Современные подходы к патогенезу и прогнозированию исходов гипоксически-ишемического поражения цнс в перинатальном периоде. Стадии развития заболевания

Блинов Д.В.

Резюме:

В качестве одной из основных причин инвалидизации новорожденных выступает гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в перинатальном периоде. Под термином «перинатальная гипоксия» понимается симптомокомплекс, обусловленный кислородной недостаточностью плода и новорожденного. Сочетанное воздействие гипоксии внутриутробно и в раннем неонатальном периоде рассматривают как перинатальное гипоксически-ишемическое поражение. Фазами восстановления после перинатальной ишемии являются фаза реперфузии (0-4 ч), латентная фаза (0-8 ч), фаза вторичных энергетических расстройств (8-72 ч) и поздняя фаза (>72 ч), когда падает электрическая активность мозга на ЭЭГ и развиваются судороги. Первая фаза в дальнейшем развитии патологического процесса – острый период, продолжительностью до 1 мес. жизни, непосредственно связанный с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Вторая фаза (2-3-й мес. жизни) характеризуется снижением нейрональных потерь, уменьшением выраженности неврологических расстройств. Третья фаза (3-6-й мес. жизни) характеризуется спастическими явлениями. В то же время, у ряда детей закрепляется наметившийся во второй фазе прогресс, что проявляется в снижении выраженности неврологических расстройств. Финальная, четвертая фаза, не имеет выраженных временных границ и предполагает исход в виде детского церебрального паралича (ДЦП), синдрома минимальных мозговых дисфункций (ММД), астеноневротического синдрома, гидроцефального синдрома, синдрома двигательных нарушений, эпилептического синдрома, задержки психомоторного и предречевого развития (ЗППР) или же, в случае благоприятного течения патологического процесса, может произойти восстановление функций. Точное определение выраженности перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС рутинными методами клинического, инструментального и лабораторного обследования не всегда возможно. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС всегда сопровождается нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и выходом нейроспецифических белков (НСБ) в периферический кровоток, вследствие чего динамическое определение содержания НСБ в сыворотке крови может быть целесообразным для определения степени тяжести поражения ЦНС и прогноза течения заболевания у детей с этим заболеванием.

Ключевые слова : ЦНС, НСБ, ГЭБ, гипоксия, ишемия

ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, Москва

Введение

С 2012 г. вступили в силу новые критерии регистрации новорожденных, рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения: в приказе Минздравсоцразвития РФ, подписанном 27 декабря 2011 г., установлены следующие медицинские критерии рождения: срок беременности от 22 недель, вес ребенка минимум 500 г или меньше (в случае многоплодной беременности), а также длина ребенка при рождении 25 см . Между тем, обратной стороной успехов в выхаживании недоношенных детей и преодолении фатальных осложнений острой и хронической внутриутробной гипоксии плода в ряде случаев может быть учащение встречаемости стойких неврологических расстройств. Таким образом, гипоксически-ишемическое поражение мозга в перинатальном периоде является одной из основных причин смертности новорожденных и развития тяжелой патологии ЦНС с исходом в инвалидизацию .

Современные статистические данные показывают, что у 20-50% новорожденных, которые во внутриутробном периоде и/или во время родов имели системную гипоксию, развиваются морфофункциональные нарушения со стороны ЦНС. При перинатальном гипоксически-ишемическом поражении головного мозга средней и тяжелой степени наблюдаются необратимые структурные повреждения ЦНС, проявляющиеся клинически в виде различных форм гидроцефалии, вторичной микроцефалии, детского церебрального паралича (ДЦП), судорожных синдромов. Они практически всегда сопровождаются задержкой психомоторного развития различной степени выраженности . Степень тяжести гипоксическиишемического поражения ЦНС у новорожденных не всегда представляется возможным точно определить методами клинического и инструментального обследования. Следовательно, прогноз его течения и исхода также затруднен . В последние годы в клинической практике используются все новые лекарственные средства и биологические препараты для терапии состояний, связанных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, но надежных и универсальных средств лечения этого заболевания пока еще нет. Данная ситуация может быть связана с тем, что патогенез хронизации нейродегенеративного процесса, который определяет течение и исход перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, во многом остается неизвестным. Ряд исследователей полагают, что вслед за первичным повреждением нервной ткани имеет место включение в патологический процесс аутоиммунных механизмов , что сопровождается нарушением резистентности гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). В рамках данных представлений в качестве маркеров патологических процессов и травм головного мозга могут рассматриваться нейроспецифические белки (НСБ) .

Особенности течения и исходы перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС

Гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга занимает первое место в структуре перинатальных повреждений ЦНС. Так, большинство неблагоприятных факторов во время беременности и родов в конечном итоге приводят к тканевой гипоксии . Под термином «перинатальная гипоксия» в неонатологии понимается симптомокомплекс, обусловленный кислородной недостаточностью плода и новорожденного. Различают внутриутробную гипоксию (гипоксия плода) и постнатальную гипоксию (гипоксия новорожденного). Гипоксия новорожденного всегда вторична по отношению к какой-либо иной патологии. Гипоксия плода может быть антенатальной, т.е. иметь место до начала родовой деятельности, и интранатальной при возникновении кислородной недостаточности во время родового акта . Сочетанное воздействие гипоксии внутриутробно и в раннем неонатальном периоде рассматривают как перинатальное гипоксически-ишемическое поражение .

Фазы восстановления после перинатальной ишемии

Фазы восстановления мозга после перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС нейрофизиологически характеризуются изменением кровоснабжения мозга, паттерна ЭЭГ и кортикального импеданса . Различают фазу реперфузии (±0-4 ч), латентную фазу (0-8 ч), фазу вторичных энергетических расстройств (8-72 ч) и позднюю фазу (>72 ч). В фазу реперфузии происходит восстановление снабжения ишемизированного мозга кислородом. Основные патологические процессы (продукция тканями, вновь снабжающимися кислородом, свободных радикалов, адгезия нейтрофилов на эндотелии сосудов при реперфузии) происходят в микрососудистом русле, что приводит к феномену отсроченной постишемической гипоперфузии . Реперфузия вследствие повышения тонуса артериальных сосудов может привести к вторичному повреждению мозга . Сразу после реперфузии в регионах мозга, не поврежденных ишемией, развивается цитотоксический отек. Он четко визуализируется на диффузно-взвешенной МРТ .

Латентная фаза клинически характеризуется некоторым уменьшением раннего цитотоксического отека. После транзиторной гиперемии скорость кровотока в мозге часто ниже нормы. Хотя ЭЭГ-активность подавлена, во время этой фазы она начинает восстанавливаться .

Фаза вторичных энергетических расстройств, или отсроченная (вторичная) фаза повреждения, наблюдается через 8-48 часов после начала реперфузии . По мнению ряда авторов, тяжесть энергетических расстройств у новорожденных детей в эту фазу коррелирует с нервным развитием в возрасте до 1 года. В эту фазу накапливаются эксайтотоксины, повышается продукция NO2, падает электрическая активность мозга, появляются и достигают пика (обычно на 28-м часе после поражения) судороги .

Фазы развития патологического процесса в постгипоксический период

Клиника перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС и врачебная тактика в восстановительном периоде детально описаны в работах отечественных и зарубежных авторов . В частности, выделяются четыре фазы развития патологического процесса. Первая фаза острый период болезни, продолжительностью до 1 мес. жизни, непосредственно связанный с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2-3-й месяцы жизни. Для нее характерно снижение нейрональных потерь и уменьшение выраженности неврологических расстройств. Улучшается общее состояние, повышается двигательная активность, происходит нормализация мышечного тонуса, сухожильных и физиологических рефлексов, характер ЭЭГ. Этот феномен объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению. Однако продолжительность этой фазы невелика и вскоре, к 3-му месяцу жизни, наступает нарастание спастических явлений. Фаза «неоправданных надежд» на полное восстановление завершается. С полным основанием она может быть названа фазой ложной нормализации. Третья фаза – фаза спастических явлений – (3-6-й месяцы жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии. В то же время, у ряда детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС наметившийся во второй фазе прогресс закрепляется, что обнаруживается в виде снижения неврологических расстройств. Финальная,четвертая, фаза не имеет выраженных временных границ и предполагает исход патологического процесса в виде развития детского церебрального паралича (ДЦП), синдрома минимальных мозговых дисфункций (ММД), астеноневротического синдрома, гидроцефального синдрома, синдрома двигательных нарушений, эпилептического синдрома, задержки психомоторного и предречевого развития (ЗППР) и прочих заболеваний или же, в случае благоприятного исхода, может произойти восстановление функций .

Структурно-морфологические изменения в ЦНС в постгипоксический период

Острая ишемия ЦНС запускает комплекс патобиохимических реакций во всех основных клеточных пулах нервной ткани и вызывает нейрональные нарушения, астроцитоз, микроглиальную активацию, а также сочетанные с ними изменения нейтрофилов, макрофагов и эндотелиальных клеток. Начальные изменения нейронов могут наблюдаться уже в течение 30 мин после начала ишемии. Через 1 ч в нейронах визуализируется группировка гетерохроматина, расширение эндоплазматического ретикулума, вакуолизация, набухание внутреннего митохондриального матрикса . Эти изменения в течение 6 ч могут быть потенциально обратимы. Спустя 10-12 ч ишемии в ядерной зоне обычно обнаруживают признаки необратимого клеточного повреждения в виде разрушения цитоплазматических и ядерных мембран, отложения богатых кальцием солей во внутренней митохондриальной мембране . Первые «клетки-тени» (умершие нейроны) находят в ткани мозга на 2-3-е сутки после ишемии . Изменения астроцитов в виде набухания, фрагментации отростков и дезинтеграции, как правило, предшествуют нейрональным изменениям и наблюдаются с первых минут ишемии. Также изменения астроцитов сопровождаются снижением экспрессии астроцитарного маркера GFAP . Однако через 4-6 ч после развития ишемии отмечается активный синтез GFAP астроцитами, окружающими ишемическую зону . Примерно через 24 ч вокруг зоны ишемии образуется сеть GFAP-позитивных астроцитов. Астроцитарная реакция становится все более и более выраженной и ведет к формированию глиальных рубцов в конце 1-й – начале 2-й нед. после ишемии . Микроглиальные клетки в нормальных условиях имеют ветвистую форму с множеством отростков. Они могут быть кратковременно активированы до увеличения продукции ряда провоспалительных медиаторов, но затем быстро возвращаются в состояние покоя . В патологических условиях, в т.ч. при ишемии, они втягивают отростки и принимают амебоидную форму, чему соответствует их выраженная функциональная активация, вплоть до готовности к фагоцитозу . В этих условиях они не возвращаются к состоянию покоя, а продолжают синтезировать большой спектр токсичных для ткани соединений и, таким образом, поддерживать воспалительные реакции. Это ведет к отсроченным нейрональным потерям, микроциркуляторным нарушениям, нарушению проницаемости ГЭБ .

В микроциркуляторном русле реактивные изменения нейтрофилов верифицируются уже через 6-8 ч после развития ишемии. Указанные изменения вызваны активацией микроглии и резким повышением синтеза провоспалительных факторов и молекул клеточной адгезии. Характерными признаками являются адгезия нейтрофилов к эндотелию мелких сосудов, проникновение их через ГЭБ и инфильтрация ишемизированной ткани мозга . Динамика реакции нейтрофилов варьирует сообразно особенностям ишемического процесса: макрофаги из кровяного русла начинают проникать в ишемизированную нервную ткань в конце 1-х суток после ишемии, однако этот процесс становится максимально выраженным только на 5-7-е сутки. Изменения состояния клеток эндотелия микроциркуляторного русла выявляются с первых же минут ишемии. Примерно через 30 мин после начала ишемии наблюдается их набухание, через 1 ч – повышенная проницаемость мембран, а через 6 ч – признаки некроза отдельных клеток. Ко 2-3-му дню происходит пролиферация как эндотелиальных, так и гладкомышечных клеток сосудистой стенки . В то же время церебральная ишемия активирует и процессы ангиогенеза и неоваскуляризации. Эти процессы принято считать благоприятным признаком, который позволяет прогнозировать положительную динамику восстановления.

Несмотря на очевидную связь между острой ишемией мозга и некрозом, апоптоз (генетически-детерминированный механизм запрограммированной гибели клеток) также является частью патогенеза. Механизмы апоптоза, позволяющие клеткам погибать без признаков выраженного воспаления и высвобождения генетического материала, включаются позже быстрых реакций некротических каскадов: они берут начало спустя 1-2 ч после возникновения ишемии, а в полной мере проявляются через 12 ч, достигая максимума активности на 2-3-е сутки .

Таким образом, апоптоз, наряду с другими отдаленными последствиями ишемии, принимает участие в «доформировывании» очагов повреждения. При тяжелых гипоксически-ишемических поражениях ЦНС развивается некроз клеток, но при ишемии меньшей степени тяжести гибель клеток может развиваться преимущественно по типу апоптоза . В условиях эксперимента было показано, что плотность измененных клеток повышается, начиная с 12 ч и до 7-го дня после перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС в коре и базальных ганглиях. При этом в стриатуме и коре некротические клетки могут наблюдаться и ранее, чем через 3 ч после повреждения. Однако они встречаются и в течение вторичного повреждения спустя 24-48 ч в коре и до 6 дней – в базальных ганглиях. Нейродегенерация в коре обычно представляет собой идущие параллельно процессы некроза и апоптоза . По данным M. Chopp и Y. Li c соавт. , спустя 2 ч после повреждения и через 24 ч после реперфузии в ишемизированном стриатуме верифицируются подвергшиеся апоптозу клетки, среди которых 90-95% нейронов, 5-10% астроцитов, и не более 1% эндотелиальных клеток. При этом количество клеток в состоянии апоптоза максимально увеличивается через 24-48 ч после ишемии. Впоследствии количество клеток в состоянии апоптоза имеет тенденцию к снижению, однако остается достоверно еще около 4 недель. Апоптоз приводит к отсроченной гибели нервных клеток, и это убеждает в том, что мероприятия, проводимые даже через недели после эпизода перенесенной ишемии, могут оказаться полезны .

Характерными структурными изменениями при перинатальном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС являются перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) . ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, расположенного вокруг боковых желудочков мозга. Поражение может быть фокальным, с эволюцией во множественные эхонегативные полости, и реже – диффузным, с формированием псевдокист . Основным повреждением при ВЖК является кровоизлияние в субэпендимальный герминативный матрикс, наиболее выраженный на 26-32-й неделе гестации и инволюционирующий к 38-40-й неделе (область плюрипотентных клеток-предшественников нейронов и глиальных клеток, расположенная вентролатерально по отношению к боковому желудочку). Разрыв стенок сосудов герминативного матрикса и развитие ВЖК является следствием сочетанного воздействия таких сосудистых, интра- и экстраваскулярных факторов, как увеличенная скорость мозгового кровотока при реперфузии, системная гипертензия, нарушение свертывания крови, отсутствие поддерживающей стромы вокруг сосудов, повышение фибринолитической активности .

Таким образом, перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС это процесс, который не ограничивается первыми месяцами жизни: перенесшие его дети в дальнейшем могут иметь заметные неврологические нарушения и структурные нарушения в ЦНС, выявляемые методами нейровизуализации. Считается, что определенную роль при этом может играть развитие аутоиммунных процессов вследствие элиминации НСБ в системный кровоток и спинномозговую жидкость. В свою очередь, выход нейроспецифических антигенов из ткани мозга в кровь обусловлен нарушением проницаемости ГЭБ для крупномолекулярных соединений, к каковым относятся белки.

Анализ маркеров ГЭБ (НСБ), отражающих как состояние ГЭБ, так и степень ишемического повреждения нейронов, бесспорно, имеет важное значение для понимания патогенеза, в частности выяснения роли нарушения проницаемости ГЭБ для НСБ в хронизации нейродегенеративного процесса после перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Литература:

1. Антонова О.М. Нейроспецифическаяенолаза и ее роль в механизмах антительной агрессии в мозг. Дисс. канд. мед. наук. 1997; 121 с.
2. Блинов Д.В. Общность ряда нейробиологических процессов при расстройствах деятельности ЦНС. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2011; 2: 28-33.
3. Блинов Д.В. Иммуноферментный анализ нейроспецифических антигенов в оценке проницаемости гематоэнцефалического барьера при перинатальном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС (клинико-экспериментальное исследование). Дисс. канд. мед. наук. М. 2004; 153 с.
4. Блинов Д.В., Сандуковская С.И. Статистико-эпидемиологическое исследование заболеваемости неврологического профиля на примере детского стационара. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2010; 2 (4): 12-22.
5. Бредбери М. Концепция гематоэнцефалического барьера. М. 1983; 480 с.
6. Ганнушкина И.В. Патофизиология нарушений мозгового кровообращения. Кн. Мозг: теоретические и клинические аспекты (под ред. Покровского В.И.). Медицина. 2003; 463-489.
7. Дегтярева М.Г. Динамический контроль функционального состояния ЦНС у детей с перинатальными постгипоксическими поражениями головного мозга на первом году жизни. Дисс. канд. мед. наук. 2002; 254 с.
8. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. Медицина. 1981; 272 с.
9. Казьмин А.М., Дайхина Л.В., Озерова О.Е. Состояние нервной системы в первые 12-16 месяцев у детей, перенесших перивентрикулярную лейкомаляцию в периоде новорожденности. Материнство и детство. 1992; 37 (4-5): 8-13.
10. Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. Методические рекомендации. РАСПМ. 2005; 40 с.
11. Мухтарова С.Н. Значение определения нейроспецифической енолазы в оценке тяжести гипоксически-ишемических поражений мозга у новорожденных. Медицинские Новости Грузии. 2010; 4 (181): 49-54.
12. Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г.
13. Чехонин В.П., Дмитриева Т.Б., Жирков Ю.А. Иммунохимический анализ нейроспецифических антигенов. М. 2000; 416 с.
14. Якунин Ю.А., Перминов В.С. Прогностические критерии гипоксических поражений ЦНС у детей. Рос. Вест. перинат. и пед. 1993; 38 (2): 20-24.
15. Berger R., Garnier Y. Pathophysiology of perinatal brain damage. Brain. Res. Rew. 1999; 30: 107-134.
16. Brown J.K., Minns R.A. Non-accidental head injury, with particular reference to whiplash shaking injury and medico-legal aspects. Dev. Med. Child. Neurol. 1993; 35 (10): 849-69.
17. Chopp M., Li Y. Apoptosis in focal cerebral ischemia. Acta Neurochir. 1996; 66: 21-26.
18. Chopp M., Chan P.H., Hsu C.Y., Cheung M.E., Jacobs T.P. DNA damage and repair in central nervous system injury: National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop Summary. Stroke. 1996; 27 (3): 363-369.
19. Clark R.K., Lee E.V., Fish C.J., White R.F., Price W.J, Jonak Z.L., Feuerstein G.Z., Barone F.C. Development of tissue damage, inflammation and resolution following stroke: an immunohistochemical and quantitative planimetric study. Brain Research Bull. 1993; 31: 565-572.
20. Dennery P.A. Predicting neonatal brain injury: are we there yet? Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2003; 157 (12): 1151-1152.
21. Du Plessis A.J., Volpe J.J. Perinatal brain injury in the preterm and term newborn. Curr. Opin. Neurol. 2002; 15 (2): 151-157.
22. Eng L.F., Ghirnikar R.S., Lee Y.L. Glial fibrillary acidic protein: GFAP-thirty-one years (1969-2000). Neurochem. Res. 2000; 9-10: 1439-1451.
23. Ennen C.S., Huisman T.A., Savage W.J., Northington F.J., Jennings J.M., Everett A.D., Graham E.M. Glial fibrillary acidic protein as a biomarker for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy treated with whole-body cooling. Am J. Obstet. Gynecol. 2011; 205 (3): 251-257.
24. Fazzi E., Lanners J., Danova S., Ferrarri-Ginevra O., Gheza C., Luparia A., Balottin U., Lanzi G. Stereotyped behaviours in blind children. Brain Dev. 1999; 21 (8): 522-528.
25. Greishen G. Ischaemia of the preterm brain. Biol. Neonate. 1992; 62: 243-247.
26. Grogaard B., Schurer L., Gerdin B., Arfors K.-E. The role of polymorphonuclear leukocytes in postischemic delayed hypoperfusion. In Oxygen Free Radicals in Shock, ed. U. Novelli, Karger, Basel, Florence. 1985; 74-78.
27. Giulian D., Reactive microglia and ischemic injury. In: Primer on cerebrovascular diseases (M. Welsh, L. Caplan, B. Siesjo, B. Weir, D. Reis, eds.). San Diego, CA, Academic. 1997; 117-124.
28. Haataja L., Mercuri E., Regev R., Cowan F., Rutherford M., Dubowitz V., Dubowitz L. Optimality score for the neurologic examination of the infant at 12 and 18 months of age. J. Pediatr. 1999; 135 (2 Pt 1): 153-161.
29. Hunt R.W., Loughnan P., Fink A.M., Volpe J.J., Inder T.E. Magnetic resonance demonstration in the newborn of generalized cerebral venous dilation with spontaneous resolution. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2002; 6 (5): 289-92.
30. Huppi P.S., Warfield S., Kikinis R., Barnes P.D., Zientara G.P., Jolesz F.A., Tsuji M.K., Volpe J.J. Quantitative magnetic resonance imaging of brain development in premature and mature newborns. Ann. Neurol. 1998; 43 (2): 224-35.
31. Iadecola C. Mechanisms of cerebral ischemic damage. In: Cerebral ischemia (W. Watz ed.). New Jersey, Totowa, Humana Press. 1999; 3-33.
32. Inder T.E., Volpe J.J. Mechanisms of perinatal brain injury. Semin. Neonatol. 2000; 5 (1): 3-16.
33. Kermer P., Klocker N., Bahr M. Neuronal death after brain injury (models, mechanisms, and therapeutic strategies in vivo). Cell Tissue Res. 1999; 298: 383-395.
34. Levene M. Role of excitatory amino acid antagonists in the management of birth asphyxia. Biol Neonate. 1992; 62: 248-251.
35. McGeer P.L., Kawamata T., Walker D.G., Akiyama H., Tooyama I., McGeer E.G. Microglia in degenerative neurological disease. Glia. 1993; 7: 84-92.
36. Middeldorp J., Hol E.M. GFAP in health and disease. Prog Neurobiol. 2011; 93 (3): 421-443.
37. Palmer C. Neurobiology of perinatal asphyxia. Penn. State Coll. Med. 2001; 1: 1-18.
38. Petty M., Wettstein J. Elements of cerebral microvascular ischaemia. Brain Res. Reviews. 2001; 36: 23-34.
39. Roth S.C., Edwards A.D., Cady E.B., Delpy D.T., Wyatt J.S., Azzopardi D. Relation between cerebral oxidative metabolism following birth asphyxia and neurodevelopmental outcome and brain growth at one year. Dev. Med. Child. Neurol. 1992; 34: 285-95.
40. Ruppel R., Kochalek P., Adelson P. Excitotoxicy after severe traumatic brain injury in infants and children: the role of chield abuse. J. Pediatr. 2001; 138: 18-25.
41. Sehba F.A., Hou J., Pluta R.M., Zhang J.H. The importance of early brain injury after subarachnoid hemorrhage. Prog Neurobiol. 2012; 97 (1): 14-37.
42. Sehba F.A., Pluta R.M., Zhang J.H. Metamorphosis of subarachnoid hemorrhage research: from delayed vasospasm to early brain injury. Mol Neurobiol. 2011; 43 (1): 27-40.
43. Tan S., Parks D.A. Preserving brain function during neonatal asphyxia. Clinics in Perinatology. 1999; 26 (3): 733-735.
44. Thompson C.M., Puterman A.S., Linley L.L., Hann F.M., Vanderelst C.W., Molteno C.D. The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr. 1997; 86 (7): 757-761.
45. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. Saunders Elsevier. 2008; 1120 p.
46. Volpe J.J. Overview: normal and abnormalhuman brain development. Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2000; 6 (1): 1-5.
47. Volpe J.J. Perinatal brain injury: from pathogenesis to neuroprotection. Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2001; 7 (1): 56-64.
48. Zhang F., White J., Iadecola C. Nitric oxide donors increase blood flow and reduce brain damage in focal ischemia: evidence that nitric oxide is beneficial in the early stages of cerebral ischemia. J. Cereb. Blood Flow. Metab. 1994; 14: 217-226.

Здоровье - важнейшая ценность жизни. Только благодаря полному физическому и психическому благополучию людей может достигать поставленных целей, быть действительно счастливым, испытывать радость от общения с миром. К сожалению, не всегда здоровье бывает в норме. Оно ухудшается из-за патологических процессов, протекающих в организме.

Расшифровка срока

Патологический процесс - закономерно возникающая в человеческом организме последовательность различных реакций, проявляющихся в виде функциональных, метаболических и морфологических нарушений. Они появляются в ответ на повреждающее действие патогенного фактора.
Патологические процессы разделяют на 2 вида: местные (им присущ прямой контакт патогенного фактора с тканями) и генерализованные (они возникают в человеческом организме независимо от зоны действия патогенных факторов). Последние прогрессируют в соответствии с 3 фазами:

Характеристики патологических процессов

Реакций организма, возникающих в ответ на воздействие любых факторов, вызывающих нарушение нормального течения жизненных процессов, свойственны определенные характеристики. К ним относят:

Совокупность процессов или определенный патологический процесс - это то, что лежит в основе любого заболевания. Именно поэтому в отношении реакций используется такая характеристика, как универсальность. Еще патологическим процессам присуща аутохтонность. Этот термин указывает на способность патологического процесса развиваться независимо от того, действует причинный фактор. Также используется такая характеристика, как стереотипность. Она означает, что патологического процесса присущи определенные черты. Они не меняются из-за причин, которые обусловили процесс, или места его локализации.

Отличие патологического процесса от заболевания

Многие считают синонимами термины «болезнь» и «патологический процесс». Это на самом деле не так. Вот основные различия между понятиями:

Стадии, присущие патологического процесса

На человека постоянно влияют различные патогенные факторы внешней среды (биологические, физические и др). Часть из них нейтрализуется защитными силами организма. Те факторы, которые не удается преодолеть, вызывают патологический процесс.
Реакций организма свойственно прогрессирование, поэтому условно можно выделить следующие стадии патологического процесса:

Первая стадия

Возникновения любой реакции организма объясняется влиянием конкретного раздражителя. Появление у человека подозрительных симптомов зависит от следующих факторов:

Патологический процесс - это то, что может начинаться в человеческом организме из-за попадания болезнетворных микроорганизмов или механического воздействия большой силы. Однако чаще всего наблюдается влияние группы факторов.

Вторая стадия

Каждый патологический процесс имеет свою специфику в прогрессировании. Несмотря на это, можно выделить общие принципы, по которым происходит развитие:

Третья стадия

Развивается патологический процесс могут вмешаться эффективные саногенетические (защитные) механизмы. В таком случае результатом становится, как правило, выздоровление, восстановление начального состояния. Если защитные силы организма не справляются, то тогда в результате патологического процесса развивается болезнь. Каждый недуг протекает в течение определенного времени. Острые болезни длятся где-то 4 дня, острые - от 5 до 14 дней, подострые - от 15 до 40 дней. После заболевания наступает или выздоровление или переход в хроническую форму и развитие осложнений, или летальный исход.

Что можно отнести к патологическим процессам

Патологические процессы в организме могут быть следующими:

Наиболее яркий пример - это патологический воспалительный процесс. При нем в человеческом организме начинает действовать защитно-приспособительная реакция на устранение патогенного фактора. Воспаление провоцирует изменение нормального кровообращения, повышения сосудистой проницаемости. Появляются такие клинические симптомы, как местное повышение температуры, покраснение, болевые ощущения.
Такой патологический процесс, как гипоксия, обозначает кислородную недостаточность. Она присуща различным состояниям и заболеваниям. К примеру, в конце любого смертельного недуга независимо от причин, вызвавших его, наступает острая кислородная недостаточность. Умирание всегда сопровождается тотальной гипоксией, провоцирует необратимые изменения в человеческом организме. Часто наблюдается лихорадка. Это патологический процесс, для которого характерно временное повышение температуры тела. При нем также наблюдаются другие негативные явления, присущие инфекционных патологий (например, приступы жара). Еще один пример патологического процесса - опухоль. Это новообразование, которое появляется при разрастании тканей с атипичными клетками. Опухоли полиетиологични. Это означает, что они возникают из-за влияния различных факторов физической, химической, биологической природы.
В заключение стоит отметить, что болезни, патологический процесс - это разные понятия, но очень важные. Каждому человеку следует знать, какие реакции могут возникать в его организме из-за воздействия различных раздражителей, каким может быть результат всех изменений, что происходят.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Острая ревматическая лихорадка - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), головного мозга (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки).

Острая ревматическая лихорадка развивается у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), и связана с аутоиммунным ответом организма из-за перекрёстной реактивности между Аг стрептококка и Аг поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хронические ревматические болезни сердца - заболевания, характеризующиеся поражением клапанов сердца в виде краевого фиброза клапанных створок воспалительного генеза или порока сердца (недостаточности и/или стеноза), сформировавшегося после перенесённой острой ревматической лихорадки.

Заболеваемость острой ревматической лихорадкой в России составляет 2,7 случаев на 100 000 населения, хроническими ревматическими болезнями сердца - 9,7 случаев на 100 000 населения, в том числе ревматическими пороками сердца - 6,7 на 100 000 населения. Распространённость хронических ревматических болезней сердца составляет 28 случаев на 100 000 детского контингента и 226 случаев на 100 000 взрослого населения. Преимущественно заболевают лица в возрасте 7-15 лет. Половой диморфизм чётко не прослеживается.

ЭТИОЛОГИЯ

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СТРЕПТОКОКК

Острая ревматическая лихорадка развивается через 2-4 нед после перенесённой ангины или фарингита, вызванных высококонтагиознными "ревматогенными" штаммами -гемолитического стрептококка группы А (серотипы М3, М5, М18, М24). М-белок (специфический белок, входящий в состав клеточной стенки - β гемолитического стрептококка группы А и подавляющий его фагоцитоз) содержит антигенные детерминанты, имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга и синовиальных оболочек.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

О роли генетических факторов свидетельствует более высокая распространённость острой ревматической лихорадки и хронических ревматических болезней сердца (в том числе ревматических пороков сердца) в отдельных семьях. У 75-100% больных и только у 15% здоровых людей на В-лимфоцитах присутствует специфический аллоантиген 883 (D8/17), выявляемый с помощью специальных моноклональных АТ.

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В развитии острой ревматической лихорадки участвуют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами β - гемолитического стрептококка группы А. Однако основное значение придают развитию клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка. Синтезируемые противострептококковые АТ перекрёстно реагируют с Аг миокарда (феномен молекулярной мимикрии), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга (преимущественно в полосатом теле). Кроме того, М-протеин обладает свойствами суперантигена - вызывает сильную активацию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов без его предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодей ствия с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II.

СТАДИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

При острой ревматической лихорадке выделяют четыре стадии патологического процесса в соединительной ткани.

Стадия мукоидного набухания.

Стадия фибриноидного некроза (необратимая фаза дезорганизации соединительной ткани).

Стадия пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулём Ашоффа-Талалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток соединительной ткани.

Стадия склероза.

Ревматическая гранулёма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране общепринятой является классификация и номенклатура ревматизма , разработанная А.И.Нестеровым и утвержденная на симпозиуме антиревматического комитета. Этой классификацией и номенклатурой следует пользоваться при формулировке диагноза ревматизма у детей, подростков и взрослых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характер начала острой ревматической лихорадки тесно связан с возрастом больных. Более чем у половины детей заболевание возникает через 2-3 нед после ангины с внезапного повышения температуры тела, появления асимметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего в коленных) и признаков кардита (боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.). У части заболевших наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита (или очень редко - хореи). Столь же остро, по типу "вспышки", острая ревматическая лихорадка развивается у солдат-новобранцев, перенёсших ангину. Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака острой ревматической лихорадки также связана с перенесённой инфекцией глотки стрептококковой этиологии и проявляется преимущественно развитием кардита.

АРТРИТ

Артрит (или артралгии)нескольких крупных суставов - один из ведущих симптомов заболевания у 60-100% больных с первой атакой острой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями отмечается припухлость суставов за счёт синовита и поражения околосуставных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Чаще поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Преобладающая форма поражения в современных условиях - преходящий олигоартрит и реже моноартрит. Характерные особенности ревматического артрита - мигрирующий характер (признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов) и быстрое полное обратное развитие под влиянием современной противовоспалительной терапии.

КАРДИТ

Кардит - проявление острой ревматической лихорадки (наблюдают в 90-95% случаев), которое определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считают вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапана), который может сочетаться с поражением миокарда и перикарда. Симптомы ревматического вальвулита:

Дующий систолический шум апикальной локализации, связанный с I тоном (при митральной регургитации);

Непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в области выслушивания митрального клапана;

Высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (при аортальной регургитации).

В патологический процесс могут вовлекаться миокард и перикард с развитием тахикардии, расширения границ сердечной тупости, приглушённости тонов сердца, шума трения перикарда, нарушений проводимости и т.д. Однако изолированное поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для острой ревматической лихорадки, и в этих случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с кардитами иной этиологии (см. ниже).

На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при острой ревматической лихорадке может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость ЭхоКГ с использованием допплеровского режима.

Важнейшая особенность кардита во время первой атаки острой ревматической лихорадки - чёткая положительная динамика его клинических проявлений под влиянием активной противоревматической терапии. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация ЧСС, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

Социальная значимость острой ревматической лихорадки определяется приобретёнными ревматическими пороками сердца, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой утрате трудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Частота формирования ревматических пороков сердца после первой атаки острой ревматической лихорадки у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и сочетанный митрально-аортальный порок сердца (подробнее см. в главе 8 "Приобретённые пороки сердца"). Примерно у 7-10% детей после перенесённого кардита формируется пролапс митрального клапана.

Среди подростков, перенёсших первую атаку острой ревматической лихорадки, пороки сердца диагностируются в трети случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45%, причём максимальная частота возникновения ревматических пороков сердца (более 75%) наблюдается в течение первых трёх лет от начала болезни. У больных, перенёсших первую атаку острой ревматической лихорадки в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные ревматические пороки сердца формируются в 90% случаев.

МАЛАЯ ХОРЕЯ

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) - типичное проявление острой ревматической лихорадки, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатого тела, субталамических ядер и мозжечка). Она диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, реже у подростков через 1-2 мес после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Чаще поражаются девочки и девушки. Клиническая картина малой хореи включает различные сочетания следующих синдромов:

Хореические гиперкинезы, т.е. непроизвольные подёргивания конечностей и мимической мускулатуры, сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений;

Мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

Расстройства статики и координации (неспособность выполнить координационные пробы, например пальце-носовую);

Сосудистая дистония;

Психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Характерно полное исчезновение симптоматики во сне.

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими проявлениями острой ревматической лихорадки (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным признаком заболевания. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев острой ревматической лихорадки, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных на высоте острой ревматической лихорадки. Она характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений.

Похожая информация.

План:

Введение

• 1 История
• 2 Сущность теории
  • 2.1 Здоровье с точки зрения гомотоксикологии
  • 2.2 Гомотоксины
    • 2.2.1 Классификация гомотоксинов
  • 2.3 Гомотоксикоз
    • 2.3.1 Фазы патологического процесса
  • 2.4 Викариация
• 3 Антигомотоксическая терапия
  • 3.1 Цели и методы терапии
  • 3.2 Принципы составления схем лечения и основные этапы терапии
  • 3.3 Особенности реагирования организма в процессе антигомотоксической терапии
  • 3.4 Общие рекомендации по питанию и образу жизни во время проведения антигомотоксической терапии
  • 3.5 Специальные методики терапии, в которых используются антигомотоксические препараты
• 4 Антигомотоксические препараты
  • 4.1 Состав антигомотоксических препаратов
  • 4.2 Классификация антигомотоксических препаратов по спектру действия
  • 4.3 Механизмы действия антигомотоксических препаратов
• 5 Критика
Примечания

Введение

Гомотоксикология - вид нетрадиционной медицины, основоположником которой является Ганс-Генрих Рекевег; разновидность гомеопатии, в которой применение гомеопатических средств основывается на теории о гомотоксинах как о причине развития и прогрессирования заболеваний .

Эффективность гомотоксикологии исследовалась группой по изучению комплементарной медицины Эксетерского университета (директор - профессор Эдзард Эрнст (англ.) русск. ). В итоге исследователи пришли к выводу , что, не смотря на некоторые положительные отзывы и высокие оценки некоторых исследований по шкале Хадада (англ.) русск. , плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания гомотоксикологии не смогли продемонстрировать эффективность этого подхода в терапии .

1. История

24 июня 1961 в Баден-Бадене было основано «Международное общество гомотоксикологии и антигомотоксической медицины», занимающееся развитием этой теории и разработкой терапии на ее основе.

В 60-х годах ХХ века в Германии основано издательство «Aurelia-Verlag», которое издает литературу по гомотоксикологии и антигомотоксической терапии, а также журнал «Biologische Medizin», посвящённый вопросам натуропатии, который в настоящее время реферируется натуропатами на английском, итальянском, польском, испанском и русском языках. Журнал не реферируется в научных и медицинских базах данных, таких как PubMed и ISI Web of Knowledge.

Учение Г.-Г. Рекевега получило дальнейшее развитие в работах Клауссена (1988) , Абеля (1988), Хоуппа (1989) и других исследователей. В 1997 году в Баден-Бадене создана коммерческая организация «Институт антигомотоксической медицины и исследований системы основной регуляции», которая занимается разработкой теоретических основ гомотоксикологии и антигомотоксической медицины.

Большинство клинических исследований гомотоксикологии не были основаны на серьёзном анализе данных, некоторые позитивные их результаты были обусловлены финансовой заинтересованностью спонсоров . Эффективность гомотоксикологии остаётся недоказанной .

2. Сущность теории

Медицинская теория была разработана в 1940 году Г.Х.Рекевегом, который предпринял попытку объединить идеи гуморальной, солидной, клеточной и молекулярной патологии в оригинальную систему.

Гомотоксикология в значительной степени базируется на гомеопатии с включением понятия «системы основной регуляции». При этом декларируется связь гомеопатии, натуропатии и классической медицины; утверждается, что она построена на объединении принципов классической гомеопатии и современных достижений молекулярной биологии, биохимии, патофизиологии, токсикологии, являясь «связующим звеном между гомеопатией и традиционной медициной».

Гомотоксикология позиционируются её сторонниками как «современная гомеопатия», однако с этим согласны не только врачи конвенциональной медицины, но и многие гомеопаты, поскольку гомотоксикология объединяет черты как гомеопатии, так и аллопатической медицины.

По мнению сторонников гомотоксикологии, её важнейшими теоретическими элементами являются:

• Закон Арндта-Шульца
• Концепция динамического равновесия Берталанфи
• Принцип подобия С. Ганемана
• Принцип изопатии Й. Лукса
• Понятие о межклеточном матриксе и системе основной регуляции.

2.1. Здоровье с точки зрения гомотоксикологии

Сторонники гомотоксикологии придерживаются следующих взглядов на здоровье человека:

• Заболевание гомотоксикология рассматривает как биологически целесообразный процесс защиты организма от экзогенных и эндогенных так называемых «гомотоксинов» или попытку компенсации нанесенных ими повреждений, т.е. попытку организма привести себя в состояние биологического равновесия.

• Исходя из этого, симптомы заболевания предполагаются видимыми проявлениями защитных реакций организма, направленных на нейтрализацию и выведение гомотоксинов; поэтому задачей терапии является поддержание симптомов, а не их подавление.

• Выздоровлением считается процесс освобождения организма от так называемых «гомотоксинов» и устранение вызванных ими поражений.

• Здоровье гомотоксикология рассматривает как состояние свободы организма от так называемых «гомотоксинов» и отсутствие вызванных ими функциональных или органических поражений.

2.2. Гомотоксины

По мнению сторонников гомотоксикологии, заболевания могут вызываться либо дефицитом жизненно важных веществ, либо действием так называемых «гомотоксинов». Любой агент или фактор, оказывающий негативное влияние на организм или нарушающий биологический баланс, рассматривается как гомотоксин. Эти агенты или факторы могут быть материальными (физическими, химическими, биологическими) и нематериальными (психическими). По отношению к организму они могут иметь экзогенное или эндогенное происхождение. Воздействие этих патологических факторов на организм обусловливает так называемый «гомотоксикоз» (регуляторные нарушения, патологические процессы).

По смыслу употребления данного термина, любые токсины являются разновидностью гомотоксинов. Однако понятие «гомотоксин» используется только в гомотоксикологии, и не только не признаётся в конвенциональной медицине вообще и в токсикологии в частности, но критикуется и в классической [неизвестный термин ] гомеопатии .

2.2.1. Классификация гомотоксинов

• Физические факторы
  • Климатические раздражители
    • высокая или низкая температура воздуха
    • ветер
    • солнечный свет
    • колебания атмосферного давления
    • электрическое состояние атмосферы
  • Различные виды излучений
    • искусственное освещение
    • микроволновое излучение
    • тепловое излучение
    • инфракрасное излучение
    • ультрафиолетовое излучение
    • рентгеновское излучение
    • радиоактивность (альфа-, бета- и гамма-излучение)
    • радиоволны
  • Механические воздействия, различные виды вибраций, шум
  • Электросмог
• Химические факторы
  • Cкопление токсичных веществ в воздухе, на улице и в помещениях (озон, токсины испарений покрытий, обоев, и пр.)
  • Чистящие средства
  • Пыль (ковры, бумага, сигаретный дым)
  • Лекарственные препараты
• Биологические факторы
  • Бактерии, вирусы, грибковые организмы
  • Продукты питания
  • Аллергены
  • Эндогенные продукты метаболизма
• Психические факторы
  • Перенапряжение, недостаточное напряжение
  • Социальные проблемы, проблемы в коллективе
  • Недостаток любви, обиды, потеря работы, недостаток межличностного общения
  • Преступность, сексуальные проблемы, патология структуры личности

2.3. Гомотоксикоз

Исходя из теории гомотоксикологии, гомотоксикоз представляет собой патофизиологическое состояние, формирующееся под воздействием гомотоксинов на клетки и ткани. Проявляется на гуморальном и/или клеточном уровнях и может повлечь за собой морфологические изменения тканей.

Гомотоксикоз вызывает защитные реакции организма. Эти реакции направлены на элиминацию гомотоксинов, компенсацию интоксикаций и на возвращение физиологических показателей к индивидуальной норме. Защитные реакции реализуются за счет активизации так называемой «Большой защитной системы» (по Г.-Г. Рекевегу). В настоящее время термин «Большая защитная система» более всего соответствует понятию «психо-нейро-иммуно-эндокринная система» [неизвестный термин ] , которая включает ряд систем с соответствующими подсистемами:

• психовегетативная;
• нейроэндокринная;
• иммунная;
• межклеточный матрикс, включая систему основной регуляции.

2.3.1. Фазы патологического процесса

Согласно теории, которой придерживаются сторонники гомотоксикологии, динамика развития заболевания и его прогноз в решающей степени зависят от состояния межклеточного матрикса и системы основной регуляции . Возникновение и развитие заболеваний в организме происходит следующим образом. Организм воспринимает токсичные вещества (так называемые гомотоксины), реагирует на них, пытается нейтрализовать и вывести, а в случае невозможности - депонирует их в определенном месте (межклеточном матриксе). Далее, в случае продолжающегося накопления гомотоксинов и исчерпания возможности в депонировании, наступает импрегнация гомотоксинами межклеточного матрикса, ведущая, в свою очередь, к дегенерации клеток, тканей и органов, вплоть до появления новообразований и смерти пациента.

Эти процессы развития патологических изменений в организме Г.-Г. Рекевег объединил в систему .

Он выделил 6 фаз патологического процесса (так называемого «гомотоксикоза») с учетом локализации поражений, клинических симптомов и тяжести процесса:

• Гуморальные фазы . Согласно теории гомотоксикологии, в этих фазах резервы организма еще позволяют выводить из мезенхимы (внеклеточного матрикса - ВКМ ) гомотоксины различными путями. Внутриклеточные системы не имеют органических повреждений.

• Первая фаза - фаза экскреции . Согласно теории, выведение гомотоксинов происходит за счет усиления физиологических механизмов выведения (потоотделение, мокрота, слезы и другие).
• Вторая фаза - фаза воспаления . Согласно теоретическим представлениям гомотоксикологии, при безуспешности выведения гомотоксинов с помощью механизмов экскреции и накоплении их во ВКМ, все его системы включаются в процесс их выведения, в первую очередь цитокиновая система. Согласно теории, в этом случае организм запускает острый воспалительный процесс, который, усиливая метаболизм и иммунологические реакции, активизирует механизмы связывания, нейтрализации и выведения гомотоксинов. Согласно теории, эта фаза клинически проявляется симптомами острого воспалительного процесса.

• Фазы матрикса . Согласно теории, при неэффективности механизмов экскреции и воспаления гомотоксины депонируются сначала в решетчатой системе межклеточного матрикса, а при дальнейшем развитии патологического процесса индуцируют негативные изменения его структурных компонентов и их функций; начинают поражаться внутриклеточные структуры. Накопление гомотоксинов в ВКМ достигает значения, при котором блокируются системы экскреции и выполнение внеклеточным матриксом своей функции нарушается.

• Третья фаза - фаза депонирования . Согласно теории, происходит накопление гомотоксинов в ВКМ вследствие подавления или неэффективности фаз экскреции и воспаления.
• Четвертая фаза - фаза импрегнации . Согласно теории - «процесс фиксации» гомотоксинов в матриксе. Согласно теории, гомотоксины встраиваются в структурные элементы матрикса, изменяют его биофизическое состояние и начинают существенно блокировать транспорт веществ в клетку и из неё, проникают внутрь клеток и вызывают начальные поражения клеточных структур.

Согласно теории, фазы депонирования и импрегнации разделены между собой биологическим барьером, который условно разграничивает депонирование (накопление) гомотоксинов в матриксе от их импрегнации (встраивания) в структурные компоненты матрикса. По левую сторону от биологического барьера (фазы экскреции, воспаления и депонирования) сохраняются механизмы саморегуляции, что позволяет организму самостоятельно избавиться от гомотоксинов. По правую (фазы импрегнации, дегенерации и дедифференциации) процессы регуляции серьезно нарушены вплоть до практически полного повреждения механизмов защиты гомеостаза; самостоятельное выведение гомотоксинов организмом затруднено. Данным положением в гомотоксикологии определяется граница, за которой остро протекающее заболевание переходит в хроническую стадию болезни.

• Клеточные фазы . Согласно теории, происходит внутриклеточное накопление гомотоксинов. Трофическая и фильтрационная функция матрикса нарушается, вследствие чего возникает дегенерация клеточных структур. Защитные механизмы уже не в состоянии самостоятельно вывести токсины из клеток и матрикса. Для этих фаз типична так называемая ригидность регуляции (регуляционный ступор) .

• Пятая фаза - фаза дегенерации . Согласно теории, характеризуется структурными (дегенеративными, деструктивными) изменениями клеток, тканей и органов вследствие постоянной и длительной блокировки матрикса. Снижаются функциональные резервы всех регуляторных систем организма, уровень метаболизма и энергообеспечения. Самовосстановление организма уже невозможно, он нуждается в рационально построенной системе мер по поддержанию его адекватной работы как целостной биологической системы.
• Шестая фаза - фаза дедифференциации (новообразований). Согласно теории, внутриклеточные нарушения достигают крайней степени, контроль регуляторных и защитных систем организма над клетками снижен до минимума. Согласно теории, в сочетании с одновременным ухудшением поступления питательных веществ это приводит к превалированию в их метаболизме механизмов гликолиза и снижению резистентности к воздействию канцерогенов. На фоне накопления токсинов в мезенхиме и угнетения иммунных реакций это может привести к развитию злокачественного новообразования.

2.4. Викариация

Согласно представлениям сторонников гомотоксикологии, организм является целостной биологической системой и часто кажущиеся совершенно разными заболевания, по их мнению, являются единым процессом борьбы организма с так называемыми «гомотоксинами» . Для отражения динамики развития заболеваний, их тканевой локализации, Г.-Г. Рекевегом был введено понятие викариации.

Викариация (замещение) - согласно теории, процесс изменения фазы и (или) тканевой локализации гомотоксикоза в любом направлении по таблице гомотоксикозов . Викариация может быть прогрессивной и регрессивной.

Прогрессивная викариация - согласно теории, сдвиг фазы гомотоксикоза слева направо и (или) сверху вниз в таблице гомотоксикозов, что является биологически неблагоприятным процессом. Проявляется:

1. в пределах одной ткани - переходом острого заболевания в хроническое, далее в дегенеративное, с возможным развитием злокачественного новообразования;
2. появлением или присоединением другого заболевания, с локализацией в совершенно другой ткани и фазе гомотоксикоза.

Клинически прогрессивная викариация выражается ухудшением симптоматики и утяжелением общего состояния больного. Часто возникает вследствие подавления защитных реакций организма. Примеры прогрессивной викариации: острый бронхит - хронический бронхит - эмфизема легких; частые ангины - ревматизм.

Регрессивная викариация - согласно теории, смещение фазы гомотоксикоза в обратном направлении - справа налево и (или) снизу вверх, то есть в сторону физиологической секреции. Предполагается биологически благоприятной динамикой патологического процесса и характеризуется возобновлением процессов детоксикации и нормализацией состояния иммунитета. Клинически проявляется улучшением симптоматики заболевания, развитием тенденции к выздоровлению . Однако, при этом возможно появление рецидивов более ранних фаз заболевания. Например, при лечении хронического заболевания возникает обострение - активизируется воспалительный процесс, с которого ранее начиналось заболевание. Возможно появление некоторых симптомов заболевания, которым ранее болел пациент (даже несколько лет или десятилетий тому назад). Примеры регрессивной викариации: хронический бронхит - обострение бронхита - кашель с мокротой; исчезновение приступов бронхиальной астмы - появление высыпаний на коже.

3. Антигомотоксическая терапия

Антигомотоксическая терапия - это холистическая [источник? ] концепция лечения, базирующаяся на принципах гомотоксикологии. Её сущность сводится к устранению патологии, вызванной действием гомотоксинов. Исходя из принципов воздействия на организм, она относится к регуляционной терапии .

3.1. Цели и методы терапии

• Профилактика заболеваний
  • Предотвращение интоксикации организма
  • Соблюдение режима и общегигиенических норм
  • Поддержание здоровья и хорошего самочувствия
• Дезинтоксикация
  • Дренажные методы
  • Элиминация гомотоксинов
  • Активация дренажных органов (гепатобилиарной системы, пищеварительного тракта, почек и мочевого пузыря, лимфатической система, кожи и слизистых оболочек, дыхательных путей).
• Регенерация
  • Активация функций органа, пострадавшего в результате патологического процесса
  • Активация клеточных функций
  • Иммуномодуляция
• Регуляция симптоматики
  • Устранение нарушения регуляции
  • Приведение к индивидуальной норме (регрессивная викариация)
  • Поддержка собственных защитных сил организма

Средствами достижения целей антигомотоксической терапии являются антигомотоксические препараты, действие которых, по мнению сторонников гомотоксикологии, направлено на коррекцию состояния межклеточного матрикса (возвращение его в состояние золя), как на базовое патогенетическое звено развития всех хронических заболеваний. Элиминация гомотоксинов из матрикса осуществляется за счет дренажного действия антигомотоксических препаратов. Нормализация регуляторных (иммуно-нейро-эндокринных) процессов на уровне матрикса вследствие его освобождения от гомотоксинов является частью регулирующего действия антигомотоксических препаратов.

3.2. Принципы составления схем лечения и основные этапы терапии

При составлении схем гомотоксикологами учитывается:

• фаза гомотоксикоза (чем правее заболевание расположено в таблице гомотоксикозов, тем длительнее лечение и необходимо большее количество препаратов);
• продолжительность заболевания (чем она длительней, тем больше внимания уделяется препаратам дренажного и детоксикационного действия);
• количество сопутствующих симптомов и заболеваний;
• возраст (как правило, напрямую коррелирует с фазами гомотоксикоза - чем старше пациент, тем правее в таблице гомотоксикоза находится заболевание);
• другие факторы (образ жизни, вредные привычки и т.п.).

Основные этапы терапии:

1) Детоксикация и дренаж межклеточного матрикса, клеток, активизация функций лимфатической системы и детоксикационных функций отдельных органов: назначаются препараты общего и органонаправленного дренажного действия.

2) Базисная терапия: препараты, имеющие прямые показания при данном заболевании, назначаются через 2-3 недели, на фоне продолжения приема дренажных.

3) Конституциональная коррекция (повышение порога индивидуальной реактивности к болезнетворным факторам), выведение остатков возбудителей из латентных очагов инфекции. С этой целью используются нозодные препараты. Проводится при хронических и дегенеративных заболеваниях, способствует стойкой и длительной ремиссии.

Часто уже на этапе дренажной терапии наблюдается ослабление симптоматики основного заболевания и улучшается общее состояние пациента. При этом можно уменьшить дозировку препаратов, но лечение следует продолжать. В тех случаях, когда сроки лечения по ряду причин сжаты, допускается первый и второй этапы лечения начинать одновременно.

3.3. Особенности реагирования организма в процессе антигомотоксической терапии

По мнению практикующих гомотоксикологию, при проведении антигомотоксической терапии возможно повышение интенсивности функций выделительных органов, что выражается в усиленном выделении секретов, мочи, ушной серы, учащении стула .

При исходном состоянии ареактивности организма сторонники гомотоксикологии считают, что возможно развитие кратковременного «начального ухудшения» («гомеопатического обострения») в клинической картине заболевания. Это ими не рассматривается как ухудшение состояния пациента, осложнение или побочное действие введенного препарата . Согласно теории, феномен начального ухудшения по механизму своего развития аналогичен известному в физиотерапии и курортологии понятию «бальнеореакция». Он расценивается как свидетельство энергичности протекания в организме процессов перестройки работы нейро-эндокринных и других регуляторных механизмов . После кратковременного ухудшения в самочувствии больных, по мнению гомотоксикологов, наступает выраженное длительное улучшение. При некоторой построенной схеме антигомотоксической терапии, то есть своевременном применении препаратов дренажного и детоксикационного действия, начального ухудшения симптоматики обычно не бывает.

В процессе антигомотоксической терапии возможно изменение локализации и распространенности жалоб, появление симптомов ранее перенесенных заболеваний. Исходя из теории гомотоксикологии (закон Геринга), оптимальным для больного считается перемещение жалоб «изнутри - кнаружи», сверху - вниз, от более жизненно важных органов к менее важным, от более поздних симптомов к более ранним. Такое направление, по мнению гомотоксикологов, отражает процесс клинически благоприятной регрессивной викариации . В частности, аллергическая реакция в виде появление кожной сыпи в процессе антигомотоксической терапии считается проявлением процесса выделения из организма токсических веществ. Согласно теории, обратное направление процесса «снаружи - внутрь» (переход на более жизненно важные органы) свидетельствует о неэффективности терапии и требует пересмотра тактики лечения .

3.4. Общие рекомендации по питанию и образу жизни во время проведения антигомотоксической терапии

По мнению гомотоксикологов, важным условием успешности антигомотоксической терапии является ограничение поступления в организм гомотоксинов из пищи, воды и воздуха, бытового и профессионального окружения и восстановление нейтральной величины рН матрикса.

Для снижения поступления гомотоксинов из пищи рекомендуется:

• придерживаться преимущественно кисломолочно-растительной диеты, богатой антиоксидантами, витаминами и микроэлементами;

• количество потребляемой жидкости в сутки должно составлять не менее 1,5-2 л;

• исключить курение, алкоголь, кофе, крепкий чай (в крайнем случае, снизить до минимума их потребление);

• исключить потребление свинины (относится к самым сильным гомотоксинам) и продуктов, её содержащих (например, колбас);

• максимально ограничить употребление копченой, соленой, острой пищи, белого сахара, белого хлеба, животных жиров и продуктов, содержащих консерванты;

• параллельно принимать препараты, пополняющие и поддерживающие нормальную микрофлору кишечника;

3.5. Специальные методики терапии, в которых используются антигомотоксические препараты

Гомотоксикологи используют инъекционные формы антигомотоксических препаратов в следующих терапевтических методиках:

• гомеосиниатрия - введение комплексных антигомотоксических препаратов в точки акупунктуры (акупунктура является столь же спорной, как и сама гомотоксикология) внутрикожно-подкожно (комбинированное введение). По мнению гомотоксикологов, это позволяет объединить лечебные возможности гомотоксикологии и акупунктуры и существенно усилить эффект лечения. Гомеосиниатрию пытаются использовать при заболеваниях, сопровождающихся болевым синдромом .

• биопунктура - инъекции проводятся как в точки акупунктуры, так и в места боли (так называемые курковые, триггерные зоны), в зоны проекции [неизвестный термин ] органов (учитывая сегментарную иннервацию) и другие места. Гомотоксикологи считают, что возможно введение антигомотоксических препаратов в чистом виде или в смеси с традиционными препаратами (местными анестетиками, противовоспалительными средствами и др.) .

• гомеомезотерапия - введение антигомотоксических и некоторых других препаратов внутрикожно и подкожно в область лица, шеи, груди, живота, бёдер. Существуют попытки использовать в косметологии .

• ступенчатая аутогемотерапия - введение парентерально собственной крови пациента, потенцированной [неизвестный термин ] с антигомотоксическими препаратами. В отличие от обычной аутогемотерапии, в ступенчатой аутогемотерапии используется очень малое количество крови (1-2 капли). Кровь потенцируется с вводимыми парентерально антигомотоксическими препаратами в несколько приёмов (ступеней). Методику пытаются использовать при лечении затяжных, устойчивых к обычному лечению заболеваний, например, аллергических, аутоиммунных, хронических вирусных, рецидивирующих . Разработана Г.-Г. Рекевегом.

4. Антигомотоксические препараты

Согласно теории гомотоксикологии, антигомотоксический препарат – комплексное биологическое средство, инициирующее, активизирующее и регулирующее защитные механизмы организма, восстанавливающее процессы саморегуляции и детоксикации .

Антигомотоксические препараты изготовляют из натуральных природных компонентов: экстрактов из растений, вытяжек из органов животных, стерилизованных культур микроорганизмов, минеральных веществ, микроэлементов, катализаторов. Все компоненты обрабатывают согласно принципам гомеопатической технологии изготовления, т.е. методами последовательного разведения и динамизации компонентов . Биологически активным началом в антигомотоксических препаратах служат микродозы веществ. Как и в гомеопатии, микродозы в больших разведениях не содержат ни единой молекулы действующего вещества.

Антигомотоксические препараты выпускаются в традиционных лекарственных формах.

4.1. Состав антигомотоксических препаратов

В соответствии со своими постулатами и по исходному сырью гомотоксикологи делят компоненты антигомотоксических препаратов на шесть групп:

1) реакционные средства – согласно теории, непосредственно стимулирующие защитные силы организма;

2) органотропные средства – согласно теории, вещества, тропные к определенным органам и оптимизирующие их функции;

Компоненты этих двух групп представляют собой обычные гомеопатические вещества минерального, растительного и животного происхождения (в высоких разведениях препараты не содержат молекул активных веществ).

3) суис-органные компоненты – согласно теории, действуют непосредственно на гомологичный орган, поддерживают его физиологическую регенерацию и активизируют его функции; изготавливаются из тканей эмбриона свиньи или молодого поросенка (по принципу подобия – сходства их тканей с тканями человека);

4) катализаторы – согласно теории, гомеопатизированные продукты ферментативных реакций, активирующие и регулирующие различные этапы окислительно-восстановительных процессов организма - цикла Кребса, дыхательной цепи и др. Делятся на три большие группы:

• группа А - кислоты цикла лимонной кислоты (Кребса) и их соли;
• группа В - хиноны и их производные, а также отдельные катализаторы дыхательного цикла;
• группа С - прочие соединения, в гомеопатических дозах оказывающие, согласно теории, каталитический эффект в процессах обмена веществ и клеточного дыхания (гормоны, биогенные амины, микроэлементы).

5) нозоды - компоненты, созданные на основе продуктов болезней человека (патологические выделения и патологически изменённые ткани), а также микробиологических препаратов, которые перед приготовлением тщательно стерилизуются и проверяются на отсутствие микроорганизмов. Применяются при наличии в анамнезе недолеченного инфекционного заболевания, которое может быть причиной нынешнего заболевания.

6) потенцированные аллопатические средства - для их приготовления в качестве исходного продукта используются соответствующие химические вещества (лекарственные средства, красители, токсины). Согласно теории, разблокируют защитные системы организма и восстанавливают их нормальную реакционную способность, якобы нарушенную при использовании данного химического вещества, часто назначаются при ятрогенных заболеваниях.

Большинство антигомотоксических препаратов содержат компоненты из различных вышеперечисленных групп. Комбинации составлены таким образом, что каждый компонент оказывает некоторое «целевое» действие, дополняющее действие других компонентов для реализации концепции комплексной терапии.

4.2. Классификация антигомотоксических препаратов по спектру действия

В гомотоксикологии антигомотоксические препараты классифицируются по спектру действия следующим образом:

• Дренажные и детоксикационные - общего действия
• Дренажные и детоксикационные - органонаправленного действия
• Специальные: гинекологические, кардиологические, гастроэнтерологические, неврологические, ортопедо-травматологические, сосудистые и др.
• Биокатализаторы
• Иммуномодулирующие
• Нозоды

4.3. Механизмы действия антигомотоксических препаратов

Антигомотоксические препараты содержат сверхмалые дозы веществ, поэтому согласно теории, действуют по иным принципам и механизмам, чем аллопатические препараты . При объяснении механизма действия антигомотоксических препаратов гомотоксикология опирается на следующие теоретические предположения:

• закон Арндта-Шульца
• возвратный эффект
• феномен гормезиса
• вспомогательную иммунологическую реакцию

Закон Арндта-Шульца (выдвинут в 1855 г.) гласит :

Слабые раздражения → стимулируют жизнедеятельность;

Средние → поддерживают;

Сильные → ингибируют;

Самые сильные → разрушают ее.

Этот закон, по мнению сторонников гомотоксикологии, действует во всех организмах, представляющих собой открытые динамические системы. Наличие целого каскада процессов в биологических системах позволяет даже незначительному раздражению вызвать максимальную ответную реакцию в организме. Компоненты антигомотоксических препаратов относятся к слабым и средним раздражителям и, соответственно, стимулируют и поддерживают процессы жизнедеятельности в организме . С точки зрения гомотоксикологии, большинство аллопатических препаратов относятся к сильным и очень сильным раздражителям, поэтому оказывают ингибирующее воздействие на биологические процессы.

Как показано в монографии А. А. Подколзина и К. Г. Гуревича, в условиях in vivo линейная зависимость «доза-эффект» (выше доза - сильней фармакологический эффект, меньше доза - слабее эффект) реализуется только в определённом интервале доз . В случае дальнейшего увеличения доз терапевтический эффект практически не усиливается (плато), но резко увеличивается токсическое действие. Если двигаться в сторону уменьшения доз, то наблюдаются другие эффекты - возвратный эффект и феномен гормезиса .

Закон Арндта-Шульца не используется современной фармакологией и заменён в настоящее время теорией гормезиса .

Согласно теории гомотоксикологии, суть «возратного эффекта» заключается в том, что при введении в организм сверхмалых доз веществ терапевтический эффект от их действия не уменьшается, а возрастает, причём вещество, оказывающее в большой дозе токсический эффект, в сверхмалой оказывает противоположный - возвратный, т.е. антитоксический .

5. Критика

• Обоснование гомотоксикологии не имеет научного характера.
• Гомотоксикология не дает однозначного объяснения известных заболеваний, представляя собой холистический подход.
• Основные теоретические предположения Рекевега не соответствуют результатам научной медицины, нет ни одного независимого испытания, демонстрирующего эффективность терапии. Кроме того, нет никаких научных доказательств существования «гомотоксинов», это чисто умозрительное представление, не основанное на фактах.
• Абсурдны заявления Рекевега о том, что под влиянием обычных лекарств так называемые бродячие вирусы могут вызывать рак генов .
• Плацебо-контролируемые рандомизированные клинические испытания гомотоксикологии не демонстрируют эффективность этого терапевтического направления .

Патологический процесс - это сочетание местных и общих реакций. возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного агента. Развитие патологического процесса зависит как от этиологического фактора, так и от реактивных свойств организма. Повреждающий агент может прекратить свое действие, а патологический процесс развивается в соответствии с программой, выработавшейся в эволюции и передающейся по наследству (например, острое воспаление).

Патологическое состояние - это патологический процесс, развивающийся более медленно. Наблюдающиеся при этом болезненные нарушения мало динамичны. Они остаются почти неизменными в течение длительного времени (годы, десятилетия)- Патологическое состояние часто является следствием патологического процесса. Так, воспаление роговицы может закончиться образованием бельма, которое остается на всю жизнь. Язва желудка (патологический процесс) может закончиться рубцом и сужением привратника (патологическим состоянием). Возможно и обратное, т. е. переход патологического состояния в патологический процесс. Например, на месте послеожогового рубца под влиянием канцерогенных факторов может образоваться раковая опухоль.

Наличие в организме патологического процесса или патологического состояния еще не означает болезни в полном ее объеме. Но это может случиться, если организм ослаблен или процесс приобретает большое распространение и особую агрессивность. Например, воспаление волосяного мешочка - фурункул - есть патологический процесс на коже, но не болезнь. Возникновение множественных фурункулов может дать развернутую картину болезни с лихорадкой, интоксикацией и т. д.

Типические патологические процессы развиваются по одинаковым основным закономерностям независимо от особенностей, причины, локализации, вида животного. Иными словами, типические, или типовые, патологические процессы протекают в основных чертах одинаково при различных патогенных воздействиях, в различных органах и у различных животных - это воспаление, лихорадка, опухоли, гипоксия, голодание, гиперемия, тромбоз, эмболия. То обстоятельство, что все животные и в том числе человек одинаково {в основном) голодают, одинаково реагируют на недостаток кислорода, что у всех животных по одинаковым законам развивается воспаление, свидетельствует о том, что все эти процессы сформировались в эволюции и возможность их развития передается по наследству. Конечно, воспаление или опухоли у разных видов животных имеют свои особенности, но задача патологической физиологии - не заниматься деталями, а находить общие признаки и приблизиться таким образом к пониманию закономерностей их развития.

Основные периоды (стадии) развития болезни

В развитии болезни обычно различают четыре периода (стадии): латентный, продромальный, период разгара болезни и исход, или период окончания болезни. Такая периодизация сложилась в прошлом при клиническом анализе острых инфекционных болезней (брюшной тиф, скарлатина и т. д.). Другие болезни (сердечно-сосудистые, эндокринные, опухоли) развиваются по иным закономерностям, и потому приведенная периодизация к ним мало применима. А. Д. Адо выделяет три стадии развития болезни: начало, стадию собственно болезни, исход.

Латентный период (применительно к инфекционным болезням - инкубационный) длится от момента воздействия причины до появления первых клинических признаков болезни. Этот период может быть коротким, как при действии боевых отравляющих веществ, и очень длинным, как при проказе (несколько лет). В этот период происходит мобилизация защитных сил организма, направленных на компенсацию возможных нарушений, на уничтожение болезнетворных агентов либо на удаление их из организма. Особенности латентного периода важно знать при проведении профилактических мероприятий (изоляции в случае инфекции), а также для лечения, нередко эффективного только в этом периоде (бешенство).

Продромальный период - это отрезок времени от первых признаков болезни до полного проявления ее симптомов. Иногда этот период проявляется ярко (крупозная пневмония, дизентерия), в других случаях характеризуется наличием слабых, но четких признаков болезни. При горной болезни, например, это беспричинное веселье (эйфория), при кори - пятна Вельского - Коплика - Филатова и т. д. Все это важно для дифференциальной диагностики. В то же время выделение продромального периода при многих хронических заболеваниях часто затруднено.

Период выраженных проявлений , или разгара болезни, характеризуется полным развитием клинической картины: судороги при недостаточности паращитовидных желез, лейкопения при лучевой болезни, типичная триада (гипергликемия, гликозурия, полиурия) при сахарном диабете. Продолжительность этого периода для ряда болезней (крупозная пневмония, корь) определяется сравнительно легко. При хронических болезнях с их медленным течением смена периодов неуловима. При таких болезнях, как туберкулез, сифилис, бессимптомное течение процесса чередуется с его обострением, причем новые обострения иногда заметно отличаются от первичных проявлений болезни.

Исход болезни . Наблюдаются следующие исходы болезни: выздоровление (полное и неполное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.

Выздоровление - процесс, который ведет к ликвидации нарушений, вызванных болезнью, и восстановлению нормальных отношений организма со средой, у человека - прежде всего к восстановлению трудоспособности.

Выздоровление бывает полное и неполное. Полное выздоровление - это состояние, при котором исчезают все следы заболевания и организм полностью восстанавливает свои приспособительные возможности. Выздоровление не всегда означает возврат к исходному состоянию. В результате болезни могут появиться и сохраняться в дальнейшем изменения со стороны различных систем, в том числе иммунной.

При неполном выздоровлении выражены последствия болезни. Они остаются надолго или даже навсегда (сращение листков плевры, сужение митрального отверстия). Разница между полным и неполным выздоровлением относительна. Выздоровление может быть практически полным, несмотря на стойкий анатомический дефект (например, отсутствие одной почки, если вторая полностью компенсирует ее функцию). Не следует думать, что выздоровление начинается после того, как миновали предшествующие стадии болезни. Процесс выздоровления начинается с момента возникновения болезни.

Представление о механизмах выздоровления формируется на основании общего положения о том, что болезнь есть единство двух противоположных явлений - собственно патологического и защитно-компенсаторного. Преобладание одного из них решает исход болезни. Выздоровление наступает тогда, когда комплекс приспособительных реакций оказывается достаточно сильным, чтобы компенсировать возможные нарушения. Из механизмов выздоровления различают срочные (аварийные) и долговременные. К срочным относятся такие рефлекторные защитные реакции, как изменения частоты дыхания и сердечных сокращений, выделение адреналина и глюкокортикоидов при стрессовых реакциях, а также все те механизмы, которые направлены на сохранение постоянства внутренней среды (рН, содержание глюкозы в крови, давление крови и т. д.). Долговременные реакции развиваются несколько позже и действуют на протяжении всего заболевания. Это прежде всего включение резервных возможностей функциональных систем. Сахарный диабет не возникает при потере даже 3/4 панкреатических островков. Человек может жить с одним легким, с одной почкой. Здоровое сердце при нагрузке может выполнять работу в пять раз большую, чем в состоянии покоя.

Усиление функции нарастает не только вследствие включения ранее не работавших структурно-функциональных единиц органов (например, нефронов), но также в результате повышения интенсивности их работы, что в свою очередь вызывает активизацию пластических процессов и увеличение массы органа (гипертрофия) до уровня, когда нагрузка на каждую функционирующую единицу не превышает нормальную.

Включение компенсаторных механизмов, как и прекращение их деятельности, зависит прежде всего от нервной системы. П. К. Анохин сформулировал представление о функциональных системах, специфически компенсирующих функциональный дефект, вызванный повреждением. Эти функциональные системы образуются и работают по определенным принципам: 1. Сигнализация о возникшем нарушении, ведущая к включению соответствующих компенсаторных механизмов. 2. Прогрессирующая мобилизация запасных компенсаторных механизмов. 3. Обратная афферентация о последовательных этапах восстановления нарушенных функций. 4. Формирование в центральной нервной системе такой комбинации возбуждений, которая определяет успешное восстановление функций в периферическом органе. 5. Оценка адекватности и прочности конечной компенсации в динамике. 6. Распад системы за ненадобностью.

Последовательность этапов компенсации можно проследить на примере хромоты при повреждении одной ноги: 1) сигнализация о нарушении равновесия из преддверно-улиткового органа; 2) перестройка работы моторных центров и мышечных групп с целью сохранения равновесия и возможности передвижения; 3) вызванные стабильным анатомическим дефектом постоянные комбинации афферентаций, поступающих в высшие отделы центральной нервной системы, и образование временных связей, обеспечивающих оптимальную компенсацию, т. е. возможность ходьбы с минимальной хромотой.

Рецидив - новое проявление болезни после кажущегося или неполного ее прекращения, например возобновление приступов малярии после более или менее длительного интервала. Наблюдают рецидивы воспаления легких, колита и т. д.

Переход в хроническую форму означает, что болезнь протекает медленно, с длительными периодами ремиссии (месяцы и даже годы). Такое течение болезни определяется вирулентностью возбудителя и главным образом реактивностью организма. Так, в старческом возрасте многие болезни приобретают хронический характер (хроническая пневмония, хронический колит).

Терминальные состояния - постепенное прекращение жизни даже при, казалось бы, мгновенной смерти. Значит, смерть есть процесс, и в этом процессе можно выделить несколько стадий (терминальных состояний): преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония может быть различной продолжительности (часы, сутки). В этот период наблюдается одышка, снижение артериального давления (до 7,8 кПа - 60 мм рт. ст. и ниже), тахикардия. У человека отмечается затемнение сознания. Постепенно преагония переходит в агонию.

Агония (от греч. agon - борьба) характеризуется постепенным выключением всех функций организма и в то же время крайним напряжением защитных механизмов, утрачивающих уже свою целесообразность (судороги, терминальное дыхание). Продолжительность агонии - 2 - 4 мин, иногда больше.

Клинической смертью называют такое состояние, когда все видимые признаки жизни уже исчезли (прекратилось дыхание и работа сердца, однако обмен веществ, хотя и минимальный, еще продолжается). На этом этапе жизнь может быть восстановлена. Именно поэтому стадия клинической смерти привлекает особое внимание клиницистов и экспериментаторов.

Биологическая смерть характеризуется необратимыми изменениями в организме.

Опыты на животных, прежде всего на собаках, позволили детально изучить функциональные, биохимические и морфологические изменения на всех этапах умирания.

Умирание представляет собой распад целостности организма. Он перестает быть саморегулирующейся системой. При этом сначала разрушаются системы, которые объединяют организм в единое целое, прежде всего - нервная система. В то же время низшие уровни регуляции в какой-то мере сохраняются. В свою очередь отмечается определенная очередность умирания различных отделов нервной системы. Наиболее чувствительна к гипоксии кора большого мозга. При асфиксии или при острой кровопотере сначала наблюдается активизация нейронов. В связи с этим возникает двигательное возбуждение, учащение дыхания и пульса, повышение артериального давления. Затем наступает торможение в коре, имеющее защитное значение, так как на некоторый срок может сохранить клетки от гибели. При дальнейшем умирании процесс возбуждения, а затем торможения и истощения распространяется ниже, на стволовую часть головного мозга и на ретикулярную фармацию. Эти филогенетически более древние отделы мозга наиболее устойчивы к кислородному голоданию (центры продолговатого мозга могут переносить гипоксию в течение 40 мин).

В такой же последовательности происходят изменения в других органах и системах. При смертельной кровопотере, например, в течение первой минуты дыхание резко углубляется и учащается. Затем нарушается его ритм, вдохи становятся то очень глубокими, то поверхностными. Наконец, возбуждение дыхательного центра достигает максимума, что проявляется особенно глубоким дыханием, которое имеет выраженный инспираторный характер. После этого дыхание ослабляется или даже приостанавливается. Эта терминальная пауза длится 30 .- 60 с. Затем дыхание временно возобновляется, приобретая характер редких, сначала глубоких, а потом все более поверхностных вздохов. Вместе с дыхательным центром активизируется сосудодвигательный. Тонус сосудов повышается, сокращения сердца усиливаются, но вскоре прекращаются и тонус сосудов снижается.

Важно отметить, что после прекращения работы сердца система, генерирующая возбуждение, продолжает функционировать еще довольно долго. На ЭКГ биотоки отмечаются в течение 30 - 60 мин после исчезновения пульса.

В процессе умирания происходят характерные изменения обмена веществ, обусловленные главным образом все углубляющимся кислородным голоданием. Окислительные пути метаболизма блокируются, и организм получает энергию за счет гликолиза. Включение этого древнего типа обмена веществ имеет компенсаторное значение, но низкая его эффективность неизбежно приводит к декомпенсации, усугубляющейся ацидозом. Наступает клиническая смерть. Прекращается дыхание, кровообращение, исчезают рефлексы, но обмен веществ, хотя и на очень низком уровне, все еще продолжается. Этого достаточно для поддержания "минимальной жизни" нервных клеток. Именно этим объясняется обратимость процесса клинической смерти, т. е. в этом периоде возможно оживление.

Весьма важным является вопрос о сроках, в течение которых возможна и целесообразна реанимация. Ведь оживление оправдано только в случае восстановления психической деятельности. В. А. Неговский и другие исследователи утверждают, что положительных результатов можно достичь не позднее, чем через 5 - 6 мин после начала клинической смерти. Если процесс умирания продолжается долго, приводя к истощению резервов креатинфосфата и АТФ, то период клинической смерти еще короче. Наоборот, при гипотермии оживление возможно даже через час после наступления клинической смерти. В лаборатории Н. Н. Сиротинина было показано, что оживить собаку можно через 20 мин после смерти в результате кровотечения с последующим полным восстановлением психической деятельности. Следует, однако, иметь в виду, что в мозге человека гипоксия вызывает большие изменения, чем в мозге у животных.

Реанимация, или оживление, организма включает ряд мероприятий, которые направлены прежде всего на восстановление кровообращения и дыхания: массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция сердца. Последнее мероприятие требует наличия соответствующей аппаратуры и может быть проведено в специальных условиях.