Источники переносчики малярии. Малярия

Древние времена

XVIIIe и XIXe века: первые научные исследования

XX век: поиск методов лечения

Малярия-терапия и научные открытия

Противомалярийные препараты

ДДТ

Инсектицидные свойства ДДТ (дихлор-дифенил трихлорэтана) были установлены в 1939 году Полом Германом Мюллером из компании Geigy Pharmaceutical, Базель, Швейцария, благодаря измельченному пиретруму из ромашника пепельнолистного (растения из семейства хризантем). Применение ДДТ является стандартным методом защиты от насекомых. Тем не менее, из-за воздействия ДДТ на окружающую среду и того факта, что у комаров развилась резистентность к этому веществу, ДДТ применяется все меньше и меньше, особенно в районах, где малярия не является эндемичной. В 1948 году Поль Мюллер получил Нобелевскую премию по медицине.

Малярия у человека и обезьян

В 1920-х годах, американские исследователи вводили людям кровь различных видов обезьян, чтобы определить потенциал для передачи малярии от обезьяны к человеку. В 1932-33 годах, Синтон и Маллиган выделили наличие Plasmodium gonderi среди обезьян из семейства Мартышковые. До 1960х годов естественное инфицирование обезьян в Индии было редкостью, тем не менее, живтоных уже использовали в исследовательских целях. Тем не менее, уже с 1932 года было известно, что P. knowlesi может передаваться человеку через зараженную кровь обезьяны. Вопрос заражения человека обезьяньей малярией, особенно важный в контексте программы ликвидации малярии, встал на повестку для в 1960 году, когда, случайно, выяснилась возможность передачи (через комаров) малярии от обезьяны к человеку . В 1969 году, штамм Chesson Plasmodium vivax был впервые адаптирован для нечеловеческого примата. Начиная с 2004 года, было установлено, что P. Knowlesi, который, как известно, связан с обезьяньей малярией, связан также с малярийными инфекциями у людей.

Исследования и перспективы

Фармакология

Вакцины

Белок циркумспорозоита P. falciparum (RTS);

Антиген из клеточной поверхности вируса гепатита В (S);

Адъювант, состоящий из 250 мкм водно-масляной эмульсии, 50 мкг сапонина QS21 и 50 мкг липидного монофосфорического иммуностимулятора A (AS02A).

Эта вакцина – самая передовая вакцина второго поколения. При условии, если все исследования и испытания будут продолжать вестись в нормальном режиме, вакцина может появиться на рынке в начале 2012 года, в соответствии со статьей 58 Европейского агентства лекарственных средств, и войти в IV фазу клинических испытаний. Другие исследования, связанные с поиском вакцины:

Генетика

Эпидемиология

Распространённость малярии в мире

Европа

До девятнадцатого века, эпидемии малярии могли происходить даже в Северной Европе. Регресс малярии в Европе, главным образом, связан с осушением болот . Исчезновение малярии во Франции настолько удивило исследователей, что о нём говорили как о «спонтанном» или даже «таинственном» исчезновении. Похоже, что это исчезновение имело несколько причин. В таких регионах, как Солонь, например, различные агрономические новшества, связанные, в том числе, с практикой возделывания земли, могли сыграть важную роль в искоренении болезни. Заболевание начало снижаться, как и везде в Европе, до того, как стали использовать хинин, который поначалу применяли неправильно, давая его больным слишком поздно или в слишком малых дозах. Применение хинина, однако, способствовало ускорению исчезновения болезни в тех регионах, где она уже начинала исчезать.

Во Франции

В столице Франции, малярия исчезла сравнительно недавно. В 1931 году она ещё присутствовала в Marais poitevin, в Brenne, на равнинах Эльзаса, во Фландрии, в Ландах, Солони, в регионе Puisaye, в заливе Морбиан, в Камарге… В средние века и до XV-XVI веков, малярия в основном была распространена в деревнях; ситуация не изменилась, даже когда реки во многих городах стали использоваться в качестве транспортных узлов, даже несмотря на периодическое затопление этих рек во многих местах. Времена Ренессанса связаны с возрождением лихорадки, религиозными войнами, заставляющими жителей городов запираться в стенах, окруженных рвами со стоячей водой. Кроме того, в Париже в конце девятнадцатого века проходила перестройка, и работы были в значительной степени связаны с раскопками. Вода в лужах, прудах и других источниках застаивалась, что способствовало увеличению популяции комаров и вспышкам малярии. Кроме того, большое количество работников переносили плазмодии из инфицированных районов. Необычайно тяжелая эпидемия в Питивие в 1802 году повлекла за собой визит комиссии факультета медицины; она было связана с очень крупным наводнением, во время которого окружающие луга оказались покрыты водой на несколько недель. Заболевание было искоренено на Корсике в 1973 году. Малярия появилась в этих местах после рейдов вандалов. Последняя эпидемия на Корсике, вызванная не привезённой инфекцией Plasmodium vivax, наблюдалась в 1970-1973 годах. Примечательно, что в 2006 году на острове наблюдался один местный случай заражения Plasmodium vivax. С тех самых пор, почти все случаи малярии, наблюдаемые во Франции, были завезёнными.

Зоны риска

После ряда свирепых эпидемий, поразивших практически весь обитаемый мир, малярия влияет на 90 стран мира (99 стран в соответствии с докладом ВОЗ 2011 года), в основном – на беднейшие страны Африки, Азии и Латинской Америки. В 1950 году малярия была ликвидирована в большинстве стран Европы и многих странах Центральной и Южной Америки благодаря распылению ДДТ и осушению болот. Этому, возможно, также способствовало вырождение лесов; «исследование, проведенное в Перу в 2006 году, показывает, что количество укусов москитов с 278 раз ниже в малонарушенных лесах, чем где-либо еще» . В 2006 году в Европе были распространены случаи завозной малярии, в основном, во Франции (5267 случаев), Великобритании (1758 случаев) и Германии (566 случаев) . Во Франции, 558 случаев было связано с военными, однако болезнь также поражает туристов, из ста тысяч туристов, побывавших в малярийных областях, три тысячи вернулись домой инфицированными одной из известных форм плазмодия, остальные случаи связаны с импортом заболевания иммигрантами.

Африканский континент особенно подвержен малярии; 95% завозных случаев малярии во Франции связаны с африканскими мигрантами. В Северной Африке опасность заражения близка к нулю, но в Восточной Африке, к югу от Сахары и в Экваториальной Африке (как в аграрных, так и в городских районах) риск достаточно высок.

В Азии, малярия отсутствует в крупных городах и редко наблюдается в районах прибрежных равнин. Опасность высока в сельскохозяйственных районах Камбоджи, Индонезии, Лаоса, Малайзии, Филиппин, Таиланда, Бирмы (Мьянмы), Вьетнама и Китая (в провинциях Юньнань и Хайнань).

В Карибском бассейне, малярия распространена рядом с Гаити и на границе Доминиканской Республики.

В Центральной Америке, существуют микро-зоны заражения, однако риск является относительно низким.

В Южной Америке, риск заражения низок в крупных городах, однако он увеличивается в сельской местности Боливии, Колумбии, Эквадора, Перу и Венесуэлы, а также в амазонских областях.

Важными факторами распространения малярийной инфекции являются высота над уровнем моря и температура окружающей среды.

Некоторые виды комаров (таких как Anopheles gambiae) не способны выжить на высоте, превышающей 1000 метров над уровнем моря, однако другие (например, Anopheles funestus) прекрасно приспособлены к жизни на высоте до 2000 м.

Созревание Plasmodium внутри комара может быть обеспечено только в диапазоне температур окружающего воздуха от 16 до 35°C.

Борьба ВОЗ с малярией

Глобальной программе по искоренению ВОЗ предшествовали проекты Международного совета по вопросам здравоохранения, а затем – Фонда Рокфеллера с 1915 года, но особенно – после 1920х годов. Эти две организации, созданные благодаря Джону Д. Рокфеллеру, уже имели опыт проведения кампаний по искоренению анкилостомоза и желтой лихорадки. Стратегия Рокфеллеров 1924 года была основана на разрыве с традицией массового введения хинина и регуляцией популяций комаров – в частности, через дренажные работы, и была связана только с искоренением комаров. Затем был изготовлен Парижский Зелёный, очень токсичное для комаров вещество, однако неэффективное для взрослых комаров. Основные программы с конца 1920-х годов были проведены в Италии и других странах Фонда в средиземноморском регионе и на Балканах. Несмотря на смешанные результаты, такая же политика была проведена в Индии с 1936 по 1942 годы. Здесь, в сочетании с другими подобными мерами, удалось добиться впечатляющих, но временных, результатов: в 1941 году наблюдалась ситуация, аналогичная ситуации до начала проведения программы. Вторая мировая война приостановила проведение некоторых программ, однако способствовала расширению нескольких других: в 1942 году была создана комиссия здравоохранения Фонда Рокфеллера для поддержки усилий вооруженных сил и защиты солдат в прифронтовых районах. Развитие ДДТ, в котором принимала участие команда Рокфеллера, и распыление этого инсектицида с самолетов в затопленном районе к западу от Рима способствовало запуску кампании по искоренению малярии в Италии в 1946 году. Самая известная из проведенных программ была осуществлена в Сардинии с 1946 по 1951 годы. Программа основывалась на массовом использовании ДДТ, и, несмотря на спорные экологические последствия, способствовала ликвидации комаров и, как следствие, малярии. Фонд Рокфеллера завершил свою программу по общественному здравоохранению, и противомалярийную программу в 1952 году. В 1948 году была создана ВОЗ. Глобальная программа по ликвидации малярии была запущена в 1955 году (на тот момент программа охватывала Южную Африке и Мадагаскар). После первых заметных успехов (Испания стала первой страной, которую ВОЗ официально объявила свободной от малярии в 1964 году), программа встретилась с трудностями. В 1969 году XXIIя Всемирная ассамблея подтвердила свои неудачи, но подтвердила Глобальные цели по искоренению малярии. В 1972 году группировка стран в Браззавиле решила отказаться от цели искоренения и заняться вместо этого миссией по контролю заболевания. На 31-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1978 году ВОЗ согласилась с этим изменением: она отказалась от глобальной ликвидации и от искоренения малярии, сконцентрировавшись только над её контролем. В 1992 году в Амстердаме Конференция министров приняла глобальную стратегию пересмотра методов борьбы против малярии. В 2001 году эта стратегия была принята ВОЗ. ВОЗ отказалась от процедур по сертификации ликвидации малярии в 1980-х годах и возобновила их в 2004 году. В 1998 году было создано партнёрство RBM (Roll Back Malaria), объединяющее ВОЗ, ЮНИСЕФ, Программу развития ООН (ПРООН) и Всемирный банк. С момента своего основания в 1955 году, Соединенные Штаты стремились защититься от ввоза малярии через Южную Америку и были основным игроком в глобальной программе ликвидации; кроме того, они также были мотивированы политическими соображениями – борьбой с коммунизмом. Считается, что глобальные усилия по борьбе с малярией и по её искоренению с 2000 года спасли 3,3 млн жизней благодаря сокращению смертности из-за этого заболевания на 45% во всем мире и на 49% в Африке.

Социально-экономическое воздействие

Малярия не только обычно ассоциируется с бедностью, но и представляет собой основную причину бедности и является серьезным препятствием на пути экономического и социального развития. Болезнь имеет негативные экономические последствия для тех регионов, где она широко распространена. Сравнение ВВП на душу населения в 1995 году, с поправкой на соотношение покупательной способности между странами, пострадавшими от малярии и не пострадавшими странами, показало отклонения от 1 до 5 (1 526 USD против 8 268 долларов США). Кроме того, в странах, где малярия является эндемическим заболеванием, рост ВВП на душу населения страны составлял 0,4% в год в среднем с 1965 по 1990 годы против 2,4% для других стран . Эта корреляция не означает, однако, что причинно-следственная связь и распространенность малярии в этих странах также частично связана со снижением экономического потенциала для борьбы с болезнью. Затраты на малярию оцениваются в 12 миллиардов долларов США в год только для Африки. Хорошей иллюстрацией является Замбия. Если бюджет, который страна тратила на борьбу с этим заболеванием в 1985 году, составлял 25 000 долларов США, то с 2008 года, благодаря международной помощи и PATH (Программа оптимальных технологий в здравоохранении), бюджет стал составлять 33 миллиона в течение девяти лет. Основная цель бюджетного обеспечения – это предоставление москитных сеток всему населению страны. На индивидуальном уровне, экономические последствия включают в себя расходы на здравоохранение и госпитализацию, потерянные рабочие дни, потерянные дни присутствия в учебном заведении, снижение производительности из-за повреждения головного мозга, вызванного болезнью. Для государств, дополнительными последствиями являются снижение инвестиций, в том числе, от туристической отрасли. В некоторых странах, особенно страдающих от малярии, расходы на малярию могут достигать 40% от общих расходов на здравоохранение, 30-50% пациентов поступают в больницы, и до 50% - посещают медицинские консультации.

Причины малярии

Anophele, переносчик малярии

Взаимодействия между Anophele и plasmodium

Фаза трансфера

Пузырьки высвобождаются в синусоидах печени (капилляры печени на стыке между печенью и кровотоком), а затем достигают кровотока и распространяют там поток молодых «преэритроцитарных» мерозоитов, готовых заразить красные кровяные клетки. Каждая инфицированная клетка печени содержит около 100000 мерозоитов (каждый шизонт способен производить 20000 мерозоитов). Для передачи клеток печени в кровь здесь используется настоящая техника «троянского коня». Изображения in vivo, полученные в 2005-2006 годах, показали, что у грызунов мерозоиты могут производить мертвые клетки, что позволяет им покидать печень и попадать в кровоток, избегая тем самым иммунную систему). Похоже на то, что они руководят этим процессом, что позволяет им скрывать биохимические сигналы, которые обычно помогают оповещать макрофаги. Возможно, в будущем будут созданы новые активные препараты или вакцины против экзоэритроцитарной стадии до стадии вторжения в красные кровяные клетки.

Кровяная фаза

Другие способы передачи инфекции

Диагностика

Симптомы

Общая усталость

Потеря аппетита

Головокружение

Головная боль

Проблемы с пищеварением (расстройство желудка), тошнота, рвота, боль в животе

Мышечная боль

Клинические признаки

Лихорадка

Периодический тремор

Боль в суставах

Признаки анемии, вызванные гемолизом

Гемоглобинурия

Судороги

На коже могут возникнуть ощущения покалывания, особенно в том случае, если причиной малярии является P. falciparum. Наиболее классическим симптомом малярии является циклическое повторение внезапного ощущения холода и жара, озноба и гипергидроза в течение от четырех до шести часов, каждые 48 часов, при инфекции P. malariae (однако, P. falciparum может вызывать лихорадку каждые 36-48 часов или непрерывную лихорадку, которая будет менее выраженной). Тяжелая малярия вызывается почти исключительно инфекцией P. falciparum и, как правило, начинает проявляться через 6-14 дней после инфицирования. Этот тип малярии при отсутствии лечения может привести к коме и смерти, особенно у маленьких детей и беременных женщин. Сильная головная боль в сочетании с церебральной ишемией представляет собой еще один неспецифический симптом малярии. Другие клинические признаки включают увеличение селезенки, гепатомегалию, гипогликемию и нарушение функции почек. Если почки функционируют, может развиться заболевание, при котором гемоглобин из красных клеток крови будет просачиваться в мочу. Тяжелая малярия может прогрессировать чрезвычайно быстро и может привести к смерти в течение нескольких дней или даже часов, поэтому особенно важно осуществить быструю диагностику заболевания. В наиболее тяжелых случаях, смертность может превышать 20% даже при хорошем медицинском уходе. По причинам, все еще плохо изученным, однако, возможно, связанным с внутричерепным давлением, дети с малярией могут иметь аномалии, связанные с осанкой, указывающие на церебральную малярию. Этот вид малярии может быть связан с задержкой в развитии, потому что обычно вызывает анемию в период быстрого развития мозга, что может быть связано с неврологическими повреждениями и долгосрочными проблемами развития .

Анамнез

Во многих случаях не представляется возможным даже постановка простого лабораторного диагноза и в качестве показателя необходимости дальнейшего лечения малярии используется наличие или отсутствие лихорадки. Однако этот метод не является самым эффективным: в Малави, использование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, показало, что ненужное использование противомалярийных методов лечения снижалось, когда вместо истории лихорадки использовались данные клинических показателей (температура прямой кишки, бледность ногтей, спленомегалия) (чувствительность увеличилась на 21-41%) . Малярия у детей слишком часто неправильно диагностируется (плохой анамнез, плохая интерпретация полевых испытаний) местными фельдшерами (членами общества, получившими основную подготовку, позволяющую им осуществлять основной уход в отсутствии профессионального медицинского персонала).

Диспансеризация

Клинические проявления малярии наблюдаются только во время бесполого размножения плазмодиев в эритроцитах малярии, что приводит к:

сильным и повторяющимся лихорадкам;

массивная гибель эритроцитов (прямая и косвенная), которая вызывает гемолитическую анемию и реакцию СРЗ (прогрессивную спленомегалию);

пигментной желчи и, следовательно, желтухе (гепатомегалия);

ухудшение общего состояния, которое может привести к кахексии.

Дополнительные испытания

Тесты крови под микроскопом

Полевые испытания

Другие, такие как ICT Malaria или ParaHIT, акцентированы на антиген HRP2164.

Молекулярный лабораторный метод

Различные типы малярии

Неосложнённая малярия

Диагноз «малярия» может быть заподозрен после возвращения из эндемичных районов, характеризуется лихорадкой, температурой более 40°С, ознобом, с последующим падением температуры, сопровождаемым потливостью и ощущением холода. Обычно выделяют трёхдневную малярию (т.е., приступ происходит каждые два дня), вызываемую Plasmodium vivax и Plasmodium ovale (доброкачественная трёхдневная малярия) и Plasmodium falciparum (злокачественная трёхдневная малярия) и четырехдневную малярию (то есть, приступ происходит каждые 3 дня) за счет Plasmodium malariae (термин «малярия» обозначает именно четырёхдневную лихорадку). Приступы малярии могут повторяться в течение нескольких месяцев или лет с P. ovale, P. vivax и P. malariae, но не с P. falciparum, если заболевание лечится должным образом и в отсутствии повторного заражения.

Висцеральная прогрессирующая малярия

Малярийной кахексией ранее называли умеренную перемежающуюся лихорадку, анемию и цитопению, умеренную спленомегалию у детей от 2 до 5 лет. При висцеральной прогрессирующей малярии, организм заметно перегружен, и его следует защищать любой ценой, поскольку вирус последовательно оказывает влияние на кровь и ткани организма:

Хлорохин (Нивахин) 600 мг (2 таблетки 0,30 г) в день в течение первых 2 дней, затем 300 мг (1 таблетка 0,30 г) в день в течение следующих 3 дней,

Примахин 15 мг (3 таблетки 0,5 мг) ежедневно в течение 15 дней, с 6 по 20-й день включительно.

Следует контролировать признаки непереносимости 8-амино-хинолинов (головокружение, тошнота, диарея, цианоз, гемоглобинурия, агранулоцитоз), хотя это редко наблюдается при этой дозировке.

Тяжелые приступы малярии Plasmodium falciparum

Церебральная малярия

непрерывный горизонтальный нистагм,

иногда – ригидность шеи и нарушение рефлексов,

приблизительно в 15% случаев, кровоизлияния в области сетчатки,

• опистотонус

  моча черного цвета,

  кровавая рвота, вероятно, из-за язвы желудка вследствие стресса.

Лабораторные тесты покажут:

отек легких, смертность от которого превышает 80%,

нарушение функции почек (редко наблюдается у детей, но также сопровождается высокой смертностью). Его механизм точно не известен.

анемия, которая является результатом разрушения и устранения эритроцитов селезенкой, связанных с дефицитом производства этих клеток в костном мозге (аплазия костного мозга). При анемии, как правило, требуется переливание. Анемия очень опасна в детском возрасте и связана с присутствием гемоглобина в крови, почернением мочи и операцией на почках.

Малярийная гемоглобинурия

Другое осложнение, связанное с малярией, - это малярийная гемолобинурия. Это редкое осложнение, наблюдаемое у некоторых лиц, зараженных ранее Plasmodium falciparum в высоко эндемичных странах (где страдает большая часть населения), которое связано с приёмом хинина или других синтетических молекул, таких как Галофантрин (производное фенантрена-метанола) (Halfan). Заболевание связано с разрывом красных кровяных клеток внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз). Клиническое обследование характеризуется:

высокой температурой,

шоком с прострацией,

желтухой

в образцах мочи содержатся более темные гиалиновые слепки (стекловидные).

Лабораторное обследование покажет:

• гемоглобинурию (наличие гемоглобина в моче, что дает ей цвет портвейна),

и чаще всего

почечную недостаточность со смертельным исходом из-за разрушения почечных канальцев, называемую острый тубулярный некроз.

Заболевание требует неотложной медицинской помощи, потому что связано с малярийной комой. Лечение направлено на 3 цели:

освоить олигоанурию (снижение или исчезновение выпуска мочи почками)

дегельминтизация больного,

лечение гемолитической анемии.

Малярия у беременных женщин

Трансфузионная малярия

Трансфузионная малярия передается при переливании крови или после обмена игл среди наркоманов. Во Франции отмечается увеличение риска трансфузионной малярии за 20 лет, предшествовавших 2005 году . В 2004 году во Франции было зафиксировано уменьшение риска заражения малярией при переливании крови. В эндемичных районах, трансфузионная малярия довольно распространена, но эта малярия считается доброкачественной из-за полу-иммунитета приемников. Трансфузионная малярия чаще всего связана с P. malariae и P. falciparum. В этом случае, инкубационный период является очень коротким из-за отсутствия преэритроцитарного цикла (до вторжения красных кровяных клеток). Трансфузионная малярия выражается теми же признаками, как и Plasmodium. Тем не менее, тяжелое заражение P. falciparum наиболее часто наблюдается среди наркоманов. Лечение с использованием примахина, если речь идёт о P. ovale или P. vivax, является бесполезным из-за разницы в цикле передачи трансфузионной малярии.

Тропическая малярия у детей

Этот вид малярии первоначально был связан с примерно от 1 до 3 миллионов смертей в год. Заболевание поражает, в основном, африканцев и сопровождается:

неврологическими расстройствами с припадками, в том числе комой,

гипогликемией,

увеличением кислотности крови (метаболический ацидоз)

тяжелой анемией.

В отличие от других форм малярии, детская малярия достаточно редко или почти никогда не сопровождается заболеваниями почек (почечная недостаточность) или накоплением жидкости в легких (отек легких). Лечение этой разновидности малярии, как правило, осуществляется эффективно и быстро.

Тропическая спленомегалия

В настоящее время это заболевание называется гипериммунной малярийной спленомегалией и наблюдается у некоторых лиц, обитающих в регионах, в которых малярия является эндемическим заболеванием. Эти люди демонстрируют неправильный иммунный ответ на инфекцию от малярии, который отражается, помимо спленомегалия, гепатомегалией, увеличением определенного типа иммуноглобулинов в крови (IgM, антитела против малярии), и количеством лимфоцитов синусоидах печени. Биопсии печени и исследование под оптическим микроскопом позволит поставить правильный диагноз. Симптомы:

рези в животе,

наличие пальпируемого опухолевидного образования в брюшной полости,

сильные боли в животе (периспленит: воспаление тканей, окружающих селезенку),

Периодические инфекции: Осложнения: высокая смертность, пролиферация лимфоцитов с появлением злокачественной лимфопролиферативной болезни, которая может развиваться у лиц с резистентностью к лечения малярии.

Защита хозяина

Иммунитет

Генетические факторы

Генетические факторы также могут выступать в качестве средства для защиты против малярии. Большинство из описанных факторов связаны с эритроцитами. Примеры:

Талассемия или наследственная анемия: субъект, несущий ген SS, в результате изменения скорости синтеза цепей глобина, имеет плохую циркуляцию крови и постоянно чувствует усталость.

Генетический дефицит Г6ФД (глюкозодегидрогеназы-6-фосфата), антиоксидантного фермента, защищающего от воздействия окислительного стресса в красных кровяных клетках, обеспечивает повышенную защиту от тяжелой малярии.

Человеческий лейкоцинтарный антиген связан с низким риском развития тяжелой малярии. Молекула главного комплекса гистосовместимости класса I представлена в печени и является антигеном Т-клеток (поскольку находится в тимусе) против стадии спорозоитов. Этот антиген, кодируемый IL-4 (интерлейкином-4) и производимый Т-клетками (тимус), способствует пролиферации и дифференцировке клеток, продуцирующих антитела B. Исследование народа Фульбе из Буркина-Фасо, которые имеют меньше двух приступов малярии и более высокий уровень противомалярийных антител, чем у соседних этнических групп, показало, что аллель IL4-524 Т была связана с повышенным уровнем антител против малярии и устойчивостью к малярии.

Лечение

В эндемичных районах, методы лечения часто являются неудовлетворительными и общий уровень смертности от всех случаев малярии в среднем составляет один к десяти. Массовое использование устаревших методов лечения, подделка лекарств и плохой анамнез – вот основные причины плохой клинической оценки.

Устаревшие методы лечения

АКП

Комбинированная терапия на основе артемизинина (АКП), является методом лечения и третичной профилактикой в случаях неосложненной малярии. Используется сочетание двух молекул: одна молекула является полусинтетическим производным артемизинина, а вторая – синтетической молекулой, служащей для усиления эффекта первой молекулы и для сдерживания начала резистентности, что приводит к улучшению исхода болезни. С 2001 года, после проведения III фазы клинических испытаний первой в истории АКП, она стала единственным рекомендованным ВОЗ методом лечения этой болезни. Препараты АКП выпускается в довольно небольших количествах и стоят дороже, чем хлорохин. Лечение хлорохином или СП в настоящее время стоит от 0,2 до 0,5 долларов, в то время как стоимость лечения АКП колеблется между 1,2 и 2,4 долларами, то есть оно в пять-шесть раз дороже. Для многих пациентов, эта разница равноценна цене выживания. АКП в силах позволить себе только несколько человек в Африке. Производство в большем масштабе и финансовая помощь от богатых стран может существенно снизить производственные затраты на создание АКП.

Направления исследований

В настоящее время изучаются новые способы лечения малярии с применением пептидов и новых химических соединений. Спироиндолоны – это новый класс исследуемых препаратов против малярии. Cipargamine (NITD609) – это экспериментальный препарат из этого класса, эффективный при пероральном введении .

Поддельные лекарства

Предположительно, поддельные противомалярийные лекарства циркулируют в Таиланде, Вьетнаме, Китае и Камбодже; они являются одной из основных причин смертности, которая считается предотвратимой. В августе 2007 года, китайская фармацевтическая компания Holley-Cotec фармацевтическая компания была вынуждена отозвать двадцать тысяч доз препарата артемизинина DUO-COTECXIN в Кении из-за подделки этого лекарства в Азии, содержащий очень мало активных ингредиентов и циркулирующей на рынке по цене в пять раз меньше других препаратов. Не существует простого способа для того, чтобы отличить подделку от реального лекарства без использования лабораторного анализа. Фармацевтические компании пытаются бороться с подделками лекарств с помощью новых технологий для обеспечения защиты своего продукта.

Профилактика

Меры для борьбы с комарами или защиты от комаров

Существует несколько способов борьбы с переносчиком малярии (самкой малярийного комара Anopheles), которые могут быть эффективными при правильной реализации. Реальной проблемой профилактики малярии является очень высокая стоимость лечения. Профилактика может быть эффективна для путешественников, однако основными жертвами этой болезни являются жители развивающихся стран. Примером может служить остров Реюньон, где, как и на других островах региона (Мадагаскар и Маврикий) свирепствовала малярия. Остров Реюньон был французской колонией, благодаря чему проблемы высокой стоимости не существовало, из-за чего малярию можно было искоренить с острова без особых трудностей. В странах, где распространена малярия, применяются два метода профилактики. Они направлены, во-первых, на защиту людей от укусов комаров и, во-вторых, на устранение комаров при помощи различных средств. Основная цель профилактики заключается в ограничении количества комаров-переносчиков болезни. В 1960х годах основным методом, используемым для искоренения самок малярийного комара, заключался в массовом использовании инсектицидов. Наиболее часто применяли ДДТ (дихлор-дифенил-трихлорэтан). Этот подход во многих регионах был эффективным, и в некоторых областях удалось полностью ликвидировать малярию. Интенсивное использование ДДТ благоприятствовало селекции резистентных к нему комаров. Кроме того, ДДТ может вызвать отравления и болезни у человека, как случилось в Индии, где вещество неправильно применялось в сельском хозяйстве. Несмотря на то, что этот продукт был полностью запрещен для использования в Европе с 1972 года, и на то, что с 1992 года он классифицируется ВОЗ в качестве СОЗ (стойкий органический загрязнитель), похоже на то, что сама ВОЗ готова пересмотреть свою позицию и снова начать рекомендовать использование этого пестицида (специально для борьбы против малярии внутри зданий). Тем не менее, без сомнения, ДДТ:

стойкое вещество: период его полураспада составляет пятнадцать лет, то есть, при распылении 10 кг ДДТ в поле, пятнадцать лет спустя останется 5 кг, через 30 лет – 2,5 кг и так далее;

дисперсионное вещество: было обнаружено в арктических снегах;

накапливается в окружающей среде: животные, поглощающие его, не умирают, но и не устраняют его. Вещество хранится в жировых тканях животного, и в особо высоких концентрациях – у животных на вершине пищевой цепи. Кроме того, его токсичность является спорным вопросом, потому что прием 35 г ДДТ может быть смертельным для человека весом 70 кг.

С целью замены ДДТ, который считается опасным и всё менее эффективным, создаются новые способы борьбы с переносчиком малярии :

осушение болот (без нарушения экологической системы), осушение стоячих вод, в которых развиваются личинки Anopheles;

борьба с личинками, связанная с распространением бензина или растительного масла, а также широкое использование растворимых инсектицидов на поверхности стоячей воды, для того, чтобы попытаться ограничить или предотвратить рождений личинок Anopheles. Эти меры являются достаточно сомнительными, поскольку наносят урон окружающей среде;

рассеивание в воде хищников, поедающих личинки Anopheles личинки, таких как некоторые моллюски и рыбы (тилапия, гуппи, гамбузия);

защита и повторное введение некоторых видов насекомоядных летучих мышей в тех регионах, где они исчезли (летучая мышь за одну ночь может проглотить количество насекомых, составляющее почти половину от её веса)192;

направления, связанные с последовательностью генома комара. Геном обеспечивает, среди прочего, каталог генов детоксикации и мутантных генов, которые кодируют белки, направленные на инсектициды в качестве изменения отдельных нуклеотидов под названием «нуклеотидные полиморфизмы» в геноме:

o использование инсектицидови репеллентов, направленных только против малярийного комара,

o рапространение стерильных самцов малярийного комара в природе,

Эти меры могут быть эффективными только на ограниченной территории. Их очень трудно применить в масштабах континента, такого как Африка. Каждый человек в отдельности может избежать укусов малярийного комара при использовании механических, физических и химических средств; прежде всего следует помнить, что Anopheles активен в ночное время суток:

устновка москитных сеток (с ячейками по 1,5 мм), пропитанных перметрином или пиретроидными соединениями. Все чаще эти сети доступны по очень разумным ценам (до $1,70) или же отпускаются бесплатно людям из эндемичных районов. Эти сети являются эффективными в течение 3-5 лет, в зависимости от модели и условий использования;

установка москитных сеток на окнах;

использование инсектицидов (пиретроиды, ДДТ…) в мелком масштабе для распыления в домах (спальнях);

установка устройства для кондиционирования воздуха в жилых домах, чтобы снизить температуру и обеспечить циркуляцию воздуха (комар ненавидит движения воздуха, которые нарушают его движения и сенсорную способность);

после захода солнца: свободная, длинная одежда светлых цветов и воздержание от алкоголя (малярийный комар любит темные цвета, особенно черный, и алкогольные пары);

применения крема-репеллента на коже или одежде во время заката. Среди всех синтетических репеллентов, наиболее эффективными являются те, что содержат ДЭТА (N, N-диэтил-м-толуамид). Диэтилтолуамид не убивает насекомых, но его пары препятствуют желанию комара атаковать человека.

Как правило, продукты, содержащие ДЭТА в концентрации от 25 до 30%, являются наиболее эффективными на более длительный период (± 8 часов против ползающих насекомых и от 3 до 5 часов против Anopheles). Они также считаются безопасными для взрослых и детей старше двух лет, если концентрация не превышает 10%. ДЭТА не следует применять беременным женщинам и детям в возрасте до трех месяцев. Продукты с концентрацией более 30%, не утверждены. Коммерческие продукты наносят на кожу, одежду или москитные сетки. Однако, их следует с осторожностью применять на пластмассах, некоторых синтетических тканях, такие как нейлон, резина, кожа, и окрашенные или лакированные поверхности, поскольку они могут испортить их поверхность. Также следует остерегаться прямого попадания этих веществ в глаза и приёма внутрь. Аппликаторы, оснащенные шариком, являются более предпочтительными. Чрескожная абсорбция составляет 50% за шесть часов и устраняется через мочу. Неудаленная часть (30%) сохраняется в коже и жире.

Репелленты

Исследования показали, что репелленты, содержащие эвкалипт, содержащие натуральное масло эвкалиптола, является эффективной нетоксичный альтернативой ДЭТА. Кроме того, такие растения, как лимонная мята, также оказались эффективными против комаров. Этноботаническое исследование, проведенное в регионе Килиманджаро (Танзания), показало, что наиболее широко используемыми среди местных жителей репеллентами являются растения из семейства Яснотковые рода Базилик Ocimum kilimandscharicum и lOcimum suave. Исследование по использованию эфирных масел, извлеченных из этих растений, показывает, что защита от укусов некоторых видов малярийных переносчиков возрастает в 83-91% случаев, а его желание сосать кровь – в 71,2 – 92,5% случаев. Икарилин, также известный как КБР 3023, является новым репеллентом из химической семьи пиперидинов, по эффективности сопоставимым с ДЭТА, но оказывающим менее раздражающее воздействие и не растворяющим пластмассы. Вещество было разработано немецкой химической компанией Bayer AG и продается под названием SALTIDIN. Форма SALTIDIN в виде геля, содержащего 20% активного продукта, в настоящее время является лучшим вариантом, доступным на рынке. Однако, до сих пор до конца не известны все возможные побочные эффекты препарата для детей. Испытание различных репеллентов, имеющихся на рынке, установило, что синтетические репелленты, в том числе ДЭТА, являются более эффективными, чем репелленты, в состав которых входят натуральные активные вещества. Не распыляйте репелленты непосредственно на кожу. Пропитывайте ими одежду или москитные сети. Используйте их с осторожностью, старайтесь избежать раздражения слизистой оболочки носа или проглатывания. Срок действия репеллентов составляет около 6 месяцев (меньше – при использовании на одежде, поскольку она постоянно испытывает воздействие трения, дождя и т.д.). Повторное использование репеллента проводится после обработки вещи с мылом. Внимание: Не носите одежду, пропитанную перметрином, на коже, которая ранее была обработана ДЭТА.

Беременные женщины

Профилактика

Профилактические схемы

По состоянию на 9 марта 2006 года, профилактика от малярии проводится на трех уровнях, классифицированных по уровню химиорезистентности. Каждая страна классифицируется по группе риска. До начала путешествия следует проконсультироваться с врачом.

Страны группы 0

Зоны, в которых отсутствует малярия: химиопрофилактика не нужна.

ФАфрика: Лесото, Ливия, Марокко, Реюньон, Остров Святой Елены, Сейшельские Острова и Тунис;

Америка: все города, Антигуа и Барбуда, Нидерландские Антильские острова, Багамские острова, Барбадос, Бермудские острова, Канада, Чили, Куба, Доминика, Соединенные Штаты, Гренада, Каймановы Острова, Фолклендские острова, Виргинские острова, Ямайка, Мартиника, Пуэрто-Рико, Сент-Люсия, Тринидад, Тобаго, Уругвай;

Азия: все города, Бруней, Грузия, Гуам, Гонконг, Остров Рождества, Острова Кука, Япония, Казахстан, Кыргызстан, Макао, Мальдивы, Монголия, Туркменистан, Сингапур и Тайвань;

Европа: все страны, включая Армению, Азорские острова, Канарские острова, Кипр, Россия, страны Балтии, Украину, Беларусь и европейская Турция;

Ближний Восток: все города, Бахрейн, Израиль, Иордания, Кувейт, Ливан и Катар;

Океания: все города, Австралия, Фиджи, Гавайи, Марианские острова, Маршалловы острова, Микронезия, Новая Каледония, Новая Зеландия, остров Пасхи, Французская Полинезия, Самоа, Тувалу, Тонга.

Особый случай – районы с низкой передачей малярии Учитывая слабость передачи в этих странах, допустимо не предпринимать меры химиопрофилактики, независимо от продолжительности пребывания. Тем не менее, важно иметь возможность, в течение нескольких месяцев после возвращения, незамедлительно обратиться за медицинской помощью в случае лихорадки. Африка: Алжир, Кабо-Верде, Египет, Эритрея и Маврикий;

Азия: Азербайджан, Северная Корея, Южная Корея и Узбекистан;

Ближний Восток: Объединенные Арабские Эмираты, Оман, Сирия и Турция.

При посещении остальных стран необходимо использовать химиопрофилактику, адаптированную к области посещения.

Страны группы 1

Зоны без хлорохина: 100 мг хлорохина: одна таблетка каждый день (также можно принимать по 300 мг два раза в неделю) для человека весом 50 кг (с осторожностью у пациентов с эпилепсией, потому что вещество может привести к нарушению зрения или слепоте при длительном применении).

Страны группы 2

Зоны резистентности к хлорохину: 100 мг хлорохина (одна таблетка каждый день) и 100 мг прогуанила (две таблетки каждый день). Хлорохин и прогуанил принимают во время еды, в один прием или по половине дозы утром и вечером, начиная за неделю до отъезда и на протяжении до одного месяца после возвращения для человека весом 50 кг. Атовакуон-прогуанил можно рекомендовать в качестве альтернативы хлорохин-прогуанилу.

Страны группы 3

Зоны повышенной резистентности к хлорохину или мультирезистентности. Доксициклин199 (основное активное вещество) одна таблетка 100 мг в день, за один день до вылета (двойная доза в первый день) и до 28 дней после возвращения или после выезда из эндемичной области (принимать с большим количеством жидкости или во время еды). Дозы для детей старше восьми лет делят надвое. Доксициклин можно принимать в течение нескольких месяцев, однако препарат может привести к фототоксичности (химической реакции, вызванной чрезмерным присутствием фотореакционноспособного вещества в коже, реагирующего с УФ или видимым светом) и развитию грибковых инфекций на губах и половых органах; не рекомендуется для беременных (проблемы с печенью) или кормящих женщин и детей в возрасте до 8 лет (обратимое замедление роста костей и необратимое пожелтение зубов с повышенным риском кариеса). Это – производное тетрациклина (антибиотик, состоящий из четырех конденсированных колец, способный проникать в эукариотические клетки, которые являются частью Plasmodium), иногда используемое против малярии в сочетании с хинином для экстренного лечения внутривенно. Мефлохин или Лариам 200 (Roche) Состав: 250 мг мефлохина Цена упаковки из восьми таблеток составляет € 34.26 (в Бельгии в 2012 году). Принимать по одной таблетке в неделю, начиная за несколько недель до отъезда и до четырех недель после возвращения. Для установления эффективной концентрации препарата Лариам в крови по прибытии, необходимо начинать его применение за 2-3 недели до вылета. Пациентам, никогда не принимавшим ранее этот продукт, рекомендуется начинать лечение за 2-3 недели до вылета, чтобы обнаружить возможные побочные эффекты (головокружение, бессонница, ночные кошмары, волнение, необъяснимое беспокойство, сердцебиение). Препарат не будет выписан врачом, если будут обнаружены противопоказания (желание забеременеть, первый триместр беременности, эпилепсия, депрессия или нарушение ритма сердца, которое лечится такими препаратами, как бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигиталис). Следует продолжать лечение в течение четырех недель после возвращения. В случае хорошей переносимости, Лариам можно принимать в течение нескольких месяцев или даже лет. При длительном проживании в стране (более трех месяцев), химиопрофилактику следует проводить как можно дольше. Путешественникам рекомендуется проконсультироваться с врачом на месте пребывания, чтобы оценить актуальность и пользу/риск химиопрофилактики. В качестве альтернативы мефлокину может быть рекомендован препарат Маларон, смесь атовакуона-прогуанила от GlaxoSmithKline. Состав для взрослых: 250 мг атовакуона + 100 мг гидрохлорида прогуанила Коробка из двенадцати таблеток - € 44.14 (Цены в Бельгии в 2012 году) Состав для детей: 62,5 мг атовакуона + 25 мг прогуанил гидрохлорида Коробка из двенадцати таблеток - € 18.48 (Цены в Бельгии в 2012 году) Одна таблетка в день, за один день до отъезда и в течение до семи дней после возвращения. Если приём препарата начинается только в стране пребывания, его следует продолжать в течение до четырех недель после возвращения. Маларон, как правило, очень хорошо переносится во время короткой поездки. Его можно принимать в течение нескольких месяцев (однако следует учитывать его высокую стоимость). Продолжительность непрерывного применения атовакуона-прогуанила, однако, должна быть ограничена тремя месяцами.

L"estimation est difficile du fait du manque de fiabilité des statistiques dans les pays concernés ; en 2005, des chercheurs estimaient dans la revue Nature à 515 millions le nombre de malades en 2002 (dans une fourchette allant de 300 à 660 millions), alors que l"estimation de l"OMS en 1999 dans son rapport sur la santé dans le monde était de 273 millions. L"OMS a déclaré avoir révisé ce chiffre dès l"année suivante et travailler depuis avec une fourchette allant de 300 à 500 millions. Cf. la dépêche de John Bonner du 10 mars 2005 (15:18), « Row erupts over WHO"s malaria "miscalculation" », sur le site du New Scientist [(en) lire en ligne ]

Murray CJL, Rosenfeld LC, Lim SS et al. Global malaria mortality between 1980 and 2010: a systematic analysis , Lancet, 2012;379:413-431

(en) Keiser J, Utzinger J, Caldas de Castro M, Smith T, Tanner M, Singer B, « Urbanization in sub-saharan Africa and implication for malaria control », dans Am J Trop Med Hyg, vol. 71, no 2, p. 118-27, 2004 ]

– трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).

Общие сведения

Причины малярии

Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.

Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.

Симптомы малярии

В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.

Заболевание может начинаться остро или с непродолжительных продромальных явлений - недомогания, субфебрилитета, головной боли. В течение первых дней лихорадка носит ремиттирующий характер, в дальнейшем становится интермиттирующей. Типичный пароксизм малярии развивается на 3-5-й сутки и характеризуется последовательной сменой фаз: озноба, жара и пота. Приступ начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба и нарастания температуры тела, которые вынуждают больного лечь в постель. В эту фазу отмечается тошнота, головные и мышечные боли. Кожа становится бледной, «гусиной», конечности холодными; появляется акроцианоз.

Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи , инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.

Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.

Осложнения малярии

Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией , нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию , нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока .

Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.

Малярия включает группу острых инфекционных болезней, передающихся преимущественно через кровь. Варианты названий: перемежающаяся лихорадка, палюдизм, болотная лихорадка. Патологические изменения вызываются комарами Anopheles, сопровождаются поражением клеток крови, приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки у больных.

Исторические аспекты

Исторический очаг этого заболевания – Африка. С этого материка малярия разошлась по всему миру. В начале XX века количество заболевших составляло около 700 млн. в год. Один из 100 зараженных умирал. Уровень медицины XXI века уменьшил заболеваемость до 350-500 млн. случаев в год и сократил смертность до 1-3 млн. человек в год.

Впервые как отдельное заболевание малярия была описана в 1696 г., тогда же официальной медициной того времени было предложено лечение симптомов патологии корой хинного дерева, которая использовалась народной медициной уже давно. Эффект действия этого лекарства не могли объяснить, ведь у здорового человека хина при приеме вызывала жалобы, подобные лихорадке. В этом случае был применен принцип лечения подобного подобным, который в XVIII веке проповедовал Самуил Ганеман – основатель гомеопатии.

Привычное для нас название болезни известно с 1717 года, когда итальянский лекарь Ланчини установил причину развития болезни, идущую из «гнилого» воздуха болот (mal`aria). Тогда же возникло подозрение, что виновниками переноса болезни являются комары. XIX век принес много открытий в установлении причин малярии, описании цикла развития и классификации заболевания. Микробиологические исследования позволили найти и описать возбудителя инфекции, который был назван малярийным плазмодием. В1897 году И.И. Мечников внес возбудителя патологии в классификацию микроорганизмов как Plasmodium falciparum (класс споровиков, тип простейших).

В XX веке разработали эффективные лекарства для терапии малярии.

С 1942 года П.Г. Мюллер предложил применение мощного по действию инсектицида ДДТ, для обработки зоны очагов болезни. В середине XX века, благодаря воплощению глобальной программы ликвидации малярии, удалось ограничить заболеваемость до 150 млн. в год. Последние десятилетия приспособившаяся инфекция начала новую атаку на человечество.

Возбудители малярии

В обычных условиях малярию человека передают 4 основных вида микроорганизмов. Описаны случаи заражения этим заболеванием, при которых возбудители не считаются патогенными для людей.

Особенности жизненного цикла малярийного плазмодия

Возбудитель болезни проходит две фазы своего развития:

• спророгония – развитие возбудителя вне организма человека;
• шизогония

Спророгония

При укусе комаром (самкой Anopheles) человека, являющегося носителем половых клеток малярии, происходит попадание их в желудок насекомого, где и наступает слияние женской и мужской гаметы. Оплодотворенная яйцеклетка внедряется в подслизистую оболочку желудка. Там происходит созревание и деление развивающегося плазмодия. Из разрушенной стенки в гемолимфу насекомого проникают более 10 тысяч развивающихся форм (спорозоитов).

Комар с этого момента является заразным. При укусе другого человека спорозоиты проникают в организм, который и становится промежуточным хозяином развивающегося малярийного микроорганизма. Цикл развития в организме комара длится около 2-2,5 месяца.

Шизогония

В этой фазе наблюдается:

• Тканевая стадия. Спорозоиты проникают в клетки печени. Там из них последовательно развиваются трофозоиты – шизонты – мерозоиты. Стадия длится от 6 до 20 суток, в зависимости от вида плазмодия. В организм человека могут внедряться одновременно разные виды возбудителя малярии. Шизогония может протекать сразу после внедрения или через какое-то время, даже через месяцы, что способствует неоднократным возвратам приступов малярии.
• Эритроцитарная стадия. Мерозоиты проникают в эритроцит и трансформируются в другие формы. Из них, получаются от 4 до 48 мерозоитов, затем наступает моруляция (выход из поврежденного эритроцита) и повторное заражение здоровых эритроцитов. Цикл повторяется. Его длительность в зависимости от вида плазмодия составляет от 48 до 72 часов. Часть мерозоитов превращается в половые клетки, которыми и заражается кусающий человека комар, передающий инфекцию другим людям.

Обратите внимание: в случае заражения малярией не от комаров, а при переливании крови, содержащей мерозоиты плазмодия, у зараженного человека протекает только эритроцитарная стадия.

Во всех деталях жизненный цикл плазмодия описан в видео-обзоре:

Как происходит заражение малярией

Особенно подвержены заражению дети. Заболеваемость в очагах очень высокая. У некоторых людей имеется устойчивость к малярии. Особенно она развивается после многократного инфицирования. Иммунитет не сохраняется всю жизнь, а лишь на неопределенный срок.

Обратите внимание: для малярии характерно сезонное начало. Летние и жаркие месяцы наиболее благоприятны для переносчиков инфекции. В жарком климате заболевание может наблюдаться круглый год.

Малярия возникает в определенных очагах, слежение за которыми позволяет прогнозировать начало сезонного всплеска, его максимум и затухание.

В классификации очаги разделены на:

• приморские;
• равнинные;
• холмисто-речные;
• плоскогорные;
• среднегорно-речные.

Интенсивность передачи и распространения малярии оценивается по четырем типам:

• гипоэндмический;
• мезоэндемический;
• гиперэндемический;
• голоэндемический.

Голоэндемический тип обладает максимальным риском заражения и характеризуется самыми опасными формами болезни. Гипоэндемический тип свойственен единичным (спорадическим) случаям малярии.

Развитие заболевания и характерные изменения в организме

Обратите внимание: основные патологические реакции наступают в результате начала эритроцитарной шизогонии.

Выделяющиеся биогенные амины способствуют разрушению сосудистой стенки, вызывают электролитные нарушения, раздражение нервной системы. Многие компоненты жизнедеятельности плазмодиев обладают ядовитыми свойствами и способствуют выработке против них антител, защитных иммуноглобулиновых комплексов.

Система реагирует активацией защитных свойств крови. В результате фагоцитоза (разрушения и «поедания» больных клеток) начинается деструкция поврежденных эритроцитов, вызывающих у человека малокровие (анемию), а также усиление функции селезенки и печени. Общее содержание клеток крови (эритроцитов) уменьшается.

Клинически в эти стадии у человека появляются различные виды лихорадки. Изначально они неправильного, нециклического характера, повторяются несколько раз в день. Затем в результате действия иммунных сил сохраняется одна-две генерации плазмодиев, которые и вызывают приступы лихорадки через 48 или 72 часа. Болезнь приобретает характерное циклическое течение.

Обратите внимание: процесс инвазии может длиться от 1 года до нескольких десятков лет, в зависимости от типа возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий. Часто наступают повторные заражения, но при них лихорадка бывает маловыраженной.

На фоне малярии возникают патологические процессы в головном мозге, появляются симптомы отека, повреждения стенок мелких сосудов. Также страдает сердце, в котором протекают тяжелые дистрофические процессы. В почках формируется некробиоз. Малярия наносит удар по иммунитету, вызывая развитие других инфекций.

Болезнь протекает с периодами обострений лихорадки и нормального состояния.

Основные симптомы малярии:

• приступы лихорадки (озноб, жар, потоотделение);
• малокровие (анемия);
• увеличение селезенки и печени (гепатоспленомегалия);
• уменьшение числа эритроцитов, тромбоцитов (панцитопения).

Как и при большинстве инфекционных болезней, выделяют три формы тяжести малярии – легкую, среднюю, тяжелую.

Начало болезни внезапное. Ему предшествует инкубационный период (промежуток времени от заражения, до начала проявления болезни).

Он составляет при:

• vivax-малярии – 10-21 день (иногда до 10-14 месяцев);
• четырехдневной малярии – от 3 до 6 недель;
• тропической малярии – 8-16 дней;
• ovale-малярии – 7-20 дней.

Иногда бывает продромальный период (время начала малярии, сопровождающееся первоначальными, маловыраженными симптомами). У больного возникает – слабость, познабливание, жажда, сухость во рту, боль в голове.

Затем резко появляется лихорадка неправильного типа.

Обратите внимание: первая неделя лихорадочного периода характеризуется приступами, наступающими по несколько раз в день. На второй неделе пароксизмы приобретают четкое циклическое течение с повтором через день или через два (при четырехдневной лихорадке)

Как протекает приступ лихорадки

Продолжительность пароксизма от 1-2 часа до 12-14 часов. Более длительный период определяется при тропической малярии. Он может длиться сутки и даже более 36 часов.

Фазы приступа:

• озноб – длится 1-3 часа;
• жар – до 6-8 часов;
• обильное потоотделение.

Жалобы и симптомы при малярийном пароксизме:

После потоотделения наступает сон. В межприступный период больные работоспособны, но со временем течения болезни состояние их ухудшается, наблюдается потеря массы тела, желтуха, кожа становится землистого цвета.

Наиболее тяжело протекает тропическая малярия.

В ее случае к описанным симптомам малярии добавляются:

• выраженные боли в суставах и по всему телу;
• признаки, свойственные менингиту;
• бредовое состояние сознания;
• приступы удушья;
• частая рвота с примесью крови;
• выраженное увеличение печени.

На первой неделе болезни приступы могут протекать, наслаиваясь друг на друга. Через несколько месяцев после начала заболевания пароксизмы начинают повторяться, но уже в более легкой форме.

Из всех описанных форм малярии наиболее легко протекает vivax. Самое большое число рецидивов наблюдается при малярии Chesson (тихоокеанская форма).

Обратите внимание : описаны случаи молниеносного течения, которые приводили к смерти от отека мозга в течение нескольких часов.

Осложнения при малярии

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

• малярийная кома;
• отечный синдром;
• обширные кровоизлияния (геморрагии);
• разные варианты психозов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфекционные осложнения;
• разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку . Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика малярии

Малярию определяют на основании:

• сбора анамнестических данных – опрос выявляет уже имеющиеся ранее малярии, случаи переливания крови пациенту;
• эпидемиологической истории – проживания больного в районах с имеющимися вспышками заболевания;
• клинических признаков – наличия характерных жалоб и симптоматической картины малярии;
• методов лабораторной диагностики.

Первые три пункта подробно рассмотрены в статье. Коснемся способов лабораторных анализов.

К ним относится:

Подтверждение диагноза специфическими методами

Для подтверждения диагноза исследуется кровь методом «толстой капли» и «мазка».

Анализ позволяет определить:

• вид малярийного плазмодия;
• стадию развития;
• уровень инвазивности (количества микробов).

Инвазивность оценивается по 4 степеням (в полях зрения микроскопа):

1. IV степень – до 20 клеток на 100 полей.
2. III степень – 20-100 плазмодиев на 100 полей.
3. II степень – не более 10 в одном поле;
4. I степень – более 10 в одном поле.

Метод достаточно прост, дешев и может применяться часто для контроля состояния и эффективности лечения пациента.

Анализ «тонкой капли» назначается как дополнение к предыдущему в случае необходимой дифференциальной диагностики.

Экспресс-методом диагностики является иммунологический анализ определения специфических белков малярийного плазмодия. Проводится в очагах тропической малярии.

Серологические анализы на малярию

Материал – венозная кровь.

Цель – обнаружение антител к малярии.

Оценка результата – титр менее 1:20 – отрицательный анализ; более чем 1:20 – положительный.

Полимеразно-цепная реакция ()

Тест носит специфический характер, позволяющий определять малярию в 95% случаев. Используется венозная кровь. Отрицательный момент – дороговизна. Необходим в сомнительных случаях.

Также применяется обследование комаров на наличие у них клеток малярийного плазмодия.

Лечение малярии

Современные способы лечения малярии очень эффективны. Показаны они на разных стадиях болезни. Сегодня разработано большое количество медицинских препаратов, позволяющих справиться с болезнью даже в запущенных ситуациях. Остановимся на принципах лечения и описании основных медикаментозных групп.

Обратите внимание: терапию необходимо начинать сразу после постановки диагноза в условиях инфекционного стационара.

Цели лечения малярии:

• уничтожение болезнетворного плазмодия в организме больного;
• терапия сопутствующих осложнений;
• предупреждение или смягчение клиники рецидивов;
• стимуляция специфического и неспецифического иммунитета.

Группы медикаментозных препаратов для лечения малярии

К основным группам лекарственных средств относят:

1. Хинолилметанолы – производные Хинина, Делагил, Плаквенил, Лариам, Примахин.
2. Бигуаниды – Бигумаль.
3. Диаминопиримидины – Дараприм.
4. Терпенлактоны – Артезунат.
5. Гидроксинафтохиноны – Мепрон.
6. Сульфаниламиды.
7. Антибиотики тетрациклинового ряда.
8. Линкосамиды – Клиндамицин.

Больные малярией нуждаются в уходе. Диета – 15 стол по Певзнеру в периоды ремиссии и 13 стол во время лихорадочного периода. Рекомендуется – нежирное мясо и рыба, яйца всмятку, каши, кефир, ряженка, вареные овощи, свежие протертые фрукты, соки, морсы, сухарики, мёд.

Профилактические мероприятия

Профилактическая работа проводится в месте очага инфекции путем применения москитных сеток, инсектицидов, которыми обрабатывают места скопления комаров. В домашних условиях необходимо использовать репеленты, аэрозоли и мази, отпугивающие комаров и вызывающие их гибель.

При подозрении на возможное заражение принимаются медикаменты в дозах, назначенных инфекционистом.

В настоящее время разрабатывается вакцинопрофилактика.

Люди, находящиеся в очаге эпидемии, при появлении повышенной температуры подлежат изоляции и лабораторному обследованию. Чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Приехавших из стран с малярийными очагами людей необходимо обследовать. Переболевших должен наблюдать врач-инфекционист на протяжении 3-х лет.

Малярия - это то заболевание, которое в наших широтах обычно путают с гриппом и прочими ОРВИ. Особенно широко это распространено в зимний период: в это время года люди чаще ездят отдыхать в тропические страны, в которых малярия чувствует себя, как дома, потому что тропики - это и есть ареал обитания возбудителей малярии.

Что такое малярия?

Отличие малярийного комара Anopheles от других видов

Заразиться малярией в наших широтах , как и в любых других,можно в том случае, если инфицированного плазмодиями человека укусил комар рода Anopheles (только этот). Комар выпил какое-то количество инфицированной крови, после чего, согнанный, перелетел на другого бедолагу, которому уже передал озверевших плазмодиев вместе со своей слюной. Либо при инъекции двум людям одним и тем же шприцем (как при ВИЧе, гепатите). Других способов передачи малярии не существует. Также, если вы подхватили плазмодия в тропиках, значит его вам передал комар от какого-то больного малярией человека. Воздушно-капельно и как-либо иначе малярия не передаётся!

Существует 5 видов малярии, каждый из которых отличается степенью опасности:

Иммунитет к малярии возникает только частичный, после большого количества случаев инфицирования, в течение нескольких лет. Он возникает только к конкретному виду (штамму) малярии и усиливается с каждым новым разом. Симптомы со временем становятся слабее, а возможность летального исхода практически сводится к минимуму. Вакцины от малярии не существует! Ведутся разработки и клинические испытания вакцины против тропической формы, но и она не убережёт вас от всех видов плазмодиоза сразу. При этом она показала слабую эффективность (около 35%).

Симптомы малярии

Когда я путешествовал в Папуа - Новой Гвинее, я, разумеется, прекрасно знал о том, что этот регион очень богат не только на природные ресурсы, но еще и на малярийного плазмодия. И перед тем, как поехать в такую глушь, я затарился хорошим антималярийным препаратом. Т.е. я был готов к этому заболеванию, я знал его симптомы и знал, как его лечить. Но теория - теорией, а на практике зачастую всё оказывается совсем иначе, ведь невозможно всё предусмотреть.

Когда я впервые почувствовал симптомы лихорадки и озноба, то первым делом сразу же подумал именно на малярию и ни на что иное. Местные жители в этом эндемичном регионе болеют очень часто и малярия в Новой Гвинее - это самое популярное заболевание. Я отправился в местную больницу, чтобы сделать экспресс-тест на малярию. Тест показал отрицательный результат. Я спросил врача, тогда как мне быть с моими симптомами, на что врач ответил, что мне необходимо принимать Панадол (Парацетамол) по две таблетки каждые 6 часов. Т.е. обычная, классическая терапия при ОРВИ - просто снимать неприятные симптомы (температуру) парацетамолом и ждать, пока иммунная система сама вылечит вас от вирусов. Кроме того, я еще употреблял антибиотик амоксициллин, полагая, что симптомы простуды могут быть вызваны бактериями, т.е. пил на всякий случай, не имея представления о реалиях.

Возможные симптомы малярии

• Лихорадка - временное повышение температуры тела из-за интоксикации организма продуктами жизнедеятельности плазмодия. Лихорадка имеет циклический вид. Как правило, температура поднимается резко, достигает своей пиковой величины (38-40°) и падает, вплоть до нормальной температуры тела (36,6-37°). Циклы могут быть 4-х дневными, 3-х дневными и постоянными. Температура может изменяться в течение одного дня несколько раз, даже при трёхдневной малярии (все виды);
• Озноб - ощущение холода при повышении температуры на первой стадии лихорадки (все виды);
• Жар - ощущение жара при понижении температуры, покраснение кожи, после озноба, вторая стадия лихорадки (все виды);
• Потовыделение - при теплоотдаче, третья стадия лихорадки (все виды);
• Покалывание в коже - неприятные ощущение, похожие на слабые комаринные укусы (все виды);
• Судороги, мышечная дрожь - если температура повышается до 39-40° и выше. Тело начинает трясти, мышцы сокращаться. Возникает это от того, что тело, ощущающее холод, начинает сокращать мышцы (как при реальном холоде, морозе), чтобы тем самым выделить необходимое тепло для обогрева внутренних органов (все виды);
• Сухой кашель - частое явление;
• Боль в суставах - не у всех видов малярии (P. falciparum );
• Тошнота, рвота - иногда, на фоне повышенной температуры как побочный эффект;
• Диарея - иногда с кровью (P. falciparum );
• Головная боль - проявляется не всегда (в основном P. falciparum );
• Анемия - снижение гемоглобина в крови, бледность кожных покровов, проявляется не сразу (все виды);
• Низкий сахар в крови - проявляется не сразу;
• Гемоглобин в моче - проявляется не сразу;
• Гепатоспленомегалия - увеличение селезенки и печени при запущенной форме (все виды);
• Гепатит нефрозо-нефрит - почечно-печеночная недостаточность, желтуха (P. falciparum );
• Геморрагический синдром - кровотечение слизистых оболочек, приводит к смерти (P. falciparum );
• Кома - при запущенной форме, приводит к смерти (P. falciparum );
• Параличи - редко, при запущенной форме (P. falciparum ).
• Отёк мозга - проявляется редко, при молниеносном течении заболевания на ранних стадиях может привести к смерти (P. vivax );

Не все симптомы проявляются сразу и не у всех форм малярии. Основные симптомы - лихорадка, головная боль, анемия, увеличение печени и селезенки . Смерть чаще всего происходит от перегрева при повышении температуры выше 42°, а также от энцефалопатии - комы или отёка мозга. Малярия при беременности может вызвать гибель плода, при P. falciparum и P. vivax . Наиболее восприимчивы к заболеванию дети постгрудного возраста (от 1 года, до 5 лет), беременные женщины и ранее не болевшие взрослые (например, туристы).

Таким образом, я просто жил, принимая парацетамол во время возникновения симптомов. А симптомы продолжались постоянно. Температура то падала, то опять поднималась - циклически. Потом как-то раз в Бангкоке я вместо 2 таблеток парацетамола принял 1 - и тут меня как затрясло! Градусника у меня не было, но я уверен, что было за 40 градусов, и сильная лихорадка, с судорогами, как после холодной воды.

Затем я приехал домой и дома еще одну неделю жил с этими симптомами, которые то появлялись, то пропадали. Я пил парацетамол, снимая их. Хотелось бы сказать, что суточной дозой парацетамола является 1 г, я же употреблял 3 г в день, т.е. по 6 таблеток (по 2 за раз). Иногда 4. Почему я сразу по приезду домой не обратился к врачу? Потому что я считал, что после постоянного приёма антибиотиков мой иммунитет слегка ослаблен, и поэтому организм борется с вирусом гриппа медленнее.

P. falciparum под микроскопом (Гаметоцит)

Эритроцит, зараженный P. vivax

Хочется отметить, что при подобных ситуациях многие люди списывают эти симптомы на ОРВИ и исключают возможность наличия малярии. Даже когда они идут ко врачу, то зачастую врачи тоже ставят диагноз ОРВИ, ехидно при этом насмехаясь над невежественными пациентами. Даже когда те намекают им: а не малярия ли у меня?! Однако, кто тут невежественный, это еще нужно установить! Нередки случаи летального исхода таких пациентов после неправильной постановки диагноза горе-терапевтами! Люди лечат простуду и умирают в итоге от малярии, когда их организм становится уже не в силах сопротивляться огромному количеству малярийных плазмодиев, которые за это время сильно размножились в их организме.

Примерно 100 лет назад малярией лечили сифилис. Больных сифилисом специально заражали малярией, чтобы вызвать повышение температуры тела до 41-42°, при которой возбудитель сифилиса погибает. Малярию же после этого лечили традиционно - хинином.

И вот как-то раз, когда я снова почувствовал сильную лихорадку с тряской (мышечной дрожью), при которой я даже не мог встать с постели, то я понял, что дела плохи, и это, скорее всего, не простуда. Как только мне стало лучше, я измерил температуру: она была 40,2°. Это при том, что она как раз уже шла на спад, в соответствии со своим циклом. Значит, во время дрожи она была, очевидно, выше. Я решил вызвать скорую, чтобы она отвезла меня в инфекционное отделение нашей городской больницы (я бывал уже там), а там мне могли бы точно поставить диагноз, без моих невежественных дилетантских гадалок, и я бы мог получить соответствующую терапию.

Лопнувшие эритроциты выпускают новое поколение плазмодиев

Я поступил в больницу с предварительным диагнозом, который поставили работники скорой помощи - "Лихорадка неизвестного генеза" . Это наиболее адекватный диагноз при подобных симптомах в подобной ситуации (пациент прибыл из эндемичного региона), ни о каком ОРВИ или брюшном тифе (часто путают с малярией) речи не шло. В больнице взяли все необходимые анализы, исключили наличие пневмонии, туберкулёза, ну, и, разумеется, простуды. До готовности первых результатов анализа крови были две версии моего диагноза: сепсис (заражение крови) и малярия. После готовности анализа на стерильность (по сепсису) и "Толстой капли" диагноз установили точный - малярия. Значит, я ошибся, значит, ошибся экспресс-тест, и у меня всё-таки малярия. Однако, некоторые тест-полоски способны выявлять только антигены (протеины) возбудителя тропической малярии и не видеть три других вида. Так что, возможно, мне попался именно такой тест, на тропическую форму.

Тест-полоска: 1 - отсутствие плазмодия; 2 - P. falciparum; 3 - комбинированный; 4,5 - испорченный тест.

Лечение малярии

В моей крови был обнаружен Plasmodium vivax - возбудитель трёхдневной малярии. Адекватной терапией является приём препаратов, наподобие Хинина. Хинин - это препарат, который получают из коры хинного дерева. Этим веществом лечили малярию люди с незапамятных времён. В России используется Хлорохин, который выпускается под различными названиями, наиболее популярным является - Делагил . Также я поставил в известность врачей о том, что у меня имеется Хинин, купленный за рубежом. Я пил и его, выпив 4 таблетки еще до приёма делагила. После чего почувствовал явное улучшение самочувствия, спад температуры - она больше не поднималась.

Лечение малярии в России: Хлорохин (Делагил / Иммард / Плаквенил)

• 4-х дневная (P. malariae ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр;
• 3-х дневная (P. vivax, P. ovale ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 , 3-й день: 0.5 , 4-й день и далее (в течении 2 недель) + Примахин (для профилактики рецидивов);
• Тропическая (P. falciparum ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр, 4-й день: 0.5 гр, 5-й день: 0.5 гр, далее + Примахин . -

Для лечения тропической малярии данная терапия устарела из-за появления резистентности некоторых штаммов P. falciparum к хлорохину!

Другие препараты (доза для взрослого)

• Фансидар (Сульфадоксин+Пирематамин) - однократно, 3 таблетки;
• Примахин - 3 таб/день, в течении 2-х недель;
• Хинин - 500-700 мг, через каждые 7-8 часов, в течении 7-10 дней;
• Лариам (Мефлохин) - 1 гр однократно;
• Коартем (Артеметер+Люмефантрин) - 4 таб, утром и вечером, в течении 3-х дней;
• Маларон (Атоваквон+Прогуанил) - 4 таб в день, в течение 3-х дней.
• Бигумаль (Прогуанил) - 1.5 гр в течении 4-5 дней
• Хиноцид - 300 мг, 1-2 раза в день

Для лечения Тропической малярии (p. falciparum) чаще всего используют: Лариам, Коартем и Маларон.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует лечение всех видов малярии с помощью артемизинин-комбинированной терапии (АКТ). Артемизинин (или его производные) + Примахин (для лечения рецидивов). Артемизинин не является производным хинина, его выделяют из полыни однолетней (Artemisia annua ). ВОЗ.

Использование делагила к тропической форме малярии сейчас является практически бесполезным! Насколько мне известно (врачи сами мне это говорили), в наших больницах, кроме делагила, больше нет антималярийных препаратов, однако их можно приобрести отдельно, в аптеках города. Например, тот же Хинин выпускается в форме вместе с анальгином, однако содержание хинина очень низкое. Хлорохин (Делагил), Примахин являются менее вредными препаратами, чем Хинин, но из-за резистентности Plasmodium falciparum к Хлорохину, в обороте снова стал использоваться Хинин, который убивает все виды плазмодия. Примахин используется для профилактики рецидивов малярии, после основного выздоровления. В Африке популярен Коартем , хорошо справшяющийся с распространённой там тропической малярией.

ВАЖНО! На территории РФ, а также стран СНГ из антималярийных препаратов вы можете приобрести только Делагил, Фансидар, Анальгин с хинином. Другие препараты нужно либо заказывать из-за рубежа, либо привозить их с собой из стран, эндемичных к малярии.

При лечении малярии применяются, как правило, два вида препаратов. Сначала один, затем другой (например, сначала - делагил, потом - примахин). Дело в том, что в нашей крови могут жить разные формы плазмодия, половые и бесполые. Убивая одни формы, мы не убиваем другие, и человек всё ещё остаётся инфицированным, что может привести к рицедиву и заражению других людей в сезон активности комаров (летом).

В моём случае, при трёхдневной малярии делагил - вполне адекватное лекарство. После приёма делагила мне стали давать антибиотик доксициклин (в связке с супрастином), также возможен приём тетрациклина или клиндамицина. Кроме того, по одной таблетке хинина я употреблял, находясь в Папуа - Новой Гвинее и Бангкоке - в момент сильной лихорадки, на всякий случай. Я верил в результаты теста и полагал, что это не малярия, а грипп, осложненный из-за ослабленного иммунитета, но на всякий случай употребил хинин. Почему по одной таблетке? Потому что я давал это лекарство местным жителям, и им всегда было достаточно лишь одной таблетки, после чего они говорили, что чувствуют себя хорошо. Однако местные менее восприимчивы к недугу, нежели я, новичок! Они имеют частичный иммунный ответ, антитела к данному виду плазмодия.

Рецидивы малярии

Малярийные плазмодии могут впасть в "спячку" и находиться в теле человека многие годы, после чего могут опять проявиться симптомы заболевания. Для профилактики экзоэритроцитарных отдалённых рецидивов назначают Примахин либо Хиноцид . Загвоздка заключается в том, что на территории РФ примахин и хиноцид купить невозможно - они не являются сертифицированными препаратами. Их можно, например, привезти из-за границы. Поэтому получается, что для профилактики рецидивов наши врачи пробуют применение антибиотиков доксициклина, тетрациклина и пр. Однако данная терапия не всегда показывает положительный эффект, не убивая "спящие" формы плазмодиев.

Как вариант, можно использовать комплексную терапию Хинина/Хлорохина (ликвидация эритроцитарных, кровяных форм) + фансидар (ликвидация неэритроцитарных форм), она не гарантирует избавления от рецидивов, но может быть использована. Без применения соответствующих препаратов существует большой риск возникновения всё новых и новых клинических проявлений заболевания спустя месяцы и даже годы. P. vivax, P. ovale могут дремать в организме до 3 лет, P. malariae - десятки.

У меня рецидив случился после 2-х месяцев от окончания лечения. Поднялась температура, озноб, жар, потовыделение, боль в левом боку, покалывание на коже, словно слабые комаринные укусы. Я даже не сдавал кровь на анализ, а сразу начал принимать делагил - его легко купить в аптеках.

Профилактика малярии

Если вы отправились путешествовать в тропическую глушь, то обязательно запаситесь заранее антималярийными препаратами в крупных городах, которые вы будете проезжать. Выделите время, зайдите в аптеку и купите пару-тройку упаковок препарата. В Африке и в Индии очень распространена тропическая малярия, так что не берите туда делагил, а запаситесь хинином. Если не знаете, как употреблять тот или иной препарат, то пейте из расчета максимум 0.5 гр в день , больше не пейте, потому что он может вызывать побочные эффекты.

В 2015 году малярией переболело около 214 миллионов человек, из которых умерло 438 000. 90% из них находилось в Африке. ВОЗ

Для профилактики малярии вы можете использовать все те же препараты, что и для её лечения. Но стоит помнить, что если вы-таки заболели малярией, несмотря на приём препаратов, для её лечения вам необходимо использовать другой вид лекарств. Для профилактики применяют тот же хинин, примахин, лариам (мефлохин), маларон и др.

Однако, несмотря на небольшие дозы приёма препарата в профилактических мерах (2 раза в неделю, начиная за 2 недели до поездки, и 2 после), препараты всё равно оказывают вредное воздействие на организм из-за побочных эффектов. Целесообразнее всего лечить малярию уже по факту появления. Начать приём следует немедленно, при первых симптомах. Как только вы почувствовали повышение температуры - смело пейте ваши заветные таблетки согласно ранее подобранной дозировке.

Жизненный цикл малярийного плазмодия

Малярия – это группа инфекционных заболеваний, вызываемым простейшими рода Plasmodium, передающихся к человеку с укусом комаров рода Anopheles («малярийных комаров»), характеризующиеся рецидивирующей лихорадкой, увеличением селезенки и печени, анемией и желтухой.

Заболеваемость малярией, не смотря на все методы борьбы с ней, остается высокой, ежегодно болеет 500 млн. жителей земного шара. Проведенные профилактических мероприятий привели к ликвидации ее на территории многих стран Европы, Северной Америки и бывшем СССР. Но сохраняется неблагополучная ситуация в Западной, Экваториальной и Южной Африке, в Центральной, Южной Америке на полуострове Индостан, в Юго-Восточной, Средней Азии, Кавказе, Океании.

Восприимчивость к малярии 100%. Устойчивость выявлена лишь у лиц с генетическим заболеванием – серповидно-клеточной анемией.

В значительной степени на тяжесть течения влияет дефицит питания, авитаминоз, какие-либо хронические заболевания истощающие организм.

При появлении первых симптомов необходимо обратится к врачу (терапевту, инфекционисту) и своевременно начать лечение противомалярийными препаратами для предупреждения неблагоприятного прогноза для жизни.

Причины болезни

Возбудители малярии – плазмодии относятся к типу простейших (Protozoa), роду Plasmodium. У человека малярию вызывают 4 вида плазмодиев:

• Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной вивакc-малярии
• Plasmodium ovale – возбудитель трехдневной малярии
• Plasmodium malariae – возбудитель черырехдневной малярии
• Plasmodium falciparum – возбудитель тропической малярии

Источником инфекции является больной человек. Основной путь передачи малярии – трансмиссивный (механизм передачи инфекции, при котором возбудитель инфекции находится в кровеносной системе и лимфе, передается при укусах переносчиков). Переносчики - самки комара рода Anopheles.

Возможен и другой путь передачи инфекции, хотя и крайне редкий, это – переливание крови, взятой у больных с малярией. В консервированной крови возбудитель малярии сохраняется до 10 – 14 дней, в замороженной – несколько лет.

Также возможна передача инфекции от матери к плоду.

Плазмодии малярии имеют двух хозяев – комара, в организме которого происходит половой цикл развития (спорогония), и человека, в организме которого осуществляется бесполый цикл развития (шизогония).

Спорогония

При укусе больного человека в желудок комара с кровью попадают женские и мужские половые клетки возбудителя. В результате слияния этих клеток образуется зигота, которая постепенно увеличивается и превращается в подвижную клетку – оокинету. Последняя проникает в слизистую оболочку желудка комара. Из неё образуется неподвижная ооциста, которая содержит много плазмодиев. После разрушение оболочки плазмодии попадают в гемолимфу, а затем в слюнные железы комара где сохраняются в течении 40 – 50 дней.

Шизогония

Дальнейшее развитие малярийного плазмодия происходит в организме человека, куда плазмодии проникают со слюной комара при кровососании. Состоит из двух стадий:

• Тканевая стадия продолжается 8 – 15 дней (в зависимости от возбудителя) - попав в кровяное русло, плазмодии достигают клеток печени, там активно делятся, растут, разрушают клетку и выходят в кровяное русло.
• Эритроцитарная: в кровяном русле плазмодии внедряются в эритроциты, там он дозревает, делятся. Затем разрушая эритроцит, выходят в кровяное русло в свою очередь, опять внедряются в здоровые эритроциты.

Классификация

В зависимости от возбудителя:

• Plasmodium vivax;
• Plasmodium ovale;
• Plasmodium malariae;
• Plasmodium falciparum.

В зависимости от периода болезни:

• первичная малярия;
• ранние рецидивы малярии (до 6 месяцев после первичного приступа);
• отдаленные рецидивы;
• период латенции (скрытой) малярии.

В зависимости от тяжести заболевания:

• легкое течение;
• среднетяжелое течение;
• тяжелое течение;
• очень тяжелое течение (злокачественная форма).

Симптомы малярии

Для всех видов малярии характерно циклическое течение. В болезни выделяют следующие периоды:

• инкубационный период;
• первичная атака;
• период ремиссии (безлихорадочный период);
• ближайшие рецидивы;
• латентный период (отсутствует при тропической малярии);
• отдаленный рецидив (повторная атака) – отсутствует при тропической малярии.

Инкубационный период

Длительность зависит от количества плазмодиев попавших в организм человека и вида малярии. Выделяют 2 стадии:

Начало заболевания острое, однако возможен продромальный период (период заболевания, который протекает между инкубационным периодом и собственно болезнью) в виде слабости, познабливания, температуры до 37,7°С. Длительность этого периода от 3 до 5 дней.

Типичные приступ малярии проходит в три стадии:

• Озноб – потрясающий, внезапный. Кожа становится сероватой, губы – синими. Возникает головная боль, тошнота, боли в пояснице, одышка, учащение сердцебиения. Температура сохраняется нормальной. Длительность этой стадии 2 – 3 часа.
• Жар – сменяет озноб, температура за 10 – 30 минут достигает 40 – 41°С. Беспокоит головная боль, тошнота, жажда. У некоторых больных появляется бред. Эта стадия длится при вивакс-малярии 3 – 5 часов, при черырехдневной – до 4 – 8 часов, при тропической – до 24 – 26 часов.
• Пот – обильный, больные буквально залиты им, черты лица заостряются, пульс замедляется. Температура падает практически до нормальных цифр.

Длительность всего приступа малярии зависит от возбудителя и колеблется в пределах от 6 – 12 часов до 24 – 28 часов. За этим следует период апирексии (промежуток между двумя приступами лихорадки) длительностью 48 – 72 часа. После приступа самочувствие значительно улучшается, вплоть до очередного приступа.

Анемия – нарастает с числом приступов. Появляется желтушность кожных покровов, увеличение селезенки и печени.

Период ремиссии

Ближайшие рецидивы

Латентный период

Длится от 6 до 11 месяцев при малярии вивакс и овале, до нескольких лет при четырехдневной малярии. Больные чувствуют себя совершенно здоровыми и в дальнейшем не связывают новую волну заболевания (отдаленный рецидив) с перенесенной малярией.

Отдаленный рецидив

Наступает также вследствие активации дремлющих форм в печени. Без адекватной терапии болезнь может тянуться годами, повторяя все вышеописанные периоды.

Диагностика малярии

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ (общий билирубин, печеночные трансаминазы (АЛТ, АСТ), тимоловая проба, сахар крови, общий белок и его фракции, креатинин, азот, показатели системы свертывания крови).
• Инструментальные методы (рентген легких, электрокардиограмма, исследование глазного дна, люмбальная пункция – анализ спинномозговой жидкости).

Специфическая диагностика

• Исследование толстой капли крови под микроскопом. Метод позволяет лишь определить есть малярийные плазмодии в данной крови или нет.
• Исследования тонкой капли крови – препарат окрашивают и фиксируют, в отличии от предыдущего, тут можно выявить уже групповую принадлежность возбудителя.

ДНК-зонды:

Полимеразная цепная реакция ПЦР, чувствительна к ДНК плазмодия, наиболее дорогостоящий и точный метод диагностики заболевания.

Серологические методы:

• РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции)
• РНГА (реакция непрямой гемагглютинации).

Лечение малярии

Больные малярией и лица даже при малейшем подозрении на наличие малярии подлежат срочной госпитализации в инфекционное отделение, где проходят обследование и получают курс специфической терапии, оставаясь в стационаре до полного освобождения от плазмодиев.

Медикаментозное лечение

Противомалярийные препараты:

1. Естественные препараты:

   • хинин (алкалоид, содержится в коре хинного дерева),
   • производные из растения хингасу (артемизин – курс лечения 5 дней по 1200мг 1 раз в сутки).

2. Синтетические препараты:

   • производные 4-аминохинолинахлорохина (делагил, плаквенил)
   • производные 8-аминохинолина (примахин, радохин)
   • антифолиевые препараты (пириметамин)
   • сульфаниламидные препараты
   • антибиотики (тетроциклины, макролиды)
   • мефлохин (хинолин-метанол)

3. Комбинированные препараты:

   • фансидар 1 таблетка содержит 500мг сульфометаперазина и 25мг пириметамина;

По механизму действия выделяют:

При трехдневной малярии (вивакс и овале) и четырехдневной:

Делагил :

• 2-е – 3-и сутки 0,5г 1 раз в сутки.

Курс лечения 3 дня.

Примахин назначают одновременно с делагилом.

• При назначении 0,027г (3 таблетки) 2 раза в сутки курс лечения 7 дней;
• при назначении 0,027г 1 раз в сутки длительность курса лечения 14 дней.

При тропической:

Делагил :

• 1-е сутки 1г, через 6 часов еще 0,5.
• 2-е – 5-е сутки 0,5г 1 раз в сутки утром.

Фансидар назначают только при устойчивости плазмодия к делагилу (3 таблетки одновременно).

Примахин назначают одновременно с делагилом по 0,027г 1 раз в сутки в течении 5 дней или однократно в дозе 0,03 – 0,04.

Симптоматическая терапия

• при симптомах обезвоживания внутривенные инфузии 5% глюкозы, реополиглюкина;
• при снижении давления – адреналин 1 мл 0,1% раствора или мезатон;
• жаропонижающие;
• при анемии – препараты железа, фоливая кислота, переливание эритроцитарной массы;
• гормональная терапия – гидрокортизон в дозе 125 – 250 мг.

Диета

Пища делится на пять приемов, подается вся в измельченном виде.

• протертые супы из круп, овощные на воде, молочные супы;
• отварное мясо нежирных сортов птица (курица, перепела), рыба (судак, хек);
• кисломолочные продукты;
• каши (гречневая, рисовая, пшенная);
• хлеб белый, черный в виде сухарей;
• фрукты (яблоки, абрикос, слива) в сыром, запеченном, отварном виде;
• овощи в сыром и отварном виде (морковь, свекла, огурцы, кабачки, капуста, болгарский перец, картофель);
• варенье из некислых сортов ягод и фруктов, мед, сахар и поваренную соль нужно ограничить;
• овощные, фруктовые соки в неограниченном количестве;
• растительное и оливковое масло (при поражении плазмодиями малярии желчного пузыря, протекающего по гипокинетическому типу (с застойными явлениями желчи) рекомендуется повысить количество растительного жира, что бы стимулировать отток желчи в двенадцатиперстную кишку).

Продукты, которые следует исключить:

• жирные сорта мяса, рыбы, птицы, шпиг;
• грибы;
• бобовые (фасоль, спаржа, бобы);
• шпинат, щавель, лук;
• сдобные изделия;
• жареные, острые, копченые, соленые продукты;
• пряности, уксус;
• консервы;
• какао, шоколад, мороженое;
• газированные напитки;
• алкогольные напитки;
• сливочное масло, кремы.

Осложнения малярии

• Малярийная кома
• Малярийный алгид – сосудистый шок, вследствие массивного выброса плазмодиев из разрушенных эритроцитов. Осложнение в большинстве случаев заканчивается смерью. Основные критерии – резкое снижение температуры ниже 36,6°С, падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст., ускоренное сердцебиение, бледность, анурия (больной перестает мочится)
• Острый внутрисосудистый гемолиз (распад, разрушение эритроцитов)
• Острая почечная недостаточность
• Отек легких
• Анемия
• Разрыв селезенки вследствие её резкого увеличения
• Спонтанная кровоточивость слизистой оболочки носа, десен, желудка.

От малярии ежегодно умирают 1,5 – 3 млн. человек. Самая опасная тропическая малярия, на её долю от общего количества летальных исходов от малярии приходится 95%.

Профилактика

Уничтожение комаров и мест их выплода (осушение болот).

Обследование на малярию лиц с лихорадкой не установленной причины в течении 5 дней.

Лицам, выезжающим в эндемические районы назначается химиопрофилактика, которую назначают за 1 неделю до выезда, продолжают в течении всего периода пребывания в этом регионе и еще в течении 1 месяца после возвращения домой. Обычно это делагил (0,5г 1 раз в неделю), если регион эндемичен по тропической лихорадке к делагилу назначают фансидар, 1 таблетка раз в 10 – 14 дней.