Маточные кровотечения - причины и симптомы, как остановить. Дицинон при маточных кровотечениях

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

• - предлежание плаценты;
• - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
• - разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.

Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).

Группа риска:

• - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
• - женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
• - женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.

Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.

Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.

Болевой синдром:

• - отсутствует;
• - всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.

Состояние плода:

• - страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
• - страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
• - плод погибает.

Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты

Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.

Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.

Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.

При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.

При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.

СИНДРОМ ДВС

Общее время занятий - 5 часов.

Мотивационная характеристика темы

Акушерские кровотечения - серьезная патология, осложняющая течение беременности и родов и угрожающая здоровью, а иногда и жизни матери и плода. Данное осложнение беременности и родов требует срочной госпитали­зации и оказания неотложной помощи. Знание клиники, профилактики, мер не­отложной помощи при данной тяжелой акушерской патологии необходимо в практической деятельности врача.

Это определяет актуальность рассматриваемой темы для врача-лечебни­ка. Изучаемая тема имеет связи с другими темами программы: течение и веде­ние III периода родов; аномалии родовой деятельности; невынашивание и пе­рекашивание беременности; гестозы; акушерский травматизм; родоразрешаю-щие операции, а также опирается на знания, полученные студентами на других кафедрах - нормальной анатомии, гистологии, фармакологии, топографической анатомии, патологической анатомии.

Цель:

Ознакомить студентов с причинами акушерских кровотечений, их клини­кой, диагностикой, осложнениями (геморрагический шок, синдром ДВС), мето­дами оказания неотложной помощи.

Задачи занятия

Студент должен знать причины кровотечений в I и II половине бере­менности, в родах, послеродовом периоде, их клинические проявления, методы диагностики и лечения, меры профилактики.

Студент должен уметь собрать анамнез, провести клинический осмотр, определить необходимый объем дополнительных методов обследования, обос­новать диагноз и провести дифференциальный диагноз, оказать основные виды неотложной помощи: произвести наружные методы акушерского обследования, оценить состояние плода, объем кровопотери, произвести катетеризацию моче­вого пузыря, определить признаки отделения последа, владеть наружными ме­тодами выделения отделившегося последа, методикой наружного массажа мат­ки, введением утеротонических средств, измерением АД и частоты пульса, про­водить осмотр и оценку материнской поверхности плаценты; составить про­грамму инфузионно-трансфузионной терапии.

Требования к исходному уровню знаний

Для полного усвоения темы студент должен повторить:

1. Анатомию малого таза (кафедра нормальной анатомии).

2. Методы диагностики , в том числе гемостазиограмму (кафедра пропе­девтики внутренних болезней).

3. Лекарственные препараты, механизм их действия (кафедра фармако­логии).

4. Топографию органов малого таза (кафедра топографической анато­мии).

5. Технику хирургических вмешательств (кафедра хирургии).

6. Механизм свертывания крови, механизм мышечного сокращения (ка­федра нормальной физиологии).

7. Патофизиологические основы нарушения свертывающей системы кро­ви (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия матки и придатков.

2. Кровоснабжение внутренних половых органов.

3. Иннервация мочеполовой системы.

4. Механизм сокращения маточной мускулатуры и остановки кровотече­ния.

5. Факторы свертывающей и противосвертывающей системы.

6. Что такое коагулограмма, ее показатели в норме.

7. Перечислить утеротонические препараты, механизм их действия, до­зы.

8. Топографическая анатомия сосудов, питающих матку.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Кровотечения в I половине беременности, не связанные с патологией плодного яйца (причины, диагностика, лечение).

2. Клиника, лечение, диагностика внематочной беременности.

3. Самопроизвольный аборт. Клиника. Неотложная помощь.

4. Диагностика и лечение шеечной беременности.

5. Пузырный занос: клиника, диагностика, лечение.

6. Предлежание плаценты - этиопатогенез, классификация, клиника.

7. Диагностика предлежания плаценты. Акушерская тактика.

8. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиопатогенез. Клиника.

9. Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Акушерская так­тика.

10. Кровотечения до отделения последа. Причины. Диагностика. Неот­ложная помощь.

11. Кровотечения после отделения последа. Причины. Диагностика. Не­отложная помощь.

12. Гипотонические кровотечения. Причины. Методы остановки.

13. Коагулопатические кровотечения. Острый и хронический синдром ДВС.

14. Диагностика коагулопатических кровотечений. Лечение в зависимо­сти от стадии синдрома ДВС.

15. Геморрагический шок. Определение понятия. Причины.

16. Стадии геморрагического шока. Критерии диагностики.

17. Лечение геморрагического шока.

18. Методы определения объема кровопотери.

19. Профилактика акушерских кровотечений.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

I. Кровотечения во время беременности.

1. Кровотечения в первой половине беременности, не связанные с пато­логией плодного яйца.

К этой группе патологических состояний относятся эрозия шейки матки, полипы шейки матки, рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расши­рение вен наружных половых органов и влагалища.

Диагноз устанавливается при осмотре, обследовании с помощью зеркал . Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, приме­няется кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала, биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение эрозий шейки матки во время беременности консервативное (ванночки с дезинфицирующим раствором, мазевые тампоны). Полипы, как правило, требуют хирургического лечения в стационаре - производится поли-пэктомия с помощью осторожного откручивания с обязательным гистологиче­ским исследованием. При раке шейки матки, обнаруженном в I половине бере­менности, показано лечение в онкологическом стационаре с производством ра­дикальной операции - расширенной экстирпации матки. При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

2. Кровотечения в первой половине беременности, связанные с патоло­гией плодного яйца: нарушенная внематочная беременность, шеечная беремен­ность, пузырный занос.

А. Внематочная (эктопическая) беременность - заболевание, при кото­ром имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки.

Классификация эктопической беременности: трубная (ампулярная, ист-мическая и интерстициальная), яичниковая, брюшная, в рудиментарном роге матки . Среди причин данной патологии часты воспалительные процессы в при­датках матки, аборты, генитальный инфантилизм, эндометриоз, перенесенные операции на внутренних половых органах, нарушение гормональной функции яичников; кроме того, внематочная беременность может быть обусловлена па­тологией яйцеклетки. При имплантации плодного яйца в слизистой оболочке маточной трубы (наиболее частая локализация) мышечный слой трубы гипер­трофируется, но не может обеспечить нормальные условия для развития плод­ного яйца, и на 4-6 неделе происходит прерывание беременности.

Причина прерывания - нарушение целости плодовместилища, если раз­рывается наружная стенка, возникает разрыв трубы, а при нарушении внутрен­ней стенки происходит трубный аборт.

Клиническая картина разрыва маточной трубы - внезапные интенсив­ные боли внизу живота с иррадиацией в эпигастральную область, плечо и ло­патку (френикус-симптом); чувство давления на прямую кишку; тошнота, рво­та; частый слабый пульс, падение артериального давления, холодный пот; перитонеальные симптомы в нижней части живота; возможна потеря сознания.

При прерывании беременности по типу трубного аборта ведущий сим­птом - мажущие кровянистые выделения на фоне задержки очередной менст­руации на 6-8 недель; наличие вероятных признаков беременности; положи­тельные иммунологические реакции на беременность; величина матки меньше предполагаемого срока беременности, односторонние схваткообразные или по­стоянные боли, боли при смещении шейки матки; односторонний аднекстумор, определяемый при влагалищном исследовании; общие нарушения - ухудшение общего состояния, тошнота, жидкий стул, метеоризм.

Диагностика: точная оценка данных анамнеза, комплексная оценка кли­нических симптомов в динамике, определение признаков беременности. Уточ­няют диагноз дополнительные методы - УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез, ди­агностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба, определение хорионического гонадотропина в моче.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) позволяет получить темную жидкую кровь с мелкими сгустками.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия выявляет наличие де-цидуальной ткани без ворсин хориона.

Принципы лечения: все больные с подозрением на внематочную беремен­ность подлежат госпитализации; при установлении диагноза показано хирурги­ческое вмешательство. Объем операции при трубной беременности - удаление маточной трубы или консервативно-пластическая операция.

Б. Выкидыш (аборт) - наиболее частая причина кровотечений из поло­вых путей при беременности. Абортом считается прерывание беременности в первые 22 недели. Причины самопроизвольного прерывания беременности: инфантилизм, пороки развития матки, истмикоцервикальная недостаточность, опухоли, нейротрофические повреждения эндометрия при искусственных абор­тах, патологических родах, инфекционные заболевания, воспалительные забо­левания половых органов, нарушение функционального состояния желез внут­ренней секреции, стрессовые ситуации, экстрагенитальная патология, наруше­ния системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения.

В течение самопроизвольного аборта различают следующие стадии: аборт угрожающий, аборт начавшийся, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт.

Диагностика: кровотечение из половых путей , в большинстве случаев со­провождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объ­ективных признаков беременности.

Принципы лечения - беременные с любой клинической формой преры­вания должны лечиться в стационаре. При угрожающем и начавшемся аборте (с незначительными кровянистыми выделениями) показан постельный режим и консервативная терапия по сохранению беременности.

При аборте в ходу и неполном аборте срочная остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца, массивное кровотечение - показание для гемотранс-фузии.

При полном выкидыше показана ревизия полости матки во избежание от­даленных осложнений (воспалительный процесс, кровотечение, плацентарный полип, хорионэпителиома).

В. Шеечная беременность возникает при имплантации и развитии плод­ного яйца в канале шейки матки, которая в силу анатомических и функцио­нальных особенностей не может служить плодовместилшцем. Прерывание ше-ечной беременности всегда приводит к сильному, опасному для жизни кровоте­чению из сосудов шейки матки, поврежденных ворсинами хориона.

Шейка матки при данной патологии приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки шейки растянуты, истонче­ны. Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам. Кровяни­стые выделения яркие, пульсирующей струйкой. Ввести палец в шеечный канал при исследовании, как правило, невозможно. Лечение - операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям.

Г. Пузырный занос - заболевание, при котором происходит перерожде­ние ворсинок хориона и превращение их в гроздьевидные образования , состоя­щие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология заболевания полностью не уточнена. Возможно вторичное по­ражение ворсин вследствие децидуального эндометрита или первичное пора­жение плодного яйца.

Симптоматика и диагностика: ведущий симптом - кровотечение после 2-3 месячной задержки менструации, иногда сопровождающееся выходом пу­зырьков; отсутствие признаков плода в полости матки; величина матки превы­шает срок беременности, выражен ранний гестоз, отсутствие сердцебиения и шевеления плода, высокие уровни хорионического гонадотропина в крови и моче (в 50-100 раз выше нормы), данные УЗИ.

Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки. При бере­менности малых сроков производится инструментальное удаление (вакуум-аспирация, кюретаж полости матки).

При больших размерах пузырного заноса и отсутствии кровотечения применяют средства, сокращающие матку, а при обильном кровотечении и от­сутствии условий для опорожнения матки через влагалище показано абдоми­нальное кесарево сечение, которое позволяет быстро опорожнить матку с наи­меньшей потерей крови.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты - патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка).

Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.

При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном - частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.

Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.

Симптоматика. Ведущий симптом - постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового - в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

Причины кровотечения - нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств.

Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.

При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части.

В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание - развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода.

Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.

Объективный и безопасный метод диагностики - ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную ре-огистерографию, радиоизотопную плацентографию.

Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре - оценка общего состояния, ге-модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода.

Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.

Тактика родоразрешения зависит от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.

Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предле-жании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.

При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амяиотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родораз-решение.

В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо- или ато­ническое кровотечение.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в 1-П периодах родов.

Причины данной патологии - ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.

Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.

Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа.

Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроп-лацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери - геморрагический шок, коагулопатические кро­вотечения. Для плода - внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропор-

циональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает.

Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.

При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока - бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления.

Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.

Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.

Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.

Акушерская тактика - немедленная госпитализация; в стационаре - оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.

Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во II периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода - плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразре-шение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при ро-доразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови.

Продолжающееся кровотечение, признаки синдрома ДВС, наличие матки Кювелера - показания для экстирпации с последующей коррегирующей тера­пией коагулопатии.

III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

При каждых родах в последовом периоде выделяется определенное коли­чество крови.

Физиологическая кровопотеря - количество крови, теряемой роженицей при физиологических условиях в последовом периоде - условно составляет 0,3-0,5% веса роженицы. Практически это означает потерю 100-300 мл. Крово­потеря до 400 мл считается пограничной, более 400 мл - патологической.

1. Кровотечения до рождения последа чаще всего связаны с нарушением процесса отделения и выделения последа. Причины данной патологии - не­достаточность сократительной активности матки; спазм шейки матки; предше­ствующие заболевания и операции, приводящие к патологии эндометрия (атро­фия, рубцы, эндометрит, субмукозная миома матки); аномалии прикрепления плаценты.

Основной симптом: кровотечение из половых путей после рождения ре­бенка при задержке в матке всей плаценты или ее части.

Во избежание осложнений после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь и наблюдают за признаками отделения плаценты, достаточно 2-3 при­знаков, чтобы установить, что плацента отделилась.

При отделившейся плаценте, которая самостоятельно не рождается, при­бегают к выделению последа наружными приемами с осмотром материнской поверхности. Недопустимо пытаться выделить послед наружными приемами при кровотечении и отсутствии признаков отделения плаценты. В таких случа­ях показана операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Пока­зания к подобному неотложному вмешательству - кровопотеря, превышающая физиологическую, ухудшение общего состояния роженицы при отсутствии на­ружного кровотечения, продолжительность последового периода более 30-40 минут при отсутствии кровотечения.

Наружное кровотечение может отсутствовать при ущемлении отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы ле­чения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты наблюдает­ся при приращении плаценты.

Различают ложное и истинное приращение плаценты. При ложном при­ращении или плотном прикреплении плаценты ворсины хорошо проникают в глубокий базальный слой децидуальной оболочки; отделение плаценты от стенки матки возможно только с помощью операции ручного отделения пла­центы.

Истинное приращение плаценты встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Приращение плаценты может быть полным и частичным. Кровотечение появляется при частичном плотном прикреплении, когда отслаивается часть плаценты, нормально связанная с децидуальной оболочкой. На участке прира­щения плаценты мышечные волокна матки не сокращаются, сосуды остаются открытыми и обильно кровоточат.

Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение - ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

2. Кровотечение после рождения последа.

Источником кровотечения может быть добавочная доля плаценты, ос­тавшаяся в матке после рождения последа. Диагноз устанавливается при тща­тельном осмотре последа. В данной ситуации показано ручное обследование стенок полости матки с удалением остатков плаценты.

Кровотечение, связанное с задержкой частей последа в матке может раз­виться и в более поздние сроки послеродового периода. При этом также произ­водится опорожнение матки, причем по прошествии 10-15 часов после родов применяют инструментальное обследование стенок матки больной тупой кю­реткой (кюретаж).

Наиболее часто в раннем послеродовом периоде возникают гипотониче­ские кровотечения в связи со снижением тонуса матки. Атония - полная поте­ря тонуса миометрия - очень редкая патология.

Причины гипотонии: утомление мышцы матки после длительных тяже­лых родов; чрезмерное растяжение мышцы матки при многоводии, многопло­дии, крупном плоде; скопление сгустков крови в полости матки; очень быстрое окончание родов; дистрофические, рубцовые, воспалительные процессы после абортов, родов; опухоли; патологическое прикрепление плаценты (в нижнем маточном сегменте); неправильное ведение III периода родов.

Клиника: кровотечение после рождения последа, одномоментное массив­ное, либо повторными порциями по 50-150 мл при недостаточном сокращении матки.

Диагноз устанавливается на основании клиники кровотечения и объек­тивных данных состояния матки - при пальпации она большая, расслабленная, сокращается на некоторое время при массаже через переднюю брюшную стен­ку.

Дифференциальная диагностика проводится с травматическими повреж­дениями тканей родового канала и нарушением коагуляции.

Акушерская тактика: опорожнение мочевого пузыря; холод на нижние отделы живота; наружный массаж матки; введение сокращающих матку средств (окситоцин 1 мл или метилэргометрин 1 мл 0,02% раствора одномо-

ментно в вену в 20% растворе глюкозы); ручное обследование полости матки с массажем матки на кулаке. Безуспешность проведенных операций - показание к хирургическому лечению.

Наложение клемм по Генкелю, Квантилиани, Бакшееву, поперечного шва по Лосицкой, тампонада матки должны использоваться как временная мера при подготовке к операции.

Операция выполняется в объеме перевязки маточных сосудов или над-влагалищной ампутации, или экстирпации матки - в зависимости от степени кровопотери, состояния жизненно важных систем организма, отсутствия или наличия синдрома ДВС, геморрагического шока. К хирургическому вмеша­тельству следует приступить своевременно, до значительной кровопотери, пре­вышающей 1200 мл.

Необходимый компонент эффективного лечения кровотечений в после­довом и раннем послеродовом периоде - адекватная по объему и времени ин-фузионная терапия, направленная на восполнение кровопотери, профилактику геморрагического шока. Переливается донорская кровь, ее препараты, колло­идные и кристаллоидные растворы в количествах и соотношениях , определяе­мых степенью кровопотери и состоянием женщины.

Причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут служить травмы мягких родовых путей (шейки матки, стенок влагалища, промежности) и разрыв матки.

Диагноз устанавливается при обязательном осмотре с помощью зеркал. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

Кровотечения, связанные с нарушением свертывающей системы крови, возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плацен­ты, эмболии околоплодными водами, длительном пребывании мертвого плода в матке, тяжелых гестозах, при разрыве матки (как результат массивной кровопо­тери при гипотонии матки), врожденных и приобретенных дефектах в системе гемостаза (болезнь Виллебранда и др.).

Характерная клиническая картина - обильное кровотечение из матки в начале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью при хорошо сократив­шейся матке; затем присоединяются гематомы в местах инъекций, петехиаль-ная сыпь, появляются симптомы тяжелой недостаточности жизненно важных органов - олигурия, нарушения мозгового кровообращения, нарушения функ­ции дыхания и др.

Тромбогеморрагии, профузные кровотечения, дистрофия органов, инток­сикация организма - результат синдрома диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания (синдрома ДВС).

Синдром ДВС - это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в ток крови активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образования тромбина, активацией и истощением свертывающей, фибринолитической, калликреинкининовой и других систем, образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроцир­куляцию в органах.

Острая форма синдрома ДВС развивается при преждевременной отслойке

нормально расположенной плаценты, аномалиях ее прикрепления и отделения, кесаревом сечении, разрывах матки и мягких тканей родового канала, эмболии околоплодными водами, гипотоническом кровотечении, послеродовом эндо­метрите, сепсисе.

Развитию хронической формы синдрома ДВС способствуют тяжелые формы позднего гестоза, мертвый плод.

Выделяют следующие стадии синдрома ДВС: 1) гиперкоагуляция и агре­гация тромбоцитов; 2) переходная с нарастанием коагулопатии и тромбоцито-пении; 3) глубокая гипокоагуляция вплоть до полной несвертываемости крови; 4) восстановительная или, при неблагоприятном течении, фаза исходов и ос­ложнений.

Диагностика основана на данных клинических и лабораторных исследо­ваний. Гиперкоагуляция выявляется по немедленному свертыванию крови в иг­ле или пробирке - время свертывания менее 5 мин, тромбиновое время менее 24 с. Для второй фазы характерна разнонаправленность сдвигов - по одним тестам определяется гиперкоагуляция, по другим - гипокоагуляция. В III фазе удлиняется время свертывания, снижается число тромбоцитов (менее 50-10 9 /л), снижается концентрация фибриногена, повышается уровень фибринолиза и со­держание продуктов деградации фибрина, выявляются признаки микрогемоли­за. При полном несвертывании крови сгусток вообще не образуется, время свертывания крови более 60 мин.

Принципы лечения основаны на активной тактике ведения:

1. Устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции (быстрое ро-доразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение). Экс­тирпация матки производится как вынужденная мера, применяемая по жизнен­ным показаниям, в случае продолжающегося некупируемого кровотечения.

2. Комплекс противошоковой терапии, нормализация центральной и пе­риферической гемодинамики.

3. Восстановление гемостаза с учетом стадии синдрома ДВС.

Для купирования шока используют инфузии солевых растворов, реопо-лиглюкин, альбумин, растворы декстранов с гепарином, введение глкжокорти-коидов в больших дозах внутривенно струйно.

На фоне кровотечения и дефекта коагуляции применяют свежую донор­скую кровь или свежецитратную кровь, тромбоцитарную массу, ингибиторы протеаз - контрикал, трасилол, гордокс, нативную замороженную и сухую плазму (до 600-800 мл), альбумин, криопреципитат.

VI . Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая кри­тическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и поли­системной недостаточности.

К развитию геморрагического шока приводят аборты, внематочная бере­менность

Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально рас­положенной плаценты, родовые травмы, гипотонические послеродовые крово­течения, коагулопатии, кровопотери после хирургических вмешательств.

В патогенезе патологии основную роль играет несоответствие между низким ОЦК и емкостью сосудистого русла.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл или 20% ОЦК.

В клинике геморрагического шока выделяют следующие стадии:

1 стадия - компенсированный шок, развивается при потере 15-25% (в среднем 20%) ОЦК. Наблюдается бледность кожных покровов, запустение кожных вен на руках, тахикардия до 100 уд. в 1 мин.; умеренная олигоурия. Ар­териальная гипотония до 100 мл рт. ст. Концентрация гемоглобина 90 г/л.

2 стадия - декомпенсированный обратимый шок - при кровопотере 30-35% ОЦК. Отмечается акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, снижение АД до 80-90 мм рт. ст., выражена тахикардия (120-130 уд. в мин.), снижено ЦВД (ниже 60 мм вод. ст.), олигоурия менее 30 мл/час. Жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах.

3 ст. - декомпенсированный необратимый шок - при кровопотере более 50% ОЦК. Артериальное и центральное венозное давление падает ниже критических цифр; пульс учащается до 140 уд. в мин. и выше. Анурия. Ступор. Потеря сознания. Крайняя бледность кожных покровов, холодный пот.

Комплекс лечебных мероприятий при геморрагическом шоке:

1) акушерские пособия и операции до остановки кровотечения;

2) оказание анестезиологического пособия;

3) непосредственное выведение из состояния шока.

Один из основных методов лечения геморрагического шока - инфузи-онно-трансфузионная терапия для восполнения ОЦК и ликвидации гиповоле-мии, повышения кислородной емкости крови, нормализации реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции, коллоидно-осмотическую коррекцию и устранение нарушений свертывания крови.

Вопрос об объеме инфузии решается на основе учтенной кровопотери и данных клиники.

Существуют прямые и непрямые методы определения объема кровопоте­ри. К прямым относят колориметрический (извлечение крови из пропитавших­ся материалов с последующим определением концентрации и перерасчетом на потерянный объем), метод измерения электропроводности крови; гравиметри­ческий (взвешивание окровавленного материала).

К непрямым относят визуальный метод, метод оценки кровопотери по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индика­тора, определение шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД; в норме - меньше единицы): определение плот­ности крови и гематокрита.

При небольшой кровопотере (до 15% ОЦК или 1000 мл) переливания крови не требуется. Общий объем вводимых растворов (коллоидов, кристал­лоидов) должен составлять 150% кровопотери. Соотношение солевых и плаз-мозамещающих растворов 1:1.

При потере крови, равной 1500 мл общий объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Коллоидные и кристаллоидные растворы вво-

дятся в соотношении 1:1. Осуществляется переливание консервированной до­норской крови в объеме 40% потерянной.

При кровопотере, превышающей 1500 общий объем перелитой жидкости в 2,5 раза превышает кровопотерю, солевые и коллоидные растворы вводятся в соотношении 1:2. Гемотрансфузия составляет не менее 70% объема кровопоте­ри.

Прямое переливание крови осуществляется при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, количестве эритроцитов менее 1,5х10 9 /л, коагулопатическом кровотече­нии.

Скорость инфузии при наличии геморрагического шока должна достигать 200 мл/мин.

Наряду с проведением инфузионной терапии при развитии геморрагиче­ского шока необходимо вводить глюкокортикоидные гормоны, сердечные средства, гепатотропные препараты, антигистаминные, снижающие перифери­ческую вазоконстрикцию, корригировать нарушения свертывающей системы крови под контролем коагулограммы.

Профилактика акушерских кровотечений начинается в женской консуль­тации с тщательного обследования беременных, формирования групп риска, проведения курсов профилактического лечения, плановой дородовой госпита­лизации за 2-3 недели до предполагаемого срока родов.

Важная роль отводится правильному ведению родов, предупреждению патологической кровопотери, своевременному и адекватному ее возмещению, своевременному радикальному оперативному лечению.

задания для самостоятельной работы студента

1. Работа в отделении патологии беременности - изучение анамнеза у беременных с изучаемой патологией, симптомов заболевания с выделением наиболее характерных клинических проявлений, проведение специального акушерского исследования с оценкой данных, ознакомление с дополнительны­ми методами исследования - амниоскопией, ультразвуковой диагностикой, записью сердцебиения внутриутробного плода.

2. Работа в учебной комнате - изучение вопросов этиологии и патогене­за акушерских кровотечений, работа на фантоме - освоение наружных методов выделения отделившегося последа, методики прижатия брюшной аорты, ос­мотра родовых путей с помощью зеркал.

3. Работа в родильном зале под руководством преподавателя - выделе­ние из матки отделившегося последа; осмотр последа, оценка его целости; из­мерение кровопотери, оценка реакции организма на кровопотерю; определение показаний к инфузионно-трансфузионной терапии.

самоконтроль усвоения темы Ситуационные задачи

Задача 1.

Прервобеременная, 23 года, послупила в стационар с жалобами на боли внизу живота и обильное кровотечение из влагалища. Менструальная функция

не нарушена. Последняя менструация 8 недель назад.

Бимануально: влагалище узкое. Шейка матки конической формы, наруж­ный зев закрыт. Матка увеличена соответственно 7 неделям беременности, под­вижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не определяются. Своды сво­бодные. Выделения кровянистые, обильные.

Диагноз. План ведения.

Задача 2.

Повторнородящая, 32 года. Роды третьи, срочные. Положение плода про­дольное, головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ритмичное, ясное. Через 2 часа после начала схваток начались кровянистые выделения из половых путей, которые усилились к моменту по­ступления в клинику.

Внутренне исследование: влагалище свободное, шейка сглажена, раскры­тие зева 8 см. Плодный пузырь цел. Справа в зеве определяются оболочки, сле­ва - край плаценты. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достижим.

Диагноз. План ведения родов.

Задача 3.

Повторнобеременная, 30 лет, поступила в стационар по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, на­чавшихся час назад.

Во второй половине беременности отмечались избыточная прибавка веса, белок в моче и повышение артериального давления.

При поступлении общее состояние роженицы тяжелое. Пульс 100 уд. в мин, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст. Матка неправильной формы, рез­ко напряжена, болезненна при пальпации. Положение плода из-за напряженной матки определить не удается. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделе­ния из влагалища кровянистые, скудные.

Внутреннее исследование: влагалище рожавшей. Шейка сглажена, рас­крытие 2 см плодный пузырь цел, резко напряжен. Плацентарная ткань не оп­ределяется.

Диагноз. Акушерская тактика.

Задача 4.

Роженица, 31 год. В анамнезе одни роды, два искусственных аборта. На­стоящая беременность протекала без осложнений. Родился живой мальчик, массой 300 г. Через 15 минут после рождения ребенка началось умеренное кро­вотечение.

Диагноз. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 5.

Родильница, 38 лет. В анамнезе 2 родов, 2 медаборта, один самопроиз­вольный выкидыш. Настоящая беременность протекала без осложнений, роды осложнились первичной слабостью родовой деятельности.

Послед отделился и выделился самостоятельно, при осмотре дефектов не обнаружено. Через 10 минут после рождения последа началось маточное крово-течкение.

Объективно: состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 84 уд. в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Дно матки на уровне пупка, матка мягкая, плохо контурируется. Кровопотеря 250 мл.

Диагноз. Акушерская тактика.

тестовые вопросы

1. Неполный самопроизвольный выкидыш - тактика:

а) терапия по сохранению беременности;

b) гемостатическая терапия;

с) выскабливание полости матки.

2. Для предлежания плаценты характерно:

а) внутреннее кровотечение;

Ь) наружное кровотечение;

с) высокий тонус матки;

b) головка плода прижата ко входу в таз;

е) головка плода подвижна над входом в таз.

3. Преждевременная отслойка плаценты - осложнение:

а) гестоза;

b) миопии;

с) сахарного диабета;

е) анемии.

4. При появлении кровотечения в последовом периоде необходимо : а) проверить признаки отделения плаценты;b) произвести ручное отделение последа; с) произвести наружное выделение последа.

5. Признаки гипотонического кровотечения: а) матка плотная; b) кровотечение без сгустков; с) матка дряблая; с!) кровотечение постоянное.

6. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо:

а) продолжить сохранение беременности;

b) произвести кесарево сечение;

с) проводить родовозбуждение и родоактивацию.

7. Центральное предлежание плаценты - показание: а) к плодоразрушающей операции;

31
b) к кесареву сечению;

с) к наложению акушерских щипцов.

Причины маточных кровотечений

Гораздо реже причиной данной патологии могут быть так называемые экстрагенитальные заболевания (не связанные с половыми органами). Маточные кровотечения могут возникнуть при поражениях печени , при заболеваниях, связанных с нарушением свертываемости крови (например, болезнь Виллебранда). В этом случае, кроме маточных, больных беспокоят также носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков при незначительных ушибах , длительные кровотечения при порезах и другие симптомы .

Симптомы маточных кровотечений

В отличие от нормальной менструации, маточные кровотечения характеризуются следующими особенностями:
1. Увеличение объема выделяющейся крови. В норме при менструации выделяется от 40 до 80 мл крови. При маточном кровотечении объем теряемой крови увеличивается, составляя более 80 мл. Это можно определить, если появляется необходимость слишком часто менять средства гигиены (каждые 0,5 – 2 часа).
2. Увеличение длительности кровотечения. В норме при менструации выделения продолжаются от 3 до 7 дней. При маточном кровотечении длительность выделения крови превышает 7 дней.
3. Нарушение регулярности выделений – в среднем менструальный цикл составляет 21-35 дней. Увеличение или уменьшение этого интервала говорит о кровотечении.
4. Кровотечения после полового акта.
5. Кровотечения в постменопаузе – в возрасте, когда менструации уже прекратились.

Таким образом, можно выделить следующие симптомы маточных кровотечений:

• Меноррагия (гиперменорея) - чрезмерные (больше 80 мл) и длительные менструации (более 7 дней), их регулярность при этом сохраняется (возникают через 21-35 дней).
• Метроррагия – нерегулярные кровянистые выделения. Возникают чаще в середине цикла, и бывают не очень интенсивными.
• Менометроррагия – длительные и нерегулярные кровотечения.
• Полименорея – менструации, возникающие чаще, чем через 21 день.

Виды маточных кровотечений

В зависимости от причины возникновения, маточные кровотечения делятся на:

• Дисфункциональные кровотечения (могут быть овуляторными и ановуляторными).
• Органические кровотечения - связанные с патологией половых органов или системными заболеваниями (например, заболеваниями крови, печени и др.).
• Ятрогенные кровотечения – возникают в результате приема негормональных и гормональных контрацептивов , препаратов, разжижающих кровь, из-за установки внутриматочных спиралей .

Ювенильные маточные кровотечения

Лечение, в зависимости от состояния, может быть симптоматическим – применяют следующие средства:

• кровоостанавливающие препараты: дицинон , викасол, аминокапроновая кислота;
• средства, сокращающие матку (окситоцин);
• препараты железа;
• физиотерапевтические процедуры.

Для профилактики повторных кровотечений назначают курсы витаминов, физиотерапии , иглорефлексотерапии . После остановки кровотечения назначают эстроген-гестагенные средства для восстановления нормального менструального цикла. Большое значение в восстановительном периоде имеет закаливание и физические упражнения, полноценное питание, лечение хронических инфекций.

Маточные кровотечения в репродуктивном периоде

Во время беременности, на ранних сроках маточные кровотечения могут быть проявлением выкидыша или внематочной беременности . На поздних сроках кровотечения обусловлены предлежанием плаценты, пузырным заносом. Во время родов маточное кровотечение особенно опасно, объем кровопотери может быть большим. Частой причиной кровотечения в родах является отслойка плаценты , атония или гипотония матки. В послеродовом периоде кровотечение возникает из-за оставшихся в матки частей плодных оболочек, гипотонии матки или нарушения свертываемости крови.

Нередко причинами маточных кровотечений в детородном периоде могут служить различные заболевания матки:

• миома;
• эндометриоз тела матки;
• доброкачественные и злокачественные опухоли тела и шейки матки;
• хронический эндометрит (воспаление матки);
• гормонально-активные опухоли яичников.

Кровотечения, связанные с беременностью и родами

Внематочная беременность может развиться в маточных трубах, шейке матки. При первых признаках кровотечения, сопровождающегося субъективными симптомами беременности на фоне даже небольшой задержки менструации, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Во второй половине беременности кровотечения представляют большую опасность для жизни матери и плода, поэтому они требуют неотложного обращения к врачу. Возникают кровотечения при предлежании плаценты (когда плацента образуется не по задней стенке матки, а частично или полностью перекрывает вход в матку), отслойке нормально расположенной плаценты или при разрыве матки. В таких случаях кровотечение может быть внутренним или наружным, и требует проведения экстренного кесарева сечения . Женщины, у которых есть угроза таких состояний, должны находиться под пристальным медицинским контролем.

Во время родов кровотечения также связаны с предлежанием или отслойкой плаценты. В послеродовом периоде частыми причинами кровотечений являются:

• сниженные тонус матки и ее способность к сокращению;
• оставшиеся в матке части последа;
• нарушения свертываемости крови.

Маточные кровотечения при климаксе

Дисфункциональные маточные кровотечения

• острые и хронические воспаления половых органов (яичников, придатков, матки);
• эндокринные заболевания (нарушения функции щитовидной железы , сахарный диабет , ожирение);
• стрессы;
• физическое и психическое переутомление ;
• перемена климата.

Очень часто дисфункциональные кровотечения бывают следствием искусственных или самопроизвольных прерываний беременности.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть:
1. Овуляторными – связанными с менструацией.
2. Ановуляторными – возникают между менструациями.

При овуляторных кровотечениях возникают отклонения в длительности и объеме выделяемой крови во время менструации. Ановуляторные кровотечения не связаны с менструальным циклом, чаще всего возникают после задержки менструаций, или менее чем через 21 день после последней менструации.

Дисфункция яичников может стать причиной бесплодия , невынашивания беременности, поэтому крайне важно своевременно обратиться к врачу, если появилось какое-либо нарушение менструального цикла.

Прорывные маточные кровотечения

В таких случаях следует обратиться к врачу для пересмотра дозы применяемого средства. Чаще всего, если появилось прорывное кровотечение, рекомендуют на время увеличить дозу принимаемого лекарственного средства. Если кровотечение не останавливается, или становится обильнее, следует провести дополнительное обследование, так как причиной могут быть различные заболевания органов репродуктивной системы. Также кровотечение может возникнуть при повреждении стенок матки внутриматочной спиралью. В этом случае необходимо как можно скорее удалить спираль.

К какому врачу обращаться при маточном кровотечении?

К сожалению, маточное кровотечение может быть признаком не только длительно текущего хронического заболевания внутренних половых органов женщины, при котором необходимо плановое обследование и лечение, но и симптомов неотложного состояния. Под неотложными состояниями подразумевают острые заболевания, при которых женщине необходима срочная квалифицированная медицинская помощь для спасения жизни. И если такая помощь при неотложном кровотечении не будет оказана, женщина умрет.

Соответственно, обращаться к гинекологу в поликлинику при маточном кровотечении нужно, когда нет признаков неотложного состояния. Если же маточное кровотечение сочетается с признаками неотложного состояния, то следует немедленно вызывать "Скорую помощь" или на собственном транспорте в кратчайшие сроки добираться до ближайшей больницы с гинекологическим отделением. Рассмотрим, в каких случаях следует рассматривать маточное кровотечение в качестве неотложного состояния.

В первую очередь, все женщины должны знать, что маточное кровотечение на любом сроке беременности (даже если беременность не подтверждена, но имеется задержка минимум неделю) следует рассматривать, как неотложное состояние, поскольку выделение крови, как правило, провоцируется опасными для жизни плода и будущей матери состояниями, такими, как отслойка плаценты, выкидыш и т.д. А при таких состояниях женщине должна быть оказана квалифицированная помощь для спасения ее жизни и, если это возможно, сохранения жизни вынашиваемого плода.

Во-вторых, признаком неотложного состояния следует считать маточное кровотечение, которое началось во время или через некоторое время после полового акта. Такое кровотечение может быть обусловлено патологией беременности или же сильными травмами половых органов во время предшествующего сношения. В такой ситуации помощь женщине жизненно необходима, так как в ее отсутствие кровотечение не остановится, и женщина умрет от кровопотери, несовместимой с жизнью. Чтобы остановить кровотечение в подобной ситуации, необходимо ушить все разрывы и травмы внутренних половых органов или произвести прерывание беременности.

В-третьих, неотложным состоянием следует считать маточное кровотечение, которое оказывается обильным, не уменьшается со временем, сочетается с сильной болью в нижней части живота или пояснице, вызывает резкое ухудшение самочувствия, побледнение, снижение давления , сердцебиение , усиленное потоотделение , возможно обморок. Общей характеристикой неотложного состояния при маточном кровотечении является факт резкого ухудшения самочувствия женщины, когда она не может выполнять простых бытовых и повседневных действий (не может встать, повернуть голову, ей тяжело говорить, если пытается сесть в постели, сразу падает и т.д.), а буквально лежит пластом или даже находится без сознания .

Какие анализы и обследования может назначить врач при маточном кровотечении?

Причем на первом этапе проводятся различные обследования, позволяющие оценить состояние матки, так как наиболее часто маточные кровотечения обусловлены патологией именно этого органа. И только если после проведенного обследования патология матки не была обнаружена, применяют методы обследования работы яичников, так как в подобной ситуации кровотечение обусловлено расстройством регуляторной функции именно яичников. То есть яичники не вырабатывают необходимое количество гормонов в разные периоды менструального цикла, в связи с чем в качестве ответа на гормональный дисбаланс возникают кровотечения.

Итак, при маточном кровотечении в первую очередь врач назначает следующие анализы и обследования:

• Общий анализ крови ;
• Коагулограмма (показатели системы свертывания крови) (записаться) ;
• Гинекологическое обследование (записаться) и осмотр в зеркалах;
• УЗИ органов малого таза (записаться) .

Коагулограмма позволяет оценить работу системы свертывания крови. И если параметры коагулограммы оказываются не в норме, то женщина должна проконсультироваться и пройти необходимое лечение у врача-гематолога (записаться) .

Гинекологическое исследование позволяют врачу нащупать руками различные новообразования в матке и яичниках, определить наличие воспалительного процесса по изменению консистенции органов. А осмотр в зеркалах позволяет увидеть шейку матки и влагалище, выявить новообразования в канале шейки или заподозрить рак шейки матки .

УЗИ является высокоинформативным методом, позволяющим выявить воспалительные процессы, опухоли, кисты, полипы в матке и яичниках, гиперплазию эндометрия , а также эндометриоз. То есть фактически УЗИ позволяет выявлять практически все заболевания, способные вызывать маточные кровотечения. Но, к сожалению, информативность УЗИ недостаточна для окончательного диагноза, так как этот метод дает только ориентировку в диагнозе – например, по УЗИ можно выявить миому матки или эндометриоз, но вот установить точную локализацию опухоли или эктопических очагов, определить их тип и оценить состояние органа и окружающих тканей – нельзя. Таким образом, УЗИ как бы позволяет определить вид имеющейся патологии, но для уточнения ее различных параметров и выяснения причин данного заболевания необходимо применять другие методы обследования.

Когда будет произведено гинекологическое обследование, осмотр в зеркалах, УЗИ и сделаны общий анализ крови и коагулограмма, зависит от того, какой патологический процесс был выявлен в половых органах. На основании этих обследований врач может назначить следующие диагностические манипуляции:

• Раздельное диагностическое выскабливание (записаться) ;
• Гистероскопия (записаться) ;
• Магнитно-резонансная томография (записаться) .

Если же была выявлена миома или другие опухоли матки, врач назначает гистероскопию для того, чтобы осмотреть полость органа и увидеть новообразование глазом.

Если же был выявлен эндометриоз, врач может назначить магнитно-резонансную томографию для того, чтобы уточнить места расположения эктопических очагов. Кроме того, при выявленном эндометриозе врач может назначить анализ крови на содержание фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, тестостерона с целью уточнения причин заболевания.

Если же были выявлены кисты, опухоли или воспаление в яичниках, дополнительные обследования не проводятся, так как они не нужны. Единственное, что в таком случае может назначить врач – это лапароскопическую операцию (записаться) для удаления новообразований и консервативное лечение для воспалительного процесса.

В случае, когда по результатам УЗИ (записаться) , гинекологического обследования и осмотра в зеркалах не было выявлено какой-либо патологии матки или яичников, предполагается дисфункциональное кровотечение, обусловленное нарушением гормонального баланса в организме. В такой ситуации врач назначает следующие анализы для определения концентрации гормонов, способных оказывать влияние на менструальный цикл и появление маточных кровотечений:

• Анализ крови на уровень кортизола (гидрокортизона);
• Анализ крови на уровень тиреотропного гормона (ТТГ, тиротропина);
• Анализ крови на уровень трийодтиронина (Т3);
• Анализ крови на уровень тироксина (Т4);
• Анализ крови на наличие антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО);
• Анализ крови на наличие антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ);
• Анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• Анализ крови на уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• Анализ крови на уровень пролактина (записаться) ;
• Анализ крови на уровень эстрадиола ;
• Анализ крови на дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-S04);
• Анализ крови на уровень тестостерона;
• Анализ крови на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ);
• Анализ крови на уровень 17-ОН прогестерона (17-ОП) (записаться) .

Лечение маточных кровотечений

Методы остановки кровотечения зависят от возраста, их причины, тяжести состояния. Одним из основных методов хирургической остановки кровотечения является раздельное диагностическое выскабливание – оно также помогает выявить причину данного симптома. Для этого соскоб эндометрия (слизистой оболочки) отправляют на гистологическое исследование. Выскабливание не проводят при ювенильных кровотечениях (только если сильное кровотечение не останавливается под влиянием гормонов, и угрожает жизни). Другим способом остановки кровотечения является гормональный гемостаз (применение больших доз гормонов) – эстрогенные или комбинированные оральные контрацептивы Мирена). При выявлении внутриматочной патологии – проводят лечение хронического эндометрита, полипов эндометрия, миомы матки , аденомиоза, гиперплазии эндометрия.

Кровоостанавливающие средства, применяемые при маточных
кровотечениях

• дицинон;
• этамзилат;
• викасол;
• препараты кальция ;
• аминокапроновая кислота.

Дицинон при маточных кровотечениях

Действовать препарат начинает уже через 5-15 минут после внутривенного введения. Его эффект длится 4-6 часов.

Дицинон противопоказан в следующих случаях:

• тромбозы и тромбоэмболии;
• злокачественные заболевания крови;
• повышенная чувствительность к препарату.

Что делать при длительном маточном кровотечении?

Основные признаки анемии:

• сильная слабость;
• головокружение;
• снижение артериального давления ;
• учащение пульса;
• бледность кожи;

Народные средства

Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.

Рак шейки матки.

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!

К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.

Кровотечения во второй половине беременности. Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки.

Симптомы	Предлежание плаценты		Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности.	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	1. Предлежание плаценты - патология, при которой плацента прикреп­ляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рож­дения ребенка). Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты. При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрыва­ет внутренний зев, при неполном - частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикреп­ление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением. Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистро­фического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства. Симптоматика. Ведущий симптом - постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременно­сти, для бокового - в конце беременности или в родах, при краевом предлежа­нии или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия. Причины кровотечения - нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокраще­нию. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрыв­шихся межворсинчатых пространств. Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровоте­чения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается. При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правиль­ному вставлению предлежащей части. В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверх­ности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного крово­обращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислород­ное голодание - развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внут­риутробного плода. Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотече­ния во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявля­ется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или по­перечное положение плода. При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев. Объективный и безопасный метод диагностики - ультразвуковое иссле­дование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию. Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре - оценка общего состояния, ге­модинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плацен­ты (влагалищное исследование производится только при развернутой операци­онной); оценка состояния плода. Лечение беременных может быть консервативным только при незначи­тельной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия. Тактика родоразрешения от силы кровотечения, состояния бере­менной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации. Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предлежании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода. При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжи­дательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение. В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо - или ато­ническое кровотечение. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время бере­менности или в I-II периодах родов. Причины данной патологии - ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву ка­пилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте. Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Кли­нические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более. Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившего­ся последа. Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Зна­чительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери - геморрагический шок, коагулопопатические кро­вотечения. Для плода - внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% по­верхности плаценты плод обычно погибает. Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной ло­кализацией в области расположения плаценты с постепенным распространени­ем на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше. При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интен­сивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему на­ружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока - бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артери­ального давления. Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает. Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении. Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечислен­ных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально располо­женной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференци­альная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены. Акушерская тактика - немедленная госпитализация; в стационаре - оп­ределение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода. Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при час­тичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоя­нии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае воз­никновения осложнения в конце I или во П периоде родов, при наличии усло­вий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода - плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родораз­решения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным по­казаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при родоразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделе­ние и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, кон­троль за состоянием свертывающей системы крови. Продолжающееся клиническое течение, признаки ДВС-синдрома, наличие матки Кювелера – показания для экстирпации матки с последующей корригирующей терапией коагулопатии. Вопросы для самоконтроля: 1. Этиология и патогенез гестозов. 2. Что такое чистые и сочетанные гестозы беременных? 3. Степень тяжести рвоты беременных. 4. Клиника и диагностика ранних гестозов. 5. Классификация поздних гестозов беременных. 6. Клинические признаки позднего гестоза. 7. Принципы медикаментозной терапии поздних гестозов беременных. 8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных. 9. Внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение. 10. Самопроизвольный аборт. Клиника. Диагностика. Лечение. 11. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. 12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение. Оценка статьи: (Пока оценок нет) Загрузка... Поделиться с друзьями: Похожие публикации Использования объёмов в практике торговли Вуз мэи проходные баллы платные места Российский государственный социальный университет Что такое закупорка кровеносных сосудов и как ее лечить