Акушерские щипцы в действии. Операция наложения щипцов

Наложение акушерских щипцов - родоразрешающая операция, во время которой плод извлекают из родовых путей матери с помощью специальных инструментов.

Акушерские щипцы предназначены только для извлечения плода за головку, но не для изменения положения головки плода. Цель операции наложения акушерских щипцов - замещение родовых изгоняющих сил влекущей силой врача акушера.

Акушерские щипцы имеют две ветви, соединяющиеся между собой с помощью замка, каждая ветвь состоит из ложки, замка и рукоятки. Ложки щипцов имеют тазовую и головную кривизну и предназначены собственно для захвата головки, рукоятка служит для проведения тракций. В зависимости от устройства замка выделяют несколько модификаций акушерских щипцов, в России используют акушерские щипцы Симпсона–Феноменова, замок которых характеризуется простотой устройства и значительной подвижностью.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от положения головки плода в малом тазу техника операции различается. При расположении головки плода в широкой плоскости малого таза накладывают полостные или атипичные щипцы. Щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в узкой части полости малого таза (стреловидный шов находится почти в прямом размере), называются низкими полостными (типичными).

Наиболее благоприятный вариант операции, сопряжённый с наименьшим числом осложнений, как для матери, так и для плода, - наложение типичных акушерских щипцов. В связи с расширением показаний к операции КС в современном акушерстве щипцы применяют только как метод экстренного родоразрешения, если упущена возможность выполнения КС.

ПОКАЗАНИЯ

· Гестоз тяжёлого течения, не поддающийся консервативной терапии и требующий исключения потуг.
· Упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости.
· ПОНРП во втором периоде родов.
· Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечнососудистой системы, миопия высокой степени и др.).
· Острая гипоксия плода.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Относительные противопоказания - недоношенность и крупный плод.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

· Живой плод.
· Полное открытие маточного зева.
· Отсутствие плодного пузыря.
· Расположение головки плода в узкой части полости малого таза.
· Соответствие размеров головки плода и таза матери.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Необходима консультация анестезиолога и выбор метода обезболивания. Роженица находится в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Проводят опорожнение мочевого пузыря, обрабатывают дезинфицирующими растворами наружные половые органы и внутреннюю поверхность бёдер роженицы. Проводят влагалищное исследование для уточнения положения головки плода в малом тазу. Проверяют щипцы, руки врача акушера обрабатывают как для проведения хирургической операции.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Метод обезболивания выбирают в зависимости от состояния женщины и плода и характера показаний к операции. У здоровой женщины (при целесообразности её участия в процессе родов) со слабостью родовой деятельности или острой гипоксией плода можно использовать эпидуральную анестезию или ингаляцию смеси закиси азота с кислородом. При необходимости выключения потуг операцию проводят под наркозом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Общая техника операции

Общая техника операции наложения акушерских щипцов включает правила наложения акушерских щипцов, соблюдаемые независимо от того, в какой плоскости таза расположена головка плода. Операция наложения акушерских щипцов обязательно включает пять этапов: введение ложек и расположение их на головке плода, замыкание ветвей щипцов, пробная тракция, извлечение головки, снятие щипцов.

Правила введения ложек

· Левую ложку держат левой рукой и вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки, левую ложку вводят первой, так как она имеет замок.

· Правую ложку держат правой рукой и вводят в правую сторону таза матери поверх левой ложки.
Для контроля за положением ложки во влагалище вводят все пальцы руки акушера, кроме большого, который остаётся снаружи и отводится в сторону. Затем как писчее перо или смычок берут рукоятку щипцов, при этом верхушка ложки должна быть обращена вперёд, а рукоятка щипцов - параллельно противоположной паховой складке. Ложку вводят медленно и осторожно с помощью подталкивающих движений большого пальца. По мере продвижения ложки рукоятку щипцов перемещают в горизонтальное положение и опускают вниз. После введения левой ложки акушер извлекает руку из влагалища и передаёт рукоятку введённой ложки ассистенту, который предотвращает смещение ложки. Затем вводят вторую ложку. Ложки щипцов ложатся на головку плода в её поперечном размере. После введения ложек рукоятки щипцов сближают и стараются замкнуть замок. При этом могут возникнуть затруднения:

· замок не закрывается потому, что ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости - положение правой ложки исправляют, смещая ветвь щипцов скользящими движениями по головке;

· одна ложка расположена выше другой и замок не закрывается - под контролем пальцев, введённых во влагалище, вышележащую ложку смещают книзу;

· ветви замкнулись, но рукоятки щипцов сильно расходятся, что свидетельствует о наложении ложек щипцов не на поперечный размер головки, а на косой, о больших размерах головки или слишком высоком расположении ложек на головке плода, когда верхушки ложек упираются в головку и головная кривизна щипцов не облегает её - желательно снять ложки, провести повторное влагалищное исследование и повторить попытку наложения щипцов;

· внутренние поверхности рукояток щипцов неплотно прилегают друг к другу, что, как правило, встречается, если поперечный размер головки плода более 8 см - между рукоятками щипцов вкладывают сложенную вчетверо пелёнку, что предотвращает чрезмерное давление на головку плода.

После замыкания ветвей щипцов следует проверить, не захвачены ли щипцами мягкие ткани родовых путей. Затем проводят пробную тракцию: правой рукой захватывают рукоятки щипцов, левой рукой фиксируют их, указательным пальцем левой руки соприкасаются с головкой плода (если во время тракции он не удаляется от головки, то щипцы наложены правильно).

Далее осуществляют собственно тракции, цель которых - извлечь головку плода. Направление тракций определяется положением головки плода в полости малого таза. При нахождении головки в широкой части полости малого таза тракции направляют книзу и назад, при тракциях из узкой части полости малого таза влечение проводят вниз, а при головке, стоящей в выходе малого таза, - вниз, на себя и кпереди.

Тракции должны имитировать схватки по интенсивности: постепенно начинаться, усиливаться и ослабляться, между тракциями необходима пауза 1–2 мин. Обычно 3–5 тракций достаточно для извлечения плода.

Головка плода может быть выведена в щипцах или они снимаются после низведения головки до выхода малого таза и вульварного кольца. При прохождении вульварного кольца обычно рассекают промежность (косо или продольно).

При извлечении головки могут встретиться такие серьёзные осложнения, как отсутствие продвижения головки и соскальзывание ложек с головки плода, профилактика которых заключается в уточнении положения головки в малом тазу и коррекции положения ложек.

Если щипцы снимают до прорезывания головки, то сначала разводят рукоятки щипцов и размыкают замок, потом выводят ложки щипцов в порядке, обратном введению, - сначала правую, потом левую, отклоняя рукоятки в сторону противоположного бедра роженицы. При выведении головки плода в щипцах тракции проводят правой рукой по направлению кпереди, а левой поддерживают промежность. После рождения головки замок щипцов размыкают и щипцы снимают.

Типичные акушерские щипцы

Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).

Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки.

При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка - нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.

Полостные акушерские щипцы

Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди ещё не совершился, стреловидный шов расположен в одном из косых размеров. При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере - левая ложка оказывается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот - «блуждает» левая ложка, а правая ложка остаётся позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее головка освобождается ручными приёмами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

· Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки).
· Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).
· Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки.
· Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва.
· Повреждения крестцовокопчикового сочленения.
· Послеродовые гнойносептические заболевания.
· Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

· В раннем послеоперационном периоде после наложения полостных акушерских щипцов проводят контрольное ручное обследование послеродовой матки для установления её целостности.
· Необходимо контролировать функцию тазовых органов.
· В послеродовом периоде необходимо провести профилактику воспалительных осложнений.

Что называется операцией «Акушерские щипцы»?

«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-

бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).

Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-

Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда

шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23.12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона;

в - Негеле; г - Левре;

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково

их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.

I. Показания со стороны матери:

1) акушерские показания:

Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;

Упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);

Кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

Эндометрит в родах;

2) соматические показания:

Болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

Расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

Миопия высокой степени;

Острые инфекционные заболевания;

Тяжелые формы нервно-психических расстройств;

Интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показания со стороны плода:

Гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1) наличие живого плода;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

"Акушерство в вопросах и ответах"

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

В чем заключается подготовка роженицы и акушера

к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных

и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:

Первый момент - введение и размещение ложек;

Второй момент - замыкание щипцов;

Третий момент - пробная тракция;

Четвертый момент - извлечение головки;

Пятый момент - снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и

первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки

Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).

Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?

Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.

Рис. 23.16. Замыкание щипцов

Как поступить в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции - пробная тракция.

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-

ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-

мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

Какой характер должны иметь тракции?

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

"Акушерство в вопросах и ответах"

4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;

2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);

3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).

Каков порядок выполнения четвертого момента операции -

снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 23.17. Пробная тракция

2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;

2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);

3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;

4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и

как их устранить?

При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:

1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.

В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов

и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;

2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-

но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.

Выходные щипцы

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как располагается головка по данным влагалищного исследования?

Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-

нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).

Как вводят ложки?

Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).

Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?

Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.

В каком направлении производят влечение при переднем виде

затылочного предлежания?

Чтобы представить себе все особенности влечения, надо

Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид

вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).

Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.

В каком направлении производят влечение при заднем виде

затылочного предлежания?

Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

Полостные щипцы

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.

Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?

Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).

Как накладывать щипцы?

Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.

Как вводится и размещается первая (левая) ложка?

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.

Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?

Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую

половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».

Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».

В каком направлении производить тракции?

Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Как располагается головка?

Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-

реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.

Как накладывать щипцы?

Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.

Как вводят и размещают ложки?

Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).

В каком направлении производить влечения?

Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.

Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.

Какие могут быть осложнения и по какой причине?

При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.

Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Вакуум-экстракция плода

Что называется операцией вакуум-экстракции плода?

Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).

Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?

В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-

куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания для вакуум-экстракции плода:

Слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

Начавшаяся гипоксия плода.

Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции

плода?

Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:

1) несоответствие между размерами таза и головки плода;

2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

4) разгибательные предлежания головки;

5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:

1)наличие живого плода;

2) расположение головки в малом тазу;

3) полное раскрытие маточного зева;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) соответствие между размерами таза и головки плода;

6) затылочное предлежание плода.

Какова подготовка к операции?

Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).

Каковы методы обезболивания? ;

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Что нужно сделать непосредственно перед операцией?

Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.

Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?

Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1) введение чашечки и размещение ее на головке;

2) создание отрицательного давления;

3) влечения плода за головку;

4) снятие чашечки.

Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?

Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:

Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор

1) под контролем руки;

2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).

Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.

Как создать отрицательное давление?

Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.

Как производят тракции?

Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.

Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического

Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора

Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором

состояния роженицы, послужившая показанием для операции.

На протяжении трех последних столетий медицинское и общественное мнения о применении акушерских щипцов были противоположными, однако не столь категоричными, как приведенные точки зрения. Тем не менее если отменить использование акушерских щипцов, то у 5-25% рожениц, которых родоразрешают этим методом, осталось бы два выхода: кесарево сечение или, как до изобретения щипцов, второй период родов в течение долгих часов или даже дней.

В течение трех последних столетий были предложены более 700 их видов, и в настоящее время продолжают изобретать новые. Обычно в клинической практике используют щипцы Симпсона, а также схожие с ними щипцы Невилла-Барнса, Фергюсона, Такера-МакЛейна с ложками в виде пластины. Щипцы состоят из двух ветвей, правой и левой, каждая из которых включает ложку, замок и рукоятку. Головная кривизна ложки, вогнутая изнутри и выпуклая снаружи, соответствует форме головки плода, а тазовая кривизна выражается в изгибе ложек в форме дуги, что соответствует кривизне родового канала матери. Ветви щипцов смыкаются в области замка и рукояток. Щипцы, рассчитанные на ротацию (чаще всего это щипцы Килланда), отличаются выраженной головной кривизной и слабо выраженной тазовой кривизной ложек. Такое устройство позволяет осуществлять ротацию в полости малого таза и снижает риск травматизации тканей матери, т.к. уменьшает дугу ротации вследствие сужения верхушек ложек. При наложении ротационных щипцов нередко сталкиваются с асинклитическим вставлением, поэтому у таких щипцов предусмотрен скользящий замок. Каждый акушер предпочитает свою модель щипцов в зависимости от навыков и осведомленности. В клинической практике акушеру необходимо быть знакомым с двумя их видами - классическими щипцами Симпсона и ротационными щипцами Килланда. Более подробные сведения о строении различных видов щипцов можно найти в литературе, список которой представлен в конце этой главы.

Классические акушерские щипцы

После того как показания к наложению акушерских щипцов определены и выполнена предварительная подготовка, пациентку укладывают в положение литотомии с соответствующим поддерживанием ног. Ложки щипцов устроены таким образом, что при помещении их в полость малого таза в поперечном положении они сохраняют амплитуду безопасного движения 45 в каждую сторону от исходного: границами являются подвздошно-лобковое возвышение и крестцово-подвздошное сочленение. Наложение щипцов следует выполнять следующим образом: ложку щипцов накладывают на головку ребенка в области между глазницами и ушами. Такое расположение ложек является бипариетальным и бималярным, т.е. их накладывают на теменные и скуловые кости, и давление на головку распределяется так, чтобы наиболее уязвимые части черепа его не испытывали. Если наложение ложек щипцов асимметричное, например на область брови и сосцевидного отростка, последующее давление во время тракций также распределяется асимметрично - увеличивается давление на серповидные отростки мозжечка и намет мозжечка, что приводит к повышению риска возникновения внутричерепной гематомы.

Когда вид и позиция головки плода точно установлены, например передний вид затылочного предлежания, первая или вторая позиция, обе ветви щипцов берут в руки и складывают перед промежностью пациентки таким образом, словно накладывая на головку плода. Левую ветвь акушерских щипцов берут левой рукой, вводят с левой стороны и располагают перед левым ухом плода. Во время этого действия пальцы правой руки введены во влагалище, а большой палец левой руки упирается в левую ветвь щипцов. В левой руке держат рукоятку левой ветви щипцов, затем проводят ее дугообразное вращение, пальцами правой руки направляя ложки щипцов в нужное положение. Затем руки меняют и проводят процедуру введения правой ложки. У большинства классических щипцов имеется «английский замок», в котором правая ветвь входит в левую. Таким образом, нет необходимости манипулировать частями щипцов отдельно друг от друга, т.к. они соединены. Для первой или второй позиции при переднем виде затылочного предлежания метод наложения щипцов такой же, но необходимо учитывать расположение головки. Наложение ложек щипцов на головку и замыкание замка следует выполнять без усилий. Если же при введении ложек или при замыкании ветвей щипцов в замок возникают какие-либо затруднения, следует остановиться и перепроверить расположение головки плода.

Если ветви щипцов сомкнулись в замок без затруднений, следует проверить правильность наложения ложек щипцов следующими способами:

малый родничок должен находиться на середине расстояния между ложками щипцов, линии лямбдовидного шва должны быть равноудалены от ложек щипцов;
малый родничок должен быть на расстоянии, равном ширине одного пальца, от поверхности щипцов в области замка. Если малый родничок расположен дальше от указанной поверхности, то тракции приведут к разгибанию головки, и она будет проходить через родовые пути своим большим размером;
стреловидный шов должен находиться перпендикулярно замочной поверхности щипцов на всем своем протяжении. Расположение замочной поверхности щипцов косо по отношению к стреловидному шву означает, что ложки щипцов наложены асимметрично, ближе к областям брови и сосцевидного отростка;
пальпируемые части отверстий ложек щипцов должны быть равными с обеих сторон. При правильном наложении щипцов отверстия в ложках почти не должны пальпироваться, между ними и головкой не должно проходить больше одного пальца.

Если не все из этих условий соблюдены, следует исправить наложение или выполнить его снова.

Достаточная сила сжатия ложек щипцов по-прежнему является одним из наиболее важных аспектов. При этом требуемой силы сдавления ложек легче достигнуть, разместив пальцы как можно ближе к области замка щипцов, дальше от конца рукояток. Указательный и средний пальцы держат вместе, а другую руку помещают на замок, что помогает при осуществлении тракций вниз (прием Пайо). Необходимо следить, чтобы такие тракции соответствовали проводной оси таза и не оказывали давления на лобковую кость.

Тракции следует проводить во время схватки, сочетая их с потугами, и с их помощью продвигать головку соответственно проводной оси таза - кривизне Каруса. При проведении тракций акушер может стоять или сидеть, его руки должны быть согнуты в локтях. Трудно описать, насколько сильными должны быть тракции, но менее сильная эффективная тракция является лучшей. В недавно проведенном исследовании использовали изометрическое определение силы тракции. Было показано, что молодых акушеров следует обучать тракциям с «идеальной» силой в 14-20 кг. Физически развитые акушеры обоих полов способны прикладывать значительные и не всегда необходимые силы при наложении акушерских щипцов. Основной принцип - тракции должны быть умеренной силы и мягкими, кроме того, необходимо проводить оценку их эффективности. Результатом тракций совместно с потугами является опускание и рождение головки плода. На самом деле уже после первой тракции становится ясно, опускается ли она. В случаях механических препятствий прохождению головки возникает совершенно определенное ощущение при проведении первой тракции, наличие которого означает, что дальнейшие попытки закончить роды с помощью акушерских щипцов следует оставить.

Когда головка опускается к промежности, а затылок проходит под лобковый симфиз, направление тракций следует постепенно менять кпереди и кверху приблизительно под углом 45°. Когда головка плода врезывается, ветви щипцов поднимают под углом 75°, одной рукой начинают удерживать промежность или при необходимости проводят эпизиотомию. Когда головка плода почти родилась, ложки щипцов можно снять, повторяя в обратном порядке действия, выполняемые при их наложении. Обычно первой снимают правую ложку щипцов. Если для снятия ложек необходимо приложить слишком много усилий, можно аккуратно способствовать рождению головки с наложенными на нее щипцами.

Если стреловидный шов находится в правом или в левом косом размере, то после правильного наложения ложек щипцов необходимо постепенно и аккуратно без тракций выполнить поворот головки на 45 по направлению к срединной линии. Это можно сделать, слегка приподняв ручки щипцов и медленно поворачивая их по дуге, давая возможность мягким тканям матери адаптироваться к перемене положения головки плода. После выполнения поворота головки необходимо снова проверить правильность наложения ложек щипцов, т.к. они могли соскользнуть.

Естественный процесс родоразрешения – трудный и порой непредсказуемый. Нередко возникают ситуации, когда для сохранения жизни ребенка и матери следует как можно скорей закончить роды. В этом случае акушером-гинекологом в срочном порядке принимается решение о наложении акушерских щипцов.

Акушерские щипцы – немного истории

Впервые акушерские щипцы были созданы П. Чемберленом, который держал инструмент под секретом и использовал с целью личного обогащения.

Достоянием общественности стали щипцы, вторично изобретенные спустя 125 лет хирургом Пальфином. Именно с этого момента (1723 год) акушерские щипцы стали применяться и совершенствоваться сначала в европейских странах, а затем в России и других постсоветских республиках.

Вплоть до того момента, когда в акушерскую практику вошла операция кесарево сечение, акушерские щипцы были единственным средством с помощью которого удалось спасти жизнь многим младенцам и роженицам в том числе.

Акушерские щипцы – виды и техника наложения

На сегодняшний день, в общей сложности, насчитывается более 600 моделей акушерских щипцов, которые отличаются по своему строению и характеру наложения.

В зависимости от расположения головки плода щипцы классифицируются:

Выходные акушерские щипцы (типичные) – накладываются на головку, большой сегмент которой расположен в плоскости выхода малого таза. Наложение выходных акушерских щипцов практикуется достаточно редко, так как в таком положении головки можно обойтись эпизиотомией.
Полостные акушерские щипцы (атипичные) требуются в том случае, если головка находится непосредственно в полости малого таза.
Высокие акушерские щипцы ранее практиковались, когда головка стояла на входе в малый таз. Наложение высоких щипцов – процедура опасная и сложная, приводящая к тяжелым родовым осложнениям, именно поэтому в настоящее время запрещена.

Как правило, классические модели щипцов состоят из двух симметричных ложек, замка и рукоятки.

По степени подвижности замка – соединяющего элемента, акушерские щипцы можно разделить на:

русские (замок достаточно подвижен);
немецкие (замок почти неподвижен);
английские (умеренная подвижность);
французские (неподвижный замок).

В нашей стране чаще всего используют английские акушерские щипцы Симпсона в модификации акушера Феноменова, с одноименным названием Симпсона-Феноменова. Данная модель состоит из двух частей – правой и левой ложки, которые имеют две кривизны (головную и тазовую), подвижного замка, ребристой рукоятки с крючками Буша для фиксации рук. Масса щипцов составляет 500 грамм, длина около 35см. Принципы наложения акушерских щипцов зависят от особенностей инструмента, а в частности от того, выходная или полостная модель.

Акушерские щипцы – показания и последствия

Основными показаниями для наложения щипцов считаются:

заболевания сердечнососудистой системы, почек, сердца женщины, несовместимые с нагрузкой родовой деятельности;
слабая родовая деятельность;
острая ;
выпадение петель пуповины;
преждевременная отслойка плаценты и многие другие, по усмотрению врача.

ОПЕРАЦИЯ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за головку.

Наложение акушерских щипцов - это родоразрешающая операция, при которой живой доношенный плод извлекают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Петером Чемберленом (умер в 1631 г.) в конце XVI столетия. Многие годы акушерские щипцы оставались фамильным секретом, передающимся по наследству, так как они являлись предметом наживы изобретателя и его потомков. Секрет был в дальнейшем продан за весьма высокую цену. Спустя 125 лет (1723 г.) акушерские щипцы были "вторично" изобретены Женевским анатомом и хирургом И. Пальфином (Франция) и немедленно обнародованы, поэтому приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит ему. Инструмент и его применение быстро получили широкое распространение. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику неотъемлемо принадлежит основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодику, 1744-1812). Свой личный опыт он изложил в книге "Искусство повивания, или наука о бабьем деле" (1784-1786). По его чертежам инструментальным мастером Василием Коженковым (1782) изготовлены первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич, Николай Николаевич Феноменов.

УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей , которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой.

В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка .

Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно . Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Ложка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как головки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазовой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода . Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза.

Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодинаково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой является степень подвижности соединяемых им ветвей:

Русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен;

Английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен;

Немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен;

- французские щипцы (Levret) - замок неподвижен.

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций . Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоятки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности рукоятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша . При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хирурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложении акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в которой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка соответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (поперечному или одному из косых размеров таза).

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова . Н.Н. Феноменов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет около 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента механического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Однако известного сжатия головки в процессе ее извлечения, тем не менее, трудно избежать, но это является недостатком щипцов, а не их назначением. Несомненно, и то, что в процессе тракций акушерские щипцы совершают ротационные движения, но, исключительно, следуя движению головки плода, не нарушая естественного механизма родов. Следовательно, врач в процессе извлечения головки не должен препятствовать тем поворотам, которые будет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильственные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Они возникают или вследствие аномалий строения таза, или вследствие особого строения головки. Эти причины стойкие, анатомические и их нельзя устранить действием акушерских щипцов. Дело совсем не в том, что головка не совершает поворот, а в том, что имеются условия, исключающие и возможность, и необходимость поворота в данное время. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ

Показания для операции наложения акушерских щипцов возникают при ситуациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опасности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до летального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным родоразрешением путем наложения акушерских щипцов. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. А показания со стороны матери можно разделить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие:

- Показания со стороны матери:

- акушерские показания:

тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы;
упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);
кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;
эндометрит в родах.

Соматические показания:

болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
расстройства дыхания вследствие заболевания легких;
миопия высокой степени;
острые инфекционные заболевания;
тяжелые формы нервно-психических расстройств;
интоксикация или отравление.
- Показания со стороны плода:

гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во втором периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).
Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

Еще раз хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев наблюдается сочетание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешающих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родоразрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения.

Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана.

- Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопоказаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родоразрешения выполняют плодоразрушающие операции.

- Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.

- Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт.

- Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: головка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличение этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигантском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери.

- Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противопоказано.

- Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обязательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов.

В зависимости от положения головки различают:

Выходные акушерские щипцы (Forceps minor) - типичные . Выходными называют щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в плоскости выхода малого таза (на тазовом дне), при этом стреловидный шов располагается в прямом размере.

Полостные акушерские щипцы (Forceps major) - атипичные. Полостными называют щипцы, накладываемые на головку, находящуюся в полости малого таза (в широкой или узкой ее части), при этом стреловидный шов располагается в одном из косых размеров.

Высокие акушерские щипцы ((Forceps alta) накладывали на головку плода, стоявшую большим сегментом во входе в малый таз. Наложение высоких щипцов являлось технически трудной и опасной операцией, часто ведущей к тяжелой родовой травме матери и плода. В настоящее время не применяют.

Операция наложения акушерских щипцов может быть проведена только при наличии всех перечисленных условий. Акушер, приступая к наложению акушерских щипцов, должен иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусственно подражать. Необходимо ясно представлять какие моменты биомеханизма родов головка плода уже проделала, и какие ей предстоит совершить во время тракций.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА), пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако, при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку находящуюся в полости малого таза является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна.

У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию проводят под наркозом. При исходной артериальной гипертензии показано применение наркоза закисью азота с кислородом с добавлением паров фторотана в концентрации не выше 1,5 об.%. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров. У роженицы с исходной артериальной гипо- и нормотензией показан наркоз седуксеном в сочетании с кеталаром в дозе 1 мг/кг.

Анестезию не должны оканчивать после извлечения ребенка, так как и при выходных щипцах операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

Операцию наложения акушерских щипцов проводят в положении роженицы на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушеры обрабатывают, как для хирургических операций.

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (полурукой) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов должны сочетать с эпизиотомией.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции наложения акушерских щипцов включает следующие моменты.

Введение ложек

При введении ложек акушерских щипцов врач должен следовать первому "тройному" правилу (правило трех "левых" и трех "правых"): левая ложка левой рукой вводится в левую сторону таза, аналогично, правая ложка правой рукой в правую сторону таза. Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещают указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложек щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки (полуруку) в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ветвь щипцов, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Верхушку ложки прижимают к ладонной поверхности, введенной во влагалище руки, таким образом, чтобы нижнее ребро ложки располагалось на четвертом пальце и опиралось на отведенный большой палец. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала, располагая нижним ребром между III и IV пальцами правой руки и опираясь на отогнутый большой палец. При этом траектория движения конца рукоятки должна быть дугой. Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счет подталкивания нижнего ребра ложки 1 пальцем правой руки. Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую ветвь.

Правильно наложенные ложки располагаются на головке плода согласно "второму" тройному правилу . Длинник ложек - на головке плода вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) от затылка к подбородку; ложки захватывают головку в наибольшем поперечном размере таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов; линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода.

Замыкание щипцов

Для замыкания щипцов каждую рукоятку захватывают одноименной рукой так, чтобы первые пальцы рук располагались на крючках Буша. После этого рукоятки сближают, и щипцы легко замыкаются. Правильно наложенные щипцы лежат поперек стреловидного шва, который занимает срединное положение между ложками. Элементы замка и крючки Буша должны располагаться на одном уровне. При замыкании правильно наложенных щипцов не всегда удается сблизить рукоятки, это зависит от размера головки плода, который часто бывает больше 8 см (наибольшее расстояние между ложками в области головной кривизны). В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную пеленку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и хорошее прилегание к ней ложек. Если ложки расположены не симметрично и для их замыкания требуется определенное усилие, значить, ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново .

Пробная тракция

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Для этого врача правой рукой охватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках. Левую руку он кладет на тыльную поверхность правой, причем вытянутый средний палец должен касаться головки плода в области ведущей точки. Если щипцы расположены правильно на головке плода, то во время пробной тракции кончик пальца все время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены не правильно и, в конце концов, произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо наложить снова.

Собственно тракции (извлечение головки)

После пробной тракции, убедившись в правильном наложении щипцов, начинают собственные тракции. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают сверху на крючках Буша, средний - между расходящимися ветвями щипцов, большой и мизинец охватывают рукоятку по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу. Существуют и другие способы захвата щипцов: по Цовьянову , влечение по Озиандеру (Osiander).

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракций. Тракции головки плода щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

Имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно усиливая и вновь ослаблять их к концу схватки;

Производя тракции, не развивать чрезмерную силу, откидывая назад туловище или упираясь ногой в край стола. Локти акушера должны быть прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извлечении головки;

Между тракциями необходимо делать паузу на 0,5-1 мин. После 4-5 тракций производят размыкание щипцов на 1-2 мин, чтобы уменьшить давление на головку;

Стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы. Если операцию производят без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракций.

Недопустимы качательные, вращательные, маятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производить плавно в одном направлении.

Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необходимо воспроизвести при извлечении головки щипцами. Направление тракций определяется третьим "тройным" правилом - в полной мере оно применимо при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы);

Первое направление тракций (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад , соответственно проводной оси таза*;

Второе направление тракций (от узкой части полости малого таза к выходу) - книзу и кпереди ;

- третье направление тракций (выведение головки в щипцах) - кпереди .

*Внимание! Направление тракций указано относительно вертикально стоящей женщины.

Снятие щипцов

Головка плода может быть выведена в щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое осуществляют после прорезывания наибольшей окружности головки. Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкаются ложки и снимают их в обратном порядке: первой - правая ложка, при этом рукоятку отводят к паховому сгибу, второй - левая ложка, ее рукоятку отводят к правому паховому сгибу. Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом. Акушер встает слева от роженицы захватывает щипцы правой рукой в области замка; левую руку располагает на промежности для ее защиты. Тракции направляет все более кпереди по мере разгибания и прорезывания головки через вульварное кольцо. Когда головка будет полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью влагалища и регидностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Если нет возможности ввести руку-проводник достаточно глубоко, то в таких случаях руку надо ввести несколько кзади, ближе к крестцовой впадине. В том же направлении ввести ложку щипцов, чтобы расположить ложку в поперечном размере таза, ее надо переместить с помощью руки-проводника, действуя на заднее ребро вводимой ложки. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцев руки-проводника.

Затруднения могут встретиться и при замыкании щипцов. Замок не закроется, если ложки щипцов размещены на головке не в одной плоскости или одна ложка введена выше другой. В этой ситуации необходимо ввести руку во влагалище и исправить положение ложек. Иногда при закрывшемся замке рукоятки щипцов сильно расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим охватом головки в не выгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые повреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на головке, поэтому необходимо повторное влагалищное исследование и введение ложек.

Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от неправильного их направления. Тракция всегда должна соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов.

При тракции может произойти соскальзывание щипцов - вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (впереди или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода. Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, прямой кишки, мочевого пузыря. Поэтому при первых признаках соскальзывания щипцов (увеличение расстояния между замком и головкой плода, расхождение рукояток щипцов) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и наложить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

ВЫХОДНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Передний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов располагается в прямом размере выхода малого таза, малый родничок расположен спереди у лона, крестцовая впадина полностью выполнена головкой плода, седалищные ости не достигают. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально. В направлении книзу кзади производят тракции до тех пор, пока из-под лона не родится затылочный бугор, затем головку разгибают и выводят.

Задний вид затылочного предлежания. Внутренний поворот головки завершен. Головка плода находится на тазовом дне. Стреловидный шов - в прямом размере выхода, малый родничок располагается у копчика, задний угол большого родничка - под лоном; малый родничок расположен ниже большого. Щипцы накладывают в поперечном размере таза. Тракции производят в горизонтальном направлении (книзу) до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади, происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

ПОЛОСТНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Головка плода находится в полости малого таза (в широкой или узкой его части). Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные трудности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45 ° и более, и только затем следует разгибание головки.

Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок расположен слева и спереди, большой - справа и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза). Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левая ложка вводится под контролем правой руки в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лонная дуга. Это препятствие преодолевается перемещением ("блужданием") ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под контролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием II пальца левой руки на ее нижнее ребро. В данной ситуации правая ложка называется - "блуждающей" , а левая - "фиксированной" . Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

Вторая позиция, передний вид затылочного предлежания . Головка плода в полости малого таза, стреловидный шов - в левом косом размере, малый родничок расположен справа и спереди, большой - слева и сзади, седалищные ости достигаются (головка плода в широкой части полости малого таза) или достигаются с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза) . Для того чтобы головка плода была захвачена бипариетально, щипцы необходимо наложить в правом косом размере. При этой ситуации "блуждающей" будет левой ложкой, которую накладывают первой. Тракции производят, как и при первой позиции, переднем виде затылочного предлежания.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений.

Повреждение родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относят повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно – отечность, цианоз. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако, увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода - родоразрешающая операция, при которой плод искусственно извлекаю через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора.

Первые попытки использовать силу вакуума для извлечения плода через естественные родовые пути были предприняты в середине прошлого столетия. Изобретение "аэротрактора" Симпсона датировано 1849 годом. Первая современная модель вакуум-экстрактора была сконструирована югославским акушером Финдерле (Finderle) в 1954 году. Однако, предоженная в 1956 голу конструкция вакуум-экстрактора Мальстрема (Malstrоm), получила наиболее широкое распространение. В том же году была предложена модель, изобретенная отечественными акушерами К. В. Чачава и П. Д. Вашакидзе .

Принцип работы аппарата состоит в создании отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечек и головкой плода. Основными элементами аппарата для вакуум-экстракции являются: герметичная емкость-буфер и связанный с ней манометр, ручной отсос для создания отрицательного давления, набор аппликаторов (в модели Мальстрема - набор металлических чашечек от 4 до 7 номера диаметром от 15 до 80 мм, в модели Е.В.Чачава и П.Д.Вашакидзе - резиновый колпак). В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.

В отличие от операции наложения акушерских щипцов вакуум-экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

ПОКАЗАНИЯ

слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;
начавшая гипоксия плода.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;
несоответствие размеров головки плода и таза матери;
разгибательные предлежания головки плода;
недоношенность плода (менее 36 недель).
Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

- Живой плод.

Полное открытие маточного зева.

Отсутствие плодного пузыря.

Соответствие размеров таза матери и головки плода.

Головка плода должна находиться в полости малого - таза большим сегментом во входе в малый таз.

- Затылочное вставление .

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Техника операции вакуум-экстракции плода слагается из следующих моментов:

Введение чашечки и размещение ее на головке

Чашечка вакуум-экстрактора может быть введена двумя способами: под контролем руки или под контролем зрения (при помощи зеркал). Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой чашечку вводят во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза. Затем ее поворачивают и рабочей поверхностью прижимают к головке плода, по возможности ближе к малому родничку.

Создание отрицательного давления

Чашечку присоединяют к аппарату и в течение 3-4 минут создают отрицательное давление до 0,7-0,8 амт. (500 мм рт. ст.).

Влечение плода за головку

Тракции выполняют синхронно с потугами в направлении, соответствующем биомеханизму родов. В паузах между потугами влечение не производят. Обязательным моментом является выполнение пробной тракции.

Снятие чашечки

При прорезывании через вульварное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате, после этого головку выводят ручными приемами.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки плода, что происходит при нарушении герметичности в аппарате. На головке плода часто возникают кефалогематомы, наблюдают мозговые симптомы.