Показания к удалению. Основные противопоказания и показания к удалению зуба

ГБОУ «Омский государственный медицинский университет»

Кафедра челюстно-лицнвой хирургии

«Операция удаления зуба»

Выполнила: студентка 422 группы

Туринцева Татьяна

Преподаватель: ассистент кафедры

Титов А.С.

Омск, 2016 год

Показания и противопоказания к проведению операции

Обследование и подготовка больного к удалению зуба

Методика проведеия операции

Список литературы

Введение

Хирургическая стоматология – раздел медицины, связанный с оперативным вмешательством на мягких и твердых тканях в полости рта. Количество видов оперативных вмешательств и способов их проведений в полости рта довольно велико. Мы же остановимся лишь на некоторых из них. Наша стоматологическая клиника оборудована всем необходимым для проведения различных хирургических операций в области стоматологии. Любая операция, проводимая в нашей стоматологической клинике, будь то удаление зубов, разрезание десны или имплантации проводится бережно и с применением анестезии. Хирургическая стоматология не должна пугать пациентов, а все операции проходят с максимальным комфортом для пациента, насколько это возможно.

Удаление зубов (удаление корня зуба) – наиболее известная хирургическая манипуляция для пациентов среди прочих, проводимых в полости рта. Суть ее заключается в удалении зуба или его части из челюстной кости при помощи специальных, адаптированных для разных зубов и разных ситуаций в полости рта инструментов.

Операция по удалению зубов проводиться по возможности максимально атавматично, не зависимо от сложности (т.е. с минимальным повреждением окружающих тканей). Это необходимо для профилактики осложнений в период реабилитации, более скорого заживления операционной раны и уменьшения размера костного дефекта на месте удаленного зуба. Последнее особенно актуально при последующей имплантации, когда важен каждый миллиметр костной ткани на месте удаленного зуба. И естественно, удаление зубов, как и любая хирургическая манипуляция проводится под эффективным обезболиванием.

В свете последних достижений современной стоматологии, остобенно ее терапевтической части, к удалению зубов приходиться прибегать не столь часто. Это, в основном крайняя мера, но есть ситуации при которых избежать удаления не возможно.

Показания и противопоказания к проведению операции

Удаление зуба является одной из самых распространённых операций в поликлинической стоматологической практике.

Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счёт одонтогенной инфекции, в том числе, развитие и обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хронический сепсис, миокардит, эндокардит, ревматизм и др.).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе, когда при консервативном лечении процесс не купируется, а нарастает. Неотложное удаление зуба проводят при остром остеомиелите и периостите, флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению и являются источниками инфекции. Неотложно удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путём пломбирования и ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба:

А) безуспешное эндодонтическое лечение при наличии хронического воспалительного очага в периодонте; Б) невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки или технических трудностей, связанных с непроходимыми или искривлёнными каналами, перфорацией полости зуба или стенки корня;

В) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использования оставшегося корня для протезирования;

Г) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости при пародонтите и периодонтите;

Д) неправильное расположение зубов, травмирующее слизистую оболочку полости рта, языка и не подлежащие ортопедическому лечению;

Е) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительные процессы в окружающих тканях;

Ж) расположенные в линии перелома челюсти, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

З) сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, нарушающие функцию жевания и эстетику;

И) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие, мешающие изготовлению функционального протеза. Для устранения аномалии прикуса удаляют даже устойчивые, не поражённые кариесом зубы.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. В таких случаях удаление зуба можно выполнять после соответствующего лечения и подготовки больного.

А) сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

Б) острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);

В) геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);

Г) острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);

Д) заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

Е) психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

Пациентам с вышеперечисленными заболеваниями целесообразно удалять зубы в условиях стационара.

При неотложных показаниях удаления зуба, пациенты должны госпитализироваться в соответствующие отделения (при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар, при остром одонтогенном заболевании – в отделение хирургической стоматологии).

В условиях стационара совместная работа специалистов позволяет провести операцию удаления зуба и предотвратить осложнения общего заболевания.

Местные противопоказания:

А) острая лучевая болезнь I-III степени;

Б) заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

В) поражение слизистой оболочки при туберкулёзе, сифилисе, вирусных процессах, ВИЧ-инфекции, грибковых поражениях;

Г) аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит от химических веществ, синдром Лайелла, системные васкулиты);

Д) предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные).

Обследование и подготовка больного к удалению зуба

Анализируя показания и противопоказания, хирург-стоматолог:

1. Планирует мероприятия по подготовке больного к операции:

– общие специальные;

– местные стоматологические.

2. Решает вопрос об объёме вмешательства.

3. Выбирает условия проведения операции:

– амбулаторно;

– в соответствующем стационаре.

Обследование. При осмотре необходимо установить степень разрушения коронки, по рентгенограмме установить состояние костной ткани и корней зуба, взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти.

Подготовка больного. Пациенту необходимо сообщить о характере операции, её продолжительности и сопутствующих ощущениях, получить согласие пациента или родителей несовершеннолетнего ребёнка на удаление зуба. При наличии воспалительного очага в периапикальных тканях назначают антибактериальные препараты внутрь для профилактики при эндокардите, заболеваниях почек и других системных болезнях. Больным с лабильной нервной системой следует провести подготовку транквилизаторами. Не следует проводить удаление зуба в состоянии голода, физической усталости, психологической тревожности в связи с возможностью обморока или коллапса.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операцию в маске, защитных очках и перчатках. Врач моет руки в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой и обрабатывает 2-3 минуты 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и надевает перчатки. При сложных удалениях руки обрабатывают раствором «первомур». Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусеницы удалены.

Подготовка операционного поля. Перед операцией очень важно гигиеническое состояние полости рта. Больному дают полоскание 0,12% хлоргексидином или 0,004% элюдрилом, или 0,2% корсодилом, раствором перманганата калия. Перед плановой операцией снимают зубные отложения.

Обезболивание при удалении зубов должно быть выбрано в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, длительности операции, а также состояния больного (содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем веществе, его количество). Премедикацию проводят индивидуально.

Проведя обезболивание и убедившись, что анестезия наступила, врач приступает к операции удаления зуба.

Методика удаления зуба

Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и рычагами (элеваторами). В некоторых случаях удалить зуб ими не удаётся, тогда используют бормашину (операция выпиливания корня). В щипцах для удаления зубов и корней различают щёчки, ручки и замок. В некоторых из них между щёчками и замком имеется переходная часть. При работе используют принцип действия рычага. Устройство и конструкция щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба.

В щипцах различают:

– признак угла: щипцы имеют разный щечно-замковый угол. Для удаления зубов верхней челюсти угол между осью щёчек и осью ручек приближается к двум прямым углам, или ось щёчек и ось ручек составляют прямую линию. Для удаления зубов нижней челюсти прямой или тупой угол образуют ось щёчек и замка щипцов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости;

– признак изгиба ручек и длина щипцов: для удаления верхних боковых зубов ручки щипцов имеют S-образный изгиб, для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющую часть. Так же щипцы, изогнутые по плоскости, предназначенные для удаления зуба мудрости на нижней челюсти, имеют удлинённую промежуточную часть;

– признак стороны: для удаления верхних моляров щипцы имеют признак стороны. Шип на одной из щёчек предназначен для фиксации щипцов в бифуркации щёчных корней. Щипцы различают право- и левосторонние;

– признак ширины щёчек: ширина различная. Более узкие предназначены для резцов и премоляров, широкие – для моляров, узкие – для корней зубов.

Способы держания щипцов. Щипцы держат правой рукой, пальцы располагают так, чтобы можно было сближать и разводить ручки. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи, а IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек. I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Второй способ применяют при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе, а между ручками вводит II и III пальцы, одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую – IV и V. При продвижении щечек щипцов под десну, конец ручек должен упираться в ладонь.

Элеваторы применяют для удаления корней зубов, для удаления третьего нижнего большого коренного зуба, для разъединения корней. Элеваторы чаще всего применяют прямые, боковые и штыковидные.

Перед операцией удаления зуба больного необходимо правильно усадить в кресле. При удалении зубов верхней челюсти больной находится в полулежачем положении, голова слегка запрокинута назад, операционное поле на уровне плечевого сустава врача. Врач располагается справа и спереди от больного. При удалении зубов нижней челюсти пациент располагается более вертикально, голова наклонена немного вперед, операционное поле на уровне локтевого сустава врача, врач располагается справа и спереди пациента или справа и сзади.

Операция удаления зуба складывается из следующих этапов:

1. отслоение десны;

2. наложение щипцов;

3. продвижение и фиксация щипцов;

4. ротация или люксация;

5. извлечение зуба из лунки.

На первом этапе проводится сепарация – отделение круговой связки десны от шейки зуба. Это выполняется серповидной гладилкой, рабочий конец которой погружается на глубину до 5 миллиметров с оральной и вестибулярной стороны. Сепарацией обеспечивается возможность проведения следующего этапа – наложения щипцов. При наложении щипцов, щёчки охватывают зуб с оральной и вестибулярной сторон, при этом необходимо соблюдать главное правило: ось щёчек должна совпадать с вертикальной осью зуба. Несоблюдение этого правила может привести к перелому корня зуба. Затем выполняется следующий этап операции – продвижение щипцов по оси зуба под десну. Увеличивая давление, проникают до края альвеолы. Смыкание щипцов, т. е. фиксация, завершает предыдущие этапы. Сила сжатия не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости. Вывихивание зуба осуществляется при помощи ротации или люксации. Этими манипуляциями осуществляется разрыв тканей периодонта. Ротационные (вращательные) движения возможны при удалении однокорневого зуба, причём корень должен быть прямой, конической формы. Во всех остальных случаях проводят люксацию (расшатывание) маятникообразными движениями, преимущественно в ту сторону, где стенка альвеолы тоньше, и значит, более податлива. Чаще люксацию проводят сначала в вестибулярном, а затем в оральном направлении.

Извлечение зуба из лунки проводят только после его вывихивания, т. е. полного освобождения его от удерживающих тканей. После экстракции зуба необходимо проверить и убедиться в его полном удалении, проводя ревизию лунки гладилкой. Затем сближают края лунки, сдавливая их. В результате спазма и тромбоза сосудов лунки через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуя в лунке кровяной сгусток, который играет роль биологической повязки.

Осложнения, возникающие во время удаления зуба

Все осложнения, которые могут возникать во время удаления зуба, можно разделить на общие и местные. К числу общих осложнений относятся обморок, коллапс и шок, а также осложнения, связанные с имеющейся у больного соматической патологией.

Местные осложнения:

Перелом удаляемого зуба или его корня

Перелом, вывих соседнего зуба

Повреждение зуба антагониста

Вывих нижней челюсти

Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти

Отлом бугра верхней челюсти

Отлом участка альвеолярного отростка

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Проталкивание корня в нижнечелюстной канал

Проталкивание зуба или корня в мягкие ткани

Повреждение мягких тканей

Осложнения, возникающие после удаления зуба

Кровотечения

Альвеолит

Ограниченный остеомиелит лунки

Луночковая послеэкстракционная боль

воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов после удаления;

не принимать алкоголь, сауну в день операции;

не прикасаться к лунке языком и какими-либо предметами;

не принимать горячую пищу;

не полоскать рот.

Список литературы

Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Робустовой. –

4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»,

2010. – 688 с.: ил. (Учеб. лит. Для мед.вузов).

Тимофеев А.А., Руководство по челюстно-лицевой хирургии и

хирургической стоматологии.- Киев, 2002. -621с.: ил.

Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и

хирургической стоматологии. – 3-е изд., перераб. и доп. Витебск:

Белмедкнига, 1998.- 416 с.: ил.

Интернет-источники.

сайт - 2007

Раньше зубы удалялись очень часто. Сегодня стараются сохранить зуб или его часть, если для этого имеется возможность. Ведь даже существенно разрушенный зуб можно «нарастить» с помощью современных материалов и методик.

К абсолютным показаниям к удалению зуба относятся:

• Острый периодонтит при невозможности создания оттока продуктов воспаления иным путем. К счастью, создать отток удается почти всегда.
• Отлом всей коронковой части зуба. Но сегодня уже осуществляются попытки не удалять зуб, где здоровым и целым остался лишь корень.
• Остеомиелит челюсти. При этом удаляют зуб, который является причиной развития остеомиелита. Считается, что удаление зуба способствует оттоку экссудата из толщи челюсти и лучшему лечению остеомиелита в целом.

Часто приходится удалять зубы при сочетании хронического периодонтита и аутоиммунных заболеваний (например, при ревматизме). Невозможность быстрого и эффективного излечения хронического периодонтита может привести к хронической интоксикации и усугублению аутоиммунной патологии. Спор между терапевтами и ортопедами продолжается. Обычно инициаторами удаления зубов с высоким риском развития серьезных инфекционных осложнений являются терапевты или хирурги. Инициаторами сохранения зубов обычно выступают ортопеды, которые считают, что в качестве основы для любого протезирования идеальным вариантом является собственный зуб. Конкретное решение об удалении или сохранении зуба часто зависит от совокупности факторов. В целом же абсолютных показаний к удалению мало.

Остальные причины удаления обычно относят к относительным показаниям для удаления:

• Затрудненное прорезывание третьих моляров (зубов мудрости), т.к. высок риск развития воспаления вплоть до флегмоны
• Неправильно прорезавшиеся зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта
• Молочные зубы с хроническим воспалительным процессом пульпы или периодонта
• Травмы челюсти. Зубы, находящиеся на линии перелома челючти иногда мешают корректному сопоставлению отломков.
• Одонтогенный гайморит.
• Пародонтит 3-4 стадии
• Протезирование. Иногда в процессе протезирования приходится удалять зуб для создания наиболее подходящего и выгодного зубного протеза.

Существуют и противопоказания к удалению зубов. Абсолютных противопоказаний к удалению зубов не существует. Но наиболее высок риск осложнений при удалении зубов, корни которых расположены в зоне опухоли (наиболее яркий пример – внутркостная гемангиома). При наличии опухоли удаление обычно проводят в сочетании с лучевой терапией, которая снижает до минимума риск метастазирования. Важна и предоперационная подготовка таких пациентов. Нежелательно удалять зуб при наличии острых инфекционных заболеваний (ангина, ОРВИ и т.д.). Сначала необходимо вылечить острый инфекционный процесс. Но иногда приходится удалять такой зуб, например, при угрозе развития флегмоны. Высок риск осложнений при удалении зуба на фоне заболеваний крови, поэтому сначала необходимо привести показатели крови к норме. Например, при гемофилии, тромбопении и других состояниях с нарушением работы свертывающей системы крови, необходимо провести коррекцию состояния для профилактики избыточной и длительной потери крови. Нежелательно проводить удаление зуба у больного лейкозом, сразу после инфаркта или инсульта, гипертонического криза, а также при других острых нарушениях работы сердечно-сосудистой системы, при острой лучевой болезни и некоторых других патологических состояниях. Бывают состояния, при которых показано общее обезболивание - наркоз. Ярким примером могут служить такие заболевания как эпилепсия, шизофрения и т.д.

• Удаление зубов - показания к удалению зуба

Под операцией удаления зубов понимают совокупность мероприятий, выполняемых в определенной последовательности, в результате которой из лунки извлекают корень разрушенного зуба или больной зуб.

Показания к удалению зуба подразделяются на срочные и плановые.
В срочном порядке необходимо удалить зубы:

• Зубы, являющиеся источником инфекции и послужившие причиной развития гнойных воспалительных заболеваний (периодонтиты, периоститы, флегмоны и абсцессы, гаймориты), в том случае, когда консервативное лечение не удается или бесполезно, когда зуб сильно разрушен и не представляет никакой ценности в плане выполнения своей функции.
• Причинные зубы, от которых развился одонтогенный остеомилелит.
• Продольный перелом зуба
• Поперечный перелом коронки зуба, если вскрыта полость, но зуб не поддается эндодонтическому лечению

Показания для удаления зубов в плановом порядке :

• Разрушенные корни зубов, если их нельзя использовать под протезы
• Невозможность консервативного лечения вследствие искривления или непроходимости корневых каналов
• Если зуб значительно подвижен (3 степень)
• Дистопированные зубы, травмирующие слизистую оболочку различных отделов полости рта (в случае безуспешности ортодонтического лечения)
• Зубы, находящиеся в щели перелома и мешающие сопоставлению отломков
• Частично прорезавшиеся зубы, которые постоянно вызывают воспалительные явления в окружающих их тканях при невозможности лечения консервативными методами

Показания к удалению зуба

Удаление зуба показано:

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба нет. Временные противопоказания к удалению зуба:

1. Хронический периодонтит в стадии обострения, когда без удаления нельзя ликвидировать воспалительный очаг у верхушки зуба. Непроходимость корневых каналов, выраженная подвижность зубов III и IV степени, гнойное воспаление в периодонте.

1. Острая стадия одонтогенного остеомиелита (как неотложная ситуация), одонтогенные гнойные периоститы, флегмоны, околочелюстные абсцессы, гнойные лимфадениты, гаймориты в острой стадии, гнойные лимфадениты, синуситы верхнечелюстных пазух
2. Удаляют корни зубов, если их нельзя использовать при протезировании, поскольку они могут рассматриваться как хронический очаг одонтогенной инфекции.
3. Образование кист и гранулем на корнях зубов при осложнении кариозного процесса.
4. Удаляют зубы, атипично расположенные (например, дистопированные ) и сверхкомплектные, значительно выдвинутые из лунки с обнажением корней, а также зубы, сильно разрушенные, которые нельзя использовать в качестве опоры при протезировании.
5. Удаляют зубы, постоянно вызывающие травму языка и слизистой полости рта (если это нельзя устранить механическим подтачиванием).
6. При ортодонтическом лечении неправильного прикуса в целях освобождения места для перемещения зубов.
7. Безуспешность лечения многокорневого зуба, осложненного острым воспалением периодонта.
8. Зубы, находящиеся в области перелома челюсти или альвеолярного отростка, которые являются проводниками инфекции и препятствуют репозиции обломков.
9. У детей удаляют молочные зубы, разрушенные при периодически обостряющемся воспалительном процессе (молочный зуб, который вызывает обострение при его герметическом закрытии; зубы у ребенка, родившегося с зубами).

Все показания к удалению зуба, когда имеются нарастания симптомов воспаления в периодонте и костях, являются абсолютными , остальные – относительными .

Противопоказания к удалению зубов

1. Сердечно-сосудистые заболевания в период обострения. Хроническая сердечная недостаточность с частыми приступами стенокардии и сердечной астмы. Первые дни после инфаркта миокарда, а также последующие дни с повторяющимися приступами стенокардии. Хроническая аневризма желудочка сердца. Подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям.
2. Острые респираторные вирусные заболевания, грипп, острые инфекционные заболевания другой этиологии.
3. Злокачественные опухоли, гемангиомы.
4. Стоматиты, язвенные поражения слизистой полости рта.
5. Органические или функциональные поражения центральной нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т.п.).
6. Перед менструацией, во время и через 2-3 дня после менструации. На 1-2 и 8-9 месяцах беременности.
7. Не удаляют молочные зубы у взрослых людей, если на рентгенограмме нет смены их постоянными.
8. Особая подготовка к удалению зубов необходима больным гемофилией. Накануне операции и за 1-1,5 часа перед операцией необходимо переливание гемофильной плазмы, а также ежедневно проводить контроль за свертываемостью крови.
9. Острая почечная недостаточность, острый инфекционный гепатит, острый лейкоз, гемморагические диатезы, острые нарушения кровообращения, обморок, коллапс, шок, гипертонический криз.

Подготовка к операции удаления зуба

Прежде всего, больного необходимо предупредить о предстоящем хирургическом вмешательстве. Затем производится предоперационная подготовка полости рта: предварительное излечение язвенно-некротических поражений в полости рта, перед удалением зуба необходимо прополоскать полость рта дезинфицирующими растворами, снять зубные отложения, смазать удаляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку спиртовым раствором йода. При проведении обезболивания необходимо учитывать общее состояние пациента. Так, например, нежелательно применение адреналина при удалении зубов у больных с сердечными заболеваниями. У сердечных больных желательно проводить премедикацию.

В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-

ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;

3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт

сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например - мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­

левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно - ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения

«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы - вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем - тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­

му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель предупредить возникновение различного рода воспалительных и невралгиче­ских осложнений в послеоперационном перио­де. Для этого нужно- установить диагноз, изле­чить имеющиеся язвенно-некротические про­цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз­венный гингивостоматит) Непосредственно пе­ред самой операцией больному предлагают про­полоскать рот слабым (1.1000) теплым раство­ром калия перманганата, фурацилина или очи­щенной соды, после чего снимают зубной ка­мень с удаляемого и всех других зубов Если по­чему-либо врач не в состоянии удалить камень со всех зубов, следует снять его хотя бы с уда­ляемого и соседних. Снятие камня с удаляемого зуба является абсолютно обязательным, так как при наложении щипцов на зуб и продвижении их под десневой. край можно протолкнуть ку­сочки камня в мягкие ткани, что грозит воспа­лительными осложнениями.

После снятия зубного камня предлагают больному еще раз прополоскать рот; смазав уда­ляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту­пают к удалению зуба.