Стенки верхнечелюстной пазухи анатомия. Околоносовые пазухи

Верхнечелюстной синусит (гайморит) - это заболевание, обусловленное воспалительным процессом в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.

Распространение воспаления на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух в большинстве случаев происходит из полости носа через естественные соустья. Однако тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти являются причиной развития одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

Верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaries) располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Она образуется в результате врастания слизистой оболочки среднего носового хода в губчатую костную ткань верхней челюсти.

(по Racoveanu V. [и др.], 1964)
Стадии развития верхнечелюстной пазухи:
1 - у новорожденного; 2 - в возрасте 1 года; 3 - в 4 года; 4 - в 7 лет; 5 - в 12 лет; 6 - у взрослых; 7 - у стариков; 8 - средняя носовая раковина; 9 - перегородка носа; 10 - нижняя носовая раковина

Одновременно с формированием верхнечелюстных пазух в ткани прорастают иннервирующие их нервные стволы, закладывается и развивается сеть артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуется сложный слизисто-железистый и ретикулярный аппарат. По данным А. Г. Лихачева (1962), объем пазухи у взрослого составляет от 3 до 30 см 3 , в среднем 10-12 см 3 . Внутренняя, или носовая, стенка верхнечелюстной пазухи является латеральной стенкой носа и соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Верхнечелюстная пазуха открывается в полость носа отверстием, расположенным в задней части полулунной вырезки в среднем носовом ходе под средней носовой раковиной. Примерно в 10 % случаев, кроме основного отверстия, имеется добавочное (hiatus accessorms maxillaries). Медиальная стенка верхнечелюстной пазухи за исключением нижних ее отделов довольно тонка, что позволяет без труда производить ее прокол (в средней трети свода нижнего носового хода под нижней носовой раковиной), однако нередко ее толщина в этом месте столь значительна, что проколоть ее очень трудно. В среднем носовом ходе костная стенка истончается или может отсутствовать. В этом случае верхние отделы пазухи отделены от полости носа дубликату - рой слизистой оболочки.

Верхняя, или глазничная, стенка верхнечелюстной пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе, где часто наблюдаются костные расщелины или даже костная ткань отсутствует вовсе. В толще глазничной стенки проходит канал нижнеглазничного нерва, открывающийся

Отверстием у верхнего края собачьей ямки передней стенки верхнечелюстной пазухи (foramen infraorbitale). Иногда костный канал отсутствует, при этом нижнеглазничный нерв и сопутствующие ему кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочки пазухи. Такое строение стенки верхнечелюстной пазухи повышает степень риска возникновения внутриглазничных и внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях этой пазухи (Onodi A., 1908).

Нижняя стенка, или дно, верхнечелюстной пазухи находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует лункам четырех задних верхних зубов, корни которых иногда отделены от пазухи лишь мягкими тканями. Варианты бухт верхнечелюстной пазухи, возникающих в онтогенезе в процессе резорбции спонгиозной кости тела верхней челюсти при формировании пазухи показаны на рисунке.

(по Portmann G., 1966):
1 - нёбная бухта; 2 - глазнично-решетчатая бухта; 3 - молярная бухта; 4 - верхнечелюстная пазуха; 5 - альвеолярная бухта

При пневматическом типе нечелюстной пазухи дно ее расположено низко, может опускаться в альвеолярный отросток и образовывать альвеолярную бухту.

Низким расположением дна обусловливается расположение корней зубов и их луночек вблизи или даже внутри верхнечелюстной полости. Луночки корней моляров, особенно первого и второго, а иногда и второго премоляра своим рельефом вдаются в верхнечелюстную полость, либо отделяясь от нее тонкой прослойкой костного вещества дна луночки, либо непосредственно прилегая к выстилающей дно слизистой оболочке. Вдающиеся в пазуху луночки зубов имеют отверстия, через которые надкостница корня приходит в соприкосновение со слизистой оболочкой пазух. При этом одонтогенная инфекция в соответствующих зубах легко распространяется на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи.

При низком стоянии дна верхнечелюстной пазухи она может быть вскрыта при удалении зуба.

Иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется сложной системой нервных окончаний, представленных чувствительными, симпатическими и парасимпатическими нервами. Чувствительная иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется второй ветвью (nervus maxillaries - верхнечелюстной нерв) тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие 4 в крылонёбную ямку.

(по Крыловой Н. В., Некрепко И. А., 1986):
А - крылонёбные нервы; Б - скуловой нерв; 1 - тройничный узел; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - средняя ветвь мозговой оболочки; 4 - круглое отверстие; 5 - крыловиднонёбный узел; 6 - большой каменистый нерв; 7 - парасимпатические волокна - секреторные; 8 - нижняя глазничная щель; 9,10 - скуловисочная и скулолицевая ветви скулового нерва; 11 - соединительная ветвь; 12а, 12б, 12в - верхние луночные нервы; 13 - верхнее зубное сплетение; 14 - нижнеглазничное отверстие; 15 - ветви нижнего века; 16 - наружные носовые ветви - иннервируют кожу боковой поверхности носа; 17 - ветви верхней губы

Здесь же отходят крылонёбные нервы А, которые вступают в крыловиднонёбный узел 5. В составе этих нервов проходят постганглионарные парасимпатические волокна (пунктирная линия), которые присоединяются к верхнечелюстному нерву 2, затем в составе скулового нерва Б и далее соединительной ветви 11 и объединяются с лобным нервом и симпатическими волокнами из глазничного сплетения и обеспечивают секреторной иннервацией слезную железу. Скуловой нерв делится на две ветви: скуловисочную 9 и скулолицевую 10. Обе ветви выходят из скуловой кости через одноименные отверстия 13 и иннервируют кожу латеральной части лба, височной области, щеки, латерального угла глаза.

Нижнеглазничный нерв (n. infraobritalis), как и скуловой нерв, входит в полость глазницы через нижнюю глазничную щель 8, идет по ее нижней стенке в нижнеглазничной борозде и канале (sulcus et canalis infraorbital), в котором от нерва отходят верхние луночные нервы (nn. alveolares superiores). К коже лица нижнеглазничный нерв выходит через нижнеглазничное отверстие 14, которым заканчивается нижнеглазничный канал. По выходе из канала нижнеглазничный нерв разветвляется и иннервирует кожу нижних век (ramipalpebrales inferiores) 15, кожу боковой поверхности носа (rami nasales externi) 16 и кожу крыльев носа и верхней губы, слизистую оболочку десен и верхней губы (rami labiates superiores) 17.

Обширная рефлексогенная зона верхнечелюстной пазухи с ее многочисленными артериальными, венозными и лимфатическими сплетениями, богатым железистым аппаратом, обеспечивается парасимпатической и симпатической иннервацией.

Парасимпатическая иннервация верхнечелюстных пазух осуществляется периферической частью парасимпатической нервной системы; ее волокна идут в составе большого каменистого нерва, который отходит от лицевого нерва и вступает в крылонёбный узел. Это парасимпатический узел, обеспечивающий возбуждение холинореактивных структур верхнечелюстных пазух, проявляющееся расширением сосудов, увеличением секреции слизистых желез, увеличением проницаемости сосудистой стенки, что приводит к отеку тканей. Эти признаки характерны для вазомоторно-аллергической синусопатии.

Симпатическая иннервация верхнечелюстных пазух, возбуждая соответствующие адренергические структуры, обеспечивает их трофику.

Она осуществляется двумя путями: 1) по нервным сплетениям, окружающим многочисленные сосудистые разветвления основонёбной и решетчатой артерий (см. ниже); 2) по ветви внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus), составляющей глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus), который вместе с большим каменистым нервом 6 образует нерв крыловидного канала (n. canalis pterygoidei), вступающий через одноименный канал в крыловидно-нёбную ямку.

Таким образом, верхнечелюстной нерв иннервирует твердую мозговую оболочку (ТМО), кожу щеки, нижнего века, верхней губы, боковой поверхности и крыльев носа; слизистую оболочку задних отделов полости носа, верхнечелюстной пазухи, нёба, верхней губы и десен верхней челюсти; верхние зубы. Через связи с VII парой обеспечивает проприоцептивную иннервацию мимических мышц.

Кровоснабжение верхнечелюстных пазух обеспечивает ряд первичных и вторичных физиологических процессов в них. К первым относятся снабжение тканей питательными веществами, кислородом, факторами иммунитета и т. д. Ко вторым относятся те вторичные функции кровоснабжения, которые создают определенные условия для оптимизации дыхательной функции, в которой участвуют верхнечелюстные пазухи (увлажнение, согревание, регуляция скорости воздушного потока, удаление инородных частиц из пазух реснитчатым эпителием).

Главным сосудом, снабжающим ткани верхнечелюстных пазух, является клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina) - ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris). Она входит в полость носа через крылонёбное отверстие в сопровождении одноименных вены и нерва. Главный ствол крылонёбной артерии делится на медиальную и латеральную ветви, васкуляризирующие верхнечелюстные пазухи. Говоря о кровоснабжении верхнечелюстных пазух, следует отметить наличие анастомозов между системой наружной и внутренней сонных артерий, осуществляющих кровоснабжение глазниц и передней черепной ямки.

Венозная сеть верхнечелюстных пазух также связана с упомянутыми выше анатомическими образованиями. Вены верхнечелюстных пазух повторяют ход одноименных артерий, а также образуют большое количество сплетений, соединяющих вены верхнечелюстных пазух с венами глазниц и лица. Вены верхнечелюстных пазух также связаны с венами крыловидного сплетения, кровь из которого вливается в кавернозный синус и вены твердой мозговой оболочки. Все это играет исключительную роль в возникновении и реализации воспалительных процессов в этой области, развитию внутриглазничных и внутричерепных осложнений при особо вирулентных и хронических инфекциях верхнечелюстных пазух. Лимфатические сосуды верхнечелюстных пазух, наряду с венами, играют важную физиологическую роль в процессах трофики, метаболизма и иммунной защиты тех анатомических областей, коллекторами которых они являются. Лимфатическая система верхнечелюстных пазух состоит из поверхностного и глубокого слоев. Направление отводящих лимфатических сосудов слизистой оболочки верхнечелюстных пазух соответствует ходу основных стволов и ветвей артерий, питающих слизистую оболочку.

(по Denker A., Kaller O., 1912):
1 - носолобная; 2 - угловая; 3 - анастамоз между нижней орбитальной веной и крыловидным сплетением; 4 - передняя лицевая; 5 - подбородочная; 6 общая лицевая; 7 - внутренняя яремная; 8 - задняя лицевая; 9 - поверхностная височная; 10 - крыловидное сплетение; 11 - нижняя глазничная; 12 - кавернозное сплетение; 13 - верхняя глазничная

Общность иннервации, артериальных, венозных и лимфатических сосудов верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти и находящимися в ней лунками четырех задних верхних зубов способствует переходу воспаления из одонтогенных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстных пазух.

Переход воспаления из одонтогенных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи может происходить по лимфатическим путям без непосредственного соприкосновения ее слизистой оболочки с очагом путем вовлечения нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, которое интимно связано со слизистой оболочкой пазух. Богатство артериальной сети сосудов верхней челюсти и богатство анастомозов между отдельными ветвями обусловливает также возможность распространения одонтогенных процессов вдоль кровеносных сосудов.

Верхнечелюстные пазухи выстланы слизистой оболочкой, покрытой многорядным призматическим мерцательным эпителием. Основными морфофункциональными единицами эпителия в пазухах являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки.

(по Maran A., Lund V., 1979):
1 - реснитчатая клетка; 2- базальная клетка; 3 - бокаловидная клетка; 4 - вставочная клетка; 5 - реснички; 6 - микровилы; 7 - митохондрии; 8 - гранулы слизи; 9 - ядро клетки

Реснитчатые клетки имеют на своей поверхности 50-200 ресничек длиной 5-8, диаметром 0,15-0,3 мкм (Рихельман Г., Лопатин А. С., 1994). Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющую собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек. Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозиноподобному белку (Винников Я. Л., 1979). Частота биения ресничек - 10-15 взмахов в минуту, двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов в верхнечелюстных пазухах по направлению от их дна в сторону выводных соустий.

(по Fred S., Herzon М., 1983):
1 - цилиарная мембрана;
2 - центральная пара микротрубочек;
3 - периферическая пара микротрубочек (дуплет); 4, 5, 6 - субъединицы периферического дуплета

Современные представления о движении ресничек мерцательного эпителия базируются на результатах исследований А. М. Lucas и L. С. Douglas, опубликованных в 1934 г.

(по Lucas А. и Douglas L., 1934):
а - эффективная фаза движения ресничек; б - фаза возвратного движения; 1 - верхний вязкий слой слизи; 2 - нижний менее вязкий (перицилиарный) слой слизи; 3 - микроорганизмы и инородные тела

По данным А. М. Lucas и L. С. Douglas (1934), каждый цикл этого движения напоминает гребной удар и состоит из двух фаз: эффективной и возвратной. В первую фазу реснички двигаются как прямой регидный стержень, верхний конец которого описывает дугу в 180°, достигая поверхности покрывающего ее слоя слизи. Во вторую фазу движения реснички смещаются как гибкие нити, прижимаясь свободным концом к поверхности клетки.

Мутации, вызывающие изменения в структуре белков ресничек, приводят к нарушению их функции. Так, при синдроме Картагенера, являющимся аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, сопровождающимся триадой симптомов: 1) бронхоэктазией с хронической бронхопневмонией; 2) хроническим полипозным риносинуситом и 3) инверсией внутренних органов, имеет место неподвижность ресничек мерцательного эпителия всего респираторного тракта. Последнее вызвано отсутствием денениновых ручек (субъединиц периферических дублетов) аксонемы ресничек (Быкова В. П., 1998). Такое отсутствие нормальной физиологической локомоции мерцательного эпителия приводит к нарушению дренажной функции верхнечелюстной пазухи и вызывает ее многочисленные заболевания.

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения рН в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличие контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

В норме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 нед. (Herson F. S., 1983). При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, располагаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь (Baslanum С. В., 1986). Мерцательные клетки соотносятся с бокаловидными, как 5: 1 (Naumann Н., 1996; Herzon F., 1983).

В собственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем эпителий верхнечелюстных пазух, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток, и более вязкий - верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек (Reissing М. A. , 1978; Kaliner М. A. , 1988).

Мерцательные и слизистые клетки образуют так называемый мукоцилиарньй аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5-6 мк, в том числе частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости пазухи в выводное отверстие. Нарушение функции мукоцилиарного аппарата рассматривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию верхнечелюстного синусита (Drettner В., 1984).

Носовая слизь у здоровых людей имеет щелочную реакцию (рН 7,4 ± 0,3). Она содержит целый ряд неспецифических (лизоцим, комплемент, протеазы-ингибигоры) и специфических (иммуноглобулины) защитных факторов (Naumann Н., 1978).

Верхнечелюстные пазухи открываются в носовую полость посредством отверстий, известных как ostium. Отверстия верхнечелюстных пазух находятся на боковых стенках полости носа в решетчатых воронках среднего носового хода. Область в полости носа, куда открывается верхнечелюстная пазуха, называется остио-меатальным, или костно-канальным комплексом.

Остио-меатальный комплекс - это область боковой стенки полости носа, где находятся крючковидный отросток, верхнечелюстное отверстие, средняя носовая раковина, пузырек решетчатой кости и решетчатая воронка.

Крючковидный отросток - это маленький и тонкий кусочек кости с надкостницей, покрытый слизистой оболочкой, который идет параллельно и медиально к боковой стенке носа в передней части среднего носового хода.

Спереди и снизу кость соединяется с боковой стенкой носа. Задняя верхняя кромка заканчивается свободно, не соединяясь с другими структурами. Эта задняя кромка имеет вогнутую форму и проходит параллельно передней поверхности шарообразного выступа решетчатой кости. Плоская щель между большим пузырьком решетчатой кости и крючковидным отростком известна под названием полулунной щели (hiatus semilunaris). Она является входом в полость, связанную медиально с крючковидным отростком и латерально - с боковой стенкой носа. Это трехмерная полость известна под названием решетчатой воронки (ethnzoid infimdibulurri). Верхнечелюстная пазуха, а также лобная пазуха и передние клетки пазухи решетчатой кости выходят в решетчатую воронку, а потом - в полулунную щель.

Комплекс важен, поскольку все пазухи дренируются через его очень узкие щели. При уплотнении слизистой оболочки или при любой врожденной аномалии очень велика вероятность возникновения заложенности, застоя и попадания возвратной инфекции в верхнечелюстную пазуху. Функциональная эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух основывается на концепции, что данный комплекс необходимо дренировать, чтобы восстановить нормальную дренажную функцию пазух.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух (синуситы) относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По литературным данным, больные синуситами составляют около 1/3 общего числа госпитализированных в ЛОР-стационары (Козлов М. Я., 1985; Солдатов И. Б., 1990; Пискунов Г. 3. [и др.], 1992; Арефьева Н. А., 1994). Большинство авторов по частоте вовлечения в воспалительный процесс ставят на первое место верхнечелюстную пазуху (верхнечелюстной синусит). По течению различают острый и хронический синусит. В этиологии как острых, так и хронических синуситов, основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи. Наиболее частый путь - через естественные соустья, сообщающие пазуху с полостью носа. При острых инфекционных заболеваниях (тифы, дифтерия, скарлатина, корь) заражение пазух возможно гематогенным путем. В этиологии верхнечелюстных синуситов играют роль и гнойные очаги зубочелюстной системы, особенно больших и малых коренных зубов, прилегающих к нижней стенке пазухи. Наиболее частой причиной возникновения одонтогенного верхнечелюстного синусита являются инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта, пломбировочный материал, фрагменты сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы у корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного верхнечелюстного синусита (Овчинников Ю. М., 1995).

Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит (гайморит) относится к наиболее известным заболеваниям околоносовых пазух. При этом синусите больных беспокоит головная боль, локализующаяся в области проекций верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях ее распространение отмечено в области лба, скуловой кости, виска. Она может иррадиировать и в глазничную область и в верхние зубы, т. е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление и ощущение как бы «прилива» тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана со вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в результате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление припухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выраженный отек лица, а также век более характерен для осложненного синусита. Больные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой оболочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие серозных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, перекрывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области среднего носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторону. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его наличии) появится в среднем носовом ходе.

Диагноз острого одонтогенного синусита устанавливается на основании жалоб, анализа описанной симптоматики и результатов лучевого обследования. Рентгеновское исследование в настоящее время продолжает оставаться ведущим среди лучевых и других неинвазивных диагностических методов. При рентгенологическом исследовании верхнечелюстных пазух применяют носолобную и носоподбородочную укладки, а также проводится ортопантомограмма и прицельные снимки зубов. Более информативным рентгенологическим исследованием является линейная томография. Еще больше информативна компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

. Фронтальная (коронарная) проекция. Срез проходит через верхнечелюстные пазухи (1) и клетки решетчатого лабиринта (2):
а - хорошо видны соустья верхнечелюстных пазух с полостью носа (стрелка), крючковидный отросток (две стрелки), формирующие остио-меатальный комплекс; б - в левой верхнечелюстной пазухе и левом решетчатом лабиринте имеется воспалительный процесс с вовлечением структур остио-меатального комплекса. Отмечается гаперостоз левой верхнечелюстной пазухи, указывающий на хроническое воспаление (стрелка)

Рентгеновские и КТ-методы исследования производят известную лучевую нагрузку. Поэтому в тех случаях, когда она не желательна (например, лицам, получившим лучевое поражение), целесообразно применение методов, не основанных на ионизирующем излучении. Таким наиболее известным и простым методом является диафаноскопия. Диафаноскоп представляет собой малогабаритный прибор, позволяющий локально освещать околоносовые пазухи. В темной комнате осветитель диафаноскопа вводят в рот больного. В норме хорошо освещаются воздухосодержащие верхнечелюстные пазухи, которые представляются в виде розовых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они не просвечиваются. Результаты исследования при диафаноскопии носят ориентировочный характер. В последние годы в амбулаторную практику внедряются методы ультразвуковой биолокации, термографии и тепловидения. Эти методы отличаются безопасностью и быстротой получения результатов. Однако их информативность уступает рентгенологическим, КТ и МРТ исследованиям.

При исследовании верхнечелюстных пазух применяют также пункцию и трепанопункцию.

Наиболее распространенной манипуляцией является пункция верхнечелюстной пазухи. Пункция производится под эпимукозной (аппликационной) анестезией 2 % раствором дикаина или 3-5 % раствором кокаина с добавлением нескольких капель 0,1 % раствора адреналина. Прокол пазухи производится иглой Куликовского, которая вводится под нижнюю носовую раковину, отступя 2 см от ее переднего конца в месте прикрепления раковины к латеральной стенке, где ее толщина - наименьшая. Возможные при этом осложнения (среди них попадание иглы в глазницу) описаны в монографии И. Я. Темкина (1963). Пункция может быть произведена троакаром, через который доступно введение эндоскопа для обозрения пазухи.

Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный. Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата возможно наблюдать уровень жидкости. Лечение неосложненных острых одонтогенных верхнечелюстных синуситов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Полисинуситы, а также верхнечелюстные одонтогенные синуситы, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны лечиться в стационаре. Лечение острых одонтогенных синуситов, как и других очаговых инфекций, состоит из сочетания общих и местных методов. В основе местного лечения острых синуситов лежит известный принцип «ubi pus bi evacuo» (если гной - удали).

Все лечебные мероприятия, лежащие в основе этого принципа, направлены на лечение зубов, прилегающих к нижней стенке верхнечелюстных пазух и улучшение оттока гнойного секрета из пазух. Первым и простейшим из них является анемизация слизистой оболочки полости носа, которую можно осуществить, используя официнальные сосудосуживающие средства (нафтизин, санорин, галазолин). Более эффективно целенаправленное промазывание врачом слизистой оболочки в области среднего носового хода 3-5 % раствором кокаина либо анестетика - 2 % раствора дикаина с 3-4 каплями 0,1 % раствора адреналина на 1 мл препарата. Анемизация слизистой оболочки и уменьшение ее объема способствуют расширению соустий пазух и облегчают отток экссудата. Этому также способствуют тепловые процедуры (солюкс, диатермия, УВЧ). Однако назначаться они должны при условии хорошего оттока из пазух. Не потерял своего значения и компресс. Правильно наложенный на соответствующую половину лица, компресс улучшает микроциркуляцию в области воспалительного процесса, уменьшает отек мягких тканей лица и слизистой оболочки полости носа, восстанавливая проходимость соустий и дренаж пазух. УВЧ плохо переносится больными с сосудистыми нарушениями, в том числе с вегетативно-сосудистой дистонией.

В последние годы диапазон физиотерапевтических средств расширился. Появились новые аппараты для микроволновой терапии (например, «Луч-2»), позволяющие не только увеличить нагрев тканей, но и локализовать точно дозированную энергию на ограниченный участок, что снижает опасность нежелательных побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют и такие новые методы, как лазеротерапия, магнито- и магнитолазеротерапия.

Пункция верхнечелюстных пазух, несмотря на известные опасности (Темкина И. Я., 1963), продолжает оставаться одним из наиболее распространенных методов консервативного лечения и применяется как в стационарной, так и в амбулаторной практике.

При необходимости повторных пункций верхнечелюстных пазух прибегают к постоянным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций.

Через введенную дренажную трубку проводят систематическое промывание пазухи изотоническим либо фурацилиновым (1: 5000) раствором и вводят другие лекарственные препараты (чаще антибиотики).

Введение лекарственных растворов в верхнечелюстные пазухи возможно по методу «перемещения» по Проетцу. При этом методе в полости носа с помощью хирургического отсоса создается разрежение. Оно позволяет удалять из пазух патологическое содержимое, и после вливания в полость носа лекарственных растворов последние устремляются в открывшиеся пазухи.

Более успешно беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, особенно при полисинуситах, проводится с помощью синукатетера «ЯмиК» (Марков Г. И., Козлов В. С., 1990; Козлов В. С., 1997). Данный аппарат позволяет создавать управляемое давление в полости носа и околоносовых пазухах и за счет этого эвакуировать патологический экссудат из пазух с последующим введением в них лекарственных растворов через открывшиеся соустья.

В качестве общего лечения больных острым одонтогенным верхнечелюстным синуситом назначают анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и антибактериальные препараты. В настоящее время в связи с известными неблагоприятными побочными эффектами антибиотиков (дисбактериоз, развитие грибковой флоры, аллергизация, угнетение выработки антител) наблюдается тенденция к сужению показаний к их применению. Однако, в случае необходимости, может быть назначен пенициллин по 500 000 ЕД 4-6 раз в сутки, а также другие антибиотики, имеющие более широкий спектр действия (цепорин, кефлин, кефзол и др.). Назначение антибиотиков следует корригировать в соответствии с чувствительностью микрофлоры, полученной из очага воспаления. Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, сульфален, бисептол и др.) назначаются как самостоятельно, так и в сочетании с антибиотиками. Учитывая вероятность наличия анаэробной флоры, обычно при острых синуситах с выраженной клинической формой антибактериальную терапию рекомендуется усилить препаратами, обладающими этиотропным действием на анаэробную инфекцию (трихопол, метрагил).

При одонтогенных верхнечелюстных синуситах, когда приходится удалять «причинные» зубы (осложненный кариес, пародонтит) возможно нежелательное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Образовавшийся канал, соединяющий пазуху с полостью рта (ороантральный свищ), может закрыться самостоятельно или после повторных смазываниях йодной настойкой. В противном случае прибегают к пластическому закрытию свища путем перемещения лоскута, выкроенного из мягких тканей десны, что представляет собой непростую операцию, наиболее успешно выполняемую челюстно-лицевыми хирургами.

В последнее время для закрытия свежих ороантральных сообщений применяют имплантационные материалы (коллагеновые пленки с метилурацилом и композиции «гидроксиапатит-хонсурид»), что значительно сокращает сроки и повышает эффективность его лечения (Рождественская Е. Д., 1998). Р. Г. Анютин (1999) для этой цели применяет другие композитные материалы, созданные на основе гидроксиапатита, - гидроксиапол и колапол.

Хронические одонтогенные верхнечелюстные синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяющихся и недостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характера - таких, как снижение реактивности организма, нарушение дренажа и аэрации пазухи, вызванных анатомическими отклонениями и патологическими процессами в полости носа, а также заболеваниями зубов.

Разнообразие патоморфологических изменений при хронических синуситах, представляющее собой различные варианты экссудативных, пролиферативных и альтернативных процессов определяет пестроту клинико-морфологических форм и трудности их классификации.

В настоящее время наиболее приемлемой продолжает оставаться классификация хронических синуситов, предложенная Б. С. Преображенским (1956). Согласно этой классификации, различают экссудативные (катаральная, серозная, гнойная) и продуктивные (пристеночно-гиперпластическая, полипозная) формы синуситов, а также холестеатомный, некротический (альтеративный), атрофический и аллергический синуситы.

При экссудативных формах наблюдается картина диффузной воспалительной инфильтрации лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками. Она более выражена при гнойной, чем при катаральной и серозной формах. В этих случаях эпителий уплощен, местами метаплазирован. Отек наблюдается в очагах наибольшего воспаления.

При гиперпластических формах утолщение слизистой оболочки более выражено, чем при предыдущих формах. Патоморфологические изменения носят преимущественно пролиферативный характер за счет разрастания соединительнотканных элементов собственного слоя слизистой оболочки. Отмечается образование грануляционной ткани и полипов. Развитие соединительной ткани в одних участках может сочетаться со склерозом и уплотнением слизистой оболочки в других ее местах (Воячек В. И., 1953). Воспалительный процесс распространяется на все ее слои, захватывая в ряде случаев и периостальный слой. Это приводит к периоститу, а при неблагоприятном развитии процесса и к остеомиелиту. Вследствие развития склероза слизистой оболочки и задержки резорбтивных процессов при заболевании кости возможно образование псевдохолестеатомы, представляющей собой сгущенную слизь без холестериновых включений и с большим количеством лейкоцитов, а также колоний гнилостных микробов. Накопление псевдохолестеатомных и казеозных масс и оказываемое ими давление на стенки верхнечелюстных пазух приводят к резорбции костной ткани и образованию свищей (Хилов К. Л., 1960). В настоящее время установлено, что такие формы синуситов могут развиваться и вследствие грибковых поражений пазух (Дайняк Л. Б., Кунельская Н. Я., 1979; Лопатин А. С., 1995). Особое место занимают аллергические формы синуситов, которые сочетаются с аналогичными процессами в полости носа и называются аллергическими риносинуситами (риносинусопатиями). Для этой формы характерно появление в верхнечелюстных пазухах образований округлой формы. Они представляют собой локальный отек слизистой оболочки и часто неправильно называются кистами. В этих случаях при пункции верхнечелюстной пазухи игла прокалывает это кистоподобное образование и в шприц изливается серозная жидкость янтарного цвета, а стенки пузыря спадаются.

Принципиальное отличие такой псевдокисты от истинной кисты одонтогенного происхождения состоит в том, что она имеет только наружную эпителиальную выстилку, образованную слизистой оболочкой пазухи. Полость псевдокисты образуется в результате расщепления собственного слоя слизистой оболочки накапливающимся в ее толще транссудатом. Истинная же киста одонтогенного происхождения имеет еще и внутреннюю эпителиальную оболочку, исходящую из пародонта.

:
1 - внутренняя эпителиальная оболочка, исходящая из пародонта; 2 - слизистая оболочка, выстилающая пазуху

Величина псевдокисты (аллергического отека слизистой оболочки) может изменяться под действием гипосенсибилизирующей терапии и назначения глюкокортикоидов.

На рентгенограммах в случаях одонтогенных кист может быть замечен тонкий, частично резорбированный костный слой, контурирующий кисту. Он образован в результате смещения нижней стенки верхнечелюстной пазухи развивающейся кистой.

Клинические симптомы при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах вне стадии обострения менее выражены, чем при острых. У отдельных больных возможно снижение трудоспособности. Характер симптомов и их выраженность во многом зависят от формы синусита, локализации процесса и его распространенности. Головная боль при хронических синуситах менее сильная, она может иметь неопределенный характер. Однако в ряде случаев больные точно локализуют боль в области пораженной пазухи. Заложенность носа обычно умеренная, более выраженная при полипозных аллергических и грибковых формах синусита, что связано с аналогичными поражениями слизистой оболочки полости носа. Нередко больные отмечают нарушение обоняния.

Характер выделений из носа также зависит от формы синусита. При грибковых поражениях они имеют определенные характерные отличия. Так, при плесневых микозах отделяемое обычно вязкое, иногда желеобразное, имеет белесовато-серое или желтоватое окрашивание. При аспергиллезе выделения серого цвета, возможны черноватые вкрапления, которые могут быть густыми, напоминая холестеатомные массы. При кандидозе выделения подобны творожистой массе белесоватого цвета.

При грибковых синуситах нередко отмечаются неврологические боли в области пораженной пазухи. Чаще, чем при других формах синусита, наблюдается припухлость мягких тканей лица, обычно в области верхнечелюстной пазухи (Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я., 1979).

При обострении хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов клиническая картина напоминает острый процесс поражения пазухи и нередко зависит от наличия или отсутствия осложнений. Необходимо обратить внимание на способность хронических синуситов протекать в маловыразительной латентной форме, когда клинические симптомы недостаточно ясны. Такое состояние свидетельствует о наличии известного равновесия в развитии патологического процесса - равновесия между организмом и болезнью. Вызывая перенапряжение и истощение иммунных механизмов, оно приводит, как правило, к развитию тех или иных, нередко очень серьезных, осложнений. Именно на такую особенность латентных синуситов указал А. И. Фельдман (1929), дав им не только безупречное определение, но и подчеркнув их затаенную опасность. «Латентными синуситами», по словам автора, называются такие, которые проходят скрытно, незаметно для больного и даже врача; их физические симптомы почти отсутствуют, и только какое-нибудь осложнение со стороны соседних органов заставляет и больного, и врача обратить внимание на нос. Интересно отметить, что еще в 1857 г. профессор Медико-хирургической академии Заблоцкий-Десятовский в своей работе «О болезнях носа и носовых полостей» отмечал, что их хронические заболевания часто протекают бессимптомно или малосимптомно.

Диагноз хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а также КТ- и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов. Они дополняются пункциями пазух и лабораторными исследованиями полученного содержимого.

Необходимо отметить, что проведение описанных диагностических процедур требует от врача хорошей ориентации в глубоких отделах носа и высокой техники манипуляций.

Тактика лечения хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов определяется клинической формой заболевания. При обострении хронического синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечатся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и методы лечения, которые применяются при лечении острых синуситов. Продуктивные формы хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зрительных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оперативное лечение.

При полипозном синусите , сочетающемся с полипозом носа, показана предварительная носовая полипотомия.

Основная цель хирургического лечения при хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах состоит в удалении пораженных зубов и создании условий для восстановления нормальной функции пораженной верхнечелюстной пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остио-меатального комплекса.

Современные представления о функциональной значимости слизистой оболочки (транспортной функции мерцательного эпителия) определяют максимальное щажение тканей. В связи с этим некоторые авторы (Proetz, 1953) сравнивают выскабливание слизистой оболочки пазухи во время операции по поводу хронического синусита с удалением слизистой оболочки бронхов при бронхите. Аналогичной позиции придерживаются и другие авторы (Воячек В. И., 1953; Хилов К. Л., 1960; Пискунов С. З., Пискунов Г. З., 1991).

Известно значительное число различных вариантов и модификаций оперативных вмешательств на верхнечелюстных пазухах, предложенных для лечения синуситов. Все они, в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпихмукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции - операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А. И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3-4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба.

:
а - разрез слизистой оболочки по передней стенке пазухи; б - расширение трепанационного отверстия; в - наложение соустья пазухи с нижним носовым ходом

Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется эллипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. Однако в большинстве случаев при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает и он удаляется. Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 сут.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А. Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операций по Калдвелл-Люку. А. Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив, медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Следует отметить, что большинство челюстно-лицевых хирургов при хирургическом лечении одонтогенного верхнечелюстного синусита, особенно при наличии стойкого ороантрального сообщения, оперируют с применением традиционной методики радикальной максиллотомии и пластики сообщения.

Однако анализ изучения жалоб больных в отдаленные сроки после операции показывает, что наиболее часто больные жалуются на выделения из носа на стороне операции, на чувство тяжести и дискомфорта в области оперированной верхней челюсти, на нарушения чувствительности кожи и слизистой оболочки верхней губы на соответствующей стороне, на онемения слизистой оболочки десны и чувство онемения в зубах верхней челюсти (Цвигайло Д. А., 2001). При этом немаловажную роль играют послеоперационные рубцовые изменения в выстилающей слизистой оболочке верхнечелюстной пазухе, вследствие которых образуются зоны застоя, препятствующие продвижению секрета в синусе, в норме направленного к естественному соустью за счет колебательных движений ворсинок мерцательного эпителия. Все это создает благоприятную почву для развития хронического воспалительного процесса в оперированной пазухе. В подобной ситуации отек слизистой оболочки полости носа, возникающий при простудных заболеваниях, является пусковым моментом обострения хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита.

Поэтому в настоящее время хирургическое лечение хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов с наличием стойкого ороантрального сообщения в специализированных клиниках проводятся по щадящей эндоскопической методике максиллотомии с одномоментной пластикой ороантрального сообщения.

Эндоназальные операции околоносовых пазух разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов эндоназальные операции стали внедряться в клиническую практику.

Современные эндоназальные синусотомии базируются на оперативной технике, разработанной еще в начале XX в. Галле, О. Гиршем, А. Ф. Ивановым, Ф. С. Бокштейном и др. Уместно добавить, что эндоназальные операции являются реальным воплощением щадящего принципа В. И. Воячека в оториноларингологии, пропагандируемого им на протяжении всей его продолжительной клинической деятельности.

Приводим описание современной эндоназальной полисинусотомии. Операция начинается с предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Производится детальная средняя риноскопия с определением всех анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняется средняя носовая раковина. Производится идентификация крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекается крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами. Этими же щипцами перфорируется передняя стенка решетчатой буллы, при этом инструмент проникает в ее полость. Удаляя костные перемычки, последовательно вскрываются все клетки решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием черепа. Кость в этой области имеет, как правило, более белый оттенок. Следует помнить, что слишком медиальное манипулирование на основании черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента в переднюю черепную ямку. С другой стороны, слишком латеральное направление инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы, для расширения соустья верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления крючковидного отростка, предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Он подводится в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Используя кусачки для антротомии, так называемый обратный выкусыватель или острую ложку (кюретку), соустье расширяют.

:
а - носовые щипцы-кусачки (обратный выкусыватель) для антротомии (вскрытия верхнечелюстной пазухи); б - ложка типа Siebermann - Ю. Б. Преображенского; в - ложка с острыми краями (т. н. зубатка), предложенная на кафедре отоларингологии академии

Оно должно распространяться кзади от верхнего края нижней носовой раковины и кпереди до уровня слезного бугорка, имея диаметр 5-7 мм. Следует при этом учитывать, что расширение соустья кпереди дальше уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих путей, а кзади до уровня заднего конца средней носовой раковины опасно повреждением a. sphenopalatina. Чрезмерное расширение соустья кверху может привести к травме орбиты.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Верхнечелюстная пазуха ─ это парный орган, полость, расположенная справа и слева от носа. Другие названия ─ гайморова пазуха, верхнечелюстной синус. Она является наиболее крупной из всех придаточных полостей носа. Занимает большую часть кости, объём в среднем 10-12 см 3 . Вид пазух зависит от индивидуальной конституции человека, может изменяться с возрастом.

Как устроена придаточная пазуха

Синус верхней челюсти напоминает четырёхгранную пирамиду, состоящую из 5 внутренних стенок:

• верхняя;
• нижняя;
• передняя (лицевая);
• задняя (задненаружная);
• внутренняя (медиальная).

Верхняя стенка средней толщины (не более 1,2 мм), располагается под глазницей. Подходя к отростку скул и подглазничному краю, она утолщается. В толще проходит подглазничный нерв. При инфекционном воспалении возрастает риск вовлечения в патологический процесс органа зрения.

Нижняя стенка является самой тонкой. Она сформирована альвеолярным отростком нижней челюсти, который образует границу между синусом и ротовой полостью. У некоторых людей на участках перегородки может отсутствовать костная ткань. Есть только надкостница, которая ограждает нервы и сосуды от эпителиальной оболочки. Это дно пазухи, анатомически соответствует лункам последних 4 зубов на верхней челюсти. Через лунку зуба можно вскрыть пазуху при скоплении экссудата. Острый воспалительный процесс может охватить зубы, дёсны.

Медиальная стенка соприкасается с носовой полостью. Она полностью состоит из губчатой костной ткани. Толщина в срединной части 0,7-2,2 мм, к краю передненижнего угла до 3 мм. Вверху и кзади на стенке есть расщелина ─ отверстие, соединяющее гайморову пазуху с носовым проходом. Она локализуется высоко, под самым дном глазницы. Такая анатомия способствует застою слизи и развитию воспаления. К передней части медиальной стенки прилежит носослёзный канал, к задней ─ ячейки решётчатого лабиринта.

Анатомия лицевой верхнечелюстной пазухи охватывает район верхней челюсти между альвеолярным отростком и краем под глазницей. Это самая толстая стенка придаточной пазухи. Снаружи её блокирует мышечная ткань лица. В этом месте синус можно пальпировать. В центре есть углубление ─ «клыковая ямка» (тонкое место лицевой стенки). По верхнему краю располагается отверстие, где выходит подглазничный нерв. Здесь также переплетаются ветви тройничного нерва и крупная подглазничная артерия.

Задняя стенка расположена параллельно верхнечелюстному бугру, имеет вид компактной пластины. Она расширяется и формирует альвеолярный и скуловой отростки, состоящие из губчатого вещества. Толщина варьируется от 0,8 до 4,7 мм. В стенке проходит множество капилляров и альвеолярных канальцев. При чрезмерном наполнении пазухи воздухом или в результате деструктивных процессов стенки канальцев истончаются. Это приводит к тому, что эпителиальная оболочка вплотную прилежит к нервам и кровеносным сосудам. С тыльной стороны она прилегает к крылонёбной ямке и сплетению лимфатических, венозных сосудов. Поэтому при воспалении создаётся риск заражения крови.

Внутри все стенки верхнечелюстной пазухи выстланы мерцательным эпителием. Он отличается небольшой численностью сосудов, нервов, бокаловидных клеток, которые продуцируют слизь для нормального функционирования органа. Поэтому воспалительно-инфекционные заболевания могут продолжительно время протекать без явных симптомов и переходить в хроническую стадию . Пневматизация (наполнение пазух воздухом) является физиологической нормой.

Физиология пазух верхней челюсти

Основные функции верхнечелюстных пазух:

• дыхательная;
• защитная;
• обонятельная;
• речевая (резонаторная).

Верхнечелюстная пазуха активно участвует в носовом дыхании. При вдохе воздух попадает в синус, где проходит очищение, увлажнение, в зимнее время года согревание. Эти действия выполняет мерцательный эпителий. Он задерживает мелкие инородные частицы, вредные вещества. Мукоцилиарная система (реснитчатый аппарат) обеспечивает защиту от патогенных микробов (слизь обладает бактерицидными свойствами), переохлаждения органов дыхания. Сухой воздух увлажняется в пазухах и предотвращает пересыхание гортани, трахеи, бронхов.

Синусы также обладают барорецепторными свойствами, стабилизируют давление воздуха в носовых проходах при внешнем колебании атмосферного давления.

При заболеваниях пазух нарушается обонятельный анализатор носа. Нарушается восприятие запахов в специальной области ─ от обонятельной щели до низа средней носовой раковины. Во время заложенности нарушается форсирование и диффундирование (проникновение) воздуха.

Воздухоносные синусы вместе с гортанью, глоткой участвуют в формировании голоса. При прохождении по пазухам воздух резонирует, что придаёт определённый индивидуальный тембр издаваемых звуков. При воспалении слизистая оболочка утолщается, объём пазухи сокращается. Это частично изменяет голос человека. Если повреждён нерв, что повлекло парез или паралич, развивается открытая или закрытая гнусавость.

Объём воздуха верхнечелюстных синусов суммарно составляет 30-32 см 3 . Наполняясь воздухом, пазухи облегчают вес черепных костей. Они также придают индивидуальную форму, особенности строения лицевой части головы. При физическом воздействии синусы выполняют функцию амортизаторов, уменьшая силу внешнего удара, снижая степень травмы.

Болезни гайморовых синусов

Заболевание, диагностируемое чаще других ─ это воспаление верхнечелюстной пазухи. По форме, болезнь бывает острой и хронической, по месту локализации гайморит делится на односторонний (правый или левый), двусторонний.

Причины воспаления по степени убывания:

• вирусы;
• бактерии;
• аллергические агенты;
• механические травмы, химические ожоги;
• врождённые аномалии носовой перегородки и лицевых костей;
• полипы, злокачественные опухоли, инородное тело.

В зависимости от перечисленных факторов, воспаление пазухи бывает инфекционное, аллергическое, вазомоторное (нарушение тонуса сосудов).

У детей часто диагностируются травмы слизистой синуса, связанные с попаданием инородного тела. Тяжёлые последствия случаются при механических повреждениях целостности костей во время удара качелей, падения. Наиболее опасна автомобильная травма, при которой происходят серьёзные смещения костных отломков с повреждением магистральных сосудов и нервов .

Врождённые и приобретённые аномалии, которые впоследствии приводят к катару:

• искривление хрящевой перегородки носа;
• свищи носовой спинки (врождённый или после неправильного удаления зуба);
• кисты, содержащие сальную массу и пучки волос.

Поверхностное расположение пазух верхней челюсти делает их доступными для медикаментозного лечения, операций, устранения дефектов методами пластической хирургии.

С каждой стороны к полости носа примыкают верхне челюстная и лобная пазухи, решетчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная , или гайморова , пазуха , sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости.

Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; ее вместимость у взрослого - в среднем 10-12 см3. По форме гайморова пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка - у скулового отростка верхней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя, или глазничная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-небной ямкам. Нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения наиболее важна; она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Эта стенка, за исключением ее нижней части, довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки.

Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. При воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область глазницы. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи.

Передняя, или лицевая, стенка верхнечелюстной пазухи образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наиболее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края «клыковой ямки» расположено отверстие для выхода подглазничного нерва, foramen infraorbitale. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris).

Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи , находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов. Это дает возможность при надобности вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку. При средних размерах гайморовой пазухи ее дно находится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Нос является начальной частью верхних дыхательных путей и делится на три отдела:
- наружный нос.
- полость носа.
- околоносовые пазухи.

1. Костная часть остова состоит из следующих элементов:
-парных носовых костей;
-лобных отростков верхней челюсти;
-носового отростка лобной кости.
2. Хрящи наружного носа парные:
-треугольные;
-крыльные;
-добавочные.
3. Кожа, покрывающая нос имеет следующие особенности:
-обилие сальных желез, преимущественно в нижней трети наружного носа;
-большое количество волосков в преддверии носа, выполняющих защитную функцию;
-обилие кровеносных сосудов, анастомозирующих между собой.

Полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта. Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и имеет передние отверстия - ноздри и задние - хоаны, ведущие в носоглотку. Каждая половина носа имеет четыре стенки.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована:
четырехугольным хрящом в переднем отделе;
перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе;
сошником в нижнезаднем отделе.

Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды.

Нижняя стенка, или дно полости носа, образована:
альвеолярным отростком верхней челюсти;
небным отростком верхней челюсти;
горизонтальной пластинкой небной кости.

Латеральная стенка , имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа - носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы - верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах:

в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных;

в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе - канал лобной пазухи, в средней части хода - передние и средние клетки решетчатой кости;

в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих защитную функцию, но и создающих условия для возникновения фурункулов и сикоза.

Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с цилиндрическим мерцательным эпителием. Здесь содержится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.

Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие специальный секрет для растворения органических веществ.

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеется четыре пары пазух:
верхнечелюстные,
лобные,
решетчатый лабиринт и
клиновидные (основные).

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3.
Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи.
Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений.
Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба.
Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки:
нижнюю глазничную - самую тонкую,
переднюю - самую толстую до 5-8 мм,
заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и
внутреннюю - перегородку.
Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Особенности строения околоносовых пазух в детском возрасте

У новорожденных имеется только две пазухи: верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов. К концу первого года жизни пазуха приобретает округлую форму. К 6-7 годам зубы постепенно занимают свое положение, и пазуха становится многогранной. В раннем детском возрасте ближе всего к пазухе расположен клык, в 6 лет располагаются два премоляра и моляр. К 12 годам объем пазухи увеличивается и топография приближается к норме взрослого человека.

Клетки решетчатого лабиринта у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и полностью развиваются к 14-16 годам.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Гайморова пазуха находится в черепе человека в области верхней челюсти (с обеих сторон носа). С анатомической точки зрения она считается самым большим по объему придатком носовой полости. Средний объем гайморовой пазухи взрослого человека может составлять 10-13 см³.

Анатомия гайморовых пазух

Размеры и формы верхнечелюстных пазух имеют свойство изменяться в зависимости от возраста человека. Чаще всего их форма может напоминать нечто вроде четырехсторонней пирамиды неправильной формы. Границы этих пирамидок определяют четыре стенки:

• верхняя (глазная);
• передняя (лицевая);
• задняя;
• внутренняя.

В своем основании пирамидка имеет так называемое дно (или нижнюю стенку). Нередко встречаются случаи, когда ее очертания имеют несимметричную форму. От толщины стенок этих полостей зависит их объем. Если верхнечелюстная пазуха имеет толстые стенки, то ее объем будет значительно меньше. В случае тонких стенок, соответственно, и объем будет больше.

При нормальных условиях формирования гайморовы пазухи имеют сообщение с носовой полостью. Это, в свою очередь, имеет немаловажное значение для формирования обоняния. Специальный участок гайморовых пазух принимает участие в определении запаха, выполняет дыхательные функции носа и даже имеет резонирующий эффект на этапах формирования голоса человека. За счет полостей, расположенных вблизи носа, формируются уникальные для каждого человека звук и тембр.

Внутренняя стенка гайморовых пазух, ближе всего граничащая к носу, обладает отверстием, соединяющим пазуху и средний носовой ход. Каждый человек имеет четыре пары носовых пазух: решетчатые, лобные, гайморовы и клиновидные.

Дно верхнечелюстных полостей формируется альвеолярным отросточком, который и отделяет ее от полости рта. Нижняя стенка пазух располагается в непосредственной близости от коренных зубов. Это часто приводит к тому, что зубы могут достигать своими корнями дна пазух и покрываются слизистой оболочкой. В ее основу входят малое число сосудов, клетки бокаловидной формы и нервные окончания. Это приводит к тому, что воспалительные процессы и заболевание гайморитом могут существовать длительный период без серьезной симптоматики.

Стенки верхнечелюстных полостей

Глазная (верхняя) стена является более тонкой в сравнении с другими стенками. Самый тонкий участок этой стенки находится в районе заднего отделения.

В случае гайморита (воспалительный процесс, сопровождаемый заполнением гайморовых полостей слизью и гноем) пораженные участки будут находиться в прямой близости к области глазниц, что очень опасно. Это связано с тем, что в самой стенке глазниц расположен канал с подглазным нервом. Очень часто встречаются случаи, когда этот нерв и важные сосуды расположены на близком расстоянии от слизистых оболочек гайморовых пазух.

Носовая (внутренняя) стена имеет особую важность (на основании многих клинических исследований). Это связано с тем положением, что она имеет в соответствии с основной частью среднего и нижнего носовых ходов. Ее особенность заключается в том, что она достаточно тонкая. Исключение составляет нижняя часть стены. При этом постепенное истончение происходит от низа кверху стенки. Около самого дна глазниц располагается отверстие, через которое происходит сообщение носовой полости с гайморовыми пазухами. Это часто приводит к тому, что воспалительный секрет в них застаивается. В районе задней части носовой стенки располагаются ячейки решетчатой формы, а место носослезного канала расположено около передних частей носовой стенки.

Район дна в этих полостях располагается близко к альвеолярному отростку. Нижняя стенка гайморовых пазух нередко находится над луночками последних четырех зубов верхнего ряда. В случае острой необходимости верхнечелюстная пазуха вскрывается путем соответствующей зубной лунки. Очень часто дно пазух располагается на одном уровне с дном носовой полости, но это при обычном объеме гайморовых пазух. В иных случаях она располагается чуть ниже.

Образование лицевой (передней) стенки гайморовых пазух происходит в районе альвеолярного отросточка и подглазного края. В этом процессе немаловажную роль играет верхняя челюсть. В сравнении с другими стенками верхнечелюстных пазух лицевая стенка считается более толстой.

Ее покрывают мягкие ткани щек, ее можно даже нащупать. Так называемая клыковая яма, которой именуют плоские ямки, находящиеся в центральной части передней стенки, является самой истонченной частью. На верхнем крае этого участка располагается выход для глазных нервов. Сквозь лицевую стенку гайморовой пазухи проходит тройничный нерв.

Соотношение гайморовых пазух и зубов

Очень часто встречаются случаи, когда возникает необходимость хирургического вмешательства в области верхних зубов, на что оказывает влияние анатомическая характеристика гайморовых пазух. Это касается и имплантатов.

Существуют три вида соотношений нижней стенки верхнечелюстных пазух и верхнего ряда зубов:

• дно носовой полости находится ниже, чем нижняя стенка гайморовых полостей;
• дно носовой полости расположено на одном уровне с дном верхнечелюстных пазух;
• носовая полость своим дном располагается выше нижних стенок гайморовых пазух, что дает возможность зубным корням иметь свободное прилегание к полостям.

Когда удаляется какой-нибудь зуб в районе верхнечелюстной пазухи, начинается процесс атрофии. Двухсторонний характер этого процесса в результате дает быстрое количественное и качественное ухудшение верхнечелюстных костей, вследствие чего дальнейшая имплантация зубов может считаться весьма затруднительной.

Воспаление гайморовых полостей

В случае воспалительного процесса (чаще всего воспалительные поражения затрагивают не одну полость) недуг диагностируется врачами как гайморит. Симптоматика заболевания следующая:

• боль в районе полостей;
• дыхательная и обонятельная дисфункция носа;
• продолжительный насморк;
• высокая температура;
• раздражительная реакция на свет и шум;
• слезоточивость.

В некоторых случаях наблюдается отек щеки пораженной стороны. Во время ощупывания щеки может присутствовать тупая боль. Иногда болью может быть охвачена вся часть лица на стороне воспаленных пазух.

Чтобы более правильно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение, требуется произвести рентгенографический снимок верхнечелюстных полостей, пораженных воспалением. Лечением данного заболевания занимается ЛОР-врач. Чтобы предотвратить появление гайморита, необходимо проводить определенные профилактические меры с целью повышения иммунитета.

Профилактика и лечение воспалительных процессов

Существует несколько простых способов лечения гайморита:

• прогревание;
• промывание;
• компресс.

Когда гайморовы пазухи воспалены, они заполняются воспалительной слизью и гноем. В связи с этим важнейшим этапом на пути к выздоровлению является процедура очистки верхнечелюстных полостей от гнойного накопления.

Сам процесс очищения можно организовать и дома. В этом случае необходимо головой окунуться сначала в предельно горячую воду на 3-5 минут, после чего на 25-30 секунд окунуть голову в холодную воду. Через 3-5 подобных манипуляций следует занять горизонтальное положение, лежа на спине, запрокинув голову так, чтобы получилось вертикальное расположение ноздрей. За счет резкой температурной контрастности пораженные воспалением участки очищаются легче всего.

Не стоит легкомысленно относиться к здоровью, даже если возник небольшой насморк.

Заболевание гайморитом или синуситом составляет серьезную угрозу для общего самочувствия человека, а в некоторых случаях – жизни, особенно если заболевание приобретает хронические признаки.

Гайморит верхнечелюстных полостей часто способствует появлению такого рода болезней, как астма бронхиальная, бронхит хронический или пневмония. В связи с тем, что анатомически гайморовы полости граничат с головным мозгом и глазницами, данное заболевание имеет высокую долю риска дать серьезные осложнения в виде воспаления мозговой оболочки, а некоторых случаях – и мозговой абсцесс.