Фебрильные судороги у детей. Фебрильные судороги

Фебрильные судороги - пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8-38,5°С (исключая судороги при нейроинфекциях), с возможностью трансформации в афебрильные судороги и эпилепсию.

Этиология . До настоящего времени этиология фебрильных судорог окончательно не расшифрована, хотя в качестве возможных причин рассматриваются сразу несколько факторов. Этиологические факторы, вызывающие фебрильные судороги подразделяются на (1) инфекционные (любое инфекционное заболевание может провоцировать фебрильные судороги) и (2) неинфекционные, это в первую очередь прорезывание зубов, гипертермия эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного и центрального генезов; весьма значительна в развитии фебрильных судорог роль нарушений метаболизма некоторых макро- и микроэлементов (Са и др.); многочисленными наблюдениями подтверждается генетическая предрасположенность к фебрильным судорогам (тип наследования фебрильных судорог окончательно не установлен, но предполагается аутосомно-доминантная или полигенная передача).

Патогенез . Большинство авторов считают, что ключевыми звеньями патогенеза фебрильных судорог являются острая церебральная гипоксия и отек мозга. Мозговое кровообращение при этом просто «не успевает» поддерживать адекватное снабжение нейронов кислородом и трофическими субстратами из-за резко возрастающей при лихорадке интенсивности обменных процессов. Развитию фебрильных судорог способствуют также возрастные анатомо–физиологические особенности центральной нервной системы, которые характеризуются повышенной гидрофильностью нервной ткани, преобладанием процессов ирритации над процессами торможения, интенсивностью обменных процессов и несовершенством их регуляции.

Клиника . Чаще приступ фебрильных судорог протекает по типу генерализованного эпилептического приступа (симметричные тонико-клонические судороги в конечностях), но симптомы указанного состояния не всегда столь однозначны. Выделяют (1) типичные и (2) атипичные фебрильные судороги.

(1 ) типичные (простые, доброкачественные) фебрильные судороги имеют небольшую продолжительность - до 15 минут, генерализованный характер; показатели психомоторного развития обычно соответствуют возрастным, нет типичных изменений на ЭЭГ, характерно отсутствие в анамнезе указаний на органическое поражение центральной нервной системы; харктерным для типичных фебрильных судорог является то, что они манифестируют на фоне выраженной гипертермии - в период подъема температуры или непосредственно на пике лихорадки;

(2 ) атипичные (сложные) фебрильные судороги характеризуются более продолжительным приступом - более 15 минут (до нескольких часов), при них также имеется генерализация (возможен фокальный компонент); характерна латерализация; иногда возникает постиктальная гемиплегия (в 0,4% случаев), на ЭЭГ нередки фокальные изменения; велика частота перинатального поражения центральной нервной системы и черепно-мозговых травм; осложненные фебрильные судороги возникают при значительно меньших значениях гипертермии, чем типичные фебрильные судороги, при этом манифестация пароксизма отсрочена от момента повышения температуры или развивается после купирования лихорадки.

Диагностика . Диагноз «фебрильные судороги» правомочен в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Критериями фебрильных судорог являются: (1) возраст до 6 лет; (2) отсутствие заболевания центральной нервной системы, острого метаболического расстройства, способных вызвать судороги; (3) отсутствие в анамнезе афебрильных судорог. Диагноз фебрильных судорог устанавливается на основании анамнеза, оценки соматического и неврологического статусов, психомоторного и эмоционального развития, особенностей течения приступа (продолжительность, локализация, генерализация, латерализация, наличие постприступной гемиплегии и т.д.). При типичной клинической картине фебрильных судорог (! ) никакие дополнительные обследования (МРТ, КТ, ЭЭГ) обычно не требуются, так как никаких специфических изменений при фебрильных судорогах не бывает.

Диагностическая ценность лабораторно-инструментальных методов при рассматриваемой патологии ограничена. Результаты биохимического исследования крови позволяют обнаружить различные метаболические нарушения, которые могут прооцировать судорожныйц синдром. ЭЭГ-исследование выявляет специфические изменения у 1,4–22% детей с фебрильными судорогами. Люмбальная пункция проводится при подозрении на наличие у ребенка нейроинфекции с судорогами (на фоне фебрильной температуры).

Лечение . Используют диазепам (0,2-0,5 мг/кг/сутки), лоразепам (0,005-0,02 мг/кг/сутки) или фенобарбитал (3–5 мг/кг/cутки). Для снижения температуры тела применяются физические методы охлаждения: обтирание тела водой или спиртовыми растворами, раздевание ребенка, проветривание помещения и т.д. Также при фебрильных судорогах показано назначение антипиретиков (например, парацетамола - 10–15 мг/кг/сутки, ректально до 20 мг/кг/сутки и ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг не чаще 4 раз в сутки). (! ) При фебрильных судорогах повышенную температуру тела начинают снижать даже тогда, когда ее уровень не достиг фебрильных цифр. Следует подчеркнуть, что независимо от клинических особенностей фебрильных судорог общими неотложными мероприятиями являются: горизонтальное положение тела с поворотом ребенка «на бок» для предупреждения аспирации, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия через маску. Абсолютными показаниями для назначения антиконвульсантов являются фебрильный эпилептический статус, осложненные варианты фебрильных судорог, а также серийные простые фебрильных судорог.

Превентивное лечение . В первые два дня лихорадки детям, у которых ранее отмечались фебрильные судороги, с профилактической целью назначают диазепам по 0,3–0,4 мг/кг через каждые 8 часов; в качестве альтернативы используется клобазам по 0,5 мг/кг/сут, в 1–2 приема. Эффективность обоих препаратов не доказана. В настоящее время во всем мире склоняются к полному отказу от медикаментозной профилактики типичных фебрильных судорогах. При атипичных фебрильных судорогах и/или повторных эпизодах иногда прибегают к постоянному или интермиттирующему применению антиэпилептических средств, предпочтение отдается карбамазепину и фенобарбиталу. В нашей стране детские неврологи для профилактики повторных приступов фебрильных судорог нередко используют противосудорожные свойства ацетазоламида (Диакарб).

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими фебрильные судороги, осуществляется педиатром и невропатологом. Основными задачами специалистов являются правильная диагностика фебрильных судорог, проведение дополнительных обследований, определение показаний для госпитализации, тактики лечения и профилактики повторных фебрильных пароксизмов. Диспансерное наблюдение позволяет во многих случаях избежать повторения судорожных пароксизмов, своевременно исключить органическую патологию центральной нервной системы, предупредить побочные эффекты применяемых противосудорожных препаратов и подготовить детей к вакцинации.

Факторы риска по развитию эпилепсии при фебрильных судорогах включают: (1) указания на наличие неврологических расстройств или нарушений психомоторного развития; (2) наличие в семейном анамнезе афебрильных судорог; (3) сложный характер фебрильных судорог. При отсутствии или наличии лишь одного фактора риска вероятность развития афебрильных судорог составляет всего 2%. При наличии двух и более факторов риска вероятность эпилепсии возрастает до 6-10%.

В этой статье собраны материалы за многие годы наблюдения эпилептологов, врачей имеющих опыт ведения с фебрильными судорогами у детей. Использованы данные ведущих специалистов страны и мира по эпилепсии, проведены статистические исследования, проанализированы собственные наблюдения сотен пациентов с фебрильными судорогами.

Вы узнаете, что такое фебрильные судороги, какие они бывают, причины их возникновения, характерные симптомы заболевания. Мы разберем тактику ведения, принципы терапии пациентов с судорогами на фоне лихорадки. Итак, Вас ждёт информация от практикующих эпилептологов, наблюдающих сотни пациентов с эпилепсией и фебрильными судорогами.

Фебрильные судороги – это

Фебрильные судороги – это приступы, клинически похожие на эпилептические, но спровоцированные подъёмом температуры и интоксикацией, наблюдаются у детей до 6 лет (чаще от 6 месяцев до 5 лет). Фебрильные судороги не являются эпилепсией.

Исключение составляют нейроинфекции и фебрильные приступы при эпилепсии.

Такой частоте заболевания способствуют анатомо-физиологические особенности головного мозга детей: незрелость, высокая чувствительность к внешним и внутренним повреждающим факторам, гидрофильность (или склонность к отёку) мозговой ткани, склонность к гиперергическим (иначе сказать, чрезмерным) ответным реакциям. Особое значение имеет наследственная предрасположенность — склонность мозга к фебрильным приступам и к эпилепсии.

Лихорадка приводит к нарушению обмена веществ и кровоснабжения головного мозга, повешению судорожной готовности мозга.

Как часто наблюдаются фебрильные судороги у детей?

1. С частотой 2-5 % в детской популяции.
2. В зависимости от возраста: более 50% в возрасте 1,5 -2 лет, 6% — после 3 лет.
3. Имеют сезонность: чаще зимой, весной.

Фебрильные судороги симптомы .

Характерные особенности типичных фебрильных приступов:

1. Чаще имеют генерализованный тип —

70% генерализованные тонико-клонические судороги ,

30% тонические и атонические приступы .

1.1.Тонические судороги : напряжение мышц туловища, выгибание тела, запрокидывание головы назад, заведение глаз вверх, вытягивание или сведение рук, вытягивание ног.

1.2. Атонические судороги : «обмякание», расслабление мышц туловища, остановка взора, остановка деятельности, не реагирует, бледность или цианоз.

2. Чаще кратковременные – продолжаются 2-5 минут, не превышают 15 минут.

3. Не повторяются в течение суток.

4. После приступов не появляется неврологическая симптоматика.

6. Чаще нет эпилептиформной активности по ЭЭГ.

7. Чаще нет задержки речевого и моторного развития у ребенка.

Характерные особенности атипичных фебрильных приступов:

1. Характер приступов разный:

1.1. генерализованные (генерализованные тонико-клонические, атонические).

1.2. фокальные (отведение глазных яблок в сторону, клонические приступы в одной или двух руках, нистагмоидные движения глазных яблок, гемиклонические – судороги половины тела).

2. Чаще более продолжительные – более 15 минут.

3. Повторяются в течение суток – чаще не более 2 приступов за сутки, с перерывом чаще 2-4 часа.

4. После приступов может быть парез Тодда – слабость в конечностях (в 8% случаев).

5. Чаще не повторяются более 2-3 раз в жизни.

6. Иногда может быть эпилептиформная активность по ЭЭГ.

7. Может быть сочетание с задержкой речевого и моторного развития у ребенка.

Чем опасны фебрильные судороги?

Может развиться статус фебрильных приступов – это приступ или серия приступов продолжительностью более 30 минут.

Между приступами пациент не приходит в сознание.

Частота статуса 4% от всех фебрильных приступов.

Не опасны для жизни.

Фебрильные судороги у детей причины:

1. Фебрильная лихорадка – это температура тела , измеренная ректально, выше 38.
2. Вирусная инфекция.
3. Генетическая предрасположенность:

Наследование аутосомно-рецессивное или полигенное, то есть поломка в нескольких разных генах могут быть причиной судорог.

4. Перинатальное поражение центральной нервной системы:

Выкидыши у матерей, нефропатия во время беременности, реанимационные мероприятия у ребенка сразу после рождения.

Инфекции верхних дыхательных путей – 38%.

Отиты – 23%.

Пневмонии – 15%.

Гастроэнтериты – 7%.

Герпетические инфекции – 5%.

Что надо знать родителям при фебрильных приступах?

1. Риск повторения фебрильных судорог:

В 30-40% фебрильный приступ повториться.

Третий приступ случиться с 50% вероятностью после второго.

10% детей имеют более 2 приступов на фоне лихорадки.

Повторяются судороги чаще в течение 1 года или чаще.

2. Что провоцирует повторение фебрильных судорог?

Чем младше ребенок, чаще до 1,6 года, тем выше вероятность повтора.

Если были фебрильные судороги у близких родственников, то такие судороги чаще повторяются и также имеют сходное с ними течение.

Если приступы были атипичными, то рецидив более вероятен.

Если приступ повторился в течение суток, то ждём повторных (двойных) и далее.

Если у пациента есть очаговые неврологические синдромы.

3. Риск эпилепсии после фебрильных судорог – 0,5 – 5 % (в среднем 2%).

Чаще в последствие возникает эпилепсия при наличии следующих факторов:

1. Эпилепсия развивается при атипичных фебрильных приступах.
2. Если первый фебрильный приступ развивался до 1 года или после 3 лет.
3. У недоношенных до 32 недели – 17%.
4. У детей с неонатальными (в период до 1 месяца жизни) судорогами.
5. У детей с ДЦП. У детей с задержкой психо — моторного развития. У детей с неврологическим дефицитом – 30%.
6. При многократных фебрильных приступах – 4% , а при простом единичном фебрильном приступе – только 1,5%.
7. При отягощенной наследственности – 4%.
8. Если приступ более 15 минут – 6%.
9. Если приступ фокальный – 29%.
10. Вероятность увеличивается при сложении этих факторов.

Так, при многократных фебрильных приступах + если приступы фокальные + если приступы более 15 минут – вероятность составляет 50%.

Чем опасны фебрильные приступы? Последствия фебрильных судорог:

1. У детей с эпилепсией в анамнезе в 15% случаев были фебрильные приступы ранее.

Есть сведения, что фебрильные судороги могут приводить к «эпилептизации» головного мозга. Это явление связывают с острым кислородным дефицитом нейронов во время приступов. Гипоксия приводит к запуску апоптоза, то есть генетически запрограммированного процесса гибели клетки. Гипоксия ускоряет апоптоз, что приводит к некрозу, то есть гибели части нервных клеток. «Мишенями» являются определённые участки мозга: структурные нарушения возникают в клетках височных областей. В височной области формируется эпилептический очаг, который через месяцы или годы может стать причиной фокальной эпилепсии.

2. После длительных, повторяющихся фебрильных приступов формируется склероз гиппокампа с развитием височной эпилепсии в последствие.

3. Последствия в виде нарушения в неврологическом статусе или формирования задержки развития вариабельны:

3.1. Отсутствуют при типичных фебрильных приступах.

3.2. Маловероятны при атипичных фебрильных приступах.

3.3. Возможны, но редки после фебрильных эпилептических статусов.

4. Последствия после фебрильных эпилептических статусов:

4.1. Смертность не зарегистрирована.

4.2. Вновь появившихся двигательных или интеллектуальных нарушений не зарегистрировано.

Методы обследования при фебрильных приступах.

1. Считается, что при типичных фебрильных приступах можно не проводить обследования: ЭЭГ, МРТ головного мозга, люмбальную пункцию. Но необхоимость этих методов определяет врач.
2. На ЭЭГ у детей с фебрильными приступами:

2.1.Нет отклонений – 35%.

2.2.Замедление основной диффузной или региональной активности мозга.

2.3.Наличие элементов эпиактивности – спайк – волна, спайки, острые волны.

2.4.При засыпании вспышки высокоамплитудной дельта-активности, часто в сочетании со спайками.

2.5.Эти изменения не играют роли в прогнозе и терапии фебрильных приступов.

3. На МРТ у детей с фебрильными приступами

3.1. Асимметрия гиппокампа.

3.2. Другие изменения в головном мозге.

Собственные наблюдения.

На приёме эпилептолога пациенты с фебрильными судорогами встречаются почти ежедневно, а в весеннее — зимний сезон, в период эпидемий, частота может быть 3 — 5 пациентов за рабочий день. Как правило, родители уже предполагают, что речь идет о диагнозе фебрильные судороги. Но их мучает страх, что это может быть эпилепсия. Диагноз поставить не сложно. А подробно расспрашивая, как именно протекали приступы, мы уточняем их характер и продолжительность; разбираем действия родителей. Особенности фебрильных приступов определяют нашу тактику и прогноз. Как правило, помощь больше требуется родителям, чтобы успокоится и понять природу заболевания. Получить подробные инструкции, как действовать при повторении приступов, как предотвратить их повторение. При фебрильных судорогах и при любых других приступах обязательно обращайтесь к специалистам по эпилепсии. Родители должны позаботиться и получить необходимую квалифицированную медицинскую помощь для своих детей. И в каждом конкретном случае важен индивидуальный подход.

Наши собственные исследования фебрильных судорог у детей:

1. Исследовано 100 пациентов с фебрильными судорогами, по анализу амбулаторных карт приёма эпилептолога, обратившихся за 4 месяца в период с декабря 2013 года по март 2014 года.
2. Мальчиков 65, девочек 35.
3. На 100 всех обратившихся пациентов на приём к эпилептологу – 10- 20 % пациентов с фебрильными судорогами в период весна-зима-осень, не более 1-3 % пациентов летом.
4. Типичных фебрильных приступов наблюдалось у 67%, атипичных – у 34% обратившихся.
5. Единичных фебрильных приступов – у 48%, повторных – у 24%, третий приступ имели – 9%, от 4 до 12 приступов – у 19% детей. Более 12 приступов не было ни у одного ребенка.
6. Наследственность отягощена, то есть хотя бы у одного из близких родственников были какие-то приступы в анамнезе, но чаще это наличие фебрильных судорог у отца или матери – у 38% детей. Показатели возрастают, если у ребенка более одного приступа на подъём температуры.
7. Заболевания, на фоне которых отмечался подъём температуры с последующим фебрильным приступом:

7.1. ОРВИ, не уточненной этиологии – 40%.

7.2. Ангина – 25%.

7.3. Пневмония – 15%.

7.4. Острые кишечные инфекции – 10%.

7.5. Другие заболевания – 7%.

7.6. Отиты – 3%.

1. Вызвали Скорую помощь – 72%.
2. Действия Скорой помощи (со слов родителей):

9.1.Когда прибыли, то приступ уже купировался за 2-3 минуты самостоятельно, ребенок спал. Врачи осмотрели ребенка, дали рекомендации. Неотложную помощь не оказывали – 46%.

9.2.Ввели литическую смесь – приступ купировался (самостоятельно?) – 30%.

9.3.Ввели литическую смесь и противосудорожный препарат, приступ купировался сразу после введения – 15%.

9.4.Ввели литическую смесь и противосудорожный препарат, приступ не купировался после введения, ребенок доставлен в отделение реанимации инфекционного стационара, где приступ купировался – 5%.

9.5.Госпитализировали в инфекционное отделение стационара – 40%.

9.6.Оказывали помощь родителям, чрезмерно проявлявшим агрессию или выраженное беспокойство и озабоченность состоянием ребенка – 40%.

1. Дальнейшая терапия фебрильных судорог у детей состояла из этапов: А. Купирование приступов; В. Профилактика рецидивов; С. В период лихорадки — противоэпилептические препараты. — только у 20% детей.
2. Отказывались от госпитализации, предложенной Скорой помощью – 45%
3. Обратились к педиатру или к неврологу после первого приступа – 36%, после второго – 25%, после третьего – 12%, не обращались за консультацией, а информация известна по анамнезу у пациентов с эпилепсией – 27%.
4. Провели дополнительное обследование:

12.1. ЭЭГ – 40% обратившихся.

12.2. МРТ головного мозга – 5%.

1. Пациенты обращались за повторной помощью к эпилептологу:

13.1. С целью динамического наблюдения – 20%

13.2. С целью оценить проведенное обследование – 30%

13.3. После повторных фебрильных судорог – 20%.

13.4. Задать интересующие их вопросы, не связанные с фебрильными судорогами – 50%

13.5. После эпилептического приступа, не связанного с лихорадкой, возможного дебюта эпилепсии – 20%.

13.6. Наблюдались с эпилепсией длительно – 5%.

1. Эпилепсия дебютировала через 3- 5 лет – у 10% всех обратившихся за помощью после фебрильных приступов. Чаще (в 50%) у пациентов с атипичными приступами, наследственной отягощенности по эпилепсии.
2. Последствия после фебрильных приступов:

15.1. Никаких последствий – 30%.

15.2. Невротическая реакция детей и родителей на «белые халаты» — 50%.

15.3. Синдром возбудимости, раздражительности, нарушения сна, снижение аппетита, снижение массы тела, утомляемость, боязнь отпустить маму – у 50%.

15.4. Регресс речевых навыков, регресс моторных навыков (перестал ходить, снова освоил ходьбу через 1-2 месяца после фебрильного приступа) – 30%.

15.5. Появление очаговой неврологической патологии ни у кого не наблюдалось.

Таким образом, фебрильные судороги не приводят к неврологическому дефициту, риск последующей эпилепсии не большой, профилактика противоэпилептическими препаратами эпилепсии не эффективна, побочные эффекты при продолжительном приёме противосудорожных препаратов высоко вероятны. Отсюда следует рациональная тактика терапии при фебрильных приступах.

Смотрите видео с YuoTube на тему:

Что делать при высокой температуре у ребенка

Лихорадка с температурой тела выше 38°С провоцирует фебрильные судороги у детей, к счастью, не влияющие на их дальнейшее психомоторное развитие. Мамы склонны излишне драматизировать такое событие, как приступ у детей. Судороги длятся от 20 секунд до 10 минут, которые взрослым могут показаться вечностью. Каковы же причины появления этого типа судорог в детском возрасте, как помочь малышам?

По данным ВОЗ, фебрильным судорогам подвержены 3–4% детей до 6 лет, у 50% из них был только один эпизод, у каждого второго судороги повторяются 2–3 раза. Если отсутствуют симптомы менингита, нет метаболических расстройств и эпилепсии, то фебрильные судороги проходят бесследно, по мере взросления они больше не повторяются.

Спровоцированные гипотермией фебрильные судороги у детей после 5 лет случаются реже, чем в возрасте 1–1,5 года. Когда сильный раздражитель вызывает процесс возбуждения в головном мозге, начинают реагировать конечности и/или все тело. Малыш бледнеет, дыхание становится прерывистым либо учащенным. Судороги могут распространяться на мышцы лица, способны вызвать потерю сознания, остановку дыхания.

Лихорадочный приступ возникает при быстро нарастающей температуре тела, а также при температуре выше 38–39°C.

Общая продолжительность фебрильных судорог достигает 10–15 минут. Повторные случаи чаще возникают при субфебрильных судорогах у детей, когда температура тела ниже 38°С, а также при более продолжительных приступах. Причиной длительного пребывания ребенка без сознания могут быть интоксикации, вызванные опасными инфекциями. Существует риск развития эпилепсии после первых судорог, но без отягощающих условий он составляет лишь 1%. Эпилептический припадок, который длится свыше 15 минут, в отличие от лихорадки чаще вызывает нарушения психомоторного развития.

Виды судорог

Неспециалистам кажется, что судорожные реакции проходят по одному «сценарию»: дети теряют сознание, падают, у них начинаются конвульсии. Действительно, есть много общего в том, как протекает очередной или первый приступ. Ребенок утрачивает эмоциональную связь с окружающими, не реагирует на раздражители.

Врачи различают несколько видов судорог по их локализации, охваченности отдельных групп или всех мышц процессом возбуждения.

При клоническом приступе у детей возникают подергивания лица, такие же непроизвольные вздрагивания рук, ног. При тонических судорогах ноги малыша выпрямляются, его руки сгибаются в локтях и прижимаются к груди. Все мышцы напрягаются, запрокидывается назад голова, и закатываются глаза. При локальном - местном - характере судорог возникают подергивания только мышц лица, рук и/или ног детей. Генерализованный приступ отличается тем, что вовлекаются все группы мышц. Через некоторое время процесс затухает, затем прекращается совсем.

Причины и симптомы фебрильных судорог

Инфекции верхних дыхательных путей, ОРЗ, воспаление среднего уха - это начало списка триггеров или спусковых механизмов для развития приступа у детей. Судороги могут возникать даже в относительно малоопасных для малышей ситуациях, например, в результате гипертермии после прививки. Спазмы при лихорадке, резком повышении температуры тела возникают у детей, потому что мозг еще не сформировался и особенно восприимчив к сильным раздражителям. Чем быстрее развивается гипертермия, тем выше вероятность появления судорог.

Все причины фебрильных судорог у детей достойны внимания родителей и врачей, чтобы исключить серьезные заболевания, которые могут вызвать такие же симптомы (эпилепсия, гидроцефалия). Также представляет опасность состояние ребенка во время генерализованного тонико-клонического приступа, когда он теряет сознание. Весь комплекс признаков наблюдается в течение 30–120 секунд, но в этот короткий период малыш не должен оставаться без помощи взрослых.

Симптомы тонико-клонических судорог:

• Кожные покровы при высокой температуре краснеют (гиперемированы).
• Иногда ребенок сильно плачет в начале приступа.
• Возникает бледность, лоб и тело покрывает холодный липкий пот.
• Малыш не отвечает на обращенные к нему слова, не реагирует на раздражители.
• Возникают подергивания конечностей (клонические судороги).
• Тонический период приступа - голова запрокидывается, тело вытягивается.
• Глаза закатываются, зубы сжимаются, губы синеют, показывается пена.
• Непроизвольно опорожняются мочевой пузырь и кишечник.

После первого фебрильного судорожного припадка, продолжительность которого может составлять 10–30 секунд, могут возникать повторные. Так случается при сохранении действия сильного раздражителя на мозг, если у малыша наследственная склонность к подобной реакции на гипертермию. Необходимо своевременно купировать повторные судороги, ведь при длительном их течении возрастает опасность отрицательного влияния на психомоторное развитие детей.

Как оказать первую помощь при судорогах

Знать, как действовать, если начались фебрильные судороги у детей, должны все родители. Следует позвонить в «скорую помощь», но опыт показывает, что в 90% от всего количества случаев спазм проходит до приезда врача. Рекомендуется не переносить ребенка на другое место без особой необходимости. Нельзя тормошить и встряхивать малыша, обтирать его тело холодной мочалкой.

Детей надо защищать от травм, не пытаться удержать силой, не вставлять никакие твердые предметы в рот.

При лихорадочном приступе взрослые оказывают детям первую помощь, уложив их к себе на колени или на пол. Лечат фебрильные судороги в домашних условиях с помощью жаропонижающих средств. Лучше воспользоваться в таких случаях сиропами и свечами на основе ибупрофена либо парацетамола. Когда температуры тела снижается до нормальных показателей, уменьшается влияние главного триггера фебрильных судорог на мозг.

Малышам дают жаропонижающие средства, так как при высокой температуре сохраняется риск повторения тонико-клонического приступа. Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять парацетамол для лечения лихорадочных состояний у детей. Разовая доза активного вещества - 10–15 мг на 1 кг массы тела ребенка. Пока дети не придут в сознание, им не дают пить капли или таблетки. Температуру тела можно попробовать уменьшить с помощью обтирания тела слегка теплой водой.

Алгоритм действия родителей

Что делать взрослым при судорожном приступе у грудных детей? Родители должны освободить рот и нос малыша от пищи, рвотных масс, слизи. Это действие поможет вернуть проходимость дыхательным путям, если они забиты. Для очищения ротовой и носовой полости, глотки младенцев родители могут воспользоваться одноразовым шприцем без иголки, резиновой грушей. Старшим детям освобождают рот механическим путем - обернутым бинтом пальцем. Если имеется воздуховод, то его устанавливают для предупреждения западания языка.

Алгоритм действия взрослых при судорогах у детей:

Детям, которые находятся в сознании, дают успокоительные валериановые капли. Дозировку настойки определяют, исходя из возраста. Так, грудничку достаточно одной капли, разведенной в чайной ложке воды. Двухлетнему малышу дают две капли настойки валерианы, растворенных в небольшом количестве кипяченой воды.

Лечение фебрильных судорог

Эффективный антипиретик парацетамол - препарат первого ряда, не вызывающий тяжелых побочных реакций у детей. Ибупрофен относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это антипиретик второго ряда, его дают при непереносимости или недостаточной результативности лечения парацетамолом. Однако, НПВС вызывают повреждения слизистой желудка и другие тяжелые последствия.

Использование жаропонижающих препаратов непосредственно при гипертермии во время болезни ребенка намного эффективнее, чем другие меры профилактики приступов.

Если сохраняется высокая температура даже после приема сиропа с парацетамолом или введения свечей, медсестра бригады «скорой» введет анальгин внутримышечно. Но специалисты предупреждают, что нецелесообразно принимать антипиретики как другие лекарства - курсами. При непрекращающихся судорогах вводят раствор диазепама внутримышечно или внутривенно. Длительное введение противосудорожных препаратов не предупреждает рецидив фебрильных судорог.

В настоящее время предпочтительней говорить не о «фебрильных судорогах», а о «фебрильных приступах», так как в клинической картине данного состояния могут наблюдаться не только судорожные, но и бессудорожные пароксизмы.

Фебрильные судороги/приступы (далее - ФП) - это доброкачественный, возраст-зависимый, генетически детерминированный синдром (при котором головной мозг восприимчив к эпилептическим приступам, возникающим в ответ на высокую температуру), возникающий после 1- го месяца (как правило, от 3 месяцев до 5 лет) жизни у детей с фебрильным заболеванием, не связанным с нейроинфекцией, а также без перенесенных ранее неспровоцированных судорог и не удовлетворяющих критериям других острых симптоматических судорожных эпизодов. При наличии у ребенка ФП существует вероятность их трансформации (2 - 5%) в афебрильные судороги и эпилепсию (см. далее - «сложные ФП»).

Обратите внимание ! К ФП нельзя относить приступы, возникающие на фоне нейроинфекции; случаи, когда афебрильные приступы предшествуют ФП; приступы с наличием в клинической картине четких симптомов симптоматической эпилепсии (в т.ч. приступы на фоне острого метаболического расстройства, способного вызвать судороги). Согласно проекту классификации 2001 года , ФП отнесены в группу состояний с эпилептическими приступами, которые не требуют диагноза эпилепсии.

Частота ФС в детской популяции составляет 2 - 5%; чаще наблюдаются у мальчиков - 60% случаев. Пик возникновения ФП приходится на возраст от 1 до 2-х лет. Повторные приступы после первого ФП возникают у 1/3 пациентов, и большинство рецидивов происходит в течение 1-года после первого ФП. При оценке риска развития рецидива ФП следует учитывать возраст ребенка, пол, наследственный анамнез, неврологический статус, степень лихорадки, частоту заболеваний, протекающих с гипертермией.

Вопросы этиопатогенеза ФП окончательно не изучены. В возникновении ФП у детей важное значение имеют следующие факторы: генетическая предрасположенность (дефект генов, контролирующих натриевые каналы и ГАМК-рецепторы), морфо-функциональная незрелость головного мозга, перинатальная патология ЦНС, гипертермия. Морфофункциональная незрелость головного мозга, проявляющаяся в повышенной возбудимости подкорковых структур, лабильности и быстрой генерализации возбуждения, слабости процессов торможения в коре, недостаточной миелинизации проводников, неустойчивости обменных процессов, повышенной проницаемости сосудов и гематоликворного барьера, гидрофильности тканей мозга способствуют развитию ФП.

ФП – это пароксизмы различной продолжительности, которые, как правило, протекают в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях у детей при температуре тела не менее 37,8 - 38,5 ºС (за исключением судорог, инициированных инфекциями центральной нервной системы). [! ] Во время лихорадочного заболевания за судороги можно принять озноб и непроизвольные движения ребенка. При ознобе дрожь видна во всем теле, но обычно не захватывает лицевые и дыхательные мышцы и не сопровождается потерей сознания, что позволяет отличить её от судорог. ФП наблюдаются в течение первых суток гипертермии. Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФП. Наиболее часто ФП возникают на фоне ОРВИ и острых кишечных инфекций преимущественно вирусной этиологии. До трети случаев ФП у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа. Различают типичные (простые) и атипичные (сложные) ФП (75% всех ФП составляют простые):

■ простые ФП характеризуются следующими признаками: возраст дебюта от 6 мес. до 5 лет; высокий процент семейных случаев ФП и идиопатической эпилепсии среди родственников пробанда; приступы, как правило, генерализованные судороги тонико - клонические; продолжительность приступов менее 15 мин, в большинстве случаев 1-3 мин, и не повторяются в течение 24 ч; приступы купируются самостоятельно; высокая вероятность повторяемости ФП; возникают у неврологически здоровых детей; эпилептиформная активность в ЭЭГ в интер-иктальном периоде не регистрируется; отсутствуют изменения в головном мозге при проведении нейровизуализации; ФП самостоятельно проходят после достижения 5 лет;

■ сложные ФП характеризуются следующими признаками: возраст дебюта от нескольких месяцев до 6 лет; отсутствие семейных случаев ФП и эпилепсии среди родственников пробанда; приступы генерализованные тонико- клонические или вторично-генерализованные (нередко с преобладанием фокального клонического компонента), реже фокальные моторные (в том числе, гемиклонические) или аутомоторные; продолжительность приступов более 30 минут; возможно развитие эпилептического статуса; нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и др.); наличие в неврологическом статусе очаговых неврологических симптомов; задержки психического, моторного или речевого развития; наличие при ЭЭГ-исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений; обнаружение при нейровизуализации структурных изменений в мозге (типично-гиппокампальный склероз), которые могут возникать не сразу после ФП, а развиваются с возрастом; высокий риск трансформации в симптоматическую фокальную эпилепсию (наиболее вероятен риск развития эпилепсии после фебрильных припадков в случае обнаружения локальных знаков на ЭЭГ, а также их возникновения на первом году жизни, особенно первом полугодии или при более позднем дебюте - после 3 - 4 лет).

При наличии гипертермии у детей с ФП в анамнезе необходимо проведение мероприятий, способствующих снижению температуры тела, включая обтирания водой комнатной температуры. По рекомендации ВОЗ детям с наличием ФП в анамнезе пороговое для назначения жаропонижающих средств значение температуры тела может быть снижено до уровня 37,5 - 38 ºС. Жаропонижающим средством первого выбора является парацета- мол в разовой дозе 10-15 мг/кг (до 60мг/кг/сут). Рекомендуется также ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (20-40 мг/кг/сут).

Ребенка с генерализованным судорожным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад дли облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов; при необходимости освобождают дыхательные пути. При типичных ФП длительное назначение антиэпилептических препаратов (АЭП) недопустимо. Возможно 2 метода терапии: прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа. Прерывистая профилактика АЭП проводится в течение всей лихорадки и 2 - 3 дня после нее. Препаратом первого выбора служит фенобарбитал в дозе 3 - 5 мг/кг/сут в 2 приема с 12-часовым интервалом. Препарат второго выбора - клобазам в дозе 0,5 мг/кг/сут в 2 приема. Применим конвулекс (вальпроевая кислота) в форме таблеток пролонгированного действия в дозе 30 мг/кг/сут в течение 7 дней. В момент начавшихся приступов рекомендуется парентеральное введение препаратов для купирования приступа и предупреждения развития длительного приступа и эпистатуса. Показаны диазепам внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 0,25 мг/кг (возможно введение 2 раза в сутки), а также конвулекс внутривенно струйно 10 - 15 мг/кг/сут.

При атипичных ФП и наличии факторов риска рецидива приступов рекомендуется назначение постоянной противосудорожной терапии в соответствии с характером приступов сроком не менее 2-х лет. Препаратом выбора является вальпроевая кислота в дозе 20 - 40 мг/кг/сут дважды в день. Профилактическая противосудорожная терапия при ФП не показана.

Дети со сложными ФП направляются в неврологический стационар для исключения дебюта эпилепсии. Дети с ФП (простыми и сложными) должны входить в группу диспансерного наблюдения. Диспансерное наблюдение осуществляется до 5-ти летнего возраста. Частота посещений 2 раза в год с активным вызовом пациентов в поликлинику. При учащении ФП, изменении характера приступа, появлении приступов при нормальной температуре, появлении в неврологическом статусе очаговой симптоматики необходимо направлять ребенка в неврологическое отделение.

подробнее в статье «Фебрильные приступы у детей. Современные аспекты дефиниции, клссификации, патогенеза и лечения А.И. Хамзина, Кыргызско-Российский Славянский Университет им. Б.Н. Ельцина, Кыргызстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №4, 2016) [читать ]

Читайте также :

рекомендации «Фебрильные приступы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению» информационное письмо для педиатров, ноябрь 2014 г. (БУЗ ВО «Вологодская областная детская больница») [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “педиатрия” Tag

• Биотин и дефицит биотинидазы

  Актуальность. В связи с достаточно высокой распространенностью дефицита биотинидазы, ее курабельностью и включением в перспективе в программу…

• Синдром вялого ребенка

  Синдром вялого ребенка ([СВР], синдром диффузной мышечной гипотонии, неонатальная мышечная гипотония) характеризуется снижением сопротивления…

• Внутричерепные кровоизлияния у детей с гемофилией

  Гемофилия - это наследственное геморрагическое заболевание, возникающее вследствие дефицита фактора VIII (гемофилия А) и IX (гемофилия В)…

В.М. Студеникин, В.И. Шелковский, С.В. Балканская, НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Фебрильные судороги являются объектом пристального внимания педиатров и неврологов, так как могут служить причиной развития у детей эпилепсии, стойкого интеллектуального и неврологического дефицита .

ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ (ФС) – самое частое неврологическое нарушение в детском возрасте. Из самого термина следует, что повышение температуры тела имеет непосредственное отношение к ФС. Механизмы термогенеза при ФС многочисленны и неоднозначны .

Фебрильные судороги - пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тонико-клонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8-38,5°С (исключая судороги при нейроинфекциях), с возможностью трансформации в афебрильные судороги и эпилепсию.

Диагноз «фебрильные судороги» правомочен в возрасте от 6 месяцев до 6 лет . M.I. Lorin (1982) указывал, что у 2–4% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет отмечается хотя бы один эпизод ФС . 93% первых ФС приходятся на возраст от 6 месяцев до 3 лет . В настоящее время в США и Европе распространенность ФС составляет 2–4% .

Причины

Любое инфекционное заболевание может провоцировать ФС. До трети случаев ФС у детей первого года жизни проявляются на фоне инфекций, вызванных вирусом герпеса 6-го типа; другие вирусы сравнительно редко провоцируют ФС. Значительная роль в провокации ФС принадлежит бактериальному поражению дыхательных путей и острому гастроэнтериту .

Неинфекционные причины возникновения ФС:

• прорезывание зубов,
• гипертермии эндокринного, резорбтивного, психогенного, рефлекторного и центрального генезов .

Роль нарушений метаболизма некоторых макро- и микроэлементов (Са и др.) в развитии ФС может быть весьма значительной .

Многочисленными наблюдениями подтверждается генетическая предрасположенность к ФС. A.T. Berg (1992) указывает, что у 24% детей с ФС члены семьи страдали аналогичной патологией. Лишь у 20% пациентов в семейном анамнезе отсутствуют указания на ФС . Тип наследования ФС окончательно не установлен, но предполагается аутосомно-доминантная или полигенная передача . Картированы не менее четырех аутосомно-доминантных генов, ответственных за ФС (19р13.3, 19q, 8q13-q21, 2q23-34).

Клиника

Чаще приступ ФС протекает по типу генерализованного эпилептического приступа (симметричные тонико-клонические судороги в конечностях), но симптомы указанного состояния не всегда столь однозначны .

Выделяют типичные и атипичные ФС. Первые имеют небольшую продолжительность (до 15 минут), генерализованный характер; показатели психомоторного развития обычно соответствуют возрастным, нет типичных изменений на ЭЭГ. При атипичных ФС продолжительность приступа составляет более 15 минут (до нескольких часов), имеется генерализация (возможен фокальный компонент) и латерализация; иногда – постиктальная гемиплегия (в 0,4% случаев), на ЭЭГ нередки фокальные изменения .

При типичных ФС характерно отсутствие в анамнезе указаний на органическое поражение ЦНС, а при атипичных ФС велика частота перинатального поражения ЦНС и черепно-мозговых травм.

В 96,9% случаев отмечаются простые ФС, а у 3,1% пациентов – сложные . Простые и сложные судороги – не эквиваленты типичных и атипичных ФС. S. Livingston (1972) причисляет к сложным ФС приступы продолжительностью более 30 минут, с рецидивом в течение 24 часов и очаговыми симптомами .

Диагностика

Диагноз ФС устанавливается на основании анамнеза, оценки соматического и неврологического статусов, психомоторного и эмоционального развития, особенностей течения приступа (продолжительность, локализация, генерализация, латерализация, наличие постприступной гемиплегии и т.д.) .

Диагностическая ценность лабораторно-инструментальных методов при ФС ограничена. Целесообразность использования КТ или МРТ после первого приступа ФС дискутабельна . ЭЭГ-исследование (через 7–20 дней после приступа; в большинстве стран входит в протокол обследования) выявляет специфические изменения у 1,4–22% детей с ФС . Люмбальная пункция довольно инвазивна, хотя предусмотрена для исключения нейроинфекций у детей с судорогами на фоне фебрильной температуры . Тест пароксизмальной активности позволяет определять уровень аутоантител к глутаматным АМРА-рецепторам, относя имеющиеся пароксизмы к эпилептическим или неэпилептическим (по степени деструкции нейронов) . Результаты биохимического исследования крови позволяют обнаружить различные метаболические нарушения (Са, Mg и др.), поэтому они важны при проведении дифференциальной диагностики ФС с другими состояниями .

Дифференциальный диагноз

Истинные ФС дифференцируют от других судорог, возникающих при повышении температуры:

• эпилептические припадки, вызванные лихорадкой;
• судороги при нейроинфекциях (менингит, энцефалит);
• метаболические судороги (гипогликемия, гипокальциемия и т.д.) – при инфекционных заболеваниях и без таковых .

Судороги у детей в возрасте до 6 лет на фоне повышенной температуры бывают обусловлены нейроинфекциями, не являясь истинными ФС. Л.О. Бадалян (1990) указывал, что даже один афебрильный пароксизм свидетельствует о течении эпилепсии . Это положение не столь однозначно, так как афебрильные пароксизмы могут вызываться интоксикациями, быть следствием аффективно-респираторных нарушений и т.д.

Лечение приступов ФС

Для коррекции приступов ФС используют диазепам (Седуксен), лоразепам (Лорафен) или фенобарбитал . Диазепам назначают в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут, лоразепам – 0,005–0,02 мг/кг/сут, фенобарбитал – 3–5 мг/кг/cут . Для снижения температуры тела рекомендуются физические методы охлаждения: обтирание тела водой (прохладной или теплой) или спиртовыми растворами, раздевание ребенка, проветривание помещения и т.д.

При ФС показано назначение антипиретиков – ибупрофена и парацетамола . Ибупрофен назначают по 5–10 мг/кг (разовая доза) не чаще 4 раз в сутки. Парацетамол применяют в дозе 10–15 мг/кг/сут (ректально – до 20 мг/кг/сут). Может использоваться напроксен (5 мг/кг – 2 раза в сутки) . При ФС начинают снижать повышенную температуру тела, даже когда ее уровень не достиг фебрильных цифр.

Превентивное лечение

Основным вопросом остается целесообразность специфического лечения (межприступного) ФС. В первые два дня лихорадки детям, у которых ранее отмечались ФС, с профилактической целью назначают диазепам – по 0,3–0,4 мг/кг через каждые 8 часов; в качестве альтернативы используется клобазам (0,5 мг/кг/сут, в 1–2 приема). Эффективность обоих препаратов не доказана .

Ранее сообщалось, что для профилактики ФС эффективны вальпроаты, карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин . Их эффективность маловероятна и не доказана . В нашей стране детские неврологи для профилактики повторных приступов ФС нередко используют противосудорожные свойства ацетазоламида (Диакарб).

Три варианта превентивного лечения ФС:

• длительный прием антиэпилептических препаратов (2–5 лет);
• интермиттирующий прием антиэпилептических препаратов;
• отказ от медикаментозной профилактики (кроме жаропонижающих средств) .

При первом эпизоде типичных (простых) ФС использование антиэпилептических препаратов не показано, а при атипичных ФС и/или повторных эпизодах иногда прибегают к постоянному или интермиттирующему применению антиэпилептических средств, предпочтение отдается карбамазепину и фенобарбиталу.

В настоящее время во всем мире склоняются к полному отказу от медикаментозной профилактики типичных ФС.

Вакцинация при ФС

При вакцинации на 1–2-м годах жизни вместо АКДС (цельноклеточная вакцина) используют АДС, но не АДС-м, так как последний препарат предназначен только для ревакцинации детей старше 6 лет . В России имеются бесклеточные вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка зарубежного производства, которые можно применять при иммунизации детей первых лет жизни вместо АДС . Иммунопрофилактика гепатита В проводится в полном объеме, а вопрос о вакцинации детей против кори, краснухи и эпидемического паротита решается индивидуально (контроль данных ЭЭГ, учет давности последнего эпизода ФС и т.д.).

Прогноз

Значение придается трем прогностическим аспектам ФС: вероятность повтора приступа, трансформации в эпилепсию, формирование стойкого неврологического и интеллектуального дефицита . Исходы ФС варьируют от полного выздоровления до трансформации в афебрильную форму пароксизмов или эпилепсию, и даже до летального исхода . Вероятность трансформации ФС в эпилепсию при наличии «сложного» приступа в 3 раза выше, чем при первом, «простом». Вообще трансформация ФС в эпилепсию имеет место в 4–12% случаев . Интеллектуальное развитие детей с ФС соотносится с общим числом перенесенных пароксизмов . Нарушения в этой сфере больше присущи пациентам с атипичными ФС .

Открытым вопросом остается установление ФС у детей в возрасте до 6 месяцев, хотя относительная редкость термических реакций у детей первых месяцев жизни (несовершенство термогенеза) и вероятность задействования «нефебрильных» факторов (метаболических и др.) не отвергают возможности развития ФС у детей первого полугодия жизни. Разработка протоколов обследования, динамического наблюдения и профилактического лечения детей с ФС пока что остается задачей будущего .

Список использованной литературы находится в редакции.

Владимир Митрофанович Студеникин, главный научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, профессор, д-р мед. наук

Владимир Иванович Шелковский, врач отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, заслуженный врач РФ, канд. мед. наук

Светлана Владимировна Балканская, старший научный сотрудник отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, канд. мед. наук