Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии. Лечение пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством Прекращение активного лечения

В статье в соответствии с методами доказательной медицины приводится обзор современных данных по терапии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Кратко излагаются эпидемиология, патогенез, основные клинические проявления, течение, прогноз и дифференциальная диагностика ОКР. Подробно рассматривается ведущая серотонинергическая гипотеза развития заболевания. Главное внимание уделяется обзору доказательных исследований по различным аспектам лекарственной терапии ОКР, прежде всего применению ингибиторов обратного захвата серотонина. Приводятся психометрические методы диагностики и отслеживания динамики и симптоматики ОКР в процессе терапии. На основе анализа данных литературы и собственного опыта предложен оригинальный алгоритм лечения ОКР.

Распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) в общей популяции составляет 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang М.Т., 1984; Wiseman М.М. с соавт., 1994; Тиганов А. С., 1999). Заболевание встречается примерно в равной мере у мужчин и женщин и обычно начинается в подростковом возрасте (одна треть случаев в возрасте до 15 лет). Более чем у половины больных ОКР впервые появляется в возрасте до 21 года (в среднем — 19,8±1,9 лет). Общие затраты общества (прямые и непрямые расходы) по лечению больных ОКР в США в 1993 году составили 8,4 миллиардов долларов (Dupont R. с соавт., 1995).

В целом вопрос об этиологии и патогенезе ОКР остается недостаточно ясным. Нейробиологическая теория ОКР поддерживается многочисленными фактами выявления у больных различных неврологических расстройств, включая травмы головного мозга, в том числе родовые, эпилепсию, хорею Сиденхэма и хорею Гентингтона. При обследовании нередко обнаруживаются патология на ЭЭГ и отклонения при нейропсихологическом тестировании. У детей был также описан особый вариант ОКР после ^-стрептококковой инфекции группы А. В настоящее время накопилось большое количество данных, указывающих на нарушения в структурах, контролируемых серотонинергической системой. Недавние исследования с помощью техники позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) обнаружили заинтересованность у этих больных орбитальной извилины лобных долей и лимбических структур мозга, т. е. областей, богатых серотонинергическими нейронами, а также хвостатого ядра. Усиленный метаболизм глюкозы в этих структурах исчезал после курса лечения селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (Baxter L. R. с соавт., 1992; Gross R. с соавт., 1998 и др.)

В последние годы появляется все больше данных о том, что в патогенез ОКР вовлечена также дофаминовая система. Клиническими фактами, подтверждающими это, являются высокая коморбидность ОКР с синдромом Туретта (40-60 %), а также тесная связь стереотипного поведения с непроизвольными движениями. При этом взаимодействие двух систем происходит, по-видимому, на уровне базальных ганглиев, в которых пересекаются как серотониновые пути из ядра шва среднего мозга, так и дофаминовые пути из substantia nigra. На этом уровне серотониновые нейроны оказывают модулирующее (угнетающее) действие на дофаминергическую нейропередачу путем воздействия на находящиеся на дофаминовых нейронах серотониновые ауторецепторы. При нормальной функции серотонинергической системы происходит ограничение активности дофаминергической нейропередачи. При уменьшении выброса серотонина способность к угнетению дофаминергической нейропередачи снижается, вследствие чего между системами развивается дисбаланс и дофаминовая активность в базальных ганглиях становится доминирующей. Этим можно объяснить развитие некоторых симптомов ОКР, в частности, стереотипное поведение и моторные нарушения. Из базальных ганглиев эфферентные серотонинергические пути через цингулярную извилину идут в корковые структуры, в том числе лобную кору, с поражением которой связывают развитие идеаторных навязчивостей (Shiloh R. с соавт., 1999).

Несомненное значение имеют и наследственно-генетические факторы. Конкордантность расстройства выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных пар. Частота встречаемости навязчивостей у ближайших родственников больных в 2 раза выше, чем в популяции (DSM-IV, 1994). Примерно у 20-30% родственников I линии обнаруживаются симптомы обсессивно-компульсивного спектра. Кроме того, у них нередко встречаются другие тревожные и аффективные расстройства, а также синдром Туретта (Stein D.J., Hollander Е„ 2002).

Психодинамически ориентированные специалисты традиционно объясняют ОКР фиксацией на генитальной стадии развития и регрессом к ранней анальной стадии, которая связана с представлениями о грязи, магическим мышлением, амбивалентностью и др. Это приводит к гипертрофии суперэго и включает различные защитные механизмы для преодоления тревоги. Хотя навязчивости и ритуалы часто бывают наполнены символическим содержанием, психодинамический подход не является эффективным методом лечения этого заболевания и в настоящее время имеет преимущественно исторический интерес.

Специалисты поведенческой психотерапии объясняют развитие ОКР в терминах теории обучения. Они считают, что первичной причиной является возникновение тревоги в период с какими-то конкретными событиями (например, загрязнение или заражение), которая закрепляется по типу простого условного рефлекса. Для облегчения тревоги больной совершает ритуальные действия, которые в случае успеха также закрепляются по условнорефлекторному типу. Хотя экспериментальными исследованиями эта теория не подтверждается, поведенческая психотерапия в настоящее время является одним из ведущих психотерапевтических методов коррекции ОКР.

Обсессии (навязчивости) представляют собой вызванные длительным тревожным аффектом и стереотипно повторяющиеся идеи, образы или влечения, которые воспринимаются больным как собственные, часто бессмысленные или даже абсурдные мысли и которым он стремится сопротивляться различными способами, в том числе с помощью защитных действий (ритуалов или компульсий). Последние также воспринимаются как бессмысленные и чрезмерные, но повторяются больным для уменьшения выраженности нарастающей тревоги вследствие навязчивых представлений. В целом, идеаторный, аффективный и поведенческий компоненты ОКР неразрывно связаны друг с другом и развиваются по типу порочного круга (см. рис. 1). Тем не менее у некоторых больных компульсии не всегда сопровождают навязчивости и не всегда представляют собой защитное поведение (двигательные акты). Например, компульсии могут обнаруживаться в виде мысленного счета. Обсессии и компульсии, как правило, тягостно переживаются больным, т. е. имеют эгодистонический характер, и приводят к снижению уровня социального функционирования.

Обсессивно-компульсивное расстройство в определении современных диагностических критериев характеризуется навязчивыми мыслями (обсессии) или навязчивыми действиями ритуалами (компульсии), а чаще всего их сочетанием (80%). Эпидемиологические исследования показывают, что в отличие от прежних представлений только у 10% больных эти нарушения вытекают из особого невротического (ананкастного) склада личности (склонности к сомнениям, стремлению к порядку, перфекционизма, педантичности, ригидности, излишнем внимании к деталям и т. д.) (Rasmussen S. A., Tsuang М. Т., 1984; Montgomery S. А., 1993). Более часто (около 40%) ОКР встречается у зависимых, истерических и уклоняющихся личностей. Эта диагностическая категория в целом соответствует понятию невроза навязчивых состояний в отечественной психиатрии, хотя часть случаев упорных навязчивостей крайне вычурного и абстрактного характера, так называемый шизообсессивный вариант (Zohar J. et al., 2000), по-видимому, более обоснованно рассматривать в рамках вялотекущей неврозоподобной шизофрении (шизотипического расстройства личности).

Рис. 1.

S. A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) произвели оценку частоты встречаемости различных видов навязчивостей среди больных, удовлетворяющих современным диагностическим критериям. При этом оказалось, что наиболее часто встречались навязчивости загрязнения (мизофобия) (55%), агрессивные навязчивые импульсы (50%), навязчивые желания в отношении симметричности и точности расположения предметов (37 %), соматические навязчивости (35 %). Среди компульсий наиболее часто встречались действия по проверке сделанного (79%), мытья и чистки (58%) и счета (21 %). Авторы обнаружили преобладание компульсий мытья и чистки среди женщин. У многих больных развивается поведение избегания ситуаций, соответствующих их навязчивостям. Так, больные со страхом загрязнения избегают пользоваться публичными туалетами или рукопожатий с незнакомыми людьми. Нередко встречаются ипохондрические жалобы на свое здоровье с частым посещением врачей. У некоторых больных вследствие личностных черт повышенной ответственности присутствует чувство вины.

Все эти признаки сближают навязчивости с другими диагностическими категориями (например, социальной фобией, соматоформными расстройствами или депрессией), что требует внимательной оценки состояния больного при постановке диагноза. Диагностика также затрудняется тем, что больные неохотно делятся с врачом своими переживаниями. Поэтому нередко требуется проведение прицельного расспроса. Разрыв между первыми симптомами заболевания и правильным установлением диагноза с началом адекватной терапии достаточно велик и, например, в американской популяции в среднем составляет 17 лет (см. рис. 2). Заболевание развивается постепенно и, как правило, приобретает хронический волнообразный характер с периодическим усилением или ослаблением симптоматики, что часто бывает связано со стрессовой провокацией. У 65% больных течение имеет неблагоприятный, прогрессирующий характер и приводит к значительному нарушению социально-трудовой адаптации, у 5 % больных, напротив, наблюдается эпизодическое течение с полным отсутствием симптоматики в ремиссиях (DSM-IV, 1994). Только у 10% больных отмечаются спонтанные ремиссии длительностью более года.

Хотя при проведении адекватной терапии выраженность навязчивостей может существенно редуцироваться, прогноз у большинства больных в целом не очень благоприятный. Заболевание, как правило, имеет хронический рецидивирующий характер. Прогноз может быть лучше, если заболевание началось в более позднем возрасте, уровень преморбидной адаптации был достаточно высокий, а симптомы заболевания выражены умеренно или легко. При раннем начале и наличии личностных нарушений прогноз значительно ухудшается. Вычурные навязчивости или ритуальные действия, а также присоединение выраженных компульсий и отсутствие сопротивления им также ухудшают прогноз течения. Существенно осложняет течение ОКР присоединение депрессии, которая, по некоторым данным, наблюдается почти у 80 % больных. Суицидальные идеи достаточно часты при идеаторных навязчивостях, однако редко приводят к суициду.

Рис. 2. (по Hollander Е., 1993)

В последнее время в связи с успехами применения антидепрессантов — ингибиторов обратного захвата серотонина активно разрабатывается концепция расстройств обсессивно-компульсивного спектра, при которых также постулируется серотонинергический дефицит (Hollander Е., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. М., 1999; Hollander Е., Simeon D., 2003). По некоторым данным, расстройствами обсессивно-компульсивного спектра страдает до 10% населения (Koran L. М., 1999; Hollander Е., Simeon D., 2003).

К этим расстройствам относятся дисморфофобия, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия), ипохондрический синдром, тики (синдром Туретта, хорея Сиденхэма), импульсивные действия — трихотилломания, перемежающееся эксплозивное расстройство (вспышки агрессивности), клептомания, кусание ногтей (онихофагия), пощипывание кожи, влечение к покупкам (ониомания), к азартным играм (патологические игроки), пиромания, самоповреждающие действия, сексуальное агрессивное поведение, включая сексуальные извращения и т. д.), а также ряд феноменологически сходных, пограничных с обсессивно-компульсивными нарушениями состояний (детский аутизм, стереотипии, ритуальное поведение, сенестопатии, деперсонализационный синдром, катаплексия, ананкастные личностные черты, малые психические автоматизмы Клерамбо и др.). При всех этих разнообразных и нозологически неоднородных, с точки зрения отечественной психиатрии, состояниях помогают СИОЗС (Kafka М. Р., 1991; Emmanuel N. Р. с соавт., 1991; Barsky A.J., 1992; Swedo S. Е., Leonard Н. L., 1992; Hollander E. с соавт., 1993; Swedo S. E., 1994 и др.).

В соответствии с современной классификационной концепцией нередко состояние одновременно отвечает диагностическим критериям нескольких категорий (коморбидность) — наиболее часто это рекуррентная депрессия (50-70%), соматоформное расстройство (30-40%), специфические или простые фобии (20-30%), паническое расстройство (20-30%), социальная фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), а также синдром Туретта, хорея Сиденхэма и постэнцефалический паркинсонизм, при которых навязчивости встречаются у 35-50% больных (DSM-IV, 1994). Примерно у 20-30% больных ОКР отмечаются тики. У 10-15% больных ОКР сопровождается алкоголизмом и другими токсикоманиями, у 5 % наблюдается биполярное расстройство.

Специальное исследование, посвященное коморбидности ОКР и депрессии, показало, что у 80 % больных наблюдалась депрессивная симптоматика, однако в большинстве случаев она развивалась после начала навязчивостей, т. е. носила вторичный характер (Rasmussen S. A., Tsuang М.Т., 1984). При первичной депрессии с навязчивым мышлением („умственной жвачкой») имеется отчетливая связь с депрессивными переживаниями, неотступные идеи вины, греховности. Эти мысли воспринимаются больным как естественные, хотя может быть преувеличенные, и без сопротивления. В отличие от обсессий при депрессии навязчивые мысли, как правило, направлены в прошлое. Навязчивости при депрессии носят транзиторный характер и полностью исчезают вместе с депрессией. При дифференциальной диагностике, помимо последовательности развития ведущей симптоматики, нужно также обращать внимание на дисфорический оттенок тревоги и эгодистонический характер навязчивостей при ОКР.

Современная терапия навязчивых состояний должна обязательно предусматривать комплексное (психотерапевтическое и фармакотерапевтическое) воздействие. При этом основными задачами лечения являются редукция тревоги, разрешение внутреннего конфликта и достижение эффективных путей выхода из стресса. Среди всех классов психотропных средств наибольшую эффективность обнаружили антидепрессанты. Многочисленные исследования показали, что применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику. Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей.

Среди антидепрессантов при обсессивно-компульсивном расстройстве используются три группы препаратов: ингибиторы МАО (ИМАО); трициклические антидепрессанты (ТЦА); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗСН). Ингибиторы МАО применялись с определенным результатом для лечения навязчивостей, начиная с 60-х годов, и в настоящее время больше имеют исторический интерес. Наиболее часто из них использовались фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. с соавт., 1982; Jenike М. А. с соавт., 1989; 1997; Valejo J. с соавт., 1992 и др.).

Среди положительных предикторов эффективности ингибиторов МАО при ОКР были обнаружены панические атаки и выраженная тревога. Напротив, так называемое „шизотипическое расстройство личности» имело отрицательное прогностическое значение (Jenike М. А., 1989). Эти исследования были выполнены по открытому принципу, без надлежащего плацебо-контроля, на небольшом количестве больных, поэтому глобальная эффективность ИМАО при ОКР остается неясной. Кроме того, применение необратимых ингибиторов МАО всегда связано с высоким риском тяжелых побочных явлений и лекарственных взаимодействий. Возможности селективных обратимых ингибиторов МАО при этих состояниях не определены.

В настоящее время большинство исследователей полагает, что наилучшего эффекта при ОКР можно достигнуть с помощью трициклических антидепрессантов и, главным образом, кломипрамина (анафранил) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. с соавт., 1990 и др.). Помимо кломипрамина, с определенным успехом применялись имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин (Ananth J. с соавт., 1981; Jenike М. А., 1989 и др.). Большинство этих исследований было выполнено на небольшом контингенте больных и без надлежащего контроля. Терапевтический эффект этих антидепрессантов был малопредсказуемым и не был четко связан с депрессивной симптоматикой.

Первую успешную попытку применения кломипрамина с внутривенным введением при навязчивостях еще в 1969 году предпринял J.J. Lopes-Ibor. При этом у 13 из 16 больных в течение 2-5 дней отмечалась редукция обсессивно-фобической симптоматики. Эти данные в последующем были подтверждены в многочисленных исследованиях, в том числе плацебо-контролируемых. Подробные обзоры этих работ были сделаны М. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общая эффективность при применении кломипрамина внутрь или парентерально варьировалась от 40 до 80%. Нужно упомянуть, что эффект плацебо при ОКР в отличие от депрессии составляет только 5% (Katz R.J. с соавт., 1990). В среднем терапевтические дозы составляли от 75 до 300 мг/сут и устойчивый эффект при пероральном приеме развивался в течение 4-6 недель терапии, хотя у многих больных значительное улучшение наступало уже в первые 2 недели лечения, а при внутривенном введении — в первые дни. Достигнутый эффект, как правило, требовал проведения поддерживающей терапии, результаты которой при применении умеренных доз препарата (75-150 мг/сут) в течение 1-4 лет (Thoren Р. с соавт., 1980; Katz R.J. с соавт., 1990 и др.) были весьма хорошими. У 90% больных при отмене кломипрамина развивалось обострение симптоматики.

Особый интерес представляют сравнительные исследования кломипрамина с другими трициклическими антидепрессантами: амитриптилином (Ananth с соавт., 1981), имипрамином (Volavka J. с соавт., 1985), доксепином (Ananth J., Van den StreenN., 1977), в которых было убедительно показано существенное преимущество кломипрамина в отношении купирования идеаторных навязчивостей (обсессий), ритуалов (компульсий) и фобической симптоматики. В отношении редукции депрессивной и тревожной симптоматики были получены менее очевидные результаты, хотя и здесь кломипрамин несколько превосходил все другие трициклические антидепрессанты.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что кломипрамин обладает выраженным самостоятельным антиобсессивным эффектом, не связанным прямо с его не менее мощным тимоаналептическим действием. Другими словами, хотя присутствие депрессивных или дисфорических переживаний в рамках обсессивно-компульсивного синдрома нередко увеличивает глобальную эффективность кломипрамина, их отсутствие еще не означает, что препарат будет неэффективным.

Особое место кломипрамина среди других трициклических антидепрессантов предопределило развитие серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР, поскольку кломипрамин в 5 раз сильнее блокирует реаптейк серотонина, чем, например, дезипрамин. В исследовании Р. Thoren с соавт. (1980), в частности, было показано, что клинический эффект кломипрамина сильно коррелирует с повышенным содержанием 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) (основной продукт метаболизма серотонина) в спинно-мозговой жидкости, которое снижается после курса терапии. Это может свидетельствовать об угнетении центральной серотонинергической активности.

Специальное изучение применения кломипрамина у больных с обсессивно-фобическими нарушениями в нашей клинике показало, что нозологическая принадлежность очерченного синдрома навязчивостей существенно не влияет на эффективность препарата. Кломипрамин в одинаковой мере обнаружил способность редуцировать навязчивости (в том числе, ритуальные) как при депрессии, так и в рамках невроза или при неврозоподобной шизофрении. Лучшие результаты наблюдались при ограниченном круге навязчивостей или моноритуалах (например, при частом мытье рук). При генерализованном ОКР (например, при совершении множественных очищающих ритуальных действий, доминировании идеаторных навязчивостей, граничащих со сверхценным представлением, а у больных шизофренией с интерпретативными бредовыми идеями) эффективность кломипрамина была существенно ниже.

Методика применения кломипрамина при ОКР несколько отличается от его применения при депрессиях и панических атаках. Начальные дозы составляют 25-50 мг/сут, их постепенно наращивают на 25-50 мг в день. Терапевтический эффект обычно развивается на дозах 225-300 мг/сут. При выраженных навязчивостях с длительным течением можно сразу начинать с внутривенного капельного введения 25-50 мг/сут с постепенным (за 5-10 дней) доведением дозы до 200-250 мг/сут (методика проведения капельных инфузий не отличается от таковой при депрессиях). При резистентных навязчивостях переход к внутривенному введению кломипрамина часто оказывается более эффективным, чем пероральный прием (Koran L. М., с соавт 1997; Fallon В. А. с соавт., 1998). Курс терапии составляет 2 недели. Чаще внутривенные инфузии кломипрамина (100-125 мг/сут) комбинируют с приемом препарата внутрь (100-200 мг/сут). При этом в первые часы после инфузии необходимо следить за артериальным давлением. С целью профилактики ортостатического коллапса больной должен находиться в горизонтальном положении еще в течение часа после окончания инфузионной терапии кломипрамином. При достижении эффекта, который обычно наступает в течение первых двух недель терапии, переходят на пероральный прием препаратов, который следует продолжать еще в течение 4-6 месяцев, а при тяжелых, вызывающих социальную дезадаптацию навязчивостях, и более длительный срок. При этом от клинициста требуется, во-первых, добиться редукции или исчезновения навязчивостей и, во-вторых, определить минимальную дозу кломипрамина, которая будет достаточна для контроля за обсессивной симптоматикой, но не будет вызывать дезадаптирующих побочных эффектов. В случае решения об отмене терапии дозу также следует снижать крайне постепенно, так как резкое прекращение приема препарата, как правило, приводит к возобновлению обсессивно-компульсивных переживаний и может вызвать синдром „отмены».

Препарат в целом хорошо переносится больными и не вызывает экзацербации тревожной симптоматики, как это отмечается в случае его применения при панических атаках. К основным побочным эффектам следует отнести антихолинергические явления (нарушения аккомодации, запоры, задержка мочи, сухость во рту, спутанность), ортостатическую гипотензию, реже кардиотоксические эффекты (необходим ЭКГ мониторинг) и снижение порога судорожной активности.

Таким образом, по антиобсессивному эффекту кломипрамин не только превосходит все другие трициклические антидепрессанты и ниаламид, но и традиционно рекомендовавшиеся ранее в этих целях бензодиазепиновые транквилизаторы и малые нейролептики. Кломипрамин является, пожалуй, оптимальным препаратом для лечения ОКР. Это касается как его воздействия на собственно обсессивно-компульсивное ядро расстройства, так и на симптоматику тревоги и депрессии, сопутствующую основным переживаниям.

Особый интерес для развития серотонинергической гипотезы патогенеза ОКР представляет эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Дело в том, что кломипрамин и особенно основной его метаболит — дезметилкломи-прамин обладают также сильной способностью блокировать реаптейк норадреналина. К настоящему времени при ОКР, в том числе в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (РКИ), хорошо изучено действие флувоксамина (Greist J.H., 1990; Jenike М. А., с соавт., 1990; Tamimi R., с соавт., 1991; GoodmanW. К. с соавт., 1992,1996; Граненов Г. М., Мосолов С. Н., 2003; Wakatani Е., с соавт., 2005 и др.), флуоксетина (Pigott Т. А. с соавт., 1990; Hantouche Е., 1993; Montgomery S. с соавт., 1993; Tollefson G. D. соавт., 1994; Jenike М. А., 1997; Zitterl W. с соавт., 1999 и др.), сертра-лина (Chouinard G. с соавт., 1990; Greist J. с соавт., 1995; Bisserbe J. С. с соавт., 1997; Kronig М. с соавт., 1999; Koran L. с соавт., 2002 и др.), пароксетина (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. с соавт., 1995; Steiner M. с соавт., 1995; Hollander E. С соавт., 2003; Kamijima K. С соавт., 2004; Stein D.J. с соавт., 2007 и др.) и циталопрама (Stein D.J., с соавт., 1996; Montgomery S. А. с соавт., 2001; Marazziti D., с соавт., 2001 и др.). Все эти препараты оказались достаточно эффективными (т. е. превосходили плацебо) как в отношении редукции идеаторных навязчивостей, так и ритуальных действий, независимо от того, насколько выраженной была сопутствующая депрессивная симптоматика, а также оказывали противорецидивный эффект при длительной терапии. Эсциталопрам не только превосходил по эффективности плацебо, но и препарат сравнения пароксетин (Stein D.J. с соавт., 2007), а также обладал лучшим по сравнению с плацебо противорецидивным действием (Fineberg N. А. с соавт., 2007).

Прямые двойные слепые сравнительные исследования кломипрамина и СИОЗС, также как и сравнение отдельных СИОЗС между собой, а также несколько мета-анализов этих работ не выявили существенной разницы между препаратами (Greist J. с соавт., 1995; Stein D., с соавт., 1995; Milanfranchi А. С соавт., 1997; Lopez-IborJ. с соавт., 1996; Janicak Ph. G. с соавт., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. с соавт., 2000; Mundo E. С соавт., 2000 и др.), хотя величина эффекта была несколько больше у кломипрамина. Это отчасти объясняется тем, что хотя кломипрамин не является селективным ингибитором реаптейка серотонина, по мощности своего серотонинергического воздействия он в 2 раза превосходит флувоксамин и в 4 раза флуоксетин (Мосолов С. Н., 1995).

Эффект СИОЗС развивается достаточно быстро (уже на 2-4-й неделе терапии) и постепенно усиливается к 8-12-й неделям. При этом первоначальное улучшение высоко коррелирует с общей курсовой эффективностью антидепрессанта. Терапевтические дозы препаратов близки к максимальным и в среднем выше, чем при лечении депрессий. Для флувоксамина они составляют 150-300 мг/сут, флуоксетина — 40-80 мг/сут, сертралина — 150-250 мг/сут, пароксетина — 40-60 мг/сут, и циталопрама — 40-60 мг/сут, эсциталопрама — 10-20 мг/сут (Jefferson J.W. с соавт., 1996; March J.S. с соавт., 1997; Zohar J. с соавт., 2002). При этом у некоторых препаратов была обнаружена прямая корреляция между дозой и эффективностью (Wheadon D. А. с соавт., 1995; Montgomery S. А. с соавт., 2001). Эти данные согласуются с результатами экспериментальных исследований, показывающих, что десенсибилизация орбитофронтальных серотониновых рецепторов становится заметной только после длительного применения высоких доз СИОЗС (El Mansari М. с соавт., 1995).

Наши собственные исследования подтвердили существенные преимущества серотонинергических антидепрессантов (кломипрамина и флувоксамина) по сравнению с норадренергическими антидепрессантами (дезипрамин) в отношении редукции обсессивно-фобической симптоматики, независимо от диагностических рамок (см. рис. 3). При этом эффект, т.е. не менее чем 25 % редукция симптоматики по шкале Y-BOCS, через 2 месяца терапии наблюдался у 50-70% больных (см. рис. 4). Значимые различия наблюдались уже через 2-4 недели терапии, они прогрессивно нарастали вплоть до 12-й недели лечения. Эффект кломипрамина развивался более быстро, и в первые недели терапии он несколько превосходил флувоксамин как по темпу редукции симптоматики, так и по числу респондеров (см. рис. 3 и 4). Эти различия практически исчезали, начиная с 4-6-й недели лечения, и через 3 месяца кломипрамин уже несколько уступал флувоксамину.

Рис. 3 (редукция симптоматики по шкале Y-BOCS)
Редукция баллов по шкале Y-BOCS

Продолжительность терапии СИОЗС в среднем составляет около 3 месяцев, но в некоторых исследованиях была более двух лет (Montgomery S. А., 1997). В большинстве случаев в течение года после отмены лечения обсессивно-компульсивная симптоматика возобновилась, хотя у ряда больных удалось наблюдать и более устойчивые ремиссии (Hantouche Е., 1993, Montgomery S. А., 1997), особенно при их подкреплении адекватной психотерапией. При проведении поддерживающей терапии СИОЗС имеют несомненное преимущество перед кломипрамином, так как обладают значительно лучшей переносимостью и субъективно лучше воспринимаются больными. В настоящее время общепринятым считается необходимость проведения как минимум годовой терапии серотонинергическими антидепрессантами (Jefferson J.W. с соавт., 1996; March J.S. с соавт., 1997; Zohar J. с соавт., 2002 и др.). В случае принятия решения об отмене эффективной профилактической терапии делать это нужно крайне постепенно, уменьшая дозу на 20-30 % каждые 2-3 месяца.

Рис. 4.

Среди других антидепрессантов миртазапин в дозах 30-60 мг/сут превосходил плацебо в двойной слепой период отмены после открытой фазы исследования (Koran L. М. с соав., 2005). Добавление миртазапина к циталопраму не приводило к увеличению эффективности при сравнении с добавлением плацебо, но было связано с более быстрым началом действия (Pallanti S. с соавт., 2004). В двойном слепом плацебо контролируемым исследовании венлафаксин (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) не обнаружил эффекта при ОКР (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F.A., 1996), однако объем выборки, доза и продолжительность исследования были недостаточными. В двойном слепом перекрестном исследовании с пароксетином оба препарата были одинаково эффективны (Denys D. С соавт., 2003).

Психофармакотерапевтический анализ, т.е. избирательная эффективность серотонинергических антидепрессантов при ОКР, позволяет сделать, по крайней мере, два важных вывода. Во-первых, как диагностическая категория ОКР должно быть обособлено как от тревожных расстройств, так и от депрессий. И в этом смысле МКБ-10 является более совершенной классификацией по сравнению с DSM-IV. При тревожных расстройствах, например, при панических атаках, помогают многие ТЦА, тогда как при навязчивостях только кломипрамин. Тревожно-фобическая симптоматика при ОКР, несомненно, является составной частью целостного синдрома, поскольку полностью редуцируется только под влиянием ингибиторов реаптейка серотонина, но не под влиянием бензодиазепиновых транквилизаторов или других анксиолитических средств. Вторым важным выводом является очевидная заинтересованность (недостаточность функции) серотонинергических центральных структур. Именно прямым повышением содержания серотонина в синаптической щели можно, по-видимому, объяснить более быстрый по сравнению с депрессией и достаточно избирательный эффект пресинаптических ингибиторов захвата серотонина.

Таким образом, патогенетическим подходом к терапии ОКР в настоящее время, по-видимому, является усиление серотонинергической нейропередачи путем применения ингибиторов реаптейка серотонина (кломипрамин, СИОЗС). Вследствие опосредованного усиления дофаминергической передачи через 5-НТ2А,1-ауторецепторы в некоторых случаях эффективно также присоединение дофаминоблокаторов — антипсихотичеких средств (пимозид, галоперидол, рисперидон и др.) И, наконец, у тяжелых, резистентных к фармакотерапии больных в 30 %-50 % случаях помогает хирургическое вмешательство — стереотаксическая цингулотомия, хотя развитие серьезных осложнений, в том числе судорожного синдрома, значительно ограничивает ее применение (см. рис. 5).

В случае отсутствия или недостаточности эффекта в течение 2-3 месяцев лечения следует прежде всего еще раз оценить правильность диагностики и соблюдение больным режима терапии. Если в состоянии больного имеется определенная положительная динамика, то, по-видимому, целесообразно продолжить терапию в тех же или несколько больших дозах еще в течение 2-3 месяцев.

Рис. 5. Патогенетический подход к терапии ОКР

При отсутствии эффекта от одного препарата, что наблюдается примерно у 30-50% больных (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., с соавт., 2001 и др.), в ряде случаев можно рассчитывать на эффект других серотонинергических антидепрессантов, поскольку несмотря на общий механизм действия эти соединения различаются между собой в структурном отношении и могут действовать на разные типы серотониновых рецепторов (Greist Т.Н. с соавт., 1995; Pigott Т.А., SeayS.M., 1999 и др.).

С целью усиления серотонинергического действия антидепрессантов можно попробовать присоединение солей лития или вальпроевой кислоты, а также топирамата, что особенно эффективно при комор-бидном биполярном расстройстве, а также при нарушении контроля импульсных влечений. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. М., 1990; Pigott Т. А., с соавт., 1991; McDougle C.J. с соавт., 1997; Hollander Т., Dell’osso D., 2006; Van Ameringen М. с соавт., 2006 и др.) Литий, как известно, способствует выделению серотонина в синаптических окончаниях. За счет этого усиливается нейротрансмиссия, и можно рассчитывать на определенное повышение эффективности. Для этой цели обычно применяют 600-900 мг карбоната лития в сутки. Нужно, однако, опасаться развития „серотонинового“ неврологического синдрома. По этим же соображениям следует избегать совместного применения серотонинергических препаратов с L-триптофаном, фенфлурамином или ингибиторами МАО, хотя в особо тяжелых и терапевтически резистентных случаях именно такие комбинации могут оказаться эффективными.

Как известно, L-триптофан является естественным предшественником серотонина и его дополнительное введение в дозе 6-8 г в сутки особенно оправдано при снижении синтеза или истощении запасов серотонина, например, вследствие длительного применения серотонинергических антидепрессантов. Терапевтический эффект обычно становится очевиден через 1-2 недели терапии, однако у части больных при продолжении лечения он склонен истощаться (Rasmussen S. А., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Действие L-триптофана может быть усилено назначением ингибиторов печеночной пирролазы (разрушающий фермент) — никотиновой кислоты или никотинамида (Chouinard G. с соавт., 1977), а также пиридок-сина (витамин В6) и аскорбиновой кислоты (витамин С), которые также принимают участие в синтезе серотонина. Помимо „серо-тонинового“ синдрома, при применении L-триптофана возможно развитие эозинофилии, миалгий и иммунных нарушений.

Фенфлурамин и ингибиторы МАО усиливают высвобождение серотонина нервными окончаниями и неэффективны после длительного применения СИОЗС (Hollander Е. с соавт., 1990). Фенфлурамин в последнее время не применяется вследствие потенциально высокого риска сердечной токсичности.

Еще одной возможностью в случае отсутствия эффекта и особенно при развитии навязчивостей в рамках неврозоподобной шизофрении или коморбидности с синдромом Туретта и другими моторными нарушениями является присоединение нейролептиков (преимущественно пимозид или галоперидол) в индивидуально подобранных дозах с учетом переносимости (Delgado Р. L. с соавт., 1990; Hantouche Е., 1993; McDougle C.J. с соавт., 1994; Sasson Y. с соавт., 1997; Колюцкая Е. В., 1999). Делать это, однако, следует с осторожностью, так как экстрапирамидная побочная симптоматика может усилить навязчивости. Поэтому в последнее время предпочтение отдается атипичным антипсихотикам. В РКИ показана более высокая эффективность по сравнению с плацебо присоединения к СИОЗС рисперидона (Ravizza L. с соавт., 1996; Me Dougle C.J. с соавт., 2000; Hollander Е. с соавт., 2003; Li X. с соавт., 2005; Erregovesi S. с соавт., 2005), оланзапина (Bogetto Е с соавт., 2000; Bystrisky А. с соавт., 2004; ShapiraN.A. с соавт., 2004) и кветиапина (Denys D. С соавт., 2004; Fineberg N. А. с соавт., 2005, 2006). Имеются также данные открытых исследований по эффективности присоединения арипипразола (Connor К. М. с соавт., 2005; da Rocha Е Е, Corea Н., 2007).

Сравнение рисперидона и кветиапина в качестве препаратов аугментации СИОЗС при ОКР не обнаружило различия в их эффективности (Maina G. С соавт., 2008). В целом, мета-анализы исследований по повышению эффективности СИОЗС атипичными антипсихо-тиками показали положительный баланс, особенно в отношении рисперидона (Bloch M.N. с соавт., 2006; Skapinakis Р. с соавт., 2007).

Хотя собственно антиобсессивный эффект в спектре действия анксиолитиков (транквилизаторов) отсутствует, комплексное назначение этих соединений с антидепрессантами при курации резистентных больных вполне целесообразно, поскольку они смягчают тревожный компонент навязчивостей и особенно эффективны при сочетании с другими тревожными расстройствами. Для этих целей лучше применять клоназепам в дозе 1-4 мг/сут (Hewlett W. А. с соавт., 1992; Crokett В. А. с соавт., 2004) или буспирон в дозе 20-40 мг/сут, являющийся агонистом 5 НТ1А-серотониновых рецепторов и обнаруживший, по предварительным данным, способность усиливать действие флуоксетина у резистентных больных с навязчивостями (Markovitz А. с соавт., 1989; Pato М.Т. с соавт., 1991; McDougle C.J. с соавт., 1993; Grady Т., с соавт., 1993). Однако слепое плацебо контролируемое исследование Pigott Т. А. с соавт. (1992) не обнаружило усиления действия кломипрамина. Буспирон хорошо переносится, однако не следует сочетать его с ингибиторами МАО из-за возможности повышения артериального давления, а также галоперидолом из-за увеличения его концентрации в плазме крови. В одном РКИ присоединение пиндолола к пароксетину оказалось успешным (Dannon P.N. с соавт., 2000), но добавление пиндолола к флувоксамину не оказывало никакого эффекта (Mundo Е. с соавт., 1998).

У некоторых больных за счет интенсификации процесса снижения плотности и чувствительности постсинаптических рецепторов (запуска феномена фармакологической адаптации рецепторов) может оказаться эффективным присоединение тразодона или миртазанина, который является антагонистом 5 НТ2-рецепторов (Hermesh Н. с соавт., 1990; Pigott Т. А. с соавт., 1992; Pallanti S. с соавт., 2004). Препараты оказывают также отчетливый самостоятельный анксиолитический эффект. В открытых исследованиях показана эффективность антиандрогенного препарата — ципротерона (Casas М. с соавт., 1986), антагониста глутаминовых рецепторов — рилузола (Coric V. с соавт., 2005), антагониста NMDA рецепторов мемантина (Poyurovsky М. С соавт., 2005; Pasquini М., Biendi М., 2006;), N-ацетилцистеина (Lafleur D. L. с соавт.,2006), гонадотропинрелизинг гормона аналога трипторелина (Eriksson Т., 2007). Современные рекомендации по лекарственной терапии ОКР на основе анализа данных доказательных клинических исследований приведены в таблице 1.

При тяжелых, некупирующихся фармакотерапией навязчивостях прибегают к нелекарственным методам терапии: электросудорожной (ЭСТ), транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), глубокой стимуляции мозга (ГСМ), стереотаксической передней капсулотомии или цингулотомии (Mindus R, Jenike М.А., 1992; Husain М. С соавт., 1993; Maletzky В. с соавт., 1994; Greenberg B.D. с соавт., 1997; Jenike М. А., 1998; Alonso Р. с соавт., 2001; Мосолов С.Н., 2002; Abelson J. L. с соавт., 2005; Mantovani А. с соавт., 2006; Greenberg В. D. с соавт., 2006).

На любом этапе лечения ОКР крайне важно сочетание биологических методов лечения с психотерапией, которая должна проводится интенсивно и длительно. Наиболее эффективной является поведенческая психотерапия (постепенное увеличение экспозиции триггерных ситуаций с целью десенсибилизации). В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой наблюдаются частые случаи обострения симптоматики ОКР достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохранялся в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии, как правило, лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с фармакотерапией и составляет 50-60%, однако, к сожалению, многие больные отказываются от участия в ней из-за страха усиления тревоги. Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение больного отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (применение болезненных стимулов при появлении навязчивостей), когнитивная, семейная и некоторые другие методы психотерапии (Zohar J., Insel Т. R., 1987; Jenike М. А. с соавт., 1990; Abramowitz J.S., 1997; Stein D.J. с соавт., 2001 и др.). Необходимо проведение и различных социо-реабилитационных мероприятий.

Консультации нейрохирурга не было, т.к. не было причины консультировать.
Немного полечились в клинике у профессора. Хочу описать это подробнее, думаю и Вам это будет интересно.
Профессор(Вы поняли о ком идет речь) консультировал его 2 раза, со мной разговаривать не стал, а я очень хотела рассказать о симптомах его заболевания. Был назначен феварин и пиклодорм 7,5 мг в сутки. Дозировку феварина прибавляли и дошли до 200 мг, после 10-12 дней пиклодорм отменили и назначили сероквель, который довели до 150 мг в сутки, ламиктал(ламотриджин) до 75 мг в сутки, а так же кололи фенозепам 3- 5 мг в сутки, димедрол и седуксен, хотя я очень просила транквилизаторы ему не применять, от феварина у него практически пропал сон. Даже и не знала, что назначали. Доктор лечащая говорила, что транквилизаторы ему не делают(хотя в выписке отражен фенозепам).
Теперь опишу самое ужасное. Первую неделю он вел себя прекрасно, тихо. Спустя неделю после лечения(феварин+пиклодорм) сына я не узнавала. Он стал совсем другим человеком. Вообще, он тихий замкнутый. Вдруг становиться раскованным, раскрепощенным до того, что мне казалось, что перед ним не существует препятствий, тактичности, что вокруг люди, появляется какая-то надменность, казалось, что он может все свернуть на своем пути, даже ходил развязно(руки в карманы). Мои убеждения и слова не действовали. Характер и поведение меняются полностью. Для него всегда была проблема познакомиться с девушкой, а тут он без проблем общался и с девушками, и с молодыми медсестрами. В течение всего времени я говорю об этом лечащему врачу, но должного внимания на это не обращают. Глаза были стеклянные, вид как у наркомана(когда прибавляли сероквель). С такими же глазами он ходил, когда в 2005 году лежал у нас в клинике и ему применяли зепрексу(20-30 мг).
Началось с того, что начал одевать чужие футболки(больной давал в палате или он сам просил, не знаю), спрашивала зачем, - или молчал или говорил: «Отстать, а то уйду в палату».
Далее, через 10 дней, он стал травмировать себя- резать руку лезвием, которое предназначено для бритья(высекать буквы). Произошел какой-то психический сдвиг на фоне препаратов. Он был остановлен медсестрами, а мне было сделано предупреждение о выписке за нарушение им режима. Через 2 дня он опять немного порезал руку. Оставался таким же измененным. Когда я его взяла на выходные из клиники он в ночь умолительно стал просить меня дать ему снотворное либо спиртное или уколоть атаракс, т.к. был страшно возбужден и все время повторял, что не может заснуть. Я ему ничего не давала и спустя некоторое время он заснул сам. Иногда очень просил спиртного(чего раньше никогда не было).
Еще через несколько дней опять пошел какой-то странный приступ в ночь. Сломал тумбочку, что конкретно было я не знаю. Из психбольницы вызвали врачей и его положили на вязки(синяки не проходят до сих пор) и накололи аминазином столько, что он придти в себя не мог. На следующий день я его еле довела до такси, очень низкое было давление. Профессор вместо того, что бы разобраться, чем вызвана такая резкая перемена в поведении, настоятельно говорил, что его надо отправить в психбольницу - успокоить. Успокоить по типу аминазина? Я очень просила дать мне поговорить с сыном, я не хотела, что бы его увели санитары, но мне было сказано, что пока он в таком состоянии - пусть заберут санитары. С такой тажелейшей формой расстройства, не разобравшись от чего все это, на вязки до синяков, а затем в психушку на аминазин. Да еще страшив меня- вдруг он что-то сделает, типа, что социально-опасен. Не было такого, Доктор, никогда. В глубине души я полностью была уверена, что так повлияли на него лекарства и моя уверенность подтвердилась. Я его забрала и мы уехали домой как только ему стало полегче. Таких приступов раньше не было и по сей день не повторялось. В общем, его мозг словно перестроился. На сегодняшний день сын сказал, что эти препараты убирают внутренний страх, но разгоняют психику. На протяжении всего лечения и по сей день – сильнейшая слабость, когда я приглашала в больнице его погулять, он все время отказывался из - за слабости.
Профессор на все это мне сказал, что лечение пошло, а это его характер, он агрессивный: он прыгал с парашютом и занимался каратэ(это было-то уже очень давно). По поводу лечения я сказала ему, что мыться он как не мог, так и не может, как трусы(извините, доктор)не мог снять,так и не может, тормозиться правда стал поменьше. А по поводу характера я ему сказала, что за весь период его жизни никогда такого за ним не замечалось и никогда не было жалоб, никогда не было такого поведения, он был всегда тихим и замкнутым. Единственное, когда у него сильные приступы мыслей, он бился руками и головой о стены.
Он с такой надеждой ехал на лечение, а получилось - вышвырнули и записали чуть ли не в уголовники мальчишку, который жизни-то не видел, все время учился, да учился. А профессор сказал мне: «Вы не знаете своего сына». На протяжении всей жизни он был у нас под контролем, под опекой, может быть даже чрезмерной. И никогда и никто мне не делал замечаний по его поведению, всегда твердили только одно, что какой хороший растет мальчик. Преподаватели говорили, что очень воспитанный и скромный. Так что не знать мы его просто не можем. Я предоставила выписку из нашей психбольницы и нигде нет ни одного замечания о его поведении.
Назначили нам пить по 50 мг феварина в сутки.
Приехали домой, через 3 дня опять высек себе букву на руке(причем тихо завел себе будильник на 3 часа ночи, что бы мы не знали и это осуществил. А когда я вышла к нему, грубо ответил: «Уйди, не мешай») и постригся налысо. Что это такое, Доктор, не знаю. Эти препараты(ламиктал,феварин, фенозепам, сероквель)привели к неузнаваемости этого человека.
Ламиктал, сероквель не пьем уже 5 дней, фенозепам вообще не давала и не дам никогда, т.к. опять начался очередной кошмар, но уже другой: 5 дней не вставал с кровати, рыдал, не останавливаясь, слезы ручьем, кричал, страшнейшая слабость. Идет самая настоящая ломка, повторяет одно и тоже, говорит только, что ему плохо. Мысли так и есть, вначале, вроде бы, тормозился поменьше, а потом опять все тоже самое. Доктор, я боюсь уже этих лекарств, потому что после их приема был настоящий ужас. Как его вывести из этого состояния, он как труп в рыданиях, плачет и просит меня: «Напиши доктору Горбатову, попроси его помочь, что мне делать?!»? Колю атаракс 100 мг на ночь. Немного конечно лучше, но на время, меньше плачет. Но хоть встал с кровати, а то 5 дней не вставал, в рыданиях. Начался ступор от мыслей, не войти, не выйти из дома, тормоз на порогах. Ни одеться, ни раздеться, ни умыться, ни помыться. Не могу открыть или закрыть окно или дверь, дотронуться до него - обязательно всё заставляет несколько раз делать(сам совершает ритуалы и нас вовлекает в них). Лечь в кровать просто не может сразу, по несколько раз-ляжет, встанет. Спит, свесив ноги, т.к. положить их не может. С самого начала лечения постоянная тошнота, которая до си пор не проходит, была и рвота. Вот сейчас он прежний, как и был, исчезло то неадекватное поведение, вернулся его характер. Агрессивен бывает, но только в момент, когда идут сильные мысли и эта агрессия от того, что он понимает бессмысленность этих мыслей и ритуалов, на которые приходиться затрачивать много времени(он писал Вам об этом). На данный период агрессии пока нет. Слабость остается, настроение как в депрессии, иногда продолжает плакать.
1. Проводили ему тесты - отсутствует концентрация внимания.
2. Гормональное обследование показало, что гормональный фон нарушен, уровень женских гормонов –прогестерона-увеличен в 3 раза, ДГЭА-сульфат увеличен в 2 раза. Что бы это значило? Не может ли его заболевание быть связано с такими нарушениями?(ведь он все время сам почему-то твердил, что у него сильное половое возбуждение-но это было где-то 1-1,5 года назад. Он рыдал от этого, говорил, что внутри все выворачивается и приподнимается).
3. Узи щитовидки-узел на фоне тироидита
И плюс к нашим другим заболеваниям от лекарств появились(по результатам крови)-гепатопатия, тромбоцитопатия.
Было сказано, что наше лекарство-это феварин+ламиктал. На ЭЭГ выявили функциональное изменение в правой лобной доле, а МРТ-ничего.
Выписка
Диагноз: обсессивно-компульсивное расстройство, смешанные обсессивные мысли и действия на органически неполноценной почве. F 42.2
Лечение: феварин до 200 мг/с, сероквель до 150мг/с, ламиктал до 75 мг/с, пиклодорм 7,5мг/с, феназепам до Змг/с, аминазин 100мг в/м №1.
Соматическое состояние: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Ад 115/75 мм.рт.ст., ЧСС -88 уд.в мин. Стул, диурез в норме.
Неврологическое состояние: лицо симметричное, реакция зрачков на свет содружественная, язьпс по средней линии. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием...

Для цитирования: Чахава В.О., Лесс Ю.Э., Аведисова А.С. Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии // РМЖ. 2007. №10. С. 888

Тревога, страх, беспокойство - едва ли не самые распространенные симптомы из круга так называемых пограничных психических расстройств (ППР), входя в структуру не только собственно тревожных, но и во многом дополняя картину депрессий и соматоформных расстройств. Несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психики эти расстройства зачастую оказываются склонными к длительному течению. Так, по данным некоторых авторов , на протяжении 12-летнего срока наблюдения выздоровело 50% больных паническим расстройством (ПР), 60% - с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), 72% - с большим депрессивным расстройством (БДР) и лишь 40% с социальной фобией (СФ). Отмечается также высокая склонность этих расстройств к рецидивированию: за тот же период у 75% больных с БДР, 60% больных с АФ, 55% - с ПР, 45% с ГТР регистрировались рецидивы.

Недостаточная изученность механизмов тревожно-фобических расстройств (ТФР) предопределяет в основном эмпирический подход к выбору того или иного препарата для лечения этих состояний. Неудивительно, что используются лекарственные средства с совершенно различными механизмами действия: чаще всего транквилизаторы и антидепрессанты.
Традиционно чаще всего применяются транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина (БДЗ). Достаточно высокая эффективность, обычно хорошая переносимость, простота в применении хорошо известны клиницистам. Препараты бензодиазепинового ряда эффективны как в отношении идеаторного компонента тревоги, так и в случае преобладания соматических проявлений . Многие исследователи считают БДЗ наиболее эффективными медикаментами при генерализованной тревоге . Nutt D. даже говорит о БДЗ как о «золотом стандарте» при лечении ГТР. В то же время при ПР доказанно эффективны лишь альпрозолам и клоназепам, а при ОКР препараты этой группы неэффективны.
Вместе с тем применение БДЗ сопряжено с явлениями так называемой поведенческой токсичности, связанной прежде всего с мнестико-седативными нежелательными явлениями. Ухудшение психофизиологических показателей, часто не отмечаемое субъективно, повышает риск ДТП, производственных и бытовых травм. Наряду с этими типичными для приема БДЗ нежелательными явлениями у некоторых больных наблюдаются и парадоксальные эффекты: психомоторное возбуждение, гневливый аффект, агрессивность, поведенческое дезингибирование.
Наиболее значимым фактором, ограничивающем возможности применения БДЗ в клинической практике, является их аддиктивный потенциал . В связи с опасностью формирования лекарственной зависимости транквилизаторы, как правило, рекомендуют применять короткими курсами. Однако такая точка зрения не разделяется некоторыми авторитетными исследователями, которые считают долгосрочную терапию БДЗ приемлемой, а риск возникновения лекарственной зависимости относительно невысоким .
Все же в большинстве современных руководств по психиатрии рекомендуется назначать БДЗ в основном при острых стрессовых реакциях, нарушениях сна психогенной природы. Хотя показаниями к назначению являются также ГТР, СФ, на практике возникает противоречие между необходимостью в длительной терапии и ограничениями по срокам приема БДЗ.
Недостатки БДЗ обусловили поиск альтернативных транквилизирующих средств, а создание новых препаратов этой группы практически прекратилось (за 20 лет в нашей стране не было зарегистрировано ни одного нового представителя этой группы лекарственных средств). Исследования Eison (1989) , Feighner и соавт. (1989) показали, что так называемые селективные серотониновые анксиолитики (избирательные агонисты 5-НТ1А-рецепторов - буспирон, гепирон и ипсапирон) также могут вызывать положительный эффект при лечении тревожных состояний. С этой целью наиболее подробно изучен препарат буспирон. Хотя в контролируемых исследованиях установлена примерно равная эффективность буспирона и БДЗ при ГТР, опыт клинического применения буспирона не вполне оправдал возлагавшиеся на этот препарат надежды в связи с неэффективностью у значительной части больных . Кроме того, по сравнению с БДЗ эффект у буспирона оказался чрезмерно отсроченным, развиваясь лишь спустя месяц терапии и дольше. В то же время установлено, что по сравнению с БДЗ побочные эффекты при терапии буспироном выражены значительно меньше.
Из транквилизаторов другой химической структуры в специальной литературе обсуждаются также антигистаминные препараты с анксиолитическим действием (Н1-блокаторы). Так, при лечении гидроксизином терапевтический эффект наблюдается у 60-85% больных ГТР . К особенностям гидроксизина относят быстрое начало действия, сопоставимое с таковым у бензодиазепинов, увеличение длительности сна и REM-фазы, уменьшение уровня стресса и связанной с ним тревоги . Ограничения применения гидроксизина связаны главным образом с его относительно невысоким анксиолитическим потенциалом.
В последнее время все большее распространение получают антидепрессанты (АД). Многообразие их клинических эффектов, включающих тимоаналептическое, анксиолитическое, антифобическое, седативное, психостимулирующее, вегетостабилизирующее и холинолитическое действие определяют широкий спектр применения этих средств при психических расстройствах. Доказано, что новые препараты из групп СИОЗС, СИОЗН, СИОЗСН* оказываются высокоэффективными не только при различных депрессиях, но и при ПР, агорафобии (АФ), ГТР, СФ, обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). В отличие от БДЗ у специалистов не вызывает сомнения, что АД (особенно серотонинергические) в случае их эффективности можно использовать для проведения длительной поддерживающей терапии .
Большинство исследователей сходятся во мнении, что при тревоге АД оказывают влияние преимущественно на идеаторные проявления, тогда как БДЗ своим действием охватывают как идеаторную, так и соматическую тревогу. Одним из существенных недостатков терапии АД является отсроченность эффекта, в результате чего начала терапевтического действия приходится ждать 2-3 недели.
Хотя показания к назначению АД включают широкий круг непсихотических расстройств, их эффективность при различных состояниях может варьировать. Так, по мнению некоторых исследователей , при типичном ГТР применение АД не может играть ведущей роли и возможности их применения ограничены. Напротив, при смешанных тревожно-депрессивных состояниях, для которых в МКБ-10 отведена специальная рубрика, их терапевтическое значение существенно возрастает. По мнению автора, чем теснее спаяны тревожный и меланхолический аффекты, чем больше удельный вес циркадно-витального радикала, тем лучшего эффекта можно ожидать от применения имипрамина и других трициклических АД .
Возможность применения нейролептиков (антипсихотиков) при ППР дискутируется в специальной литературе. С одной стороны, можно констатировать, что на практике нейролептики достаточно часто назначаются при расстройствах невротического уровня, например, при ТФР. Об этом свидетельствуют данные фармакоэкономического исследования, проведенного Bandelow B. et al. (1995) , которое показало, что больным ПР и агорафобией нейролептики назначаются в 23% случаев. В качестве примера можно отметить, что в Великобритании для лечения ГТР используется флупентиксол, а в большинстве европейских стран широко применяется сульпирид. С другой стороны, получило распространение мнение о нецелесообразности применения нейролептиков при ТФР в связи с их высокой поведенческой токсичностью . В ряде современных руководств препараты этой группы не упоминаются среди средств лечения ППР.
Исследования по использованию нейролептиков (флюпентиксол, хлорпротиксен, сульпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при ППР малочисленны. Есть отдельные данные по применению малых доз препаратов этой группы при резистентном к другим препаратам ГТР; при этом подчеркивается риск развития экстрапирамидных и эндокринных расстройств, сопутствующий их длительному применению .
Некоторые авторы считают целесообразным применение высокопотенциальных дофаминоблокаторов: галоперидола, рисперидона при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС . В то же время отдельные авторы говорят о том, что такие антипсихотики, как клозапин и оланзапин ухудшают течение ОКР . Однако Weiss et al. (1999) в открытом исследовании установили, что оланзапин эффективен при ОКР, устойчивом к терапии СИОЗС, в качестве адьюнктивной терапии.
Кветиапин занимает особое место в ряду антипсихотиков 2-го поколения благодаря своеобразному механизму рецепторного взаимодействия: высокому сродству с H1 и с 5-HT2-рецепторами и умеренному с D2-рецепторами. В литературе обсуждается определенное сходство кветиапина с АД - ингибиторами обратного захвата серотонина, что уже нашло свое применение при лечении тревоги и депрессии в рамках биполярного расстройства. Есть основания предполагать, что кветиапин может быть перспективным препаратом для лечения состояний круга «малой» психиатрии, охватывающей неглубокие аффективные, тревожно-фобические и соматизированные расстройства. Этому благоприятствуют, с одной стороны, имеющиеся в спектре терапевтической активности кветиапина транквилизирующие свойства, а с другой - благоприятный профиль побочных явлений с минимальным нежелательным соматотропным действием. Последнее обстоятельство представляется не менее важным, т.к. больные с непсихотическими расстройствами в большинстве случаев гиперчувствительны к нежелательным явлениям психотропных средств.
Вид исследования: открытое натуралистическое.
Цель исследования: оптимизация терапии непсихотических расстройств с помощью препарата кветиапин.
Работа проводилась в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского на базе клинического отделения ПКБ-12 г. Москвы.
Критерии включения:
1. Диагноз из рубрики «невротические расстройства» или «аффективные расстройства» МКБ-10.
2. Включались больные, прошедшие, как минимум, 1 курс адекватной фармакотерапии и являющиеся нонреспондерами в отношении данной терапии.
3. Рейтинг баллов по шкале тревоги Гамильтона - не менее 20 на момент включения в исследование.
4. Мужчины и женщины в возрасте 18-60 лет.
5. Информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Шизофрения, органическое заболевание ЦНС, наркомания, алкоголизм.
2. Беременность или лактация.
3. Клинически выраженные соматические заболевания или отклонения лабораторных показателей.
Состояние больных оценивалось еженедельно по шкале общего клинического впечатления (ШОКВ), включающей 2 подшкалы (тяжесть состояния и общее улучшение).
В изученной выборке в целом несколько преобладали женщины, средний возраст больных на момент исследования составил 37,6 лет. Выборку составили госпитализированные и амбулаторные больные, состояние которые на момент включения в исследование соответствовало следующим диагнозам (по МКБ-10): АФ (9 набл.), ГТР (15 набл.), Депр. (9 набл.), СР (11 набл.), ОКР (11 набл.). Распределение больных в соответствии с полом и возрастом представлено в таблице 1.
Необходимо отметить, что состояние больных не исчерпывалось характеристиками одного расстройства, диагноз, по сути дела, отражал лишь ведущий симптотмокомплекс. Наряду с последним выявлялась коморбидная психопатологическая симптоматика. Выраженность коморбидных нарушений не позволяла рассматривать их в качестве завершенных психопатологических образований (синдромов), однако в известной степени усложняло клиническую картину, что давало основания учитывать их при характеристике материала. Распределение больных в соответствии с коморбидными нарушениями показано в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, наиболее часто в качестве коморбидной симптоматики выступала тревога, наблюдавшаяся при АФ и СР у 100%, при депрессии - у 77,8%, при ОКР - у 81,8% больных. При этом речь идет не о тревоге ожидания, связанной с избеганием фобической ситуации, например, при АФ, которая является неотъемлемой составляющей этого расстройства. В качестве коморбидной рассматривались такие проявления тревоги, как неопределенное беспокойство, невозможность расслабиться, ощущение постоянного напряжения - феноменологически сходные с генерализованной тревогой. Соматизированные коморбидные симптомы включали нестойкие сенесталгии, конверсионные симптомы, вегетативную дисфункцию. Депрессивные симптомы регистрировались при наличии, наряду со снижением настроения и побуждений, эпизодически проявлявшейся ангедонии. Коморбидная обсессивная симптоматика проявлялась отдельными нестойкими контрастными фобиями, навязчивыми воспоминаниями и сомнениями.
Распределение вариантов предшествующей терапии показано в таблице 3. Из транквилизаторов применялись альпрозолам (0,75-3 мг) - 4 набл., диазепам (10-20 мг) - 5 набл., клоназепам (1-3 мг) - 3 набл., феназепам (1-3 мг) - 10 набл. Из АД использовались венлафаксин (75-225 мг) - 7 набл., дулоксетин (60 мг) - 3 набл., миртазапин (30 мг) - 8 набл., пароксетин (20-60 мг) - 8 набл., циталопрам (10-20 мг) - 11 набл., эсциталопрам (10-20 мг) - 12 набл. Типичные нейролептики были представлены следующими препаратами: галоперидол (1-10 мг) - 3 набл., тиоридазин (20-40 мг) - 2 набл., трифлуоперазин (5-10 мг) - 2 набл., сульпирид (100-400 мг) - 4 набл. Из атипичных нейролептиков применялись амисульприд (50-300 мг) - 2 набл., клозапин (25-100 мг) - 3 набл., оланзапин (5-10 мг) - 2 набл., рисперидон (1 мг) - 1 набл.
После отбора больных и включения их в исследование к текущей фармакотерапии добавляли кветиапин в дозе: 25-300 мг в течение 1,5 месяцев. В случаях, когда в предшествующей схеме лечения использовался нейролептик, его заменяли на кветиапин. Доза устанавливалась индивидуально в зависимости от состояния больного и с учетом переносимости препарата.
Первоначально было включено 55 больных. В ходе исследования 2 пациента (с АФ и ОКР) отказались от дальнейшего приема препарата без объяснения причин, 3 пациента (2 с СР, 1- с ДР) были исключены в связи с допущенной ими эскалацией доз бензодиазепиновых транквилизаторов. Полный курс терапии прошли 50 больных, которые и были включены в анализ полученных результатов.
Результаты
После присоединения кветиапина в большинстве случаев состояние больных постепенно улучшалось. Если на момент назначения кветиапина состояние 11 больных (22%) оценивалось по степени тяжести согласно ШОКВ (табл. 4) как среднее, 39 больных (78%) - как тяжелое, то к моменту окончания терапии тяжелое состояние регистрировалось лишь у 3 (6%), а средней тяжести - у 18 больных (36%) всей группы. У большинства же - 31 пациент (62%) - состояние было оценено в диапазоне от легкого до нормы.
По мере наращивания дозы препарата в зависимости от тяжести состояния, но с учетом индивидуальной переносимости уже через неделю у большинства будущих респондеров отмечалось уменьшение эмоциональной напряженности, интенсивности тревоги, страха, выраженности патологических телесных ощущений. Особенно заметные позитивные изменения в состоянии больных чаще наступали после 3-й недели терапии кветиапином. Средняя доза кветиапина к моменту окончания терапии составляла 136,1 мг/сут. (табл. 5). При этом оказалось, что дозы достаточно существенно различались у больных с различными расстройствами. Наибольшие дозы принимали больные с ОКР (286,4 мг/сут.), наименьшие - больные соматизированным расстройством (38,9 мг/сут.) и ГТР (64,3 мг/сут.). Больные с агорафобией и депрессией занимали в этом отношении промежуточное положение.
Из таблицы 6 видно, что более чем у половины (29 больных - 58%) терапия с добавлением кветиапина привела к положительным результатам (очень большое улучшение, или ремиссия, и выраженное улучшение), и лишь у 11 больных (22%) позитивные изменения не регистрировались, а у 10 (20%) они были клинически незначительны. С учетом устойчивости к предшествующей терапии значительным представляется факт достижения ремиссии у 9 (18%) больных. При сравнении результатов по группам оказалось, что терапевтический ответ распределялся неравномерно. В целом наилучшие результаты были получены у больных с ГТР (80% респондеров), тогда как наиболее устойчивыми к терапии оказались больные ОКР (36,6% респондеров). В оставшихся группах результаты были примерно одинаковыми (55,5% респондеров).
Задавая вопрос о причинах успеха комбинированной терапии с добавлением кветиапина при, казалось бы, столь разнородных психопатологических образованиях, хотелось бы отметить следующее. Изученные случаи характеризовались высокой «перекрестной» коморбидностью, когда то или иное состояние включало в себя отдельные признаки и других расстройств, представленного в данной выборке спектра. Тем самым наличие коморбидности в известном смысле сближало клиническую картину у больных изученной выборки. Если же перейти от формально-статистической оценки, которую представляет собой диагностика по МКБ-10, к сущностно-психопатологической, то закономерно предположение о наличии в состоянии больных признаков, которые были бы общими для всех изученных случаев и которые предположительно могли явиться мишенью для терапии кветиапином. Анализ клинического материала позволил установить, что таким общим признаком являлась патологическая тревога, беспокойство, наблюдавшиеся у всех изученных больных. Варьируя от преимущественно идеаторной при ОКР до сомато-вегетативной при СР, тревога оказалась наиболее чувствительной к терапии с помощью кветиапина. В случаях, где добавление кветиапина приводило к формированию ремиссии, успех достигался именно благодаря противотревожному действию препарата. Для самоотчетов больных также был характерен акцент на успокоении, уменьшении беспричинного беспокойства, охваченности тягостными предчувствиями.
Таким образом, кветиапин позволяет оптимизировать терапию устойчивых к традиционному лечению психопатологических симптомокомплексов из круга непсихотических расстройств, включающих выраженную тревогу, и может быть использован в комбинированной фармакотерапии.

Литература
1. Аведисова А. С. К вопросу о зависимости к бензодиазепинам.
Психиатрия и психофармакотер. 1999; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. и др. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. M., 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине. М.: Медиа Сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott, and H. -U. Wittchen Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, November 1, 2005; 19(6): 567 - 596.
7. Ballenger JC (2001), Overview of different pharmacotherapies for attaining remission in generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E.Assessing the efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Methodological problems. Int Clin Psychopharmacol. 1995 Jun;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Early onset of response to doxepin treatment. J Clin Psychiatry. 1979 Jun;40(6):265-9.
10. Bruce S.E.,Ruce, Yonkers, Otto,et. al. Influence of Psychiatric Comorbidity on Recovery and Recurrence in Generalized Anxiety Disorder,Social Phobia, and Panic Disorder: A 12-Year Prospective Study J Psychiatry 162:6, June 2005. 1181
11. Deakin JFW. The Role of Serotonin in Depression and Anxiety. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Prior Benzodiazepine Use and Buspirone Response in the Triatment of Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), The new generation of serotonergic anxiolytics: possible clinical roles.
Psychopathology. 1989;22 Suppl 1:13-20. Review.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotic drugs for non-psychotic patients: assessment of the benefit/risk ratio in generalized anxiety disorder Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, No. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analysis of individual symptoms in generalized anxiety--a pooled, multistudy, double-blind evaluation of buspirone. Neuropsychobiology. 1989;21(3):124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch. Gen. Psychiatry 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapine-induced obsessive-compulsive disorder. Am. J Psychiatry 156(5):799-800 .
18. Nagy A: Long-term treatment with benzodiazepines: theoretical, ideological, and practical aspects. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and Relationship to Other Anxiety Disorders. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 58(3):119-122 .
22. Tiller JW. The new and newer antianxiety agents. Med J Aust. 1989 Dec 4-18;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Olanzapine addition in obsessive-compulsive disorder refractory to selective serotonin reuptake inhibitors: an open-label case series. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinical in generalized anxiety disorder. Prog. Neuropsychpharm. Biol. Psychiatry 1997: 21: 601 - 609.

Описанная в этой статье тактика лекарственного лечения ОКР основана на руководстве Британского министерства здравоохранения — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Это стандартизированный протокол, выведенный из результатов нескольких сотен клинических исследований. Каждый пункт этого протокола составлен с соответствии с принципами доказательной медицины , то есть базируется на совокупности научных фактов, а не на мнениях отдельно взятых авторитетов.
Алгоритм лечения представляет собой последовательность этапов — так называемые «линии терапии» — когда следующий этап применяется только в случае неэффективности предыдущего. Стоит особо отметить, что до начала фармакологического лечения всем пациентам предлагается пройти краткосрочный курс КБТ.

ПЕРВАЯ ЛИНИЯ

Первой линией терапии при легком нарушении повседневного функционирования является краткосрочная психотерапия (10 часов), включающая экспозицию и предотвращение ритуалов (ЭПР) .

При средней степени выраженности ОКР и при недостаточном эффекте от краткосрочной психотерапии, пациенту предлагается либо более продолжительный курс когнитивной психотерапии (включающей экспозицию), либо курс СИОЗС антидепрессантов.

При тяжелом течении ОКР назначается комбинация когнитивно-поведенческой психотерапии и СИОЗС антидепрессанта.

Примечания :

• При отсутствии поведенческих (физических) ритуалов предписывается КБТ с экспозицией к неприятным мыслям и предотвращением ментальных компульсий.
• Если в выполнение компульсий вовлечены члены семьи, то рекомендуется их участие в тренинге экспозиции.
• Пациентам, отказывающимся от ЭПР может быть предложена специализированная сугубо когнитивная психотерапия.

Клиенты, желающие получить психотерапию, отличную от КБТ — гипноз, гештальт, транзактный анализ, супружескую терапию, — должны быть проинформированы о том, что не существует убедительных доказательств эффективности перечисленных методов.

Следует отметить, что при навязчивостях эффективные дозировки антидепрессантов выше, чем дозы применяемые при депрессии. Это связано с тем, что у СИОЗС есть особый антиобсессивный эффект, раскрывающийся на максимальных или субмаксимальных дозах. С этим связаны две особенности применения данной группы препаратов. Во-первых, антидепрессанты имеют накопительный эффект: то есть их действие развивается в течение 2-4 недель от начала приёма. Во-вторых, наращивание суточной дозы — от начальной до антиобсессивной — производится постепенно и занимает несколько недель. Ввиду этого, желаемый эффект от препаратов наступает обычно не раньше, чем через месяц от начала приёма. Судя по моим наблюдениям, психиатры часто не предупреждают пациентов об этих особенностях антидепрессантов, что приводит преждевременному отказу от лечения и ошибочному мнению о неэффективности данной группы препаратов.

Антидепрессанты, применяемые для лечения ОКР

Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются головокружение, сонливость, тошнота, усиление тревоги в первые недели лечения. Если антидепрессант оказывается эффективным, то его приём следует продолжать не менее 12 месяцев.

ВТОРАЯ ЛИНИЯ

В случае неэффективности СИОЗС (а отсутствие эффекта можно констатировать при как минимум 8-недельном приёме препарата в рекомендованной дозировке), переходят к назначению кломипрамина. Кломипрамин (анафранил) в дозе 75-300 мг в сутки является «золотым стандартом» лечения навязчивостей и применяется при ОКР уже около 40 лет. Его сила антиобсессивного эффекта максимальна по сравнению с любыми другими фармпрепаратами, однако при этом более выражены (и практически неизбежны) побочные эффекты: сухость во рту, запоры, затруднения при мочеиспускании, учащенное сердцебиение, нарушение аккомодации. Именно в связи с этим анафранил отодвинут на вторую линию более современными антидепрессантами.

ТРЕТЬЯ ЛИНИЯ

При отсутствии эффекта или недостаточном эффекте от кломипрамина предпринимаются следующие шаги:

• Продолжение когнитивно-поведенческой терапии
• Усиление действия СИОЗС с помощью другого серотонинэргического препарата (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотика (кветиапин, оланзапин)
• Комбинирование кломипрамина и циталопрама

При этом Британский Минздрав считает необоснованным применения следующих препаратов:

• трициклические антидепрессанты (кроме кломипрамина)
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
• ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквилизаторы (феназепам, реланиум, клоназепам) — за исключением короткого (не более 2-3 недель) курса в начале применения СИОЗС для нейтрализации возможного временного усиления тревоги/li>

Отмечу, что данная статья носит исключительно ознакомительный характер и не является инструкцией по самостоятельному назначению препаратов. Я написал ее для того чтобы Вы могли проверить назначаемое Вам лечение на соответствие европейским стандартам. Если Ваш врач не придерживается описанной выше последовательности, то я бы настоятельно рекомендовал найти психиатра, придерживающегося принципам доказательной медицины.

Рассматривая ОКР часто возникает путанице к какой же категории заболеваний оно относиться к невротическому уровню или психиатрическому. И те и те окажутся правы. Так как ОКР разделить на два вида.Первый как невроз навязчивых состояний. И второй - Ананкастное расстройство личности, которое относиться уже к психиатрически заболеваниям.

Ананка́стное расстройство личности- обсесси́вно-компульси́вное расстройство личности характеризующееся чрезмерной склонностью к сомнениям, поглощённостью деталями, излишним перфекционизмом, упрямством, а также периодически возникающими обсессиями и/или компульсиями. Включено в МКБ-10 и DSM-5.

При ОКР у больного непроизвольно появляются навязчивые, мешающие или пугающие мысли (так называемые обсессии). Он постоянно и безуспешно пытается избавиться от вызванной мыслями тревоги с помощью столь же навязчивых и утомительных действий (компульсий). Иногда отдельно выделяется обсессивное (преимущественно навязчивые мысли - F42.0) и отдельно компульсивное (преимущественно навязчивые действия - F42.1) расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется развитием навязчивых мыслей, воспоминаний, движений и действий, а также разнообразными патологическими страхами (фобиями).
Для выявления обсессивно-компульсивного расстройства используют так называемую шкалу Йеля-Брауна

Начало болезни.

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего начинается в возрасте от 10 до 30 лет. При этом первое посещение психиатра наступает обычно только между 25 и 35 годами. Между началом болезни и первой консультацией может пройти до 7,5 лет. Средний возраст госпитализации - 31,6 лет.
Период распространения ОКР увеличивается пропорционально периоду наблюдения. За период 12 месяцев он равен 84:100000, за 18 месяцев - 109:100000, 134:100000 и 160:100000 за 24 и 36 месяцев соответственно. Этот подъём превышает ожидаемый для хронической болезни с оказываемой необходимой медицинской помощью в стабильной популяции.
При первом врачебном осмотре только в одном из 13 новых случаев у детей и подростков и одном среди 23 взрослых степень ОКР по шкале Йеля-Брауна в исследовании англ. CNCG study была тяжёлой. Если не учитывать 31 % случаев с сомнительными критериями, количество таких случаев возрастает к 1:9 лицам до 18 лет и 1:15 после. Пропорция лёгкой, средней и тяжёлой степени выраженности являлась одинаковой как среди впервые выявленных случаев ОКР, так и среди случаев, выявленных ранее. Она составляла 2:1:3=лёгкая: средняя: тяжёлая степень.

Симптомы и поведение больных. Клиническая картина.

Больные ОКР - мнительные люди, склонные к редким максимально-решительным действиям, что сразу заметно на фоне их доминирующего спокойствия. Основными признаками являются тягостные стереотипные, навязчивые (обсессивные) мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. К их характерным темам относятся:
страх заражения или загрязнения;
страх причинения вреда себе или другим;
сексуально откровенные или жестокие мысли и образы;
религиозные или нравственные идеи;
страх потерять или не иметь какие-то вещи, которые могут понадобиться;
порядок и симметрия: идея, что всё должно быть выстроено «правильно»;
суеверия, чрезмерное внимание к чему-то, что рассматривается как везение или невезение.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии чаще переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и им сопротивляется.
Следующие симптомы являются показателями обсессивно-компульсивного расстройства:
навязчивые, всё время повторяющиеся мысли;
тревога, следующая этим мыслям;
определённые и, с целью устранения тревоги, часто повторяемые одинаковые действия.
Классическим примером этой болезни считается страх загрязнения, при котором у больного каждое соприкосновение с грязными, по его мнению, предметами вызывает дискомфорт и, как следствие, навязчивые мысли. Чтобы избавиться от этих мыслей, он начинает мыть руки. Но даже если ему в какой-то момент кажется, что он достаточно вымыл руки, любое соприкосновение с «грязным» предметом заставляет его начать свой ритуал заново. Эти ритуалы позволяют пациенту достичь временного облегчения состояния. Несмотря на то, что больной осознаёт бессмысленность этих действий, бороться с ними он не в состоянии.

Обсессии

Больные ОКР переживают навязчивые мысли (обсессии), как правило, неприятные. Спровоцировать обсессии способны любые незначительные события - такие, как посторонний кашель, соприкосновение с предметом, который воспринимается больным как нестерильный и неиндивидуальный (поручни, дверные ручки и т. п.), а также личные опасения, не связанные с чистотой. Обсессии могут носить страшный или непристойный характер, чаще чуждый личности больного. Обострения могут произойти в местах большого скопления людей, например, в общественном транспорте.

Компульсии

Для борьбы с обсессиями больные применяют защитные действия (компульсии). Действия представляют собой ритуалы, призванные предотвращать или минимизировать опасения. Такие действия, как постоянное мытьё рук и умывание, сплёвывание слюны, многократное предотвращение потенциальной опасности (бесконечная проверка электроприборов, закрытия двери, закрытия молнии на ширинке), повторение слов, счёт. Например, с целью убедиться, что дверь закрыта, больному необходимо дёргать ручку определённое количество раз (при этом считать разы). Проведя ритуал, больной испытывает временное облегчение, переходя в «идеальное» постритуальное состояние. Однако спустя какое-то время всё повторяется заново.

Этиология

На данный момент конкретный этиологический фактор неизвестен. Существует несколько обоснованных гипотез. Можно выделить 3 основные группы этиологических факторов:
Биологические:
Заболевания и функционально-анатомические особенности головного мозга; особенности функционирования вегетативной нервной системы.
Нарушения в обмене нейромедиаторов - в первую очередь, серотонина и дофамина, а также - норадреналина и ГАМК.
Генетические - повышенная генетическая конкордантность.
Инфекционный фактор (теория PANDAS-синдрома).
Психологические:
Психоаналитическая теория.
Теория И. П. Павлова и его последователей.
Конституционно-типологические - различные акцентуации личности или характера.
Экзогенно-психотравмирующие - семейные, половые или производственные.
Социологические (микро- и макросоциальные) и когнитивные теории (строгое религиозное воспитание, моделирование окружающей обстановки, неадекватный ответ на специфические ситуации).

Лечение

Современная терапия навязчивых состояний непременно должна предусматривать комплексное воздействие: сочетание психотерапии с фармакотерапией.

Психотерапия

Даёт свои результаты применение когнитивно-поведенческой психотерапии. Идею лечения ОКР когнитивно-поведенческой терапией продвигает американский психиатр Джеффри Шварц. Разработанная им методика позволяет пациенту сопротивляться ОКР, изменяя или упрощая процедуру «ритуалов», сводя её к минимуму. Основа методики - осознание пациентом болезни и пошаговое сопротивление её симптомам.
По методике четырёх шагов Джеффри Шварца необходимо объяснить больному, какие из его опасений оправданы, а какие вызваны ОКР. Следует провести между ними грань и объяснив больному, как в той или иной ситуации повёл бы себя здоровый человек (лучше, если примером послужит человек, представляющий авторитет для пациента. Как дополнительный приём может использоваться метод «остановки мысли».
По мнению некоторых авторов, наиболее эффективная форма поведенческой терапии при ОКР - метод экспозиции и предупреждения. Экспозиция заключается в помещении пациента в ситуацию, которая провоцирует дискомфорт, связанный с обсессиями. Одновременно пациенту даётся инструкция, как сопротивляться выполнению компульсивных ритуалов - предупреждение реакции. По данным многих исследователей, большинство пациентов после этой формы терапии достигают стойкого клинического улучшения. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что данная форма терапии превосходит целый ряд других видов вмешательств, включая препараты плацебо, релаксацию и тренинг навыков управления тревогой.
В отличие от медикаментозной терапии, после отмены которой симптоматика обсессивно-компульсивного расстройства часто обостряется, достигаемый поведенческой психотерапией эффект сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. Компульсии обычно лучше поддаются психотерапии, чем обсессии. Общая эффективность поведенческой психотерапии примерно сопоставима с медикаментозной терапией и составляет 50-60 %, однако многие пациенты отказываются от участия в ней из-за боязни усиления тревоги.
Применяются также групповая, рациональная, психообразовательная (обучение пациента отвлекаться на другие стимулы, облегчающие тревогу), аверсивная (использование болезненных стимулов при появлении навязчивостей), семейная и некоторые другие методы психотерапии.
Психоаналитическая психотерапия может помочь с некоторыми аспектами расстройства. Некоторые психологи и психиатры считают, что психодинамическая терапия, психоаналитическая терапия, гипнотерапия или транзакционный анализ бесполезны для лечения ОКР.
Терапия психотропными средствами[править | править код]
Среди всех классов психотропных средств наибольшую эффективность при ОКР обнаружили антидепрессанты, в особенности трициклический антидепрессант кломипрамин, который эффективен при навязчивостях вне зависимости от их нозологической принадлежности: как при навязчивостях, сочетающихся с депрессией, так и в рамках невроза или при шизофрении. Показали свою эффективность и антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам), а также антидепрессант группы НаССА миртазапин.
При наличии выраженной тревоги в первые дни фармакотерапии целесообразно назначение бензодиазепиновых транквилизаторов (клоназепам, алпразолам, гидазепам, диазепам, феназепам). При хронических формах ОКР, не поддающихся лечению антидепрессантами группы ингибиторов обратного захвата серотонина (около 40 % пациентов), всё чаще применяют атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин).
По данным многочисленных исследований, применение бензодиазепинов и нейролептиков оказывает в основном симптоматический (анксиолитический) эффект, но не влияет на ядерную обсессивную симптоматику. Более того, экстрапирамидные побочные эффекты классических (типичных) нейролептиков могут привести к усилению навязчивостей.
Есть также данные, что некоторые из атипичных антипсихотиков (обладающие антисеротонинергическим действием - клозапин, оланзапин, рисперидон) могут вызывать и усиливать обсессивно-компульсивные симптомы. Выявляется прямая зависимость между выраженностью такой симптоматики и дозами/продолжительностью применения этих препаратов.
Для усиления действия антидепрессантов можно использовать также нормотимики (препараты лития, вальпроевая кислота, топирамат), L-триптофан, клоназепам, буспирон, тразодон, гонадотропин-рилизинг-гормон, рилузол, мемантин, ципротерон, N-ацетилцистеин.

Профилактика

Первичная психопрофилактика:
Предотвращение психотравмирующих влияний на работе и в быту.
Предотвращение ятрогений и дидактогений (правильное воспитание ребёнка, например, не прививать ему мнения о его неполноценности или превосходстве, не порождать чувство глубокого страха и вины при совершении «грязных» поступков, здоровые отношения между родителями).

Предотвращение семейных конфликтов.
Вторичная психопрофилактика (предотвращение рецидивов):
Изменение отношения больных к психотравмирующим ситуациям путём бесед (лечение убеждением), самовнушения и внушения; своевременное лечение при их выявлении. Проведение регулярной диспансеризации.
Способствование увеличению яркости в помещении - убрать плотные шторы, использовать яркое освещение, максимально использовать светлое время суток, светолечение. Свет способствует вырабатыванию серотонина.

Общеукрепляющая и витаминотерапия, достаточный сон.
Диетотерапия (полноценное питание, отказ от кофе и алкогольных напитков, включить в меню продукты питания с повышенным содержанием триптофана (аминокислоты, из которой образуется серотонин): финики, бананы, сливы, инжир, томаты, молоко, сою, чёрный шоколад).

Своевременное и адекватное лечение других заболеваний: эндокринных, сердечно-сосудистых, особенно атеросклероза сосудов мозга, злокачественных новообразований, железо- и витамин B12-дефицитной анемии.

Обязательно избегать возникновения пьянства и тем более алкоголизма, наркомании и токсикомании. Употребление алкогольных напитков нерегулярно в малых количествах действует седативно, поэтому не может спровоцировать рецидив. Влияние употребления «лёгких наркотиков» типа марихуаны на рецидив ОКР не исследовалось, поэтому их также лучше избегать.
Всё вышесказанное относилось к индивидуальной психопрофилактике. Но необходимо на уровне учреждений и государства в целом проводить социальную психопрофилактику - оздоровление труда и бытовых условий, службы в вооружённых силах.