При аускультации, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Нижние границы легких Симптом домбровской у детей

Пневмония у детей первых двух лет жизни протекает обычно по типу бронхопневмонии с преобладанием симптомов общей интоксикации. Начинается большей частью с катара верхних дыхательных путей. На 2-3-й день наступает значительное ухудшение состояния, резкое беспокойство, нарушается сон, усиливается и учащается кашель, приобретающий иногда приступообразный характер. Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин., стонущего характера с раздуванием крыльев носа и втяжением податливых мест грудной клетки. Одышка часто смешанного типа. Нередко возникают астматические явления. Бледность, цианоз носо-губного треугольника, по временам цианоз становится общим. Тоны сердца чаще приглушены, учащены. Соотношение пульса и дыхания 2:1. Печень быстро увеличивается. Живот нередко вздут, часты диспептические явления. При гипертермии и кислородной недостаточности нередко возникают клонико-тонические судороги.

При перкуссии на фоне тимпанического оттенка в задненижних отделах укорочение или притупление звука. При выслушивании чаще жесткое дыхание, местами - с бронхиальным оттенком. Хрипы или отсутствуют, или выслушиваются разнокалиберные влажные, местами на высоте вдоха - крепитирующие. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены местные симптомы и в меньшей степени явления интоксикации и кислородной недостаточности. При исследовании крови обычно отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, РОЭ умеренно ускорена, замедлена или в норме.

При своевременном и правильном лечении пневмонии в этом возрасте обычно заканчивается выздоровлением к концу 2-3-й недели. У детей, ослабленных предшествующими и сопутствующими заболеваниями или неправильно леченных, пневмония может принять затяжное, рецидивирующее, а иногда и хроническое течение. У детей, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, может быть летальный исход.

Пневмония при гипотрофии (особенно II и III степени) обычно развивается по типу паравертебральной без выраженной симптоматики и нередко остается нераспознанной. Температура нормальная или субнормальная с кратковременными подъемами; кашель отсутствует или наблюдается покашливание; одышка и цианоз не выражены, характерна бледность с нарастающим серовато-землистым оттенком, крик ребенка слабый. При очень тихой перкуссии и тщательной аускультации можно (не всегда) обнаружить укорочение звука и скудные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в паравертебральной области. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Отмечаются глубокая апатия, упорная анорексия, неуклонное падение в весе. Ребенок, постепенно угасая, «неожиданно» умирает. Иногда присоединяются диспепсия, септические осложнения (отит, плеврит и т. д.). Летальность высокая.

Пневмония при рахите . Дети, больные рахитом (особенно в периоде разгара), в связи с измененной реактивностью организма значительно чаще заболевают пневмонией, чем здоровые. Кроме того, при тяжелых степенях рахита (II и III) в связи с деформацией грудной клетки, обусловливающей неблагоприятные условия для функции дыхания и кровообращения, создается как бы постоянная готовность к пневмонии (преморбидное состояние, по Ю. Ф. Домбровской). Заболевание протекает по типу бронхопневмонии с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению.

Пневмония у детей с экссудативным диатезом. У таких детей наблюдается повышенная склонность к респираторным заболеваниям. Пневмония у них нередко принимает затяжной характер, осложняется гнойными инфекциями, в некоторых случаях характеризуется чрезвычайной кратковременностью (2-3 дня), что, возможно, связано с гемодинамическими расстройствами в дыхательной системе.

Подчеркивая ведущую роль макроорганизма в характере пневмонии, следует указать, что иногда в определении клинического профиля пневмонии имеет значение и возбудитель. Так, например, у детей раннего возраста своеобразны по клинической картине стафилококковая пневмония (см. Стафилококковая инфекция), грибковая пневмония и др.

Грибковая пневмония (возбудитель Candida albicans) большей частью протекает на фоне генерализованного кандидоза (см.). Обычно это заболевание возникает у ослабленных детей при длительном лечении антибиотиками. Клинические симптомы: мучительный кашель, сиплый голос, одышка с втяжениями податливых мест грудной клетки, бледно-серая окраска кожных покровов, грибковые поражения других органов и систем. Физикальные данные разнообразны и не типичны. Течение длительное. Прогноз часто неблагоприятный.

Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях. Они могут быть жужжащими и свистящими, что зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальному поражению мелких бронхов, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза.

Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

К числу аускультативных диагностических методов обнаружения увеличенных внутригрудных лимфатических узлов относятся симптомы д Эспина и Смита — Фишера. Симптом дЭспина можно определить только у детей старше 3 лет, так как для этого требуется активное участие ребенка. Он полушепотом произносит слова «тридцать три» или «кис-кис», и в это время врач выслушивает дыхание над остистыми отростками, начиная с нижних отделов грудной клетки.

У практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста громкая бронхофония выслушивается над VII шейным позвонком, а у детей старшего возраста — над I грудным, что топографически примерно соответствует бифуркации трахеи.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов бронхофония выслушивается ниже VII шейного и I грудного позвонков. В таких случаях симптом дЭспина считается положительным. Симптом Смита — Фишера основан на выслушивании во время дыхательной паузы сосудистых шумов, синхронных с ударами сердца, над областью рукоятки грудины, при запрокинутой голове ребенка с лицом, обращенным к потолку.

При положительном симптоме Смита — Фишера сосудистый шум напоминает жужжание жернова.

При медленном опускании головы вниз этот шум несколько усиливается. Появление шума обусловлено сдавлением плечеголовных вен увеличенными лимфатическими узлами.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

В реакции определяется присутствие в сыворотке крови больных туберкулезом комплементсвязывающих антипротеиновых антител. В качестве антигена используется сухой туберкулин производственных серий, препарат взвешивают и разводят изотоническим раствором NaCl. Инактивированную сыворотку больного разводят от 1:2,5 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл туберкулина в разведении 1:10 и 0,5 мл комплемента (рабочую…

Туберкулино-диагностика — это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина. ТуберкулинСтарый туберкулин Коха (АТК — Alt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6…8-недельной культуры микобактерии…

В распознавании туберкулеза легких у детей и подростков рентгенологическому методу принадлежит ведущая роль. С его помощью уточняются характер морфологических изменений, протяженность, течение и исходы процесса. Основной методикой рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография. Рентгеноскопия используется как функциональный метод исследования диафрагмы, ребер, сердца или с целью выбора оптимальной проекции. Снимки производятся в переднезадней и боковой проекциях…

Методы выявления возбудителя туберкулеза и тесты иммунологической диагностики занимают важное место в общем комплексе клинико-лабораторного обследования больных. Применение методов микробиологической диагностики стало особенно ценным при современном патоморфозе болезни, когда скудные клинические и рентгенологические признаки затрудняют раннюю диагностику, а определение активности процесса продолжает оставаться одним из наиболее важных разделов борьбы с туберкулезом. При микробиологических исследованиях применяют…

Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем…

Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх и медиально до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от середины spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Палец-плессиметр устанавливается на середину плеча так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапецивидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Перкутируют сначала в сторону шеи до границы перехода ясного звука в тупой (внутренняя граница), затем от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука (наружная граница). Измерив расстояние между внутренней и наружной перкуторными границами, определяют ширину полей Кренига.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Определив нижнюю границу при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочного края выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.

Сравнительная перкуссия . Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны. Спереди: над- и под ключицами; с боков: по передней, средней, задней подмышечным линиям; сзади: по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межре­берьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:

1) ясный легочной звук

2) глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

3)тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближаю­щийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями ки­шечника.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лим­фатических узлов в области бифуркции трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.

Симптом Кораньи : проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В этом случае наличия притупление ниже указанных позвонков симптом считается положительным.

СимптомАркавина. Проводится перкуссия по передним под­мышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отри­цательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине) В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине- симптом отрицательный В случае наличия притупления отступя от грудины – симптом положительный. Это симптом выявляется при увеличении лимфатических узлов расположенных в переднем средостении.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхуш­ка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании необходимо определить характер дыхания. Различают везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное дыхание. У детей первого года жизни (до 6 месяцев) дыхательный шум кажется ос­лабленным. При выслушивании здорового ребенка после 6 месяцев до 3-5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому ды­ханию. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:

Узкий просвет бронхов;

Большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;

Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.

Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное про­ведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки ис­пользуют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской . Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный) При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова “кис-кис”, “раз-два-три”). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области пер­вого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркции трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симп­том положительный).

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом распо­ложенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы – хрипы, крепи­тация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание , по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое , может быть дребезжащим ; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отлича­ется от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью . У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показате­лем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов . Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновре­менно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхатель­ной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (зна­чительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопле­ние большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной т кани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со зна­чительной инфильтрацией.

Если при обследовании ребенка вы услы­шите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и запо­дозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть круп­ных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, по­хожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим .

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в ос­нове которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом . В норме такое дыхание может быть при охлажде­нии ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные . Звучные , с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

Если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация
возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

В полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

Звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными .

Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями.

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.

По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синд­ром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологичес­кого звука - крепитация . Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде крепитации . Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).

Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии .

Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии :

Она появляется в первые дни патологического процесса;

Затем несколько дней не выслушивается;

А в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.

Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).

При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.

Индексы.

Массо - ростовой индекс : отношение массы при рождении к длине при рождении. При нормотрофии индекс должен превышать 60, если же величина индекса меньше 60, то это свидетельствует о состоянии врожденной гипотрофии.

Индекс Чулицкой (упитанности): вычисляется по следующей формуле: 3 окружности плеча+ окружность бедра+ окружность голени - длина. Для детей первого года он равен 20-25, для детей 2-3 лет- 20. Позднее 3 лет индекс Чулицкой не определяется.

Индекс Эрисмана : оценивает степень развития грудной клетки, определяется до 15 лет. Он оценивается по формуле: окружность груди - полурост, его нормальная величина у детей до 1 года +13,5- +10, для 2-3 лет от +9 до +6, для 6-7 лет от +4 до +2 и для детей с 8 до 15 лет от+1 до –3 . индекс Эрисмана до 3 лет составляет при пропорциональном развитии ребенка половину индекса Чулицкой (упитанности).

Наступающие при первом ростовом сдвиге изменения пропорций тела оказывает влияние на результаты филиппинского теста. При этом тесте правую руку ребенка при строго вертикальном положении головы кладут поперек середины темени, пальцы руки при этом вытянуты в направлении мочки левого уха. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Филиппинский тест считают положительным, если кончики пальцев достигают уха, в противном случае тест отрицательный. Положительная проба указывает на полное завершение первого ростового периода. Наиболее раннее появление положительного теста в 5 лет, самое позднее - в 8 лет.

Для объективного обследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр.

Общий осмотр начинают с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как ребенок дышит - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный (появляющийся при сосании, крике, физической нагрузке). Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих половин грудной клетки, на набухание или втяжение межреберий, западение одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик, кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох, при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания. В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания. Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных актов. Необходимо подсчитать число дыханий и отношение пульса к дыханию. Подсчет числа производят либо на глаз, либо рукой, положенной ни грудь или живот ребенка. У новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть произведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты.

Пальпация.

Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность). Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания: руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад и с боков. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки. Пальпация применяется и для определения голосового дрожания. При этом руки кладутся на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три», у маленького ребенка пользуются плачем. При этом улавливаются колебания грудной клетки, обусловленные вибрацией голоса. В норме они сильнее выражены в верхних частях грудной клетки, особенно справа.

Перкуссия.

При перкуссии легких чрезвычайно важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать при положении лежа на спине, спина перкутируется в положении сидя, маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на живот или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице, остальные на боковой поверхности грудной клетки справа. Старших детей перкутируют стоя. При этом при перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем или лежачем положении, не забывая о необходимости соблюдения симметричности положения обеих половин тела. У стерших детей применяется посредственная перкуссия, у младших - непосредственная.

Посредственная перкуссия: средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть коротким, выстукивание производится только кистью, движениями в лучезапястном суставе. Удары проводятся по межреберью или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому.

Непосредственная перкуссия проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставе. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения соединяются с осязательными.

Аускультация.

Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких- над, между и под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжелобольных можно выслушивать и лежа, тем более, что лежачее положение при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При выслушивании, прежде всего, необходимо определить характер дыхания. Различают: 1) везикулярное - при этом соотношение вдоха и выдоха следующие: выдох составляет 1/3 вдоха; 2) жесткое - выдох составляет более половины вдоха или равен ему; 3) бронхиальное дыхание- в этом случае выдох прослушивается лучше вдоха. Кроме того, различают обычное, усиленное и ослабленное дыхание (усиливается или ослабляется вдох или выдох). При выслушивании здорового ребенка прослушивается дыхание типа усиленного жесткого (пуэрильное). Пуэрильное дыхание особенно сильно выслушивается у детей, начиная с 1-1,5 лет. У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным - жесткий или ослабленно-жесткий характер дыхания.

При аускультации можно выслушать и хрипы. Различают сухие хрипы (свистящие, жужжащие и т. д.) и влажные (крупнопузырчатые - встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани). Симптомы бронхофонии: ставим фонендоскоп в правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха) и быстро переносим его в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время крика ребенка или, прося ребенка говорить слова (кис-кис, раз-два-три) при инфильтрации легочной ткани или другом ее уплотнении голос хорошо проводится в эти отделы и симптом считается положительным. Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксилярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани тоны хорошо проводятся (симптом положительный). Симптом Д’Эспина: проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка. В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области 1-2 грудного позвонка (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).