брюшной стенки, погрузите пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем произведите скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки, Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки- схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно- ободочной кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка: определите границу большой кривизны желудка одним и- трех методов (смотри: пальпация поперечно-ободочной кишки). После этого придайте (пальпирующей) руке положение, необходимое Для пальпации (11-V пальцы сомкнуты, 111-V пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики 11-1V пальцев оказались на одной линии). Положите ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной липни, линия копчиков пальцев - на границе предварительно найденной большой Кривизны желудка. Затем, во время вдоха, руку сместите вверх (по направлению к подложечной области) так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. После этого попросите больного сделать выдох и погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, соскользните кончиками пальцев по срединной пинии вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дубликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания определите характеристики: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого. безболезненного валика.

6а Пальпация малой кривизны желудка: становится доступной пальпации только в случае резко выраженного гастроптоза. Определение ее границы следует производить по средней линии живота. Техника пальпации аналогична технике пальпации большой кривизны желудка.

6б Пальпация пилорического отдела желудка: привратник расположен в г. mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла. образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Придайте правой руке исходное положение для пальпации и положите на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге. линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха сместите руку в направлении левой реберной дуги так, чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем попросите больного сделать выдох и, пользуясь расслаблением и спадением брюшной стенки, погрузите пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. Затем кончиками пальцев соскользните по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Привратник лучше пальпируется в период сокращения: гладкий, безболезненным, цилиндр диаметром 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления пальпируется очень редко.

Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.

Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье - невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга либо вымыть их горячей водой.

Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе - опускаться.

В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.

Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания.

Больной во время пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.

Последовательно ощупывают вначале парные области живота - подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные - эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя).

Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис. 43).

В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

С целью выявления грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив его натужиться.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу.

Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например, желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот), а при местном перитоните - локальной.

Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому фланку к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому фланку до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости. Оно бывает общим и местным.

По степени выраженности общего напряжения различают резистентность брюшной стенки, возникающую при пальпации, и мышечное напряжение - ригидность мускулатуры брюшного пресса. При последнем напряжение брюшной стенки значительно возрастает, достигая «доскообразной твердости». «Доскообразный живот», или «мышечная защита», сигнализирует о «катастрофе» в брюшной полости - о развитии разлитого перитонита, который может быть следствием прободной язвы желудка и кишечника, перфоративного (прободного) аппендицита, холецистита.

Местное напряжение брюшного пресса отмечается при ограниченном перитоните, развивающемся в результате приступа острого аппендицита, холецистита и др. При этом даже поверхностная пальпация может вызвать болезненность. Иногда болевое ощущение, умеренно выраженное при пальпации, резко усиливается при быстром снятии руки с передней брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга). Это вызвано сотрясением воспаленного листа брюшины у больных диффузным или ограниченным перитонитом.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмятинам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания. При хорошо развитой подкожной жировой клетчатке этого не наблюдается.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжы, опухоли. Если во время пальпации попросить больного напрячь живот, то образования в брюшной стенке продолжают хорошо пальпироваться, а внутрибрюшные новообразования перестают ощущаться.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методу Образцова-Стражеско. Глубокой она называется потому, что пальцы исследующего проникают глубоко в брюшную полость, скользящей - потому, что осязательное ощущение о пальпируемом органе пальцы получают в момент «соскальзывания» с него, методической - потому, что предусматривает пальпацию органов брюшной полости в определенной последовательности. С помощью такой пальпации исследуют органы брюшной полости. Начинают с сигмовидной кишки , затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком , конечную часть подвздошной кишки , восходящую и нисходящую части ободочной кишки , поперечно-ободочную кишку *, желудок , печень , поджелудочную железу , селезенку . Затем пальпируют почки.
_____________
* В. П. Образцов считает, что для лучшей ориентировки при определении месторасположения поперечно-ободочной кишки пальпацию ее следует проводить после установления нижней границы желудка.