Ранний и позний послеродовый период. Послеродовой период - общие правила ведения Особенности и принципы ведения раннего послеродового периода

Первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилакти­ки кровотечений раннего послеродового периода всем родиль­ницам необходимо проводить своевременное опорожнение мо­чевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж мат­ки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием в родах, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки на­значением утеротонических средств {окситоцин или его анало­ги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным вве­дением 10% раствора глюконата или кальция хлорида. При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикла­дывание к груди, еще в родзале. Это способствует сокращению матки, оказывает благотворное влияние на лактацию, формиро­вание чувства материнства, состояние новорожденного.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. В акушерском послеродовом отделении строго со­блюдается принцип цикличности заполнения палат. За родиль­ницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выяс­няют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, на­строение); подсчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, их болезненность и т. д.; опре­деляют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее бо­лезненность при пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника. Акушерка проводит беседы с родильницами на тему «Гигиена послеродового перио­да», «Принципы грудного вскармливания», «Профилактика маститов», «Уход за новорожденными детьми».

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2 - 4 ч можно есть и пить. Раннее вставание (спус­тя 4 - 5 ч после родов под контролем акушерки) является про­филактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежно­сти I-II степени не считаются противопоказанием к раннему вставанию. Но при этом рекомендуется избегать движений, связанных с раздвиганием ног, и не следует садиться.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться ле­жа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходи­мость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерпин, ацеклидин, питуит­рин и др.). При задержке стула на 2 - 3-й сутки назначают соле­вое слабительное, при его неэффективности - очистительную клизму. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) применяют обезболи­вающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 сут. При болезненных послеродовых схват­ках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками,

Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.

Физические упражнения нужно начинать в первые сутки по­сле родов (и после кесарева сечения), они ограничиваются ды­хательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2-го дня присоединяют упражнения, связанные с движениями в сус­тавах (в положении на спине), с 4-го дня - упражнения для тазо­вого дна и с 5-го - для мышц передней брюшной стенки и спи­ны. Контроль при раннем вставании и физических упражнениях можно осуществлять по самочувствию родильницы, состоянию ее пульса и артериальному давлению. Продолжительность заня­тия гимнастикой должна составлять 15-20 мин. Противопока­зания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, темпе­ратура тела выше 37,5°С, гестоз тяжелой степени в анамнезе, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после­родового периода (метроэндометрит, тромбофлебит и др.).

На 2-е сутки и затем ежедневно родильница должна прини­мать душ, менять нательное белье, а подкладные пеленки - не реже 4 раз в день. После кесарева сечения душ можно принять на 3-й сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеро­довых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день наружные половые органы орошают слабодез­инфицирующим раствором калия перманганата с использова­нием стерильных инструментов и материала; линии швов обра­батывают спиртовой настойкой бриллиантового зеленого или йода. Ультрафиолетовое облучение благоприятно для заживле­ния ран и профилактики инфицирования.

При нормальном течении послеродового периода и регуляр­ном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки проис­ходит правильно и медикаментозные средства не используют. Замедление обратного развития матки после родов - субинво­люция - проявляется снижением скорости уменьшения высоты стояния дна матки над лоном, более обильным и ярким характе­ром лохий. Другие клинические проявления отсутствуют. Об­щее состояние родильницы не нарушается, лабораторные анали­зы в пределах нормы, при пальпации матка безболезненна. Суб­инволюция способствует развитию внутриматочной инфекции и одновременно может являться одним из ранних ее проявлений. Поэтому в ряде случаев следует прибегать к назначению лекар­ственных препаратов, способствующих сокращению матки (эргометрин, эрготал, настойка водяного перца), улучшающих обменные процессы и лактацию, повышающих резистентность организма к инфекции.

Особое внимание необходимо уделять уходу за молоч­ными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормле­ния. Кормление ребенка проводят в положении сидя или лежа, укладывая его на специальную пеленку и придерживая одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами, выдавливают несколько капель. Вкладыва­ние соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку спо­собствует правильному сосанию. Дитя прикладывают при каж­дом кормлении к одной груди. Прикладывание ко второй груди в одно кормление допустимо в первые дни после родов и при пониженной секреции молока. Кормление ребенка должно про­должаться 15 - 20 мин. При втянутых сосках используют на­кладки, которые кипятят после каждого применения.

Достаточно ли ребенок получает молока, можно определить по его хорошему самочувствию, спокойному сну и активному сосанию, а также путем контрольного взвешивания до и после кормления. В течение первых 10 дней количество молока при каждом кормлении должно быть равно числу дней жизни, ум­ноженному на 10,

После кормления соски просушивают чистым тампоном. Для улучшения кровообращения в молочных железах рекомендует­ся косить хлопчатобумажный бюстгальтер, который меняют ежедневно, при загрязнении - чаще. При значительном нагрубании желез ограничивают прием жидкости, назначают одно­кратно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Сцеживание мо­лока производят чистыми руками, при этом большой и указа­тельный пальцы одной руки ставят за околососковую область и надавливают кнутри, а второй рукой поддерживают грудь в приподнятом состоянии. Время сцеживания - не более 10 -15 мин. Грудь, которую сцеживают, становится мягче и легче молоко выделяется каплями. При сцеживании молокоотсосом требуется обязательное кипячение отсоса перед каждым исполь­зованием.

Застойные явления в железе предрасполагают к ее инфици­рованию и служат одной из причин преждевременного угасания лактации. В результате неправильного прикладывания новоро­жденного к груди возникают трещины сосков, которые, явля­ясь «воротами» инфекции, могут привести к развитию мастита. При правильном гигиеническом уходе небольшие трещины за­живают самостоятельно. Для ускорения их заживления и про­филактики инфекции эффективно применение УФО, гелий-неоновой лазерной или инфракрасной магнитно-лазерной тера­пии, нанесение антибактериальных препаратов и способствую­щих эпителизации средств (метилурациловая, солкосериловая мази, масло облепихи, шиповника, линимент синтомицина, раствор бриллиантовой зелени и др.).

В последние годы во всем мире акцентируется особое вни­мание на существенных преимуществах грудного вскарм­ливания по сравнению с искусственным. В нашей стране (по рекомендации ВОЗ) производится свободное прикладыва­ние ребенка к груди матери по его требованию. Основные по­ложения современной тактики грудного вскармливания:

· прикладывание к груди сразу после нормальных родов или через несколько часов после кесарева сечения;

· грудное кормление (без искусственного прикармливания) возможно до 6 месяцев;

· продолжительность грудного вскармливания - до 2 лет;

· максимальное использование всех мероприятий по актива­ции лактации.

Усилению лактации способствуют сироп смородины или шиповника, сок картофеля, пивные дрожжи, грецкие орехи, пролактин, УФО, ультразвук на область молочных желез, апилак никотиновая кислота, сборы трав. Осуществление прин­ципа грудного вскармливания, близкий контакт родильницы с новорожденным возможны в палатах «Мать и дитя». Это при­водит к положительным результатам: дети практически не дают физиологического снижения массы тела, более спокойны, мамы при выписке более опытны в уходе за новорожденными.

Питание кормящей матери должно быть сбалан­сированным и содержать достаточное количество пищевых ве­ществ в оптимальных соотношениях, так как от этого зависит качество и количество грудного молока. Общий пищевой раци­он при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Основная роль принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Об­щее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в су­тки не более 310 - 330 г. Большое количество легкоусваиваемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости - до 2000 мл/сут. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B 6 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорби­новая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах составляет: солей кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 0,45 г, железа -25 мг. Для профилактики анемии рекомендуется назначать до 60 мг железа в сутки, включая в рацион кормящей матери про­дукты, богатые этим микроэлементом (печень, бобовые, гема­тоген, гречка, зеленый салат, шпинат, укроп, петрушку). Режим питания заключается в 5 - 6-разовом приеме пищи. Пищу следует употреблять за 20 - 30 мин до кормления ребенка грудью. Не ре­комендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное мясо, горох); алкогольные напитки запрещаются.

Профилактика возможных осложнений в послеродо­вом периоде заключается в рациональном ведении родов, огра­ничении числа влагалищных исследований, устранении анома­лий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмеще­нии, правильном ведении послеродового периода, обучении женщины уходу за молочными железами, рациональном пита­нии.

При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших женщин производится на 3 - 4-е сутки, перворожавших - на 5 - 6-е, после операции кесарево сечение - на 8 - 10-е сутки. Перед выпиской родильнице дают подробные указания по уходу за ребенком и гигиенических правилах по­слеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 месяца после родов, ежедневный гигиенический душ и смена нательного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.

Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает не позднее 2 недель после выписки из роддома в женскую консультацию. В детскую поли­клинику и ФАП сообщают сведения о новорожденном. При не­обходимости патронаж женщины передается в женскую кон­сультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.

Наступает сразу после рождения последа и продолжается 6-8 недель, в течение которых происходит обратное развитие изменений, вызванных в организме женщины беременностью и родами.

Для нормального физиологического течения послеродового периода и ускорения обратного развития изменений, которые произошли в организме женщины в период беременности, полезно практиковать раннее вставание роженицы и послеродовую гимнастику. Через 3-4 часа после родов женщина может поворачиваться на бок, но в случае наличия швов на промежности только через 8-12 часов. Активное ведение послеродового периода предполагает, что через 6-8 часов после неосложненных родов женщина может вставать, через сутки ходить, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры и несложные физические упражнения комплекса послеродовой гимнастики.

Согласно общим правилам ведения послеродового периода, распорядок дня здоровой роженицы составляется так, чтобы обеспечить гигиеническое содержание палат и кровати, нормальную суточную продолжительность сна (не менее 8 часов), своевременные кормления ребенка (6-7 раз в сутки) и выполнение специальных гимнастических упражнений.

Здоровой роженице нет необходимости придерживаться особой диеты, однако, стоит учитывать, что большое количество легко усвояемых углеводов (сахар, сладости) приводят к отложению подкожного жира и тормозят лактацию; некоторые продукты (лук, чеснок) могут придавать грудному молоку неприятный вкус, а употребление крепкого кофе или чая, не говоря об алкогольных напитках, может неблагоприятно повлиять на состояние новорожденного. Для профилактики анемии роженице необходимо получать достаточное количество железа, поэтому в её рационе обязательно должны присутствовать продукты богатые этим минералом - печень, бобовые, гречка, салат, шпинат, укроп, петрушка (см. Анемия у беременных). Питание роженицы должно быть 5-6 разовым, пищу необходимо принимать за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Акушер послеродового отделения ежедневно следит как протекает послеродовой период и оценивает:
1. Общее состояние и самочувствие роженицы - сон, аппетит и пр..
2. Артериальное давление и пульс.
3. Температуру тела - измерение проводится дважды в сутки (в 6-7 и в 18-19 часов).
4. Состояние сосков и молочных желез - наличие инфильтратов, застоя молока, трещин сосков.
5. Состояние матки - высоту дна над лоном, болезненность и пр.
6. Количество и характер лохий.
7. Состояние наружных половых органов, при наличии швов - степень заживления.
8. Функцию мочевого пузыря и кишечника.

В первые 1-2 суток после повторных родов, особенно при кормлении ребенка, могут возникать болезненные сокращение матки, которые напоминают схватки. Обычно они проходят без лечения через 2-3 суток. Если сокращения слишком болезненные, то роженице назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и пр.).

Если на 4-5 сутки после родов продолжаются выделение ярко-красного цвета, то есть основания предполагать послеродовую субинволюцию матки. Назначают препараты, которые сокращают мускулатуру матки (эргометрин, эрготамин, настой водного перца и др.).

Если наблюдается задержка мочи , следует принять меры по опорожнению мочевого пузыря, например положить на низ живота теплую грелку, ввести внутримышечно окситоцин, или раствор магния сульфата. Если эти способы не дают эффекта, то мочу выпускают катетером.

На 2-3 сутки после родов восстанавливается тонус мышц тазового дна и кишки опорожняются самостоятельно. При нарушении дефекации, а именно задержке на 2-3 суток - назначается очистительная клизма, на 3-4 суток - солевые смягчающие средства. При наличии швов на промежности слабительное не назначается, а до 7 суток после родов рекомендуют жидкие блюда.

Специфические способы ухода за женщиной в послеродовой период включают в себя лечебную гимнастику, туалет внешних половых органов и уход за молочными железами.

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа

до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.

Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.

Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:

■ измерения артериального давления, температуры тела, пульса;

■ определения консистенции и высоты стояния дна матки;

■ оценки характера выделений из половых путей.

Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:

■ оперативные вагинальные роды;

■ кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде;

■ ручное обследование матки;

■ преэклампсия, не требующая перевода в ПИТ.

В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:

■ измерение артериального давления, температуры тела, пульса;

■ опорожнение мочевого пузыря;

■ определение консистенции и высоты стояния дна матки, оценка характера выде-

лений из половых путей;

■ в истории родов производится соответствующая запись с назначениями.

Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:

■ определение АД, пульса, температуры, оценка состояния кожных покровов.

Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;

■ наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненно-

■ оценку интенсивности и характера выделений из влагалища;

■ оценку функции кишечника и мочевого пузыря;

■ определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с призна-

ками нагноения и лактостаза);

■ оценку состояния швов (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхож-

дения). Обработка швов осуществляется 2 раза в сутки;

■ пальпацию вен нижних конечностей.

Частота акушерского осмотра:

■ сразу после родов;

■ каждые 15-20 мин после родов в течение 2-3 ч пока женщина находится в ро-

дильном блоке;

■ при переводе в послеродовое отделение;

■ один раз в день в послеродовом отделении;

■ при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделе-

ниях и т.д.

Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:

■ клинический анализ крови на 3-и сутки;

■ гемостазиограмма проводится только в группе высокого риска по тромбоэмбо-

лическим осложнениям на 3-и сутки;

■ ультразвуковое исследование на 3-и сутки;

■ общий анализ мочи при наличии преэклампсии, артериальной гипертензии, за-

болеваний почек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и др.);

■ консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д.

только по показаниям;

■ влагалищное исследование проводится по показаниям;

■ при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:

■ исследование проводится на 3-и сутки послеродового периода при умеренно

наполненном мочевом пузыре.

■ при осмотре полости матки необходимо обращать внимание на равномерность

ее расширения. Максимально допустимая ширина полости в верхней и средней трети составляет 1,0 см, в нижней трети - 1,5 см.

■ при наличии на стенках полости матки образований повышенной эхогенности,

округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации - в первую очередь необходимо исключить остатки плацентарной ткани и дифференцировать выявленные образования с субмукозной миомой.

■ фрагменты отторгающейся децидуальной ткани могут определяться при физио-

логическом течении послеродового периода, интерпретация эхографических данных зависит от клинической картины.

■ наличие газа и других гиперэхогенных включений в полости матки допустимо,

однако дифференциальный диагноз зависит от клинико-лабораторных данных.

■ необходимо оценить состояние миометрия, наличия узловых образований,

тромбов, газа в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен.

■ важно провести тщательный осмотр области придатков матки.

■ при эхографии параметрия и тазового дна необходимо оценить наличие или от-

сутствие объемных образований с обязательным применением ЦДК для диф-ференцировки выявленных изменений.

■ заключительным этапом ультразвукового исследования послеродовой матки

является осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера.

Медикаментозная терапия после родов.

Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:

■ роды крупным плодом;

■ многорожавшие женщины (3 и более родов);

■ многоплодные роды;

■ ультразвуковая картина, не соответствующая нормальным критериям.

Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным

введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).

Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:

■ перорально парацетамол и другие нестероидные противовоспалительные сред-

ства (кетонал, дексалгин), которые эффективны также как наркотические анальгетики для перорального применения;

■ НПВС для ректального применения в первые 24 ч после родов.

Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.

Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофи-лактики:

■ разрыв промежности III степени (I);

■ длительный безводный промежуток более 12 ч.

Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.

Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспори-ны I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспо-рины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.

Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.

Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику осложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопустимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка производится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем состоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты, затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребывания в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.

В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть предусмотрено совместное пребывание родильницы и её новорожденного, что значительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.

Противопоказаниями к совместному пребыванию являются:

а) со стороны родильницы: поздние гестозы беременных; экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; оперативные вмешательства в родах; стремительные и затянувшиеся роды; длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах; наличие повышенной температуры в родах; разрывы или разрезы промежности;

б) со стороны новорожденного: недоношенность; незрелость; длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода; внутриутробная гипотрофия плода II-III степени; внутричерепная и другие виды родовой травмы; асфиксия при рождении; аномалии развития и уродства внутренних органов; гемолитическая болезнь.

В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, связанные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями прикрепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся возникновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходимо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди, в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благоприятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.

В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отделении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочевого пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в матке сгустков крови. Проведение медикаментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомендуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многорожавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить её общее состояние, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, температуру тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки {консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания – выпустить мочу катетером.

В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.

В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин., наблюдается атония мочевого пузыря.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы I-II степени не являются противопоказанием к раннему вставанию, однако, родильницам не рекомендуется садиться.

В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим состоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдением правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.

На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и функция кишечника должны нормализоваться.

Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 ударов в 1 мин. при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые 3 часа для улучшения сократительной способности матки. При задержке мочеиспускания иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е сутки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назначают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3 суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой, и поворачиваем в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня – упражнения для тазового дна и с 5-го – для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назначению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температуры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода.

Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная калорийность кормящей матери должна составлять 3200 ккал. Суточное количество белка – 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров – 90 г, из них около 30% растительных; углеводов – 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости – до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B 12 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах: солей кальция – 1 г, фосфора – 1,5 г, магния – 0,45 г, железа – 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и ягоды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алкогольные напитки. Режим питания – 5-6 раз в день, пишу принимать рекомендуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Особое внимание уделяют уходу за молочными железами:

Грудь мыть только водой;

Не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению запаха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;

Если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на открытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;

Бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопчатобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, подходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вызвать закупорку протоков;

При возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.

Правильное прикладывание ребенка к груди – профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин., постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления составляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле сосание/глотание/дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью, для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количества на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.

Важным является питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии.

Правильное ведение послеродового периода является профилактикой послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у новорожденных.

Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний является весьма важной и актуальной. Профилактика в акушерстве – это предупредительные меры, направленные на охрану здоровья женщины, беременной, роженицы и родильницы.

Первичная профилактика послеродовых ГВЗ включает в себя систему социальных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направленных на предотвращение ПГВЗ путем устранения причин их возникновения – профилактика, своевременное выявление и лечение у беременных, рожениц и родильниц экстрагенитальных и генитальных заболеваний; осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Вторичная профилактика послеродовых ГВЗ – это предупреждение активации и прогрессирования уже имеющегося послеродового ГВЗ – раннее выявление ГВЗ; предупреждение их развития; предупреждение возникновения осложнений, рецидивов, хронических форм заболеваний и их последствий путем ранней активной комплексной терапии.

Основными возбудителями ГВЗ являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки, очень часто наблюдается смешанная инфекция.

Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 час. родильница находится в родильном отделении. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушение сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей, поэтому в этот период требуется постоянный конроль за состоянием родильницы.

В раннем послеродовом периоде проводится:

1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, тем­пература тела): АД 125/80. Пульс- 74 удара в минуту. Температура 36.5°С

2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью: Каждые сутки высота стояния матки снижалась на 2 см, в течении 1 недели масса матки уменьшилась в 2 раза.

3) контроль за объемом и интенсивностью кровоотделения из родовых путей: В послеродовом периоде интенсивного кровоотделения из родовых путей не наблюдалось.

Через 1-1,5 часа после родов (при отсутствии кровотечения) перед переводом родильницы в послеродовое отделение в асепти­ческих условиях проводится осмотр мягких родовых путей с по­мощью зеркал.

Осмотр родовых путей в зеркалах

Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Заключение: Шейка матки цела. Слизистая влагалища, промежность целы. Линейный разрыв задней спайки по рубцу, наложен косметический кетгутовый шов.

Эпикриз обезболивания родов . Эффект психопрофилактической подготовки к родам- полный. Во 2 периоде родов проводилось медикаментозное обезболивание родов:

Sol. Analgini 50%-2.0 (в/м)

Sol.Но-Шпа 2.0 (в/м)

Переводной эпикриз в послеродовое отделение

Родильница, 33 лет после 2 срочных родов с живой доношенной девочкой, с массой 3 кг 380 г, длиной 52 см. переводится в послеродовое отделение.

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

Осложнения в родах : Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.

Разрыв ушит, на задней спайке косметический кетгутовый шов.

Общая кровопотеря: 100 мл.

Назна­чения для ведения родильницы в послеродовом отделении .

18.04.13, 19.04.13, 20.04.13: Глюкоза 40%-20,0 (в/в)

Аскорбиновая кислота 5%-3,0 (в/в)

Глюконат кальция 10%-10,0 (в/м)

В 1 5%-1,0 (в/м)

Дроверин 2,0

В последующие дни назначения соответственно состоянию родильницы.

Прогноз течения послеродового периода - благоприятный

Послеродовый период

18.04.13 г. в 9.00 t=36,8, ps=74 уд/мин, АД=120/80 мм рт

ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная.

В 3.55 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови.

19.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,

безболезненное. Матка плотная. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, анализ мочи.

20.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.

Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон

не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Физиологические отправления- в норме.

Назначение: стол N 10.

Эпикриз родов

Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года поступила 07.04.13 г. в 17.05 в

Родильный дом № 1. На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней. На основании анамнеза: Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.

Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30

1 период- 04.15

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

1 период- без особенностей

2 период- без особенностей

3 период- общая кровопотеря: 100 мл., послед выделился самостоятельно, послед с петрификацией оболочек.

Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки по рубцу.

На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к левой стороне матки, ее передней стенке, головка над входом в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация.

Операция и пособия в родах: родовозбуждение окситоцин (1.0, в/в), разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов, осмотр шейки матки.

С 07.04.13 г. по 17.04.13 г. проведено лечение: по поводу анемии 1 ст. (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Осложнение в родах – разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов. Родилась живая девочка вес – 3.380 кг, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 9-9 б.

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный

Приложение 1

Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)

Низкая степень – до 0,8 и менее

Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0

Высокая степень – 2,0 и выше

Приложение 2

Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)

По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше