Непарная щитовидная вена. Топография щитовидной железы

v.v.thyroideae inferiores, в отличие от верхних, не сопровождают одноименных артерий. Они собирают кровь из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного на перешейке щитовидной железы и ниже его в претрахеальном пространстве.

Это сплетение часто повреждается при трахеотомии, вызывая обильное кровотечение. Таким образом из непарного венозного сплетения кровь по нижним щитовидным венам (1-3) поступает в плечеголовные вены. От этого же сплетения выходит непарная вена, v. thyroidea ima, которая впадает в одну из нижних щитовидных вен или в левую плечеголовную вену. Иногда эта вена может быть сильно развита и при отсутствии нижних щитовидных вен через нее осуществляется весь отток крови из венозного сплетения.

Благодаря венам щитовидной железы между плечеголовной и внутренней яремной венами образуется большое количество коллатералей.

Анастомозы верхней и нижней щитовидных

1. Наружная сонная артерия;

2. верхняя щитовидная артерия;

3. передняя ветвь;

4. задняя ветвь;

5, 7. поперечный анастомоз;

6. продольный анастомоз;

8. нижняя щитовидная артерия.

Вены щитовидной железы:

1. верхняя щитовидная вена;

2. непарное венозное сплетение;

3. средняя щитовидная вена;

4. нижняя щитовидная вена.

5. непарная вена;

6. левая плечеголовная вена;

7. правая плечеголовная вена.

Лимфоотток щитовидной железы

Щитовидная железа имеет разветвленную лимфатическую сеть. Лимфатические капилляры внутри дольки образуют трехмерную сеть и контактируют с тремя-четырьмя фолликулами.

Лимфатические сосуды щитовидной железы образуются из внутридольковых сетей. Они проходят в междольковых промежутках по ходу кровеносных сосудов и называются междольковыми лимфатическими сосудами. На поверхности железы они образуют наружную лимфатическую сеть. Из этой сети выходят более крупные отводящие лимфатические сосуды. Они отводят лимфу от щитовидной железы в глубокие шейные лимфатические узлы (претрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы), а затем в надключичные и латеральные шейные глубокие лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды латеральных шейных глубоких лимфатических узлов образуют на каждой стороне шеи яремный ствол, который впадает слева в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток.

Часть отводящих лимфатических сосудов щитовидной железы может непосредственно впадать в грудной проток.

Регионарные лимфатические узлы щитовидной железы:

1 - Предгортанные лимфатические узлы;

2 - претрахеальные лимфатические узлы;

3 - паратрахеальные лимфатические узлы;

4 - латеральные лимфатические узлы.

Иннервация

Щитовидная железа, иннервация - Щитовидная железа получает симпатическую иннервацию из верхнего, среднего (главным образом) и нижнего шейных узлов симпатического ствола (plexus caroticus externus et subclavius). Щитовидные нервы образуют сплетения вокруг сосудов, подходящих к железе. Считают, что эти нервы выполняют вазомоторную функцию.

В иннервации щитовидной железы участвует также блуждающий нерв, несущий парасимпатические волокна к железе в составе верхнего и нижнего гортанных нервов.

Топография сосудов и нервов

щитовидной железы (вид сзади):

1. Верхняя щитовидная артерия;

2. паращитовидные железы;

3. нижняя щитовидная артерия;

4. нижний гортанный нерв.

Возможные варианты расположения

возвратного нерва

Органометрическое исследование железы в связи с полом и возрастом

В результате комплексного макроморфометрического исследования аутопсийного материала 286 щитовидных желез установлено, что железа характеризуется диссимметрией линейных, весовых и объемных показателей долей, которые, однако, относительно стабильны в интервале от первого периода зрелого возраста до старческого возраста. Половые отличия в наибольшей степени проявляются в вариантах формы: для женщин характерен укороченный вариант с уплощением в сагиттальной плоскости.

В результате макроскопического исследования щитовидной железы выявлены особенности её формы, массы и объема органа в целом и отдельных долей, связанные с полом и возрастом. В целом масса железы у женщин всех возрастных групп меньше, чем у мужчин, составляет в среднем 16,61±0,73 г против 18,63±0,63 г. Показатели асимметрии имели большие величины у женщин (1,35), чем у мужчин (1,08). Минимальная масса в группе мужчин составила 6,5 г, у женщин – 4,8 г, максимальная масса больше у женщин – 47,8 г против 45,8 г у мужчин. Значения общих объемов желез характеризовались аналогичными отличиями: средний общий объем желез у женщин 17,22±0,88 мм 3 (от 3 до 48), у мужчин 18,88±0,7 мм 3 (от 4 до 54,5).

Возрастные показатели массы и объема щитовидной железы

Распределение различных форм щитовидной железы в зависимости от пола

Пороки развития щитовидной железы

Классификация

Под термином «врожденный порок развития» (ВПР) следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строений.

Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в ре­зультате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

К ВПР относятся следующие нарушения развития.

1. Агенезия - полное врожденное отсутствие органа (агенезия почки, агенезия позвоночника, агенезия головного мозга).
2. Аплазия - полное врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки. Отсутствие отдельных частей органа иногда обозначается термином, состоящим из греческого слова oligos (ма­лый) и названия пораженного органа (например, олигогирия- - отсутствие отдельных извилин мозга).
3. Врожденная гипоплазия - недоразвитие органа, которое про­является дефицитом относительной массы или размеров органа. Относительная масса - это отношение абсолютной массы органа к абсолютной массе тела ребенка (плода), выражающаяся в про­центах. Различают простую гипоплазию, при которой не наблюда­ется нарушения структуры органа, и диспластическую гипопла­зию, при которой происходит нарушение структуры органа (ги­поплазия почки, гипоплазия легких и др.).
4. Врожденная гипертрофия (гиперплазия) - увеличение отно­сительной массы (или размера) органа за счет увеличения количе­ства (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток (гиперпла­зия больших полушарий, гиперплазия матки, бронхов и др.).
5. Дисплазия -- изменение массы определенного органа (напри­мер: лица, почек)
6. Макросомия (гигантизм) - увеличенная длина тела.
7. Микросомия - уменьшенная длина тела.
8. Пахи... - увеличение или утолщение органа или его частей (от греч. pachys - толстый, например: пахигирия - утолщение извилин мозга, пахидактилия - утолщение пальцев и др.).
9. Гетеротопия - наличие клеток или тканей одного органа в другом или в зонах того же органа, где их быть не должно (на­пример: островки хряща бронхов в легких, т.е. вне стенки брон­хов).
10. Гетероплазия - развитие какой-либо ткани в несвойствен­ном для нее месте с замещением ею нормальной ткани.
11. Эктопия - смещение органа, т.е. расположение его в нео­бычном месте (например: расположение почки в тазовой области, сердца - вне грудной клетки).
12. Поли- - удвоение или увеличение числа органов или его частей. Название некоторых ВПР, определяющих наличие допол­нительных органов, начинаются с приставки «поли» (от греч. polys - много), например: полигирия, полидактилия и др.
13. Атрезия - полное отсутствие канала или заращение есте­ственного отверстия.
14. Стеноз - сужение канала или отверстия (стеноз устья аор­ты, стеноз легочной артерии, стеноз почечных канальцев и др.).
15. Неразделение (слияние) органов или двух симметрично или ассиметрично развитых однояйцевых близнецов обозначают тер­мином «паги» (от греч. pagos - прикрепленный) - неразделивши-еся двойни; для их дифференцирования добавляют термин, обо­значающий место их прикрепления (торакопаги - близнецы, со­единенные в области грудной клетки).
16. Название ВПР, определяющих неразделение конечностей или его частей, начинаются с греческих приставок syn, sym (вместе), например: синдактилия, симподия означает неразделение пальцев и нижних конечностей.
17. Персистирование - замедленное обратное развитие органа, в норме подвергающегося атрофии.
18. Дизрафия - незаращение какой-либо анатомической струк­туры.
19. Нарушение лобуляции - увеличение или уменьшение долей легкого, головного мозга или печени.
20. Инверсия - обратное (зеркальное) расположение органов.

Пороки щитовидной железы

Врожденная агенезия щитовидной железы (спорадический незобный кретинизм, атиреоидный спорадический кретинизм). Ткань щитовидной железы отсутствует полностью в 70-79% случаев; в 21-30% - имеются аберрантные щитовидные желе­зы. При полной агенезии заболевание проявляется атиреозом и постепенно нара"стающей картиной микседемы с первых месяцев жизни. Встречается в 4-5 раз чаще, чем эндемический кретинизм, 75% больных составляют девочки. Агенезия перешейка железы на­блюдается в 4% случаев всех аутопсий детей перинатального возраста. Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Гипоплазия щитовидной железы. Наблюдаются полные фор­мы или гипоплазия отдельных ее частей (чаще левой доли). Может вести к микседеме. Признаки заболевания проявляются значительно позже, чем при аплазии железы. Встречается редко.

Лечение - заместительная гормональная терапия. При свое­временно начатом лечении прогноз благоприятный.

Эктопированная щитовидная железа (криптотиреоидизм, до­бавочная щитовидная железа) локализуется в корне языка, реже в клетчатке шеи и грудной клетки, в гортани, трахее, сердечной сумке, миокарде. Встречается редко. У 5-10% больных с язычной щито­видной железой основная ткань ее на обычном месте отсутству­ет. Добавочные щитовидные железы лечения не требуют. Могут быть источником возникновения зоба. Эктопия желез при отсут­ствии основной ткани сопровождается кретинизмом и требует соответствующего лечения.

Дистопированная щитовидная железа – щитовидная железа располагается в корне языка (язычная щ. ж.), под нижней челюстью (поднижнечелюстная щ. ж.), под подъязычной костью (подподъязычная щ. ж.).

Кисты щитовидной железы (щитоязычного протока) Срединные кисты и свищи шеи. Они располагаются под кожей средней линии шеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью. Размеры этих кист достигают 1-3 см. Их внутрен­няя поверхность выстлана мерцательным, цилиндрическим или многослойным плоским эпителием. Иногда содержится зародышевый недифференцированный эпителий. Эти кистозные полости развиваются из остатков щитоязычного протока в эмбриональном периоде. Наполнившиеся кисты могут опорожняться в ротовую полость через свищевой ход, открывающийся у слепо­го отверстия языка. Наружные отверстия срединных свищей располагаются на коже несколько ниже подъязычной кости. Срединные свищи это вторичные образования, возни­кающие вследствие нагноения и прорыва срединных кист. Разновидностью срединных кист являются кисты корня языка, располагающиеся между слепым отверстием языка и подъязычной костью впереди надгортанника.

Список литературы:

1. Асфандияров Р.И., Удочкина Л.А., Квятковская И.Ю. Варианты формы щитовидной же-

лезы по данным регрессионного анализа //Морфология. – 2004. – № 4.

2. Асфандияров Р.И., Удочкина Л.А. Вариантная анатомия щитовидной железы по

данным ультразвукового исследования // Морфологические ведомости. – 2004. – № 3.

3. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы, Л., 1979.

4. Калмин О.В. Ангионеврология в таблицах и схемах: Учебно-методическое пособие. –

Саратов, 1996.

5. Лазюк Г.И. Тератология человека. М.: Медицина, 1991.

6. Лучевая анатомия человека. Под ред. Т. Н. Трофимовой. СПбМАПО, 2005.

Издание: Заболевания щитовидной железы: Руководство. 3-е изд.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предисловие

Число больных с заболеваниями щитовидной железы неуклонно растет преимущественно за счет аутоиммунных процессов и злокачественных опухолей. В последние годы достигнуты определенные успехи в дифференциальной диагностике узловатых образований щитовидной железы благодаря внедрению в широкую практику таких методов обследования, как УЗИ и пункционная биопсия.

Пополнился и собственный клинический опыт. Полученная дополнительная информация делает более объективной и убедительной нашу позицию в вопросах, в которых индивидуальный опыт, как правило, не велик (рак щитовидной железы и беременность; первично-множественные злокачественные опухоли; рак щитовидной железы у детей).

Первичный гиперпаратиреоз по-прежнему актуален в практической эндокринологии. Между тем врачи общей лечебной сети недостаточно знакомы с клиническими проявлениями гиперфункции паращитовидных желез. Распознавание ранних форм гиперпаратиреоза имеет важное практическое значение. Спорной и трудной является топическая диагностика пораженных околощитовидных желез. Много спорного и в выборе рационального объема оперативного вмешательства при диффузном поражении околощитовидных желез.

От врачей различных специальностей получены положительные отзывы, что позволило нам предложить третье издание книги с новыми клиническими данными.

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyreoidea ) состоит из двух долей и соединяющего их перешейка. Перешеек может отсутствовать и тогда доли связаны тонкой соединительнотканной перемычкой.

У 30% людей имеется пирамидальный отросток, который представляет собой узкую долю железы, пирамидальной или конусовидной формы, различной величины. Пирамидальный отросток обычно отходит не точно от средней линии, а от угла между перешейком и долей, чаще левой, и простирается вверх впереди щитовидного хряща, иногда до подъязычной кости.

Щитовидная железа покрыта двумя фасциальными листками.

Внутренний листок или собственная капсула щитовидной железы представляет собой тонкую фиброзную пластинку, которая срастается с паренхимой железы и, посылая отростки в толщу железы, делит ее на отдельные дольки.

Так называемый наружный листок представляет собой висцеральный листок IV фасции шеи, который образует фасциальное влагалище для внутренностей шеи - глотка, пищевод, гортань, трахея и щитовидная железа.

Между капсулой щитовидной железы и влагалищем имеется щелевидное пространство, заполненное рыхлой клетчаткой, в которой лежат артерии, вены, нервы и околощитовидные железы.

Париетальный листок IV фасции лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с обеих сторон.

Таким образом, собственная капсула щитовидной железы не имеет наружного листка. Это обстоятельство имеет большое практическое значение. Дело в том, что споры о способе обработки сосудов щитовидной железы (внутрикапсулярно или внекапсу лярно ) объясняются только ошибочным представлением об анатомических особенностях фасциальных листков.

Плотные волокна IV фасции образуют связки, которые фиксируют щитовидную железу к гортани и трахее.

Щитовидная железа охватывает трахею подковообразно. Перешеек лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хрящей, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща). Его нижний край, при нормальном положении головы, отстоит от яремной вырезки у взрослого человека на 1,5–2 см. Нижние полюсы долей доходят до уровня 5-го или 6-го трахеальных колец, а верхние - до границы между средней и нижней третью щитовидного хряща.

Шейный отдел пищевода лежит сначала по средней линии, позади трахеи, а на уровне С7 (это уровень нижнего края перстневидного хряща) отклоняется влево. Поэтому левая доля щитовидной железы часто прилежит к стенке пищевода (особенно если доля увеличена). Боковые доли железы частично прикрывают общую сонную артерию, которая часто образует на задней поверхности доли вдавление в виде желобка. Увеличенная доля железы оттесняет кнаружи внутреннюю яремную вену, которая может быть распластана на поверхности доли.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычная, лопаточно-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы (mm . sternohyoidei , sternothyreoidei и omohyoidei ).

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя артериями - парные верхние и нижние щитовидные артерии. Иногда имеется еще непарная щитовидная артерия.

Верхняя щитовидная артерия (a . thyreoidea superior ) обычно отходит от ствола наружной сонной артерии вблизи места ее деления, реже - от бифуркации общей сонной артерии. Иногда она образует общий ствол с подъязычной артерией. Подходя к верхнему полюсу доли щитовидной железы, артерия делится на ветви - наружную, внутреннюю, заднюю и переднюю.

Обычно бывают 2–3 ветви, чаще три.

Наиболее постоянная и самая крупная передняя ветвь, которая хорошо видна при обнаженном верхнем полюсе доли железы. Ее легко принять за основной ствол.

Внутренняя ветвь проходит по верхнему краю перешейка и анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны.

Нижняя щитовидная артерия (a . thyreoidea inferior ) отходит от щитовидно-шейного ствола (truncus thyreo-cervicalis ) и является наиболее крупной его ветвью. В редких случаях она отходит непосредственно от подключичной артерии.

Нижняя щитовидная артерия идет сначала вверх по передней поверхности передней лестничной мышцы до уровня перстневидного хряща, затем, образуя дугу, поворачивает внутрь и косо вниз, достигая нижней трети задней поверхности или нижнего полюса доли железы.

Здесь артерия распадается на три ветви: нижнюю, которая идет вдоль нижнего края боковой доли и перешейка к средней линии, где она анастомозирует с такой же ветвью другой стороны; верхнюю, которая поднимается по заднему краю боковой доли и анастомозирует с ветвью верхней щитовидной артерии, и глубокую, уходящую в толщу паренхимы железы.

На протяжении своего горизонтального хода нижняя щитовидная артерия перекрещивает несколько важных анатомических образований: общую сонную артерию, проходящую впереди, позвоночную артерию и вены, лежащие кзади от нее, ствол симпатического нерва, проходящий то впереди, то позади артерии и нижний гортанный (возвратный) нерв. Нижняя щитовидная артерия может отсутствовать (2–3%).

Непарная артерия (a . thyreoidea ima ) наблюдается приблизительно в 10% случаев, часто при плохо развитой нижней щитовидной артерии. Обычно она начинается из безымянной артерии (a . а nonyma ), иногда - из правой общей сонной артерии или из дуги аорты.

Имеются анастомозы между одноименными верхними и нижними артериями, а также продольные анастомозы, соединяющие верхние и нижние артерии, обычно это задний продольный анастомоз. Самым постоянным анастомозом является расположенная по верхнему краю перешейка артериальная дуга, связывающая между собой все четыре артерии.

Артерии щитовидной железы образуют две системы коллатералей - внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).

Вены щитовидной железы более многочисленны, чем артерии. Верхняя щитовидная вена сопутствует одноименной артерии и часто вместе с подъязычной веной впадает в общую лицевую вену.

Нижние щитовидные вены очень изменчивы.

Вены железы образуют широкое венозное сплетение, наиболее развитое в области нижнего края перешейка и передней поверхности трахеи - непарное венозное сплетение (plexus venosus thy­re­oi­deus impar ).

Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, а нижние - в плечеголовную вену.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического, блуждающего, а также подъязычного и языкоглоточного нервов.

Взаимоотношения щитовидной железы с гортанными нервами.

Гортанные нервы являются ветвями блуждающего нерва и имеют смешанное строение - содержат двигательные и чувствительные волокна.

Возвратные гортанные нервы (nn . laryngei recurrentes ) отходят от блуждающих нервов и, обогнув дугу аорты слева и под ключичную артерию справа , идут в трахеопищеводной борозде (рис. 1). Справа нерв проходит более поверхностно и кнаружи. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. В 60% случаев нерв входит в гортань одним стволом, а в 40% наблюдений - на уровне нижнего полюса железы делится на две и более ветви. Большое практическое значение имеет уровень деления возвратного нерва и взаимоотношения его с нижней щитовидной артерией. Как видно на рис. 2, эти взаимоотношения могут быть самыми причудливыми - нерв может располагаться впереди или позади артерии, охватывать ее спиралеобразно или полукольцом. Об этом следует помнить при перевязке нижних щитовидных сосудов.

Верхний гортанный нерв (n . laryngeus superior ) имеет две ветви - наружную и внутреннюю. Наружная ветвь (двигательная) иннервирует слизистую гортани и перстнещитовидную мышцу, которая принимает участие в движении голосовых связок. Внут ренняя ветвь (чувствительная) иннервирует слизистую гортани, надгортанника и частично корень языка.

При перевязке верхней щитовидной артерии возможно повреждение верхнего гортанного нерва, особенно при высоком расположении верхнего полюса доли. Повреждение наружной ветви нерва приводит к ограничению движений соответствующей голосовой связки, а травма внутренней ветви - к парезу надгортанника.

К задней поверхности боковых долей прилежат околощитовидные железы. Обычно их четыре (по две с каждой стороны). Положение их очень непостоянно (c м . главу 20).

Лимфа от боковых долей оттекает в узлы, расположенные спереди и по бокам от трахеи (претрахеальные и паратрахеальные ), а также в глубокие шейные лимфатические узлы, которые лежат вдоль внутренней яремной вены, добавочного нерва и поперечной артерии шеи. От перешейка отток лимфы идет преимущественно в претрахеальные и узлы переднего средостения.

Фиброзные прослойки, отходящие от собственной капсулы щитовидной железы, делят ее на дольки, которые состоят из фолликулов. Каждый фолликул представляет собой полый мешочек, заполненный коллоидом.

В паренхиме щитовидной железы различают три вида клеток, которые различаются ультраструктурно , гистохимически и функционально . Основную массу клеток паренхимы железы составляют фолликулярные (А-клетки ), которые синтезируют тироксин и трийодтиронин .

В-клетки (клетки Асканази -Гюртле ), которые отличаются высокой метаболической активностью и способны накапливать серотонин и другие биогенные моноамины.

И, наконец, околофолликулярные С-клетки, которые продуцируют кальцитонин (тиреокальцитонин ).

Физиология щитовидной железы

Щитовидная железа продуцирует йодсодержащие гормоны (тироксин и трийодтиронин ) и кальцитонин .

Клетки щитовидной железы синтезируют тиреоглобулин , молекула которого содержит ряд аминокислот и в их числе тирозин. Тирозин и йод являются исходными продуктами для синтеза тиреоидных гормонов.

Йод поступает в организм с пищей и водой. Суточная потребность человека в йоде составляет 150 мкг.

Конечным продуктом биосинтеза и активными гормональными соединениями являются тетрайодтиронин , или тироксин (Т4 ), и трийодтиронин (Т3), которые отличаются содержанием йода (четыре и три атома йода соответственно).

Щитовидная железа секретирует Т4 в 10–20 раз больше, чем трийодтиронина . Но при этом активность трийодтиронина в 3–5 раза превышает активность тироксина. В норме более 99,95% Т4 и более 99,5% Т3 связаны с белками плазмы. В то же время биологически активными являются проникающие через клеточные мембраны транспортные свободные формы гормонов. Поскольку Т3 связан с белками менее прочно, чем Т4 , биологическая активность его выше. Существует даже мнение, что тироксин не обладает собственной биологической активностью и его следует рассматривать как прогормон . Действительно, около 80% Т4 подвергается монодейодированию (теряет один атом йода) и превращается в Т3. Этот процесс происходит преимущественно в печени и почках. Основное количество трийодтиронина (80%) образуется вне щитовидной железы путем дейодирования Т4 . Щитовидная железа секретирует только 20% необходимого количества Т3. Однако биологический эффект тиреоидных гормонов предполагает наличие Т3 и Т4 , обладающих взаимодополняющим действием. Для получения максимального эффекта действия тиреоидных гормонов наличие тироксина совершенно необходимо .

Тиреоидные гормоны оказывают воздействие на все системы организма. Они особенно важны для развития ЦНС. Достаточное количество тироксина является непременным условием нормального развития головного мозга новорожденного.

Тиреоидные гормоны влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы.

Признаком тиреотоксикоза является тахикардия, а при гипотиреозе возникает брадикардия.

Боковые доли щитовидной железы через фасциальную капсулу латеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий.

Задневнутренние поверхности боковых долей щитовидной железы прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти нервы в отличие от около щитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы.

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли щитовидной железы составляет «опасную зону» щитовидной железы , к которой подходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

При сдавлении n. laryngeus recurrens или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония).

Кровоснабжение щитовидной железы. Сосуды щитовидной железы.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями. В 6-8% случаев в кровоснабжении железы принимает участие непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола. Артерия поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы в клетчатке предвисцерального пространства, о чем следует помнить при проведении нижней трахеотомии.

Верхняя щитовидная артерия , a. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы.

Нижняя щитовидная артерия , a. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке и поднимается под 5-й фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая 4-ю фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли.

Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, расположенным между фиброзной и фасциальной капсулами (рис. 6.16).

От него по верхним щитовидным венам , сопровождающим артерии, кровь оттекает в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену. Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую пле-чеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы. Нервы щитовидной железы.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

· Позвоночная вена (v. vertebralis) проходит в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков, через межпозвоночные вены в неё вливается кровь из внутренних позвоночных сплетений.

· Глубокая шейная вена (v. cervicalis profunda) собирает кровь от наружных позвоночных сплетений и задних глубоких мышц шеи, затылка.

· Внутренняя грудная вена (v. thoracica interna) проходит параллельно краю грудины в переднем средостении. Она начинается от надчревной и мышечно-диафрагмальной вены, принимает кровь от передних межреберных вен.

· Щитовидные нижние вены (v.v. thyroideae inferiores, 1-3) через свои ветви - нижние гортанные вены (v. laryngea inferior) анастомозируют со средними и верхними щитовидными венами из системы яремных вен. В результате образуется межсистемный анастомоз в виде непарного щитовидного сплетения. В левую плечеголовную вену впадает непарная щитовидная вена, сопровождающая одноименную артерию. Обе могут повреждаться при трахеотомии и давать сильное кровотечение .

· Наивысшая межреберная вена (v. intercostalis suprema) собирает кровь от верхних 3-4 межреберий, имеет соединения с ветвями подключичной, подмышечной вены.

· Мелкие вены внутренних грудных органов: тимусные, перикардиальные, бронхиальные, перикардо-диафрагмальные, средостенные, пищеводные.

Для регуляции оттока крови вены шеи обладают структурными устройствами и функциональными приспособлениями:

Нарастание диаметра вен после их слияния и по мере приближения к верхней полой вене;

Передняя и наружная яремная и подключичная вены имеют редкие полулунные клапаны и фиксацию наружной оболочки к подкожной мышце - платизме, которая растягивает просвет вен;

глубокие вены (внутренняя яремная, подключичная и плечеголовная) окружены клетчаткой, которая срастается с наружной венозной оболочкой, что поддерживает просвет вен достаточно открытым;

внутренняя яремная вена имеет два расширения: верхнюю и нижнюю луковицу;

наличие на правой и левой половине у нижней границы шеи яремного венозного угла, в котором сливаются три вены: внутренняя яремная, подключичная, плечеголовная и два главных лимфатических коллектора - грудной и правый протоки;

верхняя полая вена возникает при слиянии плечеголовных вен; она тоже окружена клетчаткой, что поддерживает просвет вены постоянно широким;

присасывающее действие грудной полости.

Вены верхней конечности

ены верхней конечности подразделяются на поверхностные, перфорантные и глубокие. Первые проходят в подкожной клетчатке, собирая кровь от кожи, жировой клетчатки, поверхностной фасции. В области надплечья и плеча они вливаются в глубокие вены. Вторые проходят вместе с артериями, собирая кровь от костей, мышц суставов и вливаясь в подключичные и подмышечные вены. Между поверхностной и глубокой венозными системами образуются анастомозы, благодаря перфорантным (прободным) венам. Вены верхней конечности клапанные, начинаясь от пальцев, они формируют на кисти тыльные венозные сети и ладонные дуги с перфорантными ветвями, на предплечье и плече - поверхностные и глубокие вены с анастомозами между ними.

Поверхностные вены начинаются от венозных сплетений на тыле пальцев дорсальными пястными венами (4) и анастомозами с ладонными пальцевыми венами. Поверхностные вены ладони – тонкие и начинаются из сплетения ладонных пальцевых вен. На тыльной поверхности запястья и пястья вены образуют тыльную венозную сеть с крупными петлями, которая продолжается и на дистальный отдел предплечья. От лучевой части этого сплетения и первой дорсальной пястной вены возникает латеральная подкожная вена (v. cephalica).Она переходит в нижней трети предплечья с задней на переднюю поверхность, и поднимается к локтевой ямке. По ходу цефалическая вена принимает кожные притоки, увеличивает диаметр и количество полулунных клапанов. Вена соединяется в локтевой ямке с промежуточной локтевой веной и переходит в латеральную бицепитальную борозду плеча, поднимаясь к дельтовидно-пекторальной борозде. По ней она проходит до ключицы, где прободает фасцию и вливается в подмышечную или подключичную вену.

Медиальная подкожная вена (v. basilica) начинается из четвертой дорсальной вены пястья. С тыла кисти переходит на переднюю поверхность предплечья, и направляется к локтевой ямке. На предплечье вена принимает промежуточную вену локтя (v. intermedia cubiti) или промежуточную вену предплечья (v. intermedia antebrachii). В локтевой области и на предплечье образует поверхностные анастомозы с латеральной веной в виде букв М, И . Далее проходит в медиальной бицепитальной борозде плеча и, прободая собственную фасцию плеча, вливается в плечевую вену. Промежуточная вена локтя часто соединяется с глубокими венами локтевой области.

Глубокие вены пальцев (ладонные) сопровождают пальцевые артерии и впадают в поверхностную ладонную венозную дугу – arcus venosus superficialis. Ладонные пястные вены (v.v. metacarpeae palmares) вливаются в глубокую ладонную венозную дугу – arcus venosus profundus.

Из поверхностной и глубоких венозных дуг ладони начинаются парные лучевые и локтевые вены (v. ulnaris et v. radialis - по 2-3 на каждую артерию). Сливаясь вместе на уровне локтевого сустава, они делают начало двум плечевым венам. В верхней трети плеча эти две вены соединяются в одну плечевую (v. brachialis), переходящую в подмышечную вену (v. axillaris), которая занимает медиальное и поверхностное положение в одноименной ямке. При этом увеличивается калибр обеих вен.

Притоки подмышечной вены соответствуют ветвям одноименной артерии. Наиболее крупные из них – это подлопаточная вена, латеральная грудная вена с грудонадчревными ветвями, соединяющимися с нижней надчревной веной из наружной подвздошной – боковой туловищный кава-кавальный анастомоз . В грудонадчревные вены впадают вены молочной железы и околососкового венозного сплетения. Тонкие ветви I-VII задних межреберных вен принимает латеральная грудная вена.

Вены верхних конечностей обладают хорошо развитым клапанным аппаратом и многочисленными внутрисистемными анастомозами, а в подмышечной впадине и межсистемными. Поверхностные и глубокие вены связываются прободающими анастомозами.

Вены нижней конечности

а нижней конечности по современным представлениям выделяют три системы вен – поверхностные, глубокие и перфорантные (прободающие) вены, что обусловлено функцией опоры и локомоции. Все они имеют полулунные клапаны разной выраженности, вплоть до функционально несостоятельных клапанов. По поверхностным венам кровь оттекает от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, по глубоким – от мышц и собственных фасций, костей и суставов. Прободающие вены соединяют между собой многочисленные глубокие и поверхностные вены, расположенные в разных плоскостях и уровнях. Они перераспределяют кровь между венозными системами конечностей. Сосудистых анастомозов между поверхностными и глубокими венами более сотни.

В области лодыжек перфорантные вены не имеют прямых связей с подкожной сетью. Поэтому при клапанной недостаточности или тромбозе не возможен окольный отток крови от кожи, что приводит к венозному стазу, отекам и образованию трофических язв.

Поверхностные вены вливаются в глубокие в разных отделах ноги (в подколенной ямке и под паховой связкой). Таким образом, основной отток крови на конечности осуществляют глубокие и перфорантные вены, что обязательно учитывается в клинической практике.

По задней поверхности (тылу) стопы поверхностные вены образуют густую кожную сеть, в которой выделяют:

· тыльные пальцевые вены , возникающие из венозных сплетений в области ногтевых ложи вливающиеся в тыльную венозную дугу;

· тыльную венозную дугу стопы, переходящую в краевые медиальную и латеральную вены стопы - начало большой и малой подкожных вен.

На подошве поверхностная венозная сеть формируется из многочисленных подкожных вен пальцев, сливающихся в поверхностную подошвенную дугу. Она залегает в кожной борозде, отделяющей пальцы от ступни, и имеет связи с тыльной венозной дугой и глубокими венами пальцев.

Глубокие вены подошвы начинаются из пальцевых вен, которые переходят в плюсневые вены. Из них возникает подошвенная венозная дуга. По стопе, голени, бедру проходят подкожные (скрытые) вены большая и малая, содержащие хорошо развитый клапанный аппарат и образующие много анастомозов между собой и с глубокими венами.

Большая подкожная или скрытая вена (v. saphenamagna) начинается из тыльной венозной дуги и ее медиальной ветви по краю стопы. Вена проходит кпереди от медиальной лодыжки на медиальную поверхность голени. Потом огибает сзади медиальный надмыщелок бедра и по переднемедиальной поверхности бедра поднимается до hiatus saphenus (скрытой подкожной щели в широкой фасции бедра), где, прободая фасцию, вливается в бедренную вену.

Притоки большой вены: наружные половые, окружающие подвздошные (поверхностные), поверхностные надчревные, дорсальные пенисные и клиторные, передние скротальные и пудендальные вены. Все они впадают в нее в области скрытой щели бедра. По всей конечности вена имеет многочисленные кожные и подкожные притоки.

Малая подкожная или скрытая вена (v. saphena parva)начинается из тыльной венозной дуги и латеральной краевой ветви, подкожных подошвенных и пяточных вен, проходит позади латеральной лодыжки, поднимается по задней области голени до подколенной ямки, где впадает в глубокую подколенную вену. По ходу принимает кожные и подкожные ветви.

Глубокие вены сопровождают артерии. На стопе – пальцевые тыльные, плюсневые, предплюсневые, пяточные, подошвенную дугу. На голени - большеберцовую переднюю и заднюю, малоберцовую артерию и их ветви; под коленом – подколенную; на бедре – бедренную артерию. Но на голени и стопе каждой артерии соответствуют 2-3 вены, под коленом и на бедре – одна. Бедренная вена имеет крупный приток – глубокую вену бедра (v. profunda femoris) с перфорантными ветвями, которые непосредственно или окольно связывают между собой поверхностные и глубокие вены.

Бедренная вена (v. femoralis) поднимается под паховую связку в сосудистую лакуну, занимая в ней медиальное положение и ограничивая внутреннее отверстие (кольцо) бедренного канала . Выше она переходит в наружную подвздошную вену, имеющую два притока: нижнюю надчревную вену и глубокую вену, окружающую подвздошную кость. Обе приточных вены участвуют в формировании анастомозов: кава-кавальных и порто-кавальных, а также образуют окольную сеть вокруг тазобедренного сустава.

Наружная подвздошная вена (v. iliaca externa) на уровне крестцово-подвздошного сустава соединяется с внутренней подвздошной веной - в результате возникает общая подвздошная, бесклапанная и неветвящаяся вена. Общие подвздошные вены (правая и левая), сливаясь на уровне IV-V поясничных позвонков, дают начало нижней полой вене.

Париетальные притоки внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna): ягодичные (верхняя и нижняя), запирательная, боковая крестцовая, подвздошно-поясничная вены принимают кровь от мышц и органов промежности, таза и нижнего пояса конечности.

Висцеральные притоки внутренней подвздошной вены формируются из органных венозных сплетений: мочепузырного и предстательного, маточно-влагалищного, прямокишечного, крестцового. Из сплетений выходят мочепузырные, внутренняя половая и маточная вены, средняя и нижняя прямокишечные вены, срединная и латеральные крестцовые вены. Все они впадают во внутреннюю подвздошную вену.

Между висцеральными и париетальными притоками возникает много анастомозов. Вены прямой кишки и её венозное (геморроидальное) сплетение образуют органный порто-кавальный анастомоз. Верхняя ректальная вена входит в систему воротной вены, а средняя и нижняя - в систему нижней полой вены. При циррозе печени кровь, не имея возможности пройти через орган, сбрасывается по данному анастомозу.