Непрямые антикоагулянты. Прямые и непрямые антикоагулянты Витаминный препарат являющийся антагонистом антикоагулянтов непрямого действия

Антикоагулянты - это группа лекарственных средств, подавляющих свертывание крови и препятствующих тромбообразованию посредством снижения образования фибрина.

Антикоагулянты воздействуют на биосинтез определенных веществ, угнетающих процессы свертываемости и изменяющих вязкость крови.

В медицине современные антикоагулянты используют в профилактических и терапевтических целях. Они выпускаются в разных формах: в виде мазей, таблеток или растворов для инъекций.

Только специалист может правильно выбрать лекарства и подобрать их дозировку.

Неправильно проведенная терапия может нанести организму вред и вызвать тяжелые последствия.

Высокая летальность из-за сердечно-сосудистых заболеваний объясняется формированием тромбов: почти у половины умерших от сердечной патологии был обнаружен тромбоз.

Тромбоз вен и ТЭЛА - самые распространенные причины инвалидности и смертности. Поэтому кардиологи рекомендуют начинать пользоваться антикоагулянтами сразу после обнаружения заболеваний сосудов и сердца.

Раннее их использование позволяет предотвратить формирование и увеличение кровяного сгустка, закупоривание сосудов.

Большинство антикоагулянтов действуют не на сам сгусток крови, а на свертывающую систему крови.

После ряда превращений происходит подавление плазменных факторов свертывания и производство тромбина - фермента, требуемого для создания фибриновых нитей, которые формируют тромботический сгусток. В результате тромбообразование замедляется.

Применение антикоагулянтов

Антикоагулянты показаны при:

Противопоказания и побочные эффекты антикоагулянтов

Антикоагулянты противопоказаны людям, страдающим следующими заболеваниями:

• Кровоточащий геморрой;
• Язвенная болезнь 12-перстной кишки и желудка;
• Почечная и печеночная недостаточность;
• Фиброз печени и хронический гепатит;
• Тромбоцитопеническая пурпура;
• Мочекаменная болезнь;
• Дефицит витаминов С и К;
• Кавернозный туберкулез легких;
• Перикардит и эндокардит;
• Злокачественные новообразования;
• Геморрагический панкреатит;
• Внутримозговая аневризма;
• Инфаркт миокарда с гипертонией;
• Лейкоз;
• Болезнь Крона;
• Алкоголизм;
• Геморрагическая ретинопатия.

Антикоагулянты нельзя принимать при менструации, беременности, лактации, в раннем послеродовом периоде, пожилым людям.

К побочным эффектам относятся: симптомы интоксикации и диспепсии, некроз, аллергия, сыпь, зуд кожи, остеопороз, дисфункция почек, алопеция.

Осложнения терапии - кровотечения из внутренних органов:

• Носоглотки;
• Кишечника;
• Желудка;
• Кровоизлияния в суставы и мышцы;
• Появление крови в моче.

Чтобы предупредить развитие опасных последствий, необходимо наблюдать за состоянием больного и контролировать показатели крови.

Естественные антикоагулянты

Могут быть патологическими и физиологическими. Патологические при некоторых заболеваниях появляются в крови. Физиологические в норме находятся в плазме.

Физиологические антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. Первые самостоятельно синтезируются организмом и постоянно присутствуют в крови. Вторичные появляются при расщеплении факторов свертывания в процессе образования и растворения фибрина.

Первичные естественные антикоагулянты

Классификация:

• Антитромбины;
• Антитромбопластины;
• Ингибиторы процесса самосборки фибрина.

При понижении уровня первичных физиологических антикоагулянтов в крови появляется риск образования тромбозов.

К данной группе веществ можно отнести следующий перечень:

Вторичные физиологические антикоагулянты

Образуются в процессе свертывания крови. Они также появляются при расщепление факторов свертывания и растворении фибриновых сгустков.

Вторичные антикоагулянты – что это такое:

• Антитромбин I, IX;
• Фибринопептиды;
• Антитромбопластины;
• ПДФ-продукты;
• Метафакторы Va, XIa.

Патологические антикоагулянты

При развитии ряда заболеваний в плазме могут накапливаться сильные иммунные ингибиторы свертывания, являющиеся специфическими антителами, как волчаночный антикоагулянт.

Эти антитела указывают на определенный фактор, они могут вырабатываться для борьбы с проявлениями свертываемости крови, однако по статистике это ингибиторы фактора VII, IX.

Иногда при ряде аутоиммунных процессов в крови и парапротеинемиях могут скапливаться патологические белки, обладающие антитромбиновым или ингибирующим действием.

Механизм действия антикоагулянтов

Это препараты, которые оказывают влияние на свертываемость крови, применяются для снижения риска формирования тромба.

Из-за образования закупорки в органах или сосудах может развиться:

• Гангрена конечностей;
• Ишемический инсульт;
• Тромбофлебит;
• Ишемия сердца;
• Воспаление сосудов;
• Атеросклероз.

По механизму действия антикоагулянты подразделяются на лекарственные средства прямого/непрямого действия:

«Прямые»

Воздействуют непосредственно на тромбин, понижая его активность. Эти препараты являются дезактиваторами протромбина, ингибиторами тромбина и тормозят тромбообразование. Чтобы не допустить внутренних кровотечений, нужно контролировать показатели свертывающей системы.

Прямые антикоагулянты быстро попадают в организм, всасываются в ЖКТ и достигают печени, оказывают лечебное действие и выводятся наружу с мочой.

Их делят на следующие группы:

• Гепарины;
• Низкомолекулярный гепарин;
• Гирудин;
• Натрия гидроцитрат;
• Лепирудин, данапароид.

Гепарин

Самым распространенным веществом препятствующим свертыванию является Гепарин. Это антикоагулянтный препарат прямого действия.

Он вводится внутривенно, внутримышечно и под кожу, а также используется в виде мази как местное средство.

К гепаринам относятся:

• Адрепарин;
• Надропарин натрия;
• Парнапарин;
• Дальтепарин;
• Тинзапарин;
• Эноксапарин;
• Ревипарин.

Противотромботические препараты местного действия имеют не очень высокую эффективность и незначительную проницаемость в ткани. Используются для лечения геморроя, варикоза ног, синяков.

Чаще всего с гепарином применяются следующие средства:

Гепарины для подкожного и внутривенного введения – снижающие свертываемость препараты, которые индивидуально подбираются и не заменяются один другим в процессе лечения, поскольку не являются равнозначными по действию.

Активность данных препаратов достигает максимума примерно через 3 часа, а длительность действия составляет сутки. Эти гепарины блокируют тромбин, уменьшают активность плазменных и тканевых факторов, препятствуют формированию фибриновых нитей и предотвращают слипание тромбоцитов.

Для лечения стенокардии, инфаркта, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен обычно назначают Дельтапарин, Эноксапарин, Надропарин.

Для профилактики тромбозов и тромбоэмболий назначают Ревипарин и Гепарин.

Гидроцитрат натрия

Данный антикоагулянт применяется в лабораторной практике. Он добавляется в пробирки для предотвращения свертывания крови. Его используют для консервации крови и ее компонентов.

«Непрямые»

Оказывают влияние на биосинтез побочных ферментов свертывающей системы. Они не подавляют активность тромбина, а полностью уничтожают его.

Кроме антикоагулянтного воздействия, препараты этой группы оказывают расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру, стимулируют кровоснабжение миокарда, выводят из организма ураты и оказывают гипохолестеринемическое воздействие.

«Непрямые» антикоагулянты назначают при лечении и профилактике тромбозов. Их применяют исключительно внутрь. Форма таблеток применяется длительно в условиях амбулатории. Резкая отмена приводит к повышению протромбина и тромбозу.

К ним относятся:

К «непрямым» относятся препараты:

• Неодикумарин;
• Варфарин;
• Аценокумарол.

Варфарин (ингибиторы тромбина) нельзя принимать при некоторых болезнях печени и почек, тромбоцитопении, при склонности к кровотечениям и острых кровотечениях, во время беременности, при ДВС-синдроме, врожденной нехватке протеинов S и С, лактазной недостаточности, если нарушается всасываемость глюкозы и галактозы.

К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, боли в животе, понос, кровоточивость, нефрит, алопеция, мочекаменная болезнь, аллергии. Может наблюдаться зуд, сыпь на коже, васкулит, экзема.

Главный недостаток Варфарина – повышенный риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных и других).

Пероральные антикоагулянты нового поколения (НОАК)

Антикоагулянты – это незаменимые препараты, использующиеся при лечении многих патологий, таких как тромбозы, аритмии, инфаркты, ишемия и другие.

Однако лекарственные препараты, которые зарекомендовали себя эффективными, имеют много побочных эффектов . Разработки продолжаются, и на рынке иногда появляются новые антикоагулянты.

Ученые добиваются разработки универсальных средств, эффективных при различных заболеваниях. Проводятся разработки средств для детей и больных, которым они противопоказаны.

Препараты для разжижения крови нового поколения имеют следующие преимущества:

• Действие препарата быстро наступает и прекращается;
• При приеме снижается риск кровотечений;
• Препараты показаны пациентам, которым нельзя принимать Варфарин;
• Ингибирование тромбин-связного фактора и тромбина обратимо;
• Снижено влияние употребляемой пищи, а также других лекарственных средств.

Однако у новых препаратов есть и недостатки:

• Необходимо принимать регулярно, тогда как прием старых средств можно пропустить из-за длительного действия;
• Много тестов;
• Непереносимость некоторыми больными, которые могли без побочных эффектов принимать старые таблетки;
• Риск кровотечений в желудочно-кишечном тракте.

Список препаратов нового поколения невелик.

Новые препараты Ривароксабан, Апиксабан и Дабигатран могут быть альтернативой в случае мерцательной аритмии. Их преимущество – отсутствие необходимости постоянно сдавать кровь во время приема, они не взаимодействуют с другими препаратами.

Однако НОАК столь же эффективны при не более высоком риске возникновения кровотечений.

Антиагреганты

Они также способствуют разжижению крови, однако у них другой механизм действия: антиагреганты препятствуют слипанию тромбоцитов. Они назначаются с целью усиления эффекта антикоагулянтов. Помимо этого, они обладают сосудорасширяющим и спазмолитическим эффектом.

Самые известные антиагреганты:

• Аспирин – самый распространенный антиагрегант. Эффективное средство, разжижающее кровь, расширяющее сосуды и препятствующее тромбообразованию;
• Тирофибан – мешает склеиванию тромбоцитов;
• Эптифибатит – тормозит слипание тромбоцитов;
• Дипиридамол – сосудорасширяющее лекарство;
• Тиклопидин – используется при инфарктах, ишемии сердца и при профилактике тромбозов.

К новому поколению относится Брилинт с веществом тикагрелором. Это обратимый антагонист рецептора Р2У.

Заключение

Антикоагулянты – это незаменимые лекарственные средства при лечении патологий сердца и сосудов. Их нельзя принимать самостоятельно.

Антикоагулянты имеют много побочных эффектов и противопоказаний, а бесконтрольный прием может вызвать кровотечения, в том числе скрытые. Назначение и расчет дозировки выполняются лечащим врачом, который может учесть все возможные риски и особенности протекания болезни.

При проведении лечения нужен регулярный лабораторный контроль.

Очень важно не перепутать антикоагулянты и антиагреганты с тромболитическими средствами. Отличие заключается в том, что антикоагулянты не разрушают тромб, а только замедляют или предотвращают его развитие.

Что такое антикоагулянты? Это определенная группа лекарственных средств, обладающая противосвертывающим эффектом. Препарат способен предупреждать образование тромбов, направлен на нормализацию кровотока и поддержание функции крови. В зависимости от терапевтического воздействия, подразделяется на виды и классификации. Применяется под наблюдением медицинского специалиста.

Механизм действия препарата

Антикоагулянты: что это такое и как их применяют в медицине? Согласно терапевтическому действию такого препарата, он используется для разжижения крови, предупреждая развития тромбов и серьезных патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Чтобы контролировать механизм лекарства, в организме человека имеются специфические вещества, называющиеся антикоагулянтами. Но их в большинстве случаев бывает недостаточно для самостоятельного предупреждения болезни. Поэтому врачами назначаются данные препараты, которые эффективно используются не только в качестве терапии, а также в целях профилактики.

Механизм действия антикоагулянтов определяется разрушением в организме фибрина, который способствует формированию тромбов. Благодаря прямому или непрямому воздействию, они предупреждают его развитие.

Читайте также:

Разновидность антикоагулянтов

Согласно терапевтическому эффекту, антикоагулянты делятся на несколько видов:

1. Естественные — они включают в себя патологические и физиологические средства. Первые возникают в крови человека при развитии болезни, вторые входят в состав плазмы и подразделяются на первичные и вторичные. Первичные самостоятельно, в определенном количестве вырабатываются организмом, вторичные при разрушении фибрина.
2. Первичные естественные антикоагулянты: что это такое и названия, относящиеся к данной группе распределяются чаще по классификациям. Их принято делить на антитромбопластины, антитробины и ингибиторы самовоспроизведения фибрина.

Если в организме появляется недостаток первичных антикоагулянтов, значительно возрастает шанс образования тромбов, развитие сосудистых заболеваний.

Популярными представителями такой группы лекарств считаются Гепарин, Протеин С, Липидный и Контактный ингибиторы, Протеин S и другие.

Гепарин вырабатывается в организме тучными клетками, в основном его скопление имеется в печени, легких. Высокие количества помогают предотвратить свертываемость, формирование тромбов.

Протеин С образуется паренхиматозными клетками печени, содержится в крови в слабом виде. Благодаря тромбину становится активным.

Протеин S вырабатывается печенью, эндотелием. Его количество прямо зависит от содержания в организме витамина К.

1. Вторичные физиологические — синтезируются в процессе свертывания крови и разрушения фибрина. Эффективными представителями являются Антитромбин 1 и 9, Фебринопептид, Антитромбопластин, ПДФ и некоторые другие.
2. Патологические — чаще назначаются вследствие течения некоторых заболеваний, которые характеризуются выработкой специфических антител, являющихся причинами свертываемости крови. Они синтезируются не только вследствие сердечно-сосудистых патологий, а также при некоторых иммунных нарушениях.

Классификация лекарств

В зависимости от терапевтического эффекта, антикоагулянты классифицируются на препараты прямого и непрямого действия. Каждая группа назначается больному в индивидуальном порядке под наблюдением медицинского специалиста, так как лекарства могут иметь противопоказания и побочные явления.

Их отличие выражается длительностью лечебного эффекта. Как правило, прямые действуют быстрее, чем непрямые.

Прямые препараты

Что такое прямые антикоагулянты и какие они имеют названия лекарств? Это средства, обладающие быстрым лечением, способствуют предупреждению развития тромба или разрушают имеющийся за короткий срок. Выпускаются в разных формах. Хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, наружу выводятся с мочой.

Популярными и распространенными представителями прямых антикоагулянтов являются:

1. Лекарства, относящиеся к группе Гепаринов считаются довольно эффективными, но могут допускать возможность развития тромба. Характеризуются необходимыми терапевтическими свойствами, помогают нормализовать артериальное давление, уменьшают количество холестерина, разжижают густую кровь, улучшают проницаемость кровеносных сосудов.

В тяжелых ситуациях, Гепарин применяют внутривенно, для профилактических целей делают подкожные инъекции. Также имеется возможность использования препарата местно, в качестве гелей и мазей.

Основным отрицательным фактором при лечении болезни Гепарином является кровотечение, как следствие снижения свертываемости.

2. Низкомолекулярные гепарины обладают более щадящим эффектом, нежели сам Гепарин. Препараты такой группы участвуют в разжижении крови, нормализуют работу внутренних органов, тканей, улучшают проницаемость кровеносных сосудов. В редких случаях могут вызывать побочные явления.

3. Фрагмин – выпускается в форме раствора для внутривенного введения. Используется при патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, после хирургического вмешательства. Особенно показан людям с большой вероятностью кровотечения.

4. Кливарин – эффективное лекарственное средство, оказывает хорошее антисвертывающее воздействие, нормализует ток крови. Назначается медицинским специалистом, чаще для лечения тромбоэмболии.

5. Прадокса – антикоагулянт прадокса: что это такое? Данное лекарство является популярным в терапии сердечно-сосудистых заболеваний, используется также для предупреждения тромбоза, тромбоэмболии, помогает разжижать кровь и нормализует общее состояние.

6. Лепирудин – прямой антикоагулянт, применяется в профилактических целях для предупреждения формирования тромбов. Широко используется среди больных инфарктом миокарда, стенокардии, тромбоза. Выпускается в форме раствора.

Непрямые препараты

Непрямые антикоагулянты – что это такое? Такие препараты тоже способствуют снижению тромбообразования, но действуют чуть медленнее, нежели прямые. Кроме этого, характеризуются улучшением кровоснабжения, расслаблением сердечных мышц. Назначаются для внутреннего применения. Лекарства в таблетках нуждаются в продолжительной терапии под наблюдением лечащего врача.

Непрямые антикоагулянты: что это такое и списки препаратов, входящих в данную группу, включают:

1. Фенилин – эффективное средство для понижения свертываемости, хорошо усваивается желудочно-кишечным трактом и имеет свойство накапливаться в организме. При использовании быстро достигается терапевтический эффект, нормализуется состояние крови и восстанавливается самочувствие больного – прекращаются судороги, онемение. Из-за обширного перечня побочных действий, назначается и применяется под наблюдением медицинского специалиста.
2. Неодикумарин – не менее действенный препарат, максимальный эффект наблюдается после накопления лекарства в организме. Оно обладает антисвертывающими свойствами, помогает снижать липиды и увеличивать проницаемость кровеносных сосудов. Тоже имеет противопоказания и побочные явления, поэтому при приеме необходимо внимательно соблюдать дозировку, частоту употребления.
3. Варфарин – считается самым популярным и широко распространенным антикоагулянтом. Применяется при многих сердечно-сосудистых заболеваниях, способствует предупреждению развития тромбов, понижает холестерин. Препарат характеризуется быстрым наступлением терапевтического эффекта, не вызывает привыкания. В случае появления побочных действий, следует прекратить прием лекарства или снизить дозу. Применяется после назначения медицинского специалиста.

Когда назначаются антикоагулянты?

Что такое антикоагулянты, и какой существует перечень показаний? Это препарат, обладающий обратным действием тромбообразования. Применяется в основном при заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

1. Варикозное расширение вен.
2. Тромбоз.
3. Тромбоэмболия.
4. Ишемическая болезнь сердца.
5. Инсульт миокарда.
6. Мерцательная аритмия.
7. Атеросклероз.
8. Недостаточность сердца.
9. Нарушение функции кровеносных сосудов.
10. Хронические патологии сердца и сосудов.
11. Наличие искусственных клапанов.

Помимо лечения, лекарственные препараты назначаются для профилактических целей выше перечисленных заболеваний, в послеоперационный период для предупреждения тромбов. Применяются в индивидуальном порядке, под наблюдением лечащего врача.

Побочные действия и противопоказания препарата

Антикоагулянты: что это такое, какие имеют побочные эффекты и противопоказания? Согласно составу препарата и индивидуальному воздействию на организм человека, его необходимо принимать правильно, соблюдая частоту приема и дозировку.

По мнению медицинских специалистов, антикоагулянты противопоказаны при наличии следующих патологий:

1. Язвенные болезни желудочно-кишечного тракта.
2. Патологические процессы печени.
3. Мочекаменная болезнь почек, мочевого пузыря.
4. Некоторые хронические заболевания.
5. Почечная недостаточность.
6. Нарушение дыхательной функции — туберкулез, астма.
7. Дефицит аскорбиновой кислоты и витамина К.
8. Женщины в период беременности и кормления грудью.
9. Патологические процессы крови, характеризующиеся нарушением гомеостаза.
10. Артериальная гипертония.
11. Аневризмы церебральной артерии и аорты.

Также антикоагулянты не следует употреблять при алкогольном опьянении, патологиях поджелудочной железы.

Если не соблюдать врачебные рекомендации и инструкции по применению лекарственного средства, оно может спровоцировать побочные явления, которые выражаются головокружением, тошнотой, рвотой, головной болью. Первичными симптомами чаще бывают аллергические реакции, лихорадка, вздутие живота, болезненные ощущения в эпигастральной области.

В тяжелых случаях возможно нарушение функции почек, потеря волос, диарея, некротическое поражение кожных покровов. У некоторых людей может наблюдаться зуд, высыпание и покраснение.

Если данные симптомы начинают проявляться, следует прекратить прием лекарственного препарата и обратиться за помощью к медицинскому специалисту.

В медикаментозной терапии антикоагулянты применяются как средства препятствующие свертыванию крови. При заболеваниях напрямую или косвенно связанных с тромбообразованием их можно отнести к жизненно необходимым. В список препаратов антикоагулянтов входят медикаменты прямого и непрямого действия.

Назначают при лечении:

• Острых венозных и артериальных тромбозов.
• Патологиях связанных с высвобождением из тканей большого количества тромбопластических веществ.
• После ранее проведенных операций для предотвращения образования тромбов.
• В качестве профилактических мер при наличии сердечных заболеваний.

Какие препараты относятся к антикоагулянтам? Эти лекарства обладают способностью разжижать кровь, также их называют противосвертывающими. Подразделяются на две группы: прямого и непрямого действия.

Список препаратов антикоагулянтов прямого действия

В эту группу входят медикаменты антитромболического действия снижающие фактор свертываемости (тромбина) в крови.

1. Гепарины для местного применения (наружно) .

Данные препараты относящиеся к антикоагулянтам назначают при внутреннем воспалении вен с образованием в их полости сгустка крови.

Останавливают воспалительный процесс. Уменьшают формирование тромоцитного агрегата и активность тромбина. Снимают отечность. Активизируют тканевое дыхание. Способствуют растворению тромбов постепенно восстанавливают просвет вен. Ослабляют болезненные ощущения.

В список входят прямые препараты антикоагулянты российского производства :

1. Гепариновая мазь 25 г - 50 рублей.
2. Гепарин-Акрихин 1000 гель 30 g - 224 руб.
3. Тромблесс гель 30 г - 249 руб.
4. Венолайф 40 грамм - 330 р.
5. Лавентум 50 g - 290 рублей.

Для подкожного и внутривенного введения

Лекарственные препараты антикоагулянты пр именяются при лечение тромбоза глубоких вен, тромболии легочных артерий, стенокардии. Являются блокаторами тромбина. Препятствуют образованию не глобулярного белка фибрина и склейки тромбоцитов.

В качестве лечебной терапии врач назначает:

1. Клексан (Франция) . Основной действующий компонент эноксапарин натрия препятствует закупорки тромбом кровеносных сосудов и формированию свертков крови.

• Шприцы 0,2 мл 10 шт. - 1700 рублей.

2. Фраксипарин (Франция) . Действующее вещество надропарин кальция обладает высокой Ха-факторной активностью. Применяется для разжижения крови при угрозе тромбообразований.

• Шприцы 2850 ME 0,3 ml 10 шт. - 2150 руб.

3. Фрагмин (США) . Назначается пациентам на гемодиализе или гемофильтрации. Эффективный препарат антикоагулянт крови. Активное вещество раствора алтепарин натрия обладает противосвертывающим эффектом. Снижает скорость химических реакций фактора свертывания крови и тромбина.

• Раствор 2500 анти-Xa ME/0,2 ml 10 шт. - 2100 рублей.

Препараты антикоагулянты непрямого действия

Активные вещества медикаментов входящих в эту группу нарушают синтез протромбина в печени и замедляют процесс свертывания крови. Протромбин является предшественником фермента тромбина. Относится к сложным белкам плазмы крови. Участвует в свертывании крови при участии витамина К.

Список в таблетках препаратов антикоагулянтов

1. Вapфapин (Россия) . Самое востребованное лекарственное средство из списка непрямых антикоагулянтов для лечения тромбозов венозной системы. Снижает вероятность тромбоэмболических осложнений.

При соблюдении диеты, постоянном контролем крови на МНО и дозировки, терапия приводит положительным результатам. Доступная цена еще один существенный плюс медикамента.

• Таб. 2,5 мг 50 шт. - 86 рублей.

2. Фeнилин (Россия) . Еще один непрямой препарат антикоагулянт эффективное средство в таблетированной форме. Действующее вещество фениндион обладает противосвертывающими свойствами.

Назначается при закупоривании стенок вен, сосудов нижних конечностей и головного мозга. Применяется в качестве профилактических мер после проведенных оперативных вмешательств.

• Упаковка таб. 20 мг 30 шт. - 120 р.

3. Синкумар (Россия) . Средство входит в список кумариновых препаратов антикоагулянтов. Препятствует синтезированию витамина К в его активную форму, в следствии чего нарушается процесс коагуляции (образование кровяных сгустков). Подавляет синтез факторов свертывания крови.

• Упаковка таб. 2 мг 50 шт. - 470 руб.

Препараты антикоагулянты нового поколения

Особенностью лекарств является возможность не производить постоянный контроль показателя свертываемости крови (МНО). Если судить по этому свойству, то новые препараты превосходят Варфарин по удобству применения. Однако, высокая цена лекарств ограничивает их доступность, что является существенным недостатком.

В перечень препаратов антикоагулянтов нового поколения входят:

1. Ксарелто (Германия) . Активным компонентом медикаментов является ривароксабан . Клинические исследования доказали высокую эффективность данного средства. Прост в применении. Не привязывает пациентов к постоянной сдачи анализов.

• Стоимость таб.15 mg 28 шт. - 2700 руб.

2. Эликвис (США) . Основное действующее вещество апиксабан восстанавливает проходимость вен. Применяется для профилактики кардиоэмболического инсульта. Не требует систематического контроля гемостаза.

• Цена таблеток 5 mg 60 штук - 2400 р.

3. Прадакса (Австрия) . Главным компонентом лекарства дабигатрана этексилат . Назначается при венозных и системных тромбоэмболиях, в том числе поражении лёгочной артерии после тяжёлых травм и сложных операций.

Хорошо переносится. Во время медикаментозной терапии практикующие врачи отмечают низкий риск кровотечений.

• Капсулы 110 mg 30 шт. - 1750 рублей.

Антикоагулянты – это химические вещества, которые способны изменять вязкость крови , в частности угнетать процессы свертываемости.

В зависимости от группы антикоагулянта, он воздействует на синтез определенных веществ в организме, отвечающих за вязкость крови и её способность к тромбообразованию.

Существуют антикоагулянты прямого и непрямого действия . Антикоагулянты могут быть как в форме таблеток, так в инъекциях и мазях.

Некоторые антикоагулянты способны действовать не только in vivo, то есть непосредственно в организме, но и in vitro – проявлять свои способности в пробирке с кровью.

Антикоагулянты в медицине

Что же такое антикоагулянты в медицине и какое место они занимают?

Антикоагулянт, как лекарство появилось после 20-х годов ХХ века, когда был обнаружен дикумарол, антикоагулянт непрямого действия. С тех пор начались исследования этого вещества и других, имеющих сходный эффект.

Вследствие чего, после определенных клинических исследований, препараты, на основе таких веществ, стали применяться в медицине и носить название антикоагулянты.

Применение антикоагулянтов не предназначается исключительно для лечения пациентов.

Поскольку некоторые антикоагулянты имеют возможность проявлять свое действие in vitro, то их используют в лабораторной диагностики, с целью предотвращения свертывания образцов крови. Антикоагулянты иногда применяются в дератизации.

Действие препаратов группы на организм

В зависимости от группы антикоагулянта его эффект немного разнится.

Прямые антикоагулянты

Основное действие прямых антикоагулянтов заключается в торможении образовании тромбина . Происходит инактивация факторов IXa, Xa, XIa, XIIa, а также каллекреина.

Тормозится активность гиалуронидазы, вместе с тем проницаемость сосудов головного мозга и почек возрастает.

Также вместе с этим снижается уровень холестерина, бета-липопротеинов, повышается активность липопротеиновой липазы, подавляется взаимодействие Т- и Б- лимфоцитов. Многие антикоагулянты прямого действия требуют контроля МНО и других проверок свертываемой возможности крови, во избежание внутренних кровотечений.

Лекарства непрямого действия

Непрямые антикоагулянты имеют свойство тормозить синтез протромбина, проконвертина, кристмас-фактора и стюарт-прауэр-фактора в печени.

Синтез этих факторов зависит от уровня концентрации витамина К1, который имеет способен превращаться в активную форму под воздействием эпоксидредуктазы. Антикоагулянты могут блокировать выработку данного фермента, что влечет за собой снижение выработки вышеуказанных факторов свертываемости.

Классификация антикоагулянтов

Препараты антикоагулянты делятся на две основные подгруппы:

• прямые:
• непрямые.

Их отличие в том, что непрямые антикоагулянты действуют на синтез побочных ферментов регулирующих свертываемость крови, такие препараты эффективны только in vivo. Прямые же антикоагулянты способны воздействовать непосредственно на тромбин и разжижать кровь в любом носителе.

В свою очередь прямые антикоагулянты разделяются на:

• гепарины;
• низкомолекулярные гепарины;
• гирудин;
• натрий гидроцитрат;
• лепирудин и данапароид.

Непрямые антикоагулянты включают в себя такие вещества, как:

• монокумарины;
• индандионы;
• дикумарины.

Они ведут к конкурентному антагонизму с витамином К1. Помимо того, что они нарушают цикл витамина К и подавляют активность эпоксидредуктазы, предполагается также, что они подавляют выработку хинонредуктазы.

Также существуют вещества подобные антикоагулянтам, которые другими механизмами понижают свертываемость крови. Например, цитрат натрия, ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия.

непрямые и прямые антикоагулянты классификация

Показания к применению

Антикоагулянты применяются практически во всех случаях, где существует риск образования тромба, при кардиологических заболеваниях и болезнях сосудов конечностей.

В кардиологии назначаются при:

• застойной сердечной недостаточности;
• наличие механических клапанов сердца;
• хронической аневризме;
• артериальная тромбоэмболия;
• пристеночный тромбоз полостей сердца;
• крупноочаговый инфаркт миокарда.

В остальных случаях антикоагулянты предназначены для профилактики тромбообразования:

• послеродовая тромбоэмболия;
• длительное пребывание в постели после операции;
• кровопотеря (свыше 500 мл);
• кахексия,
• предупреждение реокклюзии после ангиопластики.

Что подразумевает под собой и какие методы и способы используются вы можете узнать из нашей статьи.

Если вам прописан препарат Вазобрал, инструкция по применению обязательна к изучению. Все то, что о лекарстве — противопоказания, отзывы, аналоги.

Противопоказания к применению лекарств группы

Перед тем, как начать принимать антикоагулянты больному назначают ряд исследований.

Он должен сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи Нечипоренко, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, а также провести коагулограмму и ультразвуковое исследование почек.

Антикоагулянты противопоказаны при следующих заболеваниях:

• внутримозговая аневризма;
• язвенная болезнь ЖКТ;
• гиповитаминоз витамина К;
• портальная гипертония;
• тромбоцитопения;
• лейкоз;
• злокачественные опухоли;
• почечная или печеночная недостаточность;
• высокий уровень артериального давления (выше 180/100);
• алкоголизм;
• болезнь Крона.

Антикоагулянты прямого действия

Главным представителем прямых антикоагулянтов является гепарин . В своем составе гепарин имеет цепи сульфатированных гликозаминогликанов различных размеров.

Биодоступность гепарина достаточно низкая, для адекватного дозирования препарата. Это в первую очередь зависит от того, что на гепарин взаимодействует с множеством других веществ в организме (макрофаги, белки плазмы, эндотелий).

Поэтому лечение гепарином не исключает возможности образования тромба. Следует также учитывать, что тромб на атеросклеротической бляшке не чувствителен к гепарину.

Существуют также низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрий, дельтапарин натрий, надропарин кальций.

Вместе с тем, что у них отмечается высокий противотромбический эффект из-за высокой биодоступности (99%), такие вещества несут меньшую вероятность возникновения геморроидальных осложнений. Это обусловлено тем, что молекулы низкомолекулярного гепарина не взаимодействуют с фактором Виллебранда.

Ученые пытались воссоздать синтетический гирудин – вещество, которое находится в слюне пиявок и имеет прямой антикоагулянтный эффект, который действует около двух часов.

Но попытки не увенчались успехом. Тем не менее, был создан лепирудин – рекомбинантная производная гирудина.

Данапароид – смесь гликозаминогликанов, которая также имеет антикоагулянтный эффект. Вещество синтезируется из слизистой оболочки кишечника свиньи.

Препараты, представляющие пероральные антикоагулянты и мази прямого действия:

• Гепарин в инъекциях;
• Клеварин;
• Венолайф;
• Ксарелто;
• Клексан;
• Флуксум;
• Венитан Н;
• Тромблесс;
• Фрагмин;
• Долабене.

Непрямые антикоагулянты

Антикоагулянты непрямого действия делятся на три главных типа:

• монокумарины;
• дикумарины;
• индандионы.

Последняя группа на данный момент не применяется в медицине по всему миру, в связи с высокой токсичностью и возникновением серьезных побочных эффектов.

Непрямые препараты антикоагулянты такого типа применяются для уменьшения свертываемости крови в течение длительного времени.

Одна из подгрупп данных препаратов имеет свое действие за счет снижения в печени К-зависимых факторов (антагонисты витамина К). Сюда входят такие факторы как: протромбин II, VII, X и IX. Понижение уровня данных факторов приводит к уменьшению уровня тромбина.

Другая подгруппа непрямых антикоагулянтов обладает свойством снижать образование белков противосвертывающей системы (протеины S и C). Особенность данного метода заключается в том, что воздействие на белок происходит быстрее чем на К-зависимые факторы.

И поэтому данные препараты применяются при необходимости срочного антикоагулирующего эффекта.

Основные представители антикоагулянтов непрямого действия:

• Синкумар;
• Неодикумарин;
• Фениндион;
• Фепромарон;
• Пелентан;
• Аценкумарол;
• Тромбостоп;
• Этил бискумацетат.

Антиагреганты

Это вещества, которые способны уменьшать агрегацию тромбоцитов, участвующих в тромбообразовании. Зачастую применяются совместно с другими препаратами, усиливая и дополняя их эффект. Ярким представителем антиагреганта является ацетилсалициловая кислота (аспирин).

В эту группу также входят противоподагрические и сосудорасширяющие препараты, спазмолитики, и заменитель крови реополиглюкин.

Основные препараты:

Особенности применения

В медицинской практике антиагреганты применяются параллельно с другими антикоагулянтами , например с гепарином.

Для получения желаемого эффекта, дозировку препарата, и сам препарат, выбирают такой, чтобы нивелировать или напротив, усиливать действие другого противосвертывающего препарата.

Начало действия антиагрегантов происходит позже, чем у простых антикоагулянтов, особенно прямого действия. После отмены таких препаратов, они ещё некоторое время не выводятся из организма и продолжают свое действие.

Выводы

Начиная с середины двадцатого века в практической медицине стали использоваться новые вещества, которые могут уменьшить способность крови образовывать тромб.

Все началось, когда в одном поселенье начали умирать коровы от неизвестной болезни, при которой любое ранение скота приводило к его смерти, из-за не останавливающегося кровотечения.

Ученые позже выяснили, что те употребляли вещество – дикумарол. С тех пор и началась эпоха антикоагулянтов. Во время которой были спасены миллионы людей.

В настоящее время продолжаются разработки более универсальных средств, имеющих минимальное количество побочных эффектов и обладающих максимальной результативностью.

ЛЕКЦИЯ 50

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов. Их классифицируют на антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания, эффективны при исследовании in vitro и in v " lvo , применяются для консервирования крови, лечения и профилак­тики тромбоэмболических заболеваний и осложнений.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антаго­нистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина актива­цию факторов свертывания в печени, эффективны только " in vivo , при­меняются с лечебно-профилактической целью.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА)

Антикоагулянты прямого действия снижают ферментативную актив­ность тромбина (фактор свертывания IIа) в крови. Различают две груп­пы антикоагулянтов в зависимости от механизма ингибирования тром­бина. Первая группа - селективные, специфические ингибиторы, не­зависимые от антитромбина III (олигопептиды - гирудин, аргатробан). Они нейтрализуют тромбин, блокируя его активный центр. Другую груп­пу составляет гепарин - активатор антитромбина 111.

ГИРУДИН - полипептид (65-66 аминокислот) слюны пиявок (Hirudo medici - nalis ) с молекулярной массой около 7 кДа. В настоящее время гирудин получают методом генной инженерии. Гирудин избирательно и обратимо ингибирует тром­бин, образуя с его активным центром стабильный комплекс, не влияет на другие факторы свертывания крови. Гирудин устраняет все эффекты тромбина - пре­вращение фибриногена в фибрин, активацию факторов V (проакцелерин, Ас- глобулин плазмы), VIII (антигемофильный глобулин), XIII (фермент, вызывающий переплетение нитей фибрина), агрегацию тромбоцитов.

Рекомбинантный препарат гирудина - ЛЕПИРУДИН (РЕФЛЮДАН) получа­ют из культуры дрожжевых клеток. При введении в вену лепирудин удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1.5-3 раза. Эли­минируется почками (45% - в виде метаболитов). Период полуэлиминации в первой фазе - 10 минут, во второй фазе - 1,3 часа. Применяется в качестве дополнительного средства при тромболитической терапии острого инфаркта ми­окарда, для лечения нестабильной стенокардии и профилактики тромбоэмболи­ческих осложнений у ортопедических больных.

В 1916 г. американский студент-медик Дж. МакЛен исследовал ра­створимый в эфире прокоагулянт, выделенный из печени. В этом экс­перименте был открыт неизвестный ранее антикоагулянт фосфолипидной природы. В 1922 г. Хауэлл получил гепарин – водорастворимый гуанилат, сульфатированный гликозаминогликан. Дж. МакЛен в то время был сотрудником лаборатории, руководимой Хауэл-лом.

ГЕПАРИН (лат. hepar - печень) состоит из остатков N-ацетил-D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты (или ее изомера L-идуроно-вой кислоты), депонирован в секреторных гранулах тучных клеток. В одной грануле к белковому ядру присоединено 10-15 цепей, включаю­щих 200-300 субъединиц моносахаридов (молекулярная масса пептидогликана - 750-1000 кДа). Внутри гранул моносахариды подвергает­ся сульфатированию. Перед секрецией гепарин расщепляется до фраг­ментов с молекулярной массой 5-30 кДа (в среднем - 12-15 кДа) фер­ментом эндо--D-глюкуронидазой. В крови он не определяется, так как быстро разрушается. Только при системном мастоцитозе, когда происходит массивная дегрануляция тучных клеток, полисахарид по­является в крови и значительно снижает ее свертывание.

На поверхности клеток и во внеклеточном матриксе находятся гли-козаминогликаны, близкие гепарину (гепариноиды), - гепарана суль­фат и дерматана сульфат. Они обладают свойствами слабых антикоа­гулянтов. При распаде клеток злокачественных опухолей гепаран и дерматан освобождаются в кровоток и вызывают кровотечение.

Активный центр гепарина представлен пентасахаридом следующего состава:

N-ацетилглюкозамин-б-О-сульфат - D-глюкуроновая кислота -N-сульфатированный глюкозамин-3,6-0-дисульфат - L-идуроновая кислота-2"О-сульфат - N-сульфатированный глюкозамин-6-О-сульфат.

Такой пентасахарид находится примерно в 30% молекул гепарина, в меньшем количестве молекул гепарана, отсутствует в дерматане.

Гепарин обладает сильным отрицательным зарядом, который ему придают эфирносульфатные группы. Он связывается с гепаритиновыми рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что сопровождается нарушени­ем адгезии и агрегации из-за отталкивания отрицательных зарядов. Концентрация гепарина в эндотелии в 1000 раз больше, чем в крови.

В 1939 г. К. Brinkhous и его сотрудники открыли, что противосвертывающий эффект гепарина опосредован эндогенным полипептидом плазмы крови. Спустя 30 лет этот фактор противосвертывающей сис­темы был идентифицирован как антитромбин III. Он синтезируется в печени и представляет собой гликозилированный одноцепочечный полипептид с молекулярной массой 58-65 кДа, гомологичен ингиби­тору протеаз - (Х| -антитрипсину.

Сродством к антитромбину III и биологическим действием облада­ют только 30% молекул гепарина, имеющих пентасахаридный актив­ный центр.

Гепарин служит матрицей для связывания антитромбина 111 с фак­торами свертывания и изменяет стереоконформацию его активного центра. В комплексе с гепарином антитромбин III инактивирует фак­торы свертывания группы сериновых протеаз - На (тромбин), IXa (аутоп-ротромбин II). Ха (аутопротромбин III, фактор Стюарта-Прауэра). Xla (плазменный предшественник тромбопластина). ХПа (фактор Хагема-на), а также калликреин и плазмин. Гепарин ускоряет протеолиз тром­бина в 1000-2000 раз.

Для инактивации тромбина гепарин должен иметь молекулярную массу 12-15 кДа. для деструкции фактора Ха достаточно молекуляр­ной массы 7 кДа. Разрушение тромбина сопровождается антитромботическим и антикоагулянтным эффектами, деградация фактора Ха -только антитромботическим влиянием.

При отсутствии антитромбина III возникает резистентность к гепа­рину. Различают врожденный и приобретенный (при длительной гепаринотерапии, гепатите, циррозе печени, нефротическом синдроме, беременности) дефицит антитромбина III.

Гепарин в большой концентрации активирует второй ингибитор тромбина - кофактор гепарина II.

Гепарин обладает противоатеросклеротическими свойствами:

Активирует липопротеиновую липазу (этот фермент катализирует гидролиз триглицеридов в составе хиломикронов и липопротеинов очень низкой плот­ности);

Тормозит пролиферацию и миграцию эндотелиальных и гладкомышечных кле­ток сосудистой стенки.

Клиническое значение имеют и другие фармакологические эффекты гепа­рина:

Иммунодепрессивное действие (нарушает кооперацию Т- и fi-лимфоцитов, ингибирует систему комплемента);

Связывание гистамина и активация гистаминазы;

Ингибирование гиалуронидазы со снижением проницаемости сосудов;

Торможение избыточного синтеза альдостерона;

Повышение функции паратиреоидина (выполняет функцию тканевого кофак­тора этого гормона);

Обезболивающее, противовоспалительное, коронарорасширяющее, гипотен-зивное, мочегонное калийсберегающее, гипогликемическое действие.

В 1980-е было установлено, что гепарин и гепариноиды хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте пассивной диффузией, но в слизистой оболочке подвергаются частичному десульфатированию, что уменьшает противосвертывающий эффект. В крови гепарин свя­зывается с гепариннейтрализующими белками (гликопротеины, фак­тор 4 тромбоцитов), а также с рецепторами на эндотелии и макрофа­гах. В этих клетках он деполимеризуется и лишается эфирносульфатных групп, затем в печени продолжает деполимеризоваться гепариназой. Нативный и деполимеризованный гепарины удаляются из оргают ионообменной и аффинной хроматографией, мембранной фильт­рацией, частичной деполимеризацией НФГ.

НМГ обладает молекулярной массой около 7 кДа, поэтому спосо­бен инактивировать только фактор Ха, но не тромбин. Соотношение активности НМГ против фактора Ха и тромбина составляет 4:1 или 2:1. у НФГ - 1:1. Как известно, тромбогенное действие фактора Ха в 10-100 раз больше, чем тромбина. Фактор Ха совместно с фактором V, ионами кальция и фосфолипидами образует ключевой фермент пре­вращения протромбина в тромбин - протромбокиназу; 1 ЕД фактора Ха участвует в образовании 50 ЕД тромбина.

НМГ не снижает агрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов, тормозит миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, сти­мулирует секрецию эндотелием активатора плазминогена тканевого типа, что обеспечивает локальный лизис тромба.

Особенности фармакокинетики НМГ следующие:

Биодоступность при инъекции под кожу достигает 90% (у препара­тов НФГ - 15-20%);

Мало связывается с гепариннейтрализующими белками крови, эн­дотелием и макрофагами;

Период полуэлиминации составляет 1,5-4,5 часа, длительность дей­ствия - 8-12 часов (вводят 1-2 раза в сутки).

Лекарственные препараты НМГ имеют молекулярную массу 3,4-6,5 кДа и значительно отличаются по противосвертывающему эффек­ту (табл. 50.1).

Таблица 50.1

Сравнительная характеристика препаратов низкомолекулярного гепарина

НМГ применяют для профилактики венозного тромбоза у ортопе­дических, хирургических, неврологических, терапевтических больных и неотложной терапии острой тромбоэмболии легочной артерии. НМГ вводят под кожу без регулярного контроля показателей свертывания крови.

НМГ реже НФГ вызывает кровотечения и тромбоцитопению.

Среди новых препаратов гликозаминогликанов - сулодексид и данапароид. СУЛОДЕКСИД (ВЕССЕЛ) содержит два гликозаминогликана слизистой обо­лочки кишечника свиней, - дерматана сульфат (20%) и быструю фракцию гепа­рина (80%). Быстро движущаяся при электрофорезе фракция гепарина имеет молекулярную массу около 7 кДа, но в отличие от НМГ богата эфирносульфат-ными группами. Препарат эффективен при приеме внутрь, введении в мышцы и вену (под контролем АЧТВ и протромбинового времени). Показан для профи­лактики тромбоэмболии легочной артерии у больных тромбозом глубоких вен нижних конечностей, вторичной профилактики после острого инфаркта миокар­да, лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. После ост­рого инфаркта миокарда сулодексид уменьшал летальность на 32%, частоту по­вторного инфаркта - на 28%. Сулодексид вызывает геморрагические осложне­ния только у 0,5-1.3% больных.

ДАНАПАРОИД (ЛОМОПАРИН. ОРГАРАН) - смесь гликозаминогликанов сли­зистой оболочки кишечника свиней: НМГ, гепарана сульфата (80%), дерматана сульфата и хондроитина. Средняя молекулярная масса данапароида - 6,5 кДа, соотношение активности против фактора Ха и тромбина равно 20:1. При введе­нии под кожу препарат обладает биодоступностью 100%, его период полуэли­минации - 14 часов. Показания к применению данапароида такие же? как у сулодексида. Терапия протекает без геморрагических и тромбоцитопенических ос­ложнений.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты) ус­траняют активирующее влияние жирорастворимого витамина К на факторы свертывания крови.

Противосвертывающее действие кумаринов было открыто случайно. В нача­ле XX века в Северной Америке появилось новое заболевание крупного рогато­го скота, для которого были характерны серьезные кровотечения. В 1924 г. ка­надский ветеринар F. Schofield установил связь между кровотечениями у коров и кормлением их сеном с заплесневелым клевером. В 1939 г. К. Link и его со­трудники выделили вещество группы кумаринов - дикумарин и доказали, что он служил причиной кровотечений при "болезни сладкого клевера". С 1941 г. дику­марин применялся в медицинской практике.

Витамин К - объединенное название для группы производных нафтохинона:

Витамин К содержится в растениях (шпинат, цветная капуста, пло­ды шиповника, хвоя, зеленые помидоры, корка апельсина, зеле­ные листья каштана, крапива), выпускается под названием фитоменадион;

Витамин К синтезируется микрофлорой толстого кишечника;

Витамин К - синтетические соединение (его бисульфитное произ­водное - водорастворимый препарат викасол).

Витамин К находится в печени в виде гидрохинона, эпоксида и хинона. В момент окисления гидрохинона в эпоксид активируется фер­мент эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, карбоксилирующий остатки глутаминовой кислоты. При карбоксилировании активи­руются факторы свертывания - II (протромбин), VII (проконвертин, аутопротромбин I), IX (аутопротромбин II) и Х (аутопротромбин III, фак­тор Стюарта-Прауэра). Эпоксид витамина К восстанавливается в хи-нон ферментом НАД-Н-зависимой эпоксидредуктазой, затем хинон восстанавливается в гидрохинон при участии хинонредуктазы (рис. 50.1).

При авитаминозе факторы свертывания синтезируются, но оста­ются неактивными (декарбоксифакторы II. VII, IX, X). Декарбоксифактор II является антагонистом протромбина и получил название PIVKA - protein induced by vitamin K absence .

Bитамин К карбоксилирует также факторы противосвертывающей системы - протеины С и S. Комплекс этих протеинов инактивирует факторы свертывания V (проакцелерин, Лс-глобулин плазмы) и VIII (ан-тигемофильный глобулин), усиливает фибринолиз.

Таким образом, витамин К необходим для активации факторов свер­тывающей и противосвертывающей систем. Витамин /Су обладает ан-тигипоксическим влиянием, так как способствует транспорту водоро­да от НАД*Н к /<о0. минуя флавопротеин II (НАД*Н-дегидрогеназа); усиливает синтез альбуминов, белков миофибрилл, фактора эластич­ности сосудов, поддерживает активность АТФ-азы, креатинкиназы. ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Антикоагулянты непрямого действия являются стереоструктурными аналогами витамина К. По конкурентному принципу они блокируют НАД-Н-эпоксидредуктазу и, возможно, хинонредуктазу. При этом на­рушается восстановление неактивного окисленного эпоксида витами­на /< в активный гидрохинон (рис. 50.1). Прекращается карбоксилирование П. VII, IX, Х факторов свертывания, а также противосвертывающих протеинов С и S. Период полуэлиминации факторов свертывания длительный (фактора II - 80-120 часов, VII - 3-7 часов, IX и Х - 20-30 часов), поэтому антикоагулянты действуют после латентного периода (8-72 часа). На протяжении латентного периода происходит деграда­ция факторов свертывания, активированных ранее, до приема антико­агулянтов.

В латентном периоде свертывание крови может даже возрастать из-за быстро возникающего дефицита эндогенных антикоагулянтов -протеинов С и S. так как их период полуэлиминации короче, чем у факторов свертывания. После отмены антикоагулянтов непрямого дей­ствия свертывание крови возвращается к исходному уровню спустя 24-72 часа.

Антикоагулянты непрямого действия являются производными 4-ок-сикумарина и фенилиндандиона (табл. 50.2).

Антикоагулянты непрямого действия хорошо (80-90%) всасываются из ки­шечника, в значительной степени (90%) связываются с альбуминами, окисляют­ся цитохромом Р-450 печени с образованием неактивных метаболитов, выводи­мых из организма с мочой. Варфарин представляет собой рацемическую смесь равных количеств R- и S-изомеров. S-варфарин в 4-5 раз активнее R-изомера, окисляется в печени и выводится с желчью; R-варфарин экскретируется почка­ми. Период полуэлиминации 5-варфарина - 54 часа, R-варфарина - 32 часа.

Антикоагулянты непрямого действия являются средствами выбора для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен нижних конечнос­тей и связанных с ним тромбоэмболических осложнений; профилак­тики тромбоэмболии после протезирования клапанов сердца и при мерцании предсердий; вторичной профилактики ишемической болез

Таблица 50.2

Антикоагулянты непрямого действия

ни сердца у пациентов, перенесших инфаркт миокарда при наличии высокого риска системных тромбоэмболии. Препараты снижали ле­тальность постинфарктных больных на 24-32%. частоту повторного инфаркта - на 34-44%. частоту ишемического инсульта - на 55%.

Существует два подхода к назначению антикоагулянтов непрямого действия. Если нет экстренной необходимости в противосвертывающей терапии (например, при постоянной форме мерцательной арит­мии), антикоагулянты назначают в средней поддерживающей дозе, обеспечивающей стабильное удлинение протромбинового времени через 4-7 дней. В начале терапии протромбиновое время определяют ежедневно, пока оно не увеличится до терапевтического уровня, за­тем 3 раза в неделю на протяжении 1-2 недель.

В неотложных ситуациях, когда необходимо получить быстрое противосвертывающее действие, применяют гепарин и антикоагулянты непрямого действия в большой дозе. После повышения протромбино­вого времени до желаемого уровня гепарин отменяют.

Результаты определения протромбинового времени выражают в виде протромбинового индекса - отношения среднего протромбино­вого времени нормальной плазмы (11-14 секунд) к протромбиновму времени у больного. Для предупреждения венозного тромбоза протромбиновое время необходимо увеличивать в 1,5-2,5 раза, для про­филактики артериального тромбоза - в 2,5-4,5 раза. Протромбиновый индекс снижают до 30-50%.

В период лечения антикоагулянтами непрямого действия следует избегать колебаний свертывания крови. Для этого из диеты исключа­ют продукты, богатые витамином К, не назначают лекарственные сред­ства, как ослабляющие действие антикоагулянтов (препараты витами­на К, индукторы метаболизма ксенобиотиков, адсорбенты), так и уси­ливающие их эффект (ингибиторы метаболизма, антибиотики широ­кого спектра). Противосвертывающее влияние антикоагулянтов умень­шается при гипотиреозе, гиперлипидемии, синдроме мальабсорбции и, напротив, возрастает при заболеваниях печени, нарушении секре­ции желчи, лихорадке, тиреотоксикозе, хронической сердечной недо­статочности. злокачественных опухолях.

При терапии антикоагулянтами непрямого действия у 3-8% боль­ных возникают кровотечения, при этом у 1% пациентов они становятся фатальными. Антикоагулянты вызывают также диспептические рас­стройства, синдром "пурпурных пальцев", геморрагические некрозы кожи и гепатит. При приеме неодикумарина больные отмечают его неприятный вкус. У 1,5-3% людей наблюдается повышенная чувстви­тельность к фенилину в виде сыпи, лихорадки, лейкопении, головной боли, нарушений зрения, токсического поражения почек.

При кровотечениях применяют витамин К (ФИТОМЕНАДИОН) внутрь, в мышцы или в вену, чтобы повысить протромбиновый индекс до 40-60%. В случае массивных кровотечений и у больных с тяжелым нарушением функции печени, когда витамин К мало эффективен, вво­дят свежезамороженную плазму. Витамин К внутрь по 1-2 мг можно использовать с целью профилактики кровотечений.

ВИКАСОЛ оказывает тромбогенное действие при приеме внутрь через 12-24 часа, после внутримышечной инъекции - спустя 2-3 часа, так как в печени предварительно преобразуется в витамин. Викасол обладает свойствами сильного окислителя и может вызывать гемолиз и образование метгемоглобина, особенно при дефектах метгемоглобинредуктазы. глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и глутатионредуктазы. Фитоменадион таких нарушений не вызывает.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого дей­ствия такие же, как у гепарина. Следует обратить внимание на недопу­стимость приема антикоагулянтов непрямого действия при беремен­ности. Варфарин и другие препараты этой группы могут вызывать в 5% случаев "варфариновый синдром плода". Его признаки - выступа­ющая форма лба. седловидный нос. обструкция верхних дыхательных путей вследствие недоразвития хрящей трахеи и бронхов, кальцификация эпифизов. Наиболее опасно лечение антикоагулянтами непря­мого действия женщин на 6-9 неделях беременности.