Диф диагностика предлежания и отслойки плаценты таблица. Предлежание плаценты.преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Кровотечения во второй половине беременности.

Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:

1. Предлежание плаценты

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

3. Разрыв матки.

В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.

В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.

Предлежание плаценты – наиболее частая причина безболезненного кровотечения из влагалища на поздних сроках гестации (после 20-й недели).

Плацента – это временный орган, соединяющий организмы матери и плода. Через ее сосуды передаются кислород и питательные вещества. Она имеет форму диска, диаметр которого равен 20 см в конце гестационного периода. Плацента прикрепляется к стенке матки, обычно в боковой или верхней ее части, и соединяется с плодом посредством пуповины. Ее предлежание – это осложнение, которое возникает в результате прикрепления «детского места» вблизи либо непосредственно над шейкой матки.

Плацента богата кровеносными сосудами. Поэтому при растяжении шейки и нижнего сегмента матки может возникнуть кровотечение.

Основные факты о заболевании:

• Предлежание плаценты – состояние, когда она прикреплена в полости матки так, что частично или полностью закрывает выход из нее.
• Основной признак патологии – кровотечение после 20-й недели гестационного срока.
• Для диагностики заболевания используется УЗИ.
• Лечение включает ограничение активности, постельный режим. В зависимости от тяжести состояния могут понадобиться лекарственные препараты для расслабления матки, внутривенное введение растворов, переливание крови или плазмы.
• При полной форме предлежания требуется кесарево сечение.

При этой патологии возможны и другие осложнения, но большинство пациенток рожают здоровых детей.

Механизм развития

Плацента развивается около места имплантации эмбриона в маточную стенку, обычно в нижней ее части. При росте и развитии она может перекрыть внутренний маточный зев. Считается, что основная причина развития предлежания плаценты – воспалительные или атрофические изменения нормального эндометрия.

Чем опасно предлежание плаценты?

Это основная причина кровотечений из половых путей в конце беременности. Кровянистые выделения возникают в связи с растяжением нижнего сегмента матки в III триместре. По мере подготовки к родам эта область растягивается, и плацента постепенно отделяется от нее. При этом миометрий не может сократиться в области аномального прикрепления и из зияющих сосудов постоянно выделяется кровь.

В ответ на кровопотерю в организме усиливается выработка тромбина – это вещество способствует спазму сосудов и мускулатуры для образования тромбов. В результате возникает порочный круг: кровотечение при предлежании плаценты – сокращение матки – дальнейшее отделение тканей – продолжающаяся кровопотеря.

Классификация

Ранее выделяли такие виды предлежания плаценты: полное, неполное и краевое. Сейчас они объединены в два понятия – полное и краевое.

Полное предлежание определяется как перекрытие маточного зева, то есть места перехода матки в шейку. Если край находится менее чем в 2 см от внутреннего отверстия цервикального канала, но не полностью закрывает его, это неполное предлежание.

Существует и другая, более точная классификация этой патологии (см. рисунок ниже):

• низкое – край плаценты находится менее чем в 7 см от маточного зева, но не касается его;
• краевое предлежание – маточного зева касается только край «детского места»;
• боковое (неполное) – орган закрывает внутренний зев на 2/3;
• центральное (полное) – плацента полностью закрывает маточный зев.

Классификация предлежания плаценты: 1-низкое; 2 — краевое; 3 — неполное; 4 — полное

Основное, чем грозит эта патология, – осложнения родов, которые могут привести к гибели матери или ребенка. Поэтому по МКБ-10 различают 2 основных вида заболевания – осложненное кровотечением или без него.

Также по данным УЗИ определяют точное положение «детского места» — на передней или задней поверхности матки (соответственно переднее и заднее предлежание).

Причины

Точная причина развития не выяснена. Считается, что состояние возникает под действием сразу нескольких факторов. Основные из них:

• возраст более 35 лет;
• предыдущее лечение бесплодия;
• короткий промежуток между повторными беременностями;
• перенесенные операции на матке, выскабливания, аборты;
• перенесенное кесарево сечение;
• ранее перенесенное предлежание «детского места» (частота рецидива составляет от 4 до 8%);
• подслизистая миома матки;
• низкий социальный и экономический статус;
• курение и употребление наркотических препаратов.

Вызвать слишком низкое расположение «детского места» может и нарушение свойств оплодотворенной яйцеклетки. По неизвестным причинам в ее оболочке может нарушаться выработка веществ, растворяющих белки эндометрия. В результате плодное яйцо как бы соскальзывает в нижний сегмент, где и имплантируется.

Плацента с пуповиной

Роды с предлежанием плаценты часто осложняются вторичным кровотечением. Это связано с интенсивным расширением шейки матки и отделением от нее плацентарной оболочки. При этом развивается неэффективность сокращений маточной мускулатуры, и кровотечение не может быть остановлено.

К группе большего риска относятся следующие группы беременных:

• азиатского происхождения;
• с плодом мужского пола;
• старше 35-40 лет;
• перенесшие предлежание плаценты во время одной из предшествующих беременностей.

Частота патологии и прогноз

Заболевание возникает в 1 случае на 200 беременностей. Риск увеличивается в 1,5-5 раз при перенесенном ранее кесаревом сечении.

В возрасте старше 40 лет частота патологии достигает 5%, что в 9 раз чаще по сравнению с женщинами моложе 20 лет.

Если патологически низкое предлежание плаценты выявлено по УЗИ на ранних сроках беременности, слишком волноваться не стоит. До 90% таких случаев к III триместру уже не регистрируются, то есть «детское место» занимает нормальное положение. В случае если патология сохраняется при сроке беременности 20 недель и больше, возрастает риск осложнений.

Осложнения

Предлежание детского места может вызвать такие осложнения со стороны матери:

• кровотечение в родах;
• приращение плаценты или ее отслойка; такое осложнение сопровождает 5-10% случаев предлежания и обычно требует после кесарева сечения;
• необходимость в переливании крови;
• раннее излитие вод и преждевременные роды;
• послеродовый эндометрит;
• сепсис;
• тромбофлебит.

Показатели смертности составляют около 0,03%, они связаны с интенсивным кровотечением, которое не удается остановить, и с развитием ДВС-синдрома.

Кроме того, как и другие осложнения беременности, эта патология оказывает отрицательное влияние на эмоциональный комфорт будущей матери, вызывая длительный стресс.

Для новорожденного предлежание плаценты также опасно и может вызывать следующие осложнения:

• врожденные пороки развития;
• задержка внутриутробного роста плода;
• анемия плода, резус-конфликт;
• аномальное предлежание, чаще всего ягодичное;
• неправильное положение ребенка внутри матки, например, косое;
• низкий вес при рождении;
• длительная желтуха;
• необходимость лечения в отделении реанимации, длительная госпитализация;
• повышенный риск внезапной младенческой смерти и задержки умственного развития.

Смертность новорожденных при этой патологии регистрируется в 1,2% случаев.

Советы пациенткам во время беременности при предлежании «детского места», которые помогут избежать тяжелых осложнений:

• избегать интенсивной физической активности, вагинальных исследований и половых актов;
• употреблять достаточное количество железа и фолиевой кислоты для профилактики возможной анемии (о важности употребления фолиевой кислоты при беременности мы );
• уведомить наблюдающего врача о перенесенном ранее предлежании.

Первые симптомы и их оценка

Основной клинический симптом предлежания плаценты – безболезненное выделение ярко-красной крови из влагалища, которое останавливается, а затем рецидивирует, особенно при нагрузке. Чаще всего такой симптом появляется во втором триместре, в ходе третьего или с началом схваток. Этот признак может возникнуть до 30-й недели (у 34% пациенток) или после этого срока (у 45% женщин). Данный симптом может отсутствовать.

Дополнительно может определяться неправильное предлежание ребенка или высокое расположение дна матки.

Плацентарное предлежание в 44% случаев приводит к ранее 37 недели.

Клинические рекомендации гласят, что любая женщина, у которой влагалищное кровотечение возникло на сроке 12 недель и позднее, нуждается в осмотре врача с последующим УЗИ. Из-за риска кровотечения, угрожающего жизни, любое вагинальное исследование абсолютно противопоказано, пока не будет исключена возможность этой патологии.

При осмотре женщины с плацентарным предлежанием определяются такие объективные признаки:

• низкое артериальное давление;
• учащенное сердцебиение;
• размягчение матки;
• нормальные сердечные тоны плода.

Следует выполнить дифференциальную диагностику для исключения следующих состояний:

• разрыв шейки или влагалища;
• выкидыш;
• преждевременная отслойка плаценты (о данной патологии читайте );
• цервицит, вагинит, вульвовагинит;
• ДВС-синдром;
• нормальные роды;
• раннее излитие вод или преждевременные роды;
• разрыв матки во время беременности, например, при несостоятельности швов после кесарева сечения.

Диагностика

В диагностике патологии решающее значение имеет УЗИ матки с визуализацией плаценты. Ее расположение должно быть определено в 16 недель (до 20 недель гестации). При выявлении патологии показано повторное УЗИ на 32-й неделе для выбора способа родоразрешения.

Лабораторные исследования

При подозрении на предлежание плаценты необходимо выполнить такие лабораторные анализы:

• определение резус-фактора и вероятности резус-конфликта;
• уровень фибриногена и фибрина;
• протромбиновое или активированное частичное тромбопластиновое время;
• определение группы крови;
• расширенный анализ крови;
• при необходимости – и определение степени зрелости легких плода.

Ультразвуковое исследование

УЗИ необходимо не только для определения расположения плаценты. Оно помогает оценить срок беременности, вес плода, предполагаемые пороки развития, предлежание, положение пуповины.

Подробнее об ультразвуковом исследовании во время беременности (когда проводится, как расшифровывается) можно прочитать на .

Трансвагинальное УЗИ

Это «золотой стандарт» диагностики плацентарного предлежания. Такой способ исследования хорошо переносится и дает точную информацию. Ложноположительные результаты регистрируются в 1% случаев (то есть на самом деле патологии нет), а ложноотрицательные – в 2% (патология есть, но распознать ее не удается).

Трансвагинальное УЗИ также используется для определения длины шейки. Ее укорочение в срок до 34 недель указывает на вероятность рождения ребенка путем кесарева сечения.

При планировании тактики родов важное значение имеет и расстояние между краем плаценты и внутренним маточным зевом, определенное после 35 недели. Если оно превышает 2 см, возможны естественные роды. При меньшем промежутке чаще всего выполняется кесарево сечение, хотя в отдельных случаях обычные роды все же возможны.

По данным УЗИ различают такие степени патологии:

• I – край плаценты расположен на расстоянии более 3 см от внутреннего зева;
• II – край достигает зева, но не закрывает его;
• III – плацента накрывает внутренний зев, при этом возможно как переднее, так и заднее предлежание, то есть она расположена асимметрично;
• IV – плацента лежит симметрично, располагаясь центральной частью непосредственно над маточным зевом.

Трансабдоминальное УЗИ

Это простой и безопасный метод диагностики, однако он менее точен, чем трансвагинальный способ. Так, частота ложноположительной диагностики составляет 7%, а ложноотрицательной – 8%.

Трансперинеальное УЗИ

При этом способе датчик располагается в области промежности. Это альтернатива влагалищному исследованию, когда оно невозможно. Однако такой метод также не является достаточно точным.

МРТ

Магнитно-резонансная томография может быть использована для определения тактики ведения родов. Особенно она полезна для диагностики сопутствующего .

Ведение беременности

В случае если у беременной диагностируется предлежание плаценты, врачу необходимо установить:

• точный срок гестации;
• наличие кровянистых выделений;
• интенсивность кровопотери и наличие постгеморрагической анемии.

Если патология диагностирована во II триместре, кровотечений нет, то пациентку наблюдают как обычно, в условиях женской консультации. Дополнительно ей назначается исследование свертывания крови (коагулограмма) и рекомендуется постельный режим.

О постельном режиме

Постельный режим улучшает приток крови к плаценте и кровоснабжение плода. При предлежании плаценты он снижает нагрузку на нижние отделы матки и тем самым способствует профилактике кровотечения и преждевременных родов.

Врач может назначить разную степень активности:

• в некоторых случаях можно передвигаться по дому, но не делать тяжелую домашнюю работу и не поднимать тяжестей;
• чаще рекомендуется надолго оставаться в положении сидя или лежа, вставая только в туалет или для принятия душа.

• сексуальных контактов;
• спринцевания;
• использования вагинальных свечей или тампонов;
• повторяющихся приседаний;
• быстрой ходьбы.

Постельный режим в течение беременности может вызвать некоторые осложнения, в частности:

• тромбоз глубоких вен ног;
• снижение костной массы (деминерализация костей);
• ухудшение функции опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем;
• потеря или набор веса матерью;
• стресс из-за необходимости лежать в постели, особенно если при этом возникают финансовые проблемы или некому ухаживать за детьми;
• депрессия и тревожность.

При назначении постельного режима необходимо узнать у врача:

1. Зачем это нужно, сколько продлится?
2. Можно ли приседать, подниматься по лестнице? Нужно ли лежать в кровати в определенном положении? Какие меры нужно предпринимать для профилактики тромбоза вен?
3. Можно ли подниматься и ходить в туалет, душ? Можно ли мыть волосы, наклоняясь вперед?
4. Можно ли обедать, сидя за столом? Можно ли пользоваться стиральной машиной? Можно ли водить автомобиль?
5. Можно ли заниматься сексом, какие его варианты допустимы?

Госпитализация

Если патология сохраняется и в III триместре, но кровотечений нет, вопрос о госпитализации решается индивидуально:

• в случае если женщина при необходимости может добраться до роддома за 5-10 минут, ее продолжают наблюдать в консультации и рекомендуют исключить физическую работу, половую жизнь и любые поездки;
• если быстрая доставка пациентки в лечебное учреждение невозможна, ее госпитализируют в 32-33 недели; при этом продлевать беременность следует до 37-38 недель, а затем решать вопрос о плановом кесаревом сечении.

При любом кровотечении после 30-й недели необходима госпитализация. Для решения вопроса о лечении при развитии кровотечения учитываются различные факторы, в частности:

• объем кровопотери;
• прекратилось ли кровотечение на момент госпитализации;
• срок беременности;
• состояние здоровья матери;
• состояние развития плода, признаки его кислородной недостаточности;
• положение головки и точное расположение плаценты.

Если кровотечение обильное, делают операцию кесарева сечения вне зависимости от срока беременности (о том, как её проводят, восстановление, последствия, читайте ).

При незначительных выделениях в стационаре проводят терапию, направленную на остановку кровотечения. Используют свежезамороженную плазму, корректируют анемию, осуществляют УЗИ-контроль положения плаценты.

Вопросы, которые нужно задать врачу:

1. Может ли со временем предлежание исчезнуть в моем случае?
2. Что предпринять при появлении кровотечения из влагалища?
3. Какое наблюдение и исследования понадобятся мне до конца беременности?
4. Нужно ли ограничивать физическую и половую активность, и в течение какого срока?
5. При каких симптомах мне нужно внепланово посетить женскую консультацию?
6. При каких симптомах мне нужно срочно обратиться в роддом?
7. Смогу ли я родить ребенка естественным образом?
8. Насколько такое состояние увеличивает опасность последующей беременности?

Ведение родов

При госпитализации пациентка должна предоставить врачу следующую информацию:

• когда появились признаки кровотечения;
• эпизод был однократным или выделения рецидивировали;
• насколько сильным было или протекает кровотечение;
• сопровождается ли оно болью в животе или схватками;
• были ли осложнения во время предыдущих беременностей;
• были ли операции на матке, включая кесарево сечение, удаление фибромиомы или выскабливание.

Лечебный протокол при предлежании плаценты рекомендует всегда учитывать риск массивного кровотечения и преждевременных родов. Поэтому врачи должны быть готовы к остановке кровотечения одним из следующих методов:

• ушивание места прикрепления плаценты;
• двусторонняя перевязка маточных артерий;
• перевязка внутренней подвздошной артерии;
• круговое ушивание нижнего сегмента матки;
• тампонада марлей или специальным раздуваемым катетером;
• кесарево сечение.

Дополнительно при послеродовом кровотечении используется переливание крови. Лечение включает использование и медикаментозные средств – окситоцина, метилэргоновина, мизопростола. Риск кровотечения увеличивается, если имеется расположение плаценты по передней стенке.

Самостоятельные роды

Ведение родов естественным путем возможно при неполном предлежании и отсутствии кровотечения. После вскрытия околоплодного пузыря и прижатия головки к нижнему сегменту сосуды плаценты сжимаются, и затем родовой процесс протекает без осложнений.

Если имеется слабость родовых сил или головка неплотно прижимается ко входу в таз, возможна путем введения окситоцина. Если это не помогает остановить истечение крови, проводят экстренное кесарево сечение.

Тактика при влагалищном кровотечении

При кровотечении в 3-ем триместре показана госпитализация, необходимо в первую очередь оценить состояние матери и плода и при необходимости начать срочное переливание крови. После стабилизации состояния устанавливают причину кровопотери. Назначают трансперинеальное или трансабдоминальное УЗИ, осматривают влагалище.

Важно! Вагинальный осмотр никогда не проводится при уже установленном диагнозе, поскольку он может привести к отделению плаценты и профузному кровотечению.

Если срок беременности составляет менее 36 недель, влагалищное кровотечение остановлено, состояние плода в норме, показана выжидательная тактика. При сроке беременности менее 34 недель показано применение глюкокортикоидов. При стабильном состоянии беременную наблюдают не менее 2 суток, после чего она может быть выписана. В том случае, если кровотечение не останавливается или страдает плод, показано экстренное кесарево сечение.

Хирургические вмешательства

Оптимальные сроки для родоразрешения при предлежании плаценты точно не определены. У женщин с приращением плаценты роды рекомендуются в 36-37 недель, а при ее отсутствии – в 38-39 недель. Это обеспечивает минимальный риск кровотечений и снижает вероятность недоношенности плода. Более раннее родоразрешение показано, если у пациентки имеются повторяющиеся кровотечения или ранее уже были преждевременные роды.

Кесарево сечение показано при:

1. Расстоянии между карем плаценты и центром шейки, не превышающем 2 см. Во время этой операции, особенно если «детское место» лежит по задней стенке, обычно используется низкий поперечный разрез матки. Переднее предлежание может быть показанием для вертикального разреза.
2. Наличие сопутствующего плотного прикрепления или приращения плаценты. При самостоятельных родах эта патология сопровождается высоким уровнем смертности (до 7%), а также риском инфицирования матки или повреждения соседних органов. В этом случае может потребоваться удаление матки.
3. Перенесенное ранее кесарево сечение или аборт, а также центральное предлежание плаценты.

При отсутствии кровотечений операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией. В остальных случаях необходим общий наркоз.

Кесарево сечение

В 3-ем периоде родов следует обязательно осмотреть родовые пути с использованием зеркал, так как предлежание плаценты нередко сопровождается их . Дополнительно вводят лекарства, сокращающие матку, и начинают вводить антибиотики, так как в послеродовом периоде высока вероятность развития эндометрита.

Возможные осложнения раннего послеродового периода:

• гипотоническое и атоническое кровотечение, которое может стать показанием к ручному обследованию матки и отделению последа, а при неэффективности таких мероприятий – к удалению матки;
• эмболия околоплодными водами;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• восходящая инфекция половых путей.

И при естественных родах, и при хирургической операции должен присутствовать врач-неонатолог, так как нередко ребенок рождается в состоянии асфиксии, что требует немедленного лечения.

Особенности сестринского ухода

При родах с предлежанием плаценты большая роль принадлежит акушерке. Она ведет постоянное наблюдение за беременной. В ее обязанности входит:

• измерение артериального давления через каждые 5-15 минут;
• оценка сердцебиения плода;
• контроль схваток;
• определение объема теряемой крови путем взвешивания влагалищных прокладок;
• внушение беременной уверенности в благоприятном исходе родов;
• ответы на все вопросы роженицы, что поможет ей справиться со стрессом;
• грамотное оказание акушерского пособия во время родов.

От акушерки во многом зависит, как будет чувствовать себя пациентка, насколько велик будет в ее крови уровень адреналина, который может неблагоприятно сказываться на течении родов. Поэтому медицинский персонал должен относится к беременной с пониманием, доброжелательно, вежливо, оказывать быструю и уверенную помощь.

Информация для беременной

Для профилактики длительного психологического напряжения даются такие рекомендации:

1. Больше узнать об этом осложнении. Информация поможет уменьшить страхи и опасения женщины. Следует поговорить с врачом, ведущим беременность, поискать информацию самостоятельно или пообщаться с женщинами, которые уже перенесли такое осложнение.
2. Точно определить способ госпитализации, не оставаться в одиночестве на случай вызова «Скорой помощи».
3. Подготовиться к кесареву сечению, в том числе создать дома условия, облегчающие на первое время домашний труд. При наличии в семье других детей определить, кто будет за ними ухаживать хотя бы в течение первого месяца после операции. Сделать запас замороженных продуктов, полуфабрикатов, чистой одежды, возможно, одноразовой посуды, подготовить комнату и приданое для ребенка, договориться с близким человеком или клининговой компанией об уборке квартиры. Заранее собрать сумку для роддома (уже после 30-й недели все должно быть готово).
4. Как можно больше отдыхать, желательно лежа в постели.
5. Беречь свой эмоциональный покой.

Профилактика

С учетом основных причин развития патологии, профилактика предлежания плаценты включает:

• уменьшение числа абортов и внутриматочных вмешательств;
• отказ от ненужных операций консервативной миомэктомии;
• уменьшение количества кесаревых сечений за счет более тщательной подготовки и ведения родов.

Однако патология может возникнуть даже у совершенно здоровой женщины. Поэтому полностью избавиться от риска плацентарного предлежания невозможно, так же как и вылечить это состояние во время беременности.

• 
  Остановка кровотечения
• 
  Своевременное восполнение кровопотери

Кровотечение в первом периоде родов.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

 Разрыв шейки матки

 ПОНРП

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

 женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

 женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

 женщины с крупным плодом,

 при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазмолитиков.

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами . Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжением матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлением кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза , дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитие симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

 Разрыв матки

 ПОНРП

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темных кровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов связаны с нарушением отделения и выделения последа:

 Плотное прикрепление

 Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение)

 Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

 Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением . Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде совпадают с факторами риска:

 Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

 Беременность, осложненная гестозом

 Роды крупным плодом

 Многоводие

 Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

• 
  Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
• 
  После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно отсутствие внимания приводит чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Задачи операции РОПМ:

• 
  установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их;
• 
  определить сократительный потенциал матки;
• 
  определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить диагноз);
• 
  установить, нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

• 
  Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
• 
  Обработать руки и наружные гениталии.
• 
  Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
• 
  Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
• 
  Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
• 
  Определить тонус матки и целость стенок матки.
• 
  Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения, если таковые есть.
• 
  Повторно оценить состояние женщины и кровопотерю, возместить кровопотерю.

• 
  Оценить общее состояние и объем кровопотери.
• 
  Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
• 
  Приступить к операции ручного обследования полости матки.
• 
  Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
• 
  Определить целость матки и ее тонус.
• 
  Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
• 
  На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки .
• 
  Введение тампонов с эфиром в задний свод.
• 
  Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
• 
  Возмещение кровопотери.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

• 
  наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе;
• 
  этот же механизм при введении тампона с эфиром;
• 
  наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая – в боковом своде влагалища . Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступив к операции удаления матки, можно попробовать еще один из рефлекторных методов остановки кровотечения:

• 
  перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовлены к операции удаления;
• 
  электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд;
• 
  иглорефлексотерапия.

Геморрагический шок

Введение.

Геморрагический шок (ГШ) является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 предлежание плаценты;

 гипотония матки;

 разрыв матки;

 эмболия околоплодными водами;

 коагулопатическое кровотечение;

 интимное прикрепление плаценты;

 печеночная недостаточность;

 повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом.

У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии, сосудистых аллергических поражениях, не достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям. В результате геморрагического шока поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности по типу "шокового легкого". При ГШ резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, происходит формирование "шоковой почки". Особенно неблагоприятно влияние ГШ на печень, морфологические и функциональные изменения в которой вызывают развитие "шоковой печени". Резкие изменения при геморрагическом шоке происходят и в аденогипофизе, приводя к некрозу его. Таким образом, при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.

Патогенез.

Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

 фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

 фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

 фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

 фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу , летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развития уже сформированы.

Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.

Таблица. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.

I степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

III степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м 2 . Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м 2 . Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

Клиника.

ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.

Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

Диагностика ГШ несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности.

Решить вопрос о степени тяжести шока - значит определить объем интенсивного лечения.

Тяжесть ГШ зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения . Особенности развития ГШ при различной акушерской патологии различны.

ГШ при предлежании плаценты. Факторами, cпocoбcтвующими развитию шока при предлежании плаценты, являются: артериальная гипертония, железодефицитная анемия, сниженный прирост ОЦК к началу родов. Повторные кровотечения при беременности или в родах этом фоне приводят к активации тромбопластина, падению свертывающей способности крови и развитию гипокоагуляции.

ГШ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Особенностью развития ГШ при данной патологии является неблагоприятный фон хронического нарушения периферического кровообращения. При этом имеют место потеря плазмы, гипервязкость, стаз и лизис эритроцитов, активация эндогенного тромбопластина, потребление тромбоцитов, хроническая форма ДВС. Хроническое нарушение кровообращения всегда наблюдается при токсикозе беременных, особенно при длительном его течении, на фоне соматических заболеваний, таких, как болезни почек и печени, сердечно-сосудистой системы, анемии. При отслойке плаценты возникает экстравазат, выделяющий тромбопластины и биогенные амины в процессе разрушения клеток, которые "запускают" механизм нарушения системы гемостаза. На этом фоне быстро наступают коагулопатические расстройства. ГШ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты протекает особенно тяжело, сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания, а закрытая гематома ретроплацентарного пространства по типу синдрома сдавления способствует этому. От быстрого принятия тактических решений и мер зависит жизнь больных.

ГШ при гипотоническом кровотечении. Гипотоническое кровотечение и массивная кровопотеря (1500 мл и более) при нем coпровождаются неустойчивостью компенсации. При этом развиваются нарушения гемодинамики, симптомы дыхательной недостаточности, синдром с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активности фибринолиза. Это приводит к необратимым полиорганным изменениям.

ГШ при разрыве матки. Особенностью является сочетание геморрагического и травматического шока, которые способствуют быстрому развитию синдрома ДВС, гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Принципы лечения ГШ.

Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

1. 
   Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
2. 
   Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
3. 
   Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.
4. 
   коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
5. 
   Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
6. 
   Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
7. 
   Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
8. 
   Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
9. 
   Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
10. 
    Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

1. 
   Устранение основной причины синдрома
2. 
   нормализацзии центральной и периферической гемодинамики
3. 
   восстановление гемокоагуляционных свойств
4. 
   ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови
5. 
   нормализация фибринолитической активности

• 
  гемотрансфузию - используют только теплую донорскую кровь или свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток.
• 
  Сухую нативную, замороженную плазму, альбумин, низкомолекулярные декстраны
• 
  антиаггреганты (трентал, теоникол, курантил, дипиридамол) в стадии гиперкоагуляции
• 
  протеолитические ферменты (контрикал, трасилол, гордокс) - в стадии гипокоагуляции.

Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Ингаляция yвлажненного кислорода.

3. Контроль диуреза.

4. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

5. Развертывание операционной.

Основана на:

1. жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.

2. Анамнез (входит ли в группу риска).

3. Проведение наружного акушерского исследования.

· Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

· Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.

· Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.

· Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

4. Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.

5. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ - основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

· на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

· При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.:

1. ТЕМА № 11 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (маловодие, многоводие)
2. ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ
3. ТЕМА № 24 ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
4. Тема: Аномалии костного таза, проблема клинически узкого таза в современном акушерстве многоплодная беременность.

Предлежание плаценты

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона -- атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На её месте возможного расположения формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

Во время беременности различают:

· полное предлежание -- плацента полностью перекрывает внутренний зев;

· неполное (частичное) предлежание -- внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

· низкое предлежание -- плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Выделяют боковое, краевое предлежание клинического значения не имеет. (См. приложение 1.)

Главный симптом предлежания плаценты -- это кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до значительного, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Общее состояние беременной при предлежание плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Окончательно этиология ПОНРП не определена, но к предрасполагающим факторам ПОНРП относят следующие состояния:

· Во время беременности:

Сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

Эндокринопатии (СД);

Аутоиммунные состояния (системная красная волчанка);

Аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

Гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

Инфекционноаллергические васкулиты;

Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:

Быстрое излитие ОВ при многоводии;

Гиперстимуляция матки окситоцином;

Быстрое рождение первого плода при многоплодии;

Короткая пуповина;

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При не прогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:

1. отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

2. отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

3. отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

В зависимости от степени отслойки выделяют:

1. частичную отслойку плаценты:

· прогрессирующую;

· непрогрессирующую;

2. полную отслойку плаценты.

Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть (См. приложение 2.).

Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечения и боли, значительное снижение или исчезновение движений плода. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования - бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, матка напряжена, резко болезненна при пальпации. ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с наличием гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Боль в животе обусловлена пропитыванием кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, пропитыванием кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

По степени тяжести клинической картины ПОНР различают:

· Лёгкая форма -- отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей (объём кровопотери не более 100 мл), тонус матки повышен незначительно, состояние плода и матери удовлетворительное.

· Средняя степень тяжести -- отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве (объём кровопотери от 100 до 500 мл). Наблюдается гипертонус матки, болезненность при пальпации. Сердцебиение плода страдает, возможна внутриутробная гибель. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

· Тяжёлая форма -- отслойка более 2/3 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение первоначально внутреннее, а затем и наружное (объём кровопотери более 500мл). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, болезненна. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода. Состояние беременной тяжелое. Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.