Классификация поствакцинальных осложнений. Поствакцинальная реакция

> Поствакцинальная реакция

Данная информация не может использоваться при самолечении!
Обязательно необходима консультация со специалистом!

Поствакцинальная реакция - это состояние, которое иногда развивается после прививки, имеет кратковременное течение и обычно не причиняет вреда здоровью. Поскольку вакцина является чужеродным антигеном для организма, в большинстве случаев поствакцинальная реакция говорит о том, что в организме начался процесс формирования иммунитета к тому заболеванию, против которого была сделана прививка. Вызвать такую реакцию может абсолютно любая вакцина.

Местные поствакцинальные реакции и их клинические проявления

Выделяют местные и общие поствакцинальные реакции. К местным относятся проявления, возникшие в месте введения вакцины. Это могут быть отек, покраснение, уплотнение, болезненность. Местными реакциями считаются также увеличение близлежащих лимфатических узлов и крапивница (аллергическая сыпь, похожая на ожог от крапивы). В состав некоторых вакцин намеренно включают вещества, которые вызывают воспаление. Это делается для того, чтобы увеличить силу иммунного ответа. Примером такой вакцины может служить комбинированная вакцина против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС). Местные реакции развиваются в день, когда сделана прививка и держатся не дольше 2–3 суток. Некоторые живые вакцины вызывают специфическую местную реакцию, наличие которой является обязательным условием для выработки иммунитета. Например, в месте введения вакцины БЦЖ против туберкулеза через 6 недель после прививки образуется инфильтрат с маленьким узелком в центре, затем корочка и через 2–4 месяца рубчик. Туляремийная вакцина на 4–5 день после введения вызывает появление покраснения, отека и пузырьков вокруг места введения. А через 10–15 дней на месте прививки образуется корочка и затем рубчик.

Признаки общей реакции организма на прививку

Общая поствакцинальная реакция - это ухудшение общего состояния пациента, проявляющееся недомоганием, головокружением, нарушениями аппетита и сна, головной болью, болями в мышцах, у детей - беспокойством и длительным плачем. Как правило, эти симптомы сопровождаются повышением температуры. По степени ее повышения общие реакции делят на слабые (до 37,5°), умеренные (37,6°–38,5°) и выраженные (свыше 38,6°). Общие реакции развиваются через несколько часов после прививки и длятся не более двух суток. После введения некоторых живых вакцин может развиваться симтомокомплекс в виде стертой клинической картины заболевания, от которого делалась прививка. Так, на 5–10 день после введения противокоревой вакцины может повыситься температура и появиться своеобразная, похожая на коревую, сыпь на коже. Вакцина против паротита иногда вызывает воспаление слюнных желез, а вакцина от краснухи - характерное для этого заболевания увеличение затылочных лимфоузлов.

Диагностика и лечение

Поствакцинальные реакции нужно отличать от поствакцинальных осложнений. Так называются тяжелые состояния, угрожающие здоровью, которые возникают после прививки. К ним относятся анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, бронхообструктивный синдром, менингит, энцефалит и др. К счастью, поствакцинальные осложнения встречаются крайне редко (реже, чем один случай на миллион прививок).

Местные и слабые общие поствакцинальные реакции не нуждаются в лечении. При температуре выше 38° целесообразны прием жаропонижающих средств, обильное питье, при обширных кожных высыпаниях следует принимать антигистаминные препараты. Нельзя накладывать мази и компрессы на место укола.

Поствакцинальная реакция - это ожидаемое и обратимое состояние, не требующее профилактики. Чтобы избежать поствакцинальных осложнений, нужно делать прививки не раньше, чем через один месяц после перенесенного острого или обострения хронического заболевания. На некоторое время после вакцинации следует исключить из рациона продукты, часто вызывающие аллергические реакции (шоколад, яйца, цитрусовые, икру). В течение 0,5 часа после введения вакцины нужно находиться в помещении поликлиники, чтобы быстро получить квалифицированную помощь в случае выраженной аллергической реакции.

Ребенок за первые полгода прививается не менее 4 раз, так что он фактически постоянно находится в поствакцинальном периоде. Таким образом, каждое его заболевание можно было бы при неразборчивости в диагностике относить к прививочным осложнениям. Кстати, начало серии прививок с возраста 2 мес. диктуется меньшей заболеваемостью детей 0-6 мес. по сравнению со вторым полугодием.

Встречаясь с ребенком, заболевшим в поствакцинальном периоде, тактически правильно думать сначала о других видах патологии, лишь исключив которые, можно ставить вопрос об отнесении симптомов к поствакцинальной реакции. Особенно важно исключить менингит, пневмонию и экстренную хирургическую патологию (аппендицит, илеус, ущемление грыжи), задержка их лечения опасна для жизни.

Для решения вопроса, является ли данное событие в поствакцинальном периоде прививочным осложнением, важно учитывать не только его характер, но и время развития. В табл. представлены наиболее вероятные сроки развития поствакцинальных осложнений; патология, развившаяся до или после этих сроков, вряд ли имеет связь с прививкой. Обычно анафилактический шок развивается в первые 4 часа, коллаптоидные реакции — не позднее 1-3 суток, синдром сывороточной болезни — до 15 суток; неврологическая патология, в т.ч. афебрильные судороги обычно возникают в первые 3 дня после инактивированных и между 5 и 15-м днем после живых вакцин. К осложнениям относят и более редкие состояния, указанные в Инструкциях по применению вакцин. Это важно и для определения компенсации в соответствии с Законом об иммунопрофилактике.

Перечень заболеваний, подлежащих регистрации, расследованию и информации

вышестоящих органов Госсанэпиднадзора

«После прививки» — далеко не всегда означает — «от прививки». Так, повышение температуры или ухудшение состояния ребенка позже второго дня после прививки инактивированными препаратами (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), а также до 4-5-го или после 15-20-го дня от введения живых вирусных вакцин, как правило, не связано с прививкой. (Следует учесть, однако, что после введения ЖПВ развитие менингита происходит до 25-го дня, а орхита — до 42-го дня.) Но даже в случаях появления симптомов (температура, сыпи) в сроки, типичные для поствакцинальных осложнений — при их сохранении более 2-3 дней и/или присоединении новых симптомов (рвота, понос, менингеальные знаки) — прививка однозначно не является их причиной. Такие ситуации требуют экстренной госпитализации для уточнения диагноза и этиотропной терапии. При этом следует тщательно собрать анамнез, особенно в отношении контактов ребенка, заболевших в окружении, контакте с аллергенами.

Инфекционные заболевания

ОРВИ чаще всего принимают за Поствакцинальные реакции, если они возникают в первые 4 дня после АКДС. Катаральный синдром для осложнений после АКДС не типичен.

Энтеровирусная инфекция возможна в первые дни после прививки, она протекает с высокой лихорадкой в течение 4-5 дней, иногда с менингеальным синдромом и судорогами в первые сутки болезни. Ее легко распознать при наличии герп-ангины, а также пятнисто-папулезной сыпи (ЕСНО-экзантема) на фоне снижения температуры. Сходная сыпь (также при снижении температуры) наблюдается при внезапной экзантеме, вызываемой герпес-вирусами 6 и 7 типа.

Инфекция мочевыводящих путей сопровождается температурой, часто с ознобом (нередко принимаемым за судороги), рвотой, беспокойством. Подтверждают диагноз анализом мочи, следует исключить врожденную патологию мочевых путей.

Кишечные инфекции отличает от прививочной патологии наличие не свойственных последней поноса и других кишечных симптомов.

Острые пневмонии принимают за «реакцию на прививку» из-за отсутствия локальной физикальной симптоматики при недоучете общих симптомов (фебрилитет >3 суток, одышка и втяжения уступчивых мест грудной клетки в отсутствие бронхиальной обструкции); рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

Менингит, возникающий в первые 3-5 дней от введения убитых вакцин, нередко принимается за поствакцинальный энцефалит или энцефалопатию. Появление после прививки судорог, менингеальных знаков, особенно на фоне фебрилитета и повторной рвоты, требует немедленного проведения люмбальной пункции для исключения менингита. Менингит как осложнение после прививки не характерен для вакцин, включенных в Календарь прививок; серозный менингит с хорошим прогнозом изредка возникает после ЖПВ (обычно через 10-25 суток после прививки).

Среди других бактериальных инфекций в поствакцинальном периоде наблюдаются заболевания, вызванные гемолитическим стрептококком (ангина, рожистое воспаление, скарлатина), а также йерсиниоз и коклюш.

Неинфекционные заболевания

Как правило, речь идет о болезнях с неврологической симптоматикой, появившейся или резко усилившейся в ближайшие к иммунизации дни, что служит поводом для диагноза энцефалической реакции или поствакцинального энцефалита.

У детей с общей неврологической симптоматикой в первые 4-5 дней после прививки необходимо исключить спазмофилические судороги на фоне активного рахита, протекающего с гипокальциемией; именно этот диагноз подтверждается у большинства детей 3-6 мес., особенно часто весной. Одним из признаков, позволяющих заподозрить спазмофилию, является избыточный вес, а также преобладание в рационе каш. Быструю ориентировку относительно уровня кальция крови дает ЭКГ -о его снижении говорит заостренный равнобедренный зубец Т.

Значительно реже речь идет об опухолях головного мозга (астроцитомы, эпендимомы). В возрасте 3-4 мес. возможна манифестация лейкодистрофий — группы наследственных заболеваний, генетически расшифрованных в последнее время. Совпадение их по времени с введением АКДС и значительное сходство с энцефалитом и явилось, по-видимому, основанием говорить о поствакцинальном энцефалите.

Травматическое повреждение седалищного нерва возникает при инъекции в ягодицу. Его признаки (ребенок беспокоен, не опирается на ногу на стороне укола) появляются с первого дня после прививки, что и отличает их от невритов, возникающих позднее. Такие невриты (преходящая слабость конечности с гипорефлексией) возникают через несколько дней после введения ОПВ и изредка могут быть проявлением ВАП. Чаще, однако, они являются следствием предположительно энтеровирусной инфекции. Дети с такой картиной должны обследоваться как больные с острым вялым параличом; в отличие от ВАП и полиомиелита, вызванного диким вирусом, эти невриты не оставляют последствий при обследовании через 2 мес.

Полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре) фигурирует как возможное осложнение на введение ОПВ и АДС. Наблюдается его развитие после введения АКДС и гриппозной вакцины, однако его течение ничем не отличается от классического, не связанного с прививкой заболевания. Детей, перенесших синдром Гийена-Барре вне связи с прививкой, благополучно вакцинировали (АКДС+ОПВ) через 6 мес. после выздоровления. Вне зависимости от трактовки данного синдрома, детей следует обследовать как больных с острым вялым параличом (ОВП).

Наблюдались случаи тромбоцитопенической пурпуры (на 3-4 день после введения АКДС) с длительным течением и благоприятным исходом. Одновременно с ними лечились дети того же возраста с этим заболеванием, не получавшие прививок; течение в обоих случаях было сходным. Последнее подтверждает наличие лишь временной ассоциации подобных заболеваний с прививкой. Однако тромбоцитопения числится в списке возможных осложнений после краснушной вакцинации (в сроки 7-30 дней), мы наблюдали ее на 18-й день после введения тривакцины. Тромбоцитопения, возникшая после тривакцины, может повториться и при последующем введении ЖКВ, что является свидетельством вероятной связи ее и с коревой вакцинацией.

С проведением иммунизации могут совпасть по времени заболевания, требующие неотложной хирургической помощи, например, аппендицит и инвагинация; последняя может быть как после АКДС+ОПВ, так и после ЖКВ. Гипнотизирующий диагноз «реакция на прививку» в этих случаях может стоить ребенку жизни.

Патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, нет, так что это всегда вероятностное утверждение даже после исключения всех других возможных причин. При любом возникшем в поствакцинальном периоде заболевании важно использовать все возможности для выявления этиологического фактора (вирусного, бактериального) — исследование парных сывороток на антитела, посевы кала, мочи, крови, ликвора.

(Visited 103 times, 1 visits today)

цину вводят в переднебоковую область верхней части бедра, де­ тям старше 18 мес - в область дельтовидной мышцы.

Отказ от введения вакцины в ягодицу помимо возможности повреждения нервов и сосудов, проходящих в области ягодицы, мотивируется также и тем, что у детей раннего возраста ягодич­ ная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четы­ рехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни. Кроме того, в переднебоковой области верхней части бедра нет важных нервов и кровеносных сосудов.

У детей в возрасте старше 2 - 3 лет вакцину предпочтительнее вводить в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности трав­ мирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глу­ бокой артерии плеча.

Противопоказания к вакцинации. Противопоказания к вакци­ нации разделяют на постоянные (абсолютные) и временные (от­ носительные). Абсолютно противопоказаны:

все вакцины - в случае чрезмерно сильных реакций или дру­ гих поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;

все живые вакцины - лицам с иммунодефицитными состоя­ ниями (первичными); иммуносупрессией, злокачественными но­ вообразованиями; беременным женщинам;

БЦЖ-вакцина - при массе тела ребенка при рождении менее 2 ООО г; келоидных рубцах, в том числе после введения предыду­ щей дозы;

АКДС-вакцина - при прогрессирующих заболеваниях нервной системы, афебрильных судорогах в анамнезе;

живые коревая, паротитная, краснушная вакцины - при тя­ желых формах аллергических реакций на аминогликозиды; ана­ филактических реакциях на яичный белок (кроме краснушной вак­ цины);

вакцина против вирусного гепатита В - при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.

При временных противопоказаниях плановая вакцинация от­ кладывается до окончания острых и обострений хронических за­ болеваний; вакцина вводится не ранее чем через 4 недели после выздоровления.

4.6. Вакцинальные реакции и осложнения

4.6.1. Вакцинальные реакции

Нормальная вакцинальная реакция. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны

проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой по­ нимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их возникновения описываются в инструк­ ции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату. Таким образом, вакцинальные реакции - это комплекс клини­ ческих и параклинических проявлений, стереотипно развиваю­ щийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины.

Патологические состояния при вакцинальном процессе. Наряду с нормальной вакцинальной реакцией введение вакцин может сопро­ вождаться побочными эффектами. Патологические состояния, воз­ никающие в поствакцинальном периоде, подразделяют на три груп­ пы: 1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обо­ стрение хронических заболеваний; 2) поствакцинальные реакции; 3) поствакцинальные осложнения (рассмотрены в подразд. 4.6.2).

Неспецифические инфекционные заболевания. У детей после введения вакцин могут возникать неспецифические (по отноше­ нию к вакцине) инфекционные заболевания: острые респиратор­ ные вирусные инфекции (ОРВИ) (нередко с проявлениями ней­ ротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита), пнев­ мония, инфекция мочевых путей, нейроинфекция и др. Как пра­ вило, повышенную инфекционную заболеваемость в поствакци­ нальном периоде объясняют простым совпадением во времени прививки и болезни. Однако она может быть связана и с измене­ ниями в иммунной системе после введения вакцин. Это обуслов­ ливается тем, что при введении вакцин в иммунной системе воз­ никают однотипные двухфазные изменения.

Первая фаза - иммуностимуляции - сопровождается увели­ чением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелпе­ ров и В-лимфоцитов.

Вторая фаза - транзиторного иммунодефицита - развивается через 2 - 3 недели после введения вакцины и характеризуется сни­ жением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функ­ циональной активности, в том числе способности отвечать на митогены и синтезировать антитела. Эта фаза необходима для огра­ ничения иммунного ответа на антигены вакцины. Помимо этого вакцинация вызывает изменения и в системе врожденного имму­ нитета: интерфероновую гипореактивность (начиная с 1-х суток после вакцинации), угнетение активности комплемента, лизоцима, фагоцитарной активности лейкоцитов. Это ограничение, од­ нако, распространяется на посторонние по отношению к вакци­ не, неродственные антигены.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит неотли­ чим от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирус­ ных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе

повышенной инфекционной заболеваемости неспецифическими (по отношению к вакцине) инфекциями. В поствакцинальном пе­ риоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различ­ ные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 сут и на 10 -30-е сутки после вакцинации.

К этой же группе можно отнести осложнения, развивающиеся

в результате нарушении техники вакцинации. К числу крайне опас­ ных относится нарушение стерильности вакцин. Это является при­ чиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся развитием инфекционно-токсического шока и летальным исходом.

Патологические постеакциналъные реакции. У некоторых детей при проведении профилактической прививки возникают кли­

нические расстройства, несвойственные обычному течению вак­ цинального процесса. Такие патологические вакцинальные реак­ ции делят на местные и общие.

К м е с т н ы м п а т о л о г и ч е с к и м в а к ц и н а л ь н ы м р е а к ­ ц и я м относят все реакции, возникающие в месте введения вакци­

ны. Неспецифические местные реакции появляются в 1-е сутки после прививки в виде гиперемии и отека, сохраняющихся в течение 24 - 48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно под­ кожном, в месте введения может сформироваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиться чрезмерно силь­ ные местные аллергические реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро.

Различают три степени выраженности местной реакции. Сла­ бой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см; средней реакцией - инфильтрат до 5 см, силь­ ной реакцией - инфильтрат свыше 5 см, а также инфильтрат с лимфангиитом и лимфаденитом. В основе появления таких реакций лежит повышение сосудистой проницаемости, а также развитие ба­ зофильной инфильтрации под действием адъюванта. При их возник­ новении назначают антигистаминные препараты, компрессы.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются спе­ цифические местные реакции, обусловленные инфекционным процессом в месте аппликации препарата. Так, при внутрикожной иммунизации вакциной БЦЖ в месте введения через 6 - 8 не­ дель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диа­ метром 5 - 1 0 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки; в ряде случаев на месте введения возникают пустулы. Обратное развитие изменений занимает 2 - 4 мес. На месте реак­ ции остается поверхностный рубчик 3 - 10 мм. При возникнове­ нии местной атипичной реакции ребенок нуждается в консульта­ ции фтизиатра.

О б щ и е в а к ц и н а л ь н ы е р е а к ц и и сопровождаются из­ менением состояния и поведения ребенка. Они нередко выража­

ются повышением температуры тела, беспокойством, нарушени­ ем сна, анорексией, миалгией.

После введения инактивированных вакцин общие реакции раз­ виваются спустя несколько часов; их продолжительность обычно не превышает 48 ч. Тяжесть реакции оценивается по высоте тем­ пературы тела, с которой прямо коррелируют и другие проявле­ ния. Реакция считается слабой при повышении температуры тела до 37,5 °C, средней - при температуре от 37,6 до 38,5 °C, силь­ ной - при повышении температуры тела более 38,5 °C. В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы.

У детей с перинатальным поражением нервной системы после вакцинации может развиться энцефалическая реакция, сопровож­ дающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Проявлением такой реакции на введение противококлюшной вакцины является также непрерывный пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутри­ черепного давления и развитие отека-набухания головного мозга.

Чаще всего энцефалические реакции развиваются после вак­ цинации цельноклеточной противококлюшной вакциной, что связано с ее сенсибилизирующим действием, наличием перекре­ стно реагирующих с тканью головного мозга антигенов. Вместе с тем частота судорог после вакцины АКДС ниже, чем у зарубеж­ ных аналогов.

Терапия энцефалических поствакцинальных реакций аналогична терапии, проводимой при нейротоксикозе (см. гл. 6). К проявлени­ ям общих реакций на вакцинацию относится и аллергическая сыпь. При ее возникновении показаны антигистаминные препараты.

4.6.2. Поствакцинальные осложнения

№ 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»

к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и(или) стой­ кие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок (табл. 4.3). Поствакцинальные ос­ ложнения разделяют на специфические, зависящие от вида мик­ роорганизма, содержащегося в составе вакцины, и неспецифи­

Случаи поствакцинальных осложнений и подозрений на них, представленные в табл. 4.3, расследуются комиссиями (педиатр, терапевт, иммунолог, эпидемиолог и др.), назначаемыми глав­ ным врачом центра Госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации.

Специфические поствакцинальные осложнения. Среди таких ос­ ложнений выделяют вакциноассоциированные инфекции, обу­ словленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, ре­ версией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной си­ стеме (первичные иммунодефициты).

Таблица 4 . 3

Основные заболевания в поствакцинальном периоде, подлежащие регистрации и расследованию

Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция про­ является развитием остеитов (протекающих как костный туберку­ лез), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных ин­ фильтратов. При генерализованной инфекции наблюдаются по­ лиморфные клинические проявления. У лиц с первичными ком­ бинированными иммунодефицитами возможен летальный исход.

При развитии БЦЖ-инфекции проводят этиотропную терапию. При генерализованной БЦЖ-инфекции на 2 - 3 мес назначают изониазид или пиразинамид. При гнойном лимфадените делают пункцию пораженного лимфатического узла с удалением казеоз­ ных масс и вводят стрептомицин или другие противотуберкулез­ ные препараты в дозе, соответствующей возрасту. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нару­ шения техники вакцинации и подкожном введении вакцины БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ развиваются редко. Так, регионарный БЦЖ-лимфаденит регистрируется с частотой 1: 1 0 ООО, генерализованная БЦЖ-инфекция - 1: 1 ООО ООО.

Диагноз «вакциноассоциированный полиомиелит»ставится на основании критериев, предложенных ВОЗ:

а) возникновение в сроки от 4-х до 30-х суток у привитых, до 60 сут - у контактных;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чув­ ствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания; г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра

типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.

В странах с широким охватом вакцинацией большинство слу­ чаев полиомиелита в современных условиях могут быть расцене­ ны как вакциноассоциированные. Вакциноассоциированный по­ лиомиелит встречается у одного ребенка из 500 000 привитых де­ тей оральной полиомиелитной вакциной. В России с 1997 г. еже­ годно отмечают от 2 до 11 случаев вакциноассоциированного по­ лиомиелита, что в среднем не выходит за рамки международной статистики (О. В. Шарапова, 2003).

Такое осложнение, как энцефалит , при вакцинации как инак­ тивированными, так и живыми вакцинами встречается в соотно­ шении 1:1 000 000.

Митигированная корь, поствакциналъный коревой энцефа­ лит, подострый склерозирующий панэнцефалит и коревая пнев­ мониямогут возникнуть после вакцинации коревой вакциной.

Острый паротит и паротитный менингит развиваются после вакцинации паротитной вакциной.

Артрит иартралгии могут возникнуть после введения крас-

нушной вакцины; синдром врожденной краснухи, прерывание бе­ ременности- при вакцинации беременных краснушной вакциной.

Неспецифические поствакцинальные осложнения. Такие ослож­ нения связаны прежде всего с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступать в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических заболеваний. По ведущему механизму возникновения данные ос­ ложнения условно можно разделить на три группы: аллергиче­ ские (атопические), иммунокомплексные, аутоиммунные.

К аллергическим осложнениям относятся анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, многоморфная экссудативная эритема), начало и обострения атопи­ ческого дерматита, бронхиальной астмы.

Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышен­ ной выработкой общего и специфических IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием (белок яйца, антибиотики, желатин). Ал­ лергические реакции возникают в большей степени у предраспо­ ложенных к атопии лиц. Единичные случаи сильных местных (в том числе отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и общих (в том числе температура более 40 °C, фебрильные судороги) реакций на вакцинацию, а также легкие проявления кожной и респира­ торной аллергии подлежат регистрации в установленном порядке без информирования вышестоящих органов здравоохранения.

Самым тяжелым осложнением группы является анафилактичес­ кий шок. При парентеральном попадании аллергена вакцины через несколько секунд или минут после короткого периода предвестни­ ков (слабость, чувство страха, беспокойство) появляются гипере­ мия кожи и зуд (прежде всего кистей, стоп, паховой области), чиханье, боли в животе, уртикарная сыпь, ангионевротический отек. Могут возникнуть и отек гортани, бронхо- и ларингообструкция. Снижается АД, появляются мышечная гипотония, потеря со­ знания, резкая бледность кожи, проливной пот, пена изо рта, не­ держание мочи и кала, судороги, кома. При развитии анафилакти­ ческого шока смерть может наступить в течение нескольких минут. Необходимо очень быстро провести следующие мероприятия:

1) немедленно прекратить введение вакцины, вызвавшей ре­ акцию, и уложить ребенка на бок во избежание асфиксии в ре­ зультате аспирации рвотных масс, западения языка. При отсут­ ствии рвоты больного укладывают на спину и приподнимают ниж­ нюю часть туловища. Пациента обкладывают грелками, обеспечи­ вают доступ свежего воздуха, проходимость дыхательных путей, проводят кислородотерапию;

2) немедленно ввести адреналин из расчета 0,01 мкг/кг, или 0,1 мл на год жизни до 4 лет, 0,4 мл детям 5 лет, 0,5 мл 0,1 %

раствора внутривенно детям старше 5 лет (возможно подкожное или внутримышечное введение). Инъекции повторяют каждые 10 - 15 мин до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы умень­ шить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необ­ ходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15 - 0,75 мл 0,1 % раствора). Выше места инъекции накладывают жгут

с целью замедления распределения вакцинного антигена;

3) парентерально ввести ГКС (преднизолон 1 - 2 мг/кг или гидрокортизон 5 - 10 мг/кг), которые снижают или предотвраща­ ют развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отек). Ребенку в очень тяжелом состоянии можно ввести 2 - 3 разовые дозы. При необходимости инъекции делают повторно;

4) парентерально ввести антигистаминные препараты (дифенгидрамин, хлорпирамин, клемастин), но только при четкой тен­ денции к нормализации АД. В этом случае разовая доза дифенгидрамина у детей от 1 мес до 2 лет составляет 2 - 5 мг, от 2 до 6 лет - 5 -15 мг, от 6 до 12 лет - 15 - 30 мг; разовая доза хлорпир-

амина у детей до 1 года равна 6,25 мг, от 1 года до 7 лет - 8,3 мг, от 7 до 14 лет - 12,5 мг; клемастин внутримышечно детям назна­ чают в разовой дозе 0,0125 мг/кг (суточная доза - 0,025 мг/кг).

Для восстановления объема циркулирующей жидкости прово­ дится инфузионная терапия коллоидными и(или) кристаллоид-

ными растворами (5 - 1 0 мл/кг). При затруднении дыхания, бронхоспазме назначают раствор аминофиллина из расчета 1 мг/кг в 1 ч. В случае развития сердечной недостаточности показаны сер­ дечные гликозиды. После оказания неотложной помощи больной подлежит обязательной госпитализации.

Вакцинация может приводить к инициации и(или) обостре­ нию иммунокомплексных иаутоиммунных заболеваний. К пер­ вым относятся геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Аутоиммунный механизм имеют поствакцинальные осложне­ ния с поражением центральной и периферической нервной си­ стемы. Поражение ЦНС выражается в развитии энцефалита, эн­ цефаломиелита. При поражении периферической нервной систе­ мы могут возникнуть мононеврит, полиневрит, синдром Гийена -Барре. Помимо этого в качестве осложнений вакцинации раз­ виваются «вторые» болезни: аутоиммунная гемолитическая ане­ мия, идиопатическая и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, миокардит, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, си­ стемная склеродермия, ювенильный ревматоидный артрит, рас­ сеянный склероз. Введение вакцин может стимулировать образо­ вание аутоантител, аутореактивных лимфоцитов, иммунных ком­

Поствакцинальные осложнения (ПВО) – это все патологические процессы, которые развиваются в определенные сроки после прививки и (или) патологически связаны с вакцинацией, а также не свойственные типичным клиническим проявлениям нормальной вакцинальной реакции.

Каждый врач должен знать, что риск осложнений после соответствующей инфекции во много раз превышает риск ПВО, о чем свидетельствуют данные ВОЗ. Так, например, судороги как осложнение коклюшной инфекции встречаются у 600-8000 на 100 000 заболевших и у 0,3-90 на 100 000 привитых АКДС-вакциной.

Группы риска по возможности развития поствакцинальных осложнений:

Дети с поражением ЦНС.

Дети, склонные к различным аллергическим реакциям, имевшие в анамнезе аллергические заболевания кожи или респираторного тракта.

Дети с иммунодефицитными состояниями.

Дети с поствакцинальными осложнениями в анамнезе.

Наиболее значимыми факторами риска ПВО являются дефекты вакцинации:

проведение прививок на фоне различных недиагностированных соматических и инфекционных заболеваний;

игнорирование необычных и тяжелых реакций на предыдущие прививки;

проведение прививок без учета эпидситуации в окружении прививаемого (при наличии инфекционных заболеваний в семье или детском коллективе);

небрежное отношение к прививочной документации, что ведет к нарушению интервала между прививками;

нарушение техники выполнения иммунизации.

По характеру патологических реакций на вакцины различают 3 группы ПВО:

токсические (нарушение общего состояния, гипертермия, вялость или беспокойство, рвота – эти реакции сохраняются от 1-2 до 4-5 дней);

аллергические (в виде сыпей различного характера, отека Квинке, синдромов ларинго- или бронхоспазма, анафилактического шока, сывороточной болезни);

энцефалические (судороги или их эквиваленты, пронзительный крик, кратковременные очаговые симптомы, признаки энцефалита).

Поствакцинальные осложнения могут быть связаны с:

нарушениями техники вакцинации (асептические инфильтраты, абсцессы, БЦЖиты, заражения ВИЧ, гепатитом при применении шприцев многоразового пользования, травматический неврит бедренного нерва);

качеством препарата;

а) местные (нестерильность);

б) общие (токсичность).

нарушениями при введении препарата:

а) введение препарата в большом объеме;

б) плохое перемешивание сорбированного препарата;

в) подкожное введение вакцин для накожной аппликации.

Наиболее реактогенными являются убитые вакцины, вводимые подкожно,наименее реактогенны пероральная живая полиомиелитная вакцина и живые накожные вакцины.

Для оценки интенсивности общих реакций на введение иммунобиологических препаратов принято считать следующие критерии: реакция считаетсяслабой при повышении температуры до 37,5 0 С,средней – от 37,6 до 38,5 0 С,сильной – свыше 38,5 0 С. Кроме того, учитываются субъективные и объективные клинические симптомы: общее недомогание, головные боли, головокружение, кратковременное обморочное состояние, тошнота, рвота, катаральные явления в носоглотке, конъюнктивит, высыпания и др.

Для оценки степени интенсивности местных реакций приняты следующие критерии:слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см,средней – инфильтрат диаметром от 2,6 до 5 см,сильной – инфильтрат диаметром свыше 5 см, а также таковой с лимфангоитом и лимфаденитом.

Дифференциальная диагностика ПВО. Для того, чтобы легче было ориентироваться в проявлениях ПВО, разработаны ориентировочные критерии, которые позволяют провести дифференциальную диагностику:

общие тяжелые реакции с повышенной температурой и фебрильными судорогами на инактивированные вакцины появляются не позже 48 часов после прививки АКДС, АДС и АДС-М и не раньше 4-5-го дня на живые вакцины (коревую и паротитную);

реакции на живые вакцины не могут появиться раньше 4-го дня и позднее 12-14-го дня после коревой, 21-го дня – после паротитной и 30 дней – после полиомиелитной вакцинации;

аллергические реакции немедленного типа, возникающие в первые часы после прививки, не отмечаются через 24 часа после любого вида иммунизации;

кишечные, почечные симптомы и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

менингеальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС, коревой и полиомиелитной вакцин, однако могут возникнуть после введения паротитной вакцины на 3-4-й неделе после прививки;

энцефалопатия не характерны для реакций на паротитную и полиомиелитную вакцины. Она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации. Существует мнение, что поствакцинальный энцефалит может быть только после первого введения вакцины. Следует подчеркнуть важность уточнения этиологии «поствакцинального энцефалита», так как общемозговая симптоматика нередко обусловлена недиагностированными сопутствующими заболеваниями (токсическими формами ОРВИ, пневмонией, кишечной, менингококковой инфекциями);

катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5-го дня и не позднее 12-14-го дня после прививки, он не характерен для других вакцин.

», 2011 О.В. Шамшева, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, профессор, д-р мед. наук

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Подразделяются на местные и общие. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции развиваются в день введения вакцины (как живой, так и инактивированной), держатся не более 2–3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.
Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.
При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6–8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2–4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3–10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.
Иную картину имеет местная реакция после накожной иммунизации туляремийной вакциной. Практически у всех привитых с 4–5-го дня (реже до 10-го дня) на месте скарификации развивается гиперемия и отек диаметром до 15 мм, по ходу насечек появляются везикулы размером с просяное зерно, с 10–15-го дня на месте прививки образуется корочка, после отделения которой на коже остается рубчик.
К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие вакцинальные реакции разделяют на: слабые – субфебрильная температура до 37,5° С, при отсутствии симптомов интоксикации;
средней силы – температура от 37,6° С до 38,5° С, умеренно выраженная интоксикация; с
ильные – лихорадка выше 38,6° С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8–12-й день после прививки с колебаниями с 4-го по 15-й день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций, по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров, составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что является значительно меньшим показателем, нежели чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДСвакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, повидимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии. При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы, как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины, встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16,216 и 7,6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3 и 4,5 месяца жизни (согласно календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение, как генерализованная БЦЖинфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь). Поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.
Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10-го по 40-й день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Таблица

Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Необходимо выделять побочные реакции, наступающие после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка). Они связанны с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 4-го по 15-й день после прививки и не имеют ничего общего с поствакцинальными осложнениями. При этом могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

АНАМНЕЗ

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета. У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции. Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39–40° С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весеннелетнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи. Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

ПРОФИЛАКТИКА

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо четко следовать инструкции к вакцине, где даются рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. Патологическая реакция, обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.