Вторичные злокачественные опухоли печени у детей. Гепатобластома — злокачественная опухоль печени у детей, вероятные причины, лечение и прогноз

– это злокачественная низкодифференцированная опухоль печени эмбрионального происхождения, развивающаяся в раннем детском возрасте. Клинически проявляется увеличением размера живота, пальпируемым объемным образованием в области правого подреберья, болями, тошнотой, снижением аппетита. В диагностике используют УЗИ печени, КТ и МРТ брюшной полости, сцинтиграфию, биопсию печени, определение уровня альфа-фетопротеина в крови. Гепатобластома может быть удалена путем резекции печени; лечение при необходимости дополняется химиотерапией; в редких случаях возможна пересадка печени.

МКБ-10

C22.2

Общие сведения

Гепатобластома – наиболее часто диагностируемая злокачественная опухоль печени у детей, которая встречается в раннем возрасте до 5 лет, преимущественно – на первом году жизни. При возникновении у пациентов старше 5 лет обычно характеризуется более агрессивным течением. Мальчики страдают в 1,5-2 раза чаще девочек. Специалисты отмечают, что гепатобластомы чаще диагностируются у лиц, страдающих семейным полипозом толстого кишечника, что указывает на возможную наследственную предрасположенность.

Причины гепатобластомы

Точные причины возникновения неоплазии не выяснены. Опухоль часто выявляется при наследственных аномалиях, имеющих склонность к развитию злокачественных новообразований (семейном аденоматическом полипозе, гемигипертрофии, синдроме Бекуита-Видеманна). Нарушение внутриутробного развития вследствие генных мутаций или действия определенного онкогена может приводить к нарушению дифференцировки, неконтролируемой пролиферации незрелых клеток и развитию эмбриональных опухолей.

Гепатобластома может сочетаться с другими опухолями детского возраста, например, опухолью Вильмса (нефробластомой). Повышенный риск возникновения новообразования наблюдается у детей, перенесших гепатит B в период новорожденности, имеющих глистную инвазию , полипоз толстого кишечника, метаболические нарушения - наследственную тирозинемию, гликогеновую болезнь I типа и др. Существует определенная связь между появлением опухоли и приемом матерью комбинированных оральных контрацептивов, алкогольным синдромом плода . У детей с гепатобластомой практически не отмечается развитие цирроза печени.

Патанатомия

Новообразование обычно поражает правую долю печени, состоит из одного или нескольких узлов беловато-желтого цвета, не имеющих капсулы, свободно прорастающих в печеночную ткань и способных продуцировать желчь. На разрезе неоплазия имеет четко очерченное, дольчатое строение с очагами кровоизлияний и некроза. Гепатобластома возникает из эмбриональных клеток печени и содержит незрелые гепатоциты, находящиеся на разных стадиях развития и неспособные к выполнению нормальных функций. В современной онкологии выделяют эпителиальный и смешанный (эпителиально-мезенхимальный) морфологические типы опухоли.

Эпителиальный тип гепатобластомы характеризуется наличием эмбриональных, фетальных и мелкоклеточных недифференцированных клеточных структур. Опухоли из эмбриональных и фетальных клеток часто содержат очаги экстрамедуллярного кроветворения и сосудистые «озера» (расширенные сосуды, включающие эритроциты и костномозговые клетки). Мелкоклеточный недифференцированный компонент представлен лимфоцитоподобными клетками с высокой митотической активностью.

Смешанный тип гепатобластомы сочетает в себе фетальный и/или эмбриональный виды гепатоцитов с компонентами мезенхимы (фиброзной, хондроидной, остеоидной ткани). Смешанный тип новообразования также может содержать тератоидные структуры: островки многослойного плоского или железистого эпителия, поперечнополосатой мышечной ткани, меланинсодержащие клетки.

Классификация

Классификация гепатобластомы по стадиям проводится с учетом остаточного объема опухоли после резекции печени. I-ой стадии соответствует полное удаление опухоли и отсутствие метастазов; II-ой стадии - микроскопически неполное удаление опухоли, отсутствие метастазов; III-ей – макроскопически неполное удаление опухоли или вовлеченность регионарных лимфоузлов, отсутствие метастазов; IV-ой стадии – наличие отдаленных метастазов.

Симптомы гепатобластомы

Начальный период протекает без выраженной симптоматики, развернутая клиника свойственна для прогрессирующей, метастатической стадии опухоли. У детей может обнаруживаться увеличение объема живота, его выбухание; определяться объемное уплотнение в правом подреберье, болевой синдром. Прогрессирование гепатобластомы сопровождается потерей аппетита, снижением веса тела, тошнотой, недомоганием.

Диспепсические расстройства встречаются редко. Появление фебрильной температуры, рвоты, проявлений желтухи, снижение массы тела указывает на далеко зашедший опухолевый процесс. В отдельных случаях может происходить преждевременное половое созревание вследствие продукции опухолью хорионического гонадотропина. Гепатобластома является быстрорастущей неоплазией. Существует высокий шанс метастазирования гематогенным путем в легкие, головной мозг, кости и брюшную полость.

Диагностика

Специфических методов диагностики не существует. Общий осмотр и пальпация живота позволяют определить наличие образования в правом подреберье. УЗИ печени и брюшной полости выявляет расположение опухоли, количество узлов, поражение печеночных сосудов и нижней полой вены. КТ и МРТ, радиоизотопное сканирование печени и ангиография помогают при определении стадии заболевания и планировании объема операции. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости позволяют установить метастатическое поражение других органов, наличие в основной опухоли кальцификатов, исключить другие новообразования. Биопсию печени выполняют в случае сомнительного диагноза.

Гепатобластома может проявляться анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, тромбоцитозом и высоким уровнем альфа-фетопротеина - АФП (за счет внутриопухолевой продукции), повышенным содержанием печеночных ферментов (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы), холестерина. Дифференциальный диагноз проводят с опухолью Вильмса, нейробластомой надпочечника и ее метастазами в печень, кистозоподобным расширением желчного протока, псевдокистой поджелудочной железы.

Лечение гепатобластомы

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли путем частичной гепатэктомии . При этом чаще производится удаление одной или нескольких долей печени, пораженных гепатобластомой - лобэктомия или гемигепатэктомия . Печень, обладая высоким регенеративным потенциалом, часто способна к полному самовосстановлению.

В более тяжелых случаях применяют предоперационную химиотерапию для уменьшения размеров и более полного иссечения опухоли, сокращения объема оперативного вмешательства. Обычно детям химиотерапия необходима не только до, но и после операции для уничтожения неудаленных опухолевых клеток. Лучевая терапия может применяться только паллиативно для купирования болей и уменьшения проявлений желтухи. В некоторых случаях возможно проведение трансплантации печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется наследственностью, возрастом пациента, стадией опухоли, радикальностью операции, степенью восприимчивости организма к проводимому лечению. Ранняя диагностика увеличивает шанс на излечение заболевания. После лечения больные находятся под постоянным врачебным наблюдением онколога , гастроэнтеролога или гепатолога , периодически проходят обследование, включающее определение уровня АФП, УЗИ, КТ и МРТ, рентгенографию грудной клетки. Послеоперационная выживаемость в течение 2,5 лет при гепатобластоме I стадии составляет 90% и более, IV стадии - меньше 30%.

Для цитирования: Vos A., Kuijper C.F. ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ // РМЖ. 1996. №9. С. 4

Проф. д-р A. Vos и г-жа C.F. Kuijper, детские хирурги.

Корреспонденция: проф. д-р A. Vos, Pediatric Surgical Centre Amsterdam, location Academic Hospital Vrije Universiteit, P.O. Box 7057, 1007MB Amsterdam, Netherlands.

Введение

Среди всех первичных опухолей печени у детей 70% являются злокачественными. Наиболее часто встречаются гепатобластома и гепатоцеллюлярная карцинома. Доброкачественные опухоли редки; большинство из них сформировано гемангиомами или гемангиоэндотелиомами. Зачастую опухоль печени у маленького ребенка обнаруживается поздно, и при использовании картинообразующего исследования, как правило, выясняется, что полное оперативное удаление ее невозможно, потому что, например, поражены обе доли печени, опухоль слишком велика или мультифокальна или потому, что она вышла за пределы печени.
В связи с открытием чувствительности большинства злокачественных опухолей печени у детей к некоторым цитостатикам лечение их в последнее время сильно изменилось. Одновременно значительно возросли шансы на выживание. Все чаще применяется химиотерапевтическое лечение перед операцией.

Предоперативная система распределения по стадиям по "Societe d"Oncologie Pediatrique liver tumour study"
(SIOPEL I); I- три граничащих друг с другом сектора свободны; II- два граничащих друг с другом сектора свободны; III- свободны один сектор или два, не граничащих друг с другом; IV- свободных секторов нет.

Первые результаты законченного недавно "изучения опухолей печени Общества Педиатрической Онкологии" ("Societe d"Oncologie Pediatrique liver tumour study" - SIOPEL 1) подтверждают преимущества выбора этого метода. В связи с этим становится важной разработка новой системы градации для разделения опухолей по группам уже до операции и возможного сравнения эффективности различных цитостатиков.
Экспериментальное исследование показало недавно генетические аспекты, главным образом, для гепатобластомы.

Эпидемиология

Первичные эпителиальные опухоли печени у детей стоят на 3-м месте среди наиболее часто встречающихся новообразований брюшной полости (после нейробластомы и нефробластомы). Первичные опухоли печени составляют примерно 1 % от общего числа злокачественной патологии у детей. Гепатобластома встречается в 1,5 - 6,5 раза чаще гепатоцеллюлярной карциномы, но в областях, эндемичных по гепатиту В, часто наблюдается обратное.

Симптомы

Увеличение размера всего живота или наличие массы, прощупываемой в животе, чаще всего являются первыми проявлениями. У мальчиков опухоли встречаются в 2 раза чаще, чем у девочек. Сопровождающими симптомами зачастую являются анемия и уменьшение аппетита. Значительное снижение массы тела встречается нечасто. Гепатобластома наблюдается практически исключительно у очень маленьких детей, а гепатоцеллюлярная карцинома чаще наблюдается у детей более старшего возраста. Иногда первые симптомы вызываются интраабдоминальным кровотечением при разрыве опухоли, что при карциноме встречается чаще, чем при бластоме.
Лабораторное обследование Обычно имеется анемия. При гепатобластоме часто наблюдается тромбоцитоз. Также описана гиперхолестеролемия. У подавляющего большинства пациентов (70%) с гепатобластомой сильно повышено содержание альфа-фетопротеина в крови. Поэтому эта величина может быть использована для определения эффективности лечения.

Картинообразующее обследование

В связи с тем, что полное хирургическое удаление опухоли все еще является единственной возможностью в достижении полного излечения, важным является получение точного изображения опухоли и окружающих тканей. Наиболее часто применяются эхографическое обследование (с применением или без Doppler), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР), компьютерно-томографическое сканирование (КТС) и ангиография.
В большинстве случаев диагноз ставится с помощью эхографии, но для получения точного изображения границ опухоли и, что еще важнее, количества и анатомической локализации оставшейся нормальной печеночной ткани необходимы ЯМР и/или КТС. В некоторых центрах всегда выполняется ангиография, несмотря на то что это более инвазивное исследование. Другие применяют это исследование лишь в более осложненных случаях (J.B.Otte, письменное сообщение, 1995). При применении таких методов лечения, как химиоэмболизация или интраартериальная перфузия, выполнение ангиографии, безусловно, абсолютно необходимо.

Определение стадий

Наиболее используемая система определения стадий при солитарных опухолях у детей базируется на операционных находках. Известная американская система разделяет опухоли на 4 стадии:
- I стадия: полная резекция;
- II стадия: микроскопически неполная резекция;
-III стадия: макроскопически неполная резекция;
- IV стадия: отдаленные метастазы.

Также часто применяется система опухоль - узел метастаз (TNM). В 1990 г. исследовательской группой SIOPEL 1 была разработана система, благодаря которой опухоли могут быть разделены на стадии до химиотерапевтического или хирургического лечения (см. рисунок). В этой системе, которая использует исключительно картинообразующее обследование, печень подразделяется на 4 сектора. Левая доля печени состоит из латерального (сегменты II и III) и медиального сектора (сегмент IV), а правая доля из переднего (сегменты V и VIII) и заднего сектора (сегменты VI и VII). Для определения не затронутых опухолью секторов может применяться разделение в одну из четырех групп. Внепеченочное распространение опухоли обозначается одной из четырех букв. Опыт с этой системой разделения, примененной у 115 пациентов с гепатобластомой, которым была проведена резекция части печени с имеющейся опухолью, показывает, что систему можно эффективно использовать.

Лечение

Операция. Злокачественная опухоль печени у ребенка может быть излечена лишь путем ее тотального хирургического удаления. Недавние технические усовершенствования в хирургии печени увеличили возможности достижения этой цели. Обычно у ребенка доступ через брюшную полость бывает достаточным для выполнения даже развернутых операций на печени. Дети также переносят временное прерывание кровообращения печени без выявляемого ущерба в течение более 1 ч при нормотермальных обстоятельствах (F. Gauthier, письменное сообщение, 1994).
Лучшее знание сегментальной анатомии печени, разработка ультразвуковой диссекции, аргонового лазера (Valleylab Inc, Boulder, USA) и периоперативное применение эхоскопии привели к значительному прогрессу. Кроме этого, большое влияние оказали положительные результаты пересадки печени, главным образом у детей. Стало возможным лечить некоторых пациентов с неоперабельными опухолями с помощью трансплантации. В свою очередь трансплантационная хирургия внесла значительный вклад в техническое понимание, необходимое для выполнения часто осложненных экстраанатомических резекций или даже ех vivo-резекций печени (частичная аутотрансплантация после удаления опухоли) с применением изобретательных методов для восстановления кровоснабжения здоровой части печени.
Химиотерапия. Цитостатики, в особенности цисплатин (цисплатил), нарушающий функцию ДНК и доксорубицин (растоцин), подавляющий синтез нуклеиновых кислот, вызывают некроз и сморщивание опухоли. Также описаны хорошие результаты применения комбинации ифосфамида (ifosfamide), цисплатина и доксорубицина. Возможна замена комбинации винкристина (онковин), циклофосфамида (эндоксан) и доксорубицина на винкристин, циклофосфамид и флюороурацил (эфудикс). Применение карбоплатина (carboplatine) и этопозида комбинированно с трансплантацией описано при недостаточном результате обычного лечения. Возникновение невосприимчивости определенных химиопрепаратов редко наблюдается у пациентов с гепатобластомой, однако недавно такие факты все же были описаны в качестве проблем, возникших при лечении у некоторых больных, которые очень долго получали цитостатики.
Радиотерапия. До настоящего момента радиотерапия не применяется в большом масштабе при злокачественных опухолях у детей. Лишь одна публикация сообщает об успехе этого лечения.

Стратегии лечения

Резекция с последующей химио- и радиотерапией. В 1972 г. американская группа по изучению рака у детей (Childrens Cancer Study Group - CCSG) начала первое изучение опухолей печени у детей (CCG 831).
Пациенты, у которых опухоль могла быть полностью удалена, не получали дополнительного лечения. Если опухоль локализовалась в доле печени, применялось лечение дактиномицином (dactinomycine), винкристином и циклофосфамидом, плюс - радиотерапия. Дети с распространенной мультифокальной патологией получали только цитостатическое лечение.
Из 40 пациентов лишь 7 продолжительное время оставались живы и всем им было проведено или радикальное иссечение опухоли, или, при микроскопически определяемом остатке, последующее лечение радиотерапией. В исследовании CCG 881 были добавлены доксорубицин и 5-xFU. Это привело примерно к 44% излечению. Исследование позволило сделать 2 важных вывода: опухоли, которые изначально невозможно было подвергнуть резекции, стали операбельными благодаря применению химиотерапии, и комбинация доксорубицина и цисплатина дала хороший результат, в особенности у детей с гепатобластомой.
Нынешняя точка зрения CCSG состоит в том, что первичное лечение должно состоять из оперативного удаления опухоли. При неоперабельных опухолях назначается химиотерапия. После этого опухоль все-таки может стать операбельной или назначается радиотерапия. Ясно, что дети с гепатобластомой имеют лучший прогноз, чем дети с гепатоцеллюлярной карциномой.
Первичная диагностическая операция и резекция в "простых" случаях. В другом варианте - сначала химиотерапия, а затем операция "второго взгляда". Немецкое Общество Педиатрической Онкологии и Гематологии (German Society for Pediatric Oncologie and Hematologie) с января 1988 г. применяет следующую схему: первичная лапаротомия у всех детей с опухолью печени. Резекция опухоли выполняется лишь тогда, когда обычная лобэктомия может быть проведена достаточно широко вокруг опухоли. Опухоли, которые распространяются на обе доли печени, лишь биоптируются. Затем, если подтвержден злокачественный характер, следует химиотерапия. Вторая операция проводится после 2 или 3 курсов химиотерапии, уже с целью удалить всю опухолевую ткань, даже если это предполагает развернутую резекцию. Химиотерапия состоит из применения комбинации ифосфамида, цисплатина и доксорубицина. Если лечение опухоли было недостаточно эффективным, то цисплатин и доксорубицин применяются в высоких дозах путем постоянного вливания, аналогично тому, как это проводилось в исследовании CCG 832. Средствами второй фазы являются карбоплатин, этопозид, метотрексат (трексан) и эпирубицин (epirubicine).
С 1988 по 1993 г. в исследование были включены 94 ребенка, из которых 64 имели гепатобластому. У 30% пациентов опухоль могла быть полностью удалена при первом вмешательстве. У 6% из них остался микроскопически определяемый остаток. В 56% случаев не была выполнена первичная резекция, а в 8% случаев имелись метастазы. Из 36 пациентов, которые подверглись второй операции, у 30 была выполнена резекция. Ни один из пациентов, у которых не было полного удаления опухоли, не выздоровел после химиотерапии.
Шансы на излечение у пациентов с гепатобластомой равнялись 100% для 1 стадии, 75% для II стадии, 67% для III стадии и 0% для IV стадии. Имелись осложнения, но не было случаев смертности из-за операции.
Следующее исследование имеет новый протокол, в котором первичная лапаротомия не обязательна для детей от 6 мес до 3 лет с опухолью, которая растет в обеих долях печени и вызывает сильно повышенное содержание альфа-фетопротеина.
Предоперативная химиотерапия во всех случаях. Различные публикации о предоперативной химиотерапии при лечении гепатобластомы появились уже много лет назад.
Исследование SIOPEL 1 было организовано по этому принципу. После проведения биопсии опухоли пациенты получали лечение цисплатином (80 мг/м 2 в сутки) и доксорубицином (60 мг/м 2 (PLADO) в течение 2 сут) путем внутривенного вливания. Затем пациенты оценивались на возможность проведения резекции после 4 или 5 курсов химиотерапии.
Исследование осуществлялось в период с 1990 по 1994 г. Участвовал 91 центр из 30 различных стран.
Были включены 193 пациента, из которых 153 имели гепатобластому и 40 - гепатоцеллюлярную карциному. Первые результаты указывают на то, что для пациентов с гепатобластомой выживаемость составляет 76%. В этой группе рецидив встречается нечасто. Для гепатоцеллюлярной карциномы выживаемость составляет 40%. Пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой имеют гораздо худший прогноз из-за более высокой смертности и гораздо большего риска рецидива.
Роль цитостатического лечения при этой опухоли ясна гораздо меньше. Для неоперабельных пациентов, которые хорошо реагируют на применение PLADO, необходимо принимать в расчет трансплантацию.
Альтернативные методы лечения. К. Yokomori и соавт. недавно сообщили о полном излечении нерезецируемой гепатобластомы после вливания через а. hepatica 5 FU, винкристина, доксорубицина и цисплатина. Также наблюдался успех химиоэмболизации после неудачного предшествовавшего лечения.

Гепатобластома

Исходно это эмбриональная опухоль, которая может встречаться также антенатально не только у человека, но и у других млекопитающихся. Роль окружающей среды как фактора риска возникновения этой опухоли неизвестна. Не имеется связи с инфекцией гепатита В.
По сравнению с нормальной популяцией гепатобластома чаще встречается у лиц с семейным полипозом толстого кишечника и синдромом Beckwith Wiedemann, что указывает на возможные изменения в 5 и 11 хромосомах. В одной из статей также сообщается факт о том, что 6 из 7 пациентов имели силь ную реакцию на цитокератин (cytokeratine).
Обычно различают 4 гистологических типа. Дифференциацию проводят на основе важнейшего эпителиального компонента: фетальный, эмбриональный, мелкоклеточный недифференцированный и макротрабекулярный анапластический. Хотя большое прогностическое значение имеют другие факторы, прогноз при лучшем дифференцированном (фетальном) типе более благоприятен, тогда как анапластический тип менее благоприятен и иногда дает более слабый ответ на химиотерапию. В 10-20% случаев метастазы имеются уже при постановке диагноза, но даже при их наличии эффективное лечение может привести к излечению значительный процент пациентов.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев связана с вирусной инфекцией гепатита В. Метастазы с момента наблюдения имеются уЗО - 50% пациентов. Билобарное поражение наблюдается в 5070% случаев. В связи с тем что полное хирургическое удаление опухоли является единственной возможностью излечения, прогноз значительно хуже, чем при гепатобластоме. Единственное исключение составляет фиброламеллярный тип, который исключительно подходит для оперативного лечения, хотя при этом типе опухоли химиотерапия не имеет абсолютно никакого успеха. Выживаемость при гепатоцеллюлярной карциноме в некоторых группах не выше 10 20%. Первые результаты исследования SIOPEL 1, похоже, также указывают и на то, что шанс на выживание приближается к 40%.

Вывод

В последние годы результаты комбинированного химиотерапевтического и оперативного лечения первичных злокачественных опухолей печени у детей демонстрируют значительное улучшение. При гепатобластоме, наиболее часто встречающейся опухоли, процент излечения ныне приближается к 80%, однако мультифокальность, рецидив и возникновение нечувствительности к химиотерапии все еще формируют серьезные препятствия.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы продолжает оставаться дискуссионным и показывает более худшие результаты.

Литература:

1. Clatworthy HWjr, Schiller M, Grosfeld JL. Primary liver tumors in infancy and childhood. 41 cases variously treated. Arch Surg 1974:109:143-7.
2. Ni YH, Chang MH, Hsu HY, Hsu HC, Chen CC, Chen Wj, et al. Hepatocellular carcinoma in childhood. Clinical manifestations and prognosis. Cancer 1991:68:1737-41.
3. Wheatley JM, LaQuaglia MP. Management of hepat ic epithelial malignancy in childhood and adolescence . Semin Surg Oncol 1993:9:532-40.
4. Chen WJ, Lee JC, Hung WT. Primary malignant tumor of liver in infants and children in Taiwan. J PediatrSurg 1988:23:457-61.
5. Lack ЕЕ, Neave С, Vaw ter GF. Hepatoblastoma. A clinical and pathological study of 54 cases. Am J SurgPathol 1982:6:693-705.
6. American Joint Committee on Cancer. Manual for staging of cancer, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott 1987:87-92.
7. Vos A, Plaschkes J. Pre-surgical staging for malignant liver tumors in children. Med Pediatr Oncol 1994:23:233.
8. Vos A. Ultrasonic liver dissection. In: Schweizer P, editor. Hepatobiliary surgery in childhood. Stuttgart: Schattauer Verlag, 1991:44.
9. Schweinitz D von, Burger D, Weinel P, Mildenberger H. Die Therapie maliggner Lebertumoren des Kindesaltes. Ein Zwischenbericht der multizentrischen Studie HB^ der GPOH. Klin Pediatr 1992:204:214-20.
10. Lockwood L, Heney D, Giles GR, Lewis IJ, Bailey CC. Cisplatin-resistant metastatic hepatoblastoma: complete response to carboplatin, etoposide, and liver transplantation. Med Pediatr Oncol 1993:21:517-20.
1 1. Schweinitz D von, Hecker H, Harms D, Burger D, Bode U, Weinel P, et al. Complete resection before development of drug resistance is essential for survival from advanced hepatoblastoma. A report from the German Cooperative Pediatric Liver Tumor Study HB-89. J Ped Surg 1995 (in print).
12. Habrand JL, Nehme D, Kalifa C, Gauthier F, Gruner M, Sarrazin D, et al. Is there a place for radiation therapy in the management of hepatoblastomas and hepatocellular carcinomas in children? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992:23:525-31.
13. Evans AE, Land VJ, Newton WA, Randolph JG, Sather HN, Tefft M. Combination chemotherapy (vincristine, adriamycin, cyclophosphamide and 5fluoracil) in the treatment of children with malignant hepatoma. Cancer 1982:50:821-6.
14. Milderberger H, Burger D, Weinel P. Das Hepatoblastom: Eine katamnestische Untersuchung und Vorschlag eines Therapiekonzeptes. Z Kinderchir 1989:44:78-82.
15. Andrassy RJ, Brennan LP, Siegel MM, Weitzman JJ, Siegel SE, Stanley P, et al. Preoperative chemotherapy for hepatoblastoma in children: report of six cases. J Pediatr Surg 1980:15:517-22.
16. Pritchard J , Plaschkes J, ShafFord EA, et al. SIOPEL 1. The first SIOP hepatoblastoma (HB) and hepatocellular carcinoma (HCC) study. Preliminary results. Med Pediatr Oncol 1992:20:389.
17. Yokomori К, Hori T, Asoh S, Tuji A, Takemura T. Complete disappearance of unresectable hepatoblastoma by continious infusion therapy through hepatic artery. J Pediatr Surg 1991:26:844-6.
18. Pentecost MJ, Daniels JR, teitelbaum GP, Stanley P. Hepatic chemoembolisation:, safety with portal vein thrombosis. J Vase Interv Radiol 1993:4:347-51.
19. Herrera Savall M, Perez Payarols J, Henales Villate V, Sanchez de Toledo Codina J, Mas Bonet A, Muntaner Gimbernat LL. Hepatoblastoma. Presentacion de un caso diagnosticado intrautero. An Esp Pediatr 1993:39:265-7.
20. Ding SF, Michail NE, Habib NA. Genetic changes in hepatoblastoma. J hepatol 1994:20:672-5.
21. Pontisso P, Barzon M, Basso G, Cecchetto G, Perilongo G, Alberti A. Cytokeratins patterns in childhood primary liver tumors. Int J Clin Lab Res 1993:23:225-7.
22. Plaschkes J, Perilongo G, Shafford E, Brock P, Brown J, Dicks-Mireaux C, et al. SIOP trial report. Overall preliminary results of SIOPEL-I for the treatment of hepatoblastoma (HB) with preoperative chemotherapy, continious infusion cisplatin and doxorubicin (PLADO). Med Pediatr Oncol 1994:23:170.
23. Plaschkes J, Perilongo G, Shafford E, Brock P, Brown J, Dicks-Mireaux C, et al. SIOP trial report. Overall preliminary results of SIOPEL-I for the treatment of hepatoblastoma (HB) with preoperative chemotherapy, continious infusion cisplatin and doxorubicin (PLADO). Med Pediatr Oncol 1994:23:287.
Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139(38): 1918- 22 с разрешения главной редакции и авторов.

Опухоли печени у детей.

Опухоли печени у детей составляют около 2% всех солидных новообразований. Источником развития опухолей печени могут быть зародышевый листок и его дериваты, формирующие структурные элементы печени.

Соответственно классификации, учитывающей гистогенетический характер, все опухоли печени подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Первые представлены в основном тератомами, злокачественные - гепатобластомами, эмбриональными опухолями сложного строения и раками гепато- или холангиоцеллюлярными. Если гепатобластомы диагностируются в основном у детей младшего возраста (до 4 лет), то раковые опухоли встречаются в основном у детей более старшего возраста.

При гистологическом исследовании выявлены различные виды злокачественных опухолей: Эпителиальные - гепатобластома: а) эпителиальный тип, б) смешанный (эпителиальный и мезенхимальный типы), в) гепатоцеллюлярный печеночно-клеточный рак, г) мезодермальные опухоли; мезенхимома, саркома и метастатические опухоли.

Из различных морфологических видов новообразований печени наиболее часто встречается гепатобластома (44 %), гепатокарциномы (33,9%), гораздо реже - лимфангиосаркомы (около 2,8 %), гамартомы (около 10 %), аденомы (около 2 %), гемангиомы (4 %).
Клиническая картина опухолей печени у детей проявляется увеличением живота, гепатомегалией. На передней брюшной стенке выражен венозный сосудистый рисунок («голова медузы»). При пальпации печень обычно безболезненна, плотная, бугристая, может достигать огромных размеров, занимая всю брюшную полость и спускаясь в таз. Одновременно появляются и нарастают признаки общего опухолевого симптомокомплекса (боль в животе разной интенсивности, длительный субфебрилитет, бледность кожных покровов, иногда с присоединением желтушности, отсутствие аппетита, слабость, адинамия, тошнота, рвота). Нередки сочетания опухолей печени с ее циррозом, что затрудняет диагностический процесс. Относительно специфическими симптомами поражения печени являются гепатомегалия и желтуха.

Диагностика опухолей печени у детей должна быть комплексной с учетом данных клинического, инструментального, рентгенологического, лабораторного, морфологического и некоторых других методов. Диагностика начинается обычно лишь с обнаружения опухоли в животе. При пальпации под миорелаксантами определяется опухоль в области печени, смещаемая вместе с ней, ограниченная в подвижности. При этом часто устанавливается величина и объем поражения, консистенция, связь с окружающими органами. Ведущим лабораторным тестом в диагностике опухолей печени у детей является положительная реакция на альфа-фетопротеин. Уровень АФП, характерный для гепатобластом, (80 %) в отличие от карцином, может колебаться в больших диапазонах. После радикальной операции реакция становится отрицательной. Большинство печеночных проб часто в пределах нормы, за исключением повышения холестерина.
Решающими методами для уточнения новообразования печени являются рентгенологические. Обзорный снимок органов брюшной полости указывает на увеличение печени, изменение ее контуров, оттеснение петель кишечника. Нередко определяются кальцификаты, характерные для гемангиом. При сплено-портографии выявляются новообразования печени в паренхиматозной фазе. На флебограммах в сосудистой фазе при злокачественных опухолях печени может быть выявлена разнообразная деформация вен.

Наиболее информативным методом исследования опухолей печени является ангиография, при которой выявляется патологическая сосудистая сеть, смещение аорты, чревного ствола, расширение питающих опухоль сосудов и нередко «ампутация» разветвлений печеночной артерии.
Сканирование печени позволяет выявлять очаговые поражения величиной более 2 см. Важную информацию, уточняющую локализацию и местное распространение процесса (поражение одной или обеих долей), дают ультразвуковая и компьютерная томографии. Пункционная (трепанобиопсия) или аспирационная (игловая) биопсия способствует морфологической верификации опухолей печени.
Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса.

Наиболее приемлемой у детей является следующая классификация.

1 стадия - злокачественная опухоль ограничена пределами одной анатомической доли печени.
2 стадия - новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной фисуры, при этом могут наблюдаться внутриорганные метастазы в пораженной доле.
3 стадия - опухоль переходит через серповидную связку, имеется одиночный метастаз в воротах печени.
4 стадия - отдаленные метастазы в другие органы.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить: вирусный гепатит, эхинококкоз и метастатическое поражение печени, клиническая картина которых нередко очень похожа на первичные новообразования печени. Применение комплексного обследования позволяет уточнить характер поражения.
У детей, как и у взрослых, вторичные поражения печени опухолевым процессом встречаются значительно чаще, чем первичные новообразования. Метастатическое поражение печени чаще всего происходит при опухоли Вильмса и при нейробластомах, особенно при первичной локализации последних в надпочечнике.

Лечение опухоли печени у детей.

Ведущим методом лечения опухолей печени, в связи с их резистентностью к химиотерапии и облучению, является хирургический. С паллиативной целью возможно применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов с системным или регионарным введением. После успешной радикальной право- или левосторонней гемигепатэктомии прогноз заболевания благоприятный.

На сайте фирмы Вольтаж можно найти необходимые запчасти для вашей иномарки . Так же компания производит ремонт генераторов и стартеров. Быстро, недорого, качественно.

Из всех заболеваний печени у детей самым распространенным на сегодняшний день является рак. Согласно данным статистики практически 70% опухолей при этом являются злокачественными, а доброкачественные образования встречаются куда реже. Они чаще всего бывают в виде гемангиоэндотелиомы и гемангиомы. Терапия печеночных заболеваний у детей чаще всего несет за собой много сложностей. Это объясняется слишком поздней диагностикой – в основном опухоли обнаруживают уже после того как они поражают обе части печени или выходят за ее пределы. А потому для информирования как можно большего числа людей поговорим подробнее про рак печени, лечение у детей.

Терапия заболеваний печени в детском возрасте может проводиться с помощью нескольких способов, а именно:

Химиотерапии;

Операции;

Радиотерапии.

Самым распространенным и стандартным методом лечения считается оперативное вмешательство – хирургическое удаление опухоли.

Это может быть резекция печени, которая предполагает ликвидацию пораженной ее части, той, в которой сосредоточена злокачественная опухоль. При этом может быть удален как небольшой кусок ткани, так и пораженная доля или даже большая часть органа.

Иногда врачи рекомендуют полное удаление пораженной печени для осуществления пересадки подобранного донорского органа. Такой вариант возможен только в случае расположения опухоли в пределах органа, а также при наличии подходящего донора. Если такого не имеется, то на период ожидания и поиска подходящего проводится альтернативное лечение.

Еще одним вариантом хирургического лечения является удаление метастазов . Оно предполагает удаление тех раковых клеток, которые уже вышли за пределы пораженного органа. Они могут распространяться на легкие, головной мозг и другие органы.

При определенных показаниях перед проведением операции, больной должен пройти курс химиотерапии или лучевой терапии . Она еще называется неоадъювантной. Определенная часть пациентов нуждается в таком лечении уже после операции. Химиотерапия позволяет уничтожить оставшиеся в печени раковые клетки. Зачастую такое лечение, проведенное после хирургического вмешательства, позволяет увеличить шансы детей на выздоровление.

Еще одним вариантом терапии раковых опухолей у ребенка является химиотерапия . Это один из вариантов лечения рака, для которого характерно использование разных медикаментозных средств, которые обладают возможностью остановки развития и роста раковых клеток, а также их уничтожения.

Этот способ лечения чаще всего предполагает прием препаратов перорально, с помощью внутримышечной инъекции или введение их в вену. Лекарство попадает в кровь и влияет на все раковые клетки в организме. Такой способ химиотерапии называется системным.

Лекарство также может быть введено через позвоночник, а также через органы ребенка, например брюшную полость. Такое введение необходимо для воздействия на клетки рака, что находятся непосредственно в этом участке тела. Этот способ химиотерапии носит название местной. Еще один вариант называется химоэмболизацией печеночной артерии, по которой кровь поступает в печень. Именно его чаще всего используют для лечения рака у детей.

Медицинский препарат с помощью катетера вводится в печеночную артерию, до этого его перемешивают с определенным веществом, которое не дает крови течь к печени. Это обеспечивает изоляцию опухоли от кровоснабжения.

Практически всё лекарство оказывается в той части печени, которая поражена раком и не попадает на другие внутренние органы. В зависимости от типа препарата печеночная артерия может быть заблокирована на время, или блокировка может носить постоянный характер.

В некоторых случаях для лечения рака может быть применено несколько препаратов. Такой способ химиотерапии носит название комбинированного .

Для лечения раковых опухолей у детей может применяться и лучевая терапия . Она предполагает использование рентгеновских лучей и некоторых других видов радиации.

Такое воздействие направлено на уничтожение раковых клеток и на препятствие их размножению и росту. Лучевая терапия может быть внешней и внутренней. Первая предполагает воздействие на печень с помощью специального радиоактивного луча.

Внутренняя лучевая терапия представляет собой прием радиоактивных веществ в виде капсул или с помощью инъекционного введения прямо в опухоль.

Лечение заболеваний печени у детей может осуществляться и с помощью различных средств народной медицины:

Приготовьте сбор из равных частей плодов шиповника, кукурузных рылец, цветов пижмы и бессмертника, полыни, зверобоя и крапивы. Одну столовую ложку сырья залейте стаканом кипящей воды и настаивайте в течение часа. Процеженный настой принимайте за три часа до еды в течение месяца.

Смешайте стебли барбариса, траву будры, пихту и корень фиалки.
Приготовьте настой, залив столовую ложку сбора стаканом кипятка. Настаивайте в течение часа. Принимайте процеженным три раза на день. Лучше всего проводить прием за полчаса до еды. Длительность курса лечения – один месяц.

Для лечения холецистита у детей можно применять настой обыкновенного хмеля. Две столовых ложки сырья нужно залить двумя стаканами кипятка и настоять около трех часов. Процедите и принимайте по половине стакана три-четыре раза на день.

Лечение печеночных заболеваний у детей проводится с помощью различных методов. При применении средств народной медицины рекомендуется предварительно проконсультироваться с врачом.

Первичные опухоли у детей младшего возраста встречаются редко. В двух третях случаев их обнаруживают на первом году жизни. Опухоли могут развиваться из гепатоцитов и/или поддерживающих структур. Вторичные опухоли крайне редки, обычно наблюдаются при нейробластоме надпочечников.

Диагноз

Биохимические показатели могут быть не изменены. Самыми частыми отклонениями являются высокая активность ГГТП и повышенный уровень α 2 -глобулина в сыворотке. Возможно увеличение концентрации α-фетопротеина. Локализацию и размеры опухоли необходимо уточнить с помощью УЗИ, КТ и, при необходимости, ангиографии.

Прицельная биопсия печени обычно служит надёжным методом подтверждения диагноза.

Мезенхимальная гамартома

Мезенхимальная гамартома - редкая аномалия развития, в основном жёлчных протоков. Обнаруживается у детей младше 2 лет. Лечение консервативное, при необходимости гамартому иссекают.

Злокачественная мезенхимома (недифференцированная саркома)

Выявляется у детей в возрасте 6-12 лет. При гистологическом исследовании определяется саркома с розовыми ШИК-положительными включениями в цитоплазме. Опухоль иссекают, затем назначают химиотерапию. Имеются данные о длительной выживаемости больных.

Аденомы

Аденомы - редкие опухоли, не склонные к озлокачествлению, которые со временем могут подвергаться обратному развитию. Состоят из балок гепатоцитов, имеют фиброзную капсулу. Лечение консервативное.

Гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦК обычно обнаруживают у детей старше 5 лет, чаще у мальчиков. Как правило, это крупная одиночная опухоль с поздним метастазированием. Цирроз печени может отсутствовать.

В большинстве случаев причиной служит вирусный гепатит В или С, особенно на Дальнем Востоке. ГЦК может также развиваться при гигантоклеточном гепатите, атрезии жёлчных путей, поликистозе печени (включая врождённый фиброз печени), тирозинозе и гликогенозах.

Проявления заболевания включают уменьшение массы тела, выбухание живота, как правило, в правом верхнем квадранте, боли, асцит и желтуху. Иногда в опухоли обнаруживают очаги обызвествления.

Лечение

Единственным обнадёживающим методом лечения является удаление опухоли, однако сделать это удаётся редко. Рост и развитие ребёнка после лобэктомии не нарушаются. Для уменьшения размеров опухоли перед резекцией применяют химиотерапию.

У больных с фиброламеллярной формой прогноз значительно лучше и чаще имеется возможность удаления опухоли.

Гепатобластома

Эта редкая опухоль состоит из эпителиального и мезенхимального элементов, обычно выявляется у детей в возрасте до 3 лет и приводит к смерти в возрасте до 5 лет.

Сообщалось о её сочетании с гем и гипертрофией, опухолью Вильмса, фетальным алкогольным синдромом и полипозом толстой кишки у матери. Продукция опухолью хорионического гонадотропина может приводить к преждевременному половому созреванию.

Иногда опухоль сочетается с гиперхолестеринемией.

Химиотерапия может увеличить продолжительность жизни больного и сделать возможной резекцию печени. Трансплантация печени приводит к снижению уровня хорионического гонадотропина.

Прогноз определяется степенью дифференцировки опухоли.

Гемангиоэндотелиома у грудных детей

Эта сосудистая, обычно доброкачественная опухоль у грудных детей состоит из выстланных эндотелием каналов, имеющих размеры капилляров, и может сочетаться с гемангиомами кожи. Выявляется в возрасте до 6 мес как объёмное образование в животе. Наличие артериовенозных шунтов в опухоли обусловливает развитие сердечной недостаточности. В эпигастральной области иногда выслушивается систолический шум. При разрыве опухоли развивается гемоперитонеум. Опухоль часто сочетается с пороками развития.

Микроангиопатический гемолиз в аномальных, извитых, узких сосудах опухоли приводит к тяжёлой анемии и тромбоцитопении.

При КТ выявляется типичная картина гемангиомы. Для динамического наблюдения используют УЗИ.

Лечение симптоматическое. При рефрактерной сердечной недостаточности или разрыве опухоли производят эмболизацию ветвей печёночной артерии. Прогноз благоприятный.

Лечение

При опухолях типа первичной карциномы единственной надеждой на излечение служит иссечение опухоли. При доброкачественных заболеваниях эта операция приводит к излечению больного. Даже при злокачественных новообразованиях возможно выздоровление, так как опухоли обычно одиночные, крупные и поздно метастазируют. В любом случае часто используют паллиативное лечение. После лобэктомии печени нарушений роста и развития ребёнка не происходит.

При невозможности резекции печени прогноз чрезвычайно неблагоприятный.