Частная патофизиология. Патофизиология системы пищеварения

Язвенная болезнь, главным симптомом которой является язва желудка или двенадцатиперстной кишки, представляет собой не местное, а общее заболевание организма. При язвенной болезни желудка нарушаются все его функции. Возникает секреция желудочного сока (иногда с высокой кислотностью и большой переваривающей силой) во внепищеварительном периоде. Появляются патологические типы «пищевой» секреции: чаще возбудимый, реже инертный, астенический и тормозной. В различные стадии болезни бывают все формы дискинезий желудка: гипер- и гипокинез, гипер- и гипотонус; сильно нарушается работа пилорического сфинктера; наряду со спастическим состоянием бывают атония и акинез мускулатуры привратника. Возникает рефлюкс - забрасывание щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Все это существенным образом отражается на нормальной эвакуации пищи из желудка в кишечник. Наблюдается две формы ее расстройств: при одной пища ускоренно покидает желудок, при другой - переход ее в двенадцатиперстную кишку замедлен. При локализации язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке возникают те же нарушения секреторно-моторно-эвакуаторной функции желудка, но чаще бывает возбудимый тип секреции и моторики и несколько отличен качественный состав желудочного сока (степень кислотности, концентрация фракций белка, переваривающая активность).

При язвенной болезни нарушаются функции не только желудка, но и всей гастро-гепато-панкреато-дуоденальной системы. Часто бывают вторичные болезни: холециститы и холангиты, дискинезии желчевыделительного аппарата и двенадцатиперстной кишки, секреторные расстройства поджелудочной железы, печени и кишечника. При язвенной болезни имеется расстройство сложнорефлекторного механизма управления деятельностью желудочно-кишечного тракта с повреждением не только секреторных и моторных функций, но и сосудистых и трофических нервов. Такое одновременное сочетание повреждений иннервационного аппарата является одной из основных причин, ведущих к развитию и хроническому течению язвенного процесса.

Существенное значение в патогенезе язвенной болезни имеет и то обстоятельство, что патологически измененный желудок или двенадцатиперстная кишка становится очагом патологической импульсации, которая, с одной стороны, поддерживает патологическое состояние кортикальных механизмов регуляции секреции и моторики желудка, его кровоснабжения и течения трофических процессов в его клетках, а с другой - вызывает ряд рефлекторных сдвигов в деятельности других внутренних органов, например сердца, почек, эндокринных желез. Так замыкается основной «порочный» круг между центрами корково-подкорковых нервных образований и гастро-дуоденальной системой, что и обусловливает хронический характер течения язвенной болезни. К этому «порочному» кругу подключается и ряд других, в частности между мозговыми центрами и системой желез внутренней секреции, которая принимает активное участие в развитии язвенного процесса.

Различают острую и хроническую формы язвенной болезни. Острая форма характеризуется быстрым возникновением, бурным развитием и, если язва не заканчивается перфорацией в брюшную полость, такой же быстрой инволюцией. Такая форма часто наблюдается и при органических (травма, воспаление, опухоль) повреждениях центральной и периферической нервной системы, травматических и химических повреждениях слизистой оболочки желудка и кишки. Но она мало общего имеет с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при классической язвенной болезни.

Хроническая форма язвы характеризуется медленным, постепенным развитием и длительным сохранением язвенного дефекта без тенденции его к заживлению и сопровождается уплотнением краев язвы, перигастритом или перидуоденитом.

Наибольшее число моделей хронической язвы создано в связи с обоснованием сосудистой, травматической, химической, токсической, пептической, алиментарной, эндокринной, неврогенной, рефлекторной и кортиковисцеральной теорий язвенной болезни. Во всех моделях предусматривается обязательное участие пептического фактора. Именно ему принадлежит решающая роль в самом механизме образования язвы. Но пептический фактор приобретает патогенное значение лишь в том случае, когда он действует на трофически измененную стенку желудка или кишки. Такой фон создается в кортико-висцеральной модели язвенной болезни. Здесь взаимодействуют два фактора; общий (невроз) и местный (переваривающее действие желудочного сока). Невроз, вызываемый у собак по способу Й. П. Павлова, ведет к комплексу нейрогормональных изменений в организме, что нарушает функционирование не только секреторной и моторной, но и сосудистой и трофической иннервации желудка и двенадцатиперстной кишки. Это обусловливает понижение сопротивляемости тканей этих органов к переваривающему действию пищеварительных соков и повышение активности пептического фактора. Язва в этих случаях образуется почти в 100% случаев и по клинической, патологоанатомической, гастроскопической, рентгенологической и гистологической картинам соответствует хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки человека. При кортико-висцеральной модели язвенной болезни наблюдаются аналогичные сдвиги функций гастро-гепато-панкреато-дуоденальной системы и других вегетативных систем организма. Развитие язвенного процесса протекает на фоне глубоких изменений высшей нервной деятельности животного (по данным метода условных рефлексов). С нормализацией последней рубцуется язва, восстанавливаются нормальные функции желудка и других внутренних органов.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию и общие механизмы патологии пищеварения, рассмотреть основные синдромы поражения системы пищеварения, изучить этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы:

Анатомия, гистология: анатомия, топография и гистология органов пищеварения.

Физиология: функции системы пищеварения; пищеварение в полости рта, пищеварение в полости желудка, пищеварение в кишечнике; понятие о пристеночном и полостном пищеварении; всасывание питательных веществ.

Биохимия: метаболизм белков, жиров, углеводов; обмен витаминов

Перечень вопросов для подготовки к занятию:

1. Общая характеристика расстройств пищеварения в желудке.

2. Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки: определение, этиология, патогенез, основные клинические проявления.

3. Болезни резецированного желудка. Демпинг-синдром, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли. Нарушения моторной и секреторной функций желудка.

4. Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия) и недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция). Основные патогенетические механизмы. Клинические симптомы. Интестинальные энзимопатии (глютеновая болезнь, дисахаридная непереносимость).

5. Синдром укороченного кишечника. Нарушение моторной, секреторной, эндокринной и всасывательной функции тонкого кишечника.

Перечень вопросов для самостоятельного изучения студентами:

1. Расстройства аппетита: гипорексия, анорексия, парарексия, булимия, полифагия, полидипсия, расстройства вкусовых ощущений. Нарушение слюноотделения, гипо- и гиперсаливация. Нарушения жевания, глотания, функций пищевода.

2. Нарушения резервуарной, секреторной и моторной функций желудка: количественные и качественные нарушения секреторной функции желудка; типы патологической секреции; гипо- и гиперкинетические состояния желудка.

3. Острый и хронический гастрит: этиология, патогенез, основные клинические проявления.

4. Нарушения эвакуации желудочного содержимого: отрыжка, изжога, тошнота, рвота. Связь секреторных и моторных нарушений.

5. Нарушения моторики кишечника. Поносы, запоры, кишечная непроходимость.

6. Нарушение барьерной функции кишечника; кишечная аутоинтоксикация; колисепсис; дисбактериозы. Энтериты, колиты.

Текстовые задания для самостоятельной работы студентов

Дать определения терминам

анорексия

полифагия

полидипсия

демпинг-синдром

синдром приводящей петли.

мальдигестия

мальабсорбция

интестинальные энзимопатии

гастро-эозофагальный рефлюкс

стеаторея

амилорея

Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний студентов

1. УКАЖИТЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИЗЖОГИ (3):

1. зияние кардии

2. гастро-эзофагальный рефлюкс

3. антиперистальтика пищевода

4. понижение кислотности желудочного сока

5. понижение чувствительности рецепторов пищевода

2. ПОВЫШЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЙ СЕКРЕЦИИ ПРОИСХОДИТ ПОД ДЕЙСТВИЕМ (3):

1. гистамина

2. ацетилхолина

3. адреналина

4. гастрина

5. пепсина

3. ВЫБРАТЬ МИКРООРГАНИЗМ, ПРИВОДЯЩИЙ К РАЗВИТИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА (1):

1. золотистый стафилококк

2. кишечная палочка

3. хеликобактер пилори

4. гемолитический стрептококк

5. синегнойная палочка

4. ЖЕЛУДОЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ ПРИ ВВЕДЕНИИ ГИСТАМИНА ПОВЫШАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЗБУЖДЕНИЯ (1):

1. М - холинорецепторов

2. Н 2- гистаминовых рецепторов

3. Н 1- гистаминовых рецепторов

4. N - холинорецепторов

5. адренорецепторов

5. УКАЗАТЬ КИСЛОТНОСТЬ (рН) ЖЕЛУДКА НАТОЩАК(1):

6. К ФАКТОРАМ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА НЕ ОТНОСЯТСЯ (1):

1. соблюдение режима питания

2. табакокурение

3. алкоголь

4. прием острой, пряной пищи

7. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ПРИ СТРЕССЕ ВКЛЮЧАЕТ (2):

1. ишемию слизистой

2. гиперемию слизистой

3. усиление секреции слизи

4. усиление секреции эндорфинов

5. угнетение регенераторной способности эпителия

8. ОСНОВНЫМ ЗВЕНОМ ПАТОГЕНЕЗА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЯВЛЯЕТСЯ (1):

1. снижение факторов защиты и факторов агрессии

2. активация факторов защиты и факторов агрессии

3. дисбаланс между факторами защиты и факторами агрессии, в сторону увеличения факторов защиты

4. дисбаланс между факторами защиты и факторами агрессии, в сторону увеличения факторов агрессии

5. нормальное соотношение факторов защиты и агрессии

9. КАКИЕ НАРУШЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА СПОСОБСТВУЮТ РАЗВИТИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ (2)?

1. дуоденогастральный рефлюкс

2. понижение моторики желудка

3. гастроэзофагальный рефлюкс

4. повышение моторики желудка

5. дуоденостаз

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь – хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь - самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости. Ежегодно регистрируются от 350 000 до 450 000 новых случаев заболевания. В США от 7 до 10 % населения в течение жизни болеют язвенной болезнью. Каждый десятый житель Германии заболевает язвенной болезнью; в Швеции - 10,2 % взрослого населения. Большое число больных язвенной болезнью регистрируется в России - 5-8 % взрослого населения. Язвенная болезнь встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 30-40 лет. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки примерно равняется 1:4. Оно непостоянно и зависит от возраста больного. У лиц молодого возраста отмечается меньшая частота желудочных язв по сравнению с дуоденальными (1:13). У больных среднего и пожилого возраста увеличивается частота язв желудочной локализации. Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке зависит от половой принадлежности. У мужчин она встречается значительно чаще. Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1 %.В детском возрасте также чаще встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Заболевание чаще возникает у детей школьного возраста, реже у детей дошкольного возраста. Одинаково часто болеют мальчики и девочки.

Этиология. Язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все основные этиологические факторы можно разделить на 2 основные группы: предрасполагающие развитию заболевания, и реализующие возникновение (или рецидивы) язвенной болезни. Предрасполагающими факторами являются:

1. -наследственно-конституциональные факторы;

2. -нервно-психические;

3. -алиментарный фактор;

4. -лекарственное воздействие;

5. -вредные привычки;

1. Язвенная болезнь представляет собой гетерогенную группу заболеваний, различающихся по степени генетической отягощенности , причем наиболее отягощенной является детская форма заболевания. Но генетические факторы определяют развитие патологического процесса лишь тогда, когда действуют однонаправлено вместе с определенной совокупностью экзогенных факторов.

К числу факторов, имеющих наследственную основу в развитии заболевания, относят следующие:

Увеличение секреции пепсиногена I и II (Пепсиноген-1 секретируется клетками слизистой тела и дна желудка. Пепсиноген-2 секретируется клетками всего желудка и железами двенадцатиперстной кишки; отличаются строением молекул и иммунологическими свойствами. Разными являются оптимальные значения рН, при которых из них образуется пепсин: для PG1 - 1,5.2,0, а для PG2 - 4,5).

Увеличениеколичества париетальных (обкладочных) клеток желудка.

Повышение чувствительности обкладочных клеток к гастрину;

Повышение секреции соляной кислоты после еды

Нарушение механизма обратной связи между выработкой соляной кислоты и освобождением гастрина

Расстройства моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

Повышение выработки адреналина и нарушение его утилизации

Нарушение выработки секреторного IGА и другие.

Генетическими маркерами развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются некоторые группы крови и особенности фенотипа.

В настоящее время на базе наследственно-конституциональных факторов сформулирована гетерогенная теория, согласно которой основа ульцерогенеза сочетание различных генетически предопределенных факторов, обусловливающих полиморфизм язв и клинических проявлений язвенной болезни.

2. Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни неоднозначно. Однако большинство ученых отводит им существенную роль в этиологии заболевания. В развитии язвенной болезни главную роль играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва (Бергман,1913 г.). Признание решающей роли нервно-психических факторов нашло отражение и в кортико-висцеральной теории, согласно которой пусковым механизмом ульцерогенеза являются сдвиги в высшей нервной деятельности, возникающие вследствие отрицательных эмоций, умственного перенапряжения и т.д, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Дисфункция вегетативной нервной системы приводит к увеличению желудочной секреции, усилению моторики, сокращениям сосудов и ишемии, понижению сопротивления тканей и последующее повреждение участка слизистой оболочки желудочным соком и в конечном итоге, к образованию язвы.

3. Некоторые продукты питания могут стимулировать желудочную секрецию, вызывать развитие хронического процесса в гастродуоденальной зоне за счет ее раздражения при приеме грубой, слишком горячей или холодной пищи, приправленной острыми специями и др. Некоторые продукты (мясо, молоко, картофель и др.), наоборот, обладают антиязвенным действием, блокируя активный желудочный сок. Кроме того, важным является нарушение биологического ритма питания. Биоритм человека (циркадная система) обладает высокой чувствительностью ко всем воздействиям, и нарушения в этой системе служат одним из ранних симптомов будущего неблагополучия организма. Ярким примером тому может служить язвенная болезнь у школьников, связанная с нарушением нормального ритма питания

4. Медикаментозные препараты (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, резерпин и др). Механизм их воздействия может быть различным. Они могут самостоятельно вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, усиливать агрессивные свойств желудочного сока (стимулировать выработку соляной кислоты обкладочными клетками), нарушать защитные свойства слизистой оболочки (снижать выработку слизи, изменять ее качественный состав, подавлять синтез эндогенных простогландинов), снижать пролиферацию клеток эпителия ЖКТ.

5. Особую роль играют вредные привычки , которые могут оказывать как прямое, так и опосредованное действие на слизистую оболочку ЖКТ.

Никотин вызывает сужение сосудов желудка, усиливает его секрецию, повышает концентрацию пепсиногена I, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, простагландинов в слизистой оболочке.

Алкоголь стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, а также (при длительном употреблении крепких спиртных напитков) развиваются хронический гастрит и дуоденит и, как следствие, снижается резистентность слизистой оболочки ЖКТ.

Фактором, реализующим возникновение заболевания (или рецидива), является инфекционный агент . Инфекционный фактор - один из важнейших этиологических факторов язвенной болезни. Эта роль принадлежит Helicobacter pylori. Имеются также наблюдения, что наличие в организме вируса простого герпеса I типа в сочетании с хеликобактером отягощает течение язвенной болезни. Эти микроорганизмы способны вызывать воспаление слизистой оболочки, разрушая при этом местные факторы защиты и усиливая кислотность.

Патогенез. С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

К «агрессивным» факторам относится

1) кислотно-пептический (соляная кислота и пепсин) – главные эндогенные факторы агрессии. Гиперсекреция желудочного сока и соляной кислоты может быть обусловлена увеличением массы обкладочных клеток желудочных желез, избыточной их стимуляцией блуждающим нервом и гастрином с повышенным содержанием в желудочном соке ульцерогенной фракции пепсина - пепсина 1, а также снижением синтеза гормонов, блокирующих продукцию соляной кислоты - секретина и холицистокинина.

Синтез и секрецию НCl повышает гистамин, воздействуя на Н2- рецепторы, и одновременно нарушает микроциркуляцию. У больных с язвенной болезнью отмечено увеличение уровня гистамина в крови и в слизистой оболочке желудка, а так же снижение активности гистаминазы.

Нарушение соотношения циклических нуклеотидов. Установлено, что при язвенной болезни содержание циклических нуклеотидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной кишки - цАМФ, при язве желудка - цГМФ. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на синтез и секрецию НС1.

2. К факторам агрессии можно отнести нарушение моторики:

Ускоренная, избыточная и нерегулярная эвакуация из желудка в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого и агрессия кислотно-пептического фактора по отношению к слизистой луковице двенадцатиперстной кишки;

Стаз желудочного содержимого в антруме с избыточной стимуляцией продукции гастрина при замедленной эвакуации;

Возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики двенадцатиперстной кишки и зияние привратника с разрушением слизисто-бикарбонатного барьера желудка детергентами (желчными кислотами, панкреатическтими ферментами), поступающими из двенадцатиперстной кишки;

Нарушение эвакуаторно-моторной функции двенадцатиперстной кишки - дуоденостаз , в результате чего увеличивается время закисления двенадцатиперстной кишки, что способствует снижению резистентности слизистой оболочки (СО), обратной диффузии Н+ в клетки СО.

3. К факторам агрессии относится контаминация антрального отдела слизистой оболочки желудка и очагов желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori

На начальном этапе после попадания в желудок H. pylori , быстро двигаясь при помощи жгутиков, преодолевает защитный слой слизи и колонизирует слизистую оболочку желудка. Закрепившись на поверхности слизистой, бактерия начинает вырабатывать уреазу, благодаря чему в слизистой оболочке и слое защитной слизи поблизости от растущей колонии растёт концентрация аммиака и повышается pH. По механизму отрицательной обратной связи это вызывает повышение секреции гастрина клетками слизистой желудка и компенсаторное повышение секреции соляной кислоты и пепсина, с одновременным снижением секреции бикарбонатов. Муциназа, протеаза и липаза, вырабатываемые бактерией, вызывают деполимеризацию и растворение защитной слизи желудка, в результате чего соляная кислота и пепсин получают непосредственный доступ к оголённой слизистой желудка и начинают её разъедать, вызывая химический ожог, воспаление и изъязвление слизистой оболочки. Экзотоксин VacA, вырабатываемый бактерией, вызывают вакуолизацию и гибель клеток эпителия желудка. Привлечённые воспалением лейкоциты вырабатывают различные медиаторы воспаления, что приводит к прогрессированию воспаления и изъязвления слизистой, бактерия также вызывает окислительный стресс и запускает механизм программируемой клеточной смерти клеток эпителия желудка

Защитную роль играют:

1. Антикислотный и антипепсиновый барьер, формируемый желудочной слизью и продукцией бикарбонатных ионов, секретируемых в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки ("слизисто-бикарбонатный барьер").

2. Нормальная регенеративная активность покровно-ямочного эпителия, обеспечивающую качественное замещение погибших клеток.

3. Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Иммунологические факторы защиты

1.Желудочная слизь продуцируется добавочными клетками шеек желез дна и тела желудка, мукоидными клетками кардиальных и пилорических желез и клетками поверхностного эпителия. Слизь состоит из высокомолекулярных биополимеров - мукоидных веществ, имеющихся во всех тканях организма и представленных двумя типами макромолекул - гликопротеинами и протеогликанами. В виде геля образует защитный барьер толщиной около 0,2 мм на стенке желудка. Неповрежденный слой геля замедляет диффузию ионов, кроме того, он непроницаем для крупных молекул, например для пепсина (молекулярная масса 34000), тем самым защищая слизистую от переваривания.

Специфическим стимулятором биосинтеза и секреции желудочной слизи является простагландин Е (ПГЕ). Связывание его с рецепторами стимулирует ПГЕ - чувствительную аденилатциклазу и повышает концентрацию цАМФ, что приводит к фосфорилированию эндогенных ферментных белков и включению процессов синтеза и внутриклеточного транспорта молекул слизи. Секрецию синтезированных гликопротеинов и протеогликанов вызывают холиномиметики, действующие на М - холинорецепторы, а также раздражение эфферентных волокон блуждающего нерва. Этот эффект связывают с увеличением внутриклеточной концентрации ионов кальция.

В желудке имеется защитный слой, состоящий из бикарбонатов , которые вырабатываются эпителиальными клетками. Этот слой до 0,5 микрон толщиной и выстилает слизистую желудка. Секреция бикарбонатов зависит от состояния микроциркуляции, а так же от простагландинов Е1 и Е2 . Снижение в организме синтеза простагландинов приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи в желудке, нарушению микроциркуляции.

2. Решающую роль в сохранении высокой резистентности слизистой оболочки желудка играет адекватное нервно-трофическое обеспечение. С ним связано быстрое (за 2-3 дня) обновление поверхностных клеток желудка . Блуждающий нерв обеспечивает дифференциацию клеток, а гастрин их пролиферацию, поэтому повышенная вагусная импульсация вызывает ускоренное созревание клеток, преждевременное старение и гибель молодых клеток, что приводит к снижению резистентности СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Важнейшим защитным фактором следует считать состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, от достаточности которого зависят и обновление слизисто-бикарбонатного барьера, и регенерация эпителиального покрова. При язвенной болезни в сосудах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, повышением проницаемости сосудов, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозам, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Следует подчеркнуть значение состояния микроциркуляторного русла особенно при формировании острых язв в условиях стресса. В результате значительного выброса катехоламинов грубо нарушается микроциркуляция, возникает ишемия отдельных участков (участками мишенями являются малая и большая кривизна). Кроме того, идут нарушения в слое, секретирующем бикарбонаты, отсюда развитие язв.

4. Существуют и иммунологические факторы защиты , нарушения которых представлены при язвенной болезни. Лизоцим, интерферон, трансферрин и другие белки, обладающие бактерицидными свойствами, находящиеся в слюне, желудочном, панкреатическом и кишечном соке, способствуют поддержанию нормальной бактериальной флоры в желудочно- кишечном тракте и физиологическом пищеварении. В желудочно-кишечном тракте широко представлены клетки, ответственные и за местный иммунитет. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки нарушены как неиммунологические, так и иммунологические механизмы защиты желудочно-кишечного тракта.

Опираясь на вышеизложенные положения, можно обосновать концепцию патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть ее заключается в том, что при массированном воздействии различных экзогенных этиологических факторов и их сочетаний, особенно у лиц с наследственно-конституциональной предрасположенностью к этому заболеванию, происходит “срыв” до того надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функционирования и саморегуляцию группы органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы; при этом нарушаются взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной активности, что создает условия для агрессии кислотно-пептического фактора на ограниченном участке слизистой с пониженной резистентностью в результате действия местных патогенетических факторов (микротромбоз, ишемия, повреждение слизистой Helicobacter pylori и т.п.).

болезнИ оперированного желудка

У лиц, перенесших различные виды операций на желудке, в определенном проценте случаев в разные сроки после операции развиваются постгастрорезекционные синдромы. Развитие болезней оперированного желудка зависит от вида выполненной операции.

К наиболее частым болезням оперированного желудка относятся: 1. Демпинг-синдром.

2. Гипогликемический синдром.

3. Синдром приводящей петли функциональный.

ДЕМПИНГ - СИНДРОМ (синдром быстрой эвакуации) совокупность клинических, рентгенологических и лабораторных признаков, развивающихся после резекции желудка вследствие быстрого поступления желудочного содержимого из культи желудка в тонкую кишку. Это самый часто встречающийся функциональный синдром, особенно после операции по способу Бильрот II. Основной механизм развития демпинг-синдрома – это быстрый сброс пищевых масс из культи желудка и стремительное их продвижение по тонкой кишке с раздражением различных рецепторов и развитием вегетативного криза, причем у 2/3 пациентов он протекает по вагоинсулярному типу, у 1/3 – по симпатоадреналовому.

После оперативного вмешательства функцию приема и накопления пищи берет на себе кишечник. Перерастяжение кишечника приводит к появлению болей и ощущение тяжести в области желудка и плохо переносится, особенно, в первые месяцы после операции, и может сопровождаться рвотой. Кроме того, пищевой комок плохо обрабатывается соляной кислотой, пепсином, не происходит гидролиза белка и крупных молекул. Таким образом, в кишечник попадает гиперосмолярная пища. Это приводит к тому, что в кишечник из сосудов начинает поступать большой объем жидкости. В результате этого падает ОЦК и появляются вегетативные расстройства (головокружение, падение АД, тахикардия). Следствием увеличения жидкости в полости кишечника будет увеличение перистальтики и диарея.

Кроме того, нарушение процессов пищеварения приводит к разбалансировке между желудком и поджелудочной железой, пища плохо обрабатывается, тормозится ферментативная деятельность кишечника, возможен дефицит биологически активных веществ.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг) Гипогликемический синдром возникает у 17% больных подвергшихся резекции желудка, в различные сроки после операции. У больных, перенесших резекцию желудка, пища из культи желудка быстро переходит в тощую кишку, где углеводы, особенно легко усваиваемые, быстро всасываются, вследствие чего быстро повышается уровень сахара крови, появляется гипергликемия (более чем в 2 раза), гипергликемический синдром. В дальнейшем происходит компенсаторное выбрасывание в кровь инсулина, при этом развивается так называемая компенсаторная, или реактивная, гипогликемия - уровень сахара падает и часто оказывается ниже исходных цифр (нередко до 2,78 ммоль/л и ниже).

Гипогликемический синдром имеет специфическую клинику. Приступ общей слабости, головокружения, тошноты, чувство голода появляются не сразу после еды, а через 1-1,5 ч. Эти явления сопровождаются обильной потливостью, дрожью во всем теле и купируются пищей, содержащей углеводы. При легком течении заболевания приступы появляются редко, только при нерегулярном питании, больших перерывах между едой. При более тяжелом течении они развиваются после каждого приема пищи.

Нарушение углеводного обмена приводит к снижению отложения гликогена в печени, мышцах. Уменьшение обеспеченности глюкозой головного мозга может изменять его деятельность, затруднять выполнение умственной работы, ухудшать память, способствовать развитию психастенических нарушений. Гипогликемия отрицательно сказывается на работе сердца, развивается миокардиодистрофия.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИявляется частым и серьезным осложнением после резекции желудка по методу Бильрот-2, развивается у 3 - 22 % больных. В основе синдрома приводящей петли лежит нарушение эвакуации содержимого приводящей петли. Его происхождение связано как с функциональными изменениями приводящей и отводящей петель, так и с органическими нарушениями или их сочетанием.

Из органических нарушений имеют значение анастомоз на длинной петле, образование перегибов, сращений, сужений и другие механические препятствия, затрудняющие опорожнение как приводящей петли, так и культи желудка в отводящую петлю. В этих случаях возможен массивный рефлюкс содержимого культи желудка в приводящую петлю с последующим его застоем, смешиванием с пищеварительными соками и обильной рвотой пищей и желчью.

В других случаях происходит застой пищеварительных соков в приводящей петле с последующей рвотой желчью без примеси пищи. К ним относятся дуоденостаз и нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки (гипотония).

Патогенез. После приема пищи, особенно жирной или сладкой, а также обильной еды усиливаются секреция желчи, выделение панкреатического сока, которые поступают в приводящую петлю, эвакуация из которой затруднена. Создаются условия, при которых их поступление в культю желудка более доступно, чем в отводящую петлю. По мере накопления пищеварительных соков и перерастяжения кишки возникают боль, чувство распирания в надчревной области и области правого подреберья, тошнота, рвота, после чего исчезает боль и улучшается состояние больного. В результате несвоевременного и недостаточного поступления желчи и панкреатического сока у больных с синдромом приводящей петли нарушаются процесс переваривания и всасывания, возникают диарея, вздутие и урчание в животе, креаторея, стеаторея, отмечается потеря массы тела.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА

СИНДРОМ УКОРОЧЕННОГО КИШЕЧНИКА – причинами резекции кишечника могут быть: атеросклероз сосудов, опухоли и т.д. Удаление до 40% кишечника может сопровождаться восстановлением нормального пищеварения. Если же удаляется илеоцекальный угол, удаление даже 25% тонкого кишечника плохо отражается на пищеварении. Нарушается порционное перемещение пищи, она бесконтрольно поступает из тонкого кишечника в толстый, нарушается двигательная функция. Кроме того, пища поступает в толстый кишечник гиперосмолярная, нарушается липолитическая функция кишечника. Эти изменения приводят к появлению диареи.

В кишечнике нарушается адсорбция биологически активных веществ – витаминов, микроэлементов (меди, железа), у больных возможно развитие анемии. Таким образом, синдром укороченного кишечника – это дефект переваривания и нарушения всасывания ряда биологически активных веществ. Развивается синдром мальабсорбции.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИобъединяет два понятия мальдигестию и мальабсорбцию, так как в обоих случаях на определенной стадии развивается общее нарушение пищеварительной и всасывательной функции различных отделов ЖКТ.

Мальдигестия (интестинальные энзимопатии) - это недостаточность полостного пищеварения.

Мальабсорбция - это недостаточность всасывательной функции кишечника, нарушение пристеночного пищеварения.

ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭНЗИМОПАТИИ могут быть врожденные и приобретенные. Причины развития разнообразны: наследственные нарушения морфо-функционального состояния ЖКТ, кишечные инфекции, отравления, алиментарные нарушения, аллергические заболевания и т.д. Раннее выявление у ребенка наследственных заболеваний с синдромом мальабсорбции и своевременное назначение адекватной диеты и лечения - это возможность нормального физического и психо-моторного развития, профилактика инвалидизации.

Лактазная недостаточность (гиполактазия) встречается примерно у одного человека из десяти. В наибольшей степени она характерна для людей азиатского, средиземноморского и африканского происхождения, а также американских индейцев.

В норме лактаза расщепляет лактозу в кишечнике на глюкозу и галактозу, которые далее включаются в общий обмен. Однако у многих людей с возрастом, вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта и других факторов, происходит снижение активности лактазы, что приводит к неспособности организма переработать всю поступающую лактозу, и тогда первостепенное значение приобретает метаболизм лактозы бактериями толстого кишечника. В результате развивается клиническая симптоматика лактазной недостаточности: метеоризм, диарея, боль в животе.

Примером мальабсорбции может служить глютеновая болезнь (целиакия) имеющая наследственных характер. Глютен содержится в некоторых злаковых – пшенице, ржи, ячмене, овсе. Имеется наличие ферментного дефекта - отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы фермента, участвующего в расщеплении глютена. Продукты неполного переваривания глютена (глиадин и др.) являются токсичными для ворсинок кишечной стенки, возникает их атрофия, отсюда нарушение процессов адсорбции углеводов и процессов всасывания. Кроме того, в основе целиакии лежит патология клеточного и гуморального звеньев иммунитета в ответ на присутствие глютеновых белков (проламинов и глютенинов). Вырабатываются антиглютеновые антитела, в продукции которых участвует и сам тонкий кишечник. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшиеся антитела взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на воздействие глютена, которые усугубляют повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника. В результате происходит воспалительное поражение слизистой кишечника и нарушение всасывания пищевых соединений из-за отсутствия или резкого снижения пептидаз, расщепляющих глютен.

Для заболевания характерна диарея, возникающая при употреблении продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи и ячменя. При прогрессировании заболевания проявляются симптомы мальабсорбции.

ПРОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ

1. Похудание

2. Задержка роста и физического развития у детей.

3. Нарушение белкового обмена - при выраженной гипопротеинемии возможно появление отеков

4. Нарушение липидного обмена.

5. Нарушение углеводного обмена - нарушение расщепления и всасывания углеводов проявляется тенденцией к снижению содержания глюкозы в крови.

6. Нарушение обмена кальция - расстройство всасывания кальция в тонком кишечнике, сопровождающееся одновременно и нарушением всасывания витамина D. У больных снижается содержание кальция в крови, нарушается его поступление в костную ткань, развивается остеопороз (его развитию способствует гиперфункция паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию).

7. Анемия - развитие анемии обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике, снижением его содержания в крови (железодефицитная анемия). Наряду с этим нарушается всасывание витамина B12, что проявляется клиникой В12-дефицитной анемии.

8. Нарушение функции эндокринных желез - эндокринные дисфункции развиваются при тяжелом течении глютеновой энтеропатии и резко выраженном синдроме мальабсорбции. Недостаточность коры надпочечников проявляется выраженной слабостью, пигментацией кожи и слизистой оболочки (кожа приобретает серовато-коричневый, светло-коричневый или бронзовый оттенок), артериальной гипотензией и головокружением, снижением содержания в крови натрия, хлора, кортизола. Нарушения функции половых желез проявляются у мужчин снижением потенции, уменьшением выраженности вторичных половых признаков, атрофией яичек; у женщин - гипо- или аменореей. Возможно развитие гипотиреоза в связи с нарушением всасывания в кишечнике йода.

9. Полигиповитаминоз - нарушение всасывания витаминов приводит к развитию симптомов гиповитаминоза: недостаток витамина А проявляется сухостью кожи, снижением остроты зрения (особенно в сумерках); недостаток витамина В12 - макроцитарной анемией; витамина С - повышенной кровоточивостью, кожными геморрагиями, кровоточивостью десен, выраженной общей слабостью. Дефицит витамина B1 приводит к развитию периферической полинейропатии (снижению сухожильных рефлексов, чувствительности в дистальных отделах конечностей), ощущению парестезии, онемению ног). Поражение нервной системы усугубляется дефицитом витаминов B6, B2, PP. При недостатке витамина В2 развивается ангулярный стоматит, витамина К - гипопротромбинемия.

10. Поражение других органов системы пищеварения - при осмотре полости рта отмечается глоссит (язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки сглажены), губы сухие, потрескавшиеся. Живот вздут, увеличен в объеме (за счет метеоризма), при развитии тяжелой гипопротеинемии возможно появление асцита.

11. Поражение миокарда - у больных глютеновой энтеропатией развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется появлением одышки и сердцебиений, особенно при физической нагрузке, небольшим расширением левой границы сердца, глухостью сердечных тонов, снижением зубца Т на ЭКГ.

Практическая работа студентов:

Цель занятия : изучение нарушения метаболизма при кишечной непроходимости.

Оборудование:

1. Крысы. 2. Ножницы. 3. Эфир.

4. Пинцеты. 5. Индикаторная универсальная бумага.

5. Лягушки. 6. Гематокритная центрифуга. 7. Пробирки.

Эксперимент: у крысы под эфирным наркозом из брюшной полости извлекают петлю тонкой кишки. Отступая 6-8 см от дуоденального угла, перевязывают кишечник с брыжейкой. Брюшную полость ушивают. Через 2-3 дня проводят следующие исследования. Под эфирным наркозом крысу забивают. Собирают кровь в пробирку с цитратом натрия для предупреждения ее свертывания.

Джон ДельВалль

Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, об­щим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизи­стой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распрост­раненная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространен­ность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной бо­лезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факто­рами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенера­ция, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori ). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изуче­ние патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагнос­тику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное вни­мание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (разви­тие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной бо­лезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.

Патофизиология

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защит­ными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточ­ное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреа­тические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это усло­вие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериаль­ную инфекцию (Helicobacter pylori ), употребление некоторых лекарственных пре­паратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследствен­ность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенад­цатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание фи­зиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффектив­ной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.

Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой обо­лочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретиру­ющие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпители­альных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие син­тез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабаты­вает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-

Рис . 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)

Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синте­за бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравне­нию со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом про­цессе Helicobacter pylori .

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатипер­стной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых хими­ческих медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидер­мальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреж­дения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обыч­но происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке по­врежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют за­щите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париеталь­ных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения крово­тока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание человека в основе которого лежит формирование язвенного дефекта в областях, подверженных действию соляной кислоты и пепсина. В 98% случаев язвы возникают в желудке (обычно в антральном отделе, на малой кривизне, редко – в теле) или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Является полиэтиологическим хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся сложным патогенезом и развитием разной степени дефектности слизистой желудка вплоть до деструкции всех ее слоев и перфорации в брюшную полость. Сопровождается либо скрытым, либо явным кровотечением. Часто (до 90% случаев) сочетается с хроническим гастритом, а также язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, индуцированных Helicobacter pylori.

Морфологическое проявление - развитие нарушения целостности стенки желудка и 12-перстной кишки и воспалительные изменения.

Основные клинические признаки : боль, рвота, кровотечения.

Причины язвенной болезни:

1. Механическая теория - механическое повреждение слизистой желудка (грубая, непережеванная, недоброкачественная пища).

2. Воспалительная теория - хроническое воспаление в стенке желудка - нарушение трофики - язва (гастрит гиперацидный - язва).

3. Пептическая теория - повышение кислотности и увеличение объема желудочного сока.

4. Сосудистая теория Вирхова - нарушение кровоснабжения участка стенки желудка - атрофические изменения - самопереваривание этого участка.

5. Эндокринная теория - изменения в гормональном статусе (при стрессовых ситуациях адреналин и глюкокортикоиды - сужение сосудов желудка и нарушение трофики).

Современные представления:

1. Усиление кислотно-пептических свойств желудочного сока.

2 . Нарушение регенерации слизистой желудка

3. Кортико-висцеральная теория Быкова.

Согласно этой теории пусковой фактор в развитии заболевания_нарушения ВНД, возникающие под действием длительных неблагоприятных интеро- и экстероцептивных влияний. В результате: нарушение взаимоотношений между КБП и подкорковыми узлами=> дезинтеграция вегетатативной нервной системы, повышение секреции желудочного сока, длительный спазм сосудов и мышечной оболочки=> развитие дистрофических процессов в слизистой (совр.дополнения: сигнализации от внутренних органов первоначально возбуждает соответствующие подкорковые структуры и затем, за счет активации эмоциональных возбуждений, распространяется на КБП).

Патогенез – точки зрения, теории:

1. местные изменения

2. центральные механизмы регуляции.

Механическая (травматическая) теория (1924г., Ашофф): физические и химические травмы слизистой → переваривание их желудочным соком → дефект (частая локализация в пилорусе или в области малой кривизны).

Воспалительная теория – Конечный: местные изменения в желудке – воспалительные гастриты → язва (но гастрит бывает не всегда, может быть гастрит, а язвы - нет).

Пептическая теория Бернара : переваривание слизистой желудочным соком (В норме рН = 2) (низкая рН); не вырабатывается защитная слизь или изменяется химическое состояние слизи → защита ее ↓.

Сосудистая теория Вирхова : тромбоз сосудов, эмболия → нарушение кровоснабжения → ишемия → некроз → действие HCl и переваривание.

Сейчас – считают, что спазм кровеносных сосудов → ишемия то же, и Н. pylori.

Вектативная теория Бергмана : изменение деятельности гипоталамуса, генетическая предрасположенность → дисгармония ВНС → дисгармония в т.ч. гипоталамуса → длительные спазм сосудов или гиперкинез → сужение сосудов.

Эндокринная теория : АКТГ и кортизон → увеличивают желудочную секрецию. Эмоциональная травма → выброс адреналина надпочечниками → возбуждение гипоталамуса → стимул гипофиза → выброс АКТГ → стимул коры надпочечников → выброс кортизона → секреции желудка и чувствительности слизистой и спастические состояния желудка.

Кортико-висцеральная теория (Быков, Фуруин ): это объединение всех звеньев – в коре анализ и синтез экстеро- и интероцептивных импульсов и кора тормозит деятельность подкорки. При стрессах – перевозбуждение коры → ↓ ее влияния на подкорку → возбуждение ее и гипоталамуса → спазмы мышц желудка и его кровеносных сосудов и т.п. → язва. Нарушение корково-подкорковых взаимодействий → повышается активность n.vagus → гиперсекреция, спазмы, перистальтики; имеет значение ↓ резистентности слизитой из-за воспаления, травм.

Новое в лечении : в слизистой есть микроорганизм – кампилобактор (внедрение → воспаление → выработка АТ, потом реакция АГ + АТ) – Н. pylori. Для внедрения этих микробов необходимы все условия.

Этиопатогенез ЯБ . С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, патогенетически и генетически неоднородное заболевание.

Факторы этиопатогенеза:

1. Алиментарный фактор (грубая пища, нерегулярный прием пищи, употребление чрезмерно горячей пищи, злоупотребление острыми блюдами, диета с повышенным содержанием калия; кофе - усиливает секрецию, молоко и мясо наоборот связывают соляную кислоту (антацидное действие),

2. Вредные привычки - курение, никотин, способствуют выработке соляной кислоты и ингибируют секрецию бикарбонатов, уменьшают слизеобразование.

Алкоголь:

высокие концентрации - тормозят желудочную секрецию

низкие концентрации - стимулируют

угнетают регенерацию желудочной стенки.

3. Лекарственные препараты (неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов). Аспирин, индометацин, глюкокортикоиды - ульцерогенное действие, за счет ингибирования синтеза простагландинов, гиперплазии клеток, вырабатывающих гастран. Глюкокортикоиды и кортикотропин повышают секрецию и кислотность желудочного сока и снижают содержание слизи, тормозят синтез белков и регенерацию. Их кол-во увеличивается при стрессах.

4. Нервно-психические факторы (чрезвычайные воздействия на организм: психическая травма, эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессовые ситуации).

5. Наследственно-конституциональные факторы (передается предрасположенность). Чаще болеют люди с резус-положительной первой группой крови, со «статусом несекреторов» (отсутствуют антигены главного комплекса гистосовместимости, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи), а также имеющие дефицит альфа-1-антитрипсина, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях, которые являются т.н. разрешающими факторами: при психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, неконтролируемом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

6. Микробный фактор (инфекция H.pylori ): Безусловно, к факторам риска следует относить H. pylori-инфекцию. Ее находят у 85-100 % больных язвой двенадцатиперстной кишки и у 70-85% – язвой желудка. В настоящее время роль микроорганизмов сводят к усилению факторов агрессии желудочного сока и ослаблению факторов защиты слизистой оболочки. Helicobacter pylori - микроорганизм в желудке и 12-перстной кишке, приводит к хроническому воспалению, ведущему к язве. Лекарственные средства, подавляющие рост Campillobacter pyloris (Helicobacter pylori) являются противоязвенными средствами.

В 82-85% случаев язвенной болезни этиологическую роль играет Helicobacter pylori (приспособлен к существованию в среде желудка).

Патогенез пептических язв двенадцатиперстной кишки и антрально-пилорического отдела желудка, которые часто объединяют термином «пилородуоденальные язвы», схож и отличается от патогенеза язв тела желудка, поэтому мы рассмотрим их отдельно.

Ведущим в патогенезе пилородуоденальных язв считается дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что может быть обусловлено нарушением согласованным взаимодействия нейроэндокринной системы, поддерживающей равновесие между ними.

К факторам «защиты» (резистентности) относятся: 1- резистентность слизистой, определяемая наследственностью 2- защитный слизисто-бикарбонатный барьер, 3- адекватное (эффективное¸оптимальное) кровоснабжение, трофика и нервно-гормоно-гуморальные регуляторные влияния, 4- активная её регенерационная способность, 5-простагландины, 6-иммунная защита, 7 – наличие антродуоденального «кислотного тормоза».

Простагландины ПГЕ1 и ПГЕ2 ингибируют желудочную секрецию (т.к. угнетают аденилатциклазу и образование цАМФв слизистой) и предотвращают развитие экспериментальных язв желудка у крыс. Тормозят ульцерогенез эстрогены и секретин.

К агрессивным факторам относятся , 1 - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией слизистой главным образом, дна желудка, ваготонией, дезинтеграцией автономной нервной системы, расстройствами высшей нервной деятельности; 2 - гиперпродукцией гистамина, гастрина, энтерогастрина, гиперреактивностью обкладочных клеток, гипопродукцией секретина, гастрона, энтерогастрона, ГИП, простогландинов Е1 и Е2, минералкортикоидов, эстрогенов; 3- инфекция Helicobacter Pyloridis; 4- гастродуоденальная дисмоторика (гастродуоденальный рефлюкс).

!!! Смотри в практикуме весы Шея (соотношение факторов защиты и агрессии слизистой оболочки желудка) стр. 60

Активация факторов «агрессии» и снижение факторов «защиты» связано с нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности гастродуоденальной системы. Повышение активности кислотно-пептического фактора обусловлено прежде всего усилением вагусно-гастринных влияний на слизистую оболочку. Возбуждение центра блуждающего нерва происходит в результате нарушения координирующей роли коры больших полушарий на подкорковые структуры, что в свою очередь обусловлено стрессом или наблюдается в условиях висцеральной патологии. В развитии гипертонуса блуждающего нерва имеет также значение увеличение продукции АКТГ и глюкокортикоидов при пилородуоденальных язвах.

Патогенез язв тела желудка. При язвенной болезни тела желудка возникает снижение тонуса блуждающего нерва. Это происходит из-за подавления корой больших полушарий структур гипоталамо-гипофизарной области. Активации кислотно-пептических факторов не происходит, а наибольшее значение приобретают расстройства кровообращения и трофические нарушения. Продукция АКТГ и глюкокортикоидов при язвах желудка уменьшена.

Возникновению язвы желудка предшествует хронический хеликобактерный гастрит, а язвы 12-перстной кишки- хеликобактерный дуоденит. При продолжительном инфицировании слизистой оболочки развиваются атрофия и метаплазия в результате воздействия на ткани продуцируемых инфекцией цитокинов, аммиака, протеаз, и кислородных радикалов, а также токсинов, образующихся а результате иммунного воспаления.

Морфогенез язвенной болезни включает следующие стадии:

эрозия → острая язва → хроническая язва

Эрозии – это дефекты слизистой, которые не проникают за мышечную пластинку, бывают острыми и хроническими. На дне их нередко определяется солянокислый гематин. Если эрозии не эпителизируются (закрываются эпителием), дефект слизистой углубляется, дном его становится мышечный или даже серозный слой, т.е. формируется острая язва. Обычно она имеет неправильную форму, неровные, мягкие края. Слизистая оболочка в области краев отечна и гиперемирована. Дно окрашено в черный цвет из-за образования соляно-кислого гематина. Если рубцевание и эпителизация не происходит, острая язва переходит в хроническую.