Пневмоцистная пневмония (Пневмоцистоз). Пневмоцистная пневмония: симптомы, лечение и последствия Спид пневмония пневмоцистная

Пневмоцистная пневмония – болезнь, возникающая только у людей с поврежденной иммунной системой, особенно инфицированных ВИЧ, без лечения имеет фатальные последствия.

Пневмоцистоз вызывает условно-патогенный микроорганизм пневмоциста, который имеет много общих черт, как с простейшими, так и с грибами. До последнего дня идут споры о его классовой принадлежности.

Возбудитель повсеместно распространен в окружающей среде, однако при сохранных естественных защитных механизмах не вызывает никаких изменений. Наибольшую опасность вызывает контакт больных с подтвержденными инфицированием ВИЧ.

Источником является больной человек, выделяющий цисты в окружающую среду при кашле, что способствует развитию вспышек инфекции в закрытых коллективах, особенно больницах.

Научные исследования по выявлению зараженных ВИЧ и больных без ВИЧ инфекции в пульмонологических стационарах, а также медицинских работников показали удручающие результаты. В связи с тем, что практически все обследованные были носителями и выделяли в окружающую среду цисты, пневмоцистоз стали относить к внутрибольничной инфекции с воздушно-капельных механизмом передачи.

Описаны несколько случаев вертикального заражения от больной матери к плоду, которые заканчивались мертворождением. Также раннее появление клинических проявлений пневмонии у новорожденных подтверждает возможность внутриутробного заражения.

Основные группы риска среди взрослых и детей:

ВИЧ-инфицированные;
лица с системными заболевания соединительной ткани и крови;
пациенты с онкологическими заболеваниями;
реципиенты с трансплантированными органами;
люди, принимающие любую иммуносупрессивную терапию или облучение;
лица пожилого возраста, страдающие диабетом;
курильщики;
контактирующие с опасными и вредными веществами.

Пневмоцистная пневмония наиболее часто регистрируется у детей с несовершенством иммунной системы в раннем возрасте, обусловленной недоношенностью, пороками развития, наличием цитомегаловирусной инфекции.

Патогенез пневмоцистоза

Пневмоцистная пневмония развивается через несколько недель после контакта с носителем инфекции. Инкубационный период сокращается у инфицированных ВИЧ.

Пневмоцисты, попадая через бронхиальное дерево в альвеолы, начинают активно размножаться и вызывать местные реакции воспаления. В результате разрушающих воздействий на клетки хозяина они уменьшают площадь здоровой поверхности альвеол за счет выработки пенистого экссудата и приводят к альвеолярно-капиллярному блоку.

Чем ниже иммунный ответ организма, тем быстрее происходит диссеминация возбудителя по легким с нарастанием симптомов легочной недостаточности. Нарушение целостности мембраны капилляров способствует дальнейшему проникновению возбудителя в кровь, а также присоединению вторичной инфекции.

Пневмоцистная пневмония проявляет себя по-разному в зависимости от иммунного статуса инфицированного.

У детей начало может быть стертым, характерными легочными симптомами являются следующие:

Грубый, лающий кашель, непродуктивный, коклюшеобразный;
Приступы затрудненного дыхания вплоть до удушья, чаще по ночам;
Небольшое количество серой пенистой мокроты.

У взрослых начало чаще острое, с повышения температуры тела, интоксикации, боли в груди, надсадного кашля. Резко нарастают явления дыхательной недостаточности:

тахипноэ;
цианоз и акроцианоз;
резкая одышкаа.

Пневмоцистная пневмония у инфицированных ВИЧ, в особенности с яркими проявлениями СПИДа может развиваться постепенно. На протяжении нескольких месяцев отмечается повышение температуры тела выше 38°С, постепенное похудание. Затем присоединяется сухой кашель и явления легочной недостаточности.

Распространение и генерализация пневмоцистоза приводит к поражению других органов (кожи, ЦНС, печени, почек, сердца и других), где выявляют очаги некроза с пенистым содержимым.

К сожалению, все вышеописанные изменения не являются патогномоничными, что затрудняет своевременную диагностику специфического поражения легочной ткани.

Врачи отталкиваются от данных анамнеза, выявления возможных причин снижения иммунной активности и атипичного течения пневмонии. Настораживают скудные клинические симптомы на фоне выраженой одышкаи.

Пневмоцистная пневмония при рентгенологических исследованиях дает мозаичную картину:

инфильтративные затемнения от милиарных до диффузных;
перибронхиальная инфильтрация;
участки повышенной и сниженной пневматизации – «матовое стекло», «вуаль»;
расширение тени средостения;
наличие полостей распада;
плевральный выпот;
спонтанный пневмоторакс.

В 10% у лиц с тяжелыми проявлениями инфекции, вызванной ВИЧ, при явной клинической картине рентгенологические изменения могут отсутствовать. Чтобы исключить внелегочные проявления, необходимо проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

В лабораторных анализах крови чаще всего отмечается панцитопения, характерная для иммуносупрессивных состояний. Проявлением выраженой дыхательной недостаточности служит повышение активности лактатдегидрогеназы.

Лечение должно начинаться как можно раньше специфическими химиопрепаратами. У больных с ВИЧ инфекцией необходимо сочетание комбинированной противоретровирусной терапии с патогенетической, а также симптоматической.

Патогенетическое лечение направлено на устранение недостаточности со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем.

Одним из методов, способствующих уменьшению гипоксии, является назначение кортикостероидов. Однако, применять гормональные препараты надо с осторожностью и короткими курсами. Симптоматическое лечение включает противовоспалительную, жаропонижающую, муколитическую и бронхолитическую терапии.

Прогноз и профилактика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ инфицированных

Прогноз при пневмонии такого рода зависит от состояния иммунной системы и тяжести течения. Без лечения летальность у различных групп населения может достигать 100%. Пневмоцистная пневмония может рецидивировать даже после полного выздоровления уже через несколько недель. Поэтому большая роль отдается профилактическому лечению.

Меры, направленные на ограничение распространенности заболевания сводятся к выявлению источников инфекции среди людей из групп риска и медицинских работников в специализированных стационарах и контактирующих с ВИЧ инфицированными.

Профилактика пневмоцистной пневмонии химиопрепаратами проводится у людей, зараженных ВИЧ, и делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика проводится пациентам без выявленных ранее симптомов пневмоцистоза.

Показаниями являются:

CD4-лимфоцитов в крови менее 0,2 Х 109/л;
больным с IIIБ стадией и легочными проявлениями неясной этиологии;
всем больным IIIВ стадии;
температура неясного генеза на протяжении 2 недель;
кандидоза полости рта.

Первичная профилактика также показана новорожденным, матери которых являются инфицированными ВИЧ. Проводится непрерывно в течении нескольких месяцев пока не будет исключено носительство ВИЧ у ребенка.

Вторичная профилактика начинается после перенесенного острого процесса на протяжении от 4 недель и иногда пожизненно.

Пневмоцистоз – патология дыхательной системы, вызванная пневмоцистами. Может протекать в виде острых респираторных заболеваний, обострений хронических бронхолегочных заболеваний, а также (самая тяжелая его форма) в виде пневмоцистных пневмоний у иммунокомпроментированных лиц. Пневмоцисты найдены во всем мире.

Общая информация

Они встречается практически у всех животных: диких, синантропных и сельскохозяйственных. Отмечено тяжелое течение эпизоотий у свиней. Однако пневмоцистная инфекция у человека не является зоонозной и возможно ее распространение от человека к человеку. Иммунитет к пневмоцистам формируется у детей в возрасте 3-4 лет, когда пневмоцистоз может протекать под маской респираторной инфекции. Тяжелые пневмонии, вызываемые пневмоцистами, в основном, возникают у лиц с признаками значительного угнетения иммунной системы, в частности, у ослабленных недоношенных новорожденных, при врожденных агаммаглобулинемиях, СПИДе, а также при применении иммуносупрессивной терапии (особенно кортикостероидных препаратов) при злокачественных новообразованиях, коллагеновых, лимфопролиферативных и гематологических заболеваниях, коллагенозах, трансплантации органов и пр. (23% больных). Среди основных групп риска среди взрослых первое место занимают ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом: пневмоцистная пневмония развивается более чем у 60% лиц этой группы и является маркером СПИДа. Без специфического лечения от пневмоцистной пневмонии умирают 50% детей раннего возраста, 40% старших детей, 70% больных СПИДом, 5% больных с лимфопролиферативными заболеваниями.

Этиология

Патогенез

Наиболее типичным для пневмоцистной пневмонии является накопление в альвеолах пенистых вакуолизированных масс (патогномоничный симптом), состоящих из пневмоцист, плотно соединенных между собой и стенками альвеол с помощью псевдоподий, что также приводит возникновению альвеолокапиллярного блока, определяющего тяжесть состояния больного. Пневмоцисты при этом не проникают ни в кровеносные, ни в лимфатические сосуды, ни в межальвеолярные перегородки, и, в подавляющем большинстве случаев, не происходит диссеминации возбудителя в другие органы, однако у больных СПИДом не исключается диссеминация и внелегочная локализация пневмоцистоза.

Клиническая картина

Заболевание, как правило, развивается незаметно: постепенно появляется тахипноэ, одышка у детей достигает 80-150 дыханий в минуту, отмечается навязчивый коклюшеподобный кашель, иногда – с отхождением небольшого количества мокроты. Манифестные формы болезни наблюдаются чаще у недоношенных и ослабленных детей до шестимесячного возраста, у которых болезнь, как правило, протекает поэтапно.

1 этап – отечная стадия – длится 7-10 дней, когда постепенно нарастают симптомы пневмонии;

2 этап – ателектатическая стадия – длится 4 недели, в течение которых, как правило, развивается резкая дыхательная недостаточность;

3 этап – эмфизематозная стадия – постепенно исчезают дыхательные расстройства и происходит обратное развитие заболевания.

У старших детей и взрослых заболевание не имеет четкой стадийности и часто воспринимается как хронический бронхолегочный процесс. Преморбидный фон у них представлен онко-, гематопатологией, органическими заболеваниями центральной нервной системы, хроническими заболеваниями легких.

У взрослых симптомы нарастают постепенно: снижается аппетит, усиливается бледность, покашливание, мучительный сухой кашель, одышка при физической нагрузке, тахикардия, возвратная, неустановленной причины, лихорадка, ночная потливость, немотивируемая потеря веса, случается пневмоторакс. В крови уменьшается парциальное давление кислорода, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, респираторный алкалоз.

В 1-2 неделю аускультативно, как правило, не выявляется нарушений.

При СПИДе отмечается еще более вялое течение пневмоцистной пневмонии, с развитием симптомов в течение недель и месяцев. Может не быть ни одышки, ни кашля (или небольшой сухой кашель), а только медленно прогрессируют дыхательные расстройства («укорачивается» дыхание). Обращает на себя внимание диссонанс между выраженностью нарушений дыхания и скудостью физикальных данных (отсутствуют хрипы), хотя аускультативная картина и может быть самой разнообразной – как с влажными, в том числе базальными, так и сухими хрипами. Частота дыхания у взрослых может достигать 30-50 дыханий в минуту, что ассоциируется с уровнем в крови CD4+-лимфоцитов ниже 200 на 1 мкл.

Быстрое нарастание лихорадки, появление продуктивного кашля свидетельствует о присоединении гнойной бактериальной инфекции (банальной пневмонии), что требует дополнительного назначения антибактериальной терапии.

Условно выделяют 2 рентгенологических стадии заболевания. В 1 стадии (в первые 7-10 дней) чаще всего наблюдается усиление сосудистого рисунка легких, наиболее выраженное в области корней легких, определяемое у 75% больных. Затем в течение 7-10 дней не исключено ухудшение рентгенологической картины. Тогда наступает 2 стадия, когда в последующие 3-4 недели могут рентгенологически определяться атипические признаки в виде диффузных билатеральных прикорневых интерстициальных инфильтратов, часто – в нижнебазальных отделах легких, распространяющиеся от корней легких к периферии (симптом «матовых стекол», «хлопьев снега», «белые», «ватные» легкие). Эти изменения определяются у 30% больных и клинически соответствует ателектатической стадии, сопровождающейся выраженной дыхательной недостаточностью. Кроме того, могут определяться дисковидные ателектазы, диссеминация, верхнедолевые инфильтраты, а также инфильтраты с полостями, имитирующие туберкулез, и буллы, предшествующие пневмотораксу (кистозоподобная картина наблюдается у 7% больных). У 10% больных СПИД при явной клинике пневмоцистной пневмонии не отмечается рентгенологических изменений.

У больных СПИДом постановку диагноза пневмоцистной пневмонии облегчает наличие следующих неспецифических признаков:

СОЭ около 50 мм в час;
уровень лактатдегидрогеназы в крови выше 220 МЕ (отражает разрушение легочной ткани, но может наблюдаться и при других состояниях);
рентгенологически – диффузные интерстициальные изменения от корней к периферии.

Диагностика

Физикальные методы обследования

Осмотр: выраженная одышка при небольшой физической нагрузке, тахикардия, скудость аускультативной картины.

Обязательные

Рентгенографическое, компьютерно-томографическое исследование органов грудной клетки с целью установления наличия поражения легких.
Бронхоскопия с получением бронхоальвеолярного смыва для микроскопического исследования.

При наличии показаний

Биопсия легкого (трансбронхиальная, трансторакальная, открытая) с целью установления диагноза (по наличию в альвеолах пенистых вакуолизированных масс, идентификация пневмоцист).

Лечение

Фармакотерапия

Пневмоцистная пневмония резистентна к антибиотикотерапии и, при отсутствии специфической терапии, летальный исход наступает у 20-60% детей и у 90-100% взрослых. Чем раньше начата терапия, тем эффективнее лечение. Чаще приходится эмпирически начинать противопневмоцистную терапию, на которую у более половины ВИЧ-инфицированных развиваются серьезные побочные эффекты.

При решении о характере терапии необходимо установить тяжесть течения пневмоцистоза. Легкое течение болезни определяется при a PaO 2 > 70 mmHg или a PаO 2 – PaO 2 < 35 mmHg, средней тяжести – тяжелое течение – при a PaO 2 ≤ 70 mmHg или a PаO 2 – PaO 2 ≥ 35 mmHg (при дыхании комнатным воздухом).

Препаратом выбора при всех формах пневмоцистной пневмонии (а также экстрапульмональных поражений) является триметоприм-сульфаметоксазол (Trimethoprim-sulfamethoxazole J01EE01), ингибирующий синтез фолиевой кислоты, в дозировке по 5 мг/кг триметоприма, 25 мг/кг сульфаметоксазола, 3-4 раза в день внутривенно или per os. Побочные эффекты: лихорадка, сыпь, цитопения, гепатит, гиперкалиемия, желудочно-кишечные нарушения. Если через 5-7 дней терапии не наступает улучшения, можно заменить бисептол или дополнительно добавить пентамидин.

При лечении легких или средней тяжести случаев пневмоцистоза при непереносимости триметоприм-сульфаметоксазола возможно использование следующих терапевтически режимов (D. Kasper и др., 2004).

Триметоприм (Trimethoprim J01EA01) (по 5 мг/кг 3-4 раза в день внутривенно или per os) плюс Дапсон (Dapsone J04BA02) (100 мг в день per os) (побочные эффекты – гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфата дегидрогеназы (G6PD), метгемоглобинемия, лихорадка, сыпь, желудочно-кишечные нарушения).
Клиндамицин (Clindamycin J01FF01) (по 300-450 мг 4 раза в день per os) плюс Примаквин (Primaquine P01BA03) (15-30 мг в день per os), практически так же эффективны, как триметоприм-сульфаметоксазол (побочные эффекты: гемолизис у больных с дефицитом G6PD, метгемоглобинемия, сыпь, колит, нейтропения).
Атоваквон (Atovaquone P01AX06) (750 мг дважды в день per os) менее эффективен, чем триметоприм-сульфаметоксазол, но лучше переносится (побочные действия: сыпь, печеночные и желудочно-кишечные нарушения). Атоваквон дается вместе с пищей для улучшения всасывания. Дапсон в сочетании с Примаквином не должны использоваться у пациентов с недостаточностью G6PD.

Альтернативные варианты для лечения средней тяжести и тяжелой пневмоцистной пневмонии:

парентеральное введение Пентамидина (Pentamidine P01CX01) (3-4 мг/кг/сутки внутривенно), который также эффективен, как Триметоприм-сульфаметоксазол, но более токсичный;
парентеральное использование Клиндамицина (по 600 мг 3-4 раза внутривенно) с Примаквином (15-30 мг в день per os);
Триметрексат (Trimetrexate P01AX07) (45 мг/м 2 /сутки внутривенно) с Лейковорином (Leucovorin) (по 20 мг/кг 4 раза в день per os или внутривенно) для предотвращения угнетения костномозгового кроветворения триметрексатом. Побочные эффекты: цитопения, периферическая нейропатия, нарушения печени.

За последние годы появились доказательства формирования устойчивости пневмоцист к сульфаниламидам и, в меньшей степени, – к атоваквону, причем факторами риска в возникновении резистентности у ВИЧ-инфицированных являются предшествующее применение сульфаниламидов, а также длительное нахождение больного в стационаре (в связи с передачей пневмоцист от одного больного к другому).

После начала лечения средней тяжести и тяжелой пневмонии часто наблюдается ухудшение дыхательной функции, что связано с массовой гибелью пневмоцист, вызывающей дополнительную воспалительную реакцию. Данное состояние можно облегчить назначением глюкокортикостероидов, которые уменьшают отечность и воспалительную реакцию, улучшают оксигенацию, увеличивают синтез сурфактанта и, в целом, уменьшают смертность и улучшают состояние больных. При этом наилучшие результаты достигаются при одновременном назначении кортикостероидов с противомикробными препаратами. Применяется преднизолон (H02AB07) по 40 мг 2 раза в день (5 дней), затем по 40 мг в день (5 дней), затем по 20 мг/день (11 дней) внутривенно или per os (побочные эффекты: иммуносупрессия, пептическая язва, гипергликемия, психотропный эффект, подъем давления). Такой режим является наиболее безопасным в отношении влияния на другие оппортунистические инфекции. Целесообразность использования кортикостероидных препаратов при легкой пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных, а также у пациентов без ВИЧ-инфекции изучается.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Терапия должна продолжаться в течение 14 дней для ВИЧ-отрицательных пациентов и 21 день – для больных с ВИЧ. Выздоровление при пневмоцистной пневмонии трудное и медленное. Даже при успешной терапии улучшение может не наступать несколько дней, неделю и более. В среднем улучшение состояния (больной отмечает, что можно дышать глубже, снижается температура) при условии адекватной терапии отмечается на 4 день. Функция внешнего дыхания и рентгенологическая картина улучшаются лишь спустя несколько недель после начала клинического улучшения. Поскольку ВИЧ-инфицированные отвечают на терапию медленнее, заключение об успешности терапии делается через 7 дней после начала лечения.

Прогноз зависит от тяжести фоновой болезни, уровня гипоксемии крови, длительности пневмоцистоза, возраста, количество CD4+ клеток, альбумина и ЛДГ в крови, количества нейтрофилов и IL-8 в БАС, упитанности больного, степени отклонения дыхательной функции, предшествующего поражения легких (например, при радиоактивном облучении).

Профилактика

Первичная профилактика показана ВИЧ-инфицированным пациентам с количеством CD4+ клеток в крови менее 200 на 1 мкл или при наличии орофарингеального кандидоза. Целесообразность первичной профилактики для других иммунокомпроментированных пациентов не определена. Вторичная профилактика показана всем лицам, перенесшим пневмоцистную пневмонию. И первичная, и вторичная профилактика может быть прекращена у ВИЧ-положительных лиц, если количество CD4+ превышает 200 на 1 мкл и остается на таком уровне более 3 месяцев.
Триметоприм-сульфаметоксазол является препаратом выбора как при первичной, так и при вторичной профилактике и обеспечивает также защиту от токсоплазмоза и некоторых бактериальных инфекций. Триметоприм-сульфаметоксазол (бисептол-480) назначается ежедневно по 2 таблетки per os даже тем лицам, кто во время лечения отмечал легкие или средней тяжести побочные эффекты.

Альтернативные режимы

Дапсон (50 мг дважды в день или по 100 мг/день per os);
Дапсон (50 мг в день per os) плюс Пириметамин (Pyrimethamine P01BD01) (50 мг 1 раз в неделю per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз в неделю per os);
Дапсон (200 мг в неделю per os), плюс Пириметамин (Pyrimethamine P01BD01) (75 мг 1 раз в неделю per os) плюс Лейковорин (25 мг 1 раз в неделю per os);
Пентамидин по 300 мг в месяц в аэрозоле (через небулайзер Respirgard II) (возможны кашель, бронхоспазм);
Атоваквон по 1500 мг в день per os;
Триметоприм-сульфаметоксазол по 2 таблетки per os 3 раза в неделю.

Нет никаких определенных рекомендаций для того, чтобы предотвратить распространение инфицирования пневмоцистами среди медицинского персонала, но, все-таки, целесообразно ограничивать прямой контакт пациентов, больных пневмоцистозом, с восприимчивыми лицами.

Пневмоцистоз – это тяжёлое заболевание лёгких, вызываемое одноклеточными микроорганизмами (пневмоцистами ). Данные микроорганизмы могут обитать в лёгких человека-носителя. Иммунитет не даёт им размножаться. Такой человек, не болея сам, может заражать других. У маленьких детей, а также у людей с пониженным иммунитетом (в том числе и ВИЧ-инфицированных) есть огромный шанс заразиться данной болезнью.

Пневмоцисты могут вызывать различные заболевания лёгких. Однако чаще всего при размножении данных микроорганизмов развивается пневмоцистная пневмония. На сегодняшний день врачи научились выявлять у человека данное заболевание на ранних его стадиях, именно в этот момент лечение будет максимально эффективным. Но шутить с пневмоцистозом не стоит – данное заболевание может привести к необратимым последствиям и даже к летальному исходу. Особую зону риска составляют ВИЧ-инфицированные люди, в этом случае вероятность летального исхода очень велика.

Причины возникновения пневмоцистоза

Жизненный цикл пневмоцист состоит из 6 стадий . У созревшей цисты лопается оболочка и из неё выходят спорозоиты. Они попадают в лёгкие человека и начитают новый цикл развития пневмоцист.

Заразиться пневмоцистозом можно от больного человека, либо от носителя данного заболевания. Спорозоиты выделяются во внешнюю среду вместе со слизью при кашле или чихании. Таким образом, заразиться данным заболеванием можно воздушно-капельным, воздушно-пылевым, аэрогенным и ингаляционным путями. Возможен и трансплацентарный механизм передачи болезни (от матери плоду).

Даже абсолютно здоровый человек может быть носителем пневмоцист, не подозревая об этом. Если с иммунитетом всё в порядке, пневмоцисты в лёгких не размножаются и инвазия протекает без видимых симптомов. Наиболее подвержены данному заболеванию:

Больные СПИДом.
Пожилые люди или младенцы.
Люди после операции или химиотерапии.
Бедные люди, не имеющие средств для полноценной жизни и лечения.
Дети с ослабленным иммунитетом и автоиммунными болезнями.
Люди с хроническими заболеваниями.

Каковы симптомы пневмоцистоза?

Инкубационный период при данном заболевании может длиться от 10 до 40 дней , так что больной может больше месяца не знать о том, что болен пневмоцистозом.

Все симптомы заболевания начинаются постепенно, и больной может просто не обратить на это внимания, списывая незначительное недомогание на простую простуду. В начале заболевания наблюдаются следующие симптомы:

Отдышка.
Учащенное дыхание.
Сухой кашель.
Незначительное повышение температуры.
Боли в грудной клетке.

Через некоторое время симптомы становятся более явными – появляется дыхательная недостаточность, лихорадка, тахикардия, посинение кожных покровов и слизистых оболочек, кашель становится более интенсивным, появляется пенистая мокрота. Именно пенистая мокрота – основной признак пневмоцистоза.

Как диагностировать пневмоцистоз?

Диагностировать пневмоцистоз на ранних сроках очень сложно, это можно сделать только в больнице, проведя ряд анализов на обнаружение пневмоцист в мокроте и промывочных водах бронхов пациента.

Наиболее эффективным методом диагностирования болезни является метод полимерной цепной реакции (ПЦР ). Данный метод позволяет обнаружить участки ДНК возбудителей пневмоцистоза со 100% вероятностью.

Часто при диагностике применяется рентген лёгких. При заболевании на рентгеновском снимке можно обнаружить понижение прозрачности лёгочных полей (так называемые «хлопья снега»). Однако рентген не даёт полной картины, изменения в лёгких еще не говорят о пневмоцистозе, это может быть и другое заболевание.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных

Данное заболевание очень часто встречается у ВИЧ-инфицированных людей. У таких людей снижен иммунитет, а это значит, что пневмоцисты в лёгких могут очень быстро размножаться.

Статистика не утешительна — большинство ВИЧ – инфицированных людей умирают именно от пневмоцистной пневмонии. А риск заболеть данным недугом при наличии ВИЧ-инфекции возрастает до 80%. Таким людям необходимо регулярно сдавать анализ крови на лимфоциты. Их снижение — явная угроза заболеть пневмоцистной пневмонией.

Данное заболевание у ВИЧ-инфицированных людей протекает медленнее, чем у остальных, однако шансов на излечение намного меньше.

Большинство людей умирает от дыхательной недостаточности, а если лечение всё же дало положительные результаты, ещё целый год есть вероятность рецидива. ВИЧ-инфицированные люди должны принимать профилактические препараты даже после излечения болезни (триметоприм/сульфаметоксазол или пентамедин).

Лечение

При появлении первых признаков заболевания необходимо срочно обратиться к врачу. Самолечение болезни очень опасно. Пациент с пневмоцистозом подлежит госпитализации.

Лечение проводится стационарно, при этом людям с иммунодефицитом, а также недоношенным детям необходима отдельная стерильная палата.

Для лечения данного заболевания применяется медикаментозный метод. Часто применяют комбинированные препараты, такие как триметоприм и дапсон , сульфаметоксазол и триметоприм . Также используют атоваквон, пентамидин , эфлорнитин . Такое лечение может продлиться до трёх недель. Больных со СПИДом лечат альфа-дифторметилорнитином.

Для восстановления организма после лекарственных препаратов применяют фолиевую кислоту и глюкокортикоиды. Для поддержания иммунитета и восстановления крови с помощью капельниц больному вводят глюкозу, плазму крови или альбумин.

Вовремя начатое грамотное лечение позволяет добиться очень хороших результатов – в 90% случаев болезнь излечима . Статистика у ВИЧ-инфицированных пациентов гораздо хуже. Кроме того люди с иммунодефицитом могут заболеть повторно в течение года.

Профилактика

Основной метод профилактики данного недуга - отсутствие контактов с больными людьми . И, конечно же, важно поддерживать иммунитет . Здоровому крепкому организму пневмоцистоз не страшен. Поэтому важно беречься от всех заболеваний, которые могут ослабить иммунитет. Нужно вести правильный образ жизни – нормально питаться, держать помещение в чистоте, соблюдать личную гигиену, принимать витамины.

Особая профилактика должна быть у людей с ВИЧ-инфекцией. Таким людям нужно следить за числом лимфоцитов в крови. Важно пересмотреть своё питание – в пище должно быть больше белка. Четкое соблюдение рекомендаций врача-спидолога и регулярное обследование должно войти в привычку.

Часто врач рекомендует таким пациентам пройти химиопрофилактику . Больным с иммунодефицитом в качестве профилактики назначают триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК ) либо пентамидин в аэрозоле. Такие препараты нужно принимать после пневмоцистоза, либо при уменьшении лимфоцитов в крови. Следует помнить, что любые лекарственные средства должен назначать врач, не стоит принимать их самостоятельно.

Пневмоцистная пневмония является редкой формой воспаления легких. Заболевать такой пневмонией могут люди, имеющие ослабленный иммунитет: недоношенные и ослабленные дети, люди с тяжелыми иммунными патологиями, лейкозом, туберкулезом.

Но чаще всего воспаление легких, вызванное пневмоцистами (пневмоцистоз), развивается у болеющих ВИЧ/СПИДом. Присутствие вируса иммунодефицита в организме человека ослабляет его иммунную систему, в частности клеточный иммунитет, давая возможность бесконтрольно развиваться тем микроорганизмам, которые при нормальном иммунитете человека развиваться не могут.

Эпидемиология и механизм развития пневмоцистной пневмонии

Пневмоцисты – это дрожжеподобные грибки класса Blastomycetes. Пневмоцисты очень широко распространены в природе, как среди животных, так и среди людей. Однако микроорганизмы, обитающие в легких животных, значительно отличаются по размерам от человеческих. Это означает, что заражение человека от животных невозможно – оно происходит от людей, болеющих пневмоцистозом или носителей.

Больные ВИЧ-инфекцией являются носителями пневмоцист в 90% случаев, они же являются основными источниками этой инфекции среди людей.

Попадают пневмоцисты в человеческие легкие воздушно-капельным путем с пылью, капельками слюны и слизи, но развиваться при нормальном уровне иммунитета они не могут, поэтому находятся в дремлющем состоянии – в виде цист. Имеются данные о вертикальном пути передачи пневмоцист – от ВИЧ-инфицированной матери плоду.

Пневмоцистная пневмония возникает при резком ослаблении общего и местного бронхопульмонального иммунитета, когда критически снижается количество альвеолярных макрофагов – легочных иммунных клеток. На фоне сниженного иммунитета количество пневмоцист за время инкубационного периода (от 4 до 12 недель) может вырасти с 10 тысяч до 1 миллиарда клеток.

Пневмоцистная пневмония является одним из маркеров при ВИЧ-инфекции. Экспериментально доказано, что вероятность возникновения этой формы пневмонии при ВИЧ обратно пропорциональна содержанию CD4+ лимфоцитов (Т-клеток) в крови больного, что можно определить лабораторными диагностическими тестами.

При снижении иммунитета у человека, зараженного пневмоцистами, происходит высвобождение микроорганизмов из цист и прикрепление их к стенкам альвеолоцитов (клеток, из которых построены стенки альвеол). Развиваясь в альвеолах, пневмоцисты размножаются и обсеменяют все новые и новые участки легких.

В результате в просвете альвеол в большом количестве скапливается «бракованное» сурфактантное вещество в виде пены. В состав этой альвеолярной пены, кроме остатков сурфактанта, также входят токсические вещества, выделяемые грибками в процессе жизнедеятельности.

Дефицит сурфактанта и отек стенок альвеол приводит к «выключению» из дыхательного процесса большого количества альвеол и постепенно нарастающей дыхательной недостаточности, которая может послужить причиной смерти пациента.

Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония при ВИЧ развивается с постепенным нарастанием симптоматики. Чаще всего начало заболевания совпадает с наступлением холодной погоды, поскольку в этот период иммунитет сезонно ослабевает. Инкубационный период пневмоцистоза длится около 4 недель, но иногда может затягиваться до 8-12 недель и более.

В начале заболевания основными симптомами пациентов могут быть общая слабость, сонливость, повышенная температура.

При анализе газового состава крови определяется гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови) и респираторный алкалоз (повышение рН за счет газов крови).

Спустя 2-3 недели от начала заболевания присоединяются гриппоподобные симптомы. При прогрессировании воспаления легких в течение нескольких следующих недель симптоматика нарастает и появляются:

В связи с неспецифичными проявлениями, постепенным нарастанием симптоматики и затяжным течением пневмоцистную пневмонию часто определяют уже в запущенной форме.

Объективно определяется потеря веса, бледность кожных покровов с синюшностью носогубного треугольника, кожи пальцев ног и рук, учащение пульса. При пальпации кожи грудной клетки можно определить подкожную эмфизему (скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке).

При выраженном иммунодефицитном состоянии наблюдается генерализация пневмоцистной инфекции – очаги с пенным содержимым образуются в печени, почках, сердце, центральной нервной системе и других органах, куда пневмоцисты попадают гематогенным (через кровь), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) или контактным путем (с легких на соседние органы).

При аускультации грудной клетки над легкими могут выслушиваться хрипы (сухие, позже – влажные). Крепитация, характерная для пневмококкового воспаления легких, при аускультации пневмоцистозных легких выслушивается редко, поэтому часто вводит в заблуждение терапевтов.

Для диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции применяют:

общий анализ крови;
биохимический анализ крови (газовый состав, лактатдегидрогеназа);
рентгенографию;
микроскопию мокроты или промывных вод бронхов (пневмоцисты обнаруживаются редко);
иммунологическое исследование крови (выявление антител к пневмоцистам в крови) – иммунофорез, ИФА (иммуноферментный анализ);
иммунологический анализ мокроты (обнаружение антигенов пневмоцист в материале) – РИФ (реакция иммунофлуоресценции), ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общем анализе крови обнаруживаются неспецифические признаки острого воспаления и общего истощения:

анемия;
повышение общего количества лейкоцитов (до 20-50×10 9 /л);
повышение количества эозинофилов (до 15-25%);
повышение СОЭ (до 50 мм/ч и более).

На рентгенограмме при пневмоцистном воспалении легких обнаруживаются:

усиление легочного рисунка от корней к периферии;
очаги повышенной воздушности;
смазанность легочного рисунка – « », «симптом хлопьев снега».

Постановка диагноза пневмоцистной пневмонии весьма затруднительна, поскольку при этой патологии нет специфичных симптомов.

На этот диагноз при ВИЧ-инфекции наталкивает только:

несоответствие аускультативной картины тяжести дыхательной недостаточности;
рентгенологические признаки;
уровень CD4+ лимфоцитов в крови (˂ 200 клеток в мкл).

Хорошим диагностическим критерием являются иммунологические методы исследования крови и мокроты.

Лечение и профилактика заболевания

Лечение ВИЧ-инфицированных больных с пневмоцистной пневмонией проводят исключительно в боксах или полубоксах, чтобы минимизировать контакт этих больных с другими пациентами или родственниками.

Основным направлением в лечении этих пневмоний у ВИЧ-инфицированных являются антибактериальные препараты, обладающие свойством подавлять размножение пневмоцист:

Бактрим или Бисептол (комбинация сульфаметоксазола и триметоприма), которые блокируют ферменты системы фолиевой кислоты у микроорганизмов.
Пентамидин, который повреждает репродуктивную систему пневмоцист.

Эти препараты являются высокотоксичными:

нарушают функцию печени и поджелудочной железы;
угнетают кроветворение;
могут снижать уровень кальция и повышать содержание азотистых веществ в крови;
влияют на уровень глюкозы в крови.

Доказано, что эти препараты способны потенцировать действие друг друга, поэтому их нельзя назначать совместно.

Сначала назначается одно из указанных лекарственных средств, но если по истечению недели положительной динамики не наблюдается – его заменяют другим.

В последнее время в лечении ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии отдают предпочтение препарату ДФМО (дифторметилорнитину). Это лекарственное средство, кроме влияния на размножение пневмоцист, также препятствует размножению вирусов, в том числе ВИЧ. Лечение этим препаратом должно быть длительным (не менее 8 недель).

Прогноз при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных при отсутствии соответствующего лечения неблагоприятный: больные в 100% случаев погибают. Если диагноз был установлен вовремя, то пневмоцистная пневмония у пациентов с ВИЧ-инфекцией протекает относительно благоприятно. Так, при своевременно начатом лечении летальность пациентов снижается до 25%, при позднем лечении – до 40%.

Намного хуже прогноз при рецидиве пневмоцистной пневмонии, поскольку часто у пациентов развиваются сильные побочные реакции на Пентамидин и Бактрим. Летальность при рецидивах увеличивается до 60%.

Чтобы пневмоцистная пневмония не возникла, ВИЧ-инфицированным пациентам с низким количеством CD4+ лимфоцитов проводят химиопрофилактику. Различают первичную и вторичную химиопрофилактику у таких пациентов:

Кроме медикаментозной профилактики, ВИЧ-инфицированным пациентам следует также соблюдать и другие меры предосторожности:

повысить количество белковой пищи в своем рационе;
часто проветривать и ежедневно проводить влажную уборку жилых помещений;
регулярно обследоваться у врача, сообщать ему о малейших изменениях в состоянии здоровья.

Пневмоцистная пневмония, как и другие ВИЧ-ассоциированные заболевания, часто является причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных является индикаторным заболеванием данного иммунодефицита, так как эта патология встречается преимущественно только у этой категории больных. Здоровые люди этой патологией не болеют. Без ВИЧ-инфекции она встречается только у недоношенных детей из-за незрелости иммунитета и у пациентов с онкологией или принимающих иммуносупрессивные препараты.

Сезонности у этого заболевания нет. Так как на его возникновение влияет только состояние иммунитета. А распространенность и численность этих микроорганизмов в природе в зависимости от сезона особой роли не играет.

По этой же причине не возникает эпидемий данной болезни. Все случаи ее возникновения – спорадические. Но в коллективах вероятность заражения у лиц из группы риска возрастает, так как возможность контактирования с носителями пневмоцист в таких ситуациях выше.

Механизм развития пневмоцистоза

Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.

На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.

В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.

Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.

Как проявляется болезнь

Течение пневмоцистной пневмонии чаще всего стертое. Симптомы не выражены, медленно нарастают, поэтому правильный диагноз нередко ставится на поздних стадиях болезни.

Инкубационный период после заражения, в среднем, длится 10 дней. Но может затягиваться до 12-14 недель.

Первыми проявлениями заболевания становятся слабость, быстрая утомляемость, сонливость, нарушения аппетита. Температура чаще всего остается в пределах нормы, но может быть субфебрилитет – повышение до 37,5-38 градусов.

Выраженного интоксикационного синдрома при этой форме болезни обычно не бывает. Но в случае присоединения другого вида инфекции, что у ВИЧ-инфицированных бывает нередко, интоксикация может проявиться в виде высокой температуры и плохого самочувствия.

В течение 3-5 недель появляются симптомы со стороны легких:

одышка;
кашель (сначала сухой, потом влажный);
болезненность в груди.

Одышка

Одышка – самый первый симптом. Сначала она возникает только при ощутимых физических нагрузках, но со временем не проходит и в покое. Одышка может долгое время быть единственным проявлением пневмоцистоза.

Кашель

Спустя 2-3 недели после появления одышки к ней присоединяется сухой кашель. Он возникает преимущественно утром. Но затем отмечается в любое время суток. Характер кашля постепенно меняется на влажный. Появляется прозрачная вязкая мокрота, которая откашливается с большим трудом.

Боли в груди

По мере прогрессирования процесса больные начинают жаловаться на боли в грудной клетке. Они могут быть незначительные. А могут быть настолько сильными, что пациенты начинают дышать поверхностно, чтобы уменьшить боль. Это приводит к еще большему усилению дыхательной недостаточности.

Параллельно с этими симптомами у больных отмечается снижение веса, бледность кожи с акроцианозом (посинение кончика носа, пальцев рук и ног), учащение дыхания и пульса.

Диагностика

Диагноз этого заболевания поставить сложно, так как нет яркой клинической картины. Большинство симптомов общие, не позволяют заподозрить пневмонию на начальных стадиях. Поэтому не нужно их игнорировать и списывать на усталость. Лучше сразу обратиться в больницу для обследования.

Врач назначит:

общий анализ крови и биохимический;
анализ на количество CD4-лимфоцитов в крови;
иммунологическое исследование крови на наличие антител к пневмоцистам;
микроскопию и бактериологический анализ мокроты, смыва с бронхов или биоптата;
рентген грудной клетки;
КТ и МРТ.

Таблица 1. Возможные результаты иммунологического анализа на антитела к пневмоцистам:

На диагноз пневмоцистоза врача может натолкнуть снижение количества CD4-лимфоцитов менее 200 в мкл крови, что соответствует стадии СПИДа. Пневмония при СПИДе возникает у 90% больных, поэтому такое резкое уменьшение CD4-лимфоцитов является важным диагностическим признаком этого заболевания.

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно осуществляется в условиях стационара. Терапевтическая инструкция в данном случае требует назначения антибактериальных препаратов, антиретровирусных средств, муколитиков и отхаркивающих, противовоспалительных лекарств, мер по лечению и профилактике дыхательной недостаточности.

Антибактериальная терапия

Лечение пневмоцистной пневмонии начинают с назначения антибиотиков широкого спектра, так как чаще всего у ВИЧ-инфицированных больных выявляются не только пневмоцисты, но и другие инфекции.

Врачи отдают предпочтение следующим препаратам:

Бисептолу;
Пентамидину;
Триметоприму и др.

Все они токсичны, могут угнетать функции печени, почек и системы кроветворения.

Антиретровирусная терапия

В разных странах подход в этом вопросе различается – одни врачи назначают антиретровирусную терапию одновременно с антибиотиками, другие предпочитают подождать. В любом случае, для предотвращения еще большего угнетения иммунитета необходим прием препаратов, влияющих на клетки самого вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

При пневмоцистной пневмонии средством выбора становится ДФМО (дифторметилорнитин), так как он не только угнетает РНК-вирусы (включая ВИЧ), но и предотвращает дальнейшее размножение пневмоцист. Однако у этого препарата есть существенный минус – его цена.

Другие антиретровирусные средства представлены на фото ниже.

Противовоспалительная терапия

В данном случае с целью уменьшения воспалительных явлений в легких назначают не противовоспалительные средства, а гормональные. Нестероидные глюкокортикостероиды справляются с поставленной задачей эффективнее и быстрее.

Но данные препараты обладают выраженными побочными эффектами и тоже могут угнетать иммунитет, поэтому их нельзя применять длительно.

Улучшение дренажной функции

С целью улучшения дренажной функции назначаются муколитические и бронхолитические средства. Они разжижают мокроту, способствуя ее более легкому отхождению. Это особенно актуально в случае пневмоцистоза, так как при этом заболевании мокрота очень вязкая и густая.

Профилактика и лечение дыхательной недостаточности

С целью восстановить уровень оксигенации организма больным пневмоцистной пневмонией назначают кислородотерапию – вдыхание О2 через маску под небольшим давлением. Пациентов без сознания или с выраженной дыхательной недостаточностью временно переводят на искусственную вентиляцию легких с использованием кислородной смеси.

Профилактика

Так как пневмоцистная пневмония и СПИД (последняя стадия ВИЧ) – практически неразрывные патологии, при выраженном снижении CD4-лимфоцитов всем ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется профилактика пневмоцитоза. С этой целью им назначается антибиотикотерапия до достижения уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови. Также она рекомендуется тем, кто уже перенес это заболевание, во избежание рецидива (вторичная профилактика).

Таблица 2. Профилактическая антибиотикотерапия у ВИЧ-инфицированных:

При достижении уровня CD4-лимфоцитов выше 200 в мкл крови и сохранении таких показателей на протяжении трех месяцев профилактический прием антибиотиков можно прекратить. Дополнительно таким пациентам нужно придерживаться полноценной диеты, соблюдать правила личной гигиены, ежедневно проводить влажную уборку помещений и часто их проветривать, регулярно проходить осмотры у врача. Подробнее о способах профилактики пневмоцистоза у ВИЧ-больных можно узнать из видео в этой статье.

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных без лечения приводит к смерти в 100% случаев. Только своевременная диагностика и лечение способны свести этот показатель к минимуму. Поэтому с таким тяжелым заболеванием важно найти грамотного врача и регулярно у него наблюдаться, выполняя все назначения и рекомендации. Это позволит максимально продлить жизнь человеку с ВИЧ и сохранить ее качество.