Лечение язвенной болезни желудка: схема. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Классификация противоязвенных средств

В конце ХХ в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (НР). В настоящее время фармакотерапия ЯБ включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения ЯБ предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни — это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т. е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.
• Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:
• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод;
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе ЯБ, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту — H. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием НР.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения ЯБ с помощью эрадикации инфекции НР обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины . Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H. pylori , отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов .

• Впервые лечение инфекции H. pylori , а следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.
• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.
• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.
• Больным с неосложненной ЯБ ДПК предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.
• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма НР ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) .

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при ЯБ. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения . Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям НР и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно — так как в этом случае быстро развивается устойчивость НР к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных ЯБ ДПК в 70-80% случаев, а при ЯБЖ — в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или ДПК на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов НР, устойчивых к нитроимидазолам . С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации НР. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения НР. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против НР. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках . Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью.

В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты .

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori , с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации — ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день — курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации НР-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией H. pylori . Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) — рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток — Н+ , К+ -АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект

в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола . Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат — нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг .

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП — париет (рабепразол) . При лечении ЯБЖ И ДПК рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности НР к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori .

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции НР развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области .

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация НР полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, — в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации НP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм Н.pylori . В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения - не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;
• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении ЯБЖ и ДПК. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам — альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении ЯБЖ и ДПК в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали

к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с ЯБЖ и ДПК.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении ЯБ, это — НР-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений ЯБ в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения ЯБЖ И ДПК и скорейшего их внедрения в практику врача — терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. ЯБ широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация H. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при ЯБ, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия ЯБ ДПК и ЯБЖ может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.

Литература.

И. В. Маев , доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, Москва

Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозрении на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.

Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те-чение 7—10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Кон-сервативная терапия предусматривает ограничение двига-тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудоч-ную секрецию.

Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб-ное, ограничивается количество соли. Пища должна со-держать значительное количество витаминов.

Основу медикаментозного лечения составляют лекар-ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Эрадикационная терапия (helikobakter pylori )

Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.

Ингибитор протонной помпы .
Омепразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день.
Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день.

В случае неэффективности лечения назначается те-рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик-лин внутрь 500 мг 4 раза в день.

Альтернативные варианты терапии: антисекретор-ная терапия . Ингибиторы протонной помпы — омепра-зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н2-рецепторов гистамина — ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Вспомогательные средства . Антациды (рутацид ) по 1—2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер ) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.

После окончания комбинированной терапии продолжа-ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения ассоциированных с HP . Ранити-дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, рема гель и др.). Сукралъфат (вентер , сукрат гель) 4 раза в сут-ки. Эффективность лечения при язве желудка контроли-руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденаль-ной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к жи-воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/"м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор-диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива-ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита-лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.

При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.

При малигиизации — пациенты направляются к онко-логу для специализированного (оперативного) лечения.

После периода обострения показано санаторно-курорт-ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

Первичная профилактика направлена на предупреж-дение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятно-го психологического микроклимата в семье, на производ-стве, занятия физкультурой и спортом.

Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же-лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле-ние других факторов риска.

Вторичная профилактика предусматривает предупреж-дение обострений заболевания. Для предупреждения обо-стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи-лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре-паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при-нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те-рапия «по требованию», предусматривающая при появле-нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред-ного рецидива или обострения). Оно включает профилак-тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног-да целый год). Проводится санация инфекционных оча-гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге-нологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздо-ровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут-ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.

Без лечения язвенная болезнь грозит опасными осложнениями вплоть до летального исхода. Само по себе заболевание не проходит, и даже в длительные периоды ремиссии патологические изменения в тканях продолжаются, хоть и гораздо медленнее. Современные методики позволяют быстро устранить характерные проявления язвы, эффективно купировать возможные осложнения и избежать рецидива. Схема терапии подбирается с учетом фазы заболевания, имеющихся осложнений, тяжести течения и других важных факторов.

Язвенная болезнь желудка, лечение

При язве эффект дает только комплексное лечение, включающее диету, медикаментозную терапию и ограничение психоэмоциональных факторов. По отдельности эти составляющие не могут полностью устранить заболевание и дают лишь кратковременное облегчение симптомов.

Терапия язвенной болезни основана на следующих принципах:

• активное воздействие на причину заболевания;
• подбор лекарственных препаратов с учетом сопутствующих патологий;
• учет индивидуальных особенностей пациента (активность и возраст больного, наличие аллергических реакций на используемые медикаменты, масса тела);
• соблюдение лечебного режима;
• питание с механическим и химическим щажением слизистой оболочки;
• применение фито- и физиотерапии;
• местное лечение отдельных язвенных образований.

Сначала лечение язвы проводилось Н2-блокаторами, и эти же препараты назначались для профилактики рецидива. Чувствительность к ним бактерий была достаточно высокой, но из-за кислой среды желудка большинство блокаторов теряли свою эффективность. А наличие побочных реакций не позволяло увеличивать концентрацию препаратов. Вследствие этого вместо монотерапии стали использовать двухкомпонентную схему лечения, сочетая препараты высокого бактерицидного действия и средства, устойчивые к кислой среде.

Затем была разработана еще более эффективная схема – трехкомпонентная, которая на данный момент считается классической, если заболевание вызвано бактерией Helicobacter pylori. Терапия включает в себя приём ингибиторов протонной помпы (стандартная доза - 2 раза в сутки, чаще всего используют препарат «Нексиум» (эзомепразол), но возможно использование и омепразола, рабепразола), антибиотики кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).

Схема второй линии, или квадротерапия, включает в себя прием висмута трикалия дицитрата (это «Де-Нол», 120 мг 4 раза в сутки), комбинирующийся с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки). Продолжительность квадротерапии с препаратами висмута составляет 10-14 дней.

Также терапией второй линии является тройная с левофлоксацином (500 или 250 мг 2 раза в сутки), в дополнение в к нему пациент принимает ИППв стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Длительность терапии – 10 дней.

Есть еще альтернативная схема, где врач выясняет индивидуальную чувствительность бактерии-возбудителя к антибиотикам, затем назначают тот препарат, к которому у Helicobacter pylori нет резистентности. Независимо от выбранного варианта, пациент должен находиться под наблюдением врача, чтобы избежать различных осложнений и сохранить трудоспособность.

Медикаментозная терапия при язвенной болезни разделяется на два типа: лечение острых процессов и профилактика рецидива. Обострения лечатся несколькими группами медикаментов, которые купируют воспаления и способствуют заживлению язвенных образований.

Для предупреждения рецидива (основная причина язвы — хеликобактерная инфекция) проводят специальную трехкомпонентную терапию, позволяющую полностью уничтожить возбудителя болезни:

• антибиотики – амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин;

  
  

• антимикробные средства – метронидазол и его производные;

  

• ингибиторы протонного насоса – препараты висмута либо омепразол.

  
  

Схемы лечения

Патологии, вызванные хеликобактерной инфекцией, излечиваются быстрее других типов язвы. Наиболее часто используются семидневные и десятидневные схемы терапии. Классическая схема продолжительностью 14 дней применяется гораздо реже.

10-дневная схема

Курсы приема зависит от локализации язвы: при язве желудка он составляет 7 недель, при дуоденальной – 5 недель.

Если причиной язвы не является бактерия Helicobacter pylori, схема лечения имеет некоторые отличия. Как правило, это двухкомпонентная терапия, цель которой заключается в купировании симптомов заболевания и обеспечении рубцеваний язвы.

В таком случае назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса.

— рабепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

— эзомепразол в дозе20 мг — 2 раза /сутки

— омепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

— лансопразол в дозе 30 мг- 2 раза /сутки

— пантопразол в дозе 40мг – 2 раза /сутки.

Обязательным условием терапии является режим питания и диета. Питание должно быть дробным, 5-6 раз в сутки, с исключением горячих и холодных блюд, а также грубой волокнистой пищи. При обострениях обычно назначают диету №1а и 1б, затем №5. Режим в стационаре – постельный или полупостельный.

Профилактика обострений

Обострения язвенной болезни и вызванные ими осложнения возникают у 5-10% больных, прошедших курс лечения. Чтобы избежать подобных проблем, применяют два типа профилактической терапии: непрерывная терапия. На протяжении длительного периода пациенту назначают прием антисекреторного средства в половинных дозах. Как правило, препарат принимают перед сном;терапия «по требованию». Антисекреторные препараты назначаются при ярко выраженном проявлении симптомов обострения. 3 суток лекарства принимают в полной дозе, затем 14 дней – в половинной.

Одновременно с медикаментозным лечением больному назначается физиотерапия. Вид и количество процедур определяется врачом в зависимости от состояния пациента и степени протекания язвенной болезни. Хороший эффект дает фитотерапия и санаторное лечение.

Видео — Лечение язвенной болезни желудка: схема

1. Пациент должен изменить жизненные привычки, оказывающие негативное влияние на течение болезни: прекратить курение, не приниматьНПВС, ограничить потребление острых, копченых и ма­ринованных продуктов, кофеина, алкоголя, по возможности - уменьшить эмоциональные нагрузки.

2. Терапия ЯБ должна начинаться с диагностики хеликобактерной инфекции. В случае обнаружения HP необходима медикамен­тозная эрадикация микроба.

3. Основу лечения составляют базисные средства - препараты с доказанной способностью ускорять рубцевание язв, большинство из них первоначально может использоваться в виде монотерапии.

4. Лечение язвенной болезни включает 2 компонента: басисное лечение, направленное на скорейшую ликвидацию обострения и профилактическое лечение, нацеленное на предупреждение дальнейших обострении заболевания. Эрадикация HP способствует выполнению обеих задач.

5. Разновидностями профилактического лечения являются: дли­тельная непрерывная поддерживающая терапия и терапия “по тре­бованию” в виде коротких курсов, выполняемых для предупрежде­ния развития обострения при первых его признаках.

6. Перед началом лечения необходимо исключить злокачествен­ную природу изъязвлений желудка (антисекреториые средства мас­кируют клинические проявления болезни).

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Классификация противоязвенных средств

I. Базисные препараты

1. Антисекреторные средства.

2. Антациды.

3. Гастропротекторы.

II. Средства эрадикации HELICOBACTER PYLORI

1. Антибиотики.

2. Другие противомикробные средства.

3. Коллоидный висмут.

Вспомогательные препараты

1. Спазмолитики миотропные.

2. Прокипетические препараты.

3. Стимуляторы регенерации и пролиферации.

4. Психотропные средства.

Антисекреторные средства

Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,

Пантопразол.

Н 2 -гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин, Poкcаmuдuн.

М-холииолитики:

Селективные (М 1 -холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.

- неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.

Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид,

Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.

Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с фун­кционированием гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых ре­цепторов, расположенных на базолатеральной мембране обкладочной клетки. Гистамин является центральным медиатором секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента Н + -К + -АТФ-азы. Суще­ствующие антисекреторные средства могут воздействовать на лю­бой из указанных механизмов регуляции.

Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.

Лекарства, блокирующие этот процесс (бензимидазолы), являются самыми эффективными средствами подавления кислой секреции же­лудка. По своим химическим свойствам ингибиторы протонной пом­пы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париеталь­ных клеток. Там они активируются и прочно связываются с SH-группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное (до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на 80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и стимулированная продукция кислоты. Лекарство быстро элиминируется, но его антисекреторный эффект сохраняется долго, через сутки торможение секреции составляет половину от максимального, а полное восстановление кислотной продукции наступает на 3-4 день.

Полезным свойством ИПП является угнетающее действие на НР. Этот эффект частично объясняется подавлением кислой секреции и из­быточным ощелачиванием антрального отдела желудка, нарушающим жизнедеятельность бактерии, нуждающихся в кислой среде. Бензими­дазолы ингибируют уреазу и одну из АТФ-аз бактерии, стимулиpуют функциональную активность нейтрофилов. Из-за выраженного сниже­ния кислотности замедляется разрушение многих антибиотиков и эндогенных секреторных иммуноглобулинов, воздействующих на НР.

ИПП угнетают активность цитохрома P-450 в печени, что приводит к торможению метаболизма ряда лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при их совместном использовании. Длительное применение ИПП может сопровождаться гипер­плазией энтерохромаффинных клеток с гипергастринемией, при­водить к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В силу этого длительное лечение данными препаратами требует веских показаний и определенной осторожности. Крат­косрочное их применение сравнимо по безопасности с аналогич­ным курсом Н 2 -гистаминоблокаторов.

Бензимидазолы быстро выводятся из организма (80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при нару­шениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побоч­ные явления (головная боль, головокружения, диспептические рас­стройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.

Противопоказания к использованиюИПП, за исключением индивидуальной непереносимости, отсутствуют. Однако при беремен­ности и лактации, а также детям они назначаются только по жизнен­ным показаниям.

Показаниями к применению ИПП являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, ассоциированные с HP, резистентные к лечению другими средствами), синдром Золлингера-Эллисона (препарат выбора) и рефлюкс-эзофагит.

ИПП имеют ряд преимуществ перед другими антисекреторными средствами: выраженное и устойчивое подавление кислой секреции (в отличие от Н 2 -гистаминоблокаторов эффективно подавляют сти­мулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч);

Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении Н2-гистаминоблокаторами, рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и раз­вития толерантности при длительном лечении; хорошая переноси­мость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потен­циальная опасность длительного применения и нежелательное взаи­модействие с другими препаратами (не у всех представителей).

Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)

При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик дей­ствия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе 1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствами - по 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет 60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до (80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препара­та в дозе 40 мг/сут в/в капельно (за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов (диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.

Ланзопразол (ланзап)

Начинает действовать через 0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром нато­щак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекар­ство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об от­носительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.

Пантопразол

Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его ме­таболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечеб­ные дозы - 40 мг в сутки.

Н 2 -гистаминоблокаторы - обратимые и высокоселективные ан­тагонисты Н 2 -рецепторов гистамина, широко представленных в па­риетальных клетках желудка. Препараты подавляют базальную и, и меньшей степени, стимулированную гистамином, гастрином или ацетилхолином секрецию соляной кислоты, снижают объем желудоч­ного секрета и активность пепсина (за счет падения рН). В терапев­тических концентрациях не оказывают существенного воздействия на Н 2 -рецепторы других тканей (сердце, тучные клетки, мозг) и не угнетают секреции в других отделах желудочно-кишечного тракта. Есть сведения, что Н 2 -блокаторы стимулируют выработку простагландииа Е 2 и гликопротеинов слизистой оболочкой желудка, прояв­ляя таким образом гастропротективные свойства.

Широко используются 5 поколений Н 2 -гистаминоблокаторов:

1 - циметидин, 2 - ранитидин, 3 - фамотидин, 4 - низатидинн, 5 - роксатидин. Они существенно различаются по активности: с учетом эквимолярной дозы ранитидин в 5-12 раз, а фамотидин - в 30-60 раз силь­нее циметидина. Период полуныведения Н 2 -гистамииоблокаторов не превышает 2-3,5 ч, однако, блaгодаря широкому терапевтическому диапазону средняя доза при однократном приеме обеспечивает дли­тельность действия до 12 ч (8 ч для циметидина). Поэтому для устой­чивого подавления желудочной секреции данные лекарства следует принимать 2 раза в сутки. Вместе с тем при ЯБ двенадцатиперстной кишки равноэффективен однократный прием всей суточной дозы перед сном, поскольку наибольшее значение здесь имеет ночная гиперсекреция желудочного сока. Средние суточные дозы - 800 мг циметидина, 300 мг ранитидина, 40 мг фамотидпиа. 300 мг низатидина и 150 мг роксатидина. Для поддерживающего лечения достаточно половины суточной дозы. При одновременном применении с антацидами, уменьшающими всасывание Н 2 -гистаминоблокаторов, меж­ду приемом лекарств необходим перерыв не менее 2 ч (исключение составляет роксатиднн).

Длительное лечениеН 2 -гисгамипоблокаторами (5-7 лет) безопас­но и эффективно, однако у ряда пациентов со временем развивается толерантность к их действию, а у некоторого пациентов (чаще у ку­рильщиков и пожилых) к ним исходно наблюдается рефрактериость. Отмену антагонистов Н 2 -рецепторов гистамина рекомендуется про­водить постепенно, ввиду возможности феномена “рикошета” обо­стрения симптомов болезни, связанною с реактивным усилением кислой секреции.

Н 2 -гистаминоблокаторы хорошо переносятся, побочные эффек­ты возникают только у 1 -2% больных и наиболее выражены у препа­рата 1 поколения, циметидина. Самыми частыми являются диарея, головокружение, сонливость, головная боль и сыпь. Могут возни­кать токсические поражения печени (холестаз, гепатит), гематологи­ческие расстройства (лейко- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, панцитопения), нарушения сознания у пожи­лых людей. Большинство этих осложнений ликвидируется с отменой препарата. При внутривенном введении могут наблюдаться брадикардия. АВ-блокада, связанные с действием на Н 2 -рецепторы гиста­мина в сердце. Циметидин обладает антиандрогеннои активностью, длительный прием этого препарата (более 8 нед) может привести к появлению гинекомастии, снижению потенции у мужчин и галакторее у женщин, крайне редко эти явления могут отмечаться при использовании других препаратов.

Пересканировать стр.298-299

Низатидин (аксид)

Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в вве­дения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) состав­ляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до 480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до 50-20 мл/мин мак­симальная лечебная доза составляет 120-150 мг/сутки, поддержива­ющая - 150 мг через день, при клиренсе менее 20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.

Рокситидин (роксан)

Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ пре­парат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его при­меняют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осто­рожностью препарат используется при заболеваниях печени.

M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепто­ры ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - пе­редача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на сек­реторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожне­ние желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечеб­ного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задерж­ка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.

С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атро­пин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут ис­пользоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.

Лучшие перспективы имеют селективные М 1 -холинолитики из груп­пы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холино­рецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М 1 -холинолитики уступают Н 2 -гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способ­ность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея.С осторожностью назначают М 1 -холинолитики больным глаукомой, аденомой предста­тельной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабиль­ным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.

Показаниями к применению М 1 -холинолитиков являются ЯБ же­лудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), ме­дикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.

Преимущества М 1 -холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длитель­ном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н 2 -гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых лю­дей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).

Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)

При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.

Другие антисекреторные средства включают достаточно широ­кую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимос­ти и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.

Антациды

Всасывающиеся антациды - Натрия гидрокарбонат, Каль­ция карбонат, Магния карбонат. Магния оксид.

Невсасывающиеся антациды - Алюминия гидроокись. Алю­миния фосфат, Алюминия оксид, Магния гидрооксид, Магния трисиликат.

- Монокомпонентные антацидные препараты (I поколение) - Актал. Альгельдрат, Альфогель.

- Многокомпонентные антацидные препараты (II поколение) -Алмагель, Алмагель А, Алмазилат, Алюмаг, Маалокс, Гастал, Карбальдрат, Симальдрат, Мигальдрат, Алпрогель, Алюгель-форте, Гестид, Насигел-черри.

- Многокомпонентные антацидные препараты с альгиновой кислотой (III поколение) - Гавискон, Топалкан.

Комбинированные препараты, содержащие антаци­ды - Бекарбон, Викалин, Вика пp.

Антациды - наиболее древние и по сей день широко используе­мые противоязвенные средства. Их принцип действия заключается в снижении кислотности желудочного сока за счет химической нейт­рализации соляной кислоты. Прием антацидов быстро купирует из­жогу и облегчает боли. Важно подчеркнуть, что антациды не обла­дают антисекреторным действием, им в значительной мере присущи свойства гастропротекторов.

Условно выделяют всасывающиеся и невсасывающиеся антациды. Всасывающиеся антациды характеризуются быстрым, сильным, но кратковременным (до 20-30 мин) нейтрализующим эффектом. Избыточ­ное ощелачивание и газообразование в результате их использования мо­жет стимулировать реактивную гиперсекрецию соляной кислоты - фено­мен “рикошета”. Препараты, содержащие магний, вызывают диарею и гипермагниемию, кальций в составе карбоната кальция стимулирует секрецию желудка. Длительное регулярное применение соды и карбоната кальция чревато развитием алкалоза и “молочно-щелочного синдрома”, в связи с чем в клинической практике они применяются спорадически для быстрого купирования изжоги. Более безопасны и полезны данные сред­ства в комбинации с невсасывающимися антацидами.

Невсасывающиеся антациды малорастворимы, характеризуются относительно длительным действием, высокой нейтрализу­ющей способностью и минимальным всасыванием. Соли алюми­ния обладают не только антацидным, но так же адсорбирующи­ми и обволакивающими свойствами. Они уменьшают протеолитическую активность желудочного сока, адсорбируя и инактивируя пепсин, связывают лизолецитин и желчные кислоты, со­здают защитную пленку на поверхности слизистой оболочки. Антациды, содержащие гидроокись алюминия, стимулируют выработку простагландинов и бикарбонатов. Нейтрализация кислоты солями алюминия происходит относительно медленно. В течение 10-15 мин рН достигает 3,5-5,0, далее нейтрализация пре­кращается, а рН сохраняется на достигнутом уровне за счет бу­ферных свойств образовавшейся кислой соли в течение 2,5-3 ч. Возрастание рН до 3,5-5 единиц (не более 6) считается оптималь­ным, так как при этом достигается ахлоргидрия и не возникает значимый секреторный “ответ”.

При приеме на голодный желудок время действия антацидов укора­чивается до 30-40 мин за счет быстрой эвакуации жидкого содержимо­го. Для пролонгации эффекта их принимают после еды, поскольку твер­дая пища эвакуируется медленнее и препарат дольше задерживается в желудке. Таким образом действие удлиняется до 3-5 ч. Для устойчивого поддержания высокого уровня рН (более 3,5) необходим прием антаци­дов через 1 ч (пик секреции) и 3 ч после еды (время активной эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку), а также на ночь.

Доказано, что монотерапия ЯБ антацидными средствами в адек­ватных дозах близка по эффективности к курсовому лечению Н 2 -гистаминоблокаторами. При курсовом лечении антациды принимают через 1-1,5 ч после еды и на ночь (4 раза в сутки), в острой фазе забо­левания через - 1 и 3 ч после еды и на ночь (6-7 раз в сутки). При “ранних” болях антациды принимают через 0,5-1 ч после еды, а при поздних - через 2-2,5 ч. Антациды в форме геля можно запивать глот ком воды или сока. Таблетки уступают по силе действия гелю, по этому их не рекомендуют для лечения обострения ЯБ.

Невсасывающиеся антациды делят на 3 поколения. I поколение представлено монокомпонентными препаратами, содержащими соли алюминия (гидроокись алюминия, фосфат алюминия или окись алю­миния). II поколение - это комбинация солей алюминия и магния или комплексные соли алюминия и магния. Таким образом снижает­ся доза каждого из компонентов, уменьшается закрепляющее дей­ствие алюминия и улучшается качество лекарства. III поколение до­полняет второе за счет введения альгиновой кислоты, которая суще­ственно увеличивает адгезивность (прилипаемость) препарата к сли­зистой оболочке, что способствует усилению и удлинению действия (при лечении рефлюкс-эзофагита препарат забрасывается в пищевод и фиксируется там).

Длительный прием невсасывающихся антацидов может нарушать резорбцию фосфатов (за счет связывания солями алюминия), что про­является гипофосфатемией, анорексией, слабостью, болями в суставах, остеомаляцией, патологическими переломами. Незначительное всасы­вание алюминия в кровь может привести к энцефалопатии (снижение памяти, летаргия), ухудшить состояние пациентов с болезнью Альцгеймера. Особенно высок риск этих осложнений при сниженной фукнкции почек. Еще одним отрицательным свойством солей алюминия яв­ляется способность вызывать запоры. Препараты противопоказаны при выраженной почечной недостаточности (замедление выведения), гипофосфатемии, стенозирующих поражениях толстой кишки.

Следует помнить, что невсасывающиеся антациды понижают аб­сорбцию ряда лекарственных препаратов: Н 2 -гистаминоблокаторов, тетрациклинов, фторхинолонов, сердечных гликозидов, фуросемида, препаратов железа и фосфорсодержащих средств, бета-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, фенотиазинов, кетоконазола, изониазида. Поэтому интервал между приемом этих медикаментов и антацидов должен быть не менее 2-х ч (для фторхинолонов - 4 ч). Гидроокись алюминия увеличивает риск передозировки хинидина, эфедрина, фенамина.

Показания к применению антацидов: ЯБ желудка и двенадцатипер­стной кишки в фазе обострения; острый и хронический эзофагит, гастрит и дуоденит в фазе обострения; неязвенная диспепсия; профилактика стрес­совых язв (тяжелые травмы, операции, ожоги, инспекции, шок); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; симптоматическое лечение изжога после погрешностей в питании, употребления алкоголя, кофе, курения.

Достоинствами антацидов как противоязвенных средств являются сочетание антикислотного и гастропротективного действия, быст­рый эффект. Их недостатки - необходимость частого приема, неже­лательность длительного использования (для целей профилактики) и многочисленные лекарственные взаимодействия.

Натрия гидрокарбонат

Показан и качестве симптоматического средства для купирования изжоги и болен в эпигастрии, связанных с повышенной секреци­ей соляной кислоты. Назначается внутрь по 0,5-1 г на прием несколько раз в сутки, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержи­мое желудка в течение нескольких минут (до 2-3 ч). При длительном лечении возможен системный алкалоз и задержка жидкости вслед­ствие перегрузки натрием.

Магния гидроокись

Оказывает антацидный и слабительный эффект, не вызывает вто­ричной гиперсекреции соляной кислоты. Антацидное действие на­ступает через несколько минут после приема (сохраняется 2-3 ч), сла­бительное - через 0.5-6 ч. Назначается по 2-4 таблетки или 1-3 чай­ные ложки суспензии 4 раза в сутки. Таблетки разжевывают, суспен­зию запивают небольшим количеством жидкости.

Альфогель (гастерин, фосфалугель)

Содержит коллоидный алюминия фосфат. Принимается по 1-2 па­кетика 3-6 раз в сутки. Содержимое пакетика перед употреблением можно развести в 1/2 стакана воды. Антацидный эффект развивает­ся сразу после приема и сохраняется в течение 3-5 ч. Побочное дей­ствие запоры (редко).

Альмагель, альмагель А

Алмазилат (мегелак алмазилат, симагель)

Содержит алмазилат окись алюминия и окись магния. Принима­ется по 1-2 пакетика 4-6 раз в день. Антацидный эффект развивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-4 ч. При длительном применении возможны отложения алюминия и нервной и костной тканях, гипермагниемия. Противопоказан в первом триместре беременности.

Алюмаг (маалокс, ремагель, гастралюгель)

Содержит гидроокись алюминия и гидроокись магния. Антацидный эффект расвивается сразу после приема и сохраняется и течение 3-5 ч. Принимают по 1 таблетке (пакетику или столовой ложке) через 1-1,5 ч после еды и при болях.

Содержит гель гидроокиси алюминия, карбоната магния и гидроокиси магния, применяется по 1-2 таблетки 4-6 раз вдень.

Cuмандрат (гелюсил)

Содержит комплексную соль алюминия и магния. Принимается по 1-2 таблетки или 1 пакетику (2 чайные ложки) через I -3 ч после еды. Сус­пензия “гелусил” не содержит молочного белка и сахара - может быть рекомендована лицам с аллергией к молочному белку и диабетикам.

Топалкан

Содержит гидроокись алюминия, гидратированный аморфный кремнезем, гидрокарбонат магния и альгиновую кислоту, активен в лечении гастроэзофагального рефлюкса. Принимается по 2 таблет­ки или 1 пакетику 3 раза в сутки. Перед употреблением содержимое пакетика растворяют в воде до образования суспензии. Интервал между приемами топалкана и любого другого препарата должен быть не менее двух часов. Содержит сахар, что требует осторожности у больных сахарным диабетом.

Бекарбон

Содержит экстракт красавки (10 мг) и натрия бикарбонат (300 мг), обладает мягким холинолитическим и антацидным действием. Принимается по 1-2 табл. 2-3 раза в день за 30-40 мин до еды. Максимальная доза -15 таблеток в сутки.

Викалин

Содержит висмута нитрат основной (0.35), натрия гидрокарбо­нат (0.2), магния карбонат основной (0,4), порошок корневища аира и коры крушины (по 0.025), рутин и келлин (по 0,005), обладает вя­жущим, противовоспалительным и антацидным действием. Назна­чается по 1-2 таблетки 3-6 раз в день через 1-2 ч после еды.

Гастропротекторы

Пленкообразующие средства Коллоидный висмут;

- Сукральфат.

Цито протекторы

- Аналоги простагландинов: Мизопростол (PgE 1), Энпростил (PgE 2):

Карбеноксилон

К пленкобразующим средствам прежде всего относят препа­раты коллоидного висмута, которые в кислой среде желудка всту­пают в реакцию с гликопротеинами, выделяющимися из повреж­денной слизистой, и образуют на эрозированной поверхности гонкий защитный слой. Защитная пленка на поверхности язвы предохраняет ее от повреждающего действия соляной кислоты и пепсина и привлекает макрофаги, активирующие заживление язвы. Макрофаги, поглощая висмут, пролонгируют его действие. Препараты висмута увеличивают образование простагландина Е 2 , стимулирующего выделение бикарбонатов и слизи, повыша­ют вязкость и качество слизи, угнетают активность пепсина, спо­собствуют накоплению фактора роста, проявляя свойства цитопротекторов.

Коллоидные соли висмута оказывают бактерицидное действие на HP, тормозят активность фофолипазы, уреазы, каталазы, протеазы и глюкозидазы хеликобактера, предотвращают адгезию микроорга­низма к эпителиальным клеткам желудка. Важно, что у HP не выра­батывается устойчивости к действию коллоидного висмута.

Учитывая то, что для образования защитной пленки необходима кислая среда (оптимум рН - 3,5), в течение 30 мин до и после приема коллоидного висмута следует воздерживаться от приема антацидов. молока, твердой пищи и напитков.

Существуют несколько соединений коллоидного висмута: висму­та субцитрат (трикалий дицитрато бисмутат), висмута субсалицилат, висмута субгаллат и субнитрат. При приеме внутрь лекарство практически не всасывается, однако небольшие количества висмута могут попадать в кровь, поэтому при длительном приеме возможно его накопление в ЦНС с развитием энцефалопатии, а также - прехо­дящая почечная недостаточность (препарат выводится преимуще­ственно с мочой).

Побочное действие препаратов висмута проявляется тошнотой, рвотой, учащением стула. Сульфид висмута окрашивает стул в чер­ный цвет, о чем следует предупредить больного. Препараты висмута противопоказаны при почечной недостаточности, беременности и лактации, не рекомендуются детям до 14 лет. При совместном при­менении уменьшают всасывание тетрациклинов, не используются с другими препаратами висмута (викалин, викаир) из-за повышения риска интоксикации.

Соединение алюминия с сульфатированным полисахаридом -алюминия сахарозосульфат или сукральфат (антепсин, вентер) так­же обладает пленкообразующими свойствами. Под воздействием низ­кого рН сукральфат полимеризуется и приобретает клейкие свойства. Избирательно связываясь с некротизированными тканями язвы, он образует на ее поверхности комплексное соединение с белками - хелат, обладающий высокой вязкостью и множеством свободных от­рицательных зарядов, формирующих прочные связи с радикалами белков слизистой оболочки.Тем самым создается защитный барьер на поверхности слизистой, предохраняющий ее от повреждения. Сук­ральфат тормозит пептическую активность желудочного сока, ад­сорбирует желчные кислоты и пепсин, стимулирует синтез простагландинов, усиливает секрецию бикарбонатов и слизи.

Препарат следует принимать натощак (за 1 ч до еды). Рекоменду­ется соблюдать 2- часовой интервал между приемом сукральфата и других лекарств. Как и в случае коллоидного висмута, для актива­ции лекарства необходима кислая среда, поэтому нежелателен одно­временный прием антацидов или мощных антисекреторных средств (Н 2 -гистаминоблокаторов или ИПП), а также тетрациклинов (поте­ря активности антибиотика). Побочные явления: головная боль, тош­нота (редко), при длительном приеме-запоры, гипофосфатемия. Противопоказания - беременность, выраженные нарушения функции почек, желудочно-кишечные кровотечения.

Показания к применению пленкообразующих средств: ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эрозивный гастрит и дуоденит, ассоциированный с HP гастрит (коллоидный висмут), рефлюксгастрит (сукральфат), кровотечения из стрессовых язв (сукральфат), лечение медикаментозных поражений желудка (сукраль­фат), рефлюкс - эзофагит (сукральфат).

Достоинства пленкообразующих средств заключаются в их хеликоцидном эффекте (коллоидный висмут), физиологичности (не подавляют секреции желудка, что важно при нормацидном или гипоацидном состояниях) и местном действии (минимум резорбции). Их недостатки - необходимость частого приема (4-2 раза в сутки), нежелательность длительного (профилактического) использования и лекарственные взаимодействия (в том числе с антацидами).

Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)

Применяется по 1 табл. 3 раза в сутки за 30 мин до еды и 4-й раз перед сном (запивают 1-2 глотками воды, но не молока!). Длитель­ность курса терапии - до 8 нед, после чего необходим перерыв не ме­нее 8 нед. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь.

Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)

Имеет продолжительность действия около 6 ч, обладает неспецифическим противодиарейным действием. Применяется по 2 табл. (2 столовые ложки) через каждые 4 ч (не более 6 раз в сутки) за 30 мин до еды.

Бисмофальк

Комбинация висмута субгаллата и висмута субнитрата, прини­мается по 2 табл. 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды. Продолжительность лечения - до 8 нед.

Сукральфат (алсукрал, вентер, кеаль, сукральфат, сукрас, сукрат, сукрафил)

Имеет продолжительность действия около 6 ч. Применяется по 1 табл. 3 раза в день за 1 ч до еды и на ночь (4 раза в сутки), или по 2 табл. (1 пакетик) 2 раза в сутки - за 1 ч до завтрака и перед сном.

Цитопротекторы повышают устойчивость слизистой оболоч­ки гастродуоденальной зоны к различным повреждающим факто­рам. Типичные представители препаратов этой группы - простагландины. Они улучшают кровоток слизистой желудка, стимулиру­ют выработку желудком бикарбонатов и слизи, умеренно снижают секрецию соляной кислоты, увеличивают транспорт калия и хлори­дов, стимулируют синтез ДНК и РНК. Наиболее эффективны в этом отношении простагландины Е и I, вырабатывающиеся в верхних отделах пищеварительного тракта. Среди разработанных на их ос­нове средств наибольшее признание получили синтетические анало­ги простагландин Е 1 (мизопростол).

При отчетливом эффекте простагландины нередко вызывают побочные явления в виде дозозависимой диареи, метеоризма, болей в низу живота, меноррагий, метроррагий. С осторожностью их назна­чают больным с артериальной гипотонией, поражением сосудов сер­дца и головного мозга. Лекарства противопоказаны при беременно­сти, лактации, выраженных нарушениях функций печени и воспали­тельных заболеваниях кишечника.

Наилучшее применение простагландин Е, нашел как средство специфического лечения и профилактики язв, вызванных нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). В целом лекар­ство не имеет особых преимуществ перед другими противоязвенными препаратами, в числе недостатков следует отметить плохую переносимость, неудобный режим приема и высокую стоимость лечения.

Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиновой кислоты, извлекаемой из корня солодки. Его механизм действия заключается в стимуляции выработки слизи н увеличении ее вязкости, уменьшении обратной диффузии ионов водорода, уве­личении продолжительности жизни эпителиальных клеток. Противоязвенное действие лекарства носит местный характер. Препарат существенно ускоряет заживление язв, особенно желудочных, одна­ко при этом обладает системным альдостеропоподобным действием (задержка жидкости, гипертензия, гипокалиемия), что существенно затрудняет лечение, особенно у пожилых людей. Широко распрост­ранены препараты на основе корня солодки (сироп солодкового кор­ня, ликвиритон, флакарбин, Caved-S), но они по активности несопо­ставимы с карбеноксолоном.

Мизопростол (сайтотек, цитотек)

Аналог простагландина Е 1 , применяется по 1 таблетке 2-4 раза в сутки (во время или после еды и на ночь). Для профилактики исполь­зуется та же или половинная доза лекарства. Женщины детородного возраста начинают (или возобновляют) прием препарата только на 2-3 день менструального цикла.

Карбеноксолон (биогастрон, дуогастрон, пирогастрон)

Назначается внутрь по 100 мг 3 раза в день в течение первой неде­ли, затем по 50 мг 3 раза в день последующие 4-5 нед. “Дуогастрон” избирательно освобождается в двенадцатиперстной кишке и пред­назначен для лечения дуоденальных язв. “Пирогастрон” дополни­тельно содержит антациды и альгиновую кислоту, удобен при со­путствующем рефлюкс-эзофагите.

Похожая информация.

Консервативная терапия, то есть лечение язвы, при язвенной болезни включает в себя: 1) медикаментозную (лекарственную) терапию; 2) лечебное питание – диеты 1а, 1б, 1; 3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа аспирина и т. д.); 4) создание больному психического и физического покоя; 5) лечение с помощью физиотерапевтических процедур. Одновременное проведение этих мероприятий приводит к стойкой ремиссии. В основном мы коснемся медикаментозной терапии. Она должна быть направлена на: 1) купирование болей; 2) снижение кислотности; 3) защиту слизистой оболочки от агрессивного воздействия кислоты; 4) нормализацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки; 5) стимуляцию заживляющих процессов слизистой оболочки и восстановление ее; 6) уничтожение хеликобактерий; 7) успокоение нервной системы. Общая кислотность желудка – это процент содержания соляной кислоты в желудочном соке, выраженный в особых единицах (рH). Общая кислотность состоит из: кислотности базальной (основной), то есть той кислоты, что выделяют клетки желудка постоянно; базальная кислотность бывает дневная (она поменьше) и ночная (эта секреция, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, очень велика); стимулированной секреции, то есть дополнительной к основной порции выбрасываемой клетками в просвет желудка кислоты. Стимулируется нервами, воспалением и выделением желудочного сока. Существует три типа лекарств против кислоты: 1) снижающие секрецию кислоты; 2) нейтрализующие кислоту (антациды); 3) защищающие слизистую от кислоты. Лекарства, снижающие секрецию кислоты (антисекреторные). Гастроцепин тормозит базальную и часть стимулированной пищей секреции, при этом не ухудшая защитных свойств слизистой оболочки, не снижая выделение поджелудочного сока и желчи, снимая болевой синдром и практически не обладая побочными действиями. Но, к сожалению, он тоже подавляет секрецию недостаточно – всего на 60 %. Последним, самым современным достижением в области разработки антисекреторных средств следует считать создание омепразола – лекарства, на 100 % подавляющего выделение кислоты. Омепразол – препарат принципиально новый. Он блокирует даже не рецепторы, а внутриклеточный фермент, отвечающий за конечную стадию образования соляной кислоты. Этот препарат подавляет все перечисленные ранее виды секреции, а также секрецию, стимулированную пищей или запахом пищи. Особенно оправданно применение омепразола при язвах двенадцатиперстной кишки, связанных, как известно, с высокой кислотностью. Единственное предостережение: препаратом этим не злоупотреблять. Как полностью подавляющий кислоту препарат, омепразол при злоупотреблении может способствовать появлению злокачественной опухоли желудка. Помните, мы уже говорили об этом, что рак не любит кислоты, но зато может прекрасно развиваться при ее недостатке. Поэтому стоит ограничиться использованием омепразола только в острый период и не использовать его для профилактики осложнений. Аналоги омепразола: лосек, омезол, омепрол, оцид, зероцид. Существует группа лекарств, направленная на нейтрализацию кислоты . Эта группа так и называется: антикислоты – антациды. Все препараты этой группы имеют щелочную реакцию и вступают в химическое взаимодействие с кислотой, поступившей в полость желудка, снижая опасный уровень ее концентрации в желудке. Равномерно распределяясь по внутренней поверхности желудка, эти препараты длительное время сохраняют свои ощелачивающие свойства, таким образом надолго защищая слизистую желудка от все время выделяющейся в ее просвет кислоты. Сейчас антациды используют, как правило, по требованию, для снятия болей во время обострения. К антацидам относятся альмагель, альмагель А (с анестезином), маалокс, фосфолюгель. Длительное применение антацидов, содержащих алюминий, может вызвать запор, а магний – понос. Антациды могут адсорбировать некоторые медикаменты. Не стоит применять антациды и тетрациклины, сердечные препараты и другие лекарства одновременно. Белая глина – природный антацид – из-за содержания ионов кальция при язвенной болезни противопоказана. У некоторых больных язва возникает на фоне кислотности нормальной или даже пониженной. В таких случаях применение кислотопонижающих препаратов не совсем оправданно. Так как язвы при низкой кислотности возникают из-за низкой устойчивости слизистой желудка к нормальной концентрации кислоты, здесь больше подойдут вещества, защищающие слизистую оболочку . Такие лекарства называются цитопротекторы, что можно перевести как «защитники клетки». К данной группе относятся сукральфат, вентер, трибимол, смекта, бисмофальк, анкрусал, де-нол. Плотно фиксируясь на изъязвленном, пораженном участке, эти лекарства образуют как бы защитную пленку, надежно уберегающую слизистую от воздействия на нее кислого желудочного сока. Такие защищенные клетки быстро восстанавливаются, и язва заживает. Но на здоровой, неповрежденной внутренней поверхности желудка эти вещества пленки не образуют. Поэтому при язве с высокой кислотностью следует сочетать эти средства с антисекреторными препаратами. Пленкообразующие вещества, за исключением де-нола, нецелесообразно принимать для профилактики язвы: если нет на слизистой язвы, не будет и пленки. Основой для борьбы с хеликобактерией служит де-нол. Он защищает слизистую, а висмут, входящий в состав де-нола, разрушает стенку хеликобактерий, воздействуя как на «молодую», делящуюся бактерию, так и на «старую», неделящуюся. Одновременно с де-нолом используют какой-нибудь антибиотик. Практика показала, что из всего широкого ныне выбора антибиотиков на хеликобактер действует только метранидозол (трихопол, тинидазол), оксациллин (амоксициллин) и фуразолидон. Причем фуразолидон и оксациллин лучше ведут себя при нормальной или низкой кислотности, а вот эффект от применения де-нола и метранидозола возрастает в кислой среде. Язву лечат одновременно несколькими препаратами. Больным с высокой кислотностью, наличием язвы и хеликобактерий назначают примерно следующий набор лекарств: антисекреторный препарат, например ранитидин (он снизит кислотность) + пленкообразующий препарат с антимикробным действием де-нол (защитит язву и убьет бактерию) + антибиотик. Но можно попробовать сделать эту лечебную схему и подешевле: вместо импортного де-нола (производство Голландии) использовать можно де нол отечественный (Белгородского комбината). Но тогда антибиотиков должно быть как минимум два. Коротким курсом, только на несколько дней во время обострения, могут назначить легкие успокаивающие (седативные) средства. Самое известное из них – реланиум. Время пребывания в больнице, положенное при обострении язвенной болезни, – 30 дней. Но не всегда есть возможность лечь в больницу. В этом случае можно лечиться амбулаторно, при поликлинике, при гастроцентре или на дому. Показания для оперативного вмешательства 1. Язвенная болезнь протекает очень тяжело, язвы возникают постоянно, часто, а возникнув, несмотря на рациональное лечение, не заживают более 6 месяцев. 2. Кислотность желудка очень велика, служит постоянной причиной появления язв и не снижается под воздействием антисекреторных препаратов. 3. Появились неострые язвенные осложнения, препятствующие нормальному пищеварению (послеязвенная рубцовая деформация, стеноз привратника). Вариантов операции три. Их выбор зависит от состояния язвы и частоты возникновения рецидивов. При несильном кровотечении применяют ушивание (зашивание) сосуда на дне язвы и зашивание самой язвы. Если кислотность нормальная или чуть выше нормы, а края язвы грубые, толстые и именно из-за этих грубых краев язва не может зарасти, делают клиновидное вырезание язвы с последующим сшиванием краев рамки. При очень высокой кислотности, не снижаемой антикислотными препаратами, при множественных язвах, при частых осложнениях, спровоцированных особенностями желудка, при сильной постъязвенной деформации удаляют 2/3 нижней части желудка. Обычно при обнаружении язвы больным назначают диету № 1 , для которой характерны следующие рекомендации. Надо ограничивать употребление сахаристых и мучнистых блюд. Сахар лучше заменить ксилитом, а хлеб – сухарями. Запрещаются крепкие мясные, рыбные, грибные и вегетарианские наваристые бульоны; жареные мясо и рыба; сало, жиры; соления, острые закуски, консервы, сдобное тесто, пироги, мороженое, алкогольные напитки. Следует избегать употребления зеленого лука, капусты, репы, редьки, бобовых, виноградного сока, дыни. При некоторых особенностях язвенной болезни больному назначают картофельный или капустный сок. Очень полезен отвар шиповника, а перед сном стакан киселя или молока. Пища должна быть жидкой, кашицеобразной. При любом из приемов пищи еда не должна быть слишком обильной. Температура пищи обычная. Количество приемов – 5–6 раз в день. Солить пищу можно, но не слишком обильно.