Причины и лечение острого лимфобластного лейкоза. Острый лимфобластный лейкоз – агрессивное и опасное заболевание

Профилактика Острого лимфобластного лейкоза
К каким докторам следует обращаться если у Вас Острый лимфобластный лейкоз

Что такое Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз - это группа гетерогенных злокачественных новообразований из клеток - лимфоидных предшественников (лимфобласты), имеющих определенные генетические и иммунофенотипические характеристики.

Острые лимфобластные лейкозы самые распространённые лейкозы в детском и юношеском возрасте. Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Протекают с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезёнки, вилочковой железы, а также других органов.

Что провоцирует Острый лимфобластный лейкоз

В генетической основе развития острого лимфобластного лейкоза лежат изменения в структуре хромосом, т.е. хромосомные аберрации. При лейкозах выделяют специфические или первичные и неспецифические хромомомнве аберрации. К первичным принято относить транслокации, делеции, инверсии, амплификации участков хромосом, содержащих онкогены, гены клеточных рецепторов, гены ростовых факторов. Подобные изменения способны образовывать новые последовательности ДНК и появление новых свойств у клетки, образование специфического клона. Вторичные хромосомные аберрации появляются на стадии опухолевой прогрессии в результате изменений сформировавшегося клона. Причем схожие аберрации могут наблюдаться при различных вариантах лейкозов. Так, филадельфийская хромосома может выявляться как при острых, так и при хронических лейкозах .

Причины развития острого лимфобластного лейкоза у детей до сих пор точно не установлены, однако имеются данные о большом значении инфекционных заболеваний в младенческом возрасте, воздействию различных физических (например, рентгенодиагностика, лучевая терапия, ионизирующая радиация), действие химических мутагенов. при воздействию бензола, среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.), биологических (вирусных) мутагенов на организм матери во время беременности. Доказана также связь между многими врожденными хромосомными аномалиями и развитием острого лейкоза.

Патогенез (что происходит?) во время Острого лимфобластного лейкоза

В костном мозге, периферической крови и в других органах обнаруживаются опухолевые клетки типа лимфобластов с СИК-положительными гранулами в цитоплазме, не дающие реакций на пероксидазу, эстеразы и не содержащие липиды.

В 2/3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитогенетические нарушения в виде полиплоидии, филадельфийской хромосомы и реципрокной транслокации между хромосомами.

Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с предшественниками T- и B-лимфоцитов. На T-клеточные лейкозы в странах Европы приходится 10-15 % наблюдений. Преобладают B-клеточные лейкозы.

Руководствуясь иммунологическими фенотипами опухолевых клеток, выделяют несколько форм лимфобластного лейкоза, что имеет значение для выбора терапии и прогноза. Преобладающие B-лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии параглобулина CD10, поверхностного иммуноглобулина и активности терминальной диоксинуклеотидтрансферазы. Маркерами T-лимфобластного лейкоза являются антигены CD7 и T-рецепторов.

Симптомы Острого лимфобластного лейкоза

Различают два типа течения острого лимфобластного лейкоза : В-линейный и Т-линейный, в зависимости от типа клеток - лимфоидных предшественников.

Все лейкоциты в организме человека делятся на 2 типа - гранулоцитарные и агранулоцитарные (зернистые и незернистые), эти две группы, в свою очередь, подразделяются на эозинофилы, базофилы, нейтрофилы (гранулоцитарные), и лимфоциты (В- и Т-типа) и моноциты (агранулоцитарные). В процессе созревания и развития (дифференцировки) все клетки проходят несколько этапов, первым из которых является бластный этап (лимфобласты). Из-за поражения костного мозга опухолью, лимфоциты не успевают достаточно развиться для того, чтобы полноценно исполнять свои защитные функции. По большей части, при остром лимфобластном лейкозе поражаются В-лимфоциты (примерно в 85% случаев), отвечающие за образование антител в организме.

Клинические признаки острого лимфобластного лейкоза

Синдром интоксикации - слабость, лихорадка, недомогание, потеря веса. Лихорадка может быть связана и с наличием бактериальной, вирусной, грибковой или протозойной (реже) инфекцией, особенно у детей с нейтропенией (менее 1500 нейтрофилов в 1 мкл).
Гиперпластический синдром - увеличение всех групп периферических лимфоузлов. Инфильтрация печени и селезенки приводит к их увеличению, что может проявляться болями в животе. Могут появиться боль и ломота в костях из-за лейкемической инфильтрации надкостницы и суставной капсулы и опухолевого увеличения объема костного мозга. При этом на рентгенограммах можно обнаружить характерные для лейкемической инфильтрации изменения, особенно в трубчатых костях, возле крупных суставов.
Анемический синдром - бледность, слабость, тахикардия, кровоточивость слизистых полости рта, геморрагический синдром на коже, бледность. Слабость возникает в результате анемии и интоксикации.
Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и приводит к появлению петехий, экхимозов на коже и слизистых, кровоизлияниям, мелене, рвоте с кровью.
У мальчиков может обнаруживаться инициальное увеличение яичек (5-30% случаев первичного ОЛЛ). Это безболезненные, плотные, одно- или двусторонние инфильтраты. Особенно часто это бывает при гиперлейкоцитозе и Т-клеточном варианте ОЛЛ.
Дыхательные нарушения , связанные с увеличение лимфоузлов средостения, которые могут привести к дыхательной недостаточности. Этот признак характерен для Т-линейного ОЛЛ.
Могут появиться кровоизлияния в сетчатку глаза , отек зрительного нерва . При офтальмоскопии могут обнаруживаться лейкемические бляшки на глазном дне.
Из-за сильно сниженного иммунитета любое повреждение кожи является очагом инфекции, могут появиться паронихии , панариции , инфицированные укусы насекомых и следы инъекций .

Достаточно редкими осложнениями могут являться поражения почек в результате инфильтрации (клинические проявления могут и отсутствовать) и выпотной перикардит из-за нарушения лимфооттока между эндокардом и эпикардом.

Диагностика Острого лимфобластного лейкоза

Для постановки диагноза острого лимфобластного лейкоза содержание бластных клеток в костном мозге должно быть больше 30%. Если содержание бластных клеток в крови превышает 30%, диагноз может быть поставлен и без исследования костного мозга.

Лечение Острого лимфобластного лейкоза

Существует несколько различных способов лечения пациентов с взрослым ОЛЛ.

Некоторые способы лечения являются стандартными (применяются в настоящее время), а некоторые новые способы лечения проходят клинические испытание. Клиническое испытание - это исследовательское изучение, целью которого является улучшение стандартного способа лечения или получение информации о результатах новых способов лечения онкобольных. Если клинические испытания показывают, что новый способ лечения лучше, чем стандартный, новый способ лечения может впоследствии стать стандартным способом лечения. Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях. В некоторых клинических испытаниях могут принимать участия только пациенты, которые не проходили никакого лечения.

Лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза обычно проходит в два этапа.

Этапы лечение взрослого острого лимфобластного лейкоза:

Ремиссионо-индукционная терапия. Цель данного этапа лечения - уничтожить лейкозные клетки в крови и костном мозгу и достичь ремиссии.
Постремиссионная терапия. Это второй этап лечения. Начинается сразу, как только удается достичь ремиссии. Цель постремиссионной терапии - уничтожить оставшиеся лейкозные клетки, которые могут быть и не активными, но впоследствии могут начать расти и это приведет к рецидиву. Этот этап называется также продолжением ремиссионнной терапии.

Лечебно-профилактическая терапия центральной нервной системы обычно проводится на каждом этапе лечения. Из-за того, что химиотерапевтические препараты принимаются перорально или делаются инъекции внутривенно, лекарственное вещество часто не может уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС - центральную нервную систему (мозг и спинной мозг). Лейкозные клетки находят «убежище» (прячутся) в центральной нервной системе. Интратекальная химиотерапия и радиационная терапия могут уничтожить лейкозные клетки, попавшие в ЦНС, и тем самым предотвратить рецидив заболевания. Такой вид лечения называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.

На сегодняшний день существует четыре стандартных способа лечения:

Химиотерапия

Химиотерапия - способ лечения онкологических заболеваний сильнодействующими химиотерапевтическими препаратами. Химиотерапевтические препараты способны остановить и уничтожить рост раковых клеток, предотвратить их отделение и проникновение в другие ткани и органы. При химиотерапии лекарства могут приниматься перорально (в виде таблеток, капсул) или вводятся внутривенные или внутримышечные инъекции. Лекарственное вещество попадает в кровоток, распространяется по организму и поражает раковые клетки (систематическая химиотерапия). Если химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно в позвоночник (интратекальная химиотерапия), орган или полость (например, брюшную), лекарственное вещество поражает главным образом раковые клетки в данных участках (региональная химиотерапия). Комбинированная химиотерапия - лечения, при котором используется более одного противоракового химиотерапевтического препарата. Способ применения химиотерапии зависит от вида и стадии онкологического заболевания.

Интратекальная химиотерапия может применяться при лечении взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Терапия, применяемая во избежание распространения раковых клеток в организме и их проникновения в мозг или спинной мозг, называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС. Интратекальная химиотерапия проводится в сочетании с обычной химиотерапией, при которой лекарственные препараты принимаются перорально или в виде инъекций.

Интратекальная химиотерапия. Противоопухолевые средства вводятся в интратекальную полость позвоночного канала, где находится цереброспинальная жидкость (ЦСЖ показана голубым на рисунке). Существует два разных способа введения химиотерапевтических препаратов. Первый способ, изображен в верхней части рисунка, лекарственный препарат вводиться в резервуаре Оммайя. (Выпуклый контейнер, который вводят в желудочки мозга. Контейнер удерживает основную часть лекарственного препарата, чтобы лекарственное вещество могло медленно поступать в мозг через маленькие трубочки). Другой метод, показан в нижней части рисунка, лекарственный препарат вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость в позвоночный столб на уровне поясницы. Процедура проводиться под местным наркозом.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это способ лечения онкозаболевания, при котором используются жесткое рентгеновское излучение или другие виды радиационных излучений для уничтожения раковых клеток или предотвращения роста раковых клеток. Существует два вида лучевой терапии. Лучевая внешняя терапия - специальный аппарат фокусирует радиационное излучение в области опухоли. Лучевая внутренняя терапия - применение радиоактивных веществ, герметично запакованных в иголки, капсулы, стержни или катетеры, которые размещаются непосредственно в или возле опухоли. Лучевая внешняя терапия может применяться для лечения взрослого ОЛЛ, который имеет тенденцию к распространению в мозг и спинной мозг. Это называется лечебно-профилактическая терапия ЦНС.

Химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток

Перед трансплантацией стволовых клеток проводят химиотерапию. Трансплантация стволовых клеток применятся для замещения аномальных кровообразующих клеток полноценными. Стволовые клетки (незрелые клетки крови) берутся из крови или костного мозга пациента или донора, замораживаются и сохраняются. По завершении курса химиотерапии сохраненные стволовые клетки размораживают и вводят пациенту в виде инфузий стволовых клеток. Пересаженные стволовые клетки приживаются и помогают восстановить клетки костного мозга, продуцирующие клетки крови.

Терапия ингибитором тирозин киназы

Противораковые лекарственные препараты, называемые ингибиторами тирозин киназы, используются для лечения некоторых видов взрослого ОЛЛ. Препарат блокирует фермент, тирозин киназа, который способствует развитию из стволовых клеток большого количества лейкоцитов (гранулоцитов или бластных клеток). На сегодняшний день применяются два таких препарата Иматиниб (Гливек) (imatinib mesylate) (Gleevec) и Дасатиниб.

Некоторые новые способы лечения проходят клинические испытания.

Этот раздел описывает виды лечения, которые находятся на стадии клинических испытаний. Невозможно рассказать обо всех новых способах лечения, которые изучаются. Информация о клинических испытаниях доступна на сайте NCI

Биологическая терапия

Биологическая терапия - это способ лечения, который задействует иммунную систему пациента в борьбе с онкологическим заболеванием. Вещества, которые вырабатываются в организме или которые синтезируются в лаборатории, используются для стимулирования или восстановления природных механизмов защиты и борьбы с онкозаболеваниями. Такой вид лечения онкозаболевания также называется биотерапией или иммунотерапией.

Пациенты также могут принимать участие в клинических испытаниях.

Для некоторых пациентов участие в клинических испытаниях - это наилучший выбор. Клинические испытания являются частью исследовательского процесса. Цель проведения клинических испытаний установить: является ли новый способ лечения безопасным и эффективным или более лучшим, чем стандартный способ лечения.

Многие из нынешних стандартных способов лечения основаны на результатах раннее проведенных клинических испытаний. Пациенты, принимающие участие в клинических испытаниях, могут получать стандартное лечение или проходить курс нового способа лечения.

Пациенты, которые принимают участие в клинических испытаниях, вносят большой вклад в исследования и помогают улучшить способ лечения рака в будущем. Даже, если результаты клинических испытаний не свидетельствуют об эффективности нового способа лечения, но они часто дают ответы на очень важные вопросы и помогают продвигать исследования на шаг вперед.

Пациенты могут участвовать в клинических испытаниях перед, во время и после того, как они начали проходить курс лечения.

В некоторых клинических испытаниях могут принимать участие только пациенты, которые не проходили никакого лечения. Пациенты, у которых заболевание не поддается лечению, также могут участвовать в клинических испытаниях. Существуют также клинические испытания, которые исследуют новые способы предотвращения рецидива или устранения побочных эффектов, возникающих вследствие лечения рака.

Проведение повторного обследования.

Некоторые анализы, которые были сделаны для диагностики рака или стадии или формы заболевания могут быть сделаны повторно. Иногда анализы проводятся повторно, чтобы проследить за эффективностью лечения. Решение о продолжении, изменении или прекращении лечения основывается на результатах этих анализов.

Некоторые анализы необходимо делать время от времени и после окончания лечения. Результаты анализов могут показать изменение состояния пациента или наличие рецидива заболевания. Иногда такие анализы называют контрольными.

Среди многочисленных онкологических заболеваний крови наиболее распространенным является острый лимфобластный лейкоз . Болезнь начинает свое развитие в костном мозге, затем через лимфу поражает все органы и системы.

Заболевание проявляется неожиданно и характеризуется острым течением. Без соответствующей терапии смерть пациента наступает в течение нескольких месяцев.

На долю острого лимфобластного лейкоза приходится 80% всех случаев злокачественного поражения системы кроветворения.

Чаще всего лейкемия встречается у детей в возрасте 1-7 лет, причем девочки болеют реже, чем мальчики. Среди взрослого населения недуг встречается в десять раз реже. У детей острый лимфобластный лейкоз является первичным заболеванием, в то время как у взрослых проявляется как осложнение другого заболевания крови - хронического лимфоцитарного лейкоза.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Болезнь представляет собой злокачественное заболевание кроветворной системы, при котором в костном мозге увеличивается количество незрелых лимфобластов.

Как протекает заболевание

В норме в костном мозге идет постоянное обновление лейкоцитов . При ОЛЛ не происходит их созревание, а недозревшие клетки начинают бесконтрольно делиться. Постепенно здоровые клетки вытесняются больными, что приводит к прекращению образования тромбоцитов, эритроцитов и других кровяных телец.

Лейкоз развивается в костном мозге, затем неконтролируемое деление незрелых клеток продолжается в селезенке, лимфоузлах.

Задайте свой вопрос врачу клинической лабораторной диагностики

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).

При отсутствии лечения злокачественный процесс распространяется на нервную систему.

Классификация болезни

В ВОЗ принята классификация острого лимфобластного лейкоза в зависимости от вида патологически развивающихся клеток . Выделяют следующие типы заболевания :

Пре-пре-В-клеточный.
Пре-В-клеточный.
В-клеточный.
Т-клеточный.

В-клеточный лейкоз встречается примерно в 85% случаев ОЛЛ, Т-клеточный - в 15-20%.

Наибольшая активность В-клеток в костном мозге наблюдается в 3 года, поэтому на этот возраст и приходится пик заболевания острым лимфобластным лейкозом у детей.

Т-клеточный лейкоз диагностируется, преимущественно, в 15 лет, так как в этом возрасте максимально продуцируются Т-клетки.

У взрослых В-клеточный лимфобластный лейкоз проявляется чаще после 60 лет. В среднем возрасте (20-50) лет наиболее распространен хронический миелолейкоз.

Посмотрите видео про эту болезнь

Причины

Причины острой лимфобластной лейкемии до сих пор не уточнены . Есть предположение, что виновником возникновения ОЛЛ являются хромосомные аберрации (ошибки в развитии).

Эти нарушения формируются в процессе внутриутробного развития, что способствует развитию острого лимфобластного лейкоза у новорожденных. Данные предположения основаны на том факте, что при возникновении ОЛЛ у одного из близнецов, болезнь рано или поздно проявится у второго.

Однако, не во всех случаях генные мутации оборачиваются развитием ОЛЛ, для этого необходимо воздействие внешних факторов.

К основным факторам, способствующим развитию острого лейкоза, относят:

Длительное воздействие радиации. Так в Японии после ядерного удара и в Чернобыле после катастрофы резко возросло количество заболевших. У больных после лечения злокачественных опухолей лучевым воздействием ОЛЛ возникает в 12% случаев. Также в группе риска находятся люди, длительно проживающие в неблагоприятном, с точки зрения радиации, районе и подвергавшиеся частым рентгенологическим исследованиям.
Воздействие токсических веществ, например, при работе на химпроизводстве. Самым опасным является бензол, который проникает сквозь кожу, накапливается в тканях. Под его воздействием меняется ДНК кровяных клеток. Если женщина во время беременности имела контакт с хлором или токсическими лаками, это повышает риск появления ОЛЛ у ребенка.
Прием цитостатических препаратов (Имуран, Сарколизин, Циклофосфан), применяемых для лечения опухолей.
Неправильное питание беременной, которое заключается в употреблении продуктов с повышенным содержанием нитратов и консервантов.
Генетические болезни новорожденного (синдром Дауна, синдром иммунодефицита, целиакия) также повышают вероятность развития острого лимфобластного лейкоза у детей.
Генетическая предрасположенность. Человек наследует не само заболевание, а предрасположенность генов к мутированию.

Также есть теория вирусного происхождения заболевания.

Вирус, провоцирующий лейкемию, не выявлен . Однако, есть предположение, что ретровирус HTLV содержит гены, способные превратить здоровую клетку в злокачественную. Но научного обоснования вирусной теории пока нет.

УДК616.155.392.1

Т-ЛИМфОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ/ЛИМфОМА

А. Т. Фиясь, Е.В. Зуховицкая, О.П. Чайковская 2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2- УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь

В статье описан случай Т-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы (Т-ОЛЛ) у пациента в возрасте 22 лет. Приведены данные клинического и лабораторного обследования. Своевременная иммунофенотипическая диагностика позволяет правильно поставить диагноз. Интенсивная полихимиотерапия Т-ОЛЛ вызывает длительную ремиссию в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Кроме известных препаратов, используемых в схемах лечения Т-ОЛЛ, новыми препаратами являются моноклональные антитела, что позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и увеличить общую выживаемость.

Ключевые слова. Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (Т-ОЛЛ), клинические данные, протоколы терапии.

Согласно классификации гемопоэтических и лимфо-идных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ 2008), Т-клеточный лимфобластный лейкоз/ лимфома (Т-ОЛЛ) относится к периферическим опухолям Т-лимфоидных клеток. Т-ОЛЛ является агрессивным гематологическим заболеванием, возникшим в результате злокачественной трансформации предшественников Т-клеток. Т-клеточный фенотип ОЛЛ встречается в 10-15% случаев ОЛЛ у детей и в 25% случаев ОЛЛ у взрослых. Обычно заболевают люди молодого возраста, соотношение мужчин и женщин 3:1. У большинства больных наблюдается гиперлейкоцитоз, лиффузная инфильтрация костного мозга бластными Т-клетками, спленоме-галия, нередко в сочетании с гепатомегалией; лимфоаде-нопатия бывает относительно редко; часто имеются поражения кожи вследствие ее лейкемической инфильтрации и поражение центральной нервной системы

Трансформация Т-клеток является многоступенчатым процессом, в котором множественные генетические изменения сочетаются с нарушением механизмов контроля роста, пролиферации, дифференцировки и продолжительности жизни Т-клеток. Эти изменения приводят к экспрессии фузионных онкогенов факторов транскрипции, активации множественных генетических факторов пролиферации, потери или инактивации опухолевых генов-супрессоров.

Приводим наше наблюдение

Больной Ю.М., 22 лет, тракторист по специальности, при поступлении в отделение гематологии УЗ «ГОКБ» 02.01.2012 г. предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, чувство тяжести и ноющие боли в левом подреберье. Ухудшение состояния с 30.12.2011 г.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон единичные, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин., АД 125,70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Нижний полюс селезенки на 10,0 см ниже левой реберной дуги. Селезенка плотной консистенции, при пальпации безболезненная, данных за периспленит нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови от 03.01.2012. Эритроциты 3,341012/л, гемоглобин 100,0 г/л, гематокрит 0,30,

МСУ 92,5фл, МСН 29,9пг, МСНС 324 г/л, RDW 18,2%. Тромбоциты 37,0- 109/л, лейкоциты 268,9- 109/л, бласты 55, п-1, с-1, л-42, м-1, СОЭ14 мм/час.

Миелограмма 03.01.2012. Костный мозг богат клеточными элементами. Бласты 54, ю-1, п-8, с-1, м-0,5, л-19,0.

Сумма клеток эритропоэза 9,6, индекс лейко/эритро 9,4/ 1. Бластные клетки средних и мелких размеров. Ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержат 1-2 нуклеолы, цитоплазма умеренно базофильных оттенков, не содержит азурофильную зернистость. Сужен красный росток кроветворения. Мегакариоцитов небольшое количество с нарушением отшнуровки тромбоцитов.

Цитохимические реакции: миелопероксидаза и ли-пиды _ отрицательные, гликоген положительный в 25% бластов.

Гемостазиограмма 05.01.2012: АЧТВ 28,9 сек., про-тромбиновое время 24,0 сек., протромбиновый индекс 60,0%, МНО 1,30, фибриноген 3,0 г/л.

УЗИ брюшной полости 03.01.2012. Печень: контуры мелковолнистые. КВР правой доли 165 мм, толщина левой доли 90 мм, структура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: стенки 2 мм, просвет свободен. Воротная вена 10 мм, холедох 5 мм. Лимфоузлы брюшной полости 10-20х10 мм. Селезенка > 200х85 мм, контуры ровные, структура однородная. Подмышечные лимфоузлы до 13-17 мм, шейные до 10-13 мм, паховые до 8-10 мм.

Рентгенография органов грудной клетки 03.01.2012. Легкие без дополнительных очаговых и инфильтратив-ных теней. Корни структурны, не расширены. Трахея несколько смещена вправо. Диафрагма расположена обычно. Видимые части синусов свободны. Сердце: отделы в поперечнике несколько увеличены. Дуга аорты удлинена.

По результатам иммунофенотипирования бластов периферической крови 05.01.2012 определяется 97% клеток от региона лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD16+56+/, HLA-DR, CD38+, CD8, CD25, CD28+, CD7+, CD2, CD5+, TcRa/b, TcRg/d, CD117+/, CD1^ CD34, cyTdt, что характерно для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза.

Для дальнейшего лечения больной направлен в Республиканский научно-практический центр онкологии и детской гематологии.

Миелограмма 09.01.2012: бластная гиперплазия костного мозга (КМ): бласты 75%, мегакариоциты не найдены. Цитохимия бластов: миелопероксидаза и липиды отрицательные, гранулы гликогена выявлены в 10% блас-тных клеток.

Иммунофенотипирование. CD1+ 1%, CD3+ 96%, CD5+ 99%, CD4+CD8 37%, CD4CD8+ 26%, CD4+CD8+ 14%, cyCD3+ 99%, TdT 0%. CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, SIgM+, CD33+, CD13+, CD33+, CD34+ отрицательные. CD45+ - 99%, c-kit(CD 117 26%, CD116+ 96%. Цитоге-

нетическое исследование 09.01.2012. BCR/ABL, MLL-AF4, MLL-AF6, MLL-AF9, MLL-AF10, MLL-ELL, MLL-ENL, SIL-JAL методом PCR не выявлены.

На основании данного обследования выставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз Т-зрелый (L2 по FAB), промежуточная группа риска.

Схема терапии представлена ниже.

Исследование ALL-MB 2008. Промежуточная группа риска. Консолидация i: ветвь- высокие дозы метотрексата

HDMTX2000mg/m2/24h. COLI-ASP 1 0 000U/m! 6-MP 50mg/m2

День Неделя

даунорубицин 103,8 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 281,4 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103800 ед 6-Меркаптопурин 2720,5 мг.

Второй курс консолидации ремиссии с профилактикой нейро-лейкемии проведен 11.0720.08.2012:

дексон 6 мг/м2 внутрь, 85-99 дни,

винкристин 2 мг в/венно, 85, 92 дни,

цитозар 200мг,

метотрексат 333,45 мг (43, 57, 71 дни),

L-аспарагиназа 103800ед (43, 50, 57, 64, 71, 78 дни), 6-Меркаптопурин 3633 мг, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 43, 57, 71, 85 дни.

Очередные курсы ПХТ 04.10 и 12.12.2012 (дозы препаратов на каждый курс):

винкристин 2 мг, цитозар 50 мг, метотрексат 12 мг, преднизолон 10 мг.

Проведена полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу ALL-MB 2008 . Первый курс индукции ремиссии с профилактикой нейролейкемии проведен 06.0107.02.2012:

ПЭГ-аспарагиназа 1860 ед. 1-й день, винкристин 2 мг в/венно 8, 15, 22, 29, 36 дни, дексаметазон 11 мг внутрь 1-42 дни, даунорубицин 65 мг в/венно 8, 22 дни, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.

Миелограмма 14.02.2012: КМ нормоклеточный (мие-локариоциты 145,0 1 09/л), бласты 1,25%, мегакариоциты в достаточном количестве, функционирует достаточное количество.

Второй курс индукции ремиссии проведен 28.0214.05.2012 (указаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг, даунорубицин 156 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 10288 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103100 ед, 6-Меркаптопурин 3415 мг.

Первый курс консолидации ремиссии проведен 15.0510.07.2012 (^казаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг,

В дальнейшем назначена поддерживающая терапия: метотрексат + 6 - меркаптопурин по схеме. Состояние остается удовлетворительным, осложнений после проведенной ПХТ не выявлено.

В данном случае необходимо отметить, что больной в течение длительного времени чувствовал себя достаточно удовлетворительно, и основанием для обращения за медицинской помощью явились симптомы, обусловленные спленомегалией. Цитохимическое исследование бластных клеток периферической крови позволило отнести данные клетки к лимфоидной линии, однако уточнить истинную их природу позволило только повторное иммунофенотипирование. Интенсивная ПХТ вызывает длительную ремиссию при Т-клеточном ОЛЛ в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Большинство протоколов ПХТ включают глюкокортикостероиды, винкристин, антрациклины, циклофосфамид, L-аспарагина-зу и цитарабин. Новые схемы терапии включают моно-клональные антитела (ритуксимаб, эпратузумаб, блино-тумомаб), причем последний препарат является наиболее перспективным в терапии Т-клеточного ОЛЛ. Это позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и удлинить общую выживаемость больных.

Литература

1. Ю.В.Румянцева. Оптимизация терапии острого лимфобла-стного лейкоза у детей в России и Белоруссии: стратегия Москва-Берлин./Ю.В.Румянцева, А.И.Карачунский.//Вопросы гематологии/онкологии и иммуногематологии в педиатрии.- 2007.-Т.6. -№ 4. - С.13-21.

2. Munker R. The non-Hodgkin,s lymphomas. /R.Munker .//Modern Hematology, (second. ed.) _ Humana Press. _ 2007. _ P.257-258.

3. Pui C.H. Treatment of acute lymphoblastic leukemia./Pui C.H.,Ewans W.F., Frankel L.S. // N.Engl.J.Med. 2006.-№354.-P. 166-178.

4. S.Schnell. The molecular basis of T-cell acute lymphoblastic

leukemia./S.Schnell, P.V.Vlielberghe, A.Ferrando.//Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Hematology Association. - 2011.- Vol.5(1). P.1-8.

5. Swerdlow S.H. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues (4th ed.)./ Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. // Lyon, France: - 2008.

T-LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA

A. T. Fiyas, E. V. Zuchovickaja", O.P. Chajcovskaja2 1-Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2- Health Care Establishment "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus

In this article is described the T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (T-ALL) in patient of age 22 years. Clinical and laboratory date are proposed. Modern immunophenotyping diagnostics makes it possible to establish correct diagnosis. Intensive polychemotherapy induces a prolonged remission in T-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL) in 75% of cases in children and in 40-50% of cases in adults. Besides the known medications, used in ALL treatment schemes, new medications are monoclonalantibodies, which enables to improve the therapy results in children, to reduce toxicity and increase general survival rate.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - это рак кроветворной системы. В нашем тексте Вы получите важную информацию о самой болезни, какие у неё бывают формы, как часто ею заболевают дети и почему, на какие симптомы надо обратить внимание, как ставят диагноз, как лечат детей и какие у них шансы вылечиться от этой формы рака.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз, который сокращённо также называют ОЛЛ (по первым буквам болезни), а иногда можно встретить название острый лимфолейкоз - это злокачественное заболевание кроветворной системы. Болезнь начинается в костном мозге. Наш ‎ - это "фабрика" разных клеток крови. Когда "заболевает" костный мозг, то эта "фабрика" вместо здоровых (врачи говорят о зрелых клетках) начинает "выпускать" огромное количество незрелых белых клеток крови.

Когда человек не болен, то все клетки крови растут и обновляются очень гармонично, всё происходит сбалансированно. Клетки крови созревают постепенно, а сам процесс созревания достаточно сложный. Но когда ребёнок заболевает острым лимфобластным лейкозом, то есть ОЛЛ, то процесс созревания ломается полностью.

Белые кровяные тельца, то есть ‎ ы, вдруг перестают созревать полностью и не дорастают до полноценных рабочих клеток. Вместо этого они начинают быстро и бесконтрольно делиться. Работа системы кроветворения всё больше даёт сбои: больные клетки вытесняют здоровые и занимают их место в костном мозге. У больного ребёнка не хватает ни здоровых лейкоцитов, ни красных клеток крови ( ‎ ов), ни кровяных пластинок ( ‎ ов).

Именно поэтому у детей могут появляться малокровие ( ‎ ), разные инфекционные осложнения ( ‎ ) и частые кровотечения. И это те первые симптомы, которые могут говорить об остром лейкозе у ребёнка. Но сама болезнь, ОЛЛ, уже с самого начала не находится в какой-то одной части организма. Из костного мозга она уходит в кровь, в лимфоидные ткани ( ‎ ) и во все другие органы. Начинает нарушаться работа всей системы органов, то есть всего организма. Именно поэтому ОЛЛ, как и все другие виды лейкозов, называют системной злокачественной болезнью, то есть болезнь выводит из строя весь организм как систему.

ОЛЛ распространяется по организму очень быстро. Без лечения лейкозные клетки расходятся везде, не встречая препятствий. Органы, куда они попали, перестают нормально работать и в них начинаются новые тяжёлые заболевания. Если лейкоз не лечить, то смерть наступает через несколько месяцев.

Как часто встречаются ОЛЛ у детей?

Если посмотреть на все виды ‎ ов у детей и подростков, то острые лимфобластные - это самая распространённая форма лейкоза, почти 80%. А если говорить о всей детской онкологии, то количество острых лимфобластных лейкозов - это почти одна третья часть среди всех форм рака у детей и подростков.

По статистике в Германии в Детском Раковом Регистре (г. Майнц) ежегодно регистрируется около 500 детей и подростков в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом ОЛЛ. А общее количество заболевших в возрасте до полных 18 лет ежегодно составляет примерно от 550 до 600 человек. Заболеть ОЛЛ можно в любом возрасте, то есть взрослые также могут заболеть. Но чаще всего острый лимфобластный лейкоз встречается всё же у детей в возрасте от года до пяти лет. А мальчики болеют немного чаще, чем девочки.

Какие бывают формы ОЛЛ?

Когда ребёнок заболевает ОЛЛ, то это значит, что в организме произошла мутация (злокачественное изменение) незрелых клеток-предшественников ‎ ов. Клетки-предшественники (или клетки-родоначальники) могут поломаться (мутировать) в любой момент, когда клетка ещё созревает. То есть когда молодая клетка растёт, она проходит через разные ступени созревания, и поломаться она может на любой ступени своего созревания. Это значит, что мутировать могут не только разные подгруппы лимфоцитов, но и поломки происходят в любой начальный этап роста клетки. Именно по этой причине у заболевших детей находят разные формы ОЛЛ.

Например, все так называемые формы В-ОЛЛ (врачи также могут говорить о В-клеточном или В-линейном лейкозе) произошли из клеток-предшественников ‎ ов. А все так называемые формы Т-ОЛЛ (врачи также могут говорить о Т-клеточном или Т-линейном лейкозе) появились из клеток-предшественников ‎ ов. Если мутация произошла на самом раннем этапе созревания клетки, то в названии формы болезни обязательно есть приставка "пре". Различают следующие формы или подтипы ОЛЛ:

пре-пре-B-клеточный ОЛЛ (сегодня его чаще всего называют про-В ОЛЛ; также этот вариант могут обозначать как В-I или про-B-клеточный ОЛЛ, или нуль-клеточный ОЛЛ)
B-II ОЛЛ (или "обычного" типа)
пре-B-клеточный (B-III) ОЛЛ
зрелоклеточный (B-IV) ОЛЛ
про- и пре- Т-клеточный ОЛЛ
кортикальный Т-клеточный ОЛЛ
зрелый T-клеточный ОЛЛ

Важно знать, что сама болезнь - ОЛЛ - имеет разные формы или подварианты. Друг от друга они сильно отличаются, то есть болезнь может протекать совершенно по-другому и шансы на выздоровление (на языке специалистов - прогноз) тоже разные. Когда врачи решают, как именно они будут лечить больного ребёнка, они обязательно учитывают все различия и специфику.

Почему дети заболевают ОЛЛ?

Никто точно не знает, почему дети заболевают острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Известно, что ребёнок заболевает, когда ещё не созревшая ‎ –предшественник ‎ ов начинает злокачественно изменяться. С этих повреждений начинается генетическая мутация клетки. Но чаще всего остаётся непонятным, почему произошли генетические изменения, и почему одни дети с такими изменениями заболели, а другие - нет.

Например, у детей, заболевших ОЛЛ, есть ‎ ная мутация, которую находят уже у новорожденного. Но ребёнок заболевает только годы спустя. При этом не каждый ребёнок с такой генной мутацией заболевает ОЛЛ. Это говорит о том, что есть не только генетическая предрасположенность, но и другие внешние причины. По всей вероятности, дети заболевают тогда, когда одновременно совпали несколько разных факторов риска.

Известно, что у детей и подростков с определённым врождённым или приобретённым иммунодефицитом [ ‎ ‎], или если у них есть определённые ‎ отклонения (например, ‎ или ‎ ), есть высокая предрасположенность заболеть одной из форм лимфобластного лейкоза. Также определённое влияние на то, что начинается лейкоз, могут оказывать ‎ и ‎ , некоторые химические вещества и медикаменты, а также определённые ‎ ы. Но не у каждого ребёнка можно точно понять, что именно послужило причиной болезни.

Какие бывают симптомы болезни?

Как проходит лечение?

Лечение курсами химиотерапии детей с ОЛЛ состоит из нескольких этапов. Эти этапы или фазы лечения отличаются друг от друга тем, в течении какого времени они проводятся, какие комбинации препаратов используются на каждом конкретном этапе, насколько интенсивными должны быть курсы лечения и какие именно цели стоят перед началом каждой фазы.

На каждом конкретном этапе детей лечат по разным планам терапии, которые также называют протоколом. По какому именно протоколу будут лечить ребёнка, зависит от того, в какую группу риска он попал. Потому что у каждой группы риска есть своя программа лечения, по которой и лечат детей. Как правило, чем выше группа риска, то есть выше риск рецидива, тем интенсивнее план терапии.

Если ребёнку не нужна была трансплантация костного мозга и у него не было рецидива, то полный курс лечения длится около двух лет. Лечение состоит из этапа с интенсивной химиотерапией, когда ребёнок должен несколько раз ложиться в больницу. По времени это занимает примерно около полугода. На этапе, когда курсы химиотерапии не такие интенсивные, более умеренные, детей лечат амбулаторно (то есть они могут находиться дома). Эта часть терапии продолжается в общей сложности около полутора лет.

В лечебный план входят:

Подготовительное лечение (специалисты называют его профаза, также можно встретить название ‎ предварительный этап лечения): это подготовка к основному лечению. Она состоит из короткого курса химиотерапии [ ‎ ], курс длится около недели. В нём используется один или два препарата. В самом начале в организме находится огромное количество лейкозных клеток. Поэтому цель профазы заключается в том, чтобы начать снижать это количество постепенно и очень осторожно для организма. Дело в том, что когда раковые клетки разрушаются, в организм выбрасываются определённые продукты обмена веществ. И если они накапливаются в большом количестве, то наносят вред организму, прежде всего нарушается работа почек (так называемый ‎ ).
Индукция (специалисты также могут говорить об индукционной терапии): это этап интенсивной химиотерапии, когда используется несколько препаратов. На этом этапе цель лечения состоит в том, чтобы за короткое время убить максимум лейкозных клеток. То есть, как говорят врачи, ребёнок должен выйти в ремиссию ( ‎ ). Лечение длится приблизительно от пяти до восьми недель.
Консолидация и интенсификация терапии (специалисты также могут говорить о консолидации ремиссии): этот этап проводится за несколько месяцев (примерно от 2 до 4). Врачи работают с новыми комбинациями препаратов. Цель лечения – уничтожить те лейкозные клетки, которые смогли выжить, и тем самым закрепить ремиссию. Важным элементом в терапии на этом этапе является также профилактика нейролейкоза, то есть ‎ профилактически получает такое лечение, чтобы туда не попали раковые клетки. Как правило, в спинномозговой канал ‎ вводят медикаменты (специалисты говорят об интратекальной химиотерапии). Иногда дети дополнительно получают лучевую терапию [ ‎ ] (специалисты говорят о краниальном облучении, то есть об облучении головного мозга), например, если лейкозные клетки попали в центральную нервную систему, то есть их там нашли. Профилактика нейролейкоза не даёт попасть опухолевым клеткам в головной мозг или в спинной мозг. Но чаще бывает так, что раковые клетки уже там находятся, поэтому лечение мешает им расходиться по центральной нервной системе.
Реиндукция (специалисты могут говорить о реиндукционной терапии): по сути это повторение этапа индукции. То есть ребёнок получает интенсивные курсы химиотерапии, разные комбинации цитостатиков в высокой дозировке. Цель лечения - полностью убить последние лейкозные клетки и таким образом максимально снизить вероятность того, что болезнь может вернуться (рецидив). Этот этап может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Между курсами интенсивной химиотерапии делаются перерывы в лечении.
Поддерживающая терапия или длительная поддерживающая терапия : это последний этап в лечении. Его цель в том, чтобы воздействовать на организм в течение длительного времени и таким образом уничтожать все те опухолевые клетки, которые смогли выжить даже после интенсивных курсов химиотерапии. Ребёнок регулярно получает невысокие дозы химиопрепаратов и лечение в основном проходит ‎ . То есть ребёнок может находиться дома. И если состояние и самочувствие нормальное, он может ходить в детский сад или в школу. Этот этап проводится длительно, пока общий срок лечения от начала терапии не достигнет двух лет.

По каким протоколам лечат детей?

В Германии почти всех детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) лечат по стандартизированным протоколам. В Германии такие программы/ протоколы лечения называются ‎ . Немецкие протоколы, или исследования оптимизации терапии, - это клинические исследования, они строго контролируются. Их цель – не только лечить заболевших детей по самым современным разработкам, но и одновременно увеличивать эффективность лечения. Когда работают такие исследовательские протоколы, это значит, что одновременно лечат детей и исследуют конкретную форму рака. Поэтому в итоге появляются новые подходы к лечению.

Сегодня в Германии работают следующие исследовательские протоколы по лечению ОЛЛ у детей и подростков (как правило, с международным участием):

Исследовательский протокол AIEOP-BFM ALL 2009 : это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению ОЛЛ у детей и подростков (от года до полных 17 лет) (первичные пациенты). По нему работают многочисленные детские клиники и детские онкологические центры по всей Германии, а также клиники Австрии, Швейцарии, Италии, Чешской Республики, Израиля и Австралии. Немецкий центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль (руководитель протокола – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе). Этот протокол является преемником предыдущего исследовательского протокола ALL-BFM 2000, который был закрыт в 2010 году.
Исследовательский протокол COALL-08-09 (COALL – сокращение от Cooperative ALL-Studie, т.е. кооперированный исследовательский протокол ОЛЛ): это мультицентровый исследовательский протокол Германского Общества Детских Онкологов и Гематологов (GPOH ) по лечению ОЛЛ у детей и подростков (от года до полных 17 лет) (первичные пациенты). Набор пациентов в протокол был открыт 1 октября 2010 г. По нему работают многие немецкие клиники. Руководитель протокола - профессор, доктор медицины М. Хорстманн в Университетской клинике г. Гамбург.
Исследовательский протокол INTERFANT-06 : это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению лимфобластного лейкоза или бифенотипического лейкоза (подгруппа ОЛЛ) у младенцев первого года жизни.Немецкий центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль (руководитель протокола – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе).
Лечебный регистр EsPhALL : в этот регистр попадают все дети и подростки от 1 года до полных 17 лет с ОЛЛ и с наличием филадельфийской хромосомы, которых лечили по протоколу BFM, COALL или INTERFANT. Этот регистр открылся в конце 2012 года, когда был закрыт исследовательский протокол EsPhALL, а новый протокол ещё не открылся. Руководитель протокола по Германии и Швейцарии – профессор, доктор медицины Мартин Шраппе, Университетская клиника земли Шлезвиг-Гольштейн, город Киль. Всех детей в регистре лечат по терапевтическим рекомендациям протокола EsPhALL.
Исследовательский протокол SCTped 2012 FORUM : это международный мультицентровый исследовательский протокол по лечению ОЛЛ у детей и подростков до 18 лет, у которых есть показания для аллогенной трансплантации костного мозга [ ‎ ]. Этот протокол открылся в 2013 г. По нему работают все детские клиники и детские онкологические центры в Германии, а также многочисленные клиники в европейских странах и за пределами Европы. Международный координационный офис находится в детском госпитале им. Святой Анны в г. Вена, руководитель - профессор, доктор медицины Кристина Петерс. Ответственный руководитель по Германии - профессор, доктор медицины Петер Бадер, университет. им. Вольфганга Гёте, г. Франкфурт-на Майне.
Исследовательский протокол IntReALL SR 2010 : это международный мультицентровый исследовательский противорецидивный протокол для детей и подростков (до 18 лет) с первым рецидивом ОЛЛ (В-клеточный ОЛЛ из группы В-клеток-предшественников, или Т-клеточный ОЛЛ, пациенты только из группы стандартного риска). Центральный исследовательский офис находится в Университетской клинике Шарите, г. Берлин (руководитель протокола – доцента, канд. мед.н. Аренд фон Штакельберг).
Обсервационный (наблюдательный) клинический исследовательский протокол ALL-REZ : в этом протоколе регистрируются все пациенты с рецидивом ОЛЛ, которых не лечат по противорецидивному протоколу, названному выше. К таким пациентам относятся, например все дети и подростки до 18 лет со вторым рецидивом ОЛЛ, или дети и подростки с первым рецидивом из группы высокого риска. Руководитель наблюдательного протокола – доцент, канд. мед.н. Аренд фон Штакельберг (Центр детской онкологии и гематологии в Университетской клинике Шарите, г. Берлин).

Первые два проткола разработаны для одной и той же группы пациентов (дети от одного года до полных 17 лет, первичные пациенты с диагнозом ОЛЛ), они минимально отличаются друг от друга. Клиника, в которой лечится ребёнок с ОЛЛ, сама выбирает, по какому из этих протоколов она работает. Обращаем внимание, что детей со зрелоклеточной В-формой ОЛЛ лечат по другому протоколу, а именно протокол для пациентов со зрелой В-клеточной неходжкинской лимфомой ( ‎ ).

Главная цель всех исследовательских протоколов – повышать эффективность лечения детей с диагнозом ОЛЛ и одновременно снижать осложнения и побочные эффекты от лечения. Благодаря исследованиям, которые сопровождают этап интенсивной терапии, накапливается опыт и новые знания о болезни. С учётом этой информации специалисты находят новые подходы в лечении и разрабатываются новые протоколы.

Какие шансы вылечиться от острого лимфобластного лейкоза?

Вероятность вылечиться (врачи говорят в этом случае о прогнозе) от острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей и подростков за последние сорок лет значительно выросла. Этого удалось достичь благодаря современным подходам в диагностике (появились новые методы исследований), были введеные более интенсивные курсы комбинированной химиотерапии и всех заболевших детей стали лечить по единым стандартным протоколам. Сегодня цифры 5-летней выживаемости говорят, что от ОЛЛ вылечивают около 90% детей и подростков (у специалистов принято отсчитывать 5 лет с момента постановки диагноза; если ребёнок прожил 5 лет и у него нет рецидива, он считается здоровым).

Но если у ребёнка неблагоприятный ‎ (например, когда болезнь плохо отвечает на лечение, у ребёнка вид ОЛЛ, который тяжело лечится, или в момент постановки диагноза у ребёнка был крайне высокий уровень ‎ ов), то шансы на выздоровление значительно меньше 90 %. Даже если детей лечат более интенсивными курсами химиотерапии.

Ежегодно в Германии примерно у 90 человек из тех 550-600 детей и подростков, кто впервые заболел ОЛЛ, наступает рецидив. То есть это каждый седьмой ребёнок.

Острый лимфобластный лейкоз относится к тяжелому виду онкологического заболевания с максимальным проявлением у детей в возрасте до 6 лет. Взрослые люди тоже подвержены этой болезни, особенно после 60 лет. До настоящего времени не до конца выявлены причины, порождающие патологию, но борьба с ней проводится по всему миру. Прогноз выживаемости зависит от своевременности диагностирования и эффективности лечения. Современные методы лечения дают определенный шанс на перевод острой формы в фазу ремиссии. При этом благоприятные результаты обнаруживаются, когда лечится лимфобластный лейкоз у детей.

Сущность болезни

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) представляет собой болезнь кроветворной системы злокачественного характера, при которой развивается неконтролируемый процесс пролиферации лимфобластов, т.е. незрелых лимфоидных клеток. В детском и подростковом возрасте он является самым распространенным видом онкологии, причем в большей степени поражаются мальчики. Второй (более умеренный) всплеск заболеваемости отмечается у пожилых людей после 65 лет. Патология охватывает костный мозг, лимфатические узлы, селезенку и вилочную железу. После лечения возможен рецидив с поражением ЦНС.

При нормальной работе кроветворной системы в костном мозгу формируются стволовые (незрелые) клетки, которые, постепенно развиваясь, становятся полноценными (зрелыми) кровяными компонентами. Одно из направлений трансформации — лимфоидное, т.е. образование лимфобластов, из которых формируются лимфоциты. Так, образуется 3 типа лимфоцитов: В-лимфоциты, вырабатывающие антитела для защиты от инфекций; Т-лимфоциты, оказывающие помощь В-лимфоцитам в выработке антител; клетки-киллеры для ликвидации злокачественных клеток и вирусов.

При ОЛЛ нарушается механизм выработки стволовых клеток. Некоторых типов лимфобластов вырабатывается слишком много, и они не успевают трансформироваться в полноценные лимфоциты. Такие неполноценные клетки получили название лейкозных клеток. Эти незрелые лейкозные клетки не способны в полной мере выполнять функции лимфоцитов, т.е. борьбы с инфекционными поражениями. В то же время они, концентрируясь в крови и костном мозгу, вытесняют полноценные зрелые лейкоциты и другие кровяные компоненты. В результате уменьшения содержания зрелых элементов крови все больше теряется защищенность от инфекций. Возникает естественное осложнение: частые инфекционные заболевания, анемия и кровотечения.

Развитие патологии

Клеточный характер формирования диктует подразделение лейкоза на В-ОЛЛ и Т-ОЛЛ в зависимости от преобладания типа лимфобластов. Наибольшее распространение (свыше 80%) находит В-клеточный тип. Максимальная активность формирования этих типов клеток приходится на 3-4-летний возраст ребенка, что и объясняет пик соответствующего ОЛЛ в этом возрастном диапазоне.

Наибольшее развитие Т-клеточного варианта наблюдается у 15-16-летних подростков. Это явление связано с максимальным развитием тимуса. В своем течении Т-ОЛЛ считается более тяжелой формой, чем В-клеточная разновидность.

Когда раковые клетки выходят за пределы кровяного потока, попадая в соответствующий внутренний орган, развивается злокачественная опухоль, протекает процесс метастазирования. Основные пути распространения патологических клеток следующие: гематогенный — циркуляция в кровяном потоке (может достичь сердца или мозга); лимфатический — проникают в лимфатический поток и оседают в лимфатических узлах; через плотные ткани — поражаются соседние ткани.

Новообразование, сформировавшееся в результате метастаза, является опухолью, по строению аналогичной первичному раку. Так, когда лейкозные клетки достигают мозга и порождают опухоль, такие клетки в мозгу являются по своей сути лейкозными клетками, то есть развивается не рак мозга, а новообразование из лейкозных клеток.

Причины патологии

Точная этиология болезни до настоящего времени находится на стадии изучения. Признается, что ОЛЛ возникает при сочетании наследственной предрасположенности и неблагоприятных условий окружающей среды. При этом в качестве предрасполагающего фактора выделяется возможный инфекционный возбудитель.

Генетические нарушения обнаружены почти у 80% детей, пораженных В-клеточным лейкозом. Кроме того, лимфобластный лейкоз у взрослых провоцируется этой причиной почти в 65% случаев. Распространенной аномалией является экспрессия филадельфийской хромосомы, причем при такой патологии отмечается повышенный риск появления очага в ЦНС. Другими распространенными мутациями, провоцирующими болезнь у детей, становятся криптическая транслокация или реципрокная транслокация с возникновением химерного онкогена.

Бесспорными признаются причины, связанные с ионизационным облучением. Радиационное и рентгеновское облучения значительно повышают риск развития ОЛЛ. Даже радиотерапия и повышенный естественный фон радиации в некоторых районах считается условием повышенного риска.

Ряд исследователей настаивает на существовании вирусной инфекционной природы детской патологии. По их мнению, острый лейкоз В-клеточного типа у ребенка может быть спровоцирован неспецифическим вирусом, в частности вирусом гриппа.

В части наследственной предрасположенности отмечается более высокая частота заболеваний у детей, имеющих в близком родстве (в т.ч. братьев, сестер) больных ОЛЛ. Обнаружена прямая связь лейкоза с проявлением синдрома Дауна.

Проявление патологии

Симптомы патологии могут иметь самое различное проявление. Основные признаки обусловлены нарушением функции кроветворения и избытком лимфобластов. Наиболее характерные проявления: общая слабость, бледность кожных покровов, ухудшение аппетита и значительное похудение, тахикардия, различные анемии, опухолевая интоксикация. Дефицит тромбоцитов приводит к появлению небольших кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, кровотечений в кишечнике и носу, кровоподтеков и синяков от небольшого давления. Обычно отмечается увеличение лимфатических узлов на шее, в паху, в подмышечной зоне. Достаточно часто наблюдается гепатоспленомегалия (увеличение размеров селезенки и печени).

Болевой синдром наиболее чувствителен в костях и суставах. Из-за патологических нарушений костной структуры переломы костей разного характера возникают при небольших нагрузках. Один из самых характерных признаков — незащищенность перед инфекциями.

Частые и продолжительные ангины могут свидетельствовать о наличии ОЛЛ, причем они в этом случае очень плохо лечатся антибиотиками.

Повышенная температура обусловлена как частым проникновением инфекций, так и опухолевой интоксикацией.

При острой форме патологии признаки различных поражений могут обнаруживаться в разных органах: глазах, почках, яичках у мальчиков и яичниках у девочек. Достаточно часто достается центральной нервной системе — проявляется нейролейкемия.

Лечение патологии

Лечение острого лимфобластного лейкоза зависит от продолжительности болезни, степени поражения, наличия метастазов, поражения других органов, выраженности симптомов. Схема терапии и для детей, и для взрослых подразделяется на 3 этапа:

Достижение ремиссии, т.е. терапия, направленная на перевод острой фазы на стадию длительной ремиссии, проводится в течение 3-5 недель после проявления симптомов. Основная задача — резкое уменьшение содержания лимфобластов и стабилизация процесса кроветворения. Прежде всего, назначается интенсивная химиотерапия с применением цитостатиков, разрушающих лейкемические клетки. Высокая эффективность наблюдается при использовании следующих препаратов: Винкристин, гормональные глюкокортикостероиды, Аспарагиназа, антрациклины (Даунорубицин). При таком лечении ремиссия отмечается у детишек почти в 95% случаев, а у взрослых людей — до 80%.
Закрепление достигнутой ремиссии имеет целью продолжение ликвидации остаточных лимфобластов для исключения рецидивов на длительный срок. Курсовая терапия проводится в течение нескольких месяцев и целиком зависит от реальных результатов лечения. Терапия ведется при помощи таких препаратов: Метотрексат, 6-Меркаптопурин, Винкристин, Преднизолон, Циклофосфамид, Цитарабин, Даунорубицин, Аспарагиназа.
Поддерживающее лечение ведется для обеспечения длительности периода ремиссии и направлено на устранение любого риска рецидива после терапии на двух предыдущих этапах. Продолжительность третьего этапа составляет 2,5-3,5 года. Чаще всего назначаются 6-Меркаптопурин и Метотрексат. В этот период терапии препараты в основном вводятся в форме таблеток, а само лечение проводится в домашних условиях под контролем лечащего врача.

Острый лимфобластный лейкоз является очень тяжелым заболеванием, которое не щадит даже маленьких детей. Главная задача — выявить патологию на самой ранней стадии и обеспечить эффективное лечение. При своевременном лечении благоприятный прогноз жизни достаточно высок.