Этиопатогенез пневмонии у детей. Острая пневмония у детей

Н. С. Парамонова – профессор, д-р мед. наук

Определение

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся воспалительным поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. В МКБ-10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12-J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J1.0 (Грипп с пневмонией).

Критерии диагностики

Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность.

Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких.

Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови.

Классификация

По месту возникновения:

1. Внебольничная (синоним – домашняя), возникшая у ребенка вне стационарного учреждения здравоохранения или в первые 48 часов пребывания ребенка в стационаре

2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), развившаяся через 48 часов пребывания в стационаре или в течение 48 часов после выписки оттуда. К этой же группе пневмоний относится вентилятор-ассоциированная, которая развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток, и поздняя – после 5 суток ИВЛ.

Пневмонии у новорожденных делят на внутриутробные (врожденные Р23), которые развились в первые 72 часа жизни, и приобретенные (постнатальные) – внебольничные и госпитальные.

По этиологии: (с указанием возбудителя):

1. бактериальная

2. хламидийная

3. микоплазменная

4. вирусная

5. грибковая

7. смешанная

8. неустановленная.

По клинико-рентгенологическим данным выделяют:

1. очаговую

2. очагово-сливную

3. долевую (крупозную)

4. сегментарную

5. интерстициальную пневмонии.

Выделяются также пневмонии, которые развиваются у детей с существенными преморбидными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты организма ребенка. В таком случае в диагнозе пневмонию указывают как проявление или осложнение других болезней и проблем, связанных со здоровьем.

По тяжести выделяют легкой, средней тяжести и тяжелые пневмонии, к последним относят формы, требующие интенсивной терапии токсикоза, а также протекающие с осложнениями.

По течению различают пневмонии острые (длительностью до 6 недель) и затяжные (более 6 недель).

Осложнения:

Легочные:

1. плеврит

2. абсцесс легкого

3. пневмоторакс

4. пиопневмоторакс

5. ателектаз

Внелегочные:

1. инфекционно-токсический шок

2. сердечнососудистая недостаточность

3. ДВС-синдром.

Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными критериями, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), степень дыхательной недостаточности.

Заболеваемость и смертность.

Заболеваемость пневмонией в Беларуси – 4–15 на 1000 детей. Чаще болеют мальчики (1,25:1–2:1), недоношенные заболевают пневмонией в 11 раз чаще доношенных детей.

Роль нарушений питания и рахита в настоящее время невелика. Выше роль привычной аспирации пищи, нейромышечной патологии, иммунодефицитов, врожденных пороков развития, в т.ч. сердца. Факторы риска: низкий экономический уровень, плохие жилищные условия; наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Этиология

Этиологический спектр пневмоний отличается в зависимости от возраста и места возникновения.

Внебольничные пневмонии. Дети 1–6 месяцев. Большинство типичных пневмоний связано с аспирацией пищи, нередко они являются первой манифестацией муковисцидоза или иммунодефицита. Их вызывают как стафилококки, так и кишечная флора.

Пневмококк и гемофилюс вероятны в случае контакта с больным ОРЗ (обычно сибсом). В развитии типичных пневмоний важна роль предшествующей вирусной инфекции.

Большинство атипичных пневмоний – результат перинатальной инфекции С. trachomatis, пневмоцистоз поражает иммунодефицитных, в т.ч. с ВИЧ.

У детей 6 мес.-6 лет ведущим (85–90%) возбудителем типичных пневмоний является пневмококк, реже (до 10%) пневмонии вызывает Н. influenzas типа b. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются редко (у 10–15%), еще реже – вызванные С. pneumoniae (3–5%).

Таблица 38 – Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний

У детей 7–15 лет основной возбудитель типичной пневмонии – пневмококк (40% и более от общего числа пневмоний), Н. influenzae типа b практически не наблюдается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк. Доля атипичных пневмоний, вызванных М. pneumoniae (20–40%) и С. pneumoniae (7–24%) достигает половины.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличается спектром возбудителей – их вызывает как больничная флора, так и собственная флора больного. Из больничных штаммов чаще других встречаются стафилококк (чаще в хирургических отделениях), псевдомонады (часто при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии, резистентная гемофильная палочка. Анаэробы, как первичный возбудитель, попадают в легкое при анаэробной ангине, чаще это суперинфекция при инвазивных манипуляциях у больных пневмонией и плевритом.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). Если ИВЛ начата сразу после госпитализации, пневмония, развившаяся первые 72 часа, скорее всего, будет обусловлена аутофлорой больного. Начиная с 4 суток ИВЛ, происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). Если ИВЛ начата с 3–5 дня пребывания ребенка в стационаре – риск.

Диагностика острых пневмоний

Для пневмонии характерна фебрильная температура, за исключением атипичных форм в первые месяцы жизни. При пневмонии без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при ОРВИ она в 86% случаев снижается в течение 1–3 дней; этот признак весьма специфичен. Одышка наблюдается тем чаще, чем меньше ребенок; ВОЗ рекомендует использовать следующие ее параметры: ›60/мин – у детей первых 2 мес., ›50 – у детей 2–12 мес. ›40 – у детей 1–4 лет.

При пневмонии одышка не сопровождается бронхиальной обструкцией (исключения – грамотрицательные внутрибольничные пневмонии). Стонущий (кряхтящий) звук в начале выдоха (боль при плеврите) характерен для тяжелой пневмонии, но его не следует принимать за обструкцию. Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией; фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе). Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжелых случаях.

Катар – частый (при ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии, влажный кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии.

Перкуссия и аускультация . Классические симптомы помогают в диагностике пневмонии, но их отсутствие не исключает этот диагноз. Укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев. Локальные мелкопузырчатые хрипы определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни. Лишь у 70% больных выявляется изменение дыхания над участком легкого: жесткое (с усиленным выдохом) или бронхиальное дыхание, чаще ослабленное, бронхофония. Даже опытному клиницисту обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60–80% больных.

Рисунок 2 – Алгоритм клинической диагностики пневмонии

Гематологические сдвиги. Лейкоцитоз выше 10,0·10 9 /л наблюдается в первые дни болезни только у половины больных кокковой пневмонией, цифры выше 15,0·109/л позволяют исключить вирусную этиологию болезни (кроме аденовирусной). Для пневмоний, вызванных С. trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30- 40,0·10 9 /л). Пневмонии с низким числом лейкоцитов (вызванные гемофилюсом, микоплазмой) нередки, так что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса. Помимо симптомов токсикоза и дыхательной недостаточности, признак тяжести пневмонии, в т. ч. вероятной деструкции – обширность процесса, плеврит, лейкоцитоз выше 20,0·10 9 /л и высокая фибринолитическая активность крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Деструкция сопровождается стойкой лихорадкой и лейкоцитозом до опорожнения гнойника. Для метапневмонического плеврита характерны 5–7- дневная лихорадка, и высокая СОЭ на 2–4 неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.

Рентгенологическое исследование . Гомогенные тени (сегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний; тяжистые, негомогенные, диссеминированные – для атипичных. Очагово-сливные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные по объему сегментарные с вогнутой границей – для затяжных пневмоний. Прикорневые затемнения чаще всего связаны с реакцией корня на вирусную инфекцию, но такой же вид имеет и инфильтрация верхушечных сегментов нижних долей, хорошо видимых на боковых снимках. Диагноз «прикорневая пневмония» неправомерен.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции; боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле. Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т.к. во всех этих случаях происходит полное рассасывание в течение 2–4 нед. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии. Для контроля за динамикой экссудативного плеврита удобно и информативно УЗИ.

Осложнения пневмоний.

Зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пневмококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструктивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфицировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококками 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развиваются уже в 1–2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии изменить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пи-щи).

Бактериальные пневмонии (чаще пневмококковые) могут осложняться иммунокомплексным метапневмоническим плевритом. Отек легких (чаще 2 типа – шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона легочных полей. Его наиболее частая причина – избыточная инфузия жидкости (›50–80 мл/кг/сут), реже – инфекционно-токсический шок.

Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпенсация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при высокой температуре, кровоточивостью.

Прогноз

Прогноз даже нетяжелой пневмонии серьезен, без лечения ребенок астенизируется и нуждается в реабилитации, есть и риск хронизации. Своевременное лечение пневмонии антибиотиками, даже тяжелой, приводит к полному ее рассасыванию. На месте поражения остается усиление легочного рисунка (до 1 мес.), до 2 мес. – нарушение легочного кровотока. На КТ усиление легочного рисунка имеет вид кольцевидных теней, ошибочно принимаемых за полости абсцессов – они не требуют вмешательства. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут держаться до 3–4 мес., но и они рассасываются обычно полностью. Лишь у некоторых детей 0–3 лет в катамнезе на месте деструктивного процесса выявляется незначительное (I ст.), хотя и стойкое, снижение легочного кровотока без какой-либо клиники.

Антибактериальное лечение пневмоний

Перед назначением лечения у тяжелого больного при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов.

Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.

Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 мес. – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии.

При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16-членные (мидекамицин, джосамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс).

При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/м или, лучше, в/в введения: у детей до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений, у старших- ампициллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют аугментин в/в, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 39.

Таблица 39 – Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами II-III поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная те-рапия, предпочтительно в/в. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях, и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т.ч. псевдомонадной этиологии, может быть использован ципрофлоксацин.

Таблица 40 – Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Примечание: * Гентамицин - 15 мг/кг/сут, амикацин – 30–50 мг/кг/сут.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии. При ранних ВАП назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколе-ния, альтернатива – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При ИВЛ с 3–4 суток в стационаре, терапия как при внутрибольничных пневмониях.

При поздних ВАП назначают защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения, в т.ч. противосинегнойные с аминогликозидами, цефипим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Эмпирически используют цефалоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистозе используют котримоксазол (20 мг/кг/сут/ триметоприма), противогрибковые препараты, ацикловир при герпетической, ганцикловир – при ЦМВ-инфекции. Длительность терапии составляет не менее 3 недель.

Другие виды лечения.

Режим больного. До наступления эффекта режим постельный с расширением после нормализации температуры. Проветривание помещения обязательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике ребенка можно переводить на общий режим и начинать прогулки с 6–10 дня болезни. Возобновлять закаливание можно через 10–14 дней после нормализации температуры. Большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед. при нетяжелой и 12 нед. после осложненной пневмонии; в течение этого времени восстанавливается легочный кровоток.

Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним дополнительное назначение витаминов. Лечению рахита витамином D пневмония не препятствует. Жаропонижающие при пневмонии не назначают, так как это может затруднить оценку эффективности лечения.

Ранняя выписка (сразу по достижении эффекта) из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку; сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребенка.

Гидратация. Водный режим должен быть адекватен, но задержка жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона создает опасность гипергидратации, особенно при введении в вену. Общий объем жидкости, вводимой в вену, не должен превышать 2030 мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток.

Ввиду высокого содержания натрия растворами для оральной гидратации (регидрон и др.) восполняют 1/3–1/2 потребности организма, добавляя воду, чай, соки и т. д. Суточный объем жидкости должен быть не менее 700–1.000 мл. Оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных неосложненной и у 80–90% больных осложненной пневмонией.

Показаниями для инфузионной терапии являются выраженный эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома ДВС. При токсикозе и сердечной недостаточности соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1. Коррекция ацидоза проводится при BE -10 и ниже. Введение щелочных растворов без определения КОС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.

Лечение осложнений

Дыхательная недостаточность выраженной степени развивается при обширных поражениях, отеке легких, клапанном пиопневмотораксе, массивном экссудативном плеврите, интерстициальных процессах. Обычно достаточно подачи О 2 , редко – ИВЛ.

Отек легких (РДС 2 типа – шоковое легкое) обычно развивается при избыточной инфузии кристаллоидов, поэтому резкое ограничение инфузий – основа его лечения. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.

Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения обычно хорошо поддаются консервативному лечению, напряженные полости крайне редко приходится дренировать по Мональди либо проводить бронхоскопическую окклюзию приводящего бронха. Антипротеазы (контрикал, гордокс) используют при угрозе деструкции первые 3 дня болезни, позже они не эффективны.

ДВС-синдром обычно сочетается с нарушением микроциркуляции при неэффективности терапии. Он являются показанием для назначения гепарина (по 100–300 ЕД/кг/сут в стадии гиперкоагуляции и по 50–100 ЕД/кг/сут – при гипокоагуляции), а также коррекции реологии крови и назначения ГК (в/м или в/в преднизолон 4–10 мг/кг/сут) в течение 1–3 дней.

Инфекционно-токсический шок – наиболее тяжелое осложнение, требует введения, наряду с антибиотиками, вазотонических средств (адреналин, мезатон), высоких доз ГК, борьбы с ДВС- синдромом.

Сердечная недостаточность. В экстренных случаях вводят в/в строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни) или коргликон (по 0,1–0,15 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин обычно вводят сразу в поддерживающей дозе (0,007–0,01 мг/кг/сут). По показаниям дают мочегонные средства.

Анемия. Препараты железа в остром периоде не вводят: инфекционная анемия имеет адаптивный характер и обычно разрешается спонтанно на 3–4-й неделе болезни. Их вводят при сохранении анемии в эти сроки.

Иммунотерапия направленного действия (гипериммунная плазма, иммуноглобулины) предложена для лечения тяжелых пневмоний стафилококковой, синегнойной, протейной и др. этиологии. Эффективность этих препаратов, однако, сомнительна, особенно при адекватной антибактериальной терапии. Введение нативной или сухой плазмы и иммуноглобулина, в т.ч. в/в, обычно не влияет на течение процесса, нередко дает пирогенные реакции. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низком гемоглобине (ниже 30–40 г/л).

Другие средства.

В практике нередко следуют рекомендациям, как правило, умозрительным, по применению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии (дезинтоксикационных, стимулирующих, общеукрепляющих и т. п.). В отечественной литературе есть рекомендации о применении около 1 00 таких средств – от травяных настоев до иммуномодуляторов. Доказательства их эффективности отсутствуют, они не только не улучшают исход пневмонии, но и существенно удорожают лечение, часто являясь причиной осложнений. Некоторые средства из этого списка следует применять по соответствующим показаниям, например, введение белковых препаратов при гипопротеинемии, витаминов и минеральных добавок – при неправильном питании и астенизации ребенка в период реконвалесценции.

Реабилитация

Большинство больных пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными явлениями осложненной пневмонии лучше проводить в санатории. Основа реабилитации – постепенное увеличение физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, ЛФК следует сочетать с дыхательными упражнениями. Физиотерапевтические электропроцедуры излишни, они лишь затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Так называемая медикаментозная реа-билитация (экстракт алоэ, «биостимуляторы» и т. п.) оснований не имеет.

Профилактика пневмоний.

В ее основе лежит предупреждение ОРВИ и гриппа, что особенно важно у детей первого полугодия жизни. Вакцинопрофилактика пневмоний, вызванных Н. influenzas типа b, возможна с помощью соответствующей конъюгированной вакцины (Акт-Хиб), – конъюгированные пневмококковые вакцины скоро появятся в практике. Снижает заболеваемость пневмонией и вакцинация против гриппа.

Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ и устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков.

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Этиология. 3

Патогенез. 6

Классификация. 9

Клиника. 10

Диагностика. 22

Лечение. 23

Антибактериальная терапия. 24

Диспансерное наблюдение. 32

Профилактика. 33

Приложения. 35

Список литературы.. 41

Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярного воспалительного экссудата. Диагностируется пневмония при наличии синдрома дыхательных расстройств и/или физикальных данных в сочетании с очаговыми или инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Этиология

Характер возбудителя и, часто, его лекарственная чувствительность во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование (в каждой группе указаны наиболее вероятные возбудители) (табл.1).

Этиология пневмоний в зависимости от возраста

Пневмонии у новорожденных. У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных, в основном после 3–6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5–3 недель. Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями – Escherichia coli,

Таблица 1

Этиология пневмоний у детей

Klebsiellapneumoniae, реже – Staphylococcusaureus, Listeriamonocytogenes. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida. Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, твердо не доказано и является предметом исследований. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни. В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные – фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные – с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела. Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагрипп и др.), E. coli и другая грам-отрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis, а Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamidia trachomatis. Инфицирование Chlamydia trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции – конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6–8 недель жизни. В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Как и у детей в первые 6 месяцев жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и В и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 месяцев преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже – пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S. pneumoniae (35–40%). Крайне редко пневмонию вызывает -гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H. influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M. pneumoniae и С. pneumoniae (7% и более).

Патогенез

Для возникновения пневмонии необходим комплекс патогенетических факторов: определенный путь заноса инфекции, нарушение защитных механизмов дыхательных путей и ослабление иммунологических защитных сил организма.

Предрасполагающими факторами могут быть: перинатальная патология, неблагоприятный преморбидный фон (рахит, анемия, хронические расстройства питания), пороки сердца и легких, патология органов дыхания, повторные ОРВИ, наследственные заболевания, плохие социально-бытовые условия и др.

Возможны 3 пути проникновения возбудителей пневмонии в легкие: аэрогенный (бронхогенный), гематогенный и лимфогенный (из соседнего участка легочной ткани). Наиболее часто в нижние дыхательные пути попадает микрофлора из носо- и ротоглотки и при аспирации больших количеств содержимого ротоглотки у больных без сознания, при нарушении акта глотания, при ослаблении кашлевого рефлекса.

Аэрогенное заражение - попадание в бронхиолы или альвеолярную ткань частичек мокроты, содержащей инфекционный "эмбол", которое облегчается при нарушении мукоцилиарного клиренса под влиянием ОРВИ или другой причины.

Вирусная инфекция способствует подавлению функций нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, снижая функцию системы местной бронхопульмональной защиты.

Гематогенная пневмония наблюдается при попадании "септического эмбола" в вены большого круга кровообращения. Эта пневмония является вторичной и возникает у детей, имеющих острые или хронические очаги инфекции на фоне неблагоприятного преморбидного фона (дисбактериоз, кандидоз, острая кишечная инфекция).

Лимфогенное распространение инфекции является дискутабельным. Однако из легочного очага инфекция нередко переходит по лимфатическим путям на плевру.

Органы дыхания человека обладают мощной системой защиты, которая представлена анатомическими барьерами для движущихся воздушных потоков, мукоцилиарным клиренсом, рядом рефлекторных механизмов, антителами, принадлежащими к различным классам иммуноглобулинов, железосодержащими протеинами (лактоферрин и трансферрин), сурфактантом, альвеолярными макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами.

Подавляющая часть микроорганизмов, попавших в дыхательные пути, в норме удаляется в результате функционирования мукоцилиарного клиренса - первого звена защитных механизмов бронхиального дерева. Клиренс оптимален при высокой эластичности и низкой вязкости слизи.

Однако замедление частоты или нарушение ритмичности биения ресничек, изменение количества слизи и/или ее реологических свойств создают благоприятные условия для персистенции, агрегации и размножения бактерий. Муцин, окружающий скопление бактерий, при отсутствии нормального мукоцилиарного клиренса, вместо защитной функции начинает оказывать негативный эффект. Он препятствует проникновению антител и антимикробных факторов, затрудняет фагоцитоз микроорганизмов, тем самым благоприятствуя инфицированию и развитию пневмонии. Микробные агенты обладают самостоятельной способностью стимулировать гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи, а также вызывать замедление биения ресничек, нарушая координацию их движений вплоть до полной остановки и даже разрушения цилиарных клеток.

Под влиянием инфекции в альвеолах развивается воспаление, которое распространяется через межальвеолярные поры на другие отделы легких. К инфекционному агенту развивается сенсибилизация и возникает аллергическая реакция, сопровождаемая формированием иммунных комплексов, взаимодействием их с комплементом и выделением медиаторов воспаления.

В основе развития пневмонии лежат быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушение тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого уменьшения газообмена в легочной ткани. Гипоксия прогрессирует вследствие гемодинамических расстройств, а также развивающейся анемии, нарушения функции печени, гиповитаминоза и др.

Иммунологические аспекты пневмонии. Известно, что система комплемента обладает мощной антибактериальной и противовирусной активностью, участвует в элиминации микробных и тканевых антител и циркулирущих иммунных комплексов из организма, а также способна активизировать специфичные иммунные реакции. Кроме того, фрагменты компонентов активированного комплементарного каскада обладают выраженным провоспалительным эффектом. Продукты активации комплемента, подобно гормонам и медиаторам иммунной системы, мобилизируют и стимулируют жизнедеятельность множества клеток организма, имеющих рецепторы к соответствующим компонентам комплементарного каскада. Благодаря этому система комплемента выступает в роли посредника между неспецифическими и специфическими звеньями иммунобиологической реактивности организма, между иммунной, кининовой и свертывающей системой крови.

В системе микроциркуляции происходят выраженные изменения, проявляющиеся повышенной тканевой проницаемостью, сгущением крови и повышенной агрегацией тромбоцитов. Активируется перекисное окисление липидов и выделение свободных радикалов, повреждающих легочную ткань, тем самым, усугубляя нервно-трофические расстройства в бронхах и легких.

Основные звенья патогенеза пневмонии:

Проникновение возбудителя в легочную ткань в сочетании с нарушением системы местной бронхопульмональной защиты (снижение функции клеточной и гуморальной систем иммунитета);

Развитие локального воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя с последующей генерализацией;

Возникновение сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно-воспалительных реакций;

Нарушение микроциркуляции в легких вследстаие развития ишемии;

Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани, приводящая к развитию воспалительного процесса в альвеолах и бронхиолах.

Классификация

(по В.К. Таточенко, 2000)

I. По условиям инфицирования:

А.1. Внебольничная.

2. Внутрибольничная (госпитальная) - возникает через 72 часа после госпитализации или через 72 часа после выписки из стационара.

Б.1. Врожденная (внутриутробная), возникшая в пределах 72 часов после родов.

2. Приобретенная (постнатальная):

внебольничная;

госпитальная.

В. Вентиляторассоциированная:

ранняя (до 72 часов на ИВЛ);

поздняя (более 72 часов на ИВЛ).

Г. Пневмонии у лиц с иммунодефицитами.

II. По клинико-рентгенологическим данным:

1. Очаговая.

2. Очагово-сливная.

3. Сегментарная.

4. Крупозная (долевая, плевропневмония).

5. Интерстициальная.

III. По течению:

1. Острое (до 6 недель).

2. Затяжное (от 6 недель до 8 месяцев).

IV. По осложнениям:

Осложненная.

Неосложненная.

V. По степени тяжести:

Нетяжелая.

Критериями тяжелого течения пневмонии являются:

спутанность сознания, бред, цианоз;

гиперпирексия (температура более 390С);

дыхательная надостаточность (одышка более 30 в мин., рО2 артериальной крови менее 60 мм. рт. ст., Sа О2 менее 90%);

сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки);

гиперлейкоцитоз более 25×109/л или лейкопения менее 4×109/л;

двустороняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация;

массивный плевральный выпот;

повышение уровня азота мочевины (более 7 мкг/мл).

Клиника

Очаговые пневмонии - наиболее распространенная форма пневмоний; тяжесть состояния ребенка во многом зависит от размеров очага.

Начало заболевания острое, часто - на фоне респираторной инфекции. Температура субфебрильная или фебрильная, но может быть нормальной. Ухудшается общее состояние. У грудных детей первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявляющимся беспокойством, возбуждением, нарушением сна и аппетита. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание, кашель, цианоз носогубного треугольника. Характер кашля может быть от покашливания до частого, изнурительного, с трудно отходящей мокротой. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается до 1: 2,5 - 1: 2 (у здоровых детей - 1: 3). Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия, печень увеличена. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над пораженным отделом легкого. Аускультативно выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, усиленная бронхофония, сухие и влажные звучные разнокалиберные хрипы. На высоте вдоха можно выслушать крепитацию.

Для картины крови характерна анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ.

На рентгенограмме легких выявляются очаговые тени средней и слабой интенсивности размером 1,5 - 2,5 см, обогащенный сосудистый рисунок, особенно в местах очаговых теней, с реакцией лимфатического аппарата легкого. В период разрешения бронхопневмонии очаговые тени становятся нечеткими, количество их уменьшается.

Очагово-сливные пневмонии характеризуются поражением нескольких сегментов или всей доли, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов с выраженной клеточной инфильтрацией, имеющие склонность к деструкции. Очагово-сливные формы являются основным источником осложнений, характеризуются тяжелым течением, требуют проведения интенсивной антибиотикотерапии с первого дня лечения путем назначения препаратов или их комбинаций, способных воздействовать на всех вероятных возбудителей этих форм (стафилококк, пневмококк).

Сегментарные пневмонии характеризуются высокой температурой тела, выраженным токсикозом, дыхательной недостаточностью. Отмечается бледность кожных покровов, стонущее дыхание, болезненный сухой кашель, который затем становится влажным. Перкуторно над участком поражения легочной ткани определяется укорочение легочного звука, ослабленное дыхание, на фоне которого могут выслушиваться разнокалиберные влажные звучные хрипы. Анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, преимущественно нейтрофильного характера со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной СОЭ. Рентгенологически отмечаются гомогенные тени соответственно одного или нескольких сегментов, по форме приближающиеся к треугольнику, основание которого обращено к наружной поверхности легкого, а вершина - к его корню, с четкими границами, прилежащими к междолевой щели и примыкающему сегменту.

Крупозная пневмония наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, организм которых имел предшествующую сенсибилизацию к пневмококкам. У детей первого года жизни крупозная пневмония встречается редко. Чаще всего процесс локализуется в верхней или нижней доле правого легкого.

Заболевание начинается внезапно. Температура повышается до 39 – 400 С, ухудшается общее состояние, беспокоит головная боль. У детей дошкольного возраста могут появиться бред, ригидность затылочных мышц, бледность кожи, нездоровый румянец (чаще на стороне поражения), элементы герпетической сыпи на губах и крыльях носа, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. На стороне поражения отмечается западение надключичной ямки, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края легкого, ослабление голосового дрожания, усиленная бронхофония. Кашель болезненный, малопродуктивный. Мокрота вязкая, стекловидная, может быть "ржавой". При глубоком вдохе может быть боль в боку. Перкуторно на стороне поражения регистрируется укорочение легочного звука, аускультативно - ослабление дыхания. Со 2 - 3 дня заболевания можно обнаружить бронхиальное дыхание, непостоянные нежные крепитирующие хрипы. Иногда хрипы присоединяются позже.

Характерной особенностью крупозной пневмонии у детей является то, что у многих больных в начале заболевания появляются боли в правой подвздошной области и около пупка, рвота, вздутие живота, расстройство стула. Это обусловлено висцеро-висцеральным рефлексом при локализации пневмонии в правой нижней доле, поэтому необходимо дифференцировать пневмонию с аппендицитом, гастритом, перитонитом. При локализации процесса в верхней доле правого легкого клиника пневмонии напоминает симптомы менингита: высокая температура, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, клонические судороги. Для анализа крови характерны значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации, занимающие всю долю или часть ее. Практически все случаи крупозной пневмонии протекают с вовлечением в процесс плевры, однако шум трения плевры можно выслушать не у всех больных.

Интерстициальная пневмония является редкой формой и составляет менее 1% всех пневмоний. Этиология интерстициальной пневмонии различна: чаще это вирусы, пневмоцисты, патогенные грибы. Различают 2 варианта клинического течения интерстициальных пневмоний: острый (манифестный) и подострый (малосимптомный).

Острый тип чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями аллергического диатеза. Характерно тяжелое течение с клиникой нейротоксикоза и дыхательной недостаточности. Затем присоединяется частый мучительный кашель. При перкуссии над легкими выслушивается тимпанический звук, аускультативно - единичные, нестойкие, высокочастотные сухие хрипы, реже - крепитирующие.

Подострый тип чаще наблюдается у школьников. После перенесенной острой респираторной инфекции у ребенка остаются слабость, вялость, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, субфебрильная температура, кашель. У больных выявляются умеренные признаки интоксикации, одышка при небольшой физической нагрузке, сухие хрипы.

Рентгенологически характерно изменение легочного рисунка в виде грубых или неясно очерченных полос, исходящих веретенообразно из расширенного корня легкого, сетчатый рисунок в зоне поражения, участки ателектазов - очерченные тени с признаками сужения бронхов.

Клинические особенности пневмоний различной этиологии

Пневмоккоковая пневмония вызывается Str. pneumonia. Чаще протекает как крупозная пневмония, клиника которой описана выше.

Стафилоккоковая пневмония вызывается чаще золотистым стафилоккоком и характеризуется выраженной склонностью к деструкции. Возбудитель продуцирует ряд токсинов (коагулаза, гемолизин, лейкоцидин и др.), которые разрушают легочную ткань, вызывая в легких сливные бронхопульмональные очаги клеточной инфильтрации со склонностью к некрозу и образованию абсцессов. Начало пневмонии острое, с высокой лихорадкой, токсикозом. Отмечается одышка, стонущее дыхание, кашель. В легких выслушиваются притупление легочного звука, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, крепитация. Течение пневмонии тяжелое с вовлечением в процесс многих органов и систем. Рентгенологически определяется ограниченный негомогенный инфильтрат, который часто быстро увеличивается и становится плотным. Важным признаком является наличие воздушных полостей (булл) в уплотненных сегментах легкого. Буллы образуются на 2-5 день заболевания и исчезают самостоятельно через 1 - 1,5 месяца. Стафилококк вызывает пневмонии как внебольничные так и внутрибольничные, причем последние обусловливаются, как правило, полирезистентными штаммами.

Стрептококковая пневмония характеризуется бурным началом, выраженными симптомами интоксикации, ознобом на фоне скудной физикальной симптоматики. Обычно нет четких перкуторных данных, хрипов немного. На рентгенограмме определяются выраженные интерстициальные изменения с множественными округлыми очагами в стадии рассасывания. Для стрептококковой пневмонии типично значительное увеличение лимфатических узлов корня. Прогноз пневмонии обычно хороший.

Гемофилюсная пневмония характеризуется выраженными катаральными явлениями, с высокой температурой до 400С, токсикозом. В целом пневмонии, вызванные гемофилюсом и пневмококком различить трудно. Рентгенологическая картина весьма вариабельна - от негомогеной инфильтрации до полной очагово-сливной тени. Двусторонние поражения наблюдаются чаще, чем при пневмококковых процессах.

Псевдомонадная пневмония. В последние годы псевдомонас стал ведущим возбудителем внутрибольничной инфекции, он высевается из ингаляторов, кислородных аппаратов, инструментов. Как правило, болеют дети, получавшие антибиотики и заболевшие в условиях стационара. В клинической картине пневмонии псевдомонадной этиологии преобладают симптомы интоксикации (вялость, адинамия, бледность кожных покровов) при относительно незначительных признаках дыхательной недостаточности на фоне нормальной температуры тела. Перкуторная картина обычно пестрая, хрипы мелкопузырчатые. Поражение двустороннее: иногда, начавшись в одном легком, процесс через 2-5 дней захватывает и второе. Рентгенологически определяются двусторонние сливные очаговые тени малой интенсивности, разной величины, без четких границ, на фоне избыточного сосудисто-интерстициального рисунка. Заболевание прогрессирует с развитием пневмоторакса. Пневмоторакс требует обычно введения дренажа, через который долго отходит скудное отделяемое. Гемограмма характеризуется сдвигом лейкоцитарной формулы влево при незначительном лейкоцитозе, ускоренной СОЭ до 25-30 мм/ч.

Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями кишечной группы, чаще встречаются у детей первых месяцев жизни, особенно у тех, которые длительно получали антибиотики. Клинически они во многом напоминают пневмонии, вызванные псевдомонасом, но имеют некоторые рентгенологические отличия. Обычно это двусторонние пневмонии. На рентгенограмме определяются сливные тени средней плотности в виде "лучистости", без четких границ с мелкими множественными полостями деструкции. Часто развивается тотальный или парциальный пневмоторакс с довольно массивными наложениями на плевре.

Клебсиеллезная пневмония у детей наблюдается редко, обычно в виде небольших вспышек в яслях. Характерно острое начало, симптомы интоксикации, дыхательные расстройства. Аускультативно отмечается четкое укорочение перкуторного звука, малое количество хрипов. Основным рентгенологическим признаком этой пневмонии считается выбухающая междолевая граница при лобарном инфильтрате. Пневмоторакс, эмпиема наблюдаются часто.

Микоплазменная пневмония наиболее часто диагностируется в детском, юношеском и молодом возрасте. Наряду со спорадическими случаями респираторного микоплазмоза наблюдаются и групповые вспышки, в основном в организованных коллективах (детском саду, школе). Определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 - 5 лет. Начинается с появления симптомов фарингита, трахеобронхита. В некоторых случаях характерно острое и бурное развитие заболевания, с ознобом, миалгией, головной болью. Локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии притупления перкуторного звука. Нередко определяется шейная лимфоаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в нижних долях, в 10 - 40% случаев процесс бывает двусторонним. Нередко даже при адекватной антибактериальной терапии инфильтрация разрешается спустя многие недели, отставая от сроков клинического выздоровления. В общем анализе крови характерен нормоцитоз или лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 20 - 40 мм/ч.

Хламидийная пневмония вызывается тремя видами хламидий: Cl. trachomatis, Cl. psittaci, Cl. pneumonia. Последняя является наиболее распространенным возбудителем пневмонии у детей и взрослых. Именно он рассматривается как один из частых возбудителей атипичной пневмонии. Заболевают чаще недоношенные дети в возрасте до 3 месяцев. Клинически картина складывается из тахипноэ, прогрессирующих втяжений податливых мест грудной клетки, кашля, заложенности носа. Одышка, диспноэ нарастают, обусловливая гипоксию. Температура тела нормальная. Физикально обычно определяются мелкопузырчатые хрипы на вдохе, вздутие легких без клинических признаков бронхиальной обструкции. На рентгенограммме выявляются гипераэрация, усиление интерстициального рисунка.

Пневмоцистные пневмонии встречаются у детей раннего возраста с нарушением клеточного иммунитета и поэтому встречаются чаще у больных, получаюших иммуносупрессивную терапию. Выявление типичной пневмонии у ребенка, не получавшего иммуносупрессивную терапию, позволяет диагностировать у него дефект клеточного иммунитета. Заболевание развивается остро: наблюдается высокая температура тела, кашель, одышка, цианоз при относительно скудной физикальной картине. Частота дыхания обычно превышает 90-100 в минуту. Изменения перкуторного звука обычно неотчетливы, хрипы могут отсутствовать. У детей грудного возраста начало заболевания постепенное: снижение аппетита, массы тела, приступы апноэ. Постепенно появляются признаки дыхательной недостаточности. Кашель и лихорадка обычно отсутствуют. На рентгенограмме легких видны тени в виде хлопьев.

Легионеллезная пневмония вызывается L. pneumophila. Спорадическая заболеваемость составляет от 1,5% до 15% всех случаев. Характерна контаминация возбудителем водных систем, чаще в больших зданиях. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей, а распространена у лиц среднего и пожилого возрастов. В первые дни болезни появляется немотивированная слабость, анорексия, заторможенность, упорная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После непродолжительного продромального периода появляется непродуктивный кашель, фебрильная температура и одышка. Демонстративны неврологические расстройства: заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия. В легких выслушиваются влажные хрипы над зоной поражения, длительно сохраняющаяся крепитация. На рентгенограмме определяются слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению. Процесс нормализации рентгенологической картины занимает иногда несколько месяцев. Данные лабораторных исследований, как правило, неспецифичны, но указывают на полисистемность поражения. Отмечается относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево. Нередко значительно увеличивается СОЭ (до 50-60 мм/ч). Характерны гематурия, протеинурия, выявляется повышенная активность щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия.

Орнитозная пневмония вызывается возбудителем Cl. psittaci. Заражение происходит при контакте с птицами (куры, голуби, попугаи). Протекает как респираторная инфекция, с незначительными токсическими проявлениями. В легких отмечаются нечеткие участки укорочения перкуторного звука, непостоянные рассеянные влажные хрипы. На рентгенограмме определяются очаговые или инфильтративные тени, иногда сегментарной или лобарной протяженности.

Цитомегаловирусная пневмония встречается у новорожденных при интранатальном заражении (от матерей, выделяющих вирус с цервикальным секретом), у детей с иммунодефицитами. По клинико-рентгенологическим проявлениям схожа с хламидийными и пневмоцистными пневмониями.

Нозокомиальная пневмония - это пневмония, верифицированная клинически (боль в груди, кашель, физикальные признаки консолидации легочной ткани, лихорадка выше 380С, лейкоцитоз более 10×109/л либо сдвиг лейкоцитарной формулы влево - более 10% палочкоядерных нейтрофилов), рентгенологически (появление на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки нового инфильтрата), и микробиологически (обнаружение возбудителя в диагностическом титре), признаками, зарегистрированными через 48 часов и позже с момента госпитализации, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления.

Нозокомиальные пневмонии отличаются от внебольничных пневмоний следующими особенностями:

Спектром возбудителей. В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента. Среди возбудителей чаще других встречаются E. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже – S. aureus. Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима. При инфицировании аутомикрофлорой характер возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась накануне;

Множественной резистентностью возбудителей к антибиотикам;

Тяжестью и частотой осложнений;

Высокой летальностью.

Тяжесть течения внутрибольничной пневмонии, характер клинико-анатомических проявлений заболевания, его контагиозность в основном определяются видом возбудителя. С его свойствами связаны особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции, резервуары и пути передачи инфекции. В условиях стационара резервуаром возбудителей пневмонии являются сами больные, медицинский персонал и окружающая больного среда, в частности дыхательная аппаратура, лекарственные вещества и дезинфицирующие растворы. Известно, что после госпитализации слизистые дыхательных путей пациентов заселяют резистентные к антибиотикам штаммы микроорганизмов. Основными путями инфицирования являются аэрозольный (экзогенный) и гастроэзофагальный (эндогенный) пути контаминации нижних дыхательных путей. Возможно, "госпитальные" штаммы возбудителей заселяют слизистые верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, и затем происходит их транслокация в нижние дыхательные отделы респираторных путей. При обработке микробиологических данных показано, что наиболее вероятным путем распространения псевдомонад является инструментальный (ИВЛ), а стафилококка - аэрозольный, через воздух помещений, где находятся больные.

У больных нозокомиальной пневмонией отмечается высокая летальность, несмотря на использование мощных противомикробных препаратов широкого спектра действия и методов лечения, нормализующих гомеостаз, воздействующих на иммунную систему и модулирующих воспалительный процесс в легочной ткани. При ведении больных с внутрибольничной пневмонией необходимо выявлять факторы, связанные с высоким риском летального исхода (особенности клинического статуса больного, особенности микрофлоры в конкретном лечебном учреждении).

Вентиляционные пневмонии - это пневмонии, возникшие у больных, находящихся на аппаратах искусственной вентиляции легких.

Этиологическая структура вентиляционных пневмоний представлена в табл.2.

Таблица 2

Этиологическая структура вентиляционных пневмоний

Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах – пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P. carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Mycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами - ко-тримоксазолом и ацикловиром - кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы соответственно играют меньшую роль. При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении – стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии – цитомегаловирусом, аденовирусами и герпес-вирусами, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии – пневмококком и H. influenzae.

Диагностика

Диагностика пневмонии - клинико-рентгенологическая, основанная на выявлении клинических признаков паренхиматозного воспаления, лабораторных признаков воспаления и рентгенологически доказанных признаков поражения легких. Общепринятым методом ориентировочного определения возбудителя является микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму для количественного определения микробной обсемененности. Мокроту для исследования получают после кашля. Если мокрота не определяется, то кашель провоцируется эндотрахеальным введением солевого раствора с помощью гортанного шприца или ингаляции. В случаях проведения бронхоскопического исследования мокроту можно аспирировать катетером. В мокроте, собранной с нарушением требований, содержится главным образом слюна, не пригодная для исследования.

Критерии, свидетельствующие в пользу пневмонии:

Общая симптоматика:

температура выше 380С;

температура выше 380С более 3 дней;

стонущее дыхание;

тахикардия;

одышка без обструктивного синдрома;

Локальная симптоматика:

локализованные влажные хрипы, крепитация;

жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание;

бронхофония;

укорочение перкуторного звука.

Лабораторные данные:

нейтрофильный лейкоцитоз более 9×109/л;

СОЭ более 20 мм/час.

Рентгенологические признаки:

локальная инфильтрация легочной ткани.

Лечение

Показания к госпитализации:

тяжелое или осложненное течение пневмонии;

неэффективность терапии в амбулаторных условиях в течение 24-36 часов;

пневмония у детей раннего возраста;

группа часто болеющих детей, страдающих повторными пневмониями и ОРЗ в анамнезе;

дети из сельской местности;

дети, бывшие в контакте с инфекционными больными;

неблагоприятные социальные и жилищные условия;

невозможность обеспечить лечение и уход за ребенком на дому.

Показания к госпитализации в процессе лечения:

присоединение внутрилегочных и внелегочных осложнений (плеврит, ателектаз);

распространение очагов воспаления на другие отделы легких;

присоединение вирусной инфекции, утяжеляющей течение пневмонии;

отсутствие эффекта от лечения в первые 3-4 дня, сохранение высокой температуры тела.

Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно при соблюдении определенных условий:

ежедневное врачебное наблюдение;

хорошие условия быта и уход за ребенком;

обеспечение необходимого обследования и лечения.

В остром периоде болезни показан постельный режим, а затем щадящий режим с обязательным дневным сном.

Питание должно быть полноценным, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. В первые дни заболевания при лихорадке и интоксикации пища должна быть жидкой или полужидкой. Рекомендовано обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, бульон.

До нормализации температуры тела необходимо дополнительное введение жидкости (для детей раннего возраста "питание + жидкость" должны составлять 140-150 мл/кг/сут.).

Антибактериальная терапия

Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально (табл.3). При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам. Поэтому допустимо комбинировать цефалоспорины с ампициллином. В лечении

нозокомиальных пневмоний, особенно поздних ВП, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют котримоксазол, при грибковой этиологии – флуконазол.

Таблица 3

Выбор антибиотиков при терапии пневмоний у новорожденных детей

Внебольничные пневмонии. Эмпирический выбор антибиотиков при лечении внебольничных пневмоний представлен в табл.4. Приведенные в графе "Антибиотики выбора" препараты обладают примерно одинаковой эффективностью. Выбор между ними основывается на материальных возможностях.

При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия). Не доказана эффективность одновременного назначения противогрибковых препаратов (нистатин, леворин), антигистаминных препаратов.

Лечение детей первых 6 месяцев жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. При типичных пневмониях назначают амоксициллин клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол.

Таблица 4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначения пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим/аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

У детей в возрасте от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основном на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, современные макролиды и др. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать b-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

Вентиляционные пневмонии. При ранних вентиляционных пневмониях (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3–4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях. При поздних вентиляционных пневмониях назначают ингибиторозащищенные антисине-гнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии у детей с иммунодефицитом. Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III–IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции – ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях – 4–6 недель и более.

Критерии эффективности антибиотикотерапии. Первичный эффект от назначенного антибиотика можно оценить через 48 часов, так как в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации - первые положительные симптомы в клиническом состоянии и лабораторных показателях. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,50С через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Некоторые особенности выбора антибиотиков. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. При этом следует отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

Длительность применения антибиотиков. Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка, находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует отобрать материал для микробиологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследований. Отбор материала для микробиологического исследования необходимо провести до начала применения антибиотиков. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48–72 ч при нетяжелой и 36–48 ч при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6–7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Отхаркивающие средства. В начале заболевания при сухом кашле назначаются настой алтея, мукалтин, корень солодки, бромгексин, нашатырно-анисовые капли. После того как кашель стал влажным, следует назначать настойку термопсиса, грудные сборы (табл.5 ). Следует помнить, что при недостаточном поступлении жидкости в организм ребенка применение отхаркивающих средств может быть малоэффективным.

Фитотерапия может назначаться при пневмонии детям в возрасте старше 1 года в различные периоды заболевания. Показаны грудные сборы, обладающие как дезинфицирующим (зверобой, березовые листья, исландский мох), так и отхаркивающим, смягчающим кашель свойствами (мать-и-мачеха, чабрец, девясил, шалфей, корень солодки, алтей и др.).

Отвлекающая терапия применяется после нормализации температуры тела. Показаны горячие общие и ножные ванны, горчичники, горчичные ножные ванны (при отсутствии аллергии к горчице). Витаминотерапия. Назначают витамин С (100-300 мг/сут), витамин А (1-2 кап 3 раза в день), витамин Е (5-10 мг 2 раза в день), витамин В1 (до 15 мг/сут), В2 (5-10 мг/сут), В6 (2-6 мг/сут).

Физиотерапия. В остром периоде при снижении температуры тела показаны УФО, СВЧ, УВЧ, диатермия, щелочные и щелочно-солевые ингаляции с йодистым калием. В периоде рассасывания назначается теплолечение, парафиновые, озокеритовые аппликации, электрофорез магния, кальция, алоэ, йодистого калия.

Синдромная терапия включает оказание помощи при дыхательной и сердечной недостаточности, гипертермии, нейротоксикозе, судорожном синдроме.

Таблица 5

Отхаркивающие средства

Критериями излеченности пневмонии являются:

стойкая нормализация температуры тела;

удовлетворительное общее состояние, хороший аппетит и сон;

отсутствие одышки, кашля, физикальных изменений в легких (везикулярное дыхание, перкуторно - легочной звук, хрипы не прослушиваются);

нормализация анализов крови;

нормализация рентгенологической картины легких.

Диспансерное наблюдение

Под диспансерным наблюдением ребенок находится 12 месяцев. Дети до 3 месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 2 месяца, затем 1 раз в месяц, в возрасте от 3 месяцев до 1 года – 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет – 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 6 месяцев, затем 1 раз в квартал. Дети старше 3 лет осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца. Общий анализ крови и мочи проводится не реже 1 раза в 1,5-2 месяца, по показаниям – рентгенограмма. Узкие специалисты (пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, иммунолог, генетик и др.) осматривают ребенка при необходимости и по показаниям, ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год. Профилактические прививки проводятся через 1,5 месяца после выздоровления.

Профилактика

Профилактика пневмоний должна начинаться еще до рождения ребенка. Предупреждение респираторных и других инфекций, правильное питание матери, строгие ограничения в отношении приема ею антибактериальных препаратов являются важными составляющими факторами антенатальной профилактики.

Профилактика пневмоний во многом зависит от работы родовспомогательных учреждений. Предупреждение асфиксии и травм, стафилококковых и других инфекций в родах снижает вероятность бронхолегочных заболеваний в последующие годы. После рождения ребенка в профилактике пневмоний важное место занимает защита его от ОРИ, особенно в эпидемически неблагоприятные периоды года.

Борьба за естественное вскармливание, своевременное введение прикорма, рациональное питание детей, находящихся на искусственном вскармливании, являются важным звеном в комплексе профилактических мероприятий по повышению резистентности организма ребенка к инфекционным заболеваниям.

Для детей раннего возраста одним из методов профилактики пневмоний является своевременное выявление и лечение рахита, хронических расстройств питания, анемии, диатеза, так как эти заболевания предрасполагают к болезням органов дыхания.

В плане повышения сопротивляемости организма ребенка внешним воздействиям (теплу, холоду) закаливание может быть порой самым эффективным средством защиты. Закаливающим действием обладают воздушные ванны, которые ребенок должен получать, начиная с рождения, влажные обтирания с переходом к обливанию вначале ног, затем туловища (с постепенно снижающейся температурой воды), солнечные ванны.

Важное значение имеют санация хронических очагов инфекции, тщательное наблюдение за детьми, страдающими ОРИ, бронхитами, особенно протекающими на фоне сопутствующих заболеваний (рахит, анемия, хронические расстройства питания, диатезы). Поэтому этапное комплексное обследование, лечение и наблюдение позволяют предотвратить развитие предрасположенности к бронхолегочным заболеваниям.

Приложения

Приложение 1

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных

Приложение 2

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет

Приложение 3

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей старше 12 лет

Список литературы

1. Белобородова Н.В., Прошин В.А., Куликова П.А. Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. // Лечащий врач. - 2001, №10. - С.12-16.

2. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. / Под ред. Г.П. Матвейкова, Н.С. Сорока. - Мн.: Беларусь, 1999.

3. Новиков Ю.К. Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях. // Русский медицинский журнал. – 2000, №4. - С.174-178.

4. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) /Под ред. В.К. Таточенко. - М., 2000.

5. Справочник по лечению детских болезней / Под ред. М.В. Чичко. - Мн.: Беларусь, 1998.

6. Справочник семейного врача. Педиатрия / Под ред. Г.П. Матвейкова, С.И. Тена.: - 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Беларусь, 1998.

7. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1987.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (J12), Пневмония без уточнения возбудителя (J18), Пневмония, вызванная haemophilus influenzae [палочкой афанасьева-пфейффера] (J14), Пневмония, вызванная klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, вызванная pseudomonas (СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ), Пневмония, вызванная streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках (J16), Пневмония, вызванная другими стрептококками (J15.4), Пневмония, вызванная стафилококком (J15.2)

Педиатрия, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29

Пневмония - представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские пульмонологи, детские инфекционисты, детские хирурги.

Шкала уровня доказательности:

XI Конгресс КАРМ-2019: Лечение бесплодия. ВРТ

Классификация

Классификация

Клиническая классификация пневмонии :
По месту инфицирования (возникновения):

· внебольничные (синонимы: домашние, амбулаторные);
· госпитальные (синонимы: нозокомиальные, внутрибольничные);
Госпитальные пневмонии возникают через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки.
· аспирационные пневмонии у детей с энцефалопатиями.

По морфологическим формам (по характеру рентгенологической картины):
· очаговые;
· очагово - сливные;
· сегментарные;
· лобарные;
· интерстициальные.
Интерстициальные пневмонии являются редкой формой пневмонии, которые диагностируются при сочетанном поражении преимущественно интерстиции, в меньшей степени, ле-гочной паренхимы, воспаление которых обусловлено определенными (атипичными) возбудите-лями: пневмоцистами, хламидиями или риккетсиями.

По степени тяжести:
· нетяжелые;
· тяжелые (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно - сердечной недостаточности и наличии осложнений).

По течению:
· острые (длительностью до 6 недель);
· затяжные (длительностью от 6 недель до 6-8 месяцев от начала заболевания).

Осложнения пневмонии:
· легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
· внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

Вентилятор-ассоциированные (нозокомиальные) пневмонии:
· возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
а) ранние - первые 5 суток на ИВЛ;
б) поздние - после 5 суток на ИВЛ.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС)
Пневмонии новорожденных:
а) внутриутробные/врожденные (возникают в первые 3-6 дней после родов);
б) постнатальные/приобретенные:
· внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорождённых после 3-6 недель жизни, у недоношенных - после 1,5-3 месяцев жизни);
· госпитальные/нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3-6 дней до 3-6 недель жизни, у недоношенных - в возрасте от 3-6 дней до 1,5 - 3 месяцев жизни).
Осложнения:
· дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· кашель;
· отказ от питья и еды;
· одышка;
· слабость.

Физикальное обследование:
· апное, учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >20 в минуту);
· втяжение межреберных промежутков или нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев);
· нарушение сознания;
· аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
NB ! Резкое ослабление дыхания при аускультации, укорочение перкуторного звука повышают вероятность пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, и являются показанием для госпитализации в стационар (УД-В) .

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ;
· определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонин;
· тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia (ПЦР, ИФА - по показаниям).
NB ! Серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления (УД-В) .

· бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность.
NB ! При наличии плевральной жидкости, она должна быть направлена на микроскопию, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР (УД-С) .

Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия.

Рентгенологическое исследование грудной клетки:
· при подозрении на осложнения - плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот;

Рентгенография грудной клетки (одна проекция)
· при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐгких, в динамике - через 2 недели после лечения.
NB ! Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии (УД-В) .
NB ! Детям с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проводить рентгенографию грудной клетки.
Показания для консультации специалистов (УД-В) .
NB ! Показатели острой фазы не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью (УД-В) .

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга - при развитии деструктивных осложнений.

Диагностический алгоритм: (схема-1)

Диагностический алгоритм: (схема-2)

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований :

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
У детей пневмония может развиваться остро из-за сниженных резервных возможностей иммунной системы. Лечение патологии должно проводиться на ранних стадиях заболевания, чтобы исключить грозные последствия и летальный исход. Этиотропная терапия требует учета возбудителя болезни. Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного (УД-C) .
У детей в возрасте <2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних дыхательных путей обычно нет пневмонии, и они не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть обследованы в случае сохранения симптомов. История конъюгированной пневмококковой вакцинации больше убеждает в правильности данного решения (УД-С) .

NB ! Семьям детей, которые могут лечиться на дому, должна быть предоставлена информация по предотвращению обезвоживания, поведению при повышении температуры и выявлению любого ухудшения в состоянии (УД-D) .

Немедикаментозное лечение:


· поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту;
· соблюдение санитарно-гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными).
NB ! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Для проведения оксигенотерапии рекомендуется обеспечить поликлиники и бригады скорой медицинской помощи пульсоксиметрами и кислородными концентраторами (УД-В) .
NB !

Медикаментозное лечение :
Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно. При легких формах острой пневмонии больной получает лечение дома в амбулаторных условиях. Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются: полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. - амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 45мг/кг 2 раза в сутки) - азитромицин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин - 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или эритромицин - 40 мг на кг дробно 10-14 дней - цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г - цефтазидим* 1-6 г/сутки №10 дней. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет. При затяжных и тяжелых формах пневмонии антибактериальная терапия проводятся парентерально, преимущественно цефалоспорины 3-4 генерации с определением чувствительности. - цефтазидим из расчета 80-100мг/кг в сутки в/в, в/м №10 дней - цефтриаксон до 12 лет из расчета 50-80мг/кг в сутки в/в, в/м №10 - цефтриаксон старше 12 лет по 1гр через 12 часов в/в, в/м №10 Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. При эмпирическом назначении антибиотиков необходимо учитывать возраст ребенка. Средне-тяжелая пневмония: До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве)
возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (45-70мг/кг 2 раза в день перорально). Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.
Выбор препаратов основывают на вероятности возбудителя в соответствующем возрасте при данной клинико-рентгенологической картине, а также, при возможности, с учетом лейкоцитоза и уровней СРБ и ПКТ. Если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод).

Дети <6 месяцев с афебрильной пневмонией (вызванная атипичной флорой):
· джозамицин 20 мг/кг 2 раза в день 7 дней или
· азитромицин 5 мг/кг 1 раз в день 5 дней.

Дети <5 лет с фебрильной пневмонией:
· внутрь амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день 5 дней
в группе риска (получали антибиотик раньше, посещает ДДУ - возможная роль резистентных H. influenzae и S. pneumoniae):
· внутрь амоксициллин/клавуланат 40-50 мг/кг 2 раза в день 5 дней или
· цефуроксим аксетил 20-40 мг/кг 2 раза в день 5 дней
Введение детям раннего возраста в/м в качестве первой дозы цефтриаксона (50 мг/кг), особенно у детей с рвотой, сокращает частоту госпитализации. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на макролид .

Дети старше 5 лет:
· амоксициллин 25 мг/кг 2 раза в день. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на макролид (см. ниже).
При симптомах, сопоставимых с атипичной пневмонией:
· внутрь макролид (например, джозамицин 40 мг/кг/сут 7 дней или азитромицин 10 мг/кг в 1-й день, далее 5 мг/кг 5 дней. При отсутствии эффекта - добавить или заменить на амоксициллин 50 мг/кг/сут. При неясности характера пневмонии допустимо одновременное назначение амоксициллина и макролида.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ : Лечение детей до 1 года жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. Все дети с уточненным клиническим диагнозом пневмония должны получить курс антибиотиков, так как достоверная дифференциация бактериальной и вирусной пневмонии не может быть гарантирована (УД-С) . Амоксициллин рекомендуется в качестве первого выбора пероральной антибактериальной терапии для всех детей, так как он эффективен против большинства возбудителей, которые вызывают внебольничную пневмонию, и является хорошо переносимым и дешевым препаратом. Альтернативными препаратами являются коамоксиклав, цефаклор, эритромицин, азитромицин и кларитромицин, спирамицин (УД-В) .
Макролидные антибиотики могут быть добавлены в любом возрасте в случае отсутствия реакции на эмпирическую терапию первой линии (УД-D) . Макролидные антибиотики должны использоваться при подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia или Chlamydia pneumonia или же при крайне тяжелой форме заболевания (УД-D) . Антибиотики, применяемые перорально, являются безопасными и эффективными для детей даже при тяжелой форме внебольничной пневмонии (УД-A) . При наличии у больного признаков септицемии, тяжёлой формы пневмонии, а также отсутствие возможности приёма препарата через рот, например, из-за рвоты, рекомендуется антибиотики вводить внутривенно (УД-D) . Для тяжёлых форм пневмонии рекомендуются следующие внутривенные антибиотики: амоксициллин, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон. При микробиологической диагностике и определении чувствительности антибиотиков к выявленным микробам они могут быть рационализированы (УД-D) .

Немедикаментозное лечение:
· поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
· проведение закаливающих мероприятий;
· на период подъема температуры - постельный режим;
· адекватная гидратация (обильное теплое питье);
· поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту.
NB ! Пациентам, находящимся на оксигенотерапии через носовые канюли и у которых насыщение крови кислородом составляет 92% или <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (УД-В) .
NB ! Ввиду отсутствия доказательной базы эффективности физиотерапии грудной клетки данный вид лечения не должен применяться у детей с пневмонией (УД-В) .

Медикаментозное лечение :
Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально). Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней - полный курс лечения. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции - котримоксазол. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии - с аминогликозидами. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой или резистентными возбудителями (MRSA), и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), пипперациллина тазобактам; ванкоген; тикарциллина клавуланат; линезолид. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов. При тяжелых формах - внутривенное или внутримышечное введение препаратов.

При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин). При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются - ацикловир.

При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: занамивир, осельтамивир. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.

Вентиляционные пневмонии. При ранних ВП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях (см.выше). При поздних ВП назначают ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии детей с иммунодефицитом. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции - противогрибковые препараты (амфотерицин В), герпетической инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции - ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 нед и более.

При тяжелой пневмонии: Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. цефалоспорины по схеме step down, II - III поколения (цефотаксим 50 мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефиксим гранулы 30 г для приготовления суспензии 100мг\5мл + 2 раза в день перорально, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· дети до 5 лет при наличии общих признаков опасности по стандарту ИВБДВ на уровне ПМСП;
· отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· наличие осложнений;
· тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
· нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания;
· тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);
· все дети в возрасте младше 2 месяцев.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Самсыгина, Г.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей/Г.А. Самсыгина, Т.А. Дурдина, М.А. Корпюшин//Педиатрия. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistence patterns/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J. -2002. -№ 20. -Р.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей / Т. Н. Войтович // Медицинская панорама. - 2002. - №9. - С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронические неспецифические пневмонии у детей / С.М. Гавалов. - Л. Медицина,2014. - 380 c. 5) Коган, М. Б. Острые пневмонии у детей / М.Б. Коган. - Л. Медицина, 2013. - 144 c. 6) Шамсиев, А. М. Острые деструктивные пневмонии у детей / А.М. Шамсиев. - М. Издательство медицинской литературы им.Абу Али ибн Сино, 2013- 216 c. 7) Шамсиев, С. Ш. Острые пневмонии у детей раннего возраста / С.Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. - Л. Медицина, 2011. - 320 c. 8) Колосова Н.Г. Современная небулайзерная терапия респираторных инфекции у детей / Н.Г.Колосова/ Практика педиатра.-2013.-сентябрь-С.46-51. 9) Дуйвестейн И.С.М. и др.Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболевании //Библиотека «Кохран плюс». 2009. Выпуск 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical out- comes with utilization of a community-acquired pneumonia guide- line. Chest 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community- acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. 13) Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accessed 7 September 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. National impact of uni- versal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pedi- atrics 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) US Department of Health and Human Services Food and Drug Ad- ministration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment. 2009. 22) Ayieko P, English M. In children aged 2-59 months with pneumonia, which clinical signs best predict hypoxaemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. A clinical tool to predict failed response to therapy in children with severe pneumonia. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al Doxycycline, not minocycline, induces its own resistance in multidrug-resistant, community-asso- ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan «Antibiotics for community-acquired pneumonia in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 June 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang « Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 January 2015

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна - кандидат медицинских наук, заведующая отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
2) Садибекова Лейла Данигалиевна - кандидат медицинских наук, старший ординатор-консультант отдела педиатрии КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства» г. Астана
3) Жанузакова Назгуль Таупиховна - старший врач ординатор отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
4) Табаров Адлет Берикболович - начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
Рамазанова Лязат Ахметжановна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Определение. Пневмония - это острый воспалительный процесс б легочной ткани, обусловленный бактериальной и/или вирусной инфекцией.

Заболеваемость острой пневмонией колеблется в пределах 15-20 на 1000 детей раннего возраста.

Этиология. Возбудители - грам-положительная и грам-отркцательная флора, вирусы, грибы, микоплазма, хламидии, легионелла, простейшие

Патогенез. Пути проникновения (аэрогенный, лимфогенньгй, гематогенный) Проникновение и размножение микробов происходит в месте перехода терминальных бронхов в альвеолярные, с вовлечением прибронхиальной, межуточной и альвеолярной ткани. Воспалительный процесс в стенке альвеолы затрудняет газообмен между кровью и альвеолярным воздухом. Развивается гипоксия и гиперкапния. Происходят сдвиги в функции ЦНС, ССС, отмечаются нарушения в обмене веществ.

Предрасполагающие факторы: анатомо-физиологические особенности бронхолсгочной системы, хронические очаги инфекции, повторные ОРВИ, наследственная предрасположенность, незрелость иммунной системы, пассивное курение и др.

Классификация. По форме выделяют очаговую, очагово-сливную, сегмен гарную, крупозную и интерстициальную пнемонии. По тяжести - неосложненную и осложненную, по течению - острую и затяжную.

Основными диагностическими (опорными) критериями острой пневмонии является: кашель (вначале сухой, затем влажный), одышка (> 60 в мин.), участие вспомогательной мускулатуры, локальная крепитация, влажные разнокалиберные хрипы, участки укорочения легочного звука, инфильтративные тони на рентгенограмме, повышение температуры тела, явления интоксикации. Могут быть бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, нарушение функции ССС, ЖКТ.

В анализе крове: лейкоцитоз, нейтрофилез, с палочкоядерньш сдвигом влево, увеличена СОЭ, анемия.

Варианты клинического течения. Наиболее тяжело протекают стафилококковые пневмонии у детей раннего возраста и пневмонии на фоне: гипотрофии, ЭКД, рахита.

Обследование включает: анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, рентгенография легких, ЭКГ, КОС (при тяжелом течении), иммунограмма (при затяжном течении), электролиты в поте (при затяжном течении), вирусологическое обследование.

Дифференциальный диагноз с бронхитом, бронхиолитом, респираторным аллергозом.

Лечение. Охранительный режим, полноценное питание, аэрация, санация (носовых ходов). Антибиотикотерапия с учетом этиологического фактора (ампициллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорины t-П), макролиды (при подозрении на "атапичный возбудитель").

Отхаркивающая терапия при влажном кашле (отвары девясила, фенхеля, мать-и-матчехи, душицы), бромгексин, мукалтин, лазолван.

Физиотерапия: ингаляции щелочные, соляно-щелочные + массаж (при нормальной температуре тела), тепловые, парафиновые, озокеритовые аппликации

Витамины гр. С, В, А, Е (по показаниям).

Симптоматическая терапия (по показаниям)

Прогноз - благоприятный.

Осложненные пневмонии у детей раннего возраста. Клиника. Лечение.

Пневмония может быть осложненной и неосложненной. Основными осложнениями являются: легочные (синпневмонии и метапневмонические плевриты, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-спндром возрастного гипа)

Из многих осложнений на практике у детей раннего возраста чаще всего встречается токсический синдром.

Клиника . В дебюте заболевания (1 степень токсикоза) на первый план выступают общетоксические проявления: вялость, снижение аппетита, возбуждение, лихорадка. Затем (II стадия токсикоза) присоединяются сердечно-сосудистые изменения: тахикардия, глухость тонов, гемодинамнческие сдвиги. Состояние тяжелое Эти две зоны токсикоза наблюдаются при любой среднетяжелой пневмонии и исчезают на фоне эфферентной антибиотикотерапии. При III стадии токсикоза отмечаются изменения со стороны нервной системы - нарушения сознания, судороги, чаще сонливость, сопор. В редких случаях пневмонический токсикоз может осложняться ДВС-синдромом.

Другими наиболее частыми осложнениями острой пневмонии являете»tmespum. Зьаделжут:

синпневмстическгт и лч"тапневлюническии плевриты.

Синпневмонический плеврит возникает в первые дни болезни. Выпот небольшой, клинически - боль при дыхании. Этиология - пневмококковая. Рентгенологически - может не выявляться, только при УЗИ.

Метапневмонический плеврит появляется на 7-! О день от начала острой пневмонии. Этиология - пневмококковая. Экссудат всегда фиброзный, а после выпадения фибрина - серозный, с низким цитозом. Метапневмонический плеврит представляет собой типичный иммунопатологический процесс. Диагноз ставится рентгенологически и при объективном обследовании

В настоящее времядеструктивная пневмония встречается несколько реже. Деструктивные процессы в зоне пневмонического инфильтрата обусловлены некрозом ткани легкого под влиянием микробного фактора. Образовавшаяся полость сперва содержит гной и детрит, а ее опорожнение через бронх может привести к образованию полости-буллы. В период-, предшествующий образованию полости, отмечается температурная реакция, значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, полное отсутсгвие эффекта от антибиотикотерапии. Абсцессы встречаются реже, чем бу-илы.

Принципы лечения токсикоза включают нормализацию периферического кровообращения, проведение дезинтоксикационной терапии, лечение сердечной недостаточности, профилактику и терапию ДВС-синдрома, симптоматическую терапию.

Принципы лечения СПП - плевральная пункция, затем назначение антабиотикотерапии. При адекватной антибиотикотерапии объем выпота уменьшается. Вели объем увеличивается и при повторной пункции увеличивается цитоз, то следует сменить антибиотик. При МГГД - к основному лечению острой пневмонии следует добавить противовоспалительные средства (индометацин, стероидные гормоны), т.к. процесс носит иммунопатологический характер, + ЛФК.

Принципы лечения деструктивных пневмоний: режим, питание (иногда через зонд), лечение дыхательной недостаточности (от повьшюнной аэрации до оксигенотерапии) Антибактериальная терапия (обязательно 2 антибиотика; один из них внутривенно в высоких дозах), применение анитбиотаков как в аэрозолях, так и в полости абсцесса, плевральную полость Дез интоксикационная терапия. Стимуляционная терапия (свежезамороженная плазма, антистафилококковый у-глобулин и плазма), витаминотерапия (А,С,Е,В), биопрепараты (лакто- и бифидумбактерин, бификод, бактисубтил). Больного со стафилококковой деструкцией наблюдают педиатр и хирург.

Под пневмонией следует понимать острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в легочной ткани и вызывающий синдром дыхательных расстройств.

Пневмония относится к тяжелым заболеваниям дыхательной системы у детей. Заболеваемость носит спорадический характер, но в редких случаях могут возникать и вспышки заболевания среди детей в одном коллективе.

Уровень заболеваемости пневмонией у детей до 3 лет составляет около 20 случаев на 1 тысячу детей этого возраста, а у детей старше 3 лет - около 6 случаев на 1 тысячу детей.

Причины пневмонии

Пневмония – полиэтиологичное заболевание: для разных возрастных групп более характерны различные возбудители этой инфекции. Зависит вид возбудителя и от состояния , и от условий и местонахождения детей при развитии пневмонии (в стационаре или дома).

Возбудителями пневмонии могут быть:

• пневмококк – в 25% случаев;
• – до 30%;
• хламидии – до 30%;
• (золотистый и эпидермальный);
• кишечная палочка;
• грибки;
• микобактерия ;
• гемофильная палочка;
• синегнойная палочка;
• пневмоцисты;
• легионелла;
• вирусы ( , парагриппа, аденовирус).

Так, у малышей в возрасте со второго полугодия жизни и до 5 лет, заболевших дома, чаще всего пневмонию вызывают гемофильная палочка и пневмококк. У ребятишек дошкольного и младшего школьного возраста пневмонию может вызвать микоплазма, особенно в переходный летне-осенний период. В подростковом возрасте причиной пневмонии может стать хламидия.

При развитии пневмонии вне стационара чаще активируется собственная (эндогенная) бактериальная флора, находящаяся в носоглотке. Но может возбудитель поступать также и извне.

Факторами, способствующими активации собственных микроорганизмов, являются:

• развитие ;
• переохлаждение;
• аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс при срыгивании, пищи, инородного тела;
• в организме ребенка;
• врожденный порок сердца;
• стрессовые ситуации.

Хотя пневмония в основном является бактериальной инфекцией, ее могут вызывать и вирусы. Особенно это характерно для деток на первом году жизни.

При частом срыгивании у детей и возможном попадании рвотных масс в дыхательные пути пневмонию может вызвать и золотистый стафилококк, и кишечная палочка. Причиной пневмонии может также стать микобактерия туберкулеза, грибки, в редких случаях – легионелла.

Возбудители попадают в дыхательные пути и извне, воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом). При этом пневмония может развиться как первичный патологический процесс (крупозная пневмония), а может быть вторичной, возникать как осложнение воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (бронхопневмония) или в других органах. В настоящее время чаще регистрируются вторичные пневмонии у детей.

При проникновении инфекции в легочную ткань развивается отек слизистой мелкого бронха, в результате чего затрудняется подача воздуха в альвеолы, они спадаются, нарушается газообмен, развивается кислородное голодание во всех органах.

Выделяют еще госпитальные (внутрибольничные) пневмонии, которые развиваются в условиях стационара во время лечения у ребенка другого какого-либо заболевания. Возбудителями таких пневмоний могут быть устойчивые к действию антибиотиков «госпитальные» штаммы (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла) или микроорганизмы самого ребенка.

Развитию госпитальной пневмонии способствует получаемая ребенком антибактериальная терапия: она губительно действует на обычную микрофлору в легких, и вместо нее в них заселяется чуждая для организма флора. Возникают больничные пневмонии через двое и более суток пребывания в стационаре.

Пневмонию у новорожденных в первые 3 суток жизни можно считать проявлением госпитальной пневмонии, хотя в этих случаях трудно исключить и внутриутробное инфицирование.

Пульмонологи выделяют еще крупозную пневмонию, вызванную пневмококком и захватывающую несколько сегментов или всю долю легкого с переходом на плевру. Чаще она развивается в дошкольном и школьном возрасте детей, редко до 2-3 лет. Типичным для крупозной пневмонии является поражение левой нижней доли, реже – правой нижней и правой верхней долей. В грудном возрасте она проявляется в большинстве случаев бронхопневмонией.

Интерстициальная пневмония проявляется тем, что воспалительный процесс преимущественно локализуется в межуточной соединительной ткани. Чаще встречается у детей первых 2 лет жизни. Отличается особой тяжестью у новорожденных и грудничков. Чаще встречается в осенне-зимний период. Вызывается она вирусами, микоплазмой, пневмоцистами, хламидиями.

Помимо бактериальной и вирусной, пневмония может быть:

• возникать при ;
• связанной с действием химических и физических факторов.

Почему пневмонией чаще болеют маленькие дети?

Чем меньше ребенок, тем выше риск развития пневмонии и тяжести ее течения. Частому возникновению пневмонии и хронизации ее у малышей способствуют такие особенности организма:

• дыхательная система полностью не сформирована;
• дыхательные пути более узкие;
• легочная ткань незрелая, менее воздушна, что тоже снижает газообмен;
• слизистые в дыхательных путях легко ранимы, имеют много кровеносных сосудов, быстро при воспалении;
• реснички эпителия слизистых тоже незрелые, не справляются с удалением мокроты из дыхательных путей при воспалении;
• брюшной тип дыхания у малышей: любая «проблема» в животе (вздутие живота, заглатывание воздуха в желудок при кормлении, увеличение печени и др.) еще больше затрудняет газообмен;
• незрелость иммунной системы.

Способствуют возникновению пневмонии у крохи также такие факторы:

• искусственное (или смешанное) вскармливание;
• пассивное курение, возникающее во многих семьях: оказывает токсическое действие на легкие и снижает поступление кислорода в детский организм;
• гипотрофия, рахит у ребенка;
• недостаточное качество ухода за малышом.

Симптомы пневмонии

Согласно существующей классификации, пневмония у детей может быть одно- или двухсторонней; очаговой (с участками воспаления 1 см или больше); сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент); сливной (процесс захватывает несколько сегментов); долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).

Воспаление легочной ткани вокруг воспаленного бронха трактуется как бронхопневмония. Если процесс распространяется на плевру – диагностируется плевропневмония; если в плевральной полости накапливается жидкость – это уже осложненное течение процесса и возникший .

Клинические проявления пневмонии в большей степени зависят не только от вида возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс, но и от возраста ребенка. В старшем возрасте детей заболевание имеет более четкие и характерные проявления, а у малышей при минимальных проявлениях может быстро развиться тяжелая дыхательная недостаточность, кислородное голодание. Предположить, как будет развиваться процесс, достаточно сложно.

Вначале у малыша могут появиться легкое затруднение носового дыхания, плаксивость, снижение аппетита. Затем внезапно повышается температура (выше 38°С) и удерживается 3 дня и дольше, появляется учащение дыхания и , бледность кожных покровов, выраженная синюшность носогубного треугольника, потливость.

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура (видно невооруженным глазом втяжение межреберной мускулатуры, над- и подключичных ямок при дыхании), раздуваются («парусят») крылья носа. Частота дыханий при пневмонии у грудничка – более 60 в 1 минуту, у ребенка до 5 лет - более 50.

Кашель может появиться на 5-6 день, но его может и не быть. Характер кашля может быть разным: поверхностный или глубокий, приступообразный малопродуктивный, сухой или влажный. Мокрота появляется только в случае вовлечения в воспалительный процесс бронхов.

Если заболевание вызвано клебсиеллой (палочкой Фридлендера), то признаки пневмонии появляются после предшествующих диспепсических проявлений ( и рвоты), а кашель может появиться с первых дней болезни. Именно этот возбудитель может вызвать эпидемическую вспышку пневмонии в детском коллективе.

Кроме учащенного сердцебиения, могут отмечаться и другие внелегочные симптомы: мышечные боли, высыпания на коже, понос, спутанность сознания. В раннем возрасте ребенка возможно появление при высокой температуре .

Врач при выслушивании ребенка может обнаружить ослабление дыхания в области воспаления или асимметричные хрипы в легких.

При пневмонии у школьников, подростков практически всегда имеются предшествующие незначительные проявления . Затем состояние нормализуется, а спустя несколько дней появляются и боль в груди, и резкий подъем температуры. Кашель возникает в течение 2-3 последующих дней.

При пневмонии, вызванной хламидиями, отмечаются катаральные проявления в зеве и увеличенные шейные . А при микоплазменной пневмонии температура может быть невысокой, отмечается сухой кашель и осиплость голоса.

При долевой пневмонии и распространении воспаления на плевру (то есть, при крупозной пневмонии) дыхание и кашель сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Начало такой пневмонии бурное, температура поднимается (с ознобами) до 40°С. Выражены симптомы интоксикации: , рвота, вялость, может быть бред. Могут появиться боль в животе и понос, вздутие живота.

Нередко появляются на стороне поражения герпетические высыпания на губах или крыльях носа, покраснение щеки. Могут быть . Дыхание стонущее. Кашель болезненный. Соотношение дыхания и пульса 1:1 или 1:2 (в норме в зависимости от возраста 1:3 или 1:4).

Несмотря на тяжесть состояния ребенка, в легких при выслушивании выявляются скудные данные: ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.

Крупозная пневмония у детей отличается от проявлений ее у взрослых:

• обычно не появляется «ржавая» мокрота;
• не всегда поражается вся доля легкого, чаще процесс захватывает 1 или 2 сегмента;
• признаки поражения легких появляются позже;
• исход более благоприятный;
• хрипы в острой фазе выслушиваются только у 15% детей, и практически у всех – в стадии разрешения (влажные, стойкие, не исчезающие после кашля).

Особо следует выделить стафилококковую пневмонию , учитывая ее склонность к развитию осложнений в виде формирования абсцессов в легочной ткани. Чаще всего она является вариантом внутрибольничной пневмонии, причем золотистый стафилококк, вызвавший воспаление, обладает устойчивостью к Пенициллину (иногда и к Метициллину). Вне стационара она регистрируется в редких случаях: у детей с иммунодефицитным состоянием и у младенцев.

Клинические симптомы стафилококковой пневмонии отличаются более высокой (до 40°С) и более продолжительной лихорадкой (до 10 дней), трудно поддающейся действию жаропонижающих средств. Начало, как правило, острое, симптоматика ( , синюшность губ и конечностей) нарастает быстро. У многих детей отмечается рвота, вздутие живота, понос.

При задержке с началом антибактериальной терапии в легочной ткани формируется абсцесс (гнойник), представляющий опасность для жизни ребенка.

Клиническая картина интерстициальной пневмонии отличается тем, что на первый план выступают признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Отмечается нарушение сна, ребенок сначала беспокоен, а потом становится безучастным, малоподвижным.

Частота сердечных сокращений до 180 в 1 минуту, может отмечаться . Выраженная синюшность кожных покровов, одышка до 100 дыханий за 1 минуту. Кашель, вначале сухой, становится влажным. Пенистая мокрота характерна для пневмоцистной пневмонии. Повышенная температура в пределах 39°С, волнообразного характера.

У старших детей (в дошкольном и школьном возрасте) клиника скудная: умеренная интоксикация, одышка, кашель, субфебрильная температура. Развитие болезни может быть и острым, и постепенным. В легких процесс имеет склонность к развитию фиброза, к хронизации. Изменений в крови практически нет. Антибиотики малоэффективны.

Диагностика

Для диагностики пневмонии используются различные методы:

• Опрос ребенка и родителей позволяет выяснить не только жалобы, но и установить сроки заболевания и динамику его развития, уточнить перенесенные ранее заболевания и наличие аллергических реакций у ребенка.
• Осмотр пациента дает при пневмонии врачу очень много информации: выявление признаков интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие или отсутствие хрипов в легких и другие проявления. При простукивании грудной клетки врач может выявить укорочение звука над участком поражения, но этот признак отмечается не у всех детей, и его отсутствие не исключает пневмонию.

У маленьких детишек клинических проявлений может быть мало, но интоксикация и дыхательная недостаточность помогут врачу заподозрить пневмонию. В раннем возрасте пневмонию «видно лучше, чем слышно»: одышка, втяжение вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, отказ от еды могут свидетельствовать о пневмонии даже при отсутствии изменений при прослушивании ребенка.

• Рентгенологическое обследование (рентгенография) назначается при подозрении на пневмонию. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и обширность воспалительного процесса. Эти данные помогут назначить правильное лечение ребенку. Большое значение этот метод имеет и для контроля за динамикой воспаления, особенно в случае развития осложнений (деструкции легочной ткани, ).
• Клинический анализ крови также информативен: при пневмонии повышается число лейкоцитов, увеличивается число палочкоядерных лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Но отсутствие таких характерных для воспалительного процесса изменений в крови не исключает у детей наличие пневмонии.
• Бактериологический анализ слизи из носа и зева, мокроты (по возможности) позволяет выделить тип бактериального возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Вирусологический метод дает возможность подтвердить причастность вируса к возникновению пневмонии.
• ИФА и ПЦР используются для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции.
• В случае тяжелого течения пневмонии, при развитии осложнений назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ и др. (по показаниям).

Лечение

Лечение в условиях стационара проводится детям младшего возраста (до 3 лет), и в любом возрасте ребенка при наличии признаков дыхательной недостаточности. Родителям не следует возражать против госпитализации, так как тяжесть состояния может нарастать очень быстро.

Помимо этого, при решении вопроса о госпитализации следует учитывать и другие факторы: гипотрофия у ребенка, аномалии развития, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитное состояние ребенка, социально незащищенная семья и др.

Детишкам старшего возраста можно организовать лечение на дому, если у врача есть уверенность в том, что родители будут тщательно выполнять все назначения и рекомендации. Наиболее важный компонент лечения пневмонии – антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя, поскольку точно определить «виновника» воспаления практически невозможно: у маленького ребенка не всегда удается получить материал для исследования; кроме того, ожидать результатов исследования и не начинать лечение до их получения невозможно, поэтому выбор препарата с соответствующим спектром действия основывается на клинических особенностях и возрастных данных маленьких пациентов, а также опыте врача.

Эффективность выбранного препарата оценивают через 1-2 суток лечения по улучшению состояния ребенка, объективных данных при осмотре, анализа крови в динамике (в некоторых случаях и повторной рентгенографии).

При отсутствии эффекта (сохранении температуры и ухудшении рентгенологической картины в легких) препарат меняют или комбинируют с препаратом другой группы.

Для лечения пневмонии у детей применяют антибиотики из 3 основных групп: полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Амоксиклав), цефалоспорины II и III поколений, макролиды (Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин и др.). При тяжелом течении заболевания могут назначаться аминогликозиды, имипинемы: комбинируют препараты из разных групп или в сочетании с Метронидазолом или сульфаниламидами.

Так, новорожденным для лечения пневмонии, развившейся в раннем неонатальном периоде (в течение первых 3 дней после рождения) применяют Ампициллин (Амоксициллин/клавуланат) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидом. Пневмонию в более позднем сроке возникновения лечат комбинацией цефалоспоринов и Вакомицина. В случае выделения синегнойной палочки назначают Цефтазидим, Цефоперазон или Имипинем (Тиенам).

Деткам в первые 6 месяцев после рождения препаратом выбора являются макролиды (Мидекамицин, Джозамицин, Спирамицин), ибо чаще всего у младенцев вызвана хламидиями. Сходную клиническую картину может давать и пневмоцистная пневмония, поэтому при отсутствии эффекта и для лечения применяется Ко-тримоксазол. А при типичной пневмонии применяются те же антибиотики, что и для новорожденных. Если с вероятным возбудителем трудно определиться, назначают два антибиотика из разных групп.

Пневмонию, вызванную легионеллой, предпочтительно лечат Рифампицином. При грибковой пневмонии необходимы для лечения Дифлюкан, Амфотерицин В, Флюконазол.

При нетяжелой внебольничной пневмонии и при сомнениях у врача о наличии пневмонии начало антибактериальной терапии можно отложить до получения результата рентгенологического обследования. У детей старшего возраста в нетяжелых случаях лучше применять антибиотики для внутреннего приема. Если вводились антибиотики в инъекциях, то после улучшения состояния и нормализации температуры врач переводит ребенка на лекарства внутреннего приема.

Из таких препаратов предпочтительно использовать антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин (Амоксициллин), Вильпрафен (Джозамицин), Флемоклав (Амоксициллин/клавуланат), Юнидокс (Доксициклин). Форма Солютаб очень удобна для детей: таблетку можно растворить в воде, можно глотать целиком. Эта форма дает меньше побочных действий в виде поноса.

Фторхинолоны можно применять детям только в крайне тяжелых случаях по жизненным показаниям.

• Одновременно с антибиотиками или после проведенного лечения рекомендуется прием биопрепаратов для предупреждения дисбактериоза (Линекс, Хилак, Бифиформ, Бифидумбактерин и др.).
• Постельный режим назначается на период лихорадки.
• Важно обеспечить необходимый объем жидкости в виде питья (вода, соки, морсы, травяные чаи, овощной и фруктовый отвар, Оралит) – 1 л и больше, в зависимости от возраста ребенка. Ребенку до года суточный объем жидкости равен 140 мл/кг массы тела, учитывая грудное молоко или смесь. Жидкость обеспечит нормальное течение и, в какой-то мере, дезинтоксикацию: с мочой будут выводиться токсические вещества из организма. Внутривенное введение растворов с целью дезинтоксикации применяется только в тяжелых случаях пневмонии или при возникновении осложнений.
• При обширном воспалительном процессе, с целью профилактики деструкции легочной ткани в первые 3 суток могут применяться антипротеазы (Гордокс, Контрикал).
• При выраженной гипоксии (кислородной недостаточности) и тяжелом течении болезни применяется кислородотерапия .
• В некоторых случаях врач рекомендует витаминные препараты .
• Жаропонижающие средства назначают при высокой температуре детям при угрозе развития судорог. Систематически давать их ребенку не следует: во-первых, лихорадка стимулирует защитные силы и иммунный ответ; во-вторых, многие микроорганизмы гибнут при высокой температуре; в-третьих, жаропонижающие средства затрудняют оценку эффективности назначенных антибиотиков.
• При возникновении осложнения в виде плеврита могут применяться коротким курсом, при упорной лихорадке – (Диклофенак, Ибупрофен).
• При наличии у ребенка упорного кашля применяются средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выделение. При густой, вязкой мокроте назначаются муколитики: АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Флуимуцин, Мукосалван, Бизолвон, Бромгексин.

Обязательным условием для разжижения мокроты является достаточное питье, так как при дефиците жидкости в организме вязкость мокроты повышается. Не уступают этим препаратам по муколитическому эффекту ингаляции с теплой щелочной минеральной водой или 2% раствором питьевой соды.

• Для облегчения отхождения мокроты назначают отхаркивающие средства , которые усиливают выделение жидкого содержимого мокроты и усиливают моторику бронхов. С этой целью применяются микстуры с корнем алтея и йодида , нашатырно-анисовые капли, Бронхикум, «Доктор Мом».

Есть еще группа препаратов (карбоцистеины), которые и разжижают мокроту, и облегчают ее отхождение. К ним относятся: Бронкатар, Мукопронт, Мукодин. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой бронхов и повышению местного иммунитета слизистой.

В качестве отхаркивающих средств можно применять настои растений (корень ипекакуаны, корень солодки, трава крапивы, подорожника, мать-и мачехи) или препараты на их основе (Мукалтин, Эвкабал). Средства, подавляющие кашель, не показаны.

• Для каждого конкретного ребенка врач принимает решение о необходимости противоаллергических и бронхорасширяющих средств. Горчичники и банки в раннем возрасте детей не применяются.
• Применение и общестимулирующих средств не оказывает влияния на исход заболевания. Рекомендации по их назначению не подкреплены доказательными фактами их эффективности.
• Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (СВЧ, электрофорез, индуктотермия), хотя некоторые пульмонологи считают их неэффективными при пневмонии. Лечебную физкультуру и массаж подключают в лечение рано: после исчезновения лихорадки.

Воздух в помещении (палате или квартире) с больным ребенком должен быть свежим, увлажненным и прохладным (18°С -19°С). Насильно кормить дитя не следует. По мере улучшения самочувствия и состояния появится аппетит, это своего рода подтверждение эффективности лечения.

Особых ограничений в питании при пневмонии нет: питание должно соответствовать возрастным требованиям, быть полноценным. Щадящая диета может назначаться в случае нарушения стула. В остром периоде болезни лучше давать ребенку легкоусвояемые продукты небольшими порциями.

При дисфагии у грудничков с аспирационной пневмонией нужно подбирать положение ребенка во время кормления, густоту пищи, размер отверстия в соске. В особо тяжелых случаях иногда используется кормление ребенка через зонд.

В период выздоровления рекомендуется проводить комплекс оздоровительных мероприятий (реабилитационный курс): систематические прогулки на свежем воздухе, употребление кислородных коктейлей с соками и травами, массаж и лечебная физкультура. Питание старших детей должно включать свежие фрукты и овощи, быть полноценным по составу.

Если у ребенка имеются какие-либо очаги инфекции, нужно их пролечить (кариозные зубы, и др.).

После перенесенной пневмонии ребенок в течение года наблюдается участковым педиатром, периодически проводится анализ крови, осмотры ЛОР-врача, аллерголога, пульмонолога, иммунолога. При подозрении на развитие хронической пневмонии назначается рентгенологическое обследование.

При рецидивах пневмонии проводится тщательное обследование ребенка с целью исключения иммунодефицитного состояния, аномалии органов дыхания, врожденных и наследственных заболеваний.

Исход и осложнения при пневмонии

Дети имеют склонность к развитию осложнений и тяжелому течению пневмонии. Залогом успешного лечения и благоприятного исхода болезни является своевременная диагностика и раннее начало антибактериальной терапии.

В большинстве случаев полное излечение неосложненной пневмонии достигается за 2-3 недели. В случае развития осложнения, лечение длится 1,5-2 месяца (иногда и дольше). В особо тяжелых случаях осложнения могут стать причиной смерти ребенка. У детей может отмечаться рецидивирующее течение воспаления легких и развитие хронической пневмонии.

Осложнения при пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

К легочным осложнениям относятся:

• абсцесс легкого (гнойник в легочной ткани);
• деструкция ткани легкого (расплавление ткани с образованием полости);
• плеврит;
• бронхообструктивный синдром (нарушение проходимости бронхов вследствие их сужения, спазма);
• острая дыхательная недостаточность (отек легких).

К внелегочным осложнениям относятся:

• инфекционно-токсический шок;
• , эндокардит, (воспаление мышцы сердца или внутренней и наружной оболочки сердца);
• сепсис (распространение инфекции с кровью, поражение многих органов и систем);
• или менингоэнцефалит (воспаление оболочек мозга или вещества мозга с оболочками);
• ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);

Наиболее частыми осложнениями являются деструкция легочной ткани, плеврит и нарастающая легочно-сердечная недостаточность. В основном эти осложнения возникают при пневмонии, вызванной стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой.

Такие осложнения сопровождаются нарастанием интоксикации, высокой стойкой лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в крови и ускорением СОЭ. Обычно они развиваются на второй неделе заболевания. Уточнить характер осложнения можно с помощью повторного рентгенологического обследования.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику пневмонии.

Первичная профилактика включает следующие меры:

• закаливание организма ребенка с первых дней жизни;
• качественный уход за ребенком;
• ежедневное пребывание на свежем воздухе;
• профилактика острых инфекций;
• своевременная санация очагов инфекции.

Существует также вакцинация против гемофильной инфекции и против пневмококка.

Вторичная профилактика пневмонии заключается в предупреждении возникновения рецидивов пневмонии, профилактике повторного заражения и перехода пневмонии в хроническую форму.

Резюме для родителей

Пневмония – частое среди детей тяжелое заболевание легких, которое может угрожать жизни ребенка, особенно в раннем возрасте. Успешное применение антибиотиков значительно снизило смертность от пневмонии. Однако несвоевременное обращение к врачу, запоздалая диагностика и позднее начало лечения могут привести к развитию тяжелых (даже инвалидизирующих) осложнений.

Забота о здоровье ребенка с раннего детства, укрепление защитных сил малыша, закаливание и правильное питание – лучшая защита от этого заболевания. В случае заболевания не следует родителям самим пытаться ставить диагноз ребенку, а тем более лечить его. Своевременное обращение к врачу и четкое выполнение всех его назначений убережет ребенка от неприятных последствий заболевания.

К какому врачу обратиться

Обычно пневмонию у ребенка диагностирует педиатр. Лечится она в стационарных условиях врачом-пульмонологом. Иногда необходима дополнительная консультация инфекциониста, фтизиатра. Во время восстановления после перенесенного заболевания полезно будет посетить физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. При частых пневмониях необходимо обратиться к иммунологу.

Предлагаем вашему вниманию видеоролик о данной болезни.