Гемофилия - причины, диагностика и лечение. Наследственные заболевания у ребенка: гемофилия Гемофилия лечится

Дата Всемирного дня гемофилии — 17 апреля — приурочена ко дню рождения основателя Всемирной федерации гемофилии Фрэнка Шнайбеля .

По приблизительным оценкам, количество больных гемофилией в мире составляет 400 тысяч человек, а на территории РФ проживает около 15 тысяч больных гемофилией. Но точного количества не знает никто, так как в России нет национального регистра больных гемофилией.

Историческая справка

30 лет жизни

Гемофилия — это заболевание, связанное с плохой свёртываемостью крови. Причиной несвёртываемости становится либо дефицит, либо полное отсутствие определённых факторов свёртывания. В процесс свёртывания крови вовлечено более десятка специальных белков, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Дефицит фактора VIII называется гемофилией А, фактора IX — В.

Дефицит или дефект (в зависимости от типа и подтипа) фактора Виллебранда называется болезнью Виллебранда. Существуют и более редкие виды гемофелии, в частности, дефицит фактора VII — гипопроконвертинемия (ранее называемая гемофилией С).

Ещё до недавнего времени мало кто из больных детей доживал до зрелого возраста, средняя продолжительность жизни не превышала 30 лет. Но сегодня медицина может похвастаться современными препаратами, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность. При правильном лечении больные гемофилией могут вести полноценную жизнь: учиться, работать, создавать семьи.

Диагноз в наследство

Гемофилия — это наследственное заболевание. Гены гемофилии находятся в половой Х-хромосоме, которая передаются от деда к внуку через здоровую дочь — носительницу дефектного гена. То есть обычно болезнью страдают мужчины, женщины же выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. По статистике ВОЗ примерно один младенец мужского пола из 5000 рождается с гемофилией А, вне зависимости от национальной или расовой принадлежности.

Однако, гемофилия может появляться даже если у ребёнка в роду не было носителей генов заболевания.

Самой известной носительницей гемофилии в истории стала английская королева Виктория. Есть версия, что мутация произошла именно в генотипе, поскольку в семьях её родителей людей, страдающих гемофилией, не было. По другой версии, наличие гена гемофилии у королевы Виктории может быть объяснено тем, что её отцом был не Эдуард Август, герцог Кентский, а другой мужчина, больной гемофилией. Но исторических свидетельств в пользу этой версии не существует.

Прямой эфир. Зачем королеве Виктории медики давали хлороформ?

Английская королева передала это заболевание в «наследство» царствующими семьями Германии, Испании и России. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории, ряд внуков и правнуков, включая российского царевича Алексея Николаевича . Именно поэтому заболевание получило свои неформальные названия — «викторианская болезнь» и «царская болезнь».

Проявления, диагностика и лечение

Первые симптомы проявляются в зависимости от тяжести заболевания. Чем тяжелее гемофилия, тем раньше проявляются признаки кровоточивости.

С первых дней жизни у ребёнка проявляются гематомы на голове, возможно длительное кровотечение из пуповинного остатка. Когда ребёнок делает первые шаги, то происходят неизбежные падения и ушибы, и явным симптомом становится невозможность остановить кровотечение обычными способами.

В возрасте 1-3 лет могут начаться поражения мышц и суставов, с болезненными припухлостями, ограничением движений рук и ног.

Характерным признаком гемофилии является гемартроз — кровоизлияние в суставы, которое возникает спонтанно и без видимых причин.

Кроме этого у больных наблюдаются подкожные и межмышечные гематомы, носовые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, сильные кровотечения после удаления зубов. При этом каждое такое кровотечение может стать смертельно опасным.

Точный диагноз ставится после измерения уровня соответствующего фактора свёртывания крови. Анализ крови (коагулограмму) делают в специализированных лабораториях гематологических центров.

Болезнь на сегодняшний день неизлечима, но гемофилию можно успешно контролировать с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, выделенного из донорской крови или полученного искусственным путем.

Мифы и факты

Больной может умереть от маленькой царапины . Это не так, опасность представляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы.

Гемофилией болеют только мужчины . Это не совсем так. Женщины тоже болеют гемофилией, но крайне редко. В мире описано около 60 случаев гемофилии у девочек. По одной из версий, редкость этого заболевания среди женщин обусловлена физиологией женского организма: ежемесячная кровопотеря при плохой свёртываемости крови приводит к ранней смерти.

Больным гемофилией нельзя делать операции . Так и есть, любые оперативные вмешательства разрешаются только по жизненным показаниям и при возможности организации заместительной терапии препаратами факторов свёртывания крови. Кроме этого, больным гемофилией нельзя заниматься физкультурой и спортом, также им опасно вводить лекарственные препараты внутримышечно.

Женщина с генов гемофилии обязательно родит больного ребёнка . На самом деле это не совсем так, потому что носительницы гена гемофилии не могут спланировать рождение больного или здорового ребенка. Исключением может стать только процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но при соблюдении ряда условий. Диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности.

Многие заболевания, с которыми мы можем столкнуться в своей жизни, передаются нам вместе с генами от родителей и более отдаленных родственников. Кроме того по наследственному типу может переходить и определенная предрасположенность к тем либо иным болезням. Как показывает практика, такие недуги довольно редки, но они несут серьезную угрозу здоровью и даже жизни человека. Одним из достаточно опасных заболеваний такого типа принято считать гемофилию, которой болеют исключительно мальчики. Каким образом можно выявить эту болезнь? В чем состоит диагностика гемофилии. А также расскажем о том как наследуется гемофилия и как она передается.

В целом, гемофилию можно охарактеризовать, как склонность организма человека к продолжительным кровоизлияниям, а также к кровоточивости. При этом кровотечения у больного развиваются резко безо всяких причин, и остановить их можно лишь путем использования специальных препаратов.

Как выявляется гемофилия? Диагностика заболевания

Для постановки диагноза «гемофилия» требуется провести ряд исследований в лаборатории, которые могут точно указать на соответствующие изменения в организме. Помимо этого доктор проводит составление семейного анамнеза, что помогает определить вероятность развития недуга, и тщательно изучает клиническую картину болезни.

Что касается лабораторных методов исследования, то они включают в себя определение нескольких показателей:

Фиксацию количества факторов свертывания внутри крови;
- определение временного промежутка свертывания;
- уровень фибриногена в крови;
- протромбиновый индекс;
- тромбиновое время;
- международное нормализованное отношение;
- микст – АЧТВ;
- активированный частичный тромбопластиновый период.

Если у человека присутствует гемофилия, то наблюдается увеличение выше среднего нормального уровня таких показателей, как: время свертывания крови, АЧТВ, тромбиновое время и международное нормализованное отношение. При этом понижается уровень протромбинового индекса, однако значения микст АЧТВ, а также уровень фибриногена остаются в пределах нормы.

Основным показателем, свидетельствующим о гемофилии А либо В принято считать снижение концентрации либо адекватной активности факторов свертывания в крови. Понижение фактора VІІ происходит при гемофилии типа А, а снижение ІX наблюдается при заболевании типа В.

Развитие гемофилии можно заподозрить буквально сразу же после родов. Если у малыша подолгу не останавливается кровотечение после перерезания пуповины, а также наблюдаются гематомы на поверхности головы, ягодиц и промежности, крайне важно провести исследование на гемофилию. На сегодняшний день нет возможности предсказать такую болезнь на дородовом этапе. Все методы диагностики в пренатальном периоде отличаются сложностью, имеют противопоказания и часто не достаточно информативны. Именно поэтому крайне важную роль играет сбор семейного анамнеза еще на этапе планирования ребенка, а также проведение консультации с квалифицированным генетиком.

Как передается гемофилия?

Основная особенность гемофилии, как наследственного заболевания, состоит в том, что носителями этой патологии считаются женщины, а болеют ней исключительно мужчины. Чем же это объясняется?

Ген гемофилии рецессивный, он присутствует в так называемой Х-хромосоме. Передача его по наследству сцеплена с полом, соответственно для того чтобы он проявился, нужно присутствие пары хромосом с данной мутацией. Как известно, у женщин находится пара половых Х хромосом, а у мужчин сочетаются хромосома Х и У. Соответственно, чтобы гемофилия развилась у женщины, нужно, чтобы у нее сошлось две мутировавшие Х хромосомы, однако это совершено невозможно.

Если происходит беременность девочкой с таким генетическим набором, то уже на четвертой неделе спустя зачатия происходит выкидыш. Беременность прерывается после того, как начнется формирование собственной крови плода, материнский организм просто избавляется от ребенка, как от нежизнеспособного. Именно поэтому на свет способны появляться девочки лишь с одной мутировавшей Х хромосомой. В этом случае недуг не дает о себе знать, так как вторая Х хромосома является доминантной и подавляет рецессивную, вызывающую проблему с кровью. Таким образом, женщины могут быть лишь носителями гемофилии.

У представителей мужского пола присутствует одна Х хромосома, а У хромосома не может содержать ген данного заболевания. Соответственно, если Х хромосома является мутировавшей, то в У хромосоме нет второго доминантного гена, способно подавить патологический рецессивный. Именно поэтому, у мальчиков заболевание проявляется, и им ставят диагноз «гемофилия».

К сожалению, на сегодняшний день данный недуг не поддается излечению. Доктора способны лишь контролировать его, по возможности предупреждать осложнения и осуществлять поддерживающее лечение. С этой целью пациентам вводят специальный фактор свертывания, которого нет у них в организме. Такой фактор сейчас получают из донорской либо животной крови. Правильный подход к терапии способен сделать продолжительность жизни больного гемофилией такой же, как и у здорового человека. Однако постоянное использование донорского материала существенно увеличивает вероятность развития у пациентов СПИДа либо гепатита.

На этапе планирования ребенка всем парам настоятельно рекомендуется посещать генетика. Специалист поможет выявить возможную вероятность рождения детей с наследственными заболеваниями и даст супругам определенные рекомендации.

Гемофилия – это врожденное нарушение свертывающей системы крови. У больных гемофилией с рождения отсутствуют (или присутствуют в крайне малых количествах) специальные белки, отвечающие за свертывание крови – факторы свертывания.

Гемофилия - наследственное заболевание, которым страдают только мужчины, хотя носителями дефектного гена являются женщины. Нарушение свертываемости обусловлено недостатком ряда плазменных факторов, образующих активный тромбопластин. Чаще других отсутствует антигемофилический глобулин. Причина гемофилии – это наличие «плохой» мутации в половой Х – хромосоме.

Это значит, что в Х – хромосоме имеется определенный участок (ген), который и вызывает такую патологию. Этот измененный ген Х – хромосомы и есть собственно мутация (рецессивная). В связи с тем, что мутация находится в хромосоме, гемофилия передается по наследству, то есть от родителей к детям.

Склонность человеческого организма к длительным кровоизлияниям и кровоточивости носит название гемофилия и относится это заболевание к группе геморрагических диатезов (от «геморрагия» - кровотечение и «диатез» - предрасположенность). Кровотечения при гемофилии возникают совершенно спонтанно, без всякой видимой причины и их трудно остановить при помощи обычных средств.

Ген гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

Как наследуется ген гемофилии?

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70% пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови - образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Гемофилия типа А и В

Есть несколько типов гемофилии, но самыми распространенными являются

• Гемофилия А – недостаток фактора VIII
• Гемофилия В – недостаток фактора IX

По данным статистики, 1 ребенок из 10 000 рождается с гемофилией А, гемофилия В встречается в 6 раз реже. Примерно в 1/3 семей гемофилия обнаруживается впервые.

Гемофилия А является рецессивной мутацией в хромосоме X. Таким образом, гемофилия типа А обусловлена генетическим дефектом. Гемофилия в этом случае возникает в результате отсутствием в крови антигемофильного глобулина (дефектный фактор крови VIII). Антигемофильный глобулин - это необходимый для нормальной жизнедеятельности белок. Гемофилию А можно назвать классической, поскольку гемофилия этого типа встречается гораздо чаще других и наблюдается в 80-85% случаев от всех заболеваний гемофилией.

Гемофилия B представляет собой рецессивная мутация в X-хромосоме. Гемофилия типа В обусловлена наличием дефектного фактора крови IX., при этом типе гемофилии нарушается образование вторичной коагуляционной пробки.

Признаки гемофилии

Заболевание проявляется в детстве длительными кровотечениями при незначительных повреждениях. Могут возникать носовые кровотечения, гематурия - кровь в моче, большие кровоизлияния, гемартрозы - кровь в полости сустава. Основные признаки гемофилии: удлинение времени свертывания, укорочение протромбинового времени.

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся симптомы гемофилии. Тем не менее, у каждого больного болезнь может иметь индивидуальные черты.

Лечение гемофилии

Основной метод лечения гемофилии - заместительная терапия.

В настоящее время с этой целью используют концентраты VIII и IX факторов свёртывания крови. Дозы концентратов зависят от уровня VIII или IX фактора у каждого больного, вида кровотечения. При гемофилии А наиболее широко применяется концентрированный препарат антигемофильного глобулина - криопреципитат, который готовят из свежезамороженной плазмы крови человека. Для лечения больных гемофилией В применяют комплексный препарат PPSB, содержащий факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (компонент тромбопластина плазмы) и X (Стюарта-Прауэр).

Все антигемофильные препараты вводят внутривенно струйно, сразу же после их расконсервирования. Учитывая период полураспада фактора VIII (8-12 ч) антигемофильные препараты при гемофилии А вводят 2 раза в сутки, а при гемофилии В (период полураспада фактора IX 18-24 ч) - 1 раз в сутки. При кровоизлияниях в сустав в острый период необходимы полный покой, кратковременная (3-5 дней) иммобилизация конечности в физиологическом положении. При массивном кровоизлиянии рекомендуют незамедлительно провести пункцию сустава с аспирацией крови и введением в полость сустава гидрокортизона. В дальнейшем показаны лёгкий массаж мышц поражённой конечности, осторожное применение физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. В случае развития анкилоза показана хирургическая коррекция.

Интенсивная заместительно-трансфузионная терапия у больных гемофилией может привести к изоиммунизации, развитию ингибиторной гемофилии. Появление ингибиторов против факторов VIII и IX свёртывания крови осложняет лечение, поскольку ингибитор нейтрализует вводимый антигемофильный фактор, и обычная заместительная терапия оказывается неэффективной.

В этих случаях назначают плазмаферез, иммунодепрессанты. Однако положительный эффект возникает не у всех больных. К осложнениям гемостатической терапии при использовании криопреципитата и других средств также относят инфицирование ВИЧ-инфекцией, гепатитами с парентеральным путём передачи, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями.

Болезнь гемофилия крайне опасна, особенно в детском и юношеском возрасте, когда зачастую еще не поставлен правильный диагноз и без мер медицинской поддержки существует реальный риск летального исхода. Своевременность обращения к врачу при заболевании гемофилией в детском возрасте является мерилом благоприятного течения и стабилизации состояния организма ребенка.

Профилактика кровотечений при гемофилии

Медицинский работник, наблюдающий больного гемофилией, должен подробно инструктировать его (а чаще родителей больного ребенка) о режиме всей жизни - играх, учебе, занятиях физкультурой. Он должен помочь в выборе будущей наиболее подходящей профессии, не связанной с возможностью получения травм и чрезмерными физическими напряжениями.

Во всех этих рекомендациях нужно найти «золотую середину» - неограниченно свободный режим создает опасность травматических повреждений и тяжелых кровотечений; с другой стороны, чрезмерные ограничения вызывают задержку в развитии ребенка, травмируют его психику, внушают ему мысль о собственной неполноценности.

Больные гемофилией должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Каждому выдается специальная «книжка больного гемофилией», в которой указываются группа крови, резус-принадлежность, форма гемофилии, ее тяжесть, рекомендации на случай обострения. Этот документ необходимо всегда иметь при себе, чтобы в случае внезапного осложнения медик, к которому попадает больной, мог быстро оказать ему необходимую помощь.

С другой стороны, все медицинские работники при оказании экстренной помощи при травмах и кровотечениях должны постоянно помнить о возможности наличия у больного гемофилии. Настораживающими симптомами в этом отношении являются деформации суставов, в частности, коленных и локтевых, тугоподвижность и контрактуры в них, «синяки» на теле.

При малейшем подозрении на гемофилию нужно собрать подробный анамнез о кровотечениях в прошлом у самого больного и его родственников. В случае обоснованного подозрения на гемофилию больного, получившего травму или с начавшимся кровотечением, следует направить в стационар. Там диагноз гемофилии будет или окончательно установлен, или отвергнут. Амбулаторное лечение или лечение на дому в таких случаях противопоказано.

Диагностика гемофилии

Значительную помощь в диагностике гемофилии оказывает выявление характера наследования. Наличие сцепленного с полом геморрагического диатеза является убедительным доказательством наличия в семье гемофилии. Этот тип наследования характерен как для гемофилии А, так и для гемофилии В (дефицит фактора IX), которые могут быть дифференцированы ли с помощью лабораторного исследования.

Тесты, характеризующие тромбоцитарное звено гемостаза: количество тромбоцитов, длительность кровотечения и адгезивно-агрегационные показатели у больных гемофилией в пределах нормы.

Характерными лабораторными признаками гемофилии являются нарушения показателей, оценивающих внутренний путь активации свертывания крови, а именно: увеличение времени свертывания венозной крови (может быть в пределах нормы при активности фактора VIII или IX выше 15 %), увеличение АПТВ наряду с нормальными показателями протромбинового и тромбинового времени.

Снижение коагуляционной активности фактора VIII или IX является решающим критерием для диагностики и дифференциации гемофилии А или В.

Дифференциальная диагностика

Гемофилию А, особенно умеренно выраженные формы заболевания, следует дифференцировать с болезнью Виллебранда, для которой также характерно снижение активности фактора VIII, но при этом наблюдаются увеличение времени кровотечения, нарушение агрегации тромбоцитов с ристомицином, что связано с дефицитом или качественным дефектом фактора Виллебранда.

Степени тяжести гемофилии

Специалисты выделяют три степени тяжести гемофилии, которые определяются в зависимости от уровня активности дефицитного фактора свертываемости крови. Его высчитывают в процентах, ориентируясь на среднюю обычную активность свертывания, взятую за 100%.

Вопросы и ответы по теме "Гемофилия"

Вопрос: Здравствуйте, у меня есть подозрение что мой сын гемофилик. У него появились два синяка черного цвета и твердые по всему диаметру. Какие синяки у гемофиликов?

Ответ: Здравствуйте! Синяки на теле могут образовываться при многих заболеваниях, в том числе и при гемофилии. Однако, при наличии одних только синяков точный диагноз установить невозможно. Для того чтобы исключить наличие гемофилии нужно провести соответствующие лабораторные исследования крови.

Вопрос: Скажите, какие обезбаливающие можно применять при гемофилии?

Ответ: Если возникает сильная боль связанная с кровоизлиянием, то в первую очередь необходимо вводить препараты концентрата фактора VIII (при гемофилии А) из расчёта 30-40 единиц на 1 кг массы тела. Частота введений должна составлять 2 раза в сутки. Длительность - до полного рассасывания гематомы или гемартроза. Из доступных обезболивающих препаратов наиболее выраженный эффект будет у таких препаратов как трамадол, налбуфин, акупан. Их нужно вводить подкожно или внутривенно. Обезболивающий эффект будет усиливаться при их комбинировании с баралгином, димедролом, сибазоном. При болях средней интенсивности будут помогать препараты содержащие кодеин - солпадеин и ему подобные. При болях в суставах, на фоне заместительной терапии препаратом фактора (!), допустимо принимать короткими курсами (до 3-5 дней) нестероидные противовоспалительные препараты - целебрекс, адвил, индометацин, вольтарен, диклофенак. Предпочтение желательно отдавать препаратам произведенным в европейских странах или США. Однако, лучше если обезболивающий препарат будет назначен Вам опытным врачем!

Вопрос: У меня сын 2 года болен гемофилией. Где и как можно проверить на носительство дочку, ей 5 лет?

Ответ: Есть 2 способа проверить: 1. Определить активность (уровень) фактора VIII у предполагаемого носителя. Если активность фактора будет снижена наполовину, можно предполагать носительство. Но, если фактор будет в норме, это не доказывает на 100% отсутствие носительства. 2. Более надежный метод - генетический. Этим способом можно определить наличие мутации гена, который отвечает за фактор VIII.

Вопрос: У моей матери есть сводный брат (разные отцы), который болен гемофилией. Являюсь ли я носителем данного гена?

Ответ: Есть вероятность, что Вы можете быть носителем гемофилии так как носителем была Ваша бабушка, которая с вероятностью около 1:4 могла передать ген Вашей матери. Если это произошло, то вероятность того, что Вы носитель также 1:4.

Вопрос: Я носительница гена-гемофилии. Хочу родить. Если делать ЭКО, то мне пересадят только женские эмбрионы. Нет гарантии, что они приживутся. Сколько попыток подсадок эмбриона можно делатть за год? Если буду беременеть естесвенным путем, то слышала, что на 8-9 неделях мне введут длинную тонкую иглу. Если будет мальчик-гемофилик, то аборт. Далее востановление организма, опять попытка. Через сколько после аборта можно опять беременеть? Что вообще меньше искалечит мой организм? ЭКО или возможные аборты? У меня отрицательный резус. Мне 30 лет. Было 2 беременности, одна замерзшая, вторая - роды (самостоятельные).

– наследственная патология системы гемостаза, в основе которой лежит снижение или нарушение синтеза VIII, IX или XI факторов свертывания крови. Специфическим проявлением гемофилии служит склонность больного к различным кровотечениям: гемартрозам, внутримышечным и забрюшинным гематомам, гематурии, желудочно-кишечным кровотечениям, длительным кровотечениям при операциях и травмах и др. В диагностике гемофилии первостепенное значение имеет генетическое консультирование, определение уровня активности факторов свертываемости, ДНК-исследование, анализ коагулограммы. Лечение гемофилии предполагает проведение заместительной терапии: трансфузии гемоконцентратов с факторами свертывания VIII или IX, свежезамороженной плазмы, антигемофильного глобулина и др.

Общие сведения

Гемофилия – заболевание из группы наследственных коагулопатий, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола. Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы : геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия , болезнь Гланцмана т. п.

Причины гемофилии

Гены, обусловливающие развитие гемофилии, сцеплены с половой Х-хромосомой, поэтому заболевание наследуется по рецессивному признаку по женской линии. Наследственной гемофилией болеют практически исключительно лица мужского пола. Женщины являются проводниками (кондукторами, носителями) гена гемофилии, передающими заболевание части своих сыновей.

У здорового мужчины и женщины-кондуктора с одинаковой вероятностью могут родиться как больные, так и здоровые сыновья. От брака мужчины, больного гемофилией со здоровой женщиной рождаются здоровые сыновья или дочери-кондукторы. Описаны единичные случаи гемофилии у девочек, рожденных от матери-носителя и больного гемофилией отца.

Врожденная гемофилия встречается почти у 70 % пациентов. В этом случае наследуется форма и тяжесть гемофилии. Около 30% наблюдений приходится на спорадические формы гемофилии, связанные с мутацией в локусе, кодирующем синтез плазменных факторов свертывания крови на Х-хромосоме. В дальнейшем такая спонтанная форма гемофилии становится наследственной.

Свертываемость крови, или гемостаз, служит важнейшей защитной реакцией организма. Активизация системы гемостаза происходит в случае повреждения сосудов и начала кровотечения. Свертываемость крови обеспечивается тромбоцитами и особыми веществами – плазменными факторами. При дефиците того или иного фактора свертывания своевременный и адекватный гемостаз становится невозможным. При гемофилии в связи с дефицитом VIII, IX или других факторов нарушается первая фаза свертывания крови - образование тромбопластина. При этом увеличивается время свертывания крови; иногда кровотечение не останавливается в течение нескольких часов.

Классификация гемофилии

В зависимости от дефицита того или иного фактора свертываемости крови, различают гемофилию А (классическую), В (болезнь Кристмаса), С и др.

• Классическая гемофилия составляет подавляющее большинство (около 85%) случаев синдрома и связана с дефицитом VIII фактора свертывания (антигемофильного глобулина), приводящим к нарушению образование активной тромбокиназы.
• При гемофилии В , составляющей 13% случаев заболевания, имеет место недостаток IX фактора (плазменного компонента тромбопластина, фактора Кристмаса), также участвующего в образовании активной тромбокиназы в I фазе свертывания крови.
• встречается с частотой 1-2% и обусловлена недостаточностью XI фактора свертывания крови (предшественника тромбопластина). На остальные разновидности гемофилии приходится менее 0,5% случаев; при этом может отмечаться дефицит различных плазменных факторов: V (парагемофилия), VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта – Прауэр) и др.

Тяжесть клинического течения гемофилии зависит от степени недостаточности коагуляционной активности плазменных факторов свертывания крови.

• При гемофилии тяжелой степени уровень недостающего фактора составляет до 1%, что сопровождается развитием тяжелого геморрагического синдрома уже в раннем детском возрасте. У ребенка с тяжелой гемофилией возникают частые спонтанные и посттравматические кровоизлияния в мышцы, суставы, внутренние органы. Сразу после рождения ребенка могут обнаруживаться кефалогематомы, длительные кровотечения из пуповинного отростка, мелена; позднее - продолжительные кровотечения, связанные с прорезыванием и сменой молочных зубов.
• При среднетяжелой степени гемофилии у ребенка уровень плазменного фактора составляет 1-5%. Заболевание развивается в дошкольном возрасте; геморрагический синдром выражен умеренно, отмечаются кровоизлияния в мышцы и суставы, гематурия. Обострения случаются 2-3 раза в год.
• Легкая форма гемофилии характеризуется уровнем фактора выше 5%. Дебют заболевания возникает в школьном возрасте, часто в связи с травмами или операциями. Кровотечения более редкие и менее интенсивные.

Симптомы гемофилии

У новорожденных детей признаками гемофилии могут служить длительное кровотечение из культи пуповины, подкожные гематомы , кефалогематомы . Кровотечения у детей первого года жизни могут быть связаны с прорезыванием зубов , оперативными вмешательствами (инцизией уздечки языка , циркумцизио). Острые края молочных зубов могут стать причиной прикусывания языка, губ, щек и кровотечений из слизистых оболочек полости рта. Однако в грудном возрасте гемофилия дебютирует редко в связи с тем, что материнском молоке содержится достаточное количество активной тромбокиназы.

Вероятность посттравматических кровотечений значительно возрастает, когда ребенок с гемофилией начинает вставать и ходить. Для детей после года характерны носовые кровотечения , подкожные и межмышечные гематомы, кровоизлияния в крупные суставы. Обострения геморрагического диатеза случаются после перенесенных инфекций (ОРВИ , ветрянки , краснухи , кори , гриппа и др.) вследствие нарушения проницаемости сосудов. В этом случае нередко возникают самопроизвольные диапедезные геморрагии. Ввиду постоянных и длительных кровотечений у детей с гемофилией имеется анемия различной степени выраженности.

По степени убывания частоты кровоизлияния при гемофилии распределяются следующим образом: гемартрозы (70-80%), гематомы (10-20%), гематурия (14-20%), желудочно-кишечные кровотечения (8%), кровоизлияния в ЦНС (5%).

Гемартрозы являются наиболее частым и специфическим проявлением гемофилии. Первые внутрисуставные кровоизлияния у детей с гемофилией случаются в возрасте 1-8 лет после ушибов, травм или спонтанно. При гемартрозе выражен болевой синдром, отмечается увеличение сустава в объеме, гиперемия и гипертермия кожи над ним. Рецидивирующие гемартрозы приводят к развитию хронического синовита , деформирующего остеоартроза и контрактур. Деформирующий остеоартроз приводит к нарушению динамики опорно-двигательного аппарата в целом (искривлению позвоночника и таза, гипотрофии мышц, остеопорозу , вальгусной деформации стопы и др.) и к наступлению инвалидности уже в детском возрасте.

При гемофилии часто возникают кровоизлияния в мягкие ткани – подкожную клетчатку и мышцы. У детей обнаруживаются непроходящие синяки на туловище и конечностях, часто возникают глубокие межмышечные гематомы. Такие гематомы склонны к распространению, поскольку излившаяся кровь не сворачивается и, проникая вдоль фасций, инфильтрирует ткани. Обширные и напряженные гематомы могут сдавливать крупные артерии и периферические нервные стволы, вызывая интенсивные боли, паралич, атрофию мышц или гангрену .

Довольно часто при гемофилии возникают кровотечения из десен, носа, почек, органов ЖКТ. Кровотечение может быть инициировано любыми медицинскими манипуляциями (внутримышечной инъекцией, экстракцией зуба , тонзиллэктомией и др.). Крайне опасными для ребенка с гемофилией являются кровотечения из зева и носоглотки, поскольку могут привести к обструкции дыхательных путей и потребовать экстренной трахеостомии . Кровоизлияния в мозговые оболочки и головной мозг приводят к тяжелым поражениям ЦНС или летальному исходу.

Гематурия при гемофилии может возникать самопроизвольно или вследствие травм поясничной области. При этом отмечаются дизурические явления, при образовании кровяных сгустков в мочевыводящих путях - приступы почечной колики . У больных с гемофилией нередко обнаруживаются пиелоэктазия, гидронефроз , пиелонефрит .

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с гемофилией могут быть связаны с приемом НПВС и др. лекарств, с обострением латентного течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки , эрозивным гастритом , геморроем . При кровоизлияниях в брыжейку и сальник развивается картина острого живота, требующая дифференциальной диагностики с острым аппендицитом , кишечной непроходимостью и др.

Характерным признаком гемофилии является отсроченный характер кровотечения, которое обычно развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, иногда спустя 6-12 и более часов.

Диагностика гемофилии

Диагностика гемофилии проводится при участии ряда специалистов: неонатолога , педиатра , генетика, гематолога. При наличии у ребенка сопутствующей патологии или осложнений основного заболевания проводятся консультации детского гастроэнтеролога , детского травматолога-ортопеда , детского отоларинголога , детского невролога и др.

Супружеские пары, находящиеся в группе риска по рождению ребенка с гемофилией, должны пройти медико-генетическое консультирование еще на этапе планирования беременности. Выявить носительство дефектного гена позволяет анализ генеалогических данных и молекулярно-генетическое исследование. Возможно проведение пренатальной диагностики гемофилии с помощью биопсии хориона или амниоцентеза и исследования ДНК клеточного материала.

После рождения ребенка диагноз гемофилии подтверждается с помощью лабораторных исследований гемостаза. Основные изменения показателей коагулограммы при гемофилии представлены увеличением времени свертывания крови, АЧТВ, тромбинового времени, МНО, времени рекальцификации; уменьшением ПТИ и др. Решающее значение при диагностике формы гемофилии принадлежит определению снижения прокоагулянтной активности одного из факторов свертывания ниже 50%.

При гемартрозах ребенку с гемофилией проводится рентгенография суставов; при внутренних кровотечениях и забрюшинных гематомах – УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства; при гематурии – общий анализ мочи и УЗИ почек и т. д.

Лечение гемофилии

При гемофилии полное избавление от заболевания невозможно, поэтому основу лечения составляет заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX факторов свертывания крови. Необходимая доза концентрата определяется степенью выраженности гемофилии, тяжестью и видом кровотечения.

В лечении гемофилии выделяют два направления – профилактические и «по требованию», в период проявлений геморрагического синдрома. Профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови показано пациентам с тяжелой формой гемофилии и проводится 2-3 раза в неделю для предупреждения развития гемофилической артропатии и прочих кровотечений. При развитии геморрагического синдрома требуются повторные трансфузии препарата. Дополнительно используются свежезамороженная плазма, эритромасса, гемостатики. Все инвазивные вмешательства у больных с гемофилией (наложение швов, удаление зубов, любые операции) проводятся под прикрытием гемостатической терапии.

При незначительных наружных кровотечениях (порезах, кровотечениях из полости носа и рта) может использоваться гемостатическая губка, наложение давящей повязки, обработка раны тромбином. При неосложненном кровоизлиянии ребенку необходим полный покой, холод, иммобилизация больного сустава гипсовой лонгетой , в дальнейшем – УВЧ , электрофорез , ЛФК , легкий массаж . Больным с гемофилией рекомендуется диета, обогащенная витаминами А, В, С, D, солями кальция и фосфора.

Профилактика предполагает проведение медико-генетического консультирования супружеских пар, имеющих отягощенный семейный анамнез по гемофилии. Дети, больные гемофилией, всегда должны иметь при себе специальный паспорт, где указан тип заболевания, группа крови и Rh-принадлежность. Им показан охранительный режим, профилактика травм; диспансерное наблюдение педиатра, гематолога, детского стоматолога, детского ортопеда и др. специалистов; наблюдение в условиях специализированного гемофильного центра.

Гемофилия представляет собой группу наследственных генетических нарушений, которые мешают организму в контролировании процесса свертываемости крови, который используется для остановки кровотечения при разрыве кровеносного сосуда. Гемофилия A (дефицит фактора свертывания VIII) – это наиболее распространенная форма заболевания, присутствующая примерно у 15000-10000 новорожденных мальчиков. Гемофилия B (дефицит фактора IX) происходит примерно у 1 из почти 20000-34000 новорожденных мальчиков.

Как и другие рецессивные сцепленные с полом X-хромосомные нарушения, гемофилия с большей вероятностью развивается у мужчин, чем у женщин. Это связано с тем, что у женщин две Х-хромосомы , тогда как у мужчин только одна, так что дефектный ген гарантированно проявится у любого мужчины, который несет его. Так как у женщин две Х-хромосомы и это расстройство встречается среди них редко, вероятность того, что у женщины будет две дефектных копии гена, низка, так они являются почти исключительно бессимптомными носителями расстройства . Женщины-носители могут получить по наследству дефектный ген от одного из родителей, или это может быть новой мутацией. Хотя гемофилия может быть у женщины, это необычно. Дочери, родившиеся от мужчины с расстройством типа А или В и женщины-носителя, будут иметь гемофилию. Однако не сцепленная с полом гемофилия С, обусловленная дефицитом фактора коагулянта XI, которая может повлиять на оба пола, встречается чаще у евреев ашкенази (из Восточной Европы), но редко встречается в других группах населения.

У людей с гемофилией понижен уровень фактора свертывания плазмы крови или имеются нарушения деятельности факторов, необходимых для нормального процесса свертывания. Таким образом, при травме кровеносного сосуда образуется временная корка, а отсутствующие факторы свертывания предотвращают образование фибрина, нужного для сохранения кровяного сгустка. У людей с этим нарушением кровотечение не сильнее, чем у людей без него, но длиться оно может дольше. При серьезной степени недуга даже незначительная травма может привести к потере крови в течение долгих дней или недель, которая иногда может не прекратиться. В таких участках, как мозг или внутри суставов, это может быть фатальным или лишить сил надолго.

Признаки и симптомы гемофилии

Тяжесть характерных симптомов варьируется. В целом симптомы – это внутренние или наружные кровотечения. В случае более тяжелой формы гемофилии больные страдают от более тяжелых и более частых кровоизлияний, в то время как люди с легкой формой гемофилии чаще сталкиваются с незначительными симптомами, помимо случаев после хирургического вмешательства или серьезной травмы . Больные умеренной гемофилией имеют различные симптомы, проявляющиеся в диапазоне между тяжелыми и легкими формами.

Для больных гемофилией А и В характерны спонтанные кровотечения, нормальное время кровотечения, нормальный протромбиновое время, нормальное тромбиновое время, но длительное частичное тромбопластиновое время. У больных с тяжелой степень и некоторых больных с умеренной степенью заболевания часто бывают случаи внутреннего кровотечения. Наиболее характерный тип внутреннего кровотечения – это кровотечение из суставов, когда кровь поступает в суставные пространства. Это наиболее распространено при тяжелой гемофилии и может происходить спонтанно, то есть без явной травмы. При отсутствии своевременного лечения кровотечения в суставах могут привести к постоянному повреждению и деформации суставов. Кровотечение в мягких тканях, таких как мышцы и подкожные ткани , не столь серьезное, но может стать причиной повреждения и требует лечения.

У детей с легкой и умеренной гемофилией могут появляться какие-либо признаки или симптомы при рождении, в особенности, если им не делают обрезание . Первые симптомы у педиатрических больных – частые и обширные синяки и гематомы от частых ударов и падений, когда они учатся ходить. Возможны отеки и синяки от кровотечения в суставах, мягких тканях и мышцах. У детей с легкой формой гемофилии заметные симптомы могут не возникать на протяжении многих лет. Часто первым признаком у больных очень легкой гемофилией является обильное кровотечение после стоматологической процедуры, аварии или операции . Женщины, являющиеся носителями, как правило, имеют достаточно факторов свертывания из их одного нормального гена, которые препятствуют серьезным проблемам с кровотечением, хотя у некоторых могут быть признаки легкой гемофилии.

Видео о гемофилии

Осложнения

Тяжелые осложнения намного чаще встречаются у тяжелых и среднетяжелых больных. Осложнения могут появиться в связи с непосредственно болезнью или ее лечением:

• Глубокое внутреннее кровотечение, например, глубоко в мышцах, что приводит к отеку, онемению или боли в конечности.
• Повреждение хряща от гемартроза (гемофилическая артропатия), возможно, с сильной болью, деформацией и даже разрушением суставной структуры и развитием тяжелого артрита.
• Инфекции, передающиеся при переливании крови, которое делают в качестве метода лечения.
• Побочные реакции на лечение фактора свертывания, в том числе развитие иммунного ингибитора, который делает замену фактором не столь эффективной.
• Внутричерепное кровоизлияние представляет собой серьезное состояние, требующее неотложной медицинской помощи, вызванное нарастанием давления внутри черепа. Из-за этого возможны такие осложнения, как дезориентация, тошнота , потеря сознания, повреждение головного мозга и смерть .

Гемофилическая артропатия характеризуется пролиферативным синовитом и разрушением хрящевой структуры. Без раннего дренажа внутрисуставного кровотечения это может вызвать апоптоз хондроцитов и влияет на синтез протеогликанов. Гипертрофированная и хрупкая синовиальная подкладка в попытке устранения избытка крови может с большей вероятностью снова начать кровоточить, что приводит к порочному кругу гемартроза-синовита-гемартроза. Кроме того, осаждение железа в синовиальной оболочке может вызвать воспалительную реакцию, активирующую иммунную систему и стимулирующую ангиогенез, приводя к разрушению хряща и кости.

Вероятная продолжительность жизни

Как и большинство аспектов этого генетического нарушения, продолжительность жизни зависит от степени его тяжести и соответствующего лечения. У больных с тяжелой формой, которые не получают адекватного лечения, продолжительность жизни значительно сокращается, и зачастую им не удается достигнуть зрелости. До 1960-х, когда доступным стало эффективное лечение, средняя продолжительность жизни составляла всего 11 лет. К 1980-м средняя продолжительность жизни больного гемофилией при соответствующем лечении составила уже 50-60 лет. В наши дни при соответствующем лечении мужчины с гемофилией, как правило, имеют почти нормальное качество жизни со средней ее продолжительностью короче почти на 10 лет по сравнению со здоровыми мужчинами.

С 1980-х основная ведущая причина смерти людей с тяжелой формой нарушения сместилась от кровоизлияния к ВИЧ/СПИД , приобретенному через лечение зараженными продуктами крови. Вторая ведущая причина смерти, связанная с тяжелыми осложнениями гемофилии, это внутричерепное кровотечение, которое сегодня повинно в трети всех случаев смерти людей с гемофилией. Две других основных причины смерти – это инфекции гепатита, обуславливающие цирроз печени и обструкцию воздуха или потока крови из-за кровоизлияния в мягкие ткани.

Причины

• Гемофилия A – рецессивное Х-связанное генетическое заболевание с отсутствием функционального фактора свертывания VIII и представляет 80% случаев гемофилии.
• Гемофилия B – рецессивное Х-связанное генетическое заболевание с отсутствием функционального фактора свертывания IX. Она включает около 20% случаев гемофилии.
• Гемофилия С – аутосомное генетическое заболевание (то есть не Х-связанное) с отсутствием функционального фактора свертывания XI. Гемофилия С не полностью рецессивная, так как гетерозиготные лица также сталкивается с усиленным кровотечением.

Генетика

У женщин есть две Х-хромосомы, у мужчин есть одна X-хромосома и одна Y-хромосома. Поскольку мутации, вызывающие болезнь, связаны с Х-хромосомой, женщина с дефектом на одной из Х-хромосом не может заболеть, так как эквивалентная аллель на ее другой хромосоме должна экспрессировать себя, чтобы производить необходимые факторы свертывания крови, в результате инактивации Х. Тем не менее, Y-хромосома у мужчин не имеет ген для факторов VIII или IX. При отсутствии генов, ответственных за производство фактора VIII или фактора IX, присутствующего на мужской X-хромосоме, на Y-хромосоме нет эквивалента, чтобы отменить его, поэтому дефицитный ген не маскируется, следовательно, будет развиваться болезнь.

Так как мужчина наследует свою единственную X-хромосому от матери, сын здоровой женщины, несущей дефицитный ген, получает от нее 50% шанс унаследовать этот ген и с ним заболевание. Если его мать поражена гемофилией, он получает 100% шанс заболеть гемофилией. В отличие от этого, чтобы женщина унаследовала болезнь, она должна иметь две дефицитных X-хромосомы, одну от ее матери и другую от отца (который, следовательно, должен сам болеть гемофилией). Следовательно, гемофилия гораздо более распространена среди мужчин, чем среди женщин. Тем не менее, женщина-носитель может заболеть легкой гемофилией из-за лионизации (инактивации) Х-хромосом. Дочери с гемофилией встречаются чаще, чем когда-то, так как улучшенные методы лечения болезни позволили выжить большему числу мужчин с гемофилией, чтобы дожить до взрослого возраста и стать родителями. У взрослых женщин могут быть меноррагии (тяжелые менструации) в связи с тенденцией к кровотечению. Модель наследования перекрестного типы. Этот тип модели проявляется также в цветовой слепоте.

Являющаяся носителем мать имеет 50% шанс передачи неисправной X-хромосомы своей дочери, в то время как пострадавший отец всегда будет передавать пораженный ген своим дочерям. Сын не может унаследовать дефектный ген от отца. Это рецессивный признак и может быть передан, если случаи являются более серьезные с носителями.

Как и при всех генетических нарушениях, человек также может не наследовать его, а приобрести самопроизвольно из-за новой мутации в одной из родительских гамет. Спонтанные мутации составляют почти 33% всех случаев гемофилии А. Приблизительно 30% случаев гемофилии B являются результатом спонтанной мутации генов.

Если женщина рожает ребенка с гемофилией, значит, она является носителем для расстройства крови или оно было результатом спонтанной мутации. До современного прямого тестирования ДНК, однако, не было возможности определить, была ли женщина, рожавшая только здоровых детей, носителем или нет. Как правило, чем больше здоровых сыновей она рожала, тем выше была вероятность, что она не являлась носителем.

Если мужчина страдает заболеванием и у него появляются дети с женщиной, которая носителем не является, его дочери станут носителями гемофилии. Однако его сыновья не будут поражены этим заболеванием. Заболевание связано с Х-хромосомой и отец не может передать через Y-хромосому гемофилию. Для мужчин с расстройством меньше вероятность передать ген своим детям, чем для женщин-носителей, хотя все они дочери будут носителями, а все сыновья не будут иметь гемофилию (если мать не является носителем).

Тяжесть

Каждый тип гемофилии вызывают многочисленные различные мутации. Из-за различий в изменениях вовлеченных генов люди с гемофилией часто имеют некоторый уровень активного фактора свертывания. Лиц с менее 1% активного фактора классифицируют как имеющих тяжелую форму гемофилии, людей с 1-5% активного фактора – как имеющих умеренную форму, а людей с 5-40% нормального уровня – как имеющих легкую форму расстройства.

Диагностика

Гемофилию A может имитировать болезнь Виллебранда:

• может существенно повлиять на 1 из 10000 человек.
• тип 2А, при котором снижение уровня фактора фон Виллебранда может привести к преждевременному протеолизу фактора VIII. В отличие от гемофилии, для болезни Виллебранда типа 2А характерно наследование по аутосомно-доминантному типу.
• протеолиз фактора VIII. В отличие от гемофилии, болезнь Виллебранда типа 3 наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

К тому же, в тяжелых случаях дефицита витамина K могут появиться симптомы, подобные гемофилии. Это связано с тем, что витамин К необходим для человеческого организма , чтобы производить несколько факторов свертывания белка. Дефицит этого витамина редко бывает у взрослых и детей старшего возраста, но у новорожденных встречается. Младенцы рождаются с естественно пониженным уровнем витамина K, и еще не имеют симбиотическую флору кишечника для правильного синтеза собственного витамина К. Проблемы кровотечения в связи с дефицитом витамина K у младенцев, известны как «геморрагическая болезнь новорожденных», поэтому, чтобы избежать этого осложнения, новорожденным обычно вводят добавки с витамином К.

Лечение гемофилии

Хотя никакого лечения для больных гемофилией нет, ее можно контролировать при помощи регулярных вливаний недостающего фактора свертывания, т.е. фактора VIII при типе А или фактора IX при типе В. Фактор на замену может быть выделенным из человеческой сыворотки крови, рекомбинантным или комбинацией двух. У некоторых больных развиваются антитела (ингибиторы) против заменяемых факторов, которые вводятся им, так что количество фактора должно быть увеличено или следует вводить животные продукты , например, свиной фактор VIII.

Если человек становится невосприимчивым к замене фактора свертывания в результате циркулирующих ингибиторов, это может быть частично преодолено с помощью рекомбинантного человеческого фактора VII (NovoSeven), который во многих странах зарегистрирован по этому показанию.

В начале 2008 г. FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) одобрило анти-гемофилический фактор Xyntha (Wyeth), продукт генной инженерии из генов клеток яичника китайского хомячка. С 1993 г. доступными стали (д-р Мария Нугент) рекомбинантные препараты факторов (которые, как правило, культивируют в клетках тканевых культур яичника китайского хомячка (СНО) и включают небольшое количество, если какие-либо, продуктов плазмы человека), которые широко использовались в более богатых западных странах. В то время как рекомбинантные препараты факторов свертывания отличаются более высокой чистотой и безопасностью, они, как концентрат, чрезвычайно дороги, и, как правило, не доступны в развивающихся странах. В этих странах во многих случаях продукты факторов любого рода трудно получить.

В западных странах общие стандарты ухода делятся на две категории: профилактика или лечение по необходимости. Профилактика включает регулярное вливание фактора свертывания, чтобы сохранить достаточно высокий уровень свертывания и предотвратить спонтанные эпизоды кровотечения. Лечение по необходимости включает обработку кровотечений, когда они возникают. В 2007 г. в издании New England Journal of Medicine были опубликованы результаты клинического испытания по сравнению метода лечения по требованию мальчиков (<30 месяцев) с гемофилией А и профилактического лечения (настои 25 МЕ/кг массы тела фактора VIII через день) по отношению к его действию на профилактику заболеваний суставов. Когда мальчики достигли 6-летнего возраста, 93% из группы профилактики и 55% из группы эпизодической терапии имели нормальный индекс структуры суставов на МРТ. Профилактическое лечение, однако, привело к средним издержкам 300 тыс. долларов США в год. Автор редакционной статьи, опубликованной в том же номере в NEJM, поддержал идею, что профилактическое лечение не только более эффективно, чем лечение по необходимости, но также предполагает, что начало лечения после первого серьезного кровоизлияния, связанного с суставами, может быть более экономически эффективным, чем ожидание фиксированного возраста для начала. Это исследование привело к первому (октябрь 2008 г.) одобрению FDA маркировки любого продукта фактора VIII, который будет использоваться в профилактических целях. Вследствие этого, продукт фактора, использованный в исследовании (когенат компании Bayer), теперь маркируется для применения в профилактике кровотечений, что повышает вероятность, что страховые компании в США будут возмещать потребителям, которые по предписанию врача используют этот продукт в профилактических целях. Несмотря на то, что когенат был только недавно утвержден для такого использования в США, он и другие препараты факторов были хорошо изучены и часто применяются для лечения гемофилии в профилактических целях для предотвращения кровотечений, особенно в суставах.

Генная терапия

10 декабря 2011 г. группа британских и американских исследователей сообщила об успешном исходе лечения гемофилии B, используя генную терапию. Исследователи вставили ген F9 в аденоассоциированный вирус-8 вектор, который имеет склонность к печени, где производится фактор 9, и остается вне хромосом, чтобы не нарушить другие гены. Трансдуцированный вирус вводили внутривенно. Для предотвращения отторжения людям вводили стероиды с целью подавления их иммунной реакции. В октябре 2013 г. королевский целевой фонд NHS в Лондоне сообщил, что после лечения 6 больных гемофилией в начале 2011 г. генетически модифицированным аденоассоциированным вирусом спустя более 2 лет они все еще производят фактор свертывания плазмы крови.

Профилактические упражнения

Людям, пораженным гемофилией, рекомендуются специальные упражнения для укрепления суставов, особенно локтей, коленей и лодыжек. В упражнения включаются элементы, которые повышают гибкость, тонус и силу мышц, увеличивая их способность защищать суставы от кровотечений. Эти упражнения рекомендованы для осуществления на ежедневной основе после внутреннего кровотечения, чтобы укрепить мышцы и суставы и помешать новым проблемам кровотечения. Многие рекомендуемые упражнения включают обычную спортивную разминку и тренировочные упражнения, такие как растяжение икр, вращение лодыжек, сгибания локтей и комплексы для четырехглавых мышц.

Нетрадиционная медицина

Хотя они не заменят традиционные лечебные методы, в предварительных научных исследованиях было выявлено, что гипноз и самогипноз могут оказаться эффективными в снижении кровотечений и тяжести кровотечений и таким образом в частоте лечения фактора. Травяные препараты, которые укрепляют кровеносные сосуды и действуют как вяжущие средства, могут принести пользу людям с гемофилией, однако нет никаких рецензируемых научных исследований в поддержку этих утверждений.

Противопоказания

Антикоагулянты, такие как гепарин и варфарин, противопоказаны больным с гемофилией, так как они могут усугубить трудности свертывания. Также противопоказаны препараты с побочными эффектами в виде разжижения крови. Например, лекарства, в составе которых есть аспирин, ибупрофен или напроксена натрий, не следует принимать, потому что их побочный эффект в виде продолжительного кровотечения хорошо известен.

Также противопоказаны мероприятия с высокой вероятностью травматизма, такие как мотоспорт и скейтбординг. Людям с гемофилией следует избегать популярных видов спорта с очень высоким уровнем физического контакта и повреждений, такие как американский футбол, бокс, хоккей, регби и борьба. Другие активные виды спорта, такие как футбол, баскетбол и бейсбол, также отличаются высоким уровнем травматизма, но в них меньше общего контакта, и ими следует заниматься осторожно и только по согласованию с врачом.

Эпидемиология

Гемофилия редка, и всего 1 из 10000 младенцев (или 1 из 5000 новорожденных мальчиков) рождается с гемофилией А и 1 из 50000 младенцев – с гемофилией B. Около 18000 человек в США имеют гемофилию. Ежегодно в США около 400 детей рождаются с этой болезнью. Гемофилия обычно происходит у мужчин и реже у женщин. Считается, что около 2500 канадцев больны гемофилией А, и около 500 канадцев – гемофилией B.

История

Первым специалистом-медиком, описавшим болезнь, был Абулкасис. В X в. он описали семьи, в которых мужчины умерли от кровотечения после несерьезных травм. В то время как многие другие подобные описательные и практические рекомендации к болезни появлялись в исторических сочинениях, научный анализ начался лишь в начале XIX в.

В 1803 г. д-р Джон Конрад Отто, медик из Филадельфии, написал отчет о кровоизлияниях к определенных семьях, в котором он назвал пострадавших мужчин «гемофиликами». Он признал, что нарушение было наследственным, передавалось от здоровых женщин, и что пострадавшие были в основном мужчинами. Его статья была второй, в которой были описаны важные черты генетического расстройства, связанного с хромосомой Х (первая статья – это описание цветовой слепоты Джоном Дальтоном, который изучал свою семью). Отто удалось проследить болезнь обратно к женщине, которая поселась возле Плимута в 1720 г. Идея о том, что пострадавшие мужчины могли передать особенность своим здоровым дочерям, была описана только в 1813 г., когда Джон Хэй опубликовал отчет в издании New England Journal of Medicine.

В 1924 г. финский врач обнаружил наследственное нарушение кровотечения, похожее на гемофилию, на Аландских островах, на юго-западе Финляндии. Это расстройство кровотечения называется «болезнью Виллебранда».

Термин «гемофилия» происходит от описания состояния, составленного в письменной форме Фридрих Хопффом в 1828 г., когда он был студентом в университете Цюриха. В 1937 г. Патек и Тейлор, врачи из Гарварда, обнаружили антигемофилический глобулин. В 1947 г. Павловский, врач из Буэнос-Айреса, обнаружил, что гемофилия А и гемофилия B являются отдельными заболеваниями, проводя лабораторный анализ. Этот анализ был проведен путем переливания крови от одного больного гемофилией другому. То, что это исправило проблему свертывания, показало наличие нескольких форм гемофилии.

Европейские королевские семьи

Гемофилия занимает видное место в европейских королевских семьях и поэтому ее иногда называют «королевской болезнью». Королева Виктория передала мутацию гемофилии B своему сыну Леопольду, а через некоторых своих дочерей – различным королевским семьям по всему континенту, включая Испанию, Германию и Россию. Сын русского царя Николая II Алексей Николаевич был потомком королевы Виктории через свою мать императрицу Александру и болел гемофилией.

По слухам, царский лекарь Распутин успешно лечил гемофилию царевича. В то время общим методом лечения в ведении профессиональных врачей было использование аспирина, который ухудшал, а не уменьшал проблему. Считается, что просто консультируя против лечения, Распутин мог привнести видимое и значительное улучшение в состояние царского сына.

Двое сыновей королевой Испании Виктории Эжени Баттенберг, которая приходилась королеве Виктории внучкой, были больны гемофилией и умерли после незначительных происшествий. Ее старший сын Альфонсо, принц Испании, принц Астурии, умер в 31 год от внутреннего кровотечения после столкновения его автомобиля с телефонной будкой. Ее младший сын Инфанте Гонсало умер в возрасте 19 лет от брюшного кровотечения после незначительной автокатастрофы, в которой он с сестрой врезался в стену, избегая столкновения с велосипедистом. Не имея травм и не обратившись за неотложной медицинской помощью, принц умер спустя два дня от внутреннего кровотечения.

Проблемы заражения крови

До 1985 г. в США не было законов о скрининге крови. В результате многие люди с гемофилией, получившие непроверенные и не прошедшие скрининг факторы свертывания, до 1992 г. входили в группу крайнего риска заражения ВИЧ и гепатитом С посредством этих продуктов крови. Считается, что только в США более 50% населения с гемофилией, т.е. более 10000 человек, заразились ВИЧ от инфицированной донорской крови.

В результате загрязнения продуктов крови для переливания в конце 1970-х годов и в начале/середине 1980-х гг. вирусами, среди которых гепатит и ВИЧ, были разработаны новые методы в производстве продуктов фактора свертывания. Первой реакцией была пастеризация полученного из плазмы концентрата фактора, за этим последовала разработка моноклональных концентратов фактора, для чего использовали комбинацию термической обработки и аффинной хроматографии с целью инактивации каких-либо вирусных агентов в пуле плазмы, из которой происходит концентрат фактора. Трибунал Линдсей в Ирландии проводил расследование, среди прочего, медленного принятия новых методов.