Современные роды: применение щипцов и вакуум-экстракции. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция Подготовка и проведение операции

Акушерские щипцы – один из древнейших инструментов для родовспоможения, предназначенный для извлечения живого доношенного плода за голову.

Акушерские щипцы были изобретены в Шотландии в конце 16 века, а в России начали применяться, начиная с 1765 года.

Конструкция акушерских щипцов с момента их изобретения не изменилась, они представляют собой две металлические ложкообразные ветви, соединенные в замок особым образом.

Используют щипцы при слабой родовой деятельности, когда роженица не в состоянии вытолкнуть плод самостоятельно, при этом состояние ребенка или матери требует как можно более быстрого завершения . Также с помощью акушерских щипцов акушер может повернуть головой вниз плод, который находится в ягодичном , чтобы облегчить процесс родов.

Польза и опасность щипцов

Для применения щипцов существует ряд показаний, когда плоду или матери угрожает серьезная опасность, поэтому чаще всего наложения щипцов превышает риск возможных осложнений.

Тем не менее, наложение щипцов – , которая может сопровождаться серьезными осложнениями. Для матери они заключаются в повреждениях родовых путей: разрывах влагалища и промежности. В тяжелых случаях это могут быть разрывы шейки и нижнего сегмента матки, повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Также может быть ряд осложнений для плода, в первую очередь это отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез лицевого нерва. Наиболее тяжелыми осложнениями являются повреждение костей черепа ребенка.

Применение акушерских щипцов – не единственная возможная причина появления осложнений, но оно значительно увеличивают их риск.

Правильное и своевременное наложение щипцов обычно не приводит к серьезным осложнениям. Их применяют, когда шейка матки полностью раскрыта, а самая широкая часть головы ребенка находится под лобковой костью в тазу женщины. Кроме того, при их использовании необходимо обезболивание, чаще всего это кратковременный внутривенный наркоз, что также облегчает течение родов.

Вакуум-экстракция плода - это оперативное вмешательство при родах. Оно заключается в изъятии ребенка при помощи специального приспособления. Вакуум-экстракция применяется в тех случаях, когда упущен момент проведения кесарева сечения.

Вакуум-экстракция: показания и противопоказания

Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.

Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.

Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок мертвый или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.

Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.

Какие могут быть последствия вакуум-экстракции

Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево сечение. Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная кожа головы ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата с головки малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.

При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.

Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), детский церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.

Роды – это сложнейший природный процесс, который, непременно, требует контроля со стороны акушерской бригады. Чаще всего роды проходят самостоятельно, но в некоторых случаях все-таки требуется определенное оперативное вмешательство. Даже при нормально протекающих родах через естественные пути, может понадобиться квалифицированная помощь в виде так называемого пособия. Инструментальным пособием являются акушерские инструменты, в частности – акушерские щипцы, пособие же, в котором не применяется инструментарий, называется ручным.

Сегодня роды с использованием акушерских щипцов достаточно редкое явление, поскольку вокруг этого инструмента ведется множество споров. Врачи утверждают, что использование акушерских щипцов в некоторых случаях жизненно необходимо для матери и ребенка, напуганные роженицы, в свою очередь, твердят о возможных осложнениях после применения этого инструмента при родах, в частности, об инвалидности ребенка. Сколько людей, столько и мнений, однако следует трезво рассматривать ситуацию.

В акушерской практике насчитывается множество случаев, когда использование акушерских щипцов квалифицированными медицинскими работниками спасало жизни детей и их мамочек. Существуют экстренные ситуации, когда оперативное вмешательство крайне необходимо, и в этом случае врачи прибегают к помощи специальных инструментов.

Как это происходит?

Акушерские щипцы представляют собой конструкцию из двух пластин ложкообразной формы, соединенных между собой специальным замком. Они предназначены для извлечения из родовых путей живого доношенного ребенка за головку.

После захвата и фиксации головки, акушер с помощью специальных движений, повторяющих естественное прохождение ребенка по родовому каналу, помогает новорожденному появиться на свет. Стоит лишь отметить, что использование данного инструмента целесообразно лишь в случае возникновения трудностей самостоятельного прохождения младенца через родовые пути (например, короткая пуповина), а также при экстренных родах, когда необходимо скорейшее извлечение плода (кислородное голодание, угроза родовой травмы). Помимо этого, применение щипцов бывает необходимо при угрозе жизни матери. Так, акушерские щипцы используются, если роды сопровождаются сильным кровотечением, при слабой родовой деятельности, при тяжелых формах гестоза, а также, если необходимо максимально сократить период изгнания плода в следствии экстрагенитальных болезнях роженицы. В любых других случаях использование акушерских щипцов не применяется.

Важно знать, что при правильном наложении акушерских щипцов, возникновение травмы головки плода практически исключается. К тому же, вероятность того, что этот медицинский инструмент будет применен именно на Ваших родах – крайне мала. Однако, все же, стоит оговорить вопрос по поводу возможного использования щипцов со своим акушером-гинекологом. Будьте уверены, что после достоверного и правильного информирования касательно этого инструмента, Ваши страхи улетучатся, как кошмарный сон. Легких и благополучных Вам родов, дорогие женщины!

Само название у большинства читательниц наверняка вызовет ассоциации с далеким средневековьем. В каком-то смысле они будут правы: акушерские щипцы были изобретены еще в конце шестнадцатого века. В то время это был настоящий прогресс в родовспоможении. Кесарево сечение тогда практически не применялось, а если какой-то врачеватель и брался за такую опасную операцию, то только ради спасения жизни ребенка - роженице не оставалось ни единого шанса. Щипцы же помогали родиться младенцу, облегчали слишком тяжкие роды и спасали жизнь матери.

Вид этого инструмента у непосвященных наверняка особого доверия не вызовет: третье тысячелетие и - какие-то щипцы! На самом деле, этот «несовременный» и «отсталый» инструмент, пусть и в редких случаях, до сих пор незаменим. Конечно, медицинская наука и практика по сравнению с XVII веком поднялись на космические высоты. Многие методы быстро устаревают, что-то совершенствуется, от чего-то отказываются вовсе. Но наложение щипцов применяется в родовой практике опытных акушеров во всех странах мира и по сей день. За три столетия их конструкция и показания к применению значительно изменились, а польза несоизмеримо превышает риск осложнений.

Условия применения

Прием наложения акушерских щипцов возможен только во втором периоде родов при полном открытии шейки матки, когда головка плода находится в полости малого таза или в выходе из него.

Операция наложения акушерских щипцов достаточно болезненна: рождающаяся головка плода будет иметь большие размеры из-за наложенных на нее ложек щипцов, поэтому предусматривает обязательное обезболивание. Чаще всего дается кратковременный внутривенный наркоз, но, если женщина рожает с применением перидуральной анестезии, анестезиолог просто вводит дополнительное количество применяемого обезболивающего средства.

Применение щипцов нередко сопровождается проведение эпизиотомии - операции по рассечению промежности для расширения родовых путей. Это предотвратит образование глубоких разрывов у роженицы.

Захват головки ребенка осуществляется только тогда, когда она находится уже практически на выходе из женского таза, что дополнительно увеличивает безопасность процедуры. Форма инструмента максимально приспособлена для того, чтобы мягко и безопасно для плода, но надежно захватить голову новорожденного. С помощью отработанных профессиональных движений (так называемых тракций ) опытный акушер помогает рождающемуся ребенку пройти по родовым путям. Кроме того, обычно между рукоятками щипцов прокладывается стерильное полотенце, что уменьшает риск чрезмерного сдавливания головки плода практически до нуля. Повторимся, что эта процедура применяется исключительно в случае серьезных трудностей естественного прохождения ребенка или необходимости скорейшего завершения процесса родов и невозможности использовать другие методы родовспоможения. Однако головка младенца должна соответствовать средним размерам головки доношенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: она не должна быть слишком велика или слишком мала. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия может повлечь за собой слишком большие травмы для малыша и мамы.

Весьма опасным инструментом щипцы становятся и при узком тазе, поэтому их применение противопоказано. Операция наложения акушерских щипцов проводится только при наличии всех перечисленных условий.

Механизм действия

Назначение щипцов - плотно обхватить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Процесс «вытаскивания» младенца никак нельзя назвать насильственным: тракции применяются практически без усилий, не делаются искусственные повороты или какие-либо смещения головки плода. Движения акушера старательно копируют движения головки и плечиков ребенка, которые тот производил бы в процессе естественных родов.

В процессе тракций врач может совершать и вращательные движения, но только следуя естественному движению головки плода. В этом случае врач не препятствует поворотам головки, а, наоборот, способствует им.

Показания к использованию

Показаний к проведению этой процедуры несколько. Во-первых , состояние здоровья роженицы, которое требует максимального укорочения периода изгнания плода, исключения потуг и напряжения роженицы: болезни сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, почек, сердечная недостаточность, очень тяжелый поздний токсикоз. Во-вторых , акушерские щипцы накладываются при слабых потугах или слабости родовой деятельности. В этом случае головка плода стоит в одной плоскости таза свыше 2 часов, что может привести к чрезмерному утомлению роженицы и очень серьезным акушерским осложнениям. Во втором периоде родов головка плода проходит через достаточно узкое костное кольцо - полость малого таза. Затруднение продвижения головки плода чревато неприятными последствиями и для ребенка, и для матери: кости таза сдавливают головку плода, кости черепа, в свою очередь, давят на мягкие ткани родовых путей женщины, что приводит к различным травмам. Поэтому, если медикаментозные средства, например, внутривенное введение окситоцина, заставляющее матку сокращаться, не помогают рождению ребенка, приходится прибегать к помощи щипцов. В-третьих , кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении. В-четвертых , при острой внутриутробной гипоксии (кислородном голодании) плода, когда затягивание родов неминуемо приведет к гибели ребенка и счет идет буквально на минуты (при короткой пуповине, ее обвитии вокруг шеи ребенка).

Подготовка и проведение операции

Исходя из известной истины «предупрежден - значит вооружен», и, я бы добавила, - «успокоен», я постараюсь подробно описать то, что Вас ждет во время подготовки к операции и ее проведения.

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов: выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, исследование влагалища и определение положения плода, проверка щипцов.

При проведении операции наложения акушерских щипцов роженица лежит на спине, с ногами, согнутыми в бедрах и коленях. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Еще раз повторимся, что в связи с тем, что при извлечении головки плода щипцами возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов сочетают с проведением эпизиотомии. При введении ложек акушер особым образом захватывает рукоятку щипцов: особый вид захвата позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Первой вводят левую ложку щипцов. Стоя, врач вводит во влагалище четыре пальца правой руки в левую половину таза, отделяя головку плода от мягких тканей родового канала. Большой палец остается снаружи. Взяв левой рукой левую ложку, рукоятку отводят в правую сторону, устанавливая ее почти параллельно правому паховому сгибу. Затем осторожно, без всякого усилия, ложку продвигают между ладонью и головкой плода в глубь родового канала. При этом траектория движения конца рукоятки как бы описывает дугу. Продвижение всей ветви в глубь родового канала совершается практически в силу собственной тяжести инструмента. Рука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ветви. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Ложки захватывают головку малыша в самом широком месте таким образом, что теменные бугры находятся в окнах ложек щипцов, а линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки плода. Тракции стараются проводить одновременно со схватками, усиливая, таким образом, естественные изгоняющие силы.

Возможные осложнения

Еще раз подчеркнем, что вовремя и грамотно наложенные щипцы не оказывают отрицательного влияния на состояние здоровья женщины и ребенка.

Осложнения у малыша. Чаще всего последствия применения акушерских щипцов выражаются в красноватых следах петлеобразной формы, которые остаются на голове и лице малыша. Обычно эти следы исчезают в течение первого месяца без какого либо вмешательства врача. Из-за слишком сильного давления ложек щипцов на предлежащую часть плода могут возникать гематомы, возможно повреждение кожных покровов или лицевого нерва.В исключительных случаях у младенцев бывают травмы глаз, повреждения нервного плечевого сплетения (проявляется «повисшей» ручкой у ребенка). Применение щипцов также может повлечь за собой повреждение матки, мочевого пузыря или корешков седалищного нерва.

Осложнения у мамы. К ним относят возможные разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями могут стать разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки. Но такие вещи могут случиться только при нарушении условий для операции и правил техники ее проведения, что в современных роддомах в принципе исключено.

И всё же!...

Безусловно, накладывание акушерских щипцов - процедура неприятная, у нее, как, собственно, у любой операции, есть и опасные моменты. Уверяю женщин, что просто так, с «профилактической» целью, никто не будет прибегать к этой процедуре. Про изводится она только при крайней необходимости, когда нет другого выхода и речь идет действительно о спасении жизни младенца. Но уж если вам выпадет на собственном опыте испытать приемы древнего родовспоможения в современных условиях - не паникуйте, а воспринимайте это просто как осознанную необходимость, помогающую увидеть свет вашему долгожданному малышу.

Акушерские щипцы были изобретены шотландским врачом Гильомом Чемберленом в 1569 году. Многие годы этот инструмент оставался фамильным секретом, передающимся только по наследству: семья врача и его потомки нажили немалое богатство на этом изобретении. Как это происходило со многими научными открытиями, спустя 125 лет, в 1723 году, акушерские щипцы были снова «изобретены » голландским хирургом И. Палфином. Это были уже более просвещенные времена, поэтому хирург немедленно обнародовал свое изобретение и представил его для испытания в Парижскую Академию наук, за что и был вознагражден: приоритет в изобретении акушерских щипцов принадлежит именно ему. Хотя считается, что эти щипцы менее совершенны, чем инструмент Чемберлена. В России акушерские щипцы впервые были применены в 1765 году в Москве профессором Московского университета И.Ф. Эразмусом. Однако заслуга внедрения этой операции в повседневную практику принадлежит другому выдающемуся врачу, основоположнику русского научного акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу-Амбодику. Свой личный опыт он описал в книге «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле», вышедшей в 1786 году. По его чертежам русский «инструментальный» мастер Василий Коженков в 1782 году изготовил первые в России модели акушерских щипцов. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушерских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Антон Яковлевич Крассовский, Иван Петрович Лазаревич и Николай Николаевич Феноменов.

Мы уже много говорили о сравнении родов в прошлом и тех, что практикуются сейчас. Чтобы наш рассказ был максимально полным, нельзя обойти вниманием такое акушерское пособие, как наложение щипцов в родах или применение вакуум-экстракции. Эти способы родоразрешения применяются в экстренных ситуациях, когда рождение ребенка стоит под большим вопросом из-за возникших в родах серьезных проблем, а кесарево сечение выполнить уже невозможно в силу обстоятельств. Тогда применяют эти пособия, хотя их относят к серьезным и достаточно травматичным пособиям.

Наложение акушерских щипцов.
При полном раскрытии шейки матки в первой фазе родов малыш постепенно начинает свое продвижение внутри родовых путей. Зачастую ему самому, и его маме вполне хватает возможности и сил для самостоятельного завершения всего пути в родовом канале. Но если возникают непреодолимые преграды, тогда на помощь в процессе родов снова могут приходить врачи-акушеры. В этих случаях делать операцию кесарева сечения уже слишком поздно, так как ребенок уже покинул полость матки женщины. Операция при таком положении ребенка будет уже технически невозможна. В прежнее время, когда проводились роды, а также сегодня, в современных условиях, единственным выходом в такой ситуации будет применение акушерских щипцов или использование особого прибора - вакуум-экстрактора. Для проведения обеих манипуляций сегодня в обязательном порядке нужно согласие мамы, хотя в прошлые десятилетия его не спрашивали.

Впервые акушерские щипцы были применены их изобретателем, английским врачом Чемберленом Гильомом, это была вторая половина шестнадцатого века. Его секрет создания акушерских щипцов хранился в строжайшем секрете, передаваясь от одного к другому врачу по наследству. Так бы эта монополия и продолжалась, если бы в начале восемнадцатого столетия хирург из Голландии Палфин Ян заново не открыл данный метод родовспоможения, также изготовив особую конструкцию щипцов, помогающих женщине в период родов. В то время уже была эпоха просвещения, и данное открытие стало быстро достоянием многих врачей-акушеров, благодаря чему на свет смогло появиться много тысяч детей.

Сегодня акушерские щипцы применяют очень редко, не более чем в 0.3-0.4% родов, и имеются стойкие тенденции к тому, чтобы этот метод постепенно совсем канул в лету. Врачи сейчас уже научились прогнозировать события в начавшихся родах и при малейших намеках на возможности осложнений стараются подстраховаться и сделать экстренную операцию кесарева сечения. При этом, сама схема наложения щипцов с древних времен никак не изменилась, однако при этом само оборудование стало более безопасным и удобным как для врачей, так и для малыша и женщины.

Применение вакуум-экстракции в родах.
Другим приспособлением в родах является вакуум-экстрактор, особый прибор для извлечения ребенка из родовых путей матери, который впервые появился в 1849 году, тогда его называли по-другому, воздушным экстрактором (air tractor). В то время прибор не стал пользоваться популярностью и на сто лет его просто забыли. Он показался врачам неудобным, пользоваться им было сложно. Только спустя много лет, в 1954 году в Швейцарии создали новую усовершенствованную модель, которую стали использовать повсеместно вместо наложения щипцов при родах. На сегодня доведенный до совершенства прибор особенно популярен во всем мире, особенно в США и Европе, и роды с его применением практикуются у них гораздо чаще, нежели в нашей стране.

На сегодняшний день усовершенствованные вариации этого устройства, а также акушерские щипцы применяются в случаях, когда область шейки матки полностью раскрывается, а головка ребенка находится в области выхода из малого таза. Так, акушерские щипцы представляют собой две особой конструкции металлические ложки, которые накладывают в области ушек крохи. После установки данного прибора, кроху аккуратно вытягивают за ручки, выводя головку плода к выходу из таза, и как только головка рождается, приспособление с головки тут же снимается. Современное устройство вакуум-экстрактора тоже несложное – это особая мягкая присоска из легкого вида пластмассы, не в пример того, какими приборы были ранее (металлические), при этом прибор соединен с ручным вакуумным насосом. Присоска прикрепляется к области головки малыша, плотно ее обхватывает и постепенно вытягивает. Скорость и силу присасывания врач будет регулировать ручную в зависимости от ситуации.
Показания к применению акушерских щипцов.
Важно знать, что данные устройства применяются только по строгим показаниям, если консервативное проведение родов будет невозможным в силу сложившихся обстоятельств и формирования серьезных осложнений, из-за которых мать не может продолжить самостоятельное рождение крохи. Естественно, если возникает угроза для жизни плода, лучше применить такого рода пособия, нежели привести к гибели обоих. В периоде изгнания плода, если имеются соотвествующие условия и показания, частично или же полностью можно устранить проблемы за счет оперативного пособия с наложением щипцов или экстрактора. Показания к проведению подобной операции можно относительно условно разделить на две большие группы:
- Показания со стороны материнского организма
- Показания со стороны самого плода.
Кроме того, материнские показания можно также разделить на те, что непосредственно связаны с беременностью и самими родами (они же акушерские показания), а также те, что связаны с экстрагенитальной патологией (это показания по состоянию здоровья), когда необходимо исключить период потуг. Нередко могут наблюдаться и сочетания показаний между собой.

Какие показания будут актуальны?
Если говорить о состоянии матери, основными показаниями к наложению щипцов могут стать тяжелые проявления гестоза и развитием преэклампсии или эклампсии, тяжелой форме гипертензии, которая не поддается консервативному лечению. Эти состояния требуют отключения потуг и напряжения будущей матери. Также показаны будут щипцы при сильно выраженной и длительной слабости родовой деятельности или слабости потуг, что проявится стоянием головки плода в полости таза в одной и той же плоскости более двух часов, а также при отсутствии эффектов от приема медикаментозных средств. При длительном стоянии головки в одной из плоскостей таза приводит к повышенному риску травматизма в родах у плода (это механические и гипоксические факторы), а также самой матери – развитие свищей в области кишечника и мочевого пузыря. Также показаны щипцы при развитии кровотечения во втором периоде родов, если это произошло по причине отслойки плаценты, разрыва сосудов пуповины при их аномальном креплении или при эндометрите в родах.

Со стороны плода показаниями будет развитие его гипоксии из-за различного рода причин во втором периоде родов. Это состояние преждевременной отслойки плаценты, слабость родовой деятельности, гестозы, обвитие пуповины или ее укорочение. Также наложение щипцов может требоваться тем женщинам, которые недавно перенесли хирургические операции в области брюшной полости, и нет возможности за счет мышц брюшной полости осуществлять потуги.

Еще статьи на тему "Роды, патологии в родах":

Плох акушер, который не может
выждать бережной, тактики природы,
хочет вести роды по хирургическим
принципам и всегда хватается за
щипцы или другие операции. Чем
активнее родовспоможение, тем
оно опаснее! Многоделание и
нетерпеливость только вредят

Э. Бумм, 1913 г.

Что лучше для матери и новорожденного; вакуум-экстракция или акушерские щипцы?

Оценивая роль той или иной родоразрешающей операции, следует исходить в первую очередь из последствий применения этих пособий для роженицы и новорожденного. На памяти многих врачей-акушеров существуют так называемые «щипцовые» дети - дети, извлеченные с помощью акушерских щипцов с яркими проявлениями родовой черепно-мозговой травмы. Мы решили проследить как развиваются «вакуумные» дети (извлеченные с помощью вакуум-экстракции).

До настоящего времени нет единой точки зрения по поводу применения вакуум-экстракции плода и операции наложения акушерских щипцов. Опубликованные сравнительно незначительные, и противоречивые сведения о последствиях этих операций для матери и плода дезориентируют врача-акушера в тактике ведения осложненных родов.

Первые литературные упоминания о применении вакуум-экстракции плода относятся к 1706 году. В. James, R. Jonge сообщали о случае затянувшихся родов, когда

«стеклянная чашечка, фиксированная на головке ребенка, с прикрепленным к ней воздушным насосом помогла родоразрешению».

Классики эпохи акушерского ренессанса почти в одно и то же время предложили массу всевозможных приемов для оперативного родоразрешения, в том числе и операции, разбираемые в данной главе.

С момента зарождения вакуум-экстракции метод находил как поклонников, Так и категорических противников. Наряду с восторженными отзывами появлялись и противоположные. Одно из них:

«Мы очень боимся, что эта предполагаемая замена щипцов может привести к разочарованию. Мы боимся того, что череп ребенка будет разорван или париентальная кость выскочит наружу».

Как мы убедились в своих исследованиях, страшное пророчество классиков акушерства сбывается почти в каждом случае оперативного родоразрешения.

В прежние годы бытовало своеобразное отношение к вакуум-аппаратам. Так, R. Arnott указывает, что

«пневматический тягач чрезвычайно подходит для целей акушерской хирургии в качестве замены стальных щипцов в руках людей, которые лишены ручной ловкости либо вследствие отсутствия опыта, либо от природы».

Эта фраза во многом и определила развитие данного, приема и отношение к нему и может объяснить чрезмерное увлечение вакуумом молодыми врачами в предыдущие годы. Давно сняты с повестки дня такие предложения, как использование вакуумных тягачей в связи с утомлением роженицы в родах (J. Brej, 1961), при повышенной боязливости и возбудимости рожениц (V. Brinvill, 1958) или как помощь первородящим при нормальном течении беременности (В. Docuer, 1957) или «просто из сострадания к женщинам».

«Эпоха чрезмерного увлечения вакуум-экстракцией сменилась периодом резко негативного отношения к нему. Однако в последние годы в некоторых родовспомогательных учреждениях, вакуумные аппараты вновь находят свое место и заменяют операцию наложения акушерских щипцов».

Учитывая приведенные противоречивые, данные, мы попытались сравнить отдаленные результаты состояния здоровья матерей и детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции и акушерских щипцов. Было проанализировано 75 историй родов, закончившихся вакуум-экстракцией плода, и катамнез этих детей, что составило первую группу. Полученные данные были сопоставлены с результатами 565 операций наложения акушерских щипцов (2 группа). Показаниями к вакуум-экстракции в 55% родов служила гипоксия плода, в 32% операция была произведена из-за слабости потужного периода, в 13% наблюдалось сочетание этих осложнений. Операция осуществлялась чашечками № 5-6 при отрицательном давлении 0,8 атм и продолжалась в 35 родах до 5 минут, в 43 - до 10 минут, в 18 родах - 20 минут, в 4 родах - более 20 минут. В 30% родов операция начата при головке, находящейся в широкой части полости, малого таза, в 62% - в узкой части, в 8% головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне. Основная масса новорожденных, от 2500 г до 3500 г (63%), крупных детей - 10%, незрелый - 1 ребенок. Из 75 детей 38 извлечены в состоянии асфиксии, требующей проведения реанимационной терапии.

В родильном доме повреждения нервной системы плода обнаружены у 60 % детей, извлеченных с помощью вакуум-экстракции, из них травма головного мозга найдена нами у 20%, неврологическая симптоматика повреждения шейного утолщения спинного мозга в форме акушерского паралича, миатонического синдрома,-спастического тетрапареза обнаружена у 23,4 %, признаки поражения поясничного утолщения спинного мозга в виде нижнего вялого парапареза найдены у 16,6%, признаки сочетанных поражений спинного и головного мозга -обнаружены у 14,5% детей.

Повторно осмотрено 58 из 75 извлеченных при вакуум-экстракции детей. Возраст осмотренных детей был следующим: 6 месяцев - 8 детей, 12 месяцев - 2-2, 1,- 5 Лет - 24, 6 лет -18 детей.

Симптоматика, говорящая о поражении нервной системы, осталась у 45% детей. Еще у 18%, якобы бывших здоровых детей, обнаружена заинтересованность структур головного мозга еще при первом осмотре в родильном доме, давали ту же. симптоматику при повторном осмотре, часть из них - 48%, с нарушением психики. 10 из этих детей находятся на учете у психиатра, четверо учатся в вспомогательной школе.

При повторном осмотре признаки неврологической патологии спинного мозга обнаружены у 29% детей в форме миатонического синдрома (16,8%), акушерского паралича (5,4%), нижнего вялого парапареза с четкой симптоматикой (6,8%).

У каждого четвертого ребенка, извлеченного с помощью вакуум-экстрактора, отвечаются частые пневмонии, 25% детей с признаками травмы нервной системы имеют плохое зрение, вынуждены носить очки. Крики по ночам наблюдаются у 25,4% детей, они беспокойны, неадекватны на замечания, с неустойчивой психикой, не контактны со сверстниками.

У одного ребенка при повторном осмотре обнаружено вдавление теменной кости в области наложения вакуумной чашечки. Мальчик родился массой 3500 г, вакуум-экстрактор был наложен на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза. Показанием к родоразрешению послужила гипоксия плода 1 -2 степени тяжести, продолжительность операции-15 минут. Мальчику в момент осмотра было 6 лет 9 месяцев, состоит на учете у психиатра,- легко возбудим. При осмотре обращает на себя внимание резкая мышечная гипотония, рекурвация крупных суставов, усиление про-приоцептивных рефлексов с рук, снижение с ног, что позволяет говорить о сочетанном поражении отделов спинного мозга. На правой теменной кости имеется вдавление размерами 8*4*1 см, безболезненное при пальпации. У этого ребенка имеется одно из довольно редких осложнений, применения вакуум-экстракции - перелом теменной кости в месте наложения вакуумной чашки.

Наиболее тяжелые последствия отмечались у детей, перенесших внутриутробную гипоксию . Применение грубой механической силы, приложенной к черепу уже страдающего плода на фоне гипоксических и гемодинамических нарушений, привело к развитию тяжелой неврологической патологии у 72% таких детей. Столь высокая частота неврологических отклонений объясняется наличием «биохимической травмы», развивающейся при страдании плода и длительностью проведения самой экстракции.

Предрасполагающими в травме нервной системы ребенка являются такие осложнения беременности, как поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, анемия беременных. Из осложнений родов наиболее неблагоприятными оказались преждевременное излитые околоплодных вод, слабость родовой деятельности, чем и было обусловлено оперативное окончание.

Каждого акушера интересует возможность прогнозирования развития, ребенка, извлеченного при вакуум -экстракции. Мы проанализировали состояние детей в зависимости от высоты стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки, продолжительности экстракции и массы при рождении. Немаловажным фактором, определяющим состояние здоровья новорожденного, является высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки,

Если вакуумная чашечка накладывалась на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза, то травмировался практически каждый ребенок. При головке, находящейся в узкой части малого таза, признаки повреждений нервной системы обнаружены у 50% детей, и наконец, если головка в момент наложения вакуума находилась на тазовом дне, повреждалось 27,2% детей. При продолжительности вакуум-экстракции 20 и более минут у всех детей без исключения, к сожалению, развивается тяжелая неврологическая патология, обусловленная как длительностью самой операции, так и наличием патологического процесса, послужившего показанием к срочному родоразрешению. Если операция затягивалась до 15 минут, поражения нервной системы обнаруживаются у 80% извлеченных детей, при продолжительности операции до 10 минут неврологическая симптоматика обнаруживается у 66,7% детей, и наименьшая повреждаемость обнаружена при продолжительности экстракции 3-5 минут - 22,2%.

Большое значение в прогностическом плане имеет масса плода при рождении . Если масса ребенка, извлеченного с помощью вакуумной экстракции, 4 и более кг, неврологическую патологию имеют 80% родившихся, при массе 3,5-4 кг неврологическая патология обнаруживается у 67% детей, у каждого второго с массой 2,5--3,5 кг можно найти ту или иную неврологическую симптоматику.

Таким образом, из трех параметров (продолжительность операции, высота стояния головки, масса тела при рождении), существенным образом отражающихся на дальнейшем развитии ребенка, нам видится, два - высота стояния головки в момент наложения вакуумной чашечки и длительность экстракции. Минимально повреждающим и оптимальным для дальнейшего развития ребенка является время экстракций 3-5 минут и высота стояния головки, находящейся на тазовом дне или в узкой части полости малого таза.

В ответ на одну из открыток с приглашением на осмотр, мы получили письмо, которое, представляет несомненный интерес для врачей многих специальностей.

История родов заключается в следующем, роженица К., 37 лет, инженер, в браке не состоит, первородящая, повторнобеременная (предыдущая беременность год назад закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке беременности 8 недель), поступила в родильное отделение 2 октября в 24 часа с началом родовой деятельности. При наружном исследовании размеры таза нормальные, не уменьшены. Беременность перенесла без отклонений от нормы, из перенесенных заболеваний - детские инфекции.

Первый период и начало второго периода родов протекали без осложнений. В конце второго периода при аускультации отмечается урежение частоты сердечных сокращений плода до 96 ударов в минуту. Проведена обычная терапия гипоксии плода, которая не улучшила состояние ребенка. Врач принял решение закончить роды вакуум-экстракцией.

На головку, находящуюся в узкой части полости малого таза, была наложена вакуумная чашечка № 5, экстракция продолжалась 15 минут. Был извлечен живой мальчик. Акушер, производивший родоразрешение, оценил ребенка на 8 баллов по шкале Апгар, микропедиатр, находившийся в это время в родблоке, оценил новорожденного на 5 баллов. Такое несоответствие, противоречие, наблюдаемое в оценке новорожденных, производимых акушерами и неонатологами, наблюдается во всем мире и диктует необходимость, оценивать родившегося ребенка врачу неонатологу. Через 5 минут ребенок был оценен на 7 баллов. На 5 день жизни новорожденный был осмотрен невропатологом, был выставлен диагноз: миатонический синдром.

На 10 день жизни малыш вместе с счастливой мамой выписывается из родильного дома, женщина расписывается в получении живого полноценного ребенка. Довольны все - 37-летняя одинокая женщина, получившая давно ожидаемое чадо, и акушер, спасший жизнь еще одного ребенка. Связь между акушёром и счастливым семейством обрывается. И вот, спустя 6 лет, приходит письмо следующего содержания.

«Уважаемые товарищи! Я, ФИО, рожавшая в роддоме «Красный крест», сообщаю, что мой сын О. болен. У мальчика грубая форма энцефалопатии, эпилепсия с припадками пропульсивного типа (мальчик вздрагивает в день до 200 раз). Диагноз: последствия тяжелой интранатальной гипоксии. В настоящее время (ему 5 лет 4 месяца) он самостоятельно почти не сидит, ходит с поддержкой, не разговаривает совсем. Узнает близких».

Нам представляется спорным диагноз выставленный участковым невропатологом в амбулаторной карте ребенка, который мама переписывает: «последствия тяжелой интранатальной гипоксии». Как расценить данные, аускультативного исследования - 96 ударов в минуту - в конце второго периода и головке, находящейся в узкой части полости малого таза? Гипоксия?

Прежде чем ответить на этот вопрос, не лишне напомнить, что стетоскопу, которым акушеры выслушивают сердцебиение плода, около 200 лет (стетоскоп изобрел - R. Laennec в 1818 г., впервые для аускультации в акушерстве его применил R. Karcaradec в 1822 г.). Метод аускультации прост, доступен практическому акушеру, абсолютно безопасен, но и вместе с тем не дает возможность выслушать истинную частоту сердцебиения - частота сердечных сокращений плода превышает таковую при аускультации на 10-15 ударов в минуту, что, к сожалению, не всегда учитывается врачами и акушерками.

Таким образом, истинная частота сердцебиения плода в разбираемом нами случае была 106-111 ударов в минуту. Необходимо напомнить, что данная частота сердцебиения отмечалась в момент наивысшей конфигурации головки - предлежащая часть находилась в узкой части полости малого таза. Таким образом, брадикардия носила скорее всего вагусный, а не гипоксемический характер. Однако, естественно, полностью исключить наличие страдания плода в данном случае нельзя, как, впрочем, невозможно и согласиться с категоричным утверждением участкового педиатра, что неврологический статус ребенка - результат только перенесенной внутриутробной гипоксии. Печальный исход - скорее всего следствие применения вакуум-экстракции на фоне начавшейся гипоксии.

«…Под наблюдением у невропатолога с трех месяцев (в детской республиканской больнице и участкового психиатра). Консультировался в детской клинике нервных болезней у профессора Ратнера и в Москве. Лечился от эпилепсии (улучшение незначительное), до двух лет делался массаж (профессиональной массажисткой).

За это время перенес воспаление легких, дизентерию, недавно грипп. Показывать Вам мальчика нет смысла, диагноз поставлен верно, болезнь его «налицо». Вам, наверное, это надо для статистики. Если Вам необходимы подробности, я могу подъехать, но без мальчика, т. к. в настоящее время проживаем в Ленинском районе, ребенок воспитывается в условиях дома и почти не переносит дороги (боится).

С уважением к Вам - подпись».

Более трагичного содержания письма нельзя и придумать. Но поражает прежде всего то, что несчастная мать заканчивает свое послание «с уважением» к сотрудникам родильного дома и обращается с прямым призывом к акушерам:

«Я рожала с помощью вакуума и уверена, что он тоже сказался на мальчике. Беременность перенесла без всяких отклонений от нормы, роды продолжались 14 часов, кто знает, если бы не вакуум, возможно мальчик не был бы так безнадежно болен. Нет сил смотреть на его страдания, когда его трясет, особенно по утрам.

Я заклинаю врачей отменить вакуум, сколько страданий и во имя чего…»

За этим письмом стоит исковерканная судьба двух людей. А сколько матерей, родоразрешенных вакуум-экстрактором, могли бы написать подобное? Тысячи…

Однако, что же лучше для матери, плода и новорожденного: вакуум-экстракция или щипцы?

В первую очередь мы сравнили состояние здоровья матерей (см. табл.).

Основная часть женщин обеих групп - первородящие в возрасте от 20 до 30 лет, наиболее частыми осложнениями были гестозы и угроза прерывания беременности, у 92% женщин беременность была доношенной. Для этого-контингента беременных характерна большая частота осложнений течений родов, чем и было обусловлено их оперативное окончание. Преобладали несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость сократительной деятельности матки, гипоксия плода.

Если в группе женщин, родоразрешенных с помощью вакуума, материнская смертность отсутствует, то во второй группе она резко возрастает, достигая 1,2%. Причины смерти этих женщин следующие: послеродовое кровотечение при нераспознанном неполном разрыве матки в области нижнего сегмента, тромбоэмболия как осложнение тромбофлебита глубоких вен таза, сепсис.

Частота разрыва мягких тканей, родовых путей почти одинакова, но не однородна по структуре. Если, в 1 группе преобладают оперативные расширения вульварного кольца, разрывы промежности I степени, и отсутствуют разрывы промежности III степени, то во 2 группе процент разрывов промежности III степени достигает 9,4, что объясняется увеличением объема предлежащей части за счет наложенных щипцов.

Печальны отдаленные последствия у матерей, родоразрешенных, с помощью акушерских щипцов . Могут развиться нарушения менструальной функции (9,5%) и вторичное бесплодие (3,8%), обусловленные осложнениями послеродового периода. Но и это не самое страшное. Почти у каждой второй (44%) из этих женщин обнаружено функциональное недержание мочи при быстрой ходьбе, кашле, чихании. У 10% из них - недержание газов и жидкого стула. Навряд ли нужно объяснять, что эти нарушения чрезвычайно угнетают женщину, лишают ее нормального человеческого общения, приводят к невротическим расстройствам. Вот такова «цена» щипцов. Ничего подобного не наблюдается у матерей, родоразрешенных с помощью вакуум -экстракции.

У новорожденных, извлеченных с помощью акушерских щипцов, резко (по сравнению с детьми 1 группы) увеличиваются перинатальная смертность, частота травм головного и спинного мозга (см. табл. выше), кровоизлияния в глазное дно, кровь в спинногмозговом пунктате обнаруживается значительно чаще, что является прямым доказательством наличия тяжелой родовой травмы.

Смотреть видео о применении акушерских щипцов в родовспоможении:

Акушерские щипцы предложены в XVII веке семьей врачей Шамберланов. Поразительно: с тех пор форма и размеры кривизны ложек остались неизменными. И это при том, что процессы акселерации коснулись новорожденных - дети стали крупнее. Достаточно по памяти представить визуально объем ложек щипцов, как сразу можно обратить внимание на несоответствие размеров кривизны и размеров головки доношенного ребенка XX столетия. Акушеры при наложении щипцов, для смыкания рукояток очень часто прибегают к силе обеих рук! (силы одной не достаточно), забывая о том, что с точно такой же силой грубыми металлическими ложками сдавливается череп ребенка.

По данным А. С. Слепых, даже правильно наложенные акушерские щипцы увеличивают внутричерепное давление в 20 раз. Если акушеры и впредь будут задаваться вопросом, что лучше - вакуум-экстракция или акушерские щипцы, мы вряд ли добьемся существенного снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Ответ однозначен - и то, и другое - чрезвычайное зло для плода. Обе операции оказывают отрицательное влияние на здоровье матери и ребенка. Их нельзя рассматривать как конкурирующие, для каждой из них существуют свои показания и противопоказания. Следует стремиться к исключению этих травмирующих методов родоразрешения из современного акушерства, отдавая предпочтение кесареву сечению.

Применение ВЭ или АЩ в практике родильного дома следует рассматривать как результат неправильной оценки или недостаточной диагностики и терапии беременных и рожениц групп повышенного риска, как итог неосуществленного своевременно планового кесарева сечения при имевшихся, к тому показаниях. Однако при упущенных возможностях для производства кесарева сечения и необходимости выбора метода родоразрешения, на наш взгляд, следует отдать предпочтение (исходя из полученных результатов) вакуум-экстракции плода.