Пузырный занос и хорионэпителиома. Аномалия зачатия плода (пузырный занос) Онкозаболевание инвазивный пузырный занос хорионэпителиома

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Пузырный занос классический (O01.0), Пузырный занос неполный и частичный (O01.1), Пузырный занос неуточненный (O01.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПВХ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
от «27» августа 2015 года
Протокол №7

Название протокола: Аномалия зачатия плода

Пузырный занос относится к трофобластической болезни, является ее доброкачественным вариантом. Для пузырного заноса характерно пролиферация синцитио-и цитотрофобласта, ослизнение и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном ПЗ изменения трофобласта носят очаговый характер, могут сохраняться элементы эмбриона/плода.
Частота молярной беременности примерно 3:1000 и 1:1000 .
Пузырный занос в 1,3 раза чаще наблюдается у подростков и в 10 раз чаще у женщин старше 40 лет.

Код (коды) по МКБ-10:
О01 Пузырный занос
О01.0 Пузырный занос классический
О01.1 Пузырный занос частичный и неполный
О01.9 Пузырный занос неуточненный

Сокращения используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения
ПЗ - пузырный занос
ТН - трофобластическая неоплазма
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХГЧ - хорионический гонадотропин
ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушеры-гинекологи, онкогинекологи, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшеры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций .

Таблица №1 Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация :
· пузырный занос классический (полный);
· пузырный занос частичный и неполный.

Классификация ВОЗ трофобластичеких заболеваний :
· предраковые: частичная и полная молярная беременность;
· злокачественные: инвазивная молярная беременность, хориокарцинома.

Гистологическая классификация :
· полный пузырный занос;
· частичный пузырный занос;
· инвазивный пузырный занос;
· хориокарцинома;
· трофобластическая опухоль плацентарного ложа;
· эпителиоидноклеточнаятрофобластическая опухоль.
Примечание: инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа и эпителиоидноклеточная опухоль относятся к трофобластической неоплазме (ТН).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез :
Жалобы:
· влагалищные кровянистые выделения (90%);
· отхождение элементов пузырного заноса (редко);
· боли внизу живота (35%).
Анамнез:
· задержка менструации;
· после 18-20 недель отсутствие шевеления плода (при полном ПЗ).

Физикальное обследование:
· величина матки превышает срок беременности при бимануальном исследовании в ранних сроках и при определении высоты стояния дна матки в поздние сроки беременности(УД - GPP) ;
· увеличение размеров яичников, плотной консиситенции при бимануальном исследовании;
· части плода не определяются (во второй половине беременности);
· не выслушивается сердцебиениеплода;
· размягченная консистенция матки (чрезмерная своеобразной тестоватостью);
кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности и длительности (УД - GPP) ,может быть отхождение пузырьков в форме винограда.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном звене:
· сбор жалоб и анамнез;
· физикальное исследование;
· осмотр на зеркалах и вагинальный осмотр;
· определение концентрацииβ -ХГЧ в сыворотке крови (УД - А) ;
· УЗИ малого таза(УД -С).

Дополнительные диагностические мероприятия на амбулаторном уровне

· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· определение концентрации β - ХГЧ в сыворотке крови (УД - А) ;
· УЗИ малого таза(УД -С);
· гистологическое исследование биологического материала.

Минимальный перечень обследования, проводимые для подготовки оперативному лечению при экстренной госпитализации (повтор минимальной обследования проводятся в случае, если дата исследований превысила более 14 суток при направлении пациента на плановую госпитализацию):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО, АЧТВ);
· биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, остаточный азот, мочевина, сахар);
· реакция Вассермана в сыворотке крови;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· ЭКГ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· цветовое доплеровское картирование органов малого таза (для определения уровня инвазии);
· в случаях аномальной плаценты (подозрение на мезенхимальную гиперплазию плаценты) рекомендуется пренатальное тестирование на кариотип плода(УД-С) ;
· УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на хориокарциному);
· рентгенография легких (при подозрении на хориокарциному)

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнез;
· оценка состояния больной (АД, пульс, частота дыхания).

Инструментальные исследования:
УЗИ малого таза: при полном ПЗ визуализируются увеличения матки, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. У половины пациентов обнаруживаются двусторонние лютеиновые кисты яичников. При неполном ПЗ может определяться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация онкогинеколога - при подозрении на ТН (уровень ХГЧ более 20 ООО МЕ/л в течение 4—8 недель после удаления ПЗ, наличие гистологических злокачественных изменений в биологическом материале) ;
· консультация онколога - при подозрении на метастазы в органах;
· консультация терапевта - при подготовке к оперативному лечению пациента;
· консультация анестезиолога-реаниматолога при подготовке к оперативному лечению.

Лабораторная диагностика

Лабораторные обследования:
- определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови- экскреция ХГЧ достигает максимальных значений между 40 - 80 днем беременности, причем пик экскреции колеблется между 100 000-500 000 ЕД/сут. Во II триместре экскреция ХГЧ снижается до 5000- 1000 ЕД/сут(если экскреция ХГЧ к определенному периоду не снижается, то это является основанием, чтобы заподозрить ПЗ, УД-D) ;
- гистологическое исследование биоматериала - обнаруживаются пролиферация эпителии вор-син, отек ворсин и промежуточного вещества, из за отека клеточные элементы смещаются к периферии, кровеносные сосуды часто не просмат-риваются .

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица - 2 . Дифференциальная диагностика пузырного заноса.

максимальное повышение ХГЧ в сыворотке крови при физиологической беременности в 9- 10 недели беременности (не выше 150000 мЕд/мл), затем концентрация его снижается.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

хирургическое удаление пузырного заноса из полости матки.

Тактика лечения:
· хирургическое удаление ПЗ;
· после удаление ПЗ (опорожнения полости матки) введение окситоцина 10ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту;
· определение уровня β -ХГЧ в сыворотке крови до получения нормативных результатов(анализ повторяется в неделю один раз).

Немедикаментозное лечение:
Режим - I, II, III.
Диета - стол №15.

Медикаментозное лечение:
Утеротонические препараты:
· окситоцин 10 ЕД на 1000,0 растворе натри хлорид со скоростью 60 капель в минуту после опорожнения полости матки (УД-А) .
Антибактериальная терапия: смотреть КП «Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью» протокол №10 от 4 июля 2014 г.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
· раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл внутривенное капельное вливание при сильном маточном кровотечении.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· вакуум -эвакуация ПЗ с полости матки является методом выбора для эвакуации молярной беременности(УД-А) .
· ручная аспирация ПЗ с полости матки более безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей (УД-А) .
· выскабливании ПЗ с полости матки с металлической кюреткой высок риск перфорации стенки матки. Необходимо подготовить 3 шприца-эвакуатора для быстрого удаления содержимого полости матки (УД III- C) .

Примечание:
· повторный кюретаж проводится при ХГЧ более 5000 ЕД, при наличии метастазов повторный кюретаж не рекомендуется (УД - D ) .
· после эвакуации ПЗ у 2-3% пациенток может быть трофобластическая эмболизация с развитием клиники острых дыхательных расстройств (кашель, тахипноэ, цианоз), чаще развивается спустя 4 часа от эвакуации ПЗ.
при чрезмерном кровотечении эвакуация должна быть ускорена и необходимость вливания окситоцина сопоставляется с риском эмболизации .

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация уровня ХГЧ в сыворотке крови;
· отсутствие патологических изменений органов малого таза по данным УЗИ и бимануального исследования.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение из половых путей.

Показания для плановой госпитализации:
· беременные женщины спузырным заносом по данным УЗИ без кровотечения.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
При частичной молярной беременности, после эвакуации ПЗ из полости матки, для беременных женщин с резус-отрицательным фактором крови при отсутствии титра антител рекомендуется в течении 72 часов иммунизация иммуноглобулином анти-резус(УД - D).

Дальнейшее ведение
· еженедельное исследование сывороточного уровня ХГЧ до получения 3-х последовательных отрицательных результатов, затем каждые 8 недель в течение года (УД -B).
· УЗИ органов малого таза - после эвакуации ПЗ через 2 недели, далее - ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
· обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ;
· после опорожнения ПЗ рекомендуется барьерный метод контрацепции до нормативных значений ХГЧ ;
· после нормализации значений ХГЧ гормональная контрацепция является методом выбора у большинства пациентов (УД-C);
· применение ВМС не рекомендован ввиду риска перфорации матки ;
· после снятия с диспансерного наблюдения продолжить регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Woolf SH, Battista RN, Angerson GM, Logan AG, Eel W. Canadian Task Force on Preventive Health Care. New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can Med Assoc J 2003;169(3):207-8. 2) Айламазян Э.К.. Гинекология, С-Пб, СпецЛит, 2008 , С. 296-301. 3) Онкология:Национальное руководство /под ред. ЧиссоваВ.И., Давыдова М.И. 2013.-1072. 4) WOMEN AND NEWBORN HEALTH SERVICE . CLINICAL GUIDELINES GYNAECOLOGY ABNORMALITIES OF EARLY PREGNANCY. REFERENCES (STANDARDS) 1.Charing Cross Hospital Trophoblast Disease Service: Info for Clinicians. 5) Avail at http://www.hmole-chorio.org.uk/index.html. 6) Мещерякова Л.А. Стандартное лечение трофобластической болезни. Практическая онкология. Т.9. №3-2008. С.160-170. 7) Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Руководство. Диагностика и лечение гестационноготрофобластическойболезни.Вашингтон (округ Колумбия); 2004 13 июня с. (ACOG Бюллетень практика, нет 53).. . 8) Alessandro Cavaliere, SantinaErmito, Angela Dinatale, Rosa PedataManagement of molar pregnancy /Journal of Prenatal Medicine 2009; 3 (1): 15-17. 9) THE MANAGEMENT OF GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists .Green-topGuidelineNo. 38February 2010. 10) ИВБР; Руководство ВОЗ «Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов»; Женева; 2000.

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Рыжкова Светлана Николаевна-доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «ЗКГМУ им. М. Оспанова», врач высшей категории.
2) СейдуллаеваЛайлаАлтынбековна-кандидат медицинских наук,доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «МУА», врач высшей категории
3) Гурцкая Гульнара Марсовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Калиева Лира Кабасовна- доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиарова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Дифференциальная диагностика пузырного заноса и хорионэпителиомы. В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду, что ПЗ возникает во время беременности и ведет к ее прерыванию, а ХЭ - после так или иначе окончившейся беременности (абортов, ПЗ, родов).
Макроскопически при ПЗ наблюдается резкое увеличение ворсин хориона, по ходу которых образуются пузырькообразные расширения величиной от просяного зерна до вишни, расположенные в виде четок или гроздей.
ХЭ представляет собой опухоль, растущую в виде узла (реже узлов), выдающегося в полость матки. Если опухоль исходит из слизистой матки, то онарезко отграничена и отчетливо отделяется от окружающей ткани. Она можетбыть плоской, напоминающей по цвету и форме плаценту; а также нередкоимеет небольшое основание и полиповидную форму. Обычно опухоль растетбыстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает и его. Располагаясь в толще миометрия, ХЭ может привести кдовольно равномерному, подчас значительному увеличению матки, однаконередко опухоль образует четко контурирующиеся узлы, выступающие надповерхностью матки. Последние различны по величине, однако, как показывают наблюдения, редко достигают больших размеров. По мере своего ростаопухоль разъедает стенки сосудов матки и питается за счет излившейся крови, однако такое питание является недостаточным, и в ней возникают очагинекроза и кровоизлияний, собственно же ткань новообразования составляетзначительно меньшую часть. В связи с этим на разрезе окраска опухоли гете-рогенна; консинстенция очень мягкая, неравномерная. Распространяется ХЭпреимущественно интра-и экстравазально. "т
Дифференциальная гистологическая диагностика ПЗ и ХЭ представляет большие трудности. Основная причина этих затруднений заключается в отсутствии принципиальной разницы между доброкачественными и злокачественными разрастаниями хориального эпителия.
Гистологическая диагностика ПЗ не сложна. Отек ворсин распознается при малом увеличении. В большинстве случаев при ПЗ имеет место разрастание обоих слоев экзохориона, т.е. и синцития, отношение которых друг к другу, а также к соединительнотканному эндохориону остается нормальным. Тем не менее, во многих пузырьках-ворсинах наблюдается резкая гиперплазия хориального эпителия без сохранения последовательности слоев (Uvert F., 1998).
Трудности в гистологической диагностике возникают при исследовании тех форм ПЗ, которые сопровождаются массивным разрастанием хориального эпителия с утратой типичного взаимоотношения указанных слоев. Эти трудности усугубляются еще и тем, что гистологически как неинвазивные, так и инвазивные формы ТБ состоят из разрастаний тех же трех видов хориального эпителия (клеток Лангерганса, синцития и инвазивного хориального эпителия), которые наблюдаются и в физиологически развивающемся тро-фобласте раннего срока беременности.
По мнению К.Г. Харатьяна (2000), наличие лейкоцитарной инфильтрации на границе опухоли является одним из важных патогномоничных признаков, позволяющих отличить злокачественные разрастания хориального эпителия от простой инвазии его ворсин. Кроме того, наличие ворсин в гистологических препаратах говорит против ХЭ, а наличие в них кровеносных сосудов - против ПЗ. ПЗ с хорошо развитыми ворсинками, отечной стромой и скудной трофобластной пролиферацией обычно доброкачественный, а заносы с гиперпластическим интенсивным ростом трофобласта и признаками проникновения в строму или инвазии в стенку матки чаще озлокачествляются.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:

• пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
• инвазивный пузырный занос (10-15%),
• хориокарцинома (2-5%),
• очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.

Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена ​​пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода. В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. в 90% случаев является доброкачественным заболеванием. Остальные случаи представлены ​​инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Полный пузырный занос

Патогенез . Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом. Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами. Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Эпидемиология . Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска . Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и . Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Симптомы

Анамнез . Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование . В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала. Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода. При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика . При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой. После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть . Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных . Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.

Неполный пузырный занос

Патогенез . Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.

Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями. Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации. Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика . Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш. Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать. Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь

Патогенез . У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:

1) инвазивный пузырный занос;

3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.

В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.

В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки). Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.

Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности. Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ. Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.

Лечение . Гестационная трофобластическая болезнь чрезвычайно чувствительна к химиотерапии. Лечение неметастазирующей ГТХ производится одним агентом, обычно метотрексатом или актиномицином. Метотрексат является антиметаболитом, который прекращает развитие клеток в 8-фазе клеточного цикла путем связывания дигидрофоларедуктазы, что предотвращает редукции дигидрофолат в тетрагидрофиолиеву кислоту. Это, в свою очередь, ингибирует тимидилат-синтетазы и продукцию пуринов, уменьшение ДНК, РНК и синтеза белка.

Побочные эффекты лечения метотрексатом

При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.

Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.

Мониторинг больных . Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.

Инвазивный занос

Патогенез . Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев). В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует. Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.

Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.

Лечение . Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.

Хориокарцинома

Патогенез . Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности. Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.

Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений. Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин. Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.

Эпидемиология . Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).

Симптомы

Анамнез . Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания. Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ. При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.

При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.

Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.

Дифференциальная диагностика . Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.

Лечение проводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе. Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию. Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.

Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости

Патогенез . Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты. Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды. Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.

Симптомы и диагностика . Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.

Лечение . Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.

На стадии бластоцисты, когда зародыш представляет собой микроскопический шар, состоящий из десятков или сотен клеток, и еще не закреплен в матке, его оболочка — хорион — и ворсинки, с помощью которых плодное яйцо должно врасти в слизистую матки, образуя плаценту, подвержены патологическому перерождению. Это заболевание в гинекологии называется трофобластическая болезнь . Разновидностями патологии являются пузырный занос и хорионкарцинома, представляющие собой доброкачественное и злокачественное образование.

Причины новообразований в трофобластах плаценты

Трофобластическая болезнь встречается нечасто. Поражает она женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Веских причин считать, что эти патологии имеют общее происхождение, нет. Но так как появление пузырного заноса увеличивает вероятность дальнейшего перерождения в злокачественную хорионкарциному, все трофобластические опухоли объединены в одну группу и рассматриваются как единый патогенетический процесс.

Существует несколько теорий, объясняющих механизм и причины этого заболевания:

1. Теория вирусного преобразования трофобласта утверждает, что под влиянием вирусных агентов (например, вируса гриппа во время эпидемий) в яйцеклетке происходит мутация. Из-за этого эмбрион погибает, а плазмациты и гигантские многоядерные клетки Лангханса начинают разрастаться.
2. Иммунологическая теория объясняет реакцию бласттрансформации снижением иммунитета на клеточном уровне из-за иммунодепрессивного действия гормонов беременности — эстрогенов, прогестерона и хорионгонадотропина. Плодное яйцо при этом рассматривают по отношению к организму матери, как трансплантат. К нему может выработаться иммунный ответ, тогда происходит выкидыш. Если ответная реакция слабая, то развивается пузырный занос.
3. По ферментативной теории виновницей заболевания является гиалуронидаза, разрушающая сосудистую стенку. При пузырном заносе ее концентрация увеличивается в 7 раз, а при хорионкарциноме — в 15.
4. Сторонники теории дефицита белка считают, что именно нехватка протеинового компонента приводит к дефициту генов. Неполноценные хромосомы оплодотворенной яйцеклетки повинны в дальнейших преобразованиях.

На основании имеющихся данных выделить хоть одну из этих теорий трудно. К тому же все они могут являться как причиной, так и следствием заболевания.

Виды трофобластических новообразований

20 лет назад была принята международная классификация онкологических заболеваний, в соответствии с которой выделяют:

• полный или частичный пузырный занос;
• инвазивный (прорастающий в мышечную стенку матки) пузырный занос;
• хорионэпителиома (синоним — хорионкарцинома);
• хорионкарцинома и рак эмбриона (тератома);
• трофобластическая тератома;
• трофобластическая опухоль участка матки, к которому прикреплена плацента.

Гистологически выделяют:

• пузырный занос без инвазии;
• инвазивный занос;
• хорионэпителиому.

Если подтверждена злокачественная природа опухоли, то определяют ее стадию:

1. поражение матки без метастазирования;
2. метастазы в полость влагалища и в область малого таза;
3. метастазы в легкие;
4. имеются регионарные и отдаленные метастазы.

Факторы, увеличивающие риск заболевания

При изучении причин и факторов риска данного заболевания было выявлено, что трофобластическая опухоль возникает чаще у женщин определенного возраста, с характерным анамнезом и акушерской историей, определенную роль в этом играет также географический фактор. Таким образом, к обстоятельствам риска можно отнести:

• возраст от 20 до 50 лет, самый опасный период начинается после 40;
• повторные беременности;
• самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Среди женщин, проживающих в странах Востока, частота встречаемости данной патологии гораздо выше, чем у западных. Те пациентки, у которых уже диагностировали ранее пузырный занос, риск развития инвазивного заноса и хоронкарциномы повышается. Вероятность метастазирования увеличивается у тех женщин, у которых симптомы заболевания и латентный период длятся дольше.

Что собой представляет пузырный занос

Трофобластическая болезнь в виде пузырного заноса не является истинной опухолью. В гинекологии эту патологию дифференцируют от инвазивной формы и хорионэпителиомы. Но при этом все формы заболевания считают взаимосвязанными стадиями одного процесса.

Сам по себе пузырный занос — это патологические изменения ворсинок хориона и плаценты, их преобразование в пузырьковую ткань. Многочисленные пузырьки разного размера заполнены жидкостью и замещают плаценту. Каждый пузырек — это увеличенная из-за отека ворсинка хориона.

Такие образования могут располагаться в полости матки или проникают в ткани, образующие ее стенку. В некоторых случаях исчезают кровеносные сосуды, эпителий, зародышевая ткань, а последовательность слоев трофобласта полностью нарушается.

Обнаруживают патологию в I триместре беременности. При полном пузырном заносе зародыш погибает. Если занос частичный, то беременность может продолжаться до родоразрешения с рождением жизнеспособного плода. Но в большинстве случаев он гибнет уже на 14-16 неделе. Тогда происходят преждевременные роды, а ребенок гибнет в до- или послеродовом периоде.

Опасность данной патологии состоит в том, что фрагменты увеличенных ворсин могут попадать в венозный ток, легочные капилляры, что, в свою очередь, может привести к отеку легких и окончиться летальным исходом для беременной женщины. После удаления пузырного заноса возможно уменьшение и постепенное исчезновение этих частиц.

Самый тяжелый исход наступает, когда трофобластическая опухоль перерождается в злокачественную хорионкарциному. При неинвазивном пузырном заносе не наблюдается прорастания ворсин в стенки сосудов, отсутствуют очаги некроза тканей и кровоизлияния. Поражается только матка, без метастазов.

Сделать прогноз на основании результатов гистологического обследования невозможно. Существуют определенные факторы риска перерождения пузырного заноса в хорионкарциному. К ним относятся:

• наличие лютеиновых кист на яичниках;
• увеличение количества ХГЧ даже после удаления заноса;
• несоответствие сроков беременности и размеров матки;
• возраст женщины старше 40 лет.

Поэтому важен каждый этап диагностики, включающей изучение анамнеза, проведение лабораторных анализов и физиологические обследования.

Хорионкарцинома — злокачественная форма трофобластической болезни

Злокачественные трофобластические опухоли называют хорионкарциномами или хорионэпителиомами. Чаще всего они развиваются из хориального эпителия после пузырного заноса, реже после родов или аборта. Хорионкарцинома представляет собой геморрагическую массу мягкой консистенции с изъязвлениями и участками распада.

Форма опухоли может быть разной. Опухолевых узлов может быть несколько, а размеры варьируются от 1-5 мм до 15 см в диаметре. Она не имеет капсулы, ее границы размыты. Она располагается в теле матки, в маточных трубах, яичниках. Возможно также ее развитие из внематочной беременности.

Когда трофобластическая опухоль увеличивается, она заполняет тело матки, сдавливает органы малого таза, ткани, сосуды, нервы. Об этом могут сигнализировать болевые симптомы и прекращение боли. Если хорионкарцинома возникает во время беременности, то это приводит к метастатическому поражению многих органов. При этом распознать болезнь трудно, симптомов практически нет, а прогноз довольно неблагоприятный.
Диагностика соскобов затруднена присутствием некротизированных тканей, трофобластических элементов и сгустков крови. Поэтому необходим анализ уровня ХГЧ. Дифференцировать, какая именно развилась трофобластическая болезнь (пузырный, инвазивный занос или хорионкарцинома) тоже сложно.

Трофобластические опухоли могут развиваться не только из трофобласта, но и из других гонад, продуцирующих половые гормоны. Тогда они располагаются в легких, эпифизе, средостении, желудке, забрюшинном пространстве, мочевом пузыре. Установить связь с беременностью в данном случае невозможно.

Симптомы трофобластической болезни

После окончания беременности до первого проявления заболевания может пройти от нескольких месяцев до 15 и более лет. Чаще всего этот период составляет 3 месяца. Характерные симптомы у заболевания отсутствуют. Более четкая клиническая картина наблюдается при локализации опухоли в матке.

Трофобластические опухоли проявляют себя в основном кровотечениями из половых путей. Их характер может быть различным:

• обильные;
• умеренные;
• длительные;
• усиливающиеся;
• внезапные;
• со светлыми промежутками.

Если после первого выскабливания кровотечение не прекращается, необходима повторная манипуляция, и часто не одна. Разнообразный характер кровотечений может объясняться тем, что трофобластические опухоли расположены в разных участках матки. Выделения могут быть не только кровянистыми, но и гнойными, слизистыми, серозными, с отталкивающим запахом из-за процессов распада и инфицирования опухоли. Обильные и длительные кровянистые выделения приводят к развитию анемии.

В течение 2 недель после образования пузырного заноса в половине случаев на яичниках образуются лютеиновые кисты. Они могут достигать больших размеров и заполнять собой область малого таза. После удаления заноса в течение 3 месяцев происходит регресс этих образований на яичниках.

Возникновение боли можно объяснить различными причинами:

• заполнение и растяжение матки опухолевыми массами;
• прорастание опухоли в стенки матки;
• сдавливание нервных стволов;
• перфорация матки;
• перекрут лютеиновых кист;
• метастазы хорионкарциномы во влагалище, почки, печень, тонкую кишку, селезенку, легкие или головной мозг.

При метастазировании проявляются следующие клинические симптомы:

• кашель с кровью и мокротой;
• слабость и истощение;
• паралич;
• кишечные кровотечения;
• непроходимость кишечника.

Основной путь метастазирования — гематогенный (через кровь).

Диагностика трофобластических заболеваний

Для определения болезни и постановки диагноза проводят:

• изучение и сбор анамнеза;
• гинекологический осмотр пациентки;
• ультразвуковое сканирование;
• цветовое допплерокартирование;
• рентгенографическое исследование области таза и грудной клетки;
• гормональные исследования на определение в крови уровня ХГЧ, эстрогенов, плацентарного лактогена, хорионического тиреотропина, альфафетопротеина.

После удаления матки ее детальное исследование позволяет поставить точный диагноз. В остальных случаях важно дифференцировать трофобластические опухоли от плацентарного полипа.

Лечение трофобластической болезни

Если пузырный занос не удалить, то на 6-й месяц обычно он рождается самостоятельно. Но пускать на самотек подобные заболевания нельзя. При деструктивных заносах открываются кровотечения, опасные для жизни пациентки.

Когда трофобластическая болезнь диагностирована и подтвержден пузырный занос, назначают его удаление из матки путем выскабливания кюреткой или вакуум-аспирации. Если открывается опасное кровотечение, то вся матка подлежит удалению.

Лечение пузырного заноса и хорионкарциномы может быть:

• хирургическим (частичное или полное удаление матки) с последующим проведением химиотерапии;
• только методом химиотерапии и выскабливания (тогда у пациентки сохраняется детородная функция);
• методом лучевой терапии (при наличии метастаз в печень или головной мозг).

Показаниями к проведению хирургической операции являются сильные кровотечения, приводящие к анемии, разрастание опухоли до размеров 12-недельной беременности и ее прорастание в стенку матки. Химиотерапию проводят циспластином, метотрексатом или рубомицином. Если не было метастазов, то выздоровление наступает в 100% случаев. Когда есть метастазы в другие органы, эта цифра снижается до 65%. Если опухоль резистентна (устойчива) к химиопрепаратам, то она подлежит удалению хирургическим путем.

После удаления выскабливанием пузырного заноса сохраняется опасность развития хорионэпителиомы. Поэтому пациентке обязательно проводят рентгенографическое исследование грудной клетки. А после получения данных гистологического обследования женщину направляют на консультацию к онкологу. Он решает, необходимо ли проведение химиотерапии. Около 2 лет больная находится под надзором врачей, регулярно сдает анализ на определение концентрации ХГЧ. Беременность на протяжении этого периода абсолютно противопоказана.

Прогноз наиболее благоприятен при раннем обнаружении заболевания. Чем дольше длится латентный период, тем хуже последствия. Поэтому женщинам важно регулярно посещать гинеколога и обращаться за помощью при возникновении каких-либо нарушений. При наступлении беременности нужно обязательно становиться на учет на ранних сроках, проходить все рекомендуемые обследования и сдавать необходимые анализы.

Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, которая раз­вивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона, изредка - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения - тера­тогенная хорионкарцинома). В связи с этим выделяется первич­ная опухоль яичников у девочек до полового созревания, а также у небеременных женщин из тератобластомы. Вторичная опухоль развивается из трофобласта плодного яйца, который потерял связь с последним: стал автономным образованием с больши­ми инвазивными возможностями. В большинстве случаев хо-

554 Практическая гинеколог ия

рионэпителиома формируется на фоне пузырного заноса из его элементов.

Первичная хорионэпителиома встречается редко. Ее клетки идентичны хромосомным наборам всех других клеткок повреж­денного организма, поэтому последний не имеет никаких «спо­собов защиты» от такой опухоли.

Клетки вторичной хорионэпителиомы имеют хромосомные наборы материнского и отцовского происхождения, и в отно­шении последних организм активирует иммунную защиту.

Макроскопически хорионэпителиома имеет характерный вид: узлы ее сине-багровые, мягковатой консистенции, запол­ненные кровянистым содержимым, имеют небольшие разме­ры (с вишню или грецкий орех). Они могут быть единичными, иногда размещаются в полости матки на ножке. Границы узлов нечеткие.

Недавно образованные узлы на разрезе имеют вид ткани, пропитанной кровью; старые узлы серо-коричневые с распа­дом ткани в центре. Рост узлов происходит как в полость матки, так и в мышцу. Иногда они достигают серозной оболочки, пов­реждая ее.

Микроскопия. При хорионэпителиоме происходит разрас­тание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта четко определяется вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития имеет множество вакуолей, канальцев и полостей в ядрах- множественные фигуры митоза. Возле очагов хорионкарциномы определяются большие клетки с од­ним большим и несколькими малыми ядрами. Элементы хори­онкарциномы проникают в миометрий, повреждая кровенос­ные сосуды и образуя участки некроза. Собственных сосудов и стромы хорионэпителиома не имеет.

Образование множественных метастазов и их развитие про­исходит параллельно с развитием опухоли. Большинство иссле­дователей считает, что метастазирование происходит исключи­тельно по венозным путям. Метастазы развиваются в легких, влагалище, головном мозге, почках, реже в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, стенке кишечни­ка, мочевого пузыря. Половые органы, за исключением влага­лища, повреждаются метастазами редко.

555

Для метастатического повреждения легких характерна двус-торонность процесса. Форма метастазов может быть различной: чаще - шаровидная, иногда - пневмониеподобная. Размер метастазов варьирует от мелких очагов до 7-8 см.

Возникновение метастазов во влагалище связывают с рет­роградным током крови. Чаще очаги определяются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках. Увеличиваясь в размерах, сужают и деформируют просвет влагалищной труб­ки и инфильтрируют паравагинальную клетчатку.

Клиническая картина. Как правило, хорионэпителиома раз­вивается через 3-4 недели после перенесенной беременности. Характерны кровянистые выделения различной интенсивнос­ти, боли внизу живота или в других участках тела (при мета­стазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела, признаки интоксикации (головная боль, головокружение, не­домогание, тошнота, рвота, сердцебиение).

Кровянистые выделения плохо поддаются лечению и не исчезают после выскабливания полости матки, наоборот, они провоцируют более быстрое метастазирование. Могут возни­кать кровотечения в ограниченной полости из очагов метаста-зирования в печени, кишечнике. При интрамуральном рас­положении узлов кровотечения, как правило, не бывает, что значительно осложняет диагностику.

Характерными также являются серозные выделения из вла­галища. По мере распада опухоли они принимают гнойный ха­рактер.

При вагинальном исследовании определяется цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шей­ки матки, ее разрыхление. Матка различных размеров - от нормальной до 16-18 недель беременности, неравномерной консистенции, бугриста, подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку непод­вижной.

Кровянистые длительные выделения, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза. Иногда анемия может быть значительно выражена. Некоторые авторы указывают на то, что у больных хорионэпителиомой отмечается характерный вид кожи, его сравнивают со спелым

556 Практическая гинекология

персиком (стекловидность, прозрачность). При прогрессиро-вании заболевания отмечается потеря массы тела вплоть до ка­хексии. Нередко увеличивается температура тела, СОЭ.

Метастазы в легкие. Жалобы на боль в грудной клетке, ка­шель, отдышку, кровохарканье. Эти симптомы могут возникать остро или наблюдаются длительно, в течение нескольких ме­сяцев. Метастазы бывают бессимптомными. В этом случае их выявляют при рентгенографии грудной клетки.

Нарушения в дыхательной системе и рентгенологические изменения могут быть настолько выражены, что у больных ошибочно диагностируют заболевание органов дыхания. Осо­бенно сложна дифференциальная диагностика в тех случаях, когда поражение половых органов минимально или отсутству­ет. Обычно это наблюдается при развитии трофобластических опухолей в исходе аборта, нормальной или внематочной бере­менности, а не пузырного заноса. Иногда диагноз устанавли­вают лишь после торакотомии. Быстрое развитие тяжелой ды­хательной недостаточности, требующей ИВЛ, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.

Метастазы во влагалище локализуются в области сводов или по передней стенке влагалища, проявляются кровянисты­ми или гнойными выделениями. Эти метастазы хорошо кро-воснабжаются и сильно кровоточат при биопсии.

Метастазы в печень. Печень поражается поздно, обычно при большой первичной опухоли. Растяжение капсулы печени проявляется болью в эпигастрии или правом подреберье. При кровоизлиянии возможен разрыв печени и обильное внутри-брюшное кровотечение.

Метастазы в головной мозг. Как и печень, головной мозг поражается на поздних стадиях заболевания. У больных, как правило, уже имеются метастазы в легкие или во влагалище. Метастазирование сопровождается значительными головными болями, рвотой, гемиплегией. У 2 / 3 больных наблюдается кар­тина острого внутримозгового кровотечения. Во время опера­ции при метастазах трофобластических опухолей в головной мозг диагностика хорионэпителиомы не представляет трудно­стей вследствие характерного для нее вида - темно-красные шаровидной формы губчатые узлы, четко отграниченные от окружающих тканей.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 557

Диагностика хорионэпителиомы основывается на данных анамнеза и клинического обследования больной. Обращают внимание на связь с предыдущей беременностью, перенесен­ным пузырным заносом, имея в виду, что латентный период в развитии хорионэпителиомы может быть достаточно дли­тельным.

Проводится общее объективное исследование и стандарт­ное гинекологическое обследование больной.

Гормональное исследование. Определяют уровень хориониче-ского гонадотропина. Количество ХГ в моче при хорионкарци-номе достигает уровня 80 тыс. - 1 млн 200 тыс. МЕ/л, в крови его уровень превышает 200 нг/мл (при показателе у здоровых женщин 1,7 нг/мл) , но в некоторых случаях (при распаде опухоли) увеличения концентрации гормона не отмечается. Термостабильный хориогонадотропин обнаруживается почти у половины больных хорионэпителиомой. Информативным ме­тодом также является определение трофобластического Р-гло-булина.

Ультразвуковое исследование и К Т брюшной полости показа­ны всем больным при изменениях биохимических показателей функций печени. КТ головы позволяет исключить бессимп­томные метастазы в головной мозг. КТ грудной клетки иног­да выявляет мелкие метастазы в легкие, невидимые при рент­генографии. УЗИ позволяет определить распространенность первичной опухоли, так как это неинвазивное исследование дает возможность точно определить размеры и локализацию опухоли в матке. Его используют для отбора больных, которым показано хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования позволяют определить метастазирование в легкие. Метастазы могут быть солитар-ными, единичными и множественными; определяются в виде очагов округлой формы, чаще в обоих легких. Возможны со-литарные поражения, когда очаги достигают до 10 см и боль­ше в диаметре, имеют полости, заполненные воздухом или жидкостью. Определяется также локализация хорионэпите­лиомы в матке.

Гистерография позволяет выявить зазубренность контуров полости матки и дефекты наполнения.

558 Практическая гинекология

При тазовай ангиографии прослеживается асимметрия, из­вилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих и других вен. Данный метод позволяет судить об эффективности консерва­тивного лечения и регрессе опухоли.

Перспективным является метод определения маркеров зло­качественных опухолей- веществ, которые продуцируются опухолями. К маркерам опухолевого роста относят онкофе-тальные антигены - карциоэмбрионалъный а-фетопротеин, в -хориогонин. Их определение в крови проводят с помощью мо-ноклональных антител и радиоиммунного метода.

Гистологическое исследование соскоба из полости матки или биоптического материала, полученного при гистероскопии. Во время микроскопии определяются частицы хориона с атипич­ными пролифератами синцития и цитотрофобласта при отсутс­твии среди них стромы. Клетки трофобласта полиморфные с гиперхромными большими ядрами, имеют место фигуры пато­логических митозов. Одно- и многоядерные гигантские клеточ­ные формы принципиально отличаются от карцином и эндоте-лиальных сарком матки.

При внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Поэтому диагноз заболева­ния ставится с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического, гистологического исследований, а также данных УЗИ и КТ.

Тактика лечения больных хорионэпителиомой зависит от распространённости процесса, длительности заболевания, об­щего состояния больной. Раньше оперативное вмешательство считалось обязательным, но с учётом большой эффективности химиотерапии при хорионэпителиоме в большинстве случаев обходятся без него.

Абсолютные показания к хирургическому вмешательству: внутреннее или наружное кровотечение, не поддающееся кон­сервативной терапии; угроза разрыва матки или кисты яичника растущей опухолью; большие размеры матки, которые соот­ветствуют 9-10 и больше неделям беременности.

Глава 13. Гестационная трофобластическая болезнь 559

Относительные показания: резистентность опухоли к хи­миотерапии; возраст больной старше 40-45 лет; продолжи­тельность болезни более 6 месяцев; выраженная интоксикация в результате некроза опухоли и инфицирование пораженного органа.

У больных с хорионэпителиомой без метастазов, если опухоль ограничена маткой, операция проводится перед химиотерапией. В случае наличия метастазов, как правило, проводят предоперационные курсы химиотерапии. Удале­ние матки у больных с метастазами способствует регрессии последних в послеоперационном периоде. Удаление лимфа­тических узлов при проведении оперативного вмешательства нецелесообразно, т.к. метастазирование происходит гемато­генно.

При единичном узле в матке без метастатического про­цесса выполняется гистероэктомия с сохранением яични­ков. В случае подозрения на наличие метастазов, а также при наличии кист в яичниках, выполняют экстирпацию матки с придатками.

Химиотерапевтические средства используются в режиме моно- и полихимиотерапии. В случае оперативного лечения химиотерапия назначается как в процессе исполнения, так и в послеоперационном периоде (через 10 дней после опера­ции). Назначают один препарат или сочетают несколько пре­паратов противоопухолевого действия, аналогичных тем, что используют при пузырном заносе. Лечение проводится курса­ми по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней.

При стойкой ремиссии заболевания возможна повторная беременность и рождение ребенка, но не раньше чем через 2-3 года. В этот период женщине назначают гормональную контрацепцию. После успешного первичного лечения целесо­образно провести 2-3 курса профилактической химиотерапии в сочетании со средствами, которые повышают иммунобиоло­гическую реактивность организма, общеукрепляющими средс­твами, адаптогенами.

В настоящее время излечить удается 90-95 % с неметаста­тической хорионкарциномой и 80-85 % больных хорионкар-циномой с метастазами .

560 _________________________________________ Практическая гинеколог ия